Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion

Forskning

Referentgranskad – accepterad för publicering 27 januari 2015.

Bisfosfonater är en grupp av mediciner som används vid behandling av osteolytiska sjukdomar. Intrave­ nös tillförsel av bisfosfonater är en vanlig adjuvant terapi vid myelom eller cancersjukdomar med ske­ lettmetastaser [1, 2]. Bisfosfonater (BP) är icke me­ taboliserbara analoger av oorganiskt pyrofosfat och administreras peroralt eller intravenöst. BP binds i benvävnad och osteoklastaktiviteten hämmas dels genom att osteoklasternas bennedbrytande förmå­ ga minskar, men även genom att rekryteringen av nya celler till benet minskar [1]. En annan viktig ef­ fekt är att BP hämmar angiogenesen [1].

Myelom är en tumörsjukdom där de malignt omvandlade plasmacellerna invaderar benmärgen och utsöndrar cytokiner som ökar osteoklasternas aktivitet men även faktorer som hämmar osteoblast­ aktiviteten [3]. Vid andra tumörsjukdomar sker en likartad process där cancerceller metastaserar från primärtumören till ben och där, genom produktion av osteoklaststimulerande och osteoblasthäm man­ de faktorer, ger destruktion av ben.

Myelom kan behandlas med autolog stamcells­ transplantation. Behandlingen innebär att blodstam­ celler tas ut från patientens blod och fryses. Därefter ges en hög dos av cytostatika där målsättningen är att eliminera så många tumörceller som möjligt. Den höga dosen cytostatika är inte bara cytotoxisk

Författare:

Bengt Hasséus (bild), docent, Specialkliniken för oral medicin, Odontolo-giska universitetskliniker-na, Specialisttandvården, Västra Götalandsregio-nen; Avd för oral medicin och patologi, Inst för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

E-post: bengt.hasseus@ odontologi.gu.se Agnetha Lith, universi-tetslektor, Avd för oral

Intravenös bisfosfonatbehandling på patienter med cancersjukdomar

har blivit ett odontologiskt behandlingsproblem genom risken för

osteonekroser i samband med kirurgiska ingrepp i munnen. Dessa

fallpresentationer visar på en alternativ metod för atraumatiskt

avlägsnande av tänder på riskpatienter.

för tumörcellerna utan patientens benmärgsceller dör också. Genom att återföra de tidigare insamlade blodstamcellerna från patienten kan benmärgen rekonstitueras [4].

Indikationerna för behandling med BP vid myelom eller skelettmetastaser är att hämma bennedbryt­ ningen [2]. Behandling sker då genom intravenös tillförsel av läkemedlet. De vanligaste preparaten är zoledronsyra (Zometa™) och pamidronat (Pamidro­ nat™). En annan viktig indikation är behandling av postmenopausal och cortisoninducerad osteoporos. Behandling sker då genom peroral tillförsel av BP. Alendronsyra (Fosamax™) och natriumclodronat (Bonefos™) är vanligt förekommande bisfosfonater i peroral beredningsform.

I början på 2000­talet kom rapporter om oför­ klarliga osteonekroser i käkarna hos patienter som behandlats med intravenösa BP [5, 6]. Detta ledde fram till att ett samband konstaterades mellan bis­ fosfonater och osteonekroser i käkarna. I dag, tio år senare, är kunskapsmängden betydligt större om samband och riskfaktorer mellan behandling med bisfosfonater och käkbensnekros (ONJ). Tandex­ traktion, duration och typ av bisfosfonatbehandling är de stora riskfaktorerna [7]. Den kumulativa inci­ densen av ONJ vid intravenös behandling med BP för maligna sjukdomar uppskattas till 0,8–12 procent

Alternativ metod

kan hjälpa riskpatienter

vid tandextraktion

Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Bengt Mohlin, prof em, Avd för ortodonti, Inst för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

0,7 fall per 100 000 patienter för varje år av expone­ ring för BP [8]. Den genomsnittliga tiden från start av bisfosfonatbehandling fram till utvecklande av ONJ har rapporterats till 1,8 år för zoledronsyra och för pamidronat 2,8 år [9]. Patienter med cancersjuk­ dom som behandlas med intravenösa bisfosfonater är de stora riskpatienterna [10].

BP är inte de enda läkemedel som kan inducera ONJ. Denosumab (Prolia™, Xgeva™) är en humani­ serad monoklonal antikropp som blockerar specifika receptorer på osteoblaster [11]. Då osteoblasterna är av stor betydelse för osteoklasternas bennedbry­ tande kapacitet leder denna blockering till minskad bennedbrytning [11]. Det har de senaste åren pre­ senterats data som visar att även denosumab kan ge ONJ [12, 13]. American Dental Association har i en konsensusrapport i november 2011 därför före­ slagit att ONJ orsakad av läkemedel som hämmar benresorption ska benämnas ”antiresorptive agent­ induced osteonecrosis of the jaws” (ARONJ) [14].

Behandlingsriktlinjerna i dag fastslår därför att sanering av tandstatus inklusive extraktioner helst ska ske innan bisfosfonat­ eller denosumabbehand­ ling startas för att minska riskerna för ARONJ [7, 12]. Det finns dock en grupp patienter som sedan lång tid behandlats med bisfosfonater och där ett odonto­ logiskt behandlingsbehov som innebär tandextrak­ tion uppstår. Denosumab har inte funnits under lika lång tid än, men samma problemställning kan bli ak­ tuell även för dessa läkemedel. Det blir då en delikat uppgift att överväga risken för ONJ vid tandextrak­ tion. Ett mindre traumatiskt alternativ till konventio­ nell kirurgi är att med ortodontisk apparatur gradvis föra tanden ur alveolen. En vertikal förflyttning av en tand utan att fästeförlust åstadkoms förutsätter låga kraftnivåer, cirka 15–25 gram. Möjligheten att kontrollerat föra en tand ur en alveol har tillämpats i fall där en rotfraktur är belägen i rotens gingivala del. Genom att utsätta en tand för vertikala krafter som påtagligt överstiger de som nämnts ovan kan roten på ett kontrollerat sätt föras ur alveolen och bli åtkomlig för endodontisk behandling och senare kronterapi. Effekten åstadkoms erfarenhetsmässigt inom någon/några veckors tid.

Vi rapporterar här om två patienter som under lång tid fått intravenös bisfosfonatbehandling och som bedömdes som högriskpatienter för ONJ och där avlägsnande av tänder skett på ett mindre trau­ matiskt sätt med hjälp av ortodonti.

FALLPRESENTATIONER Patient 1

En 71­årig kvinna som 1994 diagnostiserades med myelom. I maj 1995 behandlades patienten med auto­ log stamcellstransplantation (PSCT) efter högdosbe­ handling med cytostatika och helkroppsbestrålning (10 Gy). Patienten fick intravenös behandling med

I mars 2000 behandlades tanden 36 endodontiskt av ordinarie tandläkare. I anamnesen framkommer att en komplicerad endodontisk behandling genom­ fördes. I april 2008 söker patienten för problem med värk och svullnad i regio 36. Vid klinisk undersökning konstateras att 36 är lätt perkussionsöm. Furkaturen buckalt är blottad och det finns en lätt uppdrivning där pus tömmer sig. Röntgen visar periapikala radio­ lucenser runt båda rötterna samt en intraradikulär destruktion (figur I a).

Behandling

Endodonti

Patienten remitterades till endodontist för försök till revision av rotfyllningen. Detta bedömdes som utsiktslöst och extraktion föreslogs. I februari 2009 får patienten en akutisering från 36 med palpations­ ömhet, pusutträde ur furkationen och lymfadenit submandibulärt. Hon behandlas med tablett am­ oxicillin (Amimox™) 500 mg 1 x 3 i sju dagar och den akuta infektionen avklingar.

Det bedöms nu som nödvändigt att avlägsna 36. Den kroniska infektionen vid 36 är i sig en riskfak­ tor för utvecklande av ONJ. Terapin fastläggs till extrusion med ortodontisk apparatur i stället för extraktion.

Inför denna behandling beslutar vi att revidera rotfyllningen för att så långt möjligt eliminera bak­ terier i rotkanalssystemet. Tanden rotfylls och förses med kompositfyllning i slutet mars 2009.

Ortodonti

I mitten av maj 2009 inleds den ortodontiska behand­ lingen. Vid röntgenkontroll innan behandling upp­ visar 36 båda rötter periapikala destruktioner som även omfattar furkationsområdet (figur I b). Orto­ dontibehandlingen påbörjas med att kronan på 36 reduceras i höjd före bondning av brackets till 33, 34, 35, 36 och 37, och en sektionsbåge i TMA/ß titan li­ geras. Ingen furkation ses kliniskt men det kan son­ deras en grad II­furkationsinvolvering buckalt och det tömmer sig mindre mängd pus.

Vid återbesök i juni fyra veckor senare konstate­ ras en klar förflyttning av 36 i koronal riktning och furkationen buckalt om 36 ses nu kliniskt (figur I c). Patienten känner en viss ömhet i tanden, men ingen värk. Furkationen spolas ur med 3 % väteperoxid och tandkronan 36 nedslipas ytterligare.

Patienten har i slutet på juli en akutisering med öm­ het och värk regio 36 och har på eget initiativ påbörjat behandling med klindamycin (Dalacin™). Tanden är nu mobil grad II och furkationen ses kliniskt.

I månadsskiftet juli–augusti sker ytterligare akti­ vering av bågen och 36 nedslipas ytterligare för att möjliggöra förflyttningen i koronal riktning. Furka­ tionen spolas ur med 3 % väteperoxid.

Tredje veckan i augusti tas en kontrollröntgen

” Ett mindre

traumatiskt

alternativ till

konventionell

kirurgi är

att med

ortodontisk

apparatur

gradvis föra

tanden ur

alveolen.”

Forskning

Hasséus et al: Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion. Referentgranskad – accepterad för publicering 27 januari 2015.

som nu visar att 36 rötter har förfl yttats ur alveolen och en begynnande mineralisering ses i alveolernas inferiora del (fi gur 1 d). Bågen aktiveras igen och 36 nedslipas ytterligare för att ge plats koronalt och ett ortodontiskt band appliceras för att förstärka förankringen mellan tand och båge.

Extraktion

I mitten på september bedöms att extrusionen nått så långt möjligt och beslut tas om extraktion. Patien­ ten ordineras tablett klindamycin (Dalacin™) 600 mg en timme innan extraktion. Den ortodontiska apparaturen avlägsnas och lokalanestesi läggs. Se­ paration av 36 utförs. Rötterna kan lätt luxeras med tång genom försiktig rotation och sedan lyftas ut. Al­ veolerna spolas ur med 0,9 % natriumklorid och kol­ lagen (Tissuefl eece™) appliceras passivt i alveoler­ na (fi gur I e). Patienten får sedan komprimera med kompress. Hon fortsätter med klindamycin 300 mg 1 x 2 i fem dagar och ordineras munsköljning med 0,2 % klorhexidin (Hexident™) 5 ml x 2 i en vecka. Vid kontroll fem dagar efter extraktionen noteras lätt palpationsömhet buckalt om alveolen regio 36. Klindamycinbehandlingen förlängs i sju dagar. Vid kontroll tio dagar efter extraktionen fi nns ing­ en palpationsömhet regio 36 och subjektivt är hon besvärsfri (fi gur I f). I december 2009, tre månader efter extraktionen, är det en god läkningsbild regio 36. Patienten har nu påbörjat me dicinering med pe­ roral bisfosfonat (Alendronat™, vecko tablett). Pa­ tienten avböjde röntgenkontroll. Hon har en hög to­ talexposition för joniserande strålning med tanke på helkroppsbestrålning i samband med stam cells­

transplantationen 1995 och vill minimera röntgen­ undersökningar.

Uppföljning

Januari 2010 söker patienten för ”värkkänsla” i väns­ ter över­ och underkäke. Objektivt konstateras viss ömhet regio 36 buckalt. Aledronat™ är utsatt och hon är insatt på kalktabletter. Patienten remitteras för röntgenundersökning. I röntgenbilderna note­ ras god läkning regio 36 med pågående benutfyll­ nad i alveolerna. Förankringständerna 34, 35 och 37 har varit radiologiskt utan anmärkning genom hela behandlingen och vid läkningskontrollen i januari fi nns inga tecken på osteonekros i regionen. De sub­ jektiva besvären har klingat av. Patienten kontrolle­ ras sedan i mars och juni 2010 och god läkning kon­ stateras. Hon saknar tanden 36 och vill gärna ha en bro i vänster underkäke. Hon tar kontakt med ordi­ narie tandläkare om detta. I december 2010 kon­ trolleras patienten och subjektivt och kliniskt note­ ras inga fynd. En bro är utförd i vänster underkäke. Den fungerar utmärkt och patienten följs regelbun­ det hos ordinarie tandläkare. Fyra år efter extrak­ tion fi nns inga tecken på ONJ.

