Sjuksköterskors erfarenhet av
trycksårsprevention på sjukhus
- En litteraturstudieNurses´ experience of pressure ulcer prevention in
hospitals
- A literature study
Författare: Alma Rasak och Magida Fidan
VT 2019
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Mervyn Gifford, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro Universitet
Abstrakt
Bakgrund: Individer med begränsad rörelseförmåga har stor risk till att utveckla trycksår. Orsaken till uppkomst beror på flertal faktorer. När de uppstår orsakas lidande hos individen. Trycksår kategoriseras enligt fyra kategorier. Riskbedömningsinstrument används för att identifiera patienter i risk för trycksår.
Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av trycksårsprevention på sjukhus. Metod: En litteraturstudie med deskriptiv design. Systematisk litteratursökning genomfördes i databaserna Cinahl Plus with full text och Medline. Nio vetenskapliga artiklar inkluderades. Integrerad innehållsanalys användes för att identifiera kategorier.
Resultat: Fyra kategorier uppträdde; Vikten av kunskap, Att bedöma risk och planera
trycksårsprevention, Upplevda barriärer samt Upplevda etiska dilemman och problem inom verksamheten. Kunskap var kopplat till den erfarenhet sjuksköterskor hade av att implementera
preventiva åtgärder samt den erfarenhet de fått av att vårda patienter med trycksår. Bristande kunskap belystes som ett problem för korrekt implementering av åtgärder. Riskbedömning och planering av åtgärder upplevdes vara en del av trycksårsprevention. Flertal olika upplevda barriärer framkom, som exempelvis tidsbrist, konkurrerande arbetsuppgifter, personalbrist samt att inte ha tillgång till hjälpmedel. Problem i verksamheten identifierades. En oklarhet kring riktlinjer och verksamhetens förväntningar av sjuksköterskor framkom. Stöd från verksamheten var viktigt, exempelvis genom flera möjligheter till utbildning.
Slutsats: Trycksårsprevention ansågs vara viktigt, däremot fanns flertal faktorer som begränsade implementering av preventiva åtgärder i sjuksköterskans arbete.
Innehållsförteckning
1. Bakgrund 1
1.1 Trycksår 1
1.1.1 Faktorer som påverkar uppkomst av trycksår 1
1.1.2 Kategorisering av trycksår 1 1.1.3 Riskbedömning av trycksår 2 1.2 Tidigare forskning 3 1.3 Sjuksköterskan ansvar 3 1.4 Lidande 4 1.5 Problemformulering 4 2. Syfte 4 3. Metod 4 3.1 Design 4 3.2 Urval 4 3.3 Datainsamling 5 3.3.1 Sökning 1 - Cinahl 5 3.3.2 Sökning 2 - Medline 5 3.3.3 Sökning 3 - Cinahl 5 3.4 Kvalitetsgranskning 5 3.5 Dataanalys 6 3.6 Forskningsetiska överväganden 6 4. Resultat 7 4.1 Vikten av kunskap 7
4.2 Att bedöma risk och planera trycksårsprevention 8
4.3 Upplevda barriärer 8
4.4 Upplevda etiska dilemman och problem inom verksamheten 9
4.5 Resultatsammanfattning 9
5. Diskussion 10
5.1 Metoddiskussion 10
5.2 Resultatdiskussion 11
6. Slutsats 13
6.1 Klinisk nytta och förslag till fortsatt forskning 13
Referenslista
Bilaga 1 – Sökmatris Bilaga 2 – Sökmatris Bilaga 3 – Sökmatris Bilaga 4 – Kvalitetsgranskning
Bilaga 5 – Etiska övervägande i artiklarna Bilaga 6 – Resultatkategorisering
1
1. Bakgrund
1.1 Trycksår
Sår eller lokala skador som uppstår i vävnad på grund av långvarigt tryck i kombination med förskjutning eller enbart tryck benämns som trycksår (NPUAP, 2009, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011), så kallade liggsår eller decubitus (Lindholm, 2014). De uppstår när
blodförsörjning och näringstillförseln till vävnad minskar eller upphör (Myers, 2008, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011), som komplikation till behandling, sjukdom eller vård
(Lindholm, 2014). Trycksår uppstår hos patienter som är sängliggande eller rullstolsburna, i hemmet och på sjukhus eller andra vårdinstitutioner (Clark, 2004, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011). Trycksårsuppkomsten ger upphov till stort lidande hos individen, det skapar även skam- och skuldkänslor hos vårdpersonal. Majoriteten av trycksår kan förhindras, däremot finns ett få antal som inte går att förhindra, som exempelvis trycksår som uppstår i livets
slutskede (Lindholm, 2014)
1.1.1 Faktorer som påverkar uppkomst av trycksår
När temperaturen är förhöjd lokalt ökar ämnesomsättningen, vilket leder till ett ökat behov av näring och syre till vävnader. Vid lokalt och centralt förhöjd temperatur hos patienter som är inaktiva ökar risken för trycksårsutveckling, eftersom genomströmningen av blod till vävnad minskar. Låg temperatur i kroppen utgör också en ökad risk för trycksårsutveckling, då det ger upphov till minskad blodtillförsel till huden (Ek m.fl. 1987, Bergstrom och Braden, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011).
Hudområden som kan utsättas för tryck är de som finns nära benutskott, som exempelvis huden på bakhuvudet, svanskotan, armbågarna, höfterna, insidan av knäna och anklarna samt på hälarna (Myers, 2008, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011). Uppluckring av hud kan uppstå när huden utsätts för svett, urin och avföring - vidare blir vävnaden mer känslig för tryck. Hos individer med nedsatt sensorisk och/eller motorisk funktion ökar risken för trycksårsutveckling på grund av minskad känsla av smärta och obehag eller oförmåga till att ändra kroppsställning (Clark, 2004, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011).
1.1.2 Kategorisering av trycksår
Vid en bedömning av trycksår kategoriseras trycksåret utifrån svårighetsgrad. Totalt finns fyra kategorier (NPUAP, 2009, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011).
Ett trycksår som klassificeras som kategori ett innebär att huden fortfarande är intakt med kvarstående rodnad över ett begränsat område. Huden kan kännas kallare eller varmare jämfört med omkringliggande hud. Det utsatta hudområdet kan ge upphov till smärta, kännas mjukare eller hårdare än vanligtvis. Hos individer som har mörkt pigment i huden kan färgskillnad vara svårt att se och därmed svårare att upptäcka när trycksåret faller under kategori ett. När ett ytligt sår uppstår klassificeras det som ett trycksår av kategori två. Det innebär en uppkomst av ett öppet sår utan fibrinbeläggning med rosaröd färg. Öppna eller spruckna blåsor som är fyllda med serum alternativt blod kan finnas. Det kan se torrt ut, blankt eller se ut som ett hematom
2 Trycksår som vidareutvecklas klassificeras som ett trycksår av kategori tre, vilket innefattar en hudskada med synlig subkutan fettvävnad. Förekomst av fibrinbeläggning kan finnas, dock döljer det inte djupet på skadan. Fistlar och underminering av såret kan uppstå. Sårdjupet kan variera beroende på lokalisation. Trycksår på kroppsdelar som bakhuvudet, öronen, näsryggen och malleoler kan se ytliga ut och ändå klassificeras som trycksår av kategori tre. Har en djup fullhudsskada däremot uppstått bedöms den som kategori fyra. Skadan kan involvera muskler, senor eller ben. Fistlar och underminering av såret förekommer ofta. Här kan fibrinbeläggning och nekros vara närvarande, om ett sår är nekrotiskt men huden intakt klassificeras det ändå som ett kategori fyra trycksår. Dessutom kan trycksåren som faller under kategori fyra orsaka
uppkomsten av osteit och osteomyelit. Här kan muskler och ben vara palpabla samt synliga (NPUAP, 2009, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011).
1.1.3 Riskbedömning av trycksår
Bedömningar av trycksår kan tillämpas med hjälp av ett antal olika instrument. I Sverige brukar det oftast ske med Modifierad Nortonskalan eller RAPS (RBT) - skalan (NPUAP, 2009, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011; Lindholm, 2014).
Enligt Modifierad Nortonskalan skall bedömningen ske utifrån poängsatta faktorer (1-4), som sedan adderas. Faktorerna som bedöms är individens allmänna tillstånd, kognitivt status, födo- och vätskeintag, rörelseförmåga och förmågan till fysisk aktivitet samt eventuell inkontinens. Patienter som visar poängsammanställning ≤ 20 befinner sig i riskzonen för trycksårsutveckling (NPUAP, 2009, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011).
RBT-skalan, även kallad RAPS-skalan, bedömer tio områden i jämförelse med Modifierad Nortonskalan (som enbart har sju). RBT-skalan inkluderar alla områden som nämns i Modifierad Nortonskala, förutom inkontinens. Däremot inkluderar RBT-skalan även faktorer som skjuv och friktion, påverkan av fukt på hud, känsel samt serumnivå av albumin och temperatur. Patienter som visar poängsammanställning ≤31 befinner sig i riskzonen för trycksår (Lindholm, 2012; Lindgren m.fl., 2002, Lindgren, 2003, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011).
För att upptäcka vilka patienter som löper risk för trycksårsutveckling kan vårdpersonal använda olika bedömningsinstrument i deras riskbedömningar. Vidare bidrar det till att vårdpersonal upptäcker riskfaktorerna i god tid hos patienter i riskzonen, för att god prevention och omvårdnad ska kunna ske. Av den anledningen bör bedömningen ske i början av patientens sjukhusvistelse och därefter med jämna mellanrum (NPUAP, 2009, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011). Den kliniska bedömningen av patientens hud och sjukdomstillstånd ska kompletteras med riskbedömningsinstrument (Lindholm, 2012). Enligt NPUAP (2009, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011) ökar risken till trycksårsutveckling om sjuksköterskor inte tillämpar
bedömningsinstrument i de kliniska bedömningarna på patienter som befinner sig i riskzonen. Identifiering av sådana patienter kan bli svårt, även för rutinerade sjuksköterskor (a.a.).
Sjuksköterskor förväntas arbeta systematiskt (Patientsäkerhetslagen [PSL], SFS 2010:659, kap 3) oavsett erfarenhetslängd, därför bör också bedömningsinstrumenten tillämpas korrekt och
regelbundet i sjuksköterskans rutiner (NPUAP, 2009, refererad i Ingebretsen och Storhejm, 2011).
3
1.2 Tidigare forskning
Vården på sjukhus ansågs lägga stor vikt på behandling och sjukdom, vilket innebar en indirekt nedprioritering av trycksårsprevention. Ofta upplevdes även tidsbrist och personalbrist som hinder för trycksårsprevention. Tiden ansågs inte finnas till implementering av åtgärder och dokumentation, trots att faktorer som hjälpmedel, riskbedömningsinstrument samt
dokumentationsunderlag fanns tillgängligt som stöd (Athlin, Idvall, Jernfält & Johansson, 2010). Moore & Cowman (2011) menade också att dokumentationen gällande de inrättade åtgärderna var bristfälliga, och visades på att implementering av omvårdnadsplaner gällande vändscheman inte dokumenterades av sjuksköterskor i majoriteten av patientjournalerna (a.a.).
En avgörande faktor för implementeringen av både behandling och preventiva åtgärder var tillgången till riskbedömningsinstrument (Saleh, Al-Hussami, Anthony, 2013). Riskbedömning ansågs vara högt prioriterat och viktigt steg i att identifiera risken för trycksår hos patienter. Rutiner inom organisationen ansågs alltså vara viktigt, likaså var det viktigt att ha en tydlig struktur gällande hur, var, vad och vem som ska dokumentera uppgifter gällande tryckår, riskbedömning och behandling (Athlin et al., 2010).
Saleh, et al. (2013) påvisade att erfarna sjuksköterskor var mer benägna att behandla trycksår men inte att införa preventiva åtgärder för att förebygga uppkomst. Bristande kunskap var alltså en orsak till utebliven trycksårsprevention av sjuksköterskor (a.a.). När risken för trycksår inte identifierades och ledde till uppkomst av trycksår orsakade det en känsla av skuld och skam hos sjuksköterskor, eftersom de försummade eller inte implementerade preventiva åtgärder (Athlin et al., 2010). Kunskap om trycksår ansågs vara viktigt men den befintliga kunskapen var inte alltid tillräcklig (Saleh, et al., 2013; Tubaishat & Aljezawi, 2014; Gonzaga de Faria, et al., 2016; Aslan & Yavuz van Giersbergen, 2016). Det visade sig även att sjuksköterskor var mer benägna att implementera preventiva åtgärder i större utsträckning om de hade mer omfattande kunskap kring området (Saleh, et al., 2013).
1.3 Sjuksköterskan ansvar
Sjuksköterskans kunskapsområde är omvårdnad som innefattar vårdande ur en humanistisk människosyn. Målet med omvårdnaden är att individen ges möjligheten till bibehållen livskvalitet, välbefinnande, integritet och värdighet genom en eftersträvan av god hälsa,
förbättrad hälsa eller att återfå hälsa genom en jämlik vård samt god omvårdnad. Sjuksköterskans ansvarsområde innefattar ett personcentrerat perspektiv på vård och omvårdnad med den unika individens behov, förväntningar, resurser och värderingar i fokus. Det mest basala i
sjuksköterskans yrkesroll är att arbeta utifrån omvårdnadsprocessen självständigt eller
tillsammans med teamet, patienten och närstående. Här ingår genomförandet av riskbedömningar för att förebygga risk för vårdskador, vilket inkluderar risken för trycksår. Det krävs en ständig kompetensutveckling och att arbetet bedrivs patientsäkert men även grundat i evidens eller beprövad erfarenhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). I PSL (SFS 2010:659, kap. 6, 4 §) framkommer det all personal inom hälso- och sjukvård har en skyldighet att rapportera eventuella risken för vårdskada, vilket inkluderar implementering av adekvata åtgärder för att förebygga risken för vårdskada. Trycksår som uppstår när hälso-och sjukvårdspersonal inte har vidtagit preventiva åtgärder för att förebygga risken för uppkomst anses vara en vårdskada då det orsakar en skada under vårdtid som hade kunnat förhindras och som vidare har orsakat individen ett lidande (Socialstyrelsen, 2017).
4
1.4 Lidande
Arman (2012) beskriver lidande som en subjektiv upplevelse av något ont. Orsakerna till lidande kan vara oändliga, synliga och dolda. I vården förekommer lidande i samband med kroppslig smärta och sjukdom, men även av död och förlust av närstående. Vidare kan lidande vara en upplevelse av både fysisk, emotionell och andlig karaktär. Lidandet förknippas även med ångest, smärta samt oro (Wright, 2005, refererad i Arman, 2012).
Trycksårsuppkomst skapar inte bara lidande för individen, utan även skam- och skuldkänslor hos vårdpersonal (Lindholm, 2012; Lindholm, 2014). Majoriteten av trycksår är dock undvikbara om preventiva åtgärder vidtas i god tid. Försenad lindring av lidande, i sådana fall, får heller inte försummas av vårdpersonal (Lindholm, 2012).
1.5 Problemformulering
Lidande hos patienter, på grund av trycksår, framkommer inom vården. Uppkomsten av trycksår leder dessutom till en negativ inverkan på livskvalitet, hälsa och välbefinnande hos individen. När trycksår uppstår under vårdtiden kan de klassificeras som vårdskador om otillräckliga åtgärder vidtagits för att förhindra uppkomsten av trycksåren. Vidare resulterar det i en längre vårdtid och ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt att riskpatienter identifieras med klinisk bedömning men även med bedömningsinstrument. Det är även viktigt att preventiva åtgärder implementeras av sjuksköterskor. Olika faktorer påverkar uppkomsten av trycksår hos patienter, likaså finns det faktorer som påverkar sjuksköterskors möjligheter till att utföra preventiva åtgärder. Av den anledningen är det viktigt att få en ökad förståelse kring dilemmat genom att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av trycksårsprevention.
2. Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av trycksårsprevention på sjukhus.
3. Metod
3.1 Design
Den valda metoden var en litteraturstudie med deskriptiv design. Systematiska litteratursökningar genomfördes inom det valda ämnet.
3.2 Urval
Artiklar som inkluderades skulle besvara syftet om sjuksköterskors erfarenheter av
trycksårsprevention på sjukhus. De skulle vara skrivna på engelska, publicerade mellan 2009-2019 och vara peer-reviewed. Exklusionskriterierna innefattade review artiklar, studier som inkluderade individer under 18 år och studier som inte fokuserade på sjuksköterskor i
sjukhusmiljö. Studier som riktade sig till en specifik verksamhet exempelvis inom palliativ vård eller vård på vård- och omsorgsboenden exkluderades även. Artiklar som inte var relevanta till syfte efter genomläsning av titel och abstrakt exkluderades. Under Sökning 2 och Sökning 3 exkluderades även artiklar som inkluderats i Sökning 1.
5
3.3 Datainsamling
3.3.1 Sökning 1 - Cinahl
En systematisk litteratursökning genomfördes i databasen CINAHL Plus with Full Text.
Meningsbärande ord identifierades inför första sökningen. Därefter användes Svensk Mesh för att hitta synonymer till de meningsbärande orden, men även för att få fram relevanta sökord. I
databasen CINAHL Plus with Full Text användes Subject Headings vid sökningen av pressure
ulcer för att få fram relevanta ämnesord. Söktermerna experience, nurs* och hospital söktes
separat som fritext samt tillsammans med ämnesorden (Bilaga 1). Sökningen gav 72 träffar totalt efter begränsningar med publication date 20090101–20191231, english language och peer review.
Alla titlar lästes, därefter inkluderades artiklar vars titlar var relevanta till syfte för vidare
granskning av abstrakt. Grovsållning genomfördes som beskrivet enligt Rosén (2017). Abstrakten lästes separat, sedan diskuterades det om vilka artiklar som ansågs var relevanta enligt båda parterna. Utifrån relevans i artiklarnas abstrakts valdes 27 artiklar för vidare granskning av full text. Ytterligare en gallring av artiklar i fulltext genomfördes, varav nio artiklar lästes
gemensamt. Slutligen inkluderades fem artiklar till resultat i Sökning 1.
3.3.2 Sökning 2 - Medline
Sökningen i databasen Medline påbörjades med en sökning av pressure ulcer i Mesh. Därefter söktes termerna prevention, nurs*, hospital samt experience* separat som fritext. Sökorden kombinerades och resulterade i 122 träffar. Sedan begränsades sökningen med English Language och Publication date 20090101–20191231, vilket reducerade antalet till 68 träffar. Samtliga titlar lästes, fyra artiklar valdes för vidare granskning av abstrakt. Sållningen av abstrakt genomfördes på samma sätt som Sökning 1. Alla fyra artiklar lästes i fulltext. Tre artiklar valdes att inkluderas (Bilaga 2).
3.3.3 Sökning 3 - Cinahl
Den sista sökningen genomfördes återigen i Cinahl Plus with Fulltext. Pressure ulcer prevention,
nurses experience och nurses views söktes som fritext separat. Booleska sökoperatorer användes
även i denna sökning. Nurses experience och nurses views söktes med OR, slutligen
inkluderandes pressure ulcer prevention med AND. Därefter begränsades sökningen med Peer Reviewed, English Language och Publication date: 20090101-20191231, varav 82 träffar återstod. Alla titlar lästes, därefter lästes två abstrakt, en av artiklarna lästes i fulltext och inkluderades sedan (Bilaga 3).
3.4 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av kvalitativa artiklar granskades enligt SBU:s mall för
kvalitetsgranskning av kvalitativa studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU, 2019). Övriga artiklar granskades enligt beskrivning i Kristensson (2014), se bilaga 4. Varje punkt besvarades med ja eller nej. Varje ja poängsätts med ett poäng. Totalt kunde 14 poäng ges. Ett till fem poäng bedömdes vara låg kvalitet, sex till tio bedöms vara medelhög kvalitet och elva till 14 bedömdes som hög kvalitet. Granskningen genomfördes enskilt och sedan tillsammans (Kristensson, 2014). Inför kvalitetsgranskning bestämdes medelhög kvalitet i artiklarna som gräns för inkludering i
6 resultat. De granskade artiklarna som inkluderades bedömdes ha antingen medelhög eller hög kvalitet.
3.5 Dataanalys
Resultatet sammanställdes genom en integrerad innehållsanalys enligt Kristensson (2014). Nio artiklar, relevanta till syftet, inkluderades för analys av data. Till en början lästes alla artiklar i helhet för att bilda en överskådlig bild. Artikels resultatdel lästes sedan igenom separat för att möjliggöra en fördjupad förståelse. Därefter diskuterades innehållet gemensamt i syfte att undvika misstolkningar genom att konstaterar att tolkning av data var objektiv (triangulering). Likheter och skillnader mellan de nio inkluderade artiklarnas innehåll identifierades och på så vis utarbetades även resultatets kategorier. Totalt utformades fyra övergripande kategorier till
Resultat, se Figur 1 och Bilaga 6 för översikt.
3.6 Forskningsetiska överväganden
Beauchamp och Childress (2001, refererad i Kristensson, 2014) beskriver att det finns många forskningsetiska principer att beakta inom forskningsprojekt. Rättviseprincipen, inte-skada-principen, nyttoprincipen samt autonomiprincipen anses vara de fyra viktigaste aspekterna att beakta. Vidare beskriver Kristensson (2014) två begrepp för att skydda deltagande individer - konfidentialitet och anonymitet.
Inom rättviseprincipen ska alla individer som deltar i studier medverka på lika villkor och behandlas rättvist. Nyttoprincipen syftar däremot till att eventuella risker för obehag eller skada ska övervägas av nyttan med studien. Individers rätt till självbestämmande ska även beaktas och respekteras enligt autonomiprincipen, vilket innebär att medverkan i studier ska ske frivilligt. När deltagarna inte längre vill delta ska de kunna lämna studien utan förklaring och konsekvenser. Information angående studien ska ges till alla potentiella deltagare och vara anpassat för urvalet. Inte-skada-principen medför däremot säkerhet i genomförandet av studier genom att sträva mot att minimera risken för eventuella skador för deltagare, bland annat genom att upprätthålla Konfidentialitet och anonymitet (Kristensson, 2014). Konfidentialitet innebär att allt material som inhämtas under studien inte får spridas, ska avidentifieras, förvaras på ett säkert sätt samt skyddas från obehöriga individer. Med anonymitet menas det att deltagarna inte ska kunna identifieras i informationen som framkommer i det insamlade materialet, varken av utomstående eller av forskarna (a.a.).
Tre av nio studier var godkända av enbart en etisk kommitté medan två andra studier var etiskt godkända av etiska kommittéer och även av en motsvarande styrelse eller av organisationen som var involverade. Resterande fyra studier var godkända av en forskningsstyrelse/etisk kommitté inom verksamheten eller auktoriteter inom verksamheten där studien ägde rum (se Bilaga 5). Deltagarnas anonymitet och/eller konfidentialitet garanterades i sex av nio studier. Deltagare i fem av de inkluderade studierna gav även någon form av samtycke. En av de fem studierna nämnde samtycke, dock nämns inte formen av samtycket. Bekräftat samtycke genom att ha svarat på enkät nämndes i en annan studie. Resterande tre studier nämnde muntligt och/eller skriftligt samtycke. Frivilligt deltagande nämns specifikt i fem av nio studier. Däremot nämndes rätten till att dra sig ur studien i endast två av de nio inkluderade studierna (se Bilaga 5).
7
4. Resultat
Sammanställningen av artiklarna resulterade i fyra kategorier, vilka var Vikten av kunskap, Att
bedöma risk och planera trycksårsprevention, Upplevda barriärer samt Upplevda etiska dilemman och problem inom verksamheten (Figur 1: Bilaga 6).
Figur 1.
4.1 Vikten av kunskap
Första gången trycksår med hög kategorisering bevittnades insåg sjuksköterskor hur
betydelsefullt preventiva åtgärder var för att förhindra uppkomsten av trycksår. Trots tidigare teoretisk utbildning upplevdes kunskapen otillräcklig i jämförelse med den kunskapen som inhämtades med arbetserfarenheten i det kliniska arbete som sjuksköterska. Kunskapen om trycksår och vikten av trycksårsprevention fanns, dock var vikten av att implementera preventiva åtgärder mer begripligt efter att sjuksköterskorna blivit legitimerade och arbetade med det i det kliniska arbetet (Samuriwo, 2010). För andra sjuksköterskor var kunskapen om
trycksårsprevention enbart baserat på deras kliniska erfarenhet och inte teoretisk kunskap (Johansen, Moore, van Etten, & Strapp, 2014).
Sjuksköterskors första erfarenhet av trycksår fick de att inse hur lite kunskap de hade om
trycksårsprevention och trycksår i allmänhet (Samuriwo, 2010). Bristande kunskap ansågs kunna leda till felbedömningar av trycksår. Det ansågs även att mer kunskap om trycksårsuppkomst behövdes för att kunna vidta korrekta åtgärder i preventivt syfte. Kunskap om trycksår ansågs även innefatta förmågan att kunna förmedla information till patienten, som t.ex. orsaken till preventiva åtgärder och strategier samt att kunna involvera anhöriga för att öka följsamheten hos patienten (Barakat-Johnson, Lai, Wand, & White, 2019).
Sjuksköterskors erfarenheter
Att bedöma risk och planera trycksårsprevention Vikten av kunskap Upplevda etiska dilemman och problem inom verksamheten Upplevda barriärer
8
4.2 Att bedöma risk och planera trycksårsprevention
Sjuksköterskors riskbedömningar och implementeringar av preventiva åtgärder i syfte att
förebygga uppkomsten av trycksår hos patienter, som ansågs ha en hög risk att utveckla trycksår, observerades (Barker, Kamar, Tyndall, White, Hutchinson, Klopfe, & Weller, 2013). Fler
patienter med hög risk för trycksår samt fler preventiva åtgärder identifierades av erfarna
sjuksköterskorna i jämförelse med mindre erfarna (a.a.), däremot visade det sig att sjuksköterskor med längre arbetserfarenhet dokumenterade färre omvårdnadsåtgärder gällande trycksår i
jämförelse med sjuksköterskor med kortare arbetserfarenhet (Cho, Park, & Chung, 2010).
Sjuksköterskor uttryckte att kontinuerlig omvårdnadsbedömning av patienten kunde ge en korrekt förutsägning av deras risk för att utveckla trycksår och ansåg även att trycksår var undvikbara (Tubaishat, Aljezawi & Al Qadire, 2013). Dessutom visade det sig vara viktigt för sjuksköterskor att inkludera trycksårsprevention i sina arbetsrutiner (Tubaishat et al., 2013; Barakat-Johnson et al., 2019).
Implementeringen av Senior Alert skiftade sjuksköterskors tankesätt från den traditionella vården till evidensbaserat arbete, vilket gav upphov till ett ökat fokus på den preventiva delen med hjälp av strukturerade bedömningsinstrument. Därefter ökade nyfikenheten hos sjuksköterskorna, då de insåg att kvalitetsarbetet med Senior Alert gav resultat. Det ansågs även kunna minska
arbetsbelastningen, då implementeringen av Senior Alert resulterade i metoder som var förebyggande men också mer effektiva - som exempelvis standardiserad dokumentation (Rosengren, Höglund, & Hedberg, 2012).
Skillnader i kliniskt arbete gällande riskbedömningar och trycksårsprevention bland sjuksköterskor framkom. För vissa sjuksköterskor var det en självklarhet att implementera
riskbedömningsinstrument efter varje individs behov i deras arbetsrutiner (Johansen, et al., 2014). De sjuksköterskor som tyckte att det var viktigt att inkludera riskbedömningsinstrument kände även att det skulle användas som komplement för sjuksköterskor i den kliniska bedömningen (Johansen, et al., 2014; Barakat-Johnson et al., 2019), medan andra sjuksköterskor kände att det var tillräckligt att basera riskbedömningen enbart på den kliniska blicken. Riskbedömning, genomförandet av riskbedömning, riskfaktorer och planeringen av preventiva åtgärder framkom som en integrerad process (Johansen, et al., 2014).
4.3 Upplevda barriärer
För att införa korrekta åtgärder ansågs kompetensen, tiden (Johansen, et al., 2014; Barakat-Johnson et al., 2019) samt arbetskraften som påverkande faktorer (Johansen, et al., 2014), vilket lägger en stor vikt på sjuksköterskor (Barakat-Johnson et al., 2019). Bristande arbetskraft var den mest förekommande barriärriären i arbetsmiljön för införandet av åtgärder i syfte att förebygga uppkomst av trycksår. Andra barriärer som tidsbrist (Johansen, et al., 2014; Barakat-Johnson et al., 2019; Tubaishat et al., 2013), att patienter inte medverkade eller var medicinskt instabila gjorde också preventionen svår att genomföra (Tubaishat et al., 2013; Barakat-Johnson et al., 2019).
Sjuksköterskorna beskrev hur de var tvungna att prioritera arbetsuppgifter, samt svårigheter att införa preventiva åtgärder utöver andra arbetsuppgifter. Vidare påverkades kvaliteten av
patientvården och följsamheten. Patienter som hade större behov av hjälp, exempelvis immobila patienter, prioriterades före trycksårsprevention. Övriga medicinska åkommor hos patienten
9 påverkade också sjuksköterskors förmåga eller möjlighet att utföra effektiva åtgärder (Barakat-Johnson et al., 2019; Tubaishat et al., 2013). Sjuksköterskor uppmärksammade behovet av
preventiva åtgärder, dock var personalbristen en av faktorerna som gjorde det svårt att genomföra (Barakat-Johnson et al., 2019; Johansen, et al., 2014) - vilket i sin tur påverkade
patientsäkerheten (Barakat-Johnson et al., 2019).
Förutom personalbrist har sjuksköterskorna även uppmärksammat att det fanns brist på hjälpmedel för att kunna tillämpa korrekta åtgärder, i syfte att minska sannolikheten för trycksårsutveckling. Utan tillgång till lämpliga hjälpmedel, samt för få sjuksköterskor
närvarande, har de inte kunnat vidta åtgärderna - vilket så småningom orsakade uppkomst av trycksår under sjukhusvistelsen (Barakat-Johnson et al., 2019). Sjuksköterskorna tyckte att det var viktigt att inte behöva prioritera vilka patienter som får tryckreducerande hjälpmedel (Sving, Fredriksson, Gunningberg, & Mamhidir, 2017).
Bristande riktlinjer och dåligt samarbete med andra professioner ansågs vara ytterligare barriärer för trycksårsprevention (Tubaishat et al., 2013). Sjuksköterskor uppmärksammade att
kommunikationen var viktig för att säkra att åtgärderna genomfördes inom god tid, dock framkom det även att den blev bristfällig när konkurrerande arbetsuppgifter fanns (Barakat-Johnson et al., 2019). En del sjuksköterskor upplevde till och med att om det preventiva arbetet var för tidskrävande kunde de bli ogillade av andra kollegor (Sving et al., 2017).
4.4 Upplevda etiska dilemman och problem inom verksamheten
Sjuksköterskor upplevde etiska dilemman när kvaliteten av vården var bristfällig på grund av orsaker utanför deras kontroll, som exempelvis brist på resurser och andra faktorer som är inom verksamhetens skyldighet att upprätta (Barakat-Johnson et al., 2019; Johansen, et al., 2014; Tubaishat et al., 2013). I det preventiva arbetet var stödet från verksamheten viktigt för
sjuksköterskor. Speciellt gällande utbildningsmöjligheter samt att det fanns etablerade riktlinjer för att kunna veta vad som förväntades av sjuksköterskor i verksamheten (Barakat-Johnson et al., 2019).
Det finns olika hjälpmedel som sjuksköterskor kan inkludera i preventiva åtgärder, något som ofta diskuterades var tryckavlastande madrasser. Sjuksköterskor uttryckte att tryckreducerande madrasser inte alltid fanns tillgängligt eller var utslitna och därmed förlorat funktionen, medan andra verksamheter hade lättare tillgång till lämpliga madrasser (Johansen, et al., 2014).
Sjuksköterskors åsikter om tryckavlastande madrasser visade sig vara positiva och effektiva i att reducera uppkomsten av trycksår (Mourão Pinho, Nóbrega Correia, Perrelli Valença, de Almeida Cavalcanti, & Tavares Gomes, 2014). En del sjuksköterskor antydde däremot att användning av hjälpmedel, som tryckreducerande madrasser, kunde påverka sjuksköterskor negativt genom att bortse från andra viktiga aspekter inom trycksårsprevention (Johansen, et al., 2014).
4.5 Resultatsammanfattning
Resultatet visade på att trycksårsprevention ansågs vara viktigt men att kunskapen ofta var bristfällig. Med ökad erfarenhet bildade sjuksköterskor en djupare kunskap och förståelse kring trycksår och trycksårsprevention. Riskbedömning var något som benämndes som en viktig del av att kunna implementera preventiva åtgärder för att förebygga risken för trycksår. Däremot fanns skillnader i tillämpningen av riskbedömningar i sjuksköterskors kliniska arbete. Flertal hinder för
10 implementeringen av preventiva åtgärder uppmärksammades av sjuksköterskor. Barriärer som tidsbrist, brist på resurser i form av hjälpmedel eller personal, brister inom verksamheten och patientens tillstånd är några av de påverkande faktorerna utanför sjuksköterskors kontroll. Sammanfattningsvis belystes trycksårsprevention som en viktig aspekt inom sjuksköterskans kliniska arbete för att förebygga uppkomsten av trycksår.
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
Litteraturstudie som metod kan stärka trovärdigheten i det besvarade syftet då sammanställningen av artiklarna visar en generell bild av sjuksköterskors erfarenheter vid trycksårsprevention
(Kristensson, 2014). Däremot upplevdes en brist på relevanta studier som beskriver
sjuksköterskors erfarenheter kring området, vilket kan bero på att området inte har beforskats tillräckligt mycket. Det kan också bero på valet av sökstrategi.
Enligt Kristensson (2014) ska vetenskapliga artiklar med så hög kvalitet som möjligt inkluderas i en studie. En anledning till att välja litteraturstudie som metod framför en empirisk studie kan vara om det finns behov att sammanställa resultat från tidigare forskning, för att kunna få en specifik fråga besvarad och därmed öka förståelsen eller lösa kliniska problem. Den inhämtade kunskapen kan sedan användas i praktiken. Behovet av en fördjupad förståelse av ett visst forskningsområde kan vara en annan anledning till varför litteraturstudier genomförs (Pilot & Beck, 2011, refererad i Kristensson, 2014).
Till det genomförda arbetet kunde syftet möjligtvis besvarats genom en annan metod, som exempelvis en intervjustudie, då det eventuellt kunde bidragit med en fördjupad förståelse av dagens sjuksköterskors erfarenheter inom svensk sjukvård. Intervjustudier kan enligt Henricson (2017) bidra med ökad kunskap, då vårdpersonal kan dela med sig av tidigare erfarenheter, och på så vis utveckla vården (a.a.).
Vid granskning av artiklar ska ställning tas till vad som anses som en acceptabel kvalitet. Då flera genomför arbetet tillsammans ska en överenskommelse över hur bedömning av kvalitet ska ske, hur de ska värderas samt vilka gränser som sätts för att kunna inkludera artiklar (Kristensson, 2014). Artiklarna som inte var genomförda med kvalitativ metod granskades med hjälp av Kristensson´s (2014) beskrivning av bedömningspunkter. En begränsning av årtal av artiklarna genomfördes, för att få fram aktuella studier (a.a.). Studierna som presenterats i resultatet har beforskats i flertal olika länder, vilket anses kunna vara en styrka i form av att det ger en generell och global bild. Däremot anses det även kunna vara en svaghet, då det möjligtvis inte ger en fullständig bild av sjuksköterskors erfarenheter av trycksårsprevention inom svensk sjukvård. En av samtliga studier nämner godkännande till genomförd studie av auktoriteter inom
verksamhet där studien ägde rum och att forskningsetiskt övervägande har grundats i
Helsingforsdeklarationen samt de etiska riktlinjerna enligt Codex 2011. Studien var inte etisk godkänd av en etisk kommitté men valdes att inkluderas då författarna till studien motiverat bakomliggande anledning, vilket var att ett etiskt godkännande inte behövdes då studiens riktar sig till personal på respektive sjukhusavdelning där avdelningschefer gav samtycke i
forskningsfråga. Studien lyfter även andra forskningsetiska överväganden (se Bilaga 5). I helhet ansågs studien vara av god kvalitet vid granskning och därmed inkluderades den.
11 Objektivt förhållningssätt har legat till grund för hur kvalitetsgranskningen av artiklarna och bearbetning av insamlad data genomförts. För att säkerhetsställa att objektiviteten kvarstod mellan parterna genomfördes kvalitetsgranskningen och analyseringen av insamlad data separat av båda parterna, för att sedan under avstämning kontrollera att en befintlig konsensus gällande tolkningen fanns och att den inte färgats. På liknande vis beskriver Lincoln och Guba (1984, refererad i Kristensson, 2014) triangulering som en strategi för tillförlitligheten att öka. Triangulering innefattar att analysering och tolkning av datamaterial utförs av minimum två personer i syfte att stärka resultatet, vidare minskar risken för förvrängning eller färgning av resultat genom individens förförståelse (Lincoln & Guba, 1984, refererad i Kristensson, 2014). Syftet med tillvägagångssättet var att säkerställa tillförlitligheten i tolkningsfråga. När oenade uppfattningar uppstod genomfördes ytterligare en gemensam granskning för att minska risken för missuppfattningar och för att bevara objektiviteten - vilket i sin tur stärker studiens tillförlitlighet. Kristensson (2014) beskriver tillförlitlighet som den grad av sanning som förekommer i det presenterade resultatet, samt att tolkningen av studier består av den information som presenterats och inte är subjektiv fakta.
5.2 Resultatdiskussion
Resultatet påvisar att trycksårsprevention på sjukhus var bristfällig enligt sjuksköterskors erfarenhet. Flertal barriärer för trycksårsprevention anses finnas för att kunna genomföra preventiva åtgärder. Hög arbetsbelastning och sjuksköterskebrist begränsade det preventiva arbetet kring trycksårsprevention, vilket även Mwebaza, Katende, Grove & Nankumbi (2014) och Sving, Gunningberg, Högman & Mamhidir (20 12) påpekar. En annan barriär som har presenterats är tillgången till utrustning för att avlasta och förebygga uppkomsten av trycksår. Brist på tillgång till hjälpmedel är något som också framförts av Nuru, Zewdu, Amsalu och Mehretie (2015), Källman och Suserud (2009) samt av Strand och Lindgren (2010). Patientens hälsotillstånd som en bidragande barriär för utförandet av åtgärder framkommer i resultat.
Mwebaza et al. (2014) nämner däremot att patienten kan förhindra möjligheten till att genomföra åtgärder om patienten inte är samarbetsvillig. Det är viktigt att inte glömma bort att vården ska genomföras utifrån patientens förutsättningar och önskemål (Patientlagen, SFS 2014:821, kap. 5, 1-2§).
Faktorer utanför sjuksköterskor kontroll som tidsbrist, personalbrist, tillgång till lämpliga
hjälpmedel, bristande riktlinjer och möjlighet till kompetensutveckling kring ämnet anses vara en ledningsfråga och verksamhetens skyldighet att upprätthålla. Det kräver att de som ansvarar för verksamheten gör det möjligt för sjuksköterskor att utföra arbetsuppgifter, som de dessutom är skyldiga till, för att möjliggöra god vård till patienter. Ett etiskt dilemma framträder när
sjuksköterskor vill införa preventiva insatser men inte kan då rutiner inom verksamheten är bristfälliga och vidare begränsas möjligheter till att genomföra arbetet. Lösningar som verksamheten bör införa kan exempelvis vara att inrätta rutiner som tydliggör olika
vårdprofessioners roller gällande trycksårsprevention och hur de ska samarbeta inom teamet med patientens behov i fokus. Det kräver att resurser som behövs finns tillgängliga.
En viktig aspekt som inte framkommer i resultatet är lidandet som individer med trycksår utsätts för (Lindholm, 2012; Lindholm, 2014). Trycksår orsakar smärta i hudområdet (McGinnis et al., 2014). Det påverkar individerna fysiskt men också emotionellt samt socialt (Fox, 2002). Lidande som ett flerdimensionellt fenomen beskrivs även av Eriksson (1994) och Wright (2005, refererad i Arman, 2012). Upplevelsen av lidande är unikt och en subjektiv upplevelse för den enskilda individen (Eriksson 1994; Arman, 2012). Orsaken till att patienter inte medverkar vid insatser
12 framkommer inte i resultatet. Det kan dock bero på motvillighet till insatsen överlag, men även bero på att åtgärder i sig skapar smärta eller lidande som exempelvis vid lägesändringar eller hjälp med förflyttning. Det är viktigt att patienten är delaktig i vilka insatser som ska genomföras, varför de behöver utföras men också att patienten inte upplever lidande av själva åtgärden. Det är därför av stor vikt att sjuksköterskan har kompetens kring trycksår och kan överväga lämpliga preventiva åtgärder som är effektiva i syfte till att inte orsaka onödigt lidande hos patienter. Eriksson (1994) beskriver att det framkommer flertal olika former av lidande inom vården, vilket kan benämnas som sjukdomslidande, livslidande eller vårdlidande. Att särskilja de tre formerna är inte alltid lätt eftersom de går in i varandra (Eriksson, 1994). När det kommer till lidande orsakat av trycksår anses vårdlidande vara den mest framträdande formen. Eriksson (1994) beskriver vårdlidande som individens upplevelse av lidande relaterat till vårdsituationen, till följd av utförda vårdinsatser alternativt på grund av utebliven vård. Medvetna eller omedvetna orsaker till uteblivna vårdinsatser kan exempelvis vara på grund av slarv, felsteg eller bristfällig
kompetens i att upptäcka och bedöma de behov patienten har (Eriksson, 1994). De faktorer som framkommer i resultatet anses kunna vara några av de påverkande faktorer för vårdinsatser som uteblir. Vårdskada till följd av trycksår anses vara en form av vårdlidande då insatser för att förhindra uppkomst finns men har inte vidtagits. Som verksam sjuksköterska finns även ett eget ansvar till att eftersträva kompetensutveckling då kunskapen om eller förmågan till att utföra adekvata preventiva åtgärder är bristfälliga. I sjuksköterskans arbete kan komplexa och tidskrävande arbetsuppgifter finnas, vilket gör det ännu viktigare att ta till vara på de resurser som finns och att be om hjälp när behovet finns.
Riskbedömningsinstrument inkluderas som en del av preventivt arbete och är något som diskuteras av tidigare forskning. Implementeringen av standardiserade
riskbedömningsinstrument, som exempelvis från Senior Alert, ansågs vara effektivt och skulle kunna minska arbetsbelastningen genom ett systematiskt arbetssätt. Å andra sidan insinuerar Sving, et al. (2012) och Mwebaza, et al. (2014) att riskbedömningsinstrument inte alltid används av sjuksköterskor, på grund av bristande tillgång till exempelvis formella bedömningsinstrument (Mwebaza, et al., 2014) eller att bedömningen utförs av undersköterskor (Sving, et al., 2012). Det hade gynnat sjuksköterskor, och verksamheten, om verksamheten möjliggjorde
kompetensutveckling genom exempelvis korta utbildningar av riskbedömningsinstrument för att tydliggöra för sjuksköterskor i hur bedömningsinstrumenten ska användas samt i vilka samband de bör implementeras inom vården. När bedömningarna utförs av en annan yrkesprofession, av till exempel undersköterskor, är kommunikationen till sjuksköterskan väsentlig så att information som möjligtvis är avgörande inte förbises.
Den kliniska bedömningen framkommer vara viktigare än användning av
riskbedömningsinstrument (Sving,et al., 2012; Källman, et al., 2009), till och med tillräcklig samt oersättlig för att kunna identifiera riskpatienter (Sving et al., 2012) vilket även framkommer i resultatet. Däremot strider ovanstående mot tidigare forskning som påvisade att tillgång till riskbedömningsinstrument ökade implementering av preventiva åtgärder i sjuksköterskans preventiva arbete. I resultatet förekommer en oenighet gällande kliniska och formella
bedömningar. Vissa sjuksköterskor antyder att den kliniska bedömningen kan kompletteras av riskbedömningsinstrument medan andra insinuerat att den kliniska bedömningen i sig är tillräcklig, vilket även Sving et.al. (2012) framför. Resultatet antyder även att
riskbedömningsinstrument och den kliniska blicken kompletterar varandra, samt att båda är väsentliga att implementera för att en optimal och effektiv vård ska kunna uppnås.
13 Till skillnad från resultatet påpekade Sving, et al. (2012) att vårdkulturen på avdelningar var avgörande för inkludering av arbete kring trycksårsprevention i sjuksköterskans dagliga arbetsuppgifter. Det är viktigt att skapa förutsättningar för att kunna arbeta preventivt samt förebygga uppkomst av trycksår. Dessutom är det viktigt att inte glömma de barriärer som
förhindrar möjligheten till att identifiera riskpatienter och implementera adekvata åtgärder. Flertal brister inom verksamheten har framförts finnas. Förutom att det ingår inom sjuksköterskans profession att arbeta preventivt är det även verksamhetens skyldighet att göra det möjligt för sjuksköterskor att implementera åtgärder.
6. Slutsats
Resultatet, baserat på sjuksköterskors erfarenheter, antyder att trycksårsprevention är viktigt. Däremot finns flertal barriärer med negativ inverkan på sjuksköterskors arbete och är dessutom utanför deras kontroll. Den kliniska blicken och bedömningsinstrument ansågs komplettera varandra. Riskbedömning, preventiva åtgärder och kunskap av trycksårsprevention är integrerat. Alla delar behövs för effektiv prevention av trycksår ska kunna ske. Avslutningsvis finns ett behov av ökad kunskap bland sjuksköterskor.
6.1 Klinisk nytta och förslag till fortsatt forskning
I jämförelse med Tidigare forskning och Resultat upplevs ett övergripande samband som indikerar på att en större utveckling, vad gäller kunskap kring trycksårsprevention, inte blivit av under det senaste decenniet. För att utveckla sjuksköterskors erfarenheter kring trycksår kan bidragande till utbildning, i mån om upplysning kring ämnet, bli nödvändigt. Bristande kunskap kring trycksårsprevention kan vara en faktor i sjuksköterskors känslor till att arbetet är
tidskrävande, då de ännu inte känner till effektiva åtgärder att vidta i stressfyllda miljöer. Följden av effektivare åtgärder kan leda till att ett systematiskt arbetssätt implementeras i verksamheten och på så vis avlasta sjuksköterskor. Stor vikt behöver läggas på att sjuksköterskor, men även övriga sjukvårdspersonal, har som skyldighet att inte orsaka onödigt lidande - exempelvis i form av vårdskador. Därmed ökar förståelsen kring trycksårspreventivt arbete, samt att det bör
prioriteras likgiltigt med andra arbetsuppgifter på sjukhus.
Förlängda vårdtider skapar inte bara lidande för patienten, det bekostar även samhället mer än nödvändigt. I den frågan är det viktigt att även verksamheten arbetar mot de hinder som fråntar sjuksköterskor möjligheter att vidta preventiva åtgärder. Det kan exempelvis handla om att försäkra tillgång till resurser och hjälpmedel, implementera standardiserade rutiner och kontinuerlig utbildning.
Vidare finns utrymme för mer forskning inom området för att få djupare förståelse av vad som orsakar de negativa erfarenheter sjuksköterskor har kring trycksårsprevention. En oenighet råder i resultatet angående riskbedömningsinstrumentetens värde gällande identifiering av patienter med risk för trycksår. Mer forskning angående implementering av standardiserade
riskbedömningsinstrument kan vara av värde då det kan bidra till tydligare riktlinjer gällande identifiering av patienter i risk för trycksår, vilket gör det möjligt för sjuksköterskor att inrätta preventiva åtgärder i tidigt skede.
Tidigare forskning och studier som presenterats i Resultat lyfter flertal hinder sjuksköterskor
14 decenniet. Det kan därför vara av stor vikt att preventiva åtgärder som sjuksköterskor anser kan implementeras i de dagliga rutinerna också beforskas. Vidare kan det möjliggöra en fördjupad förståelse av det som faktiskt fungerar i verksamheter, trots de hinder sjuksköterskor möter dagligen. Det möjliggör att fler kan ta del av de åtgärder som är effektiva i syfte att förhindra uppkomst av trycksår men även åtgärder som är tidsbesparande och enkla att implementera i sjuksköterskors arbetsrutiner. Dessutom behöver mer forskning genomföras angående manliga sjuksköterskors erfarenheter inom ämnet, då majoriteten av studier enbart utgår från kvinnliga deltagare, vilket kan bero på att branschen ännu idag är kvinnodominerat. Förhoppningsvis sker ett mer drastiskt skifte i samhällsnormerna kring det kvinnodominerade yrket som gör vården mer genusneutral.
15
Referenslista
Arman, M. (2012). Lidande. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (Red.), Vårdvetenskapliga
begrepp i teori och praktik (s. 185–197). Lund: Studentlitteratur AB.
Aslan, A., & Yavuz van Giersbergen, M. (2016). Nurses´ attitudes towards pressure ulcer prevention in Turkey. Journal of Tissue Viabillity, 25, 66-73. doi: 10.1016/j.jtv.2015.10.001.
Athlin, E., Idvall, E., Jernfält, M., & Johansson, I. (2010). Factors of importance to the develmopment of pressure ulcer in the care trajectory: perceptions of hospital and community care nurses. Journal of Clinical Nursing, 19(15-16), 2252-2258. doi:
10.1111/j.1365-2702.2009.02886.x
Barakat-Johnson, M., Lai, M., Wand, T., & White, K. (2019). A qualitative study of the thoughts and experience of hospital nurses providing pressure injury prevention and management.
Collegian, 26(1), 95-102. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.colegn.2018.04.005
Barker, A. L., Kamar, J., Tyndall, T. J., White, L., Hutchinson, A., Klopfer, N., & Weller, C. (2013). Implementation of pressure ulcer prevention best practice recommendations in acute care: an observational study. International Wound Journal, 10(3), 313-320
doi:10.1111/j.1742-481X.2012.00979.x
Beeckman, D., Defloor, T., Schoonhoven, L., & Vanderwee, K. (2011). Knowledge and attitudes of nurses on pressure ulcer prevention: a cross-sectional multicenter study in Belgian hospitals.
Worldviews on Evidence-Based Nursing, 8(3), 166-176. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1741-6787.2011.00217.x.
Cho, I., Park, H-A., & Chung, E. (2010). Exploring practice variation in preventive pressure-ulcer care using data from a clinical data repository. International journal of medical informatics,
80(1), 47-55. doi:10.1016/j.ijmedinf.2010.10.019
Danielson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju: intervjumetoder. I M. Henricson (Red.),
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 143-154). Lund:
Studentlitteratur AB.
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.
Fox, C. (2002). Living with a pressure ulcer: a descriptive study of patients´ experiences.
Brittish Journal of Community Nursing, 7(6), 10-14.
Gonzaga de Faria, G. B., Nascimento do Prado, T.N., Almedia Lima, E. F., Brunet Rogenski, N.M., Tomazini Borghardt, A., & Massaroni, L. (2016). Knowledge and practice of nurses on the care of wounds. Journal of Nursing, 10(12). s. 4532-4538. doi:
10.5205/reuol.9978-88449-6-ED1012201614
Ingebretsen, H., & Storhejm, E. (2011). Omvårdnad vid hudsjukdomar och hudskador. I Almås, H., Stubberud, D-G., & Grønseth, R. (Red.), Klinisk omvårdnad 2 (s. 343-380).
Stockholm: Liber AB.
16 Johansen, E., Moore, Z., van Etten, M., & Strapp, H. (2014). Pressure ulcer risk assessment and prevention: What difference does a risk scale make? A comparison between Norway and Ireland.
Journal of wound care. 23(7), 369-378. doi:http://dx.doi.org/10.12968/jowc.2014.23.7.369
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: för studenter inom
hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur Akademisk.
Källman, U., & Suserud, B-O. (2009). Knowledge, attitudes and practice among nursing staff concerning pressure ulcer prevention and treatment: A survey in a Swedish healthcare setting.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23, 334-341. doi: 10.1111/j.14716712.2008.00627.x
Lindholm, C. (2012). Sår (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur AB.
Lindholm, C. (2014). Omvårdnad vid sår. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens
grunder: Hälsa och ohälsa. (s. 495-525). Lund: Studentlitteratur AB.
Lumbers, M. (2019). An overview of 'Pressure ulcers: revised definition and measurement'.
British Journal of Community Nursing, 24(5), 216-223.
doi:http://dx.doi.org/10.12968/bjcn.2019.24.5.216
McGinnis, E., Briggs, M., Collinson, M., Wilson, L., Dealey, C., Brown, J., Coleman, S., Stubbs, N., Stevenson, R., Nelson, E.A., & Nixon, J. (2014). Pressure ulcer related pain in community populations: a prevalence survey. BioMed Central Nursing, 13(16), 2-10. doi:
10.1186/1472-6955-13-16
Moore, Z., & Cowman, S. (2011). Pressure ulcer prevalence and prevention practices in care of the older person in the Republic of Ireland. Journal of Clinical Nursing, 21(3-4), 362371. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03749.x
Mourão Pinho, C., Nóbrega Correia, R., Perrelli Valença, M., de Almeida Cavalcanti, A. T., & Tavares Gomes, E. (2014). Use of the air mattress in the reduction of pressure ulcers:
Efficacy and perception of nursing. Journal of Nursing UFPE, 8(8), 2729-2735. doi:http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6081-52328-1-SM.0808201421
Mwebaza, I., Katende, G., Groves, S., & Nankumbi, J. (2014). Nurses’ Knowledge, Practices, and Barriers in Care of Patients with Pressure Ulcers in a Ugandan Teaching Hospital. Nursing research and Practice, 2014, 1-6. doi: 10.1155/2014/973602
Nuru, N., Zewdu, F., Amsalu, S., & Mehretie, Y. (2015). Knowledge and practice of nurses towards prevention of pressure ulcer and associated factors in Gondar University Hospital, Northwest Ethiopia. BioMed Central Nursing, 14(1), 1-8. doi: 10.1186/s12912-015-0076-8
Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturöversikt. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 375-389). Lund: Studentlitteratur AB.
Rosengren, K., Höglund, P. J., & Hedberg, B. (2012). Quality registry, a tool for patient
advantages – from a preventive caring perspective. Journal of Nursing Management, 20(2), 196-205. doi:10.1111/j.1365-2834.2012.01378.x
17 Saleh, M. Y.N., Al-Hussami, M., & Anthony, D. (2013). Pressure ulcer prevention and treatment knowledge of Jordanian nurses. Journal of Tissue Viability, 22, 1-11.
https://doi.org/10.1016/j.jtv.2013.01.003
Samuriwo, R. (2010). Effects of education and experience on nurses´value of ulcer prevention.
British Journal of Nursing, 19(20), 8-18.
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2014:821. Patientlagen. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.
Smith, D., & Waugh, S. (2009). Research Study: An Assessment of Registered Nurses' Knowledge of Pressure Ulcers Prevention and Treatment. The Kansas Nurse, 84(1), 3-5.
Socialstyrelsen. (2017). Minska risken för trycksår. Hämtad 11 maj, 2019, från
Socialstyrelsen, https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker/vardskadeomraden/trycksar
Svensk sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska [Broschyr]. U.o.: Åtta.45 Tryckeri: Från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-
svensksjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningarpublikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf
Sving, E., Fredriksson, L., Gunningberg, L., & Mamhidir, A-G. (2017). Getting evidencebased pressure ulcer prevention into practice: a process evaluation of a multifaceted intervention in a hospital setting. Journal of Clinical Nursing, 26(19-20), 3200-3211. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/jocn.13668
Sving, E., Gunningberg, L., Högman, M., & Mamhidir, A-G. (2012). Registered nurses´ attention to and perceptions of pressure ulcer prevention in hospital settings. Journal of Clinical Nursing,
21, 1293-1303. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.04000.x
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU]. Vår metod. Hämtad 27 april, 2019, från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, https://www.sbu.se/sv/var-metod/
Strand, T., & Lindgren, M. (2010). Knowledge, attitudes and barriers towards prevention of pressure ulcers in intensive care units: A descriptive cross-sectional study. Intensive and Critical
Care Nursing, 26, 335-342. doi: 10.1016/j.iccn.2010.08.006
Tschannen, D., Bates, O., Talsma, A., & Guo, Y. (2012). Patient-specific and surgical
characteristics in the development of pressure ulcers. American Journal of Critical Care, 21(2), 116-125. doi: http://dx.doi.org/10.4037/ajcc2012716
Tubaishat, A., & Aljezawi, M. (2014). Exploring Pressure Ulcer Care in Jordan: Nurses´
Knowledge and Practice. Journal of the Dermatology, Nurses´ Associations, 6(3), s. 115123. doi: 10.1097/JDN.0000000000000046
18 Tubaishat, A., Aljezawi, M., & Al Qadire, M. (2013). Nurses’ attitudes and perceived barriers to pressure ulcer prevention in Jordan. Journal of Wound Care, 22(9), 490-497.
van Gaal, B. G.I., Schoonhoven, L., Vloet, L. C.M., Mintjes, J. A.J., Borm, G. F., Koopmans, R. T.C.M., & van Achterberg, T. (2010). The effect of the safe or sorry?
programme on patient safety knowledge of nurses in hospital and nursing homes: A cluster randomised trial. International Journal of Nursing Studies, 47, 1117–1125.
19
Bilaga 1 – Sökmatris
(Sökning 1)Databas Sökning (S) Sökord och begränsningar Antal träffar Urval 1: Lästa titlar Urval 2: Lästa abstrakt Urval 3: Läst fulltext Urval 4: Antal inkl. artiklar Cinahl Plus with full text 2019-04-15 Kl.: 12.08 S1 (MH “Pressure Ulcer”) OR (MH “Pressure Ulcer Prevention (IOWA NIC)”) 12 427 S2 Experience (fritext) 286 586 S3 Nurs* (fritext) 820 288 S4 Hospital (fritext) 399 151 S5 S1AND S2 AND S3 AND S4 + Begränsningar: Peer Review, English language, Published Date: 20090101-20191231 72 72 43 27 5
20
Bilaga 2 – Sökmatris
(Sökning 2)Databas Sökning
(S) Sökord och begränsningar Antal träffar Urval 1: Lästa titlar Urval 2: Lästa abstrakt Urval 3: Läst fulltext Urval 4: Antal inkl. artiklar Medline 2019-05-13 Kl.: 14. 37 S1 (MH “Pressure Ulcer”) OR (MH “Pressure”) OR (MH “Skin Ulcer”) 89 656 S2 Prevention (fritext) 1 644 680 S3 Nurs* (fritext) 805 538 S4 Hospital (fritext) 4 503 856 S5 Experience* (fritext) 985 337 S6 S1 AND S2 AND S3 AND S4 AND S5 122 S7 S1 AND S2 AND S3 AND S4 AND S5 + Begränsningar: English language, Published Date: 20090101-20191231 68 68 4 4 3
21
Bilaga 3 – Sökmatris
(Sökning 3)Databas Sökning
(S) Sökord och begränsningar Antal träffar Urval 1: Lästa titlar Urval 2: Lästa abstrakt Urval 3: Läst fulltext Urval 4: Antal inkl. artiklar Cinahl Plus with full text 2019-05-16 Kl.: 14.06
S1 Pressure ulcer prevention (fritext)
7 145
S2 Nurses experience
(fritext)
44 638
S3 Nurses views (fritext) 10 453
S4 S2 OR S3 52 445 S5 S1 AND S4 145 S6 S5 + Begränsningar: Peer Reviewed, English Language, Publication date: 20090101-20191231 82 82 2 1 1
22
Bilaga 4 – Kvalitetsgranskning
Del i artikel Frågor Ja/Nej
Syfte Finns det en tydligt formulerad undersökningsfråga eller hypotes?
Metod Beskrivs var och när studien ägde rum?
Är populationen tydligt beskriven med tillhörande inklusion- och exklusionskriterier?
Är det tydligt beskrivet hur urvalet rekryterades?
Beskrivs det hur urvalets storlek bestämdes (powerberäkning)?
Finns det en tydlig beskrivning av utfallsmått, eventuella prediktorer och confounders?
Finns det en tydlig beskrivning av hur data samlades in?
Finns det en tydlig beskrivning av hur eventuell risk för bias hanterades? Finns det en tydlig beskrivning av vilka statistiska metoder som används och om metoderna var relevanta?
Resultat Finns det en tydlig beskrivning av antalet deltagare och bortfall?
Finns det en tydlig beskrivning av relevanta bakgrundsvariabler och eventuellt bortfall för varje variabel?
Finns det en tydlig beskrivning av huvudfynden och eventuellt bortfall för varje variabel?
Diskussion Finns det en tydlig redovisning av och relevanta risker för bias?
Finns det en tydlig och relevant bedömning av resultatens generaliseringsbarhet?
1-5=Låg kvalitet 6-10=Medel kvalitet 11-14=Hög kvalitet
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: för studenter inom hälso- och vårdvetenskap (s. 169-170). Stockholm: Natur & Kultur Akademisk.
23
Bilaga 5 – Etiska övervägande i artiklarna
Artiklar Rättvisep rincipen Inte- skada-principen Anon ymitet Konfi dentia litet Nytto princi pen Autono miprinci pen Samt ycke Frivilligt deltagan de Rätten till att dra sig ur studien Granskade av etisk kommitté Etiskt godkända/ förhållningssätt Barakat-Johnson et al. (2019). X X X X X X X X Barker et al. (2013). X Cho et al. (2010) Godkända av styrelse för forskning inom sjukhusverksamheten. Johansen et al. (2014). X X X X X X X X Etisk forskningsstyrelse inom sjukhusverksamheten. Mourão Pinho et al. (2014). X Rosengr en et al. (2012). X X X X X Godkända av auktoriteter inom respektive avdelningar. Etiskt förhållningssätt enligt Codex 2011 etiska riktlinjer. Samuriw o, R. (2010). X X X Även godkänt av universitet och en organisation/styrelse/k
ommitté inom hälso-och sjukvård. Sving et al. (2016). X X X X X X X Även etiskt förhållningssätt enligt Helsingforsdeklaratio
nen samt etiska riktlinjer enligt Codex
2014. Tubaisha t et al. (2013) X X X X X Godkända av etisk kommitté på respektive sjukhus samt universitet.
24
Bilaga 6 – Resultatkategorisering
Artiklar som innehåller de olika
kategorierna. 4.1 Vikten av kunskap 4.2 Att bedöma risk och planera trycksårsprevention
4.3 Upplevda barriärer 4.4 Upplevda etiska dilemman och problem inom verksamheten Barakat-Johnson, M., Lai, M.,
Wand, T., & White, K. (2019). X X X X
Barker, A. L., Kamar, J., Tyndall, T. J., White, L., Hutchinson, A., Klopfer, N., & Weller, C. (2013).
X
Cho, I., Park, H-A., & Chung, E.
(2010) X
Johansen, E., Moore, Z., van Etten,
M., & Strapp, H. (2014). X X X X
Mourão Pinho, C., Nóbrega Correia, R., Perrelli Valença, M., de Almeida Cavalcanti, A. T., & Tavares Gomes, E. (2014).
X
Rosengren, K., Höglund, P. J., &
Hedberg, B. (2012). X
Samuriwo, R. (2010). X
Sving, E., Fredriksson, L., Gunningberg, L., & Mamhidir,
A-G. (2016). X
Tubaishat, A., Aljezawi, M., & Al
25
Bilaga 7 – Artikelmatris
1(9)Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land
Syfte Metod Värdering Resultat
Barakat-Johnson, M., Lai, M., Wand, T., & White, K. (2019). A qualitative study of the thoughts and experience of hospital nurses providing pressure injury prevention and management. Collegian, 26(1), 95-102. doi:http://dx.doi .org/10.1016/j.c olegn.2018.04.0 05 Australien The aim was to gain understan ding of the experienc e of nurses concernin g pressure injury preventio n and managem ent (PIPM) in a hospital setting. Metod:
Kvalitativ metod med explorativ design baserad på semistrukturerade intervjuer
Population:
Sjuksköterskor från olika avdelningar på ett sjukhus i Sydney, Australien.
Inklusionskriterier:
Arbetar på ortopediska-, kardiovaskulära-, transplant-, akut och medicinska-, neurologiska-, rehabiliterings- och intensivavdelningar med hög incidens av patienter som utvecklat vårdrelaterade trycksår. Deltagarna var sjuksköterskor, pedagoger som arbetar med klinisk omvårdnad, kliniska specialistsjuksköterskor samt avdelningschefer som var sjuksköterskor. Urvalsförfarande: Avsiktligt urval. Urval: Deltagare: ♀N = 20 Genomsnittlig arbetserfarenhet: 11,9 år (4–26 år) Datainsamlingsmetod:
Semistrukturerad metod genomfördes - två fokusgruppsintervjuer med 2– 3 deltagare och individuella intervjuer för övriga deltagare.
Analysmetod:
Kvalitativ innehållsanalys.
Styrkor:
Tydligt syfte. - Tydligt beskrivet urval.
- Tydligt beskriven och motiverad metod. - Pilotstudie genomför innan genomförd studie. - Bortfall presenteras.
- Datainsamling och dataanalys presenteras tydligt. - Relationen mellan forskare och deltagare framkommer. - Datamättnad framkommer.
- Resultatet är tydligt presenterat. Svagheter:
- Avsiktligt urval: Inkluderade endast avdelningar med hög incidens av trycksår och presenterar inte exklusionskriterier.
- Endast kvinnliga deltagare.
- Orsak till bortfall kunde ha presenterats tydligare. - Endast en av forskarnas relation till deltagarna redovisades.
Kunskap var väsentligt för att kunna vidta korrekta åtgärder. Det var viktigt att inkludera preventivt arbete. Tid, arbetskraft, och brist på hjälpmedel var avgörande faktorer för att kunna vidta korrekta åtgärder. Svårigheter att prioritera preventionen före andra arbetsuppgifter framkom och ansågs resultera i att kvaliteten i patientens vård minskade. Riskbedömningsinstrument var nödvändiga att använda i de kliniska bedömningarna. Etiska dilemman upplevdes, främst på grund av orsaker utanför deras kontroll som ansågs vara verksamhetens skyldighet att upprätthålla. Stöd från verksamheten kring resurser och kunskap var viktigt. Behovet av
26
Bilaga 7 – Artikelmatris
2(9) Författare, år, titel,
tidskrift, sidnr och land Syfte Metod Värdering Resultat
Barker, A. L., Kamar, J., Tyndall, T. J., White, L., Hutchinson, A., Klopfer, N., & Weller, C. (2013). Implementation of pressure ulcer prevention best practice recommendations in acute care: an observational study. International Wound Journal, 10(3), 313-320. doi:10.1111/j.1742-481X.2012.00979.x Australien
The aim of the study was to find out if
implementation of an evidens-based programme reduced the prevalence of pressure ulcers that were hospital-acquired and if the recommendations for best practice guidelines were being implemented as in daily patient care.
Metod:
Prospektiv-observerande kohortstudie med kvantitativ metod. Population:
Patienter som var inlagda på en allmänmedicinsk avdelning och en kirurgisk avdelning på ett sjukhus i Australien.
Exklusionskriterier:
Del II och III: Riskbedömningar utförda på patienter mindre än fyra eller mer än 48 timmar efter ankomsttid. N=11. Urvalsförfarande:
Del I: Datainsamling från 4368 patientjournaler.
Del II och III: Sjuksköterskors korrekthet i utförande av riskbedömning och implementering av preventiva åtgärder
observerades hos 270 patienter. Urval:
Del I: 4368 patientjournaler från patienter som var inlagda mellan 2003–2011. Del II och III: N = 270 (patienter).
Datainsamlingsmetod:
Del I: Data insamlat med hjälp av specifik sökning av dokumentation gällande genomförd trycksårsprevention. Del II och III: Jämförelse mellan sjuksköterskors riskbedömning och registrerade strategier för prevention med
riskbedömning och val av strategi av expert inom området. Analysmetod:
Deskriptiva och statistiska analysmetoder.
Styrkor:
- Tydligt syfte - Eventuellt påverkande
variabler diskuteras. - Tydligt beskrivet resultat. Svagheter:
- Ålder på patienterna framkommer inte tydligt i del 1.
- Inklusionskriterier är otydliga.
- Genus på sjuksköterskor och patienter var otydligt.
Sjuksköterskors erfarenheter kring trycksårsprevention i användning av riskbedömningar och införande av åtgärder observerades. Det uppmärksammades att sjuksköterskor med mer erfarenhet kring trycksår identifierade fler riskpatienter och preventiva åtgärder än de mindre erfarna sjuksköterskorna.
