SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV MÖTET MED
KVINNOR UTSATTA FÖR VÅLD I NÄRA RELATIONER
En litteraturöversikt
NURSES´ EXPERIENCES OF ENCOUNTERS WITH WOMEN
EXPOSED TO INTIMATE PARTNER VIOLENCE
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 14 juni Kurs: Självständigt arbete
Författare: Alice Liljesand Handledare: Susanne Lundell Rudberg Författare: Amy Petersson Examinerande lärare: Boel Niklasson
SAMMANFATTNING Bakgrund
Våld i nära relationer är ett globalt folkhälsoproblem och utgör ett hot mot kvinnors liv och hälsa. Var tredje kvinna i världen uppskattas någon gång ha blivit utsatt för psykiskt, fysiskt eller sexuellt våld av någon närstående. Sjuksköterskor har en viktig roll att kunna identifiera, behandla och stötta de kvinnor som är drabbade.
Syfte
Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer.
Metod
Metoden som använts för studien är en litteraturöversikt med artiklar med kvantitativ och kvalitativ metod. Artiklarna i studien har samlats in från databaserna PubMed och
CINAHL. Studien har använt sig av en integrerad dataanalys i enlighet med Kristensson (2014). Artiklarna har kvalitetsgranskats utifrån Sophiahemmet högskolas
bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering. 15 vetenskapliga artiklar inkluderades i studien.
Resultat
Resultatet av litteraturöversikten presenteras utifrån två huvudteman som är: Ställa frågan och Sjuksköterskors förhållningssätt. Huvudteman togs fram utifrån fyra subteman: Kunskapsbrist, Tidsbrist och utrymmesbrist, Värderingar samt Känslor. Joyce Travelbee belyser att god omvårdnad bygger på att sjuksköterskan och patienten skapar
mellanmänskliga relationer som skapas via god kommunikation.
Slutsats
Kunskap-, tid- och utrymmesbrist samt sjuksköterskornas egna känslor försvårar det för sjuksköterskorna att identifiera kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Sjuksköterskorna önskade mer kunskap och utbildning i ämnet våld i nära relationer.
Nyckelord
ABSTRACT Background
Intimate partner violence is a global public health problem that threatens women's wellbeing. Every third woman globally is estimated to have been subjected to
psychological, physical or sexual violence by a close relative at some point in their life. The nurse has an important role to be able to identify, treat and support affected women.
Aim
The aim of this study was to investigate nurses experiences of encounters with women exposed to intimate partner violence.
Method
The method for the study is a literature review with qualitative and quantitative articles. The articles in the study were collected from the databases PubMed and CINAHL. The study has used an integrated data analysis according to Kristensson (2014). The articles have been quality reviewed based on Sophiahemmet University's assessment basis for scientific classification. 15 scientific articles were included in the study.
Results
The results of the literature review are presented under two main categories which are: Ask the question and The nurse's attitudes. The categories were identified by: Lack of
knowledge, Lack of time and lack of space, Values and attitudes and Emotions. Joyce Travelbee claims that good care builds on a human to human relationship between the nurse and the patient.
Conclusions
Lack of time, lack of space and the nurses' own feelings made it difficult for the nurses to identify women exposed to intimate partner violence. The nurses wanted more knowledge and education on the subject of intimate partner violence.
Keywords
Domestic violence, Experience, Knowledge, Intimate partner violence, Nursing care, Nurse´, Knowledge.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING……….1
BAKGRUND………...1
Mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer ……….1
Konsekvenser av våld i nära relationer………....2
Sjuksköterskans professionella ansvar……….3
Teoretisk utgångspunkt………...5 Problemformulering………...5 SYFTE………...6 METOD………. 6 Design..………..………...6 Urval.………….………..6 Datainsamling………...7 Kvalitetsgranskning…...………..…….10 Dataanalys. ……….……...11 Forskningsetiska överväganden ….………....11 RESULTAT..………..11 Ställa frågan………13 Sjuksköterskans förhållningssätt………...17 DISKUSSION……….. 15 Resultatdiskussion ………. 15 Metoddiskussion ………....19 Slutsats……….20 Fortsatta studier ………...……….21 Klinisk tillämpbarhet ………...…………...21 REFERENSER………...……..22 BILAGA A BILAGA B
1
INLEDNING
Antalet anmälda fall av kvinnor som drabbas eller någon gång har drabbats av våld i nära relationer är högt och dessutom finns ett stort mörkertal av utsatta kvinnor som inte sökt hjälp (World Health Organisation [WHO], 2013). I Sverige har var fjärde kvinna någon gång under sitt liv blivit utsatt för våld i nära relationer och var tredje vecka avlider en kvinna i dödligt våld utfört av hennes partner eller hennes före detta partner (Region Kalmar, 2019). Ämnet kvinnors rättigheter lyfts idag allt mer i samhället och alla insatser för att motverka våld i nära relationer behövs för att förändring ska ske. Författarnas intresse för kvinnors utsatthet i våld i nära relationer grundar sig i deras engagemang rörande frågan om kvinnors rättigheter i samhället. Jämställdheten mellan män och kvinnor kan skilja sig, något som författarna själva upplevt på olika sätt och är därför angelägna att studera sjuksköterskors erfarenheter av mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer.
BAKGRUND
Prevalens
Våld i nära relationer är klassat som ett demokrati-, jämställdhets- och folkhälsoproblem (Förenta Nationerna [FN], 1994). Det är ett globalt problem och drabbar främst kvinnor (WHO, 2016). Även män kan drabbas av våld i nära relation men inte i samma omfattning som kvinnor och de drabbas sällan lika allvarligt som kvinnor som får mer långtgående konsekvenser (Dicola & Spaar, 2016). Enligt Du Plat-Jones (2006) är kvinnors utsatthet av våld oberoende av samhällsnivåer, ålder och etnicitet men risken att drabbas är högre för kvinnor i socialt utsatta grupper. Våldet utförs främst av någon närstående vilket
klassificeras som våld i nära relationer (Grände et al., 2018). Det är staters skyldighet att vidta åtgärder för att förebygga, utreda och bestraffa de som utför våld mot kvinnor då våld mot kvinnor utgör det största enskilda hotet mot kvinnors liv och hälsa (FN, 1994). WHO uppskattar att cirka en tredjedel av världens kvinnor blivit utsatta för våld i nära relationer antingen fysiskt, psykiskt eller sexuellt någon gång i livet (WHO, 2013). Hälso- och sjukvården har en viktig roll att uppmärksamma och hjälpa de kvinnor som blir utsatta och WHO rekommenderar en extra översyn på hur hälso- och sjukvården bemöter kvinnor utsatta för våld i nära relationer (WHO, 2016). Vårdgivare kan vara kvinnors första kontaktpunkt och alla kvinnor väntas söka sjukvård någon gång i livet (Gibbons, 2011). Kvinnor som utsätts för våld är även mer benägna att använda vårdtjänster än kvinnor som inte utsatts för våld (Gibbons, 2011). Konsekvenserna av att vara utsatt för våld i nära relationer påverkar och skadar kvinnor både fysiskt och psykiskt och kan leda till långvariga och livshotande skador (WHO, 2016). Lövestad (2020) beskriver sambandet mellan våld i nära relationer och långvariga psykiska skador. Studien visade att 95 procent av de kvinnor som blivit utsatta för fysiskt våld i nära relationer även sökte vård för psykiska problem (Lövestad, 2020). Våld i nära relationer är också den vanligaste orsaken till kvinnors sjukskrivning samt psykiska ohälsa och förutom lidandet som kvinnorna utsätts för medför det även stora kostnader för samhället (Grände et al., 2018).
Mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer
Förenta nationerna definierar mäns våld mot kvinnor som våldshandlingar som skapar eller med stor sannolikhet kommer att skapa fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, i hemmet eller utanför (FN, 1994). På liknande sätt har Europarådet definierat
2
mäns våld mot kvinnor som diskriminerande handlingar som strider mot de mänskliga rättigheterna och berövar kvinnor på dess trygghet och frihet (Europarådet 2001). Våld i nära relation är den mest övervägande formen av våld gentemot kvinnor enligt WHO (2016). Samhällsnormer om att män har makt över kvinnor skapar idéer om att det är deras rättighet att utföra våldshandlingar mot kvinnorna (Nordborg, 2019). Kvinnor som lever en längre tid i en våldsrelation kan uppleva att våldet tillhör det normala och
normaliseringsprocessen inleds (Nordborg, 2019). Normalisering innebär att våldet blir en del av relationen där gränserna för vad som är accepterat eller inte blir svårare att urskilja. Våldet kan normaliseras genom att männen uppvaktar kvinnorna samtidigt som
regelbundet våld pågår vid sidan om (Nordborg, 2019). Undermedvetet kan det skapa större acceptans för våldet hos kvinnorna som till och med kan känna sig bra behandlade och till slut ha svårt att tänka sig hur en relation utan våld ser ut (Nordborg, 2019). Under denna process tar männen kontroll och kan börja isolera kvinnorna. På grund av social isolering minskar chanserna att få bekräftelse på att det som pågår är fel och olagligt (Nordborg, 2019). Kvinnornas självkänsla kan förminskas och en anpassningsstrategi utvecklas då för att behaga männen, vilket kan förklara varför kvinnorna inte alltid vill eller kan lämna relationen (Nordborg, 2019). Efter en tid kan också männens kvinnosyn och tankar överföras till kvinnorna och de kan då istället ta på sig en del av skulden till att våldet pågår (Nordborg, 2019). Anledningen till att männen utövar våld grundas ofta i ett kontrollbehov där män vill befinna sig i en maktposition över kvinnorna i relationerna (Nordborg, 2019).
Konsekvenser av våld i nära relationer
Konsekvenser för kvinnan
Våld som utövas mot kvinnan kan uttrycka sig i form av fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld (WHO, 2016). Våld som utspelar sig i nära relationer är ofta en kombination av alla tre typer (Soleimani et al., 2019). Våldets intensitet ökar ofta med tiden i samma takt som isolering och kontrollering eskalerar (Sinsalo, 2019). Kvinnor som utsätts för våld i nära relationer riskerar att få både kortvariga och långvariga skador, som kan påverka kvinnans hälsa och livskvalitet även efter avslutad relation (Soleimani et al., 2019). Gunduz et al. (2019) rapporterar att ju mer aggression kvinnan utsätts för, desto mer påverkas den mentala hälsan. Vanliga psykiska besvär som uppstår av våld i nära relation är posttraumatiskt stressyndrom [PTSD], sömnlöshet, trötthet, irritabilitet, glömska, koncentrationssvårigheter och somatiska besvär sammankopplade med depression och ångest (Gunduz et al., 2019). På grund av psykisk nedsatt hälsa drabbas kvinnor i hög grad av sjukskrivning och arbetslöshet som påverkar deras ekonomi och frihet (Sinsalo, 2018). Våld i nära relationer påverkar även reproduktiv hälsa och graviditet och kan leda till missfall, för tidig födelse och undervikt hos spädbarn (Dicola & Spaar, 2016). Fysiskt våld orsakar ofta akuta skador på kroppen men kan även leda till långvariga gynekologiska besvär, neurologiska störningar samt funktionshinder (Dicola & Spaar, 2016). Kvinnor som är eller har varit utsatta för våld i nära relationer kan uppleva skam som kan bidra till dålig självkänsla och i vissa fall självmordstankar (Loke et al., 2012). Beslutet att lämna sin partner brukar vara fyllt av ambivalens, oftast krävs det att kvinnan inte tål mer psykiskt, fysiskt eller sexuellt våld och tvingas söka hjälp på en akutmottagning (Loke et al., 2012). I studien av Loke et al. (2012) beskriver kvinnorna att de tidigare ignorerats av vårdpersonal då de sökt hjälp och dessa negativa erfarenheter leder till att de drar sig från att söka igen.
3 Samhällskonsekvenser
Förutom kvinnans lidande orsakar våldets konsekvenser även stora ekonomiska
samhällskostnader (Socialstyrelsen, 2019). I Sverige kostar våld i nära relationer samhället cirka tre miljarder kronor varje år (Socialstyrelsen, 2019). Detta är kostnader för vård av kvinnan, polisarbete, rättsprocesser, fängelsestraff samt arbete för att motverka våld i nära relationer (Eliasson & Ellgrim, 2006). Ofta tillkommer ytterligare kostnader som långa sjukskrivningar då kvinnans arbetsförmåga kan vara nedsatt. Även bostadskostnader kan samhället behöva betala för att kvinnan ska ha någonstans att bo (Eliasson & Ellgrim, 2006). Kvinnor som utsätts för våld i nära relationer har också visat sig ha större benägenhet av att hamna i missbruk än kvinnor som inte blivit utsatta, vilket blir en indirekt kostnad för samhället (Eliasson & Ellgrim, 2006).
Sjuksköterskans professionella ansvar
Varje enskild sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sin yrkesroll, vilket kräver att etiska regler följs (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). De etiska koderna innebär att alltid värna om mänskliga rättigheter, bekräfta patienten som person, ta hand om patienten och bevara patientens autonomi (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det ingår i
sjuksköterskans professionella ansvar att ge patienten ökade möjligheter att kunna förbättra eller bibehålla deras hälsa samt främja patientens välbefinnande (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017) Sjuksköterskans kärnkompetenser består av evidensbaserad vård, samverkan i team, personcentrerad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Personcentrerad vård fokuserar på partnerskap, patientmedverkan, personlig hälsoplan, strukturerad
dokumentation och patientens egna resurser (Centre for Person-centred Care [GPCC], 2013). Det är centralt att uppvisa förståelse för flera dimensioner inom personcentrerad vård och kunna visa medkänsla och förmåga att se “vårdsituationer” ur patientens perspektiv (QSEN, 2007). Sjuksköterskan ska visa förståelse för patientgrupper och ta hänsyn till att dess värld skiljer sig åt från sin egen (QSEN, 2007). Vidare ska
sjuksköterskan respektera alla aspekter av mänsklig mångfald och uppmuntra patienten att uttrycka sina enskilda behov för att kunna bedöma omfattningen av smärta och lidande (QSEN, 2007). Vid ett möte mellan sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan är det viktigt att sjuksköterskan har rätt kompetens för att kunna uppmärksamma kvinnans behov av vård (Berglund et al., 2014). Det kan vara avgörande för kvinnan om sjuksköterskan vågar ställa frågan om förekomst av våld existerar. Uppmärksammar sjuksköterskan kvinnan så lyfts problemet och kvinnan blir sedd, vilket är viktigt likväl för sjukvården som för patienten (Berglund et al., 2014).
Sjuksköterskors roll relaterat till kvinnor utsatta för våld i nära relationer För att sjuksköterskor ska kunna ge patienter god vård behöver sjuksköterskor
uppmärksamma de symtom och tecken som patienten uppvisar samt undersöka orsakerna för uppkomsten. Med detta menas att sjuksköterskor har ett ansvar att upptäcka, bemöta och hjälpa kvinnor som är utsatta för våld i nära relationer (Nationellt centrum för
kvinnofrid [NCK], u.å). Att vara ett offer för intimt partnervåld kan skapa en rädsla för att lita på andra människor och som utsatt kan detta resultera i att man har svårt att våga söka och ta emot hjälp (Nordborg, 2019). Eftersom våld i nära relationer främst sker bakom stängda dörrar och undanskymt så är identifieringen av kvinnor som är utsatta för våld i nära relationer en viktig förutsättning för att kunna minska det lidande som följer (Alhalal, 2020). Enligt Alhalal (2020) är sjuksköterskors attityder gentemot kvinnor avgörande för
4
mötet och besitter inte sjuksköterskor rätt kunskap så finns risken att kvinnors situationer inte uppmärksammas (Alhalal, 2020). Sjuksköterskors roll är att skapa tillit hos patienten och möta kvinnor i deras känslor utan att vara dömande (Paterno & Droughton, 2016). Paterno & Droughton (2016) betonar vikten av vilka ord som används och att det krävs försiktighet vid formulering. Paterno & Droughton (2016) belyser vidare hur screening av våld i nära relationer kan hjälpa sjukvården att tidigt upptäcka utsatta kvinnor.
Sjuksköterskors roll som vårdgivare är av stor betydelse, då kvinnors säkerhet och hälsa ska främjas. Det är viktigt att sjuksköterskor är förberedda och mottagliga för erkännanden av våldsutsatthet, då sjuksköterskors roll är betydelsefull och utmanande i arbetet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer (Alhalal, 2020).
Om kvinnor uppvisar symtom på något som kan tyda på att de blivit utsatta för våld eller om misstanke finns, ska sjuksköterskor erbjuda samtal med personen i enrum (NCK, u.å). Sjuksköterskorna kommer behöva ställa besvärliga frågor vilket kräver professionalitet i sin yrkesroll och medveten om situationens komplexitet (Sprague et al., 2016). För att kunna ge bra vård, stöd och erbjuda hjälpinsatser krävs intern samverkan inom hälso-sjukvården. Det krävs också att hälso-sjukvården har ett bra samarbete med andra verksamheter och myndigheter för att kunna erbjuda externa stödinsatser (NCK, u.å). Identifiering av kvinnor utsatta för våld i nära relationer
Socialstyrelsen (2019) lyfter vikten av att kvinnor som är utsatta för våld i nära relationer upptäcks så tidigt som möjligt då våldets intensitet och brutalitet tenderar att eskalera under tid. Identifiering av kvinnor utsatt för våld i nära relationer innebär att kvinnors våldsutsatthet upptäcks och bekräftas antingen av kvinnorna själva eller av
omständigheterna runt deras skador eller symtom (Bradbury-Jones et al. 2014 ). Mötet med vården blir en kontakt utanför kvinnans vanliga nätverk och möjliggör chansen fånga upp tecken på våld (Region Halland, 2019). Sjuksköterskor är en av de viktigaste
yrkesgrupperna för att identifiera våldsutsatta kvinnor eftersom de skapar nära relationer med sina patienter (Socialstyrelsen, 2019). Tecken som kan tyda på att kvinnorna utsatts för våld i nära relationer som sjuksköterskor bör vara uppmärksamma på är blåmärken, frakturer, stickmärken, brännskador och bortslitet hår (Region Halland, 2019). Symtom som kan tyda på att kvinnor lever eller levt med våld i nära relationer är kronisk smärta, sexuell dysfunktion, oönskade graviditeter, missbruk av droger eller alkohol samt psykosomatiska symtom utan tydlig orsak (WHO, 2014). Andra tecken på våld i nära relationer kan vara att kvinnan uteblir från bokade vårdtider eller att partnern som medföljer på konsultationer är påträngande och kontrollerande under samtalet (WHO, 2014). Många gånger kan det dock vara svårt för sjuksköterskor att se synliga tecken på våldsutsatthet då kvinnorna kan vara mycket måna om att inte uppvisa något utåt.
Fördomar och myter som kan finnas om hur en våldsutsatt kvinna ser ut eller beter sig är viktig för sjuksköterskor att kunna utmana (Region Halland, 2019). Med kunskap om vilka symtom, tecken och beteenden kvinnor som är utsatta för våld i nära relationer kan uppvisa ökar dock förutsättningarna för att sjuksköterskor kan identifiera våldsutsatta (Region Halland, 2019).
Vid misstanke om eller identifiering av våld i nära relationer krävs att sjuksköterskor vågar fråga kvinnor på ett respektfullt och etiskt sätt om våld i nära relationer förekommer. Detta kan i vissa fall vara livsavgörande för kvinnorna (Alhalal, 2020). Svavarsdóttir &
Orlygsdottir (2009) beskriver att våldsutsatta kvinnor upplevde att det var lättare att få frågan om våld än att själva försöka berätta om vad de utsatts för. Att få fråga vid
5
upprepade tillfällen upplevdes positivt av kvinnorna då det kunde leda till att de fick möjlighet att ändra sitt svar (Svavarsdóttir & Orlygsdottir, 2009).
Teoretisk utgångspunkt
Joyce Travelbees
Som teoretisk utgångspunkt för litteraturöversikten valdes Joyce Travelbees omvårdnadsteori (1971) med inriktning på vårdandet genom den mellanmänskliga relationen. Travelbees teoretiska utgångspunkt valdes för att lyfta vikten av en god
vårdrelation mellan sjuksköterskor och patienter, vilket i denna litteraturöversikt är kvinnor utsatta för våld i nära relationer. En mellanmänsklig relationen mellan sjuksköterskor och patienter är en interaktionsprocess som bygger på lyhördhet, förtroende och förståelse (Travelbee, 1971). Det är sjuksköterskans ansvar att skapa en mellanmänsklig relation med patienten och detta kan ske på olika djupa plan beroende på sjuksköterskans strävan efter att lära känna personen. Travelbee (1971) menar att en mellanmänsklig relation betyder att sjuksköterskan och patienten kan relatera och uppfatta varandra som unika individer och inte enbart i rollerna sjuksköterska respektive patient (Travelbee, 1971). För att uppnå mellanmänskliga relationer enligt Travelbee genomgås olika stadier tillsammans där relationen växer fram och leder till utveckling av empati och sympati vilket i sin tur leder till ömsesidig förståelse och god kontakt på ett mellanmänskligt plan.
Kommunikation och observation är grundläggande för att kunna identifiera patientens omvårdnadsbehov och skapa en mellanmänsklig relation (Travelbee, 1971).
Kommunikationen mellan sjuksköterska och patient kan vara både verbal och icke-verbal och kan uttryckas i form av ansiktsuttryck, hållning och rörelser. Sjuksköterskan och patienten behöver förstå vad som sägs, men det är lika viktigt att kunna förstå det som inte sägs. Travelbee (1971) menar att observationer är det som resulterar i omvårdnadsåtgärder och kan beskriva helheten. Sjuksköterskans kommunikationsförmåga och kunskap om anpassning av kommunikation till unika individer ökas ju fler mellanmänskliga möten som skapas. Enligt Travelbee (1971) är en viktig del i framgångsrik patientvård att
sjuksköterskan fastställer hur varje person själv upplever sin hälsa, det vill säga patientens subjektiva hälsa. Subjektiv hälsa är svårt att fastställa med prover eller kliniska tecken utan utgår från varje enskild individs upplevelser av sin fysiska, emotionella och spirituella tillstånd (Travelbee, 1971). Sjuksköterskans roll i Travelbees omvårdnadsteori är att hjälpa patienten att upprätthålla hoppet och finna mening i upplevelsen av lidande. Varje individ har sin egen upplevelse av lidande och kan vara allt ifrån känslan av obehag till ren tortyr. Travelbee anser att det är mer vanligt att ha erfarenhet av sjukdom än hälsa, och att sjukdom och lidande inte alltid går att förebygga. Sjuksköterskans roll blir där av extra viktigt för att kunna stötta individen att hantera sjukdom och lidande, på ett betydelsefullt sätt (Travelbee, 1971). Joyce Travelbees omvårdnadsteori kommer utgöra en teoretisk utgångspunkt i diskussionsdel.
Problemformulering
Våld i nära relationer riktat mot kvinnan är ett globalt samhällsproblem som går långt bak i tiden. Kvinnoförtryck existerar trots lagar och författningar och kan ses överallt oberoende av samhällsnivå, ålder och etnicitet. I Sverige har var fjärde kvinna någon gång under sitt liv blivit utsatt för våld i nära relationer och var tredje vecka avlider en kvinna i dödligt våld utfört av hennes partner eller hennes före detta partner.
6
Våldets konsekvenser är många och leder ofta till både psykiska och fysiska skador vilka kan behövas söka vård för. Hälso- och sjukvården har en möjlighet att kunna
uppmärksamma dessa fall och hjälpa de kvinnor som är utsatta. Kvinnor som utsätts för våld i nära relationer kan känna skam över sin situation samt uppleva rädsla och skuld. Detta kan göra att kvinnor inte alltid berättar på egen hand om vad hon har utsatts för. Sjuksköterskors möte med kvinnor kan därför vara viktigt och kräver empati och tillit. Om en våldsutsatt kvinna inte uppmärksammas i tid finns risken att hon själv inte söker den hjälp hon behöver för att ta sig från förövaren. Det är därför viktigt att undersöka vilka barriärer som existerar för sjuksköterskans identifierande och stödjande av kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. För att sjuksköterskan ska kunna agera krävs mod, kunskap och rätt verktyg, vilket är i enlighet med sjuksköterskans professionella roll och etiska kod. En sammanställning av sjuksköterskors erfarenhet av mötet med våldsutsatta kvinnor kan påvisa de barriärer som sjuksköterskor upplever vid vårdande och stödjande av våldsutsatta kvinnor.
SYFTE
Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer.
METOD Design
Studien utformades som en icke-systematisk litteraturöversikt med en kvalitativ ansats i enlighet med Kristensson (2014). En icke-systematisk litteraturöversikt innebär att man utgår från en specifik undersökningsfråga och sedan söker vetenskaplig litteratur inom det område som frågan berör (Kristensson, 2014). I en litteraturöversikt granskas redan
befintlig forskning som tillsammans bildar en kunskapsöversikt inom ett visst område. I en icke-systematisk litteraturöversikt är endast en begränsad mängd artiklar inkluderade i studien till skillnad från en systematisk litteraturöversikt där samtlig forskning som finns inom ämnet ses över, vilket minskar risken av slumpmässiga urval (Rosén, 2017). I denna icke-systematiska litteraturöversikt har relevant litteratur till ämnet valts ut och kritisk granskats och sammanställts i resultatet. Författarna har valt icke- systematisk
litteraturstudie som metod eftersom det är ett bra sätt för att sammanställa relevant kunskap som sedan kan kopplas till praktiken (Kristensson, 2014). Metoden gör det möjligt att med kritiska ögon granska litteratur inom ämnet, för att jämföra likheter och skillnader av utvalda vetenskapliga artiklar (Kristensson, 2014).
Urval
Avgränsningar
Forskningens tillförlitlighet och evidens ökar i samband med urvalsprocessen då risken av slumpmässiga urval minskar (Rosén, 2017). För att optimera sökningarna och få relevant litteratur till ämnesområdet har avgränsningar använts (Östlundh, 2017). Tidsavgränsning gjordes på sökningarna för att hitta så aktuell litteratur som möjligt. Urvalet begränsades till artiklar publicerade mellan år 2010–2021. Litteraturöversikten består av vetenskapliga artiklar och har i enlighet med Kristensson (2014) avgränsat litteraturen till engelskt språk. Sökningarna gjordes med Peer reviewed avgränsning för att säkerställa att artiklarna är primärkällor och genomgått granskning samt varit publicerade i en vetenskaplig tidskrift (Kristensson, 2014).
7 Inklusionskriterier
I litteraturöversikten inkluderades både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Då syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av kvinnor utsatta för våld i nära
relationer inkluderades artiklar studerade ur sjuksköterskors perspektiv i mötet med
kvinnliga patienter över 18 år. Litteraturöversikten inkluderade artiklar från hela världen då våld i nära relationer är ett globalt problem.
Exklusionskriterier
För att få fram artiklar som bäst besvarar studiens syfte sker ett urval där artiklar som inte anses tillräckligt relevanta exkluderas i enlighet med Östlundh (2017). Utvalda nyckelord gjorde att artikelsökningar begränsas till kvinnor utsatta för våld i nära relationer och exkluderar sökningar kopplade till kvinnors våld mot män, partnervåld i en homosexuell relation samt barn utsatta för våld. Eftersom litteraturöversikten utgår från sjuksköterskors perspektiv exkluderades andra professioners roll i identifiering av kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Artiklar utan etiskt godkännande har exkluderats i enlighet med Östlundh (2017).
Datainsamling
I enlighet med Kristensson (2014) blev studiens syfte och problemområde grunden till vilka sökord och databaser som skulle användas i litteraturöversikten. Databaser som valdes ut var Public Medline [PubMed] och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] eftersom de har stor räckvidd inom omvårdnad och innehåller tidskrifter med omvårdnadsperspektiv. CINAHL har ett stort utbud av referenser och innehåller huvudsakligen tidskriftsartiklar inom omvårdnad, arbetsterapi, fysioterapi och medicin medan PubMed är den största medicinska databasen och innehåller
tidskriftsartiklar i medicin samt omvårdnad och odontologi (Karlsson, 2017). För sökningen i databaserna användes indexsord. Indexord översattes till MESH-termer för test-sökning i PubMed och i CINAHL användes subject headings för att bilda uppfattning om hur mycket relevant underlag det fanns för studiens syfte (Forsberg & Wengström 2013).
Sökprocessen startade med en fritextsökning på begreppen samt ämnesordssökning separat och därefter kombinerades sökblocken med hjälp av booleska operatorer. Med booleska operatorer kan utvalda sökord kombineras och därmed utvidga eller specificera sökningen. De booleska operatorer som användes var OR och AND. Med AND måste alla
kombinerade sökord finnas med, desto fler kombinerade sökord desto mer specifik blir sökningen. OR användes för att bredda sökningen och kan kombineras med synonymer av sökord. Efter att ha hittat relevant material handlade sökprocessen om att kunna identifiera litteratur passande för syftet. Identifieringen genomfördes via en granskning av artiklarnas titel samt abstrakt och genomläsning av hela artiklar för att kunna sortera ut artiklar som inte uppfyllde eftersökta kriterier (Kristensson, 2014).
Grundbegrepp till sökningarna var “Intimate partner violence”, “domestic
violence”,”Nurse”, “Nursing care” och "Nursing Knowledge. Dessa ord kan också kallas för “indexord” och bestämdes utifrån syftet. Mesh-termer och subject headings sökord som kombinerats för studiens litteratursökning var: Intimate partner violence, domestic
violence; Battered women; Abused women; Spouse abuse; Sexual Partners; Intimate partner violence against women; Intimate partner violence classification; Intimate partner
8
violence education. Termerna lades till med OR emellan och för att få artiklar kopplade till sjuksköterskor och deras perspektiv lades AND till med “indexord”: Nurse; Nurses;
Nursing Knowledge; Nurse-Patient Relations; Nursing Role; Emergency Nurse; Students, Nurse Midwifery; Healthcare; Healthcare professionals; Professional Knowledge; Health Knowledge; Attitude of Health Personnel; Emergency Nurse Practitioners; Identification; Nurse Attitudes. Sökningar och antal träffar beskrivs i Tabell 1.
Tabell 1 Datainsamling Databas
Datum
Sökord Avgränsningar Antal
träffa r Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderad e artiklar 2021-02-15 CINAHL (MH "Intimate Partner Violence") (MH "Domestic Violence") OR OR (MH "Battered Women") ) OR spouse abuse OR OR abused women AND (MH "Nurse") OR (MH "Nurse") OR (MH "Nurse-Patient Relations") OR (MH "Nursing Role") OR (MH "Nursing Care") OR (MH “healthcare professionals”) AND ( (MH "Nurse Attitudes") OR (MH "Professional Knowledge") OR (MH "Nursing Knowledge") OR (MH "Health Knowledge") ) Full Text, språk: engelska, peer-reviewed, publicerad mellan: 2010– 2021 650 14 9 6
9 OR knowledge OR attitude 2020-02-15 CINAHL (MH "Practical Nurses") OR (MH "Emergency Nurse Practitioners") OR (MH "Students, Nurse Midwifery") OR (MH "Domestic Violence") OR (MH "Intimate Partner Violence") OR (MH "Sexual Partners") Full Text, språk: engelska, peer-reviewed, Publicerad: 2010–2021 213 12 5 4 2021-02-17 CINAHL (MH "Knowledge") OR (MH "Nursing Knowledge") OR (MH "Health Knowledge") AND (MH "Nurse") AND (MH "Domestic Violence") OR (MH "Intimate Partner Violence") Full-text, språk: engelska, peer reviewed, publicerad mellan 2010– 2021 13 8 6 1 2021-02-17 CINAHL (MH "Knowledge") OR (MH "Nursing Knowledge") OR (MH "Health Knowledge") AND (MH " Helthcare") (MH "Domestic Violence") OR (MH "Intimate Full-text, peer reviewed, språk: engelska, publicerad mellan 2010-2021 13 6 5 2
10 Partner Violence") 2021-02-16 Pubmed ( ((Intimate Partner Violence) AND (Battered Women)) AND (Nurses)) AND (Identification) Full-text, språk: engelska, publicerad mellan 2010– 2021 4 4 2 1 2021-02-16 PubMed (((((((((knowled ge[MeSH Terms]) OR ("education"[Me SH Terms])) )) ) AND ("domestic violence"[All Fields])) ) AND ("intimate partner violence"[All Fields] OR "intimate partner violence abuse"[All Fields] OR "intimate partner violence against women"[All Fields] OR "intimate partner violence classification"[A ll Fields] OR "intimate partner violence education"[All Fields])) ) AND ("nurse"[All Fields])) Full-text, språk: engelska, publicerad mellan 2010– 2021 12 5 2 2 Manuell sökning * - - - 0 TOTALT 905 49 29 15
11
Kvalitetsgranskning
För att uppnå hög vetenskaplig kvalitet ska materialet innehålla klart formulerade frågeställningar som besvaras metodiskt genom att värdera och analysera relevant forskning i enlighet med Forsberg, C. & Wengström (2016). Kvalitetsgranskning av
vetenskapliga artiklar gjordes med hjälp av Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metod modifierad utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016), bilaga A.
Kvaliteten på utvalda artiklar bedömdes genom undersökning av vilka metoder som använts för att studera ämnet samt trovärdigheten på forskningen. Artiklarna granskades och bedömdes utifrån en trefaldig skala där I klassificeras som hög kvalitet, II som medel kvalitet och III klassificeras som låg kvalitet. Sju artiklar ansågs ha hög kvalitet och inkluderades i studien, åtta artiklar ansågs ha medelhög kvalitet och inkluderades eftersom innehållet bedöms värdefullt för studiens syfte. En artikel ansågs ha låg kvalitet och exkluderades därför ur arbetet.
Dataanalys
Artiklarna i litteraturöversikten analyserades i enlighet med Kristensson (2014) för en integrerad analys som presenterar resultatet på ett överskådligt sätt. Processen startade med grundlig genomläsning av de 15 utvalda artiklarna för att skapa en god uppfattning om artiklarnas innehåll relaterat till syftet för litteraturöversikten. Författarna granskade artiklarna individuellt för att sedan diskutera artiklarnas innehåll tillsammans för att hitta likheter och skillnader i artiklarna. Likheter och skillnader som identifierats i litteraturen kodades i olika färger vilket blev grunden till de olika subteman som presenteras i
resultatet. Subteman som valdes ut var kunskapsbrist, tid- och utrymmesbrist, värderingar och förhållningssätt samt känslor. Utifrån dessa subteman skapades två huvudteman vilka var att ställa frågan och sjuksköterskors förhållningssätt. Slutligen genomfördes en
resultatredovisning av artiklarnas resultat under varje huvudtema med tillhörande subtema i löpande text (Kristensson, 2014). Inkluderade artiklar presenteras kortfattat i bilaga B.
Forskningsetiska överväganden
I vetenskaplig forskning är etik en betydelsefull aspekt. Ny kunskap ska alltid vägas mot möjligheten att kunna skydda de personer som innefattas i undersökningen (Forsberg et al., 2017). De artiklar som inkluderades hade etiskt godkännande och var i linje med
Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2013). Det var betydelsefullt att söka efter artiklar där deltagarna i studierna som utförts valt att medverka på frivillig basis och godkänt medverkan i forskningen med ett informerat samtycke (Helgesson, 2015). Ett annat krav i granskningen var att deltagarna som medverkat i studierna inte kommit till skada och att de hade rätt att förbli anonyma (Helgesson, 2015). Ämnet våld i nära
relationer kan vara ett känsligt och privat ämne och författarna för denna litteraturöversikt var därför överens om att deltagarna i studierna skulle ha fått information om forskningen innan de behövde fatta beslut om att medverka (Helgesson, 2015). Litteraturstudien genomfördes med en objektiv syn med ett öppet förhållningssätt för att författarnas egna åsikter inte skulle påverka resultatet. Samtliga artiklar som valdes ut har redovisats i
12
resultatet då det är oetiskt att endast framföra de resultat som stämmer överens med författarnas åsikter (Kjellström, 2017).
RESULTAT
Resultatet i denna litteraturöversikt innefattar en sammanställning av 15 vetenskapliga artiklar varav fyra hittades i Databasen PubMed och resterande i databasen CINAHL. Dataanalysen resulterade i fyra subteman med två huvudteman.
Tabell 2: Resultattabell
Huvudtema Subtema
Ställa frågan
Kunskapsbrist Tids- och utrymmesbrist
Sjuksköterskors förhållningssätt
Värderingar Känslor
Ställa frågan Kunskapsbrist
Sjuksköterskors kunskapsbrist om våld i nära relation visade sig vara en gemensam faktor (Beynon et al., 2012; Efe & Taskin, 2012; Guruge, 2012; Inoue et al., 2016; Lima et al., 2020; Mota et al., 2020; Natan & Rais, 2010; Van der Wath, 2019; Visentin et al., 2015). Något som också poängterades var att sjuksköterskors kunskapsbrist inom ämnet våld i nära relation gjorde det svårt att hjälpa utsatta kvinnor trots att viljan fanns och att utbildning i ämnet efterfrågas av sjuksköterskorna (Beynon et al., 2012; Van der wath, 2019; Visentin et al., 2015). Mota et al. (2020) skriver i sin studie att behovet av utbildning i ämnet våld i nära relationer behövde lyftas på arbetsplatsens avdelningsmöten för att det ska uppmärksammas. Vilket även Efe & Taskin (2012) beskriver då sjuksköterskorna själva behövde leta information om ämnet. Eget ansvar över att få kunskap kunde göra att sjuksköterskorna blev omotiverade och önskade mer stöd från arbetsgivarna (Efe & Taskin, 2012). Detta bekräftar Natan & Rais (2010) och beskriver att det finns en
efterfrågan på utbildning om våld i nära relationer då endast 14 procent uppger sig ha fått utbildning i ämnet via studier på högskolenivå.
Ramsay et al. (2012) presenterar i sin studie att två tredjedelar av sjuksköterskorna ansåg sig inte ha kunskapen om vilka frågor som bör ställas om våld i nära relationer eller kunskap om lämplig vägledning kring vart kvinnan bör vända sig. Wyatta et al. (2019) beskriver hur sjuksköterskor använder sin intuition eller magkänsla som vägledning i identifierandet av våldsutsatta kvinnor eftersom kunskapen om hur de annars skulle identifieras inte fanns. Efe & Taskin (2012) och Guruge (2012) bekräftar detta och menar att kunskapsbristen är den största barriär i första mötet med utsatta kvinnor. För
13
nyexaminerade sjuksköterskor med mindre erfarenhet ledde detta till svårigheter att identifiera kvinnor utsatta för våld i nära relationer (Guruge, 2012).
I Ramsay et al. (2012) belyser man kvinnors utsatthet vid försök till separation från sin partner då endast ett fåtal av alla sjuksköterskor visste att våldsutsatta kvinnor är som mest utsatta då de försöker lämna relationen.
Sundborg (2012) belyser sjuksköterskornas osäkerhet kring att ge kvinnor utsatta för våld i nära relationer rätt omvårdnad. Detta poängterar även Ramsay et al. (2012) som uttrycker att grundläggande kunskap finns kring riskfaktorer som kan finnas i samband med våld i nära relation men kännedom kring hur man bemöter och tar hand om kvinnor som är offer för våldet saknas (Ramsay et al., 2012).
Tids- och utrymmesbrist
I flera studier ( Beynon et al., 2012; Efe & Taskin., 2012; Visentin et al., 2015; Wyatt et al., 2019)uttryckte sjuksköterskor oro över sin arbetsbelastning och den begränsade tid som var tillgänglig för att bygga ett förtroendefullt förhållande som skulle göra det möjligt för dem att identifiera våld i nära relationer. I studien av Efe & Taskin (2012) uppgav 70 procent av sjuksköterskorna att de knappt hade den tid att hantera de akuta problemen i nödsituationer och att de saknade tid för att prata med patienterna, vilket även bekräftades av Guruge (2012) och Visentin et al. (2015). Tidsbristen för sjuksköterskorna medförde att kvinnorna inte öppnade upp sig och vågade berätta om sin problematik (Guruge, 2012). Resultatet av hög arbetsbelastning beskrevs som ett hinder för att kunna tillhandahålla lämplig vård (Guruge, 2012). Även Visentin et al. (2015) bekräftade i sin studie att tidsbrist och hög arbetsbelastning var två problem som ledde till att sjuksköterskor inte hade tiden som krävs för att prata med patienterna och att lyssna på kvinnorna (Visentin et al., 2015). I studien av Beynon et al. (2012) menade sjuksköterskor att samtal om våld i nära relationer är ett känsligt ämne som kräver tid och engagemang vilket kunde göra att sjuksköterskor undvek ämnet. I Beynon et al. (2012) beskrivs att anpassning till den vård som krävdes för kvinnor utsatta för våld i nära relation var tidskrävande, även samordning av stödinsatser ansågs utmanande att utföra på grund av tidsbrist. I Sundborg (2012) däremot svarade 97 procent av deltagande sjuksköterskor att de skulle ha tid att fråga och hjälpa kvinnorna.
Ett annat problem som lyfts i flera artiklar var utrymmesbrist (DeBoer et al., 2013; Inoue et al., 2016; Beynon et al., 2012). För att ställa känsliga frågor om våld i nära relationer krävdes samtal i en privat miljö där endast sjuksköterskan och patienten var närvarande (DeBoer et al., 2013; Inoue et al., 2016). Detta identifierades som ett hinder för
sjuksköterskorna då det ofta inte finns tillräckligt med utrymme på sjukhus för att prata i enrum (DeBoer et al., 2013; Inoue et al., 2016). I DeBoer et al. (2013) svarade hälften av sjuksköterskorna att deras arbetsmiljö påverkar möjligheten att kunna identifiera
våldsutsatta kvinnor, på grund av bristen på utrymme. I DeBoer et al. (2013) beskrevs stora vårdsalar med flera patienter som en problematik för att kunna prata ostört om kvinnornas livssituation. Fortsättningsvis redovisar Efe & Taskin (2012) att det kan vara av
säkerhetsskäl som sjuksköterskor inte frågar om våld i nära relationer. Bristen på privata salar eller och samtalsrum kan leda till att både sjuksköterskor och kvinnor riskerar att utsättas för våld om frågan om våld i nära relationer tas upp inför anhöriga eller partners beskriver Efe & Taskin (2012). Detta bekräftades även av Inoue et al. (2016) och Beynon et al. (2012) som också lyfte bristen på utrymme som ett problem för att kunna separera
14
familjemedlemmar från de utsatta kvinnorna då familjemedlemmars närvaro försvårade privata samtal.
Sjuksköterskors förhållningssätt Värderingar
Ett återkommande problem var att samtal om våld i nära relationer inte hörde till
sjuksköterskors ansvarsområde (Efe & Taskin, 2012; Van der Wath, 2019; Williston et al., 2013). I studien av Efe & Taskin (2012) uppgav sjuksköterskor att de inte kände att deras yrkesroll var att engagera sig i kvinnors liv, att stödja eller samtala om ämnet utan det var upp till socialarbetare eller psykolog. Det finns också beskrivet att sjuksköterskor är beredda att hjälpa kvinnor utsatta för våld i nära relationer och önskar få göra det, men att de hindras från att fatta beslut på grund av att sin profession (Beynon et al., 2012; Van der Wath, 2019). I studien av Van der Wath (2019) beskrevs sjuksköterskors syn på våld i nära relationer som kvinnans privata problem. Det beskrevs också att trots att sjuksköterskor skulle vilja samtala och stödja kvinnor som misstänks vara utsatta för våld i nära relationer så hade de inte tillräckligt mandat för att utföra samtalet (Van der Wath, 2019).
Sjuksköterskor begränsades i sin roll att lyssna och vid behov trösta kvinnor som utsätts för våld i nära relationer (Van der Wath, 2019). Beynon et al. (2012) presenterar att
sjuksköterskor upplevde sig vara lägre ner i hierarkin än läkare och tvingades att agera därefter. Konsekvenserna blev att sjuksköterskor inte kunde hjälpa utsatta kvinnor i den mån de önskade på grund av delade meningar i frågan där andra menade att det inte var en prioritering Beynon et al. (2012). Guruge (2012) och Inoue et al. (2016) påvisade motsatta resultat där sjuksköterskor beskrev att identifiering av kvinnor utsatta för våld i nära
relationer tillhörde sjuksköterskornas yrkesroll. Sjuksköterskor beskrev att det ingår i deras ansvar att kunna uppmärksamma fysiska såväl som psykiska behov som främjar hälsa (Guruge, 2012 och Inoue et al., 2016). Detta bekräftades även i den svenska studien Sundborg et al. (2012) där 97 procent av sjuksköterskorna uppgav att vårda och stödja kvinnor utsatta för våld i nära relationer ingår i deras yrkesroll.
I studien Williston et al. (2013) uppgav mer än hälften av sjuksköterskorna att de upplevde att ställa frågan om våld i nära relationer var ett okänt territorium. Sjuksköterskor såg ämnet som någonting utanför sjuksköterskans ansvarsområde, och de uppgav också rädsla kring hur de skulle hantera avslöjanden om kvinnan var utsatt för våld (Williston et al., 2013). I Beynon et al. (2012) var endast 15 sjuksköterskor av 1000 positiva till en screening för våld i nära relationer. I studien av Efe & Taskin (2012) medgav
sjuksköterskor att det funnits gånger då misstankar om våld funnits i mötet med kvinnor men att man trots det inte ställt frågan till kvinnorna (Efe & Taskin, 2012). I studien Guruge (2012) beskrev sjuksköterskorna att kvinnor som är utsatta för våld i nära
relationer inte kunde erbjudas några stödinsatser utan vårdades endast för deras psykiska eller fysiska skador. Guruge (2012) beskriver också att de flesta sjuksköterskor tyckte att kvinnorna borde stanna kvar hos sina män trots våldet de fick utstå, något som också framkom hos Efe & Taskin (2012). Anledningen till sjuksköterskors åsikt var relaterad till barnens eller kvinnornas säkerhet och välbefinnande samt deras tro på att bevara
kärnfamiljen (Guruge, 2012). Efe & Taskin (2012) beskriver en problematik där
sjuksköterskor bor i samma områden som utsatta kvinnor, vilket har påverkat deras arbete mot våld i nära relation negativt. Precis som kvinnorna själva upplever sjuksköterskor en hopplöshet kring våld i nära relationer då det sällan sker förändring (Efe & Taskin, 2012).
15 Känslor
Flera artiklar beskrev att sjuksköterskornas oro för sin egen säkerhet blockerade dem från att våga fråga kvinnorna om de blev utsatta för partnervåld (Beynon et al., 2012; Efe & Taskin, 2012; Guruge, 2012). Sjuksköterskor upplevde en rädsla för att både utsättas för verbalt och fysiskt våld av kvinnornas partners och släktingar (Beynon et al., 2012). Vidare bekräftar både Efe & Taskin (2012) och Guruge (2012) hur sjuksköterskor bosatta på landsbygden, i mindre orter samt de som gjorde hembesök hos kvinnor främst upplevde denna utsatthet och oro. Sjuksköterskor bosatta i mindre områden upplevde en ökad risk av utsatthet eftersom invånarna ofta har koll på varandra vilket gör det svårt att vara anonym (Guruge, 2012). Detta hindrade dock inte sjuksköterskor från att beröra ämnet våld i nära relation enligt Guruge (2012). I studien Van der Wath (2016) beskrev sjuksköterskor hur de blev känslomässigt berörda av utsatta kvinnor och önskade att de kunnat vara till hjälp. Samtidigt upplevde sjuksköterskor en känsla av maktlöshet som var gemensam med de kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer vilket hindrade sjuksköterskorna från att hjälpa till (Van der Wath et al., 2016). I samma studie lyfter Van der Wath (2016) hur sjuksköterskor riskerar att uppleva traumatiska känslor kopplade till ett känslomässigt engagemang för kvinnorna. Beynon et al. (2012) påvisar liknande resultat och poängterar att sjuksköterskors behov av pauser efter samtal med utsatta kvinnor är var betydelsefulla för att kunna hantera känslor och inte låta de övergå till ilska (Van der Wath et al., 2016). Det beskrevs också att sjuksköterskor kände en skyldighet att undertrycka sina egna känslor för att kunna erbjuda kvinnorna sin hjälp och sökte andlig vägledning för att själva orka bearbeta sina känslor (Beynon et al., 2012). Vidare berättade sjuksköterskor som själva utsatts för våld av en manlig partner hur deras egna erfarenheter har stärkt dem vid identifiering av utsatta kvinnor samt vid stöttning och vägledning (Beynon et al., 2012). DISKUSSION
Syftet med litteraturöversikten var att belysa sjuksköterskors erfarenheter i mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Joyce Travelbees omvårdnadsteori som inriktar sig på vårdandet genom den mellanmänskliga relationen kommer att utgöra en teoretisk utgångspunkt i denna diskussionsdel.
Resultatdiskussion
Enligt Joyce Travelbees omvårdnadsteori ligger sjuksköterskornas interaktionsprocess till grund för att skapa ett givande förhållande mellan sjuksköterskan och patienten (Travelbee, 1971). Sjuksköterskornas kunskap är grundläggande för att kunna kommunicera och
observera patienten och erbjuda lämplig vård därefter (Travelbee, 1971). Besitter inte sjuksköterskorna rätt kunskap riskerar patienten att fel diagnostiseras och vårdtiden kan bli längre än nödvändigt (Travelbee, 1971). Resultatet i denna litteraturöversikt visade att brist på kunskap om kvinnor utsatta för våld i nära relation var övervägande i flera artiklar och att sjuksköterskorna upplevde en osäkerhet inför ämnet. Detta påverkar identifieringen av utsatta kvinnor menar Lovi et al. (2018) bekräftar detta i sin studie och skriver att det krävs lämpad personal för undervisning i våld i nära relationer. Författarna av denna
16
utbildning i ämnet kvinnor utsatta för våld i nära relationer men att det inte prioriteras. Samtidigt som vetskapen om att mer kunskap behövs och att det efterfrågas så är det inget som prioriteras i sjuksköterskeutbildningen.
Woodtli (2000) uppmärksammar i sin artikel hur viktigt det är att alla sjuksköterskor har kärnkunskap om våld i nära relationer och finns inte kunskapen så måste den införskaffas. Även här ser författarna till denna litteraturöversikt hur ett stort behov av utbildning efterfrågas och det krävs att det erbjuds redan under sjuksköterskeutbildningen för att garantera att alla får möjlighet att utbilda sig i ämnet kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Detta bekräftar Woodtli (2000) som skriver att det borde vara ett krav för alla sjuksköterskor för att kunna erbjuda rätt vård till sina patienter. Sjuksköterskorna behöver ha förståelse för psykiska och fysiska besvär som kan uppstå till följd av våldet men också hur kommunikationen med kvinnorna och anhöriga bör gå till (Woodtli, 2000). Om ämnet våld i nära relationer var ett ämne som prioriterades under sjuksköterskeutbildningen så tror författarna till denna litteraturöversikt att antalet våldsutsatta kvinnor som
uppmärksammas skulle öka och fler liv skulle kunna räddas.
Resultatet i denna litteraturstudie visar att sjuksköterskorna upplever en känsla av
maktlöshet när de inte kan hjälpa till som de önskar och att informationen och kunskapen är något de själva får söka vilket gör flera av sjuksköterskorna omotiverade. Resultatet visar att det inte går att anta att sjuksköterskor själva kommer söka sig till kunskap om ämnet våld i nära relation utan behöver erbjudas utbildning. Konsekvenser av
sjuksköterskornas kunskapsbrist om våld i nära relation är att utsatta kvinnor inte uppmärksammas och på så vis inte får hjälp (Woodtli, 2000). Resultatet visade att
sjuksköterskor som har utbildning i ämnet våld i nära relation har en mer positiv inställning till att uppmärksamma ämnet och bidra till förändring. Detta innebär att om fler
sjuksköterskor har kunskap om ämnet våld i nära relationer så skulle fler våga agera vid misstanke om att våld i nära relationer förekommer. Däremot skriver Woodtli (2000) att brist på kunskap inte är en tillräcklig ursäkt för att inte kunna identifiera utsatta kvinnor vars liv står på spel. Woodtli (2000) menar att det kan handla om att inte ser symtom, inte reagerar på kvinnans beteendemönster eller inte uppmärksammar ett rop på hjälp på grund av kunskapsbrist. Sjuksköterskorna har fått utbildning inom omvårdnad, skriver Woodtli (2000) och anser att detta är kunskaper värdefulla kunskaper att ta med i praktiken. Lovi et al. (2018) styrker resultatet i litteraturöversikten som påvisade att det krävs utbildning i ämnet våld i nära relationer på högskolor men menar också att ämnet måste prioriteras på arbetsplatserna för att öka kunskapen bland redan utbildade (Lovi et al., 2018). Detta kräver att det läggs resurser på ämnet (Lovi et al., 2018).
Lovi et al. (2018) presenterar i sin artikel att rollfördelningen på arbetsplatsen påverkar hur mycket ämnet prioriteras. Till skillnad från kvinnliga sjuksköterskor visade manliga sjuksköterskor mer motstånd mot arbetet våld i nära relationer medan kvinnliga sjuksköterskor i sin tur var positiva till att lägga resurser på våld i nära relationer på arbetsplatsen (Lovi et al., 2018). För att styrka hur viktigt utbildning i ämnet våld i nära relationer är så presenterar Yildiz et al. (2014) en studie med syftet att undersöka hur sjuksköterskor hanterar identifiering av övergrepp mot kvinnor före och efter de genomgått ett utbildningsprogram i ämnet. Efter genomförd utbildning visade resultatet högre
kunskap på alla frågor gällande identifiering av kvinnor utsatta för våld i nära relation och mötet med utsatta kvinnor, vilket i slutändan kan rädda liv (Yildiz et al., 2014). Detta tyder på att utbildningsmöjligheter i ämnet våld i nära relationer behövs och leder till ökad kunskap om kvinnors utsatthet av våldet.
17
Resultatet i denna litteraturöversikt visade att på grund av sjuksköterskornas höga arbetsbelastning räckte inte tiden till för att kunna ge den hjälp som kvinnorna behövde. Tidsbrist gjorde att sjuksköterskorna inte kunde arbeta utifrån ett holistiskt synsätt utan istället fokuserade på att vårda de fysiska och mest akuta skadorna. Resultatet visade att sjuksköterskor ansåg att fråga om våld i nära relationer var ett tidskrävande samtal och kunde vara känslomässigt både för sjuksköterskor och för kvinnor. Sjuksköterskors erfarenheter visade att det krävdes mycket tid och engagemang av sjuksköterskorna och kunde därför avstå att ställa frågan. Detta kan leda till att det inte blir vård på lika villkor och man inte utför vård enligt bästa tillgängliga kunskap vilket är sjuksköterskornas skyldighet enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2020:1043). I sjuksköterskans
kärnkompetenser ingår personcentrerad vård där patientens berättelser och behov ska vara i fokus och sjuksköterskorna och patienterna ska tillsammans utveckla ett partnerskap (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter är grundläggande för att patienter ska känna tillit och våga öppna upp sig. Utifrån Travelbees omvårdnadsteori som bygger på mellanmänsklig relation mellan sjuksköterskor och patienter beskrivs vikten av lyhördhet från sjuksköterskor och kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter för att kunna uppnå god vård (Travelbee, 1971). Pressade arbetsförhållanden och tidsbrist gör det svårt att skapa en mellanmänsklig relation mellan sjuksköterskor och patienter som Travelbees omvårdnadsteori avser (Travelbee, 1971). Tidsbrist blir utifrån detta perspektiv en avgörande faktor för sjuksköterskors möjlighet att identifiera och ge det vård och stöd som kvinnor utsatta för våld i nära
relationer är i behov av. Sjuksköterskors känslomässiga engagemang för kvinnor utsatta för våld i nära relationer var det som ansågs som mest tidskrävande. Det känslomässiga
engagemanget kunde vara ansträngande för sjuksköterskor och de hade inte tid bearbeta påfrestande situationer eller få eget stöd. I studien av Laisser et al. (2009) kan detta bekräftas då studien lyfter hur stor betydelse arbetsförhållanden har för att sjuksköterskor ska kunna identifiera och hjälpa kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Vid brist på ledarskap, stödresurser för personal och tidsbrist såg sjuksköterskor de våldsutsatta kvinnorna som en belastning.
Resultatet i litteraturöversikten visade även att utrymmesbrist betraktades som en faktor som påverkade sjuksköterskorna att ställa frågan om våld i nära relationer. För att kunna ställa frågan om våld i nära relationer krävs även en trygg miljö för kvinnan och för sjuksköterskorna. Att svara på frågan om våld i nära relationer med partner närvarande eller andra patienter i rummet kan upplevas som traumatiskt för kvinnan och kan då leda till kvinnans livssituation blir oupptäckt. Detta styrks av Brykczynski et al. (2011) där sjuksköterskorna ansåg att kvinnorna redan var i en utsatt situation och att det var viktigt att skapa en trygghet för kvinnorna och på så sätt möjliggöra att kvinnorna kunde prata om sin livssituation. I teorin kändes det enskilda samtalet som en självklarhet men att
utrymmesbrist kunde vara ett hinder för att utföra det i praktiken. Utvecklingsländer var mest påverkade av bristen på utrymme då fler patienter delade på samma sal. Det fanns också kulturella skillnader då familjemedlemmar och släktingar var mer närvarande i utvecklingsländer, detta kunde göra att sjuksköterskor hade svårare att få möjlighet att prata med kvinnan i enrum. Resultatet visade att det fanns en rädsla hos sjuksköterskor att de kunde bli hotade av mannen eller släktingar om frågan togs upp bland andra patienter och anhöriga. Om sjuksköterskor tog kvinnor vid sidan om kunde deras män eller
släktingar bli misstänksamma över att de berättade vad de utsatts för. Då resultatet visar att utrymmesbrist påverkar sjuksköterskor att kunna hjälpa och vårda kvinnor utsatta för våld i nära relationer vore det önskvärt att samtal med patienter på rutin alltid utförs i enrum.
18
Infördes krav på enskilda samtal skulle det avdramatisera situationen och bidra till kvinnors och sjuksköterskors säkerhet.
I resultatet i litteraturöversikten skildras sjuksköterskors olika uppfattningar om vilket ansvar och förhållningssätt sjuksköterskor har till att identifiera och vårda kvinnor utsatta för våld i nära relationer. En del sjuksköterskor anser att det tillhör yrkesrollen att
uppmärksamma såväl psykiska som fysiska hälsobehov. Att identifiera kvinnor utsatta för våld i nära relationer är en viktig del för att kunna tillgodose vårdbehovet för kvinnorna. En problematik som lyfts i resultatet är att sjuksköterskor har låg status inom vårdhierarkin och att deras yrkesprofession inte möjliggör att fatta egna beslut som kan främja de utsatta kvinnornas hälsa. Inom hälso-och sjukvården borde det finnas ett bättre samarbete och minskad yrkeshierarki mellan sjuksköterskor och läkare då sjuksköterskors begränsningar har en negativ inverkan på sjuksköterskors förmåga att ta hand om utsatta kvinnor.
Sjuksköterskor har ett ansvar att skapa mellanmänskliga relationer till sina patienter och har huvudansvaret i omvårdnadsrelationen (Travelbee, 1971). Sjuksköterskors vårdkontakt med kvinnor utsatta för våld i nära relationer kan vara en av få möjligheter för kvinnor har att kunna bli upptäckta och få den vård de är i behov av. Vårdhierarkin borde därför inte begränsa sjuksköterskors möjlighet att erbjuda vård, hjälp och stöd. Resultatet visade att en del sjuksköterskor ser identifiering och stödjande insatser som deras professionella ansvar medan andra avsade sig ansvaret att beröra ämnet om våld i nära relationer och hoppades att andra yrkesgrupper som socialtjänst eller psykolog skulle ta ansvar.
Resultatet visade att sjuksköterskornas värderingar kring våld i nära relationer kan präglas av kultur och omgivning där sjuksköterskors egna tankar om kärnfamiljen kan påverka synen på kvinnorna som väljer att stanna kvar eller lämna en våldsam relation. Resultatet visade att en del sjuksköterskor tyckte att det skulle vara negativt för barnen i familjen om kvinnan lämnar mannen, trots att våld mot kvinnan förekom. Samtidigt riskerar barn som bevittnar våld i hemmet att både få fysiska och psykiska skador (Socialstyrelsen, 2016), vilket inte alla sjuksköterskor var medvetna om påvisade resultatet. Resultatet visade även att ekonomiska och sociala aspekter hade stor påverkan på sjuksköterskors möjligheter att stödja kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Utvecklingsländer hade för få resurser för att kunna hjälpa kvinnorna utsatta för våld i nära relationer vilket kunde resultera i att kvinnorna blev hemlösa och utfrysta i små samhällen. På grund av att avsaknad av riktlinjer och tillämpbara stödinsatser tvingas sjuksköterskor agera utifrån vad de själva värderar som mest gynnsamt för våldsutsatta kvinnor. Valet kan stå mellan att kvinnan ska ha någonstans att bo eller bli utsatt för våld av sin partner. Författarna anser att inte kunna erbjuda någon sorts hjälp eller trygghet minskar möjligheterna för att kunna motverka våld i nära relationer.
Sjuksköterskors känslor visade sig vara ett hinder i mötet med utsatta kvinnor där rädsla var den övervägande känslan. Resultatet presenterade hur sjuksköterskornas oro för sitt eget liv påverkade mötet med utsatta kvinnor och främst skildrade artiklarna
sjuksköterskornas egna rädslor för kvinnornas våldsamma partners och anhöriga.
Sjuksköterskor kände en oro för att hamna i en utsatt situation både på arbetsplatsen och utanför. Att sjuksköterskor riskerar att uppleva hot från patienter och anhöriga är ett stort problem och det bör vara en rättighet att få känna sig trygga på sin arbetsplats eller där de behöver utföra sitt arbete, menar Carlenius (1998). I litteraturstudien framkom det att sjuksköterskor upplevde att de kände sig mer utsatta under hembesök hos kvinnorna då de befann sig i en främmande miljö. För att orka fortsatt arbete efter att ha upplevt obehagliga
19
hot är det grundläggande att kollegor stöttar varandra och skapar en trygg närvaro på arbetsplatsen (Carlenius, 1998). Stöttning kan ske både genom samtal med kollegor men också via professionellt samtalsstöd, viktigast är att sjuksköterskor är medvetna om att hjälp finns att få vid behov. Att tvingas uppleva en hotfull situation utan att kunna avlägsna sig kan utlösa traumatiska känslor hos sjuksköterskor (Carlenius, 1998).
Resultatet i litteraturöversikten visade att sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att inte känslomässigt engagera sig för mycket i de utsatta kvinnornas situationer vilket kunde leda till traumatiska känslor och orkeslöshet för arbetet i fortsättningen. Det beskrevs att en del sjuksköterskor hittat hjälp via spirituella vägar för att hantera sina känslor medan andra använder sina känslor och erfarenheter i ämnet som en drivkraft för att hjälpa utsatta kvinnor. Robinson (2010) beskriver hur sjuksköterskor som ser kvinnor gå tillbaka till en våldsam relation anser att det inte är lönt att engagera sig igen då kvinnorna inte ville berätta om övergreppen och inte heller lyssna på deras råd (Robinson, 2010). Detta styrks i resultatet som visade att sjuksköterskor som tidigare försökt hjälpa kvinnor ur en våldsam relation utan framgång kan uppleva en orkeslöshet för arbetet i framtiden.
Metoddiskussion
Denna litteraturöversikt har inkluderat 15 vetenskapliga artiklar för att besvara studiens syfte “Sjuksköterskors erfarenheter av mötet med kvinnor utsatta för våld i nära
relationer”. Litteraturöversikt ansågs som en passande metod för att kunna skapa en kunskapsöversikt av de område författarna velat undersöka. Antalet deltagande sjuksköterskor i artiklarna som inkluderades i litteraturöversikten har varit 9 till 2095 sjuksköterskor från olika delar av världen. Detta har kunnat ge en mängd olika perspektiv och erfarenheter av sjuksköterskors möte med våldsutsatta kvinnor. Om en kvalitativ studie gjorts istället skulle endast en bråkdel av sjuksköterskors erfarenhet kunna uppvisas, vilket gör litteraturöversikt till en bra metod för att få en mer överskådlig syn på de erfarenheter som sjuksköterskor har av mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Alla artiklar som inkluderats i litteraturöversikten har genomgått “Peer Review”, vilket rekommenderas av Henricsson (2017).
Inkluderade artiklar till denna studie har valts utifrån dess innehåll och värde för att bäst kunna besvara syftet. Författarna har valt att ta med artiklar med olika design trots att det enligt Henricsson (2017) kan minska studiens validitet. Enligt Friberg (2017) kan en litteraturöversikt trots mixad ansats ses som ett bra sätt att kartlägga kunskap och få en översikt över ett kunskapsområde. Majoriteten av studiens artiklar har kvalitativ ansats vilket fick en mer utförlig beskrivning av sjuksköterskors erfarenheter med kvinnor utsatta för våld i nära relationer. De kvantitativa studierna har varit bidragande till statistik runt bland annat om sjuksköterskor har utbildning om våld i nära relationer och hur olika faktorer har påverkan på att mötet med våldsutsatta kvinnor, vilket författarna har sett som en viktig komponent i litteraturöversikten.
Författarna valde ut sökord som ansågs lämpliga för att kunna besvara studiens syfte, enligt Henricson (2017) som menar att identifierandet av sökord är en viktig del i
arbetsprocessen. En bibliotekarie från Sophiahemmets högskola har hjälp till med att utöka sökorden för att kunna bredda sökningen, vilket rekommenderas av Rosén (2017). Ett högt antal sökord var nödvändigt för att kunna få fram relevant litteratur till studien. Alla sökningar är noga redovisade i tabeller under datainsamling, vilket ger läsaren möjlighet att resonera kring sökningens relevans och om sökningen skulle vilja upprepas.
20
Sökningarna gjordes i två olika databaser Pubmed och CINAHL som ansågs tillräckliga för att kunna hitta relevant litteratur till arbetet. Många av sökorden användes parallellt i databaserna och det visade sig att fler artiklar hittades i sökningarna på båda databaserna, detta styrker att sökorden var väl anpassade. Eftersom sökningarna gav tillräckligt med artiklar som ansågs relevanta utfördes inga manuella sökningar. Att inte genomföra
manuella sökningar kan ses som en svaghet då relevant litteratur till studien kan ha missats (Karlsson, 2017).
För att säkerställa artiklarnas kvalitet har författarna använt bedömningsunderlag för kvalitetsgranskning vilket enligt Henricson (2017) stärker resultatets tillförlitlighet. Artiklarna har granskats och sedan bedömts vara av låg kvalitet medelhög kvalitet eller hög kvalitet. De artiklar som ansågs ha låg kvalitet har exkluderats från studien då
författarna endast valt att inkludera artiklar med medelhög och hög kvalitet. Bedömningen av artiklarna har utförts gemensamt av författarna vilket enligt Henricson (2017) stärker studiens reliabilitet.
Författarna till denna litteraturöversikt har diskuterat och reflekterat över befintlig kunskap, värderingar och förväntningar kring ämnet innan studiens start. Detta är något som rekommenderas av Henricson (2017) då förkunskaper kan få påverkan på studiens resultat. Då båda författarna har starka åsikter och är känslomässigt engagerade i kvinnors utsatthet av våld i nära relationer har författarna fått hjälpas åt genom att gemensamt granska det som skrivits och valts ut för att inte låta den subjektiva synen påverka studien. Enligt Henricson (2017) är det ändå svårt att utesluta att författarnas förkunskaper inte har haft någon påverkan på studien. En styrka i arbetet är att det vid flera tillfällen genomgått objektiv granskning både av handledare och andra studenter. Författarna har vid flera tillfällen kunnat diskutera tillvägagångssätt, funderingar och tankar med den
handledargrupp som bestod av en handledare och sex andra studenter där flertalet
genomförde en litteraturstudie med liknande syfte. Den objektiva granskningen har också bidragit till förbättrad grammatik och struktur i arbetet. Sophiahemmet högskolas
referenssystem American Psychological Association [APA] har använts noggrant för att enkelt kunna hitta textens ursprung vilket ökar kvaliteten enligt Friberg (2017).
Vissa artiklar har ett högre bortfall vilket kan åstadkomma en viss svaghet i arbetet men då det är ett stort antal sjuksköterskor som också svarat så anser författarna att det ändå skapar en reliabilitet för artiklarna.
Denna litteraturöversikt är en presentation av tidigare forskning kring sjuksköterskors erfarenhet av mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Då litteraturöversikten granskar redan gjorda studier har studien inte haft några egna deltagare. Författarna har endast inkluderat artiklarna där forskningsetiska överväganden är gjorda. Vid forskning är det viktigt att ha koll på om forskningen bär nytta, vilka risker det finns för deltagarna samt att de ska ha rätt till självbestämmelse, anonymitet och behandlas respektfullt. Detta har reflekterats över under skapandet av litteraturöversikten samt att forskningen ska kunna gynna omvårdnad och patienter.
Slutsats
Resultatet som framkom av litteraturstudien var att sjuksköterskorna hade erfarenhet av flera olika faktorer som påverkade mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relation. Kunskapsbristen som ett stort antal sjuksköterskor vittnade om spelade stor roll i identifieringen av våldsutsatta kvinnor och möjligheten att erbjuda rätt