Patient 2

En 54­årig kvinna som fi ck diagnosen myelom 2003 och behandlades med cytostatika i perioder. Sjuk­ domen var under kontroll fram till hösten 2007. Pro­ gressionen av myelomsjukdomen medförde att pa­ tienten hösten 2007 genomgick en autolog perifer stamcellstransplantation efter högdos cytostatikabe­ handling. Patienten återhämtade sig väl efter stam­

Figur I a–f

a) Före behandling. 36 med periapikal och intraradiku-lära destruktioner. b) 36 endodontiskt

behand-lad, fullkronan avlägsnad och ersatt med komposit-fyllning.

c) Ortodontisk behandling påbörjad. Sektionsbåge ut-formad så att tandförflytt-ning sker i koronal rikttandförflytt-ning. d) Vid ortodontisk behandling

har 36 förflyttats i koronal riktning. Begynnande mineralisering noteras i alveolernas inferiora del. e) Extraktionsalveoler

tampo-nerade med kollagen. f) Kontroll tio dagar efter

extraktion visar god läkning i extraktionsområdet.

a b c

cellstransplantationen. Från år 2003 till 2009 hade patienten behandlats med månatliga infusioner med zoledronsyra (Zometa™), som 2009 ersattes med pamidronsyra (Pamidronat™). Patienten har såle­ des tillförts bisfosfonater intravenöst under sju år.

Patienten har en avancerad parodontit som be­ handlats och följts upp kontinuerligt.

I september 2009 tillstöter symtom i form av öm­ het och svullnad regio 16. Tanden har fördjupade tandköttsfi ckor > 6 mm som blöder vid sondering av samtliga ytor och diagnostiseras som parodon­ titis interradicularis. Beslut tas om att ortodontiskt avlägsna tanden. Röntgen visar marginal destruk­ tion med furkationsinvolvering och en vertikal benfi cka mesialt (fi gur II a).

Behandling

Endodonti

Den ortodontiska behandlingen förutsätter att tand­ kronan kan reduceras i höjd genom nedslipning i takt med extrusionen. För att möjliggöra nedslip­ ning rotfylldes tanden i oktober 2009 innan orto­ dontibehandling påbörjades.

Ortodonti

Kronan på 16 reduceras i höjd före bondning. Intra­ oral röntgenbild några dagar innan 16 bondas visar att det fi nns en angulär benfi cka mesialt. Samtliga rötter uppvisar periradikulärt otydlig lamina dura. Som bågmaterial väljs TMA/ß titan 017.025 som är ett formbart material med cirka 40 procent av styv­ heten i en rostfri båge. Syftet var då att åstadkom­ ma stabila förankringssegment samtidigt som en

hanterbar vertikal kraft åstadkoms för 16 samti­ digt som hänsyn tas till det reducerade benstödet på 17 (fi gur II b).

Efter en månad ses eff ekt av behandlingen och yt­ terligare reduktion av 16 kronhöjd görs och fortsatt behandling sker med TMA­bågen. Två månader senare ses fortsatt extrusion av 16. Kraft och verti­ kal kontroll ökas genom övergång till fyrkantsbåge (017.025) i samma material – TMA/ß titan. Efter ytterligare tre veckor måste kronhöjden minskas ytterligare. Fortsatt användning av sektionsbåge TMA 017.025.

En månad senare är tanden så långt extruderad att bracket interfererar med furkaturen. Vid rönt­ genundersökningen är palatinala rotens periodon­ talspalt klart vidgad periradikulärt. De buckala röt­ terna saknar nu i stort sett benstöd. Den angulära benfi ckan mesialt 16 kvarstår oförändrad (fi gur II c). Förankringständerna, 17, 15 och 14, uppvisar marginal benförlust och 17 och 14 periapikalt något vidgade periodontalspalter, men ingen av tändernas radiologiska status har försämrats jämfört med före behandlingen. Bedömning görs att tanden förfl yt­ tats ur alveolen så långt möjligt och beslut tas om extraktion därefter.

Extraktion

Patienten har ingen pågående behandling av my­ elomsjukdomen, men står på Fragmin som trombos­ profylax. Patienten får två gram amoxicillin (Amim­ ox™) en timme innan behandling. Sektionsbågen och brackets 17, 16, 15, 14 avlägsnas. Efter lokalanes­ tesi kan 16 rötter separeras och efter försiktig lux­

Figur II a–f

a) Före behandling. Röntgen visar 16 behandlad endo-dontiskt för att möjliggöra reduktion av tandkronans höjd under den ortodontis-ka förflyttningen. Tanden har marginal bennedbryt-ning.

b) Tanden så långt extruderad att bracket interfererar med furkaturen. c) Röntgenundersökningen

visar att palatinala rotens periodontalspalt är klart vidgad periradikulärt. De buckala rötterna saknar nu benstöd, stort sett. d) Extraktionsalveol

tampo-nerad med kollagen och suturerad.

e) Kontroll elva dagar efter extraktion visar god läk-ning i extraktionsområdet. f) Röntgenkontroll tre

månader efter extraktion. De apikala delarna av alveo-lerna är nu mineraliserade.

Forskning

Hasséus et al: Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion. Referentgranskad – accepterad för publicering 27 januari 2015.

Referenser

1. Modi ND, Lentzsch S.

Bisphosphonates as anti-myeloma drugs. Leukemia 2011 Oct 18.

2. Coleman RE, McCloskey

EV. Bisphosphonates in oncology. Bone 2011 Jul; 49(1): 71–6.

3. Anderson KC, Carrasco RD.

Pathogenesis of myeloma. Annu Rev Pathol 2011 Feb 28; 6: 249–74.

4. Laubach J, Richardson

P, Anderson K. Multiple myeloma. Annu Rev Med 2011; 62: 249–64.

5. Marx RE. Pamidronate

(Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascu-lar necrosis of the jaws: a

growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003 Sep; 61(9): 1115–7.

6. Marx RE, Sawatari Y,

Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteone-crosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005 Nov; 63(11): 1567–75.

7. Ruggiero SL.

Bisphospho-nate-related osteonecro-sis of the jaw: an overview. Ann N Y Acad Sci 2010 Feb; 1218: 38–46.

8. Ruggiero SL, Dodson TB,

Assael LA, Landesberg

R, Marx RE, Mehrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-rela-ted osteonecrosis of the jaws – 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009 May; 67(5 Suppl): 2–12.

9. Palaska PK, Cartsos V,

Zav-ras AI. Bisphosphonates and time to osteonecrosis development. Oncologist 2009 Nov; 14(11): 1154–66.

10. Sarasquete ME, Gonzalez

M, San Miguel JF, Garcia-Sanz R. Bisphosphonate-related osteonecrosis: genetic and acquired risk factors. Oral Dis 2009 Sep;

15(6): 382–7.

11. Lerner UH, Mellström D.

Behandlingsprinciper för olika läkemedel vid osteo-poros. Tandläkartidningen 2012; 104(11): 64–79.

12. Epstein MS, Ephros HD,

Epstein JB. Review of current literature and implications of RANKL inhibitors for oral health care providers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012 Aug 15.

13. Neuprez A, Coste S,

Rompen E, Crielaard JM, Reginster JY. Osteone-crosis of the jaw in a male osteoporotic patient treated with denosumab.

Osteoporos Int 2013 Jul 9.

14. Hellstein JW, Adler RA,

Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of recommen-dations from the Ameri-can Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2011 Nov; 142(11): 1243–51. ation lyftas ut. Mesiobuckal­ och distobuckalröt­

terna har enbart mjukvävnadförankring, medan palatinalroten fortfarande har obetydligt benfäste, vilket noteras då endast lätt luxation medför att ro­ ten kan lyftas ut. Valsalvas test är negativt. Kollagen (Tissue fleece™) appliceras passivt i alveolen och re­ tineras med en korssutur (figur II d). Efter extraktion får patienten bita på kompress indränkt med tran­ examsyra (Cyklokapron™) och efter 45 minuter är hemostasen god. Patienten instrueras om fortsatt kompression i ytterligare två timmar. Hon ordine­ ras tablett amoxicillin (Amimox™) 500 mg tre ta­ bletter dagligen i sju dagar som infektionsprofylax.

Uppföljning

Läkningskontroll en vecka efter extraktionen visar läkningsbild och god utfyllnad av alveolen. Suturen avlägsnas. Patienten kontrolleras fortlöpande och läkningen fortsätter utan anmärkning. Tre måna­ der efter extraktionen av 16 är alveolen normalt ut­ fylld och epiteltäckt (figur II e). Röntgen visar att de apikala delarna av alveolerna nu är helt mineralise­ rade och inga tecken på osteonekros ses. Tänderna 17, 15 och 14 har oförändrat radiologiskt status jäm­ fört med före behandlingen (figur II f). Ytterligare tre månader senare får patienten akut parodontit runt 17. Denna tand extraheras konventionellt un­ der antibiotikaskydd och extraktionsalveolen läker väl. Ett år efter avlägsnande av 16 och 17 finns inga tecken på ONJ i höger överkäke. Patienten får regel­ bunden parodontal stödbehandling och tre år efter extraktion finns inga tecken på ONJ.

SAMMANFATTNING

Osteonekroser i käkarna är en komplikation till be­ handling med bisfosfonater. Nekroserna kan upp­

stå spontant, men är i hög grad relaterade till inva­ siva ingrepp såsom tandextraktioner. Här har vi rapporterat om två patienter med myelom som be­ handlats med intravenös tillförsel av bisfosfonater under lång tid och således är högriskpatienter för osteonekroser vid tandextraktion. Genom använ­ dande av ortodontisk extrusion/extraktion kunde tänder avlägsnas på dessa patienter på ett mind­ re traumatiskt sätt. I båda fallen var behandlingen komplikationsfri och genomfördes under fem re­ spektive fyra månader. Patienterna tolererade den ortodontiska behandlingen väl. Uppföljning fyra respektive tre år efter extraktion visar inga tecken på ONJ. Ortodontisk extraktion av tänder är såle­ des ett möjligt behandlingsalternativ för att mins­ ka risken för osteonekroser på patienter behandla­ de med bisfosfonater.

ENGLISH SUMMARY

Orthodontic tooth extraction in patients treated with intravenous bisphosphonates

Bengt Hasséus, Agnetha Lith and Bengt Mohlin Tandläkartidningen 2015; 107 (5): 56–60

Osteonecrosis of the jaws is a serious complication in patients treated with bisphosphonates. Tooth ex­ traction is a high risk procedure in these patients. We report two patients with multiple myeloma and treated with intravenous administration of bisphos­ pho nates for seven or six years respectively, where orthodontic extrusion was used to remove teeth in order to minimize surgical trauma and reduce the risk for osteonecrosis. In both cases the treat­ ments were free of complications and the time pe­ riod for treatment was four and three months re­ spectively. Follow up, four and three years after teeth removal showed no signs of osteonecrosis. Thus, orthodontic extraction of teeth seemed to be a feasible alternative to surgical treatment in pa­ tients at risk of bisphosphonate­related osteone­ crosis of the jaws. l

” I båda fallen var behandlingen komplikationsfri och

genomfördes under fem respektive fyra månader.”

DentiPro – Apotekets kompletta

tandvårdsserie för alla behov.

Maximal fluorhalt. Inga färgämnen.

Nyhet!

Säljs nu hos

DAB Dental.

DentiPro är Apotekets egen tandvårdsserie. Den är utvecklad i samarbete med ledande experter, och fri

från färgämnen och andra onödiga tillsatser. Effektiv och skonsam munvård, utan några konstigheter.

Produkterna är indelade i sex kategorier, utifrån de vanligaste behoven inom tandvård. Tandkliniker kan

göra sina beställningar direkt via DAB Dental. Mer info om DentiPro hittar du på apoteket.se

FRÄSCH ANDEDRÄKT MELLANRUM MUNTORRHET

Maximal fluorhalt. Inga färgämnen.

Nyhet!

Säljs nu hos

DAB Dental.

DentiPro är Apotekets egen tandvårdsserie. Den är utvecklad i samarbete med ledande experter, och fri

från färgämnen och andra onödiga tillsatser. Effektiv och skonsam munvård, utan några konstigheter.

Produkterna är indelade i sex kategorier, utifrån de vanligaste behoven inom tandvård. Tandkliniker kan

göra sina beställningar direkt via DAB Dental. Mer info om DentiPro hittar du på apoteket.se

FRÄSCH ANDEDRÄKT MELLANRUM MUNTORRHET