FAKTORER SOM PÅVERKAR MÅLTIDSSITUATIONEN FÖR PERSONER MED DEMENSSJUKDOM PÅ SÄRSKILT BOENDE
Factors that affect the meal situation for people with dementia in nursing homes
Specialistsjuksköterskeprogram – inriktning vård vid kognitiv sjukdom, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 2021-04-04 Kurs: HT 20
Författare: Handledare: Maria Wahlström Ann Häggström
SAMMANFATTNING
I Sverige, precis som i övriga världen, är demenssjukdom en växande folksjukdom och varje år insjuknar cirka 25 000 personer. De allra flesta med någon form av demenssjukdom flyttar med tiden till ett särskilt boende. Demenssjukdom är starkt korrelerad med nedsatt
nutritionsstatus, dock är det inte helt vetenskapligt klarlagt på vilket sätt. På särskilt boende är det sjuksköterskan som är ansvarig för att göra bedömningar av nutritionsstatus och sätta in åtgärder i de fall det behövs.
Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka vilka faktorer som påverkar måltidssituationen hos personer med demenssjukdom.
Metod för det självständiga arbetet var en allmän litteraturöversikt med avsikt att sammanställa befintlig forskning för att besvara syftet. Inkluderade artiklar söktes och hittades via databaserna CINAHL, PubMed och PsychINFO. Efter kvalitetsgranskning inkluderades 17 vetenskapliga artiklar i litteraturöversikten.
I resultatet framkom sju kategorier: En hemlik miljö där aptiten främjades, Musikens betydelse under måltiden, En lugn miljö utan störningsmoment, Social interaktion vid måltider – en nyckelfaktor, Matens betydelse vid demenssjukdom, Fysiska och psykiska faktorer som påverkar måltiden samt Vårdpersonalens betydelse. Resultatet visar att en person med demenssjukdom lätt påverkas av beteendesymtom, både egna och från övriga personer i närheten vilket påverkar måltidssituationen. En lugn, hemlik miljö med få störningsmoment samt ett personcentrerat bemötande gjorde att personen åt bättre.
Slutsats blir således att både yttre faktorer som matsalens utformning eller störningsmoment i form av närstående på besök eller TV-apparater påverkar matintaget. Även inre personliga faktorer som sociala interaktioner med vårdpersonal och andra boende är viktiga för att personer med demenssjukdom ska erhålla ett gott nutritionsstatus.
ABSTRACT
In Sweden, as in the rest of the world, dementia is a growing public health issue, and every year about 25,000 people get diagnosed with some form of dementia. The vast majority of people with some form of dementia will eventually move to a nursing home. Dementia is strongly correlated with impaired nutritional status, however, it is not entirely scientifically clear in what way. In nursing homes, it is the nurse who is responsible for making
assessments of the nutritional status and initiate nursing measures when necessary. The purpose of this literature review was to investigate the factors that affect the eating situation for people with dementia.
The method of this independent project was a general literature review with the intention of compiling existing research to answer the purpose. Included articles were searched and found through the databases Cinahl, PubMed, and PsychINFO. A total of 17 scientific articles were included in the literature review after quality review.
The results showed seven categories: A homely environment where appetite was promoted, The importance of music during the meal, A calm environment without disturbances, Social interaction at meals - a key factor, The importance of the type of food in dementia, Physical and mental factors affecting the meal and The importance of care staff. The results show that a person with dementia is easily affected by behavioral symptoms, both their own and from other people nearby which disturbs their eating situation. A calm, home-like environment with few distractions and a person-centered treatment made the person eat better.
It was therefore concluded that both external factors such as the design of the dining room or disturbances in the form of related visits or televisions affect food intake. Internal factors such as social interactions with health professionals and other residents are also important for people with dementia in order to have a good nutritional status.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ...1
Demenssjukdom ...1
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens...3
Särskilt boende ...3
Omvårdnad vid demenssjukdom...5
Demenssjukdom och nutrition...5
Personcentrerad vård - en teoretisk utgångspunkt ...7
Problemformulering ...8 SYFTE...8 METOD ...8 Design ...8 Urval...9 Datainsamling...9 Kvalitetsgranskning...11 Dataanalys ...11 Forskningsetiska överväganden ...11 RESULTAT ...12
En hemlik miljö där aptiten främjades...12
Musikens betydelse under måltiden ...13
En lugn miljö utan störningsmoment...13
Social interaktion vid måltider – en nyckelfaktor ...13
Matens betydelse vid demenssjukdom ...14
Fysiska och psykiska faktorer som påverkade måltiden...15
Vårdpersonalens betydelse...15 DISKUSSION...16 Metoddiskussion...16 Resultatdiskussion...18 Klinisk tillämpbarhet...20 Slutsats ...20 REFERENSER...21 BILAGA A - Underlag för kvalitetsgranskning
BAKGRUND Demenssjukdom
Demenssjukdom är ett samlingsnamn och diagnos för många olika symtom. Symtomen uppstår på grund av olika sjukdomar och/eller skador i hjärnan. Dessa symtom förändras och försämras gradvis i takt med att fler och fler hjärnceller påverkas och dör på nya ställen i hjärnan. Förloppet kan inte stoppas men de symtom som uppstår går ofta att lindra. Vilka symtom som uppstår beror på vilken del av hjärnan som drabbas. Demenssjukdomar kan delas in i tre huvudgrupper: primärdegenerativa, vaskulära och sekundära. Till de
primärdegenerativa sjukdomarna hör Alzheimers sjukdom, Frontotemporal demens, Lewy body demens och Parkinsons sjukdom med demens. Dessa sjukdomar beror på olika processer i hjärnan som gör att cellerna förstörs och dör. Vaskulär demens, även kallad
blodkärlsdemens, uppstår på grund av skador eller sjukliga förändringar i hjärnans blodkärl. De sekundära demenssjukdomarna kan uppstå till följd av cirka 70 olika sjukdomar och skador. Som exempel kan nämnas könssjukdomar som syfilis och HIV, alkoholmissbruk eller långvarig exponering för lösningsmedel. Det är vanligt att hitta flera olika typer av
demenssjukdom hos individen, vilket då kallas blanddemens (Svenskt Demenscentrum, 2020). Den enskilt största riskfaktorn för att få en demenssjukdom är hög ålder och i mer än 90 procent av fallen visar sig demenssjukdom efter 65-års ålder (Wimo et al., 2015; Elahi & Miller, 2017).
Begreppet demens är på väg att försvinna som diagnos. Ordet ”dement” betyder ”utan själ” och ses som en kränkning för de personer som är drabbade. Ordet demens är också förknippat med fördomar om att demenssjukdom enbart har med ålderdom att göra när det i själva verket är en sjukdom som kräver behandling och specifik omvårdnad. I den senaste versionen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), har begreppet demens tagits bort och ersatts av ”Major Neurocognitive Disorder” - Kognitiv sjukdom samt ”Mild
Neurocognitive Disorder” – Lindrig kognitiv funktionsnedsättning (Breitner, 2015). Dock har denna förändring ännu inte haft genomslag över världen varför de flesta vetenskapliga artiklar fortfarande använder begreppet demens. I nedanstående studie kommer därför begreppet ”demenssjukdom” användas.
Epidemiologi
Att bedöma hur utbrett det är med demenssjukdomar i världen är svårt. Incidens och prevalensuppskattningar är svåra att göra med noggrannhet på grund av att det ibland är en utmaning att sätta rätt diagnos (Elahi & Miller, 2017; Matthews et al., 2009). Cirka 60 procent av de personer världen över som drabbas av demenssjukdom får diagnosen Alzheimers
sjukdom (Elahi & Miller, 2017; Qiu et al., 2009). När det gäller könsskillnader har det visat sig att det finns vissa skillnader mellan sjukdomsbilderna. Till exempel visade sig Alzheimers sjukdom ha en överrepresentation hos kvinnor efter 75 års ålder (Elahi & Miller, 2017;
Ruitenberg et al., 2001). Eftersom medelåldern världen över stiger, ökar även antalet personer med demenssjukdom stadigt (Wimo et al., 2015; Elahi & Miller, 2017). World Health
Organisation (WHO) redovisar i sin Global Dementia Observatory (GDO) att cirka 50 miljoner personer lever med demenssjukdom i världen. Siffrorna beräknas öka till cirka 152 miljoner personer med demenssjukdom år 2050 (WHO, 2021). I Sverige precis som i övriga världen är demenssjukdom en växande folksjukdom och varje år insjuknar cirka 25 000 personer. Det finns ungefär 150 000 personer i Sverige som har en demensdiagnos i nuläget. År 2050 kan denna siffra ha ökat till cirka 250 000 personer (Svenskt Demenscentrum, 2020).
Patofysiologi
Demenssjukdom uppstår under en komplex process där celler i hjärnan dör och ärrvävnad uppstår istället för friska nerver (Brun et al., 1995; Elahi & Miller, 2017). När hjärnan blir förstörd på detta sätt förlorar personen olika funktioner, personligheten kan förändras och sensomotoriska funktioner försämras (Elahi & Miller, 2017; Miller et al., 2001).
Demensutvecklingen delas in enligt tre system; tidig/sen, gradvis/snabb och sporadisk/familjär. Dessa indelningar kan beskrivas i olika kombinationer för hur
demensprocessen ser ut för den enskilda individen (Elahi & Miller, 2017; Jellinger & Attems, 2008).
Alzheimers sjukdom
Det finns en hel del forskning gällande riskfaktorer för att drabbas av Alzheimers sjukdom. Några av de faktorerna är ålder, ärftlighet, kronisk inflammation, obstruktiv sömnapné, högt blodtryck, diabetes och hjärnskada som uppstått på grund av trauma (Baumgart et al., 2015; Elahi & Miller, 2017; Osorio et al., 2015). Elahi och Miller (2017) skriver att tecken på Alzheimers sjukdom oftast kan ses vid 60 till 70 års ålder. Symtom är bland annat förlust av språk och svårigheter att genomföra uppgifter som tidigare klarats av (Elahi & Miller, 2017; Mendez et al., 2012). Allteftersom sjukdomen framskrider och en större del av den frontala delen av hjärnan skadas kan kognitiva, beteendemässiga samt emotionella symtom uppstå (Back-Madruga et al., 2002; Elahi & Miller, 2017; Mez et al., 2013; Snowden et al., 2007) även depression kan vara ett symtom som ”kommer med” utvecklingen av Alzheimers sjukdom (Whitwell et al., 2007).
Vaskulär demens
Hjärt- kärlsjukdom kan påverka både stora och små blodkärl i kroppen vilket kan orsaka proppar och blödningar i hjärnan (Elahi & Miller, 2017; Grinberg & Thal, 2010). Detta betyder att vaskulär demenssjukdom uppstår på grund av skador i hjärnan orsakade av vanligtvis blödning eller proppar. Vaskulär demenssjukdom är lika progressiv och ger kognitiv försämring som andra demenssjukdomar efter till exempel stroke eller annan
vaskulär hjärnskada (Elahi & Miller, 2017; Gorelick et al., 2011). Tidiga symtom vid vaskulär demenssjukdom kan vara att den kognitiva mångsidigheten försämras samt att det verbala minnet inte fungerar som tidigare (Elahi & Miller, 2017; Garrett et al., 2004). Övriga symtom kan vara minskad uppmärksamhet och koncentrationssvårighet, nedsatt minne samt
beteendeförändringar som till exempel irritabilitet och parkinsonism (stelhet, skakningar och nedsatt eller långsamt rörelsemönster) (Elahi & Miller, 2017; Rosenberg et al., 2016).
Frontotemporal demens
Frontotemporal demenssjukdom uppstår vid degenerering av hjärnceller i de främre delarna av hjärnan. När dessa delar skadas störs personligheten, beteendet, exekutiva funktioner (exempelvis förmågan att planera och genomföra), språket och motoriska förmågor. Minnet och de visuospatiala förmågorna (exempelvis avståndsbedömning) blir dock inte påverkade i lika hög grad som vid andra demenssjukdomar (Brun, 1987; Elahi & Miller, 2017; Rascovsky et al., 2011). Den vanligaste åldern att diagnostiseras med frontotemporal demenssjukdom är mellan 45 och 65 år men den typ som ger motoriska symtom uppstår vanligen senare i livet, någon gång efter 70 års ålder (Coyle-Gilchrist et al., 2016; Elahi & Miller, 2017; Johnson et al., 2005; Onyike & Diehl-Schmid, 2013). Symtom vid denna typ av demenssjukdom kan vara nedsatt självmedvetenhet och självinsikt vilket leder till personlighets- och
beteendeförändringar (Elahi & Miller, 2017; Mioshi et al., 2009) men också motoriska symtom som exempelvis rigiditet och nedsatt rörlighet (Elahi & Miller, 2017; S. E. Lee et al., 2011).
Lewy body demens
Begreppet Lewy body demens inkluderar förutom Lewy body demens även Parkinsons sjukdom och Parkinsons sjukdom med demens. Dessa sjukdomar har likheter så tillvida att de har så kallade Lewy kroppar som orsakar dysfunktion i neuronen i hjärnan (Elahi & Miller, 2017; George et al., 2013). Hur Lewy body demens utvecklar sig patologiskt är fortfarande oklart men de riskfaktorer som hittills hittats har med genetisk påverkan att göra. Andra möjliga riskfaktorer kan vara exponering för bekämpningsmedel eller tidigare hudcancer (Elahi & Miller, 2017). De mest typiska symtomen vid Lewy body demens är fluktuerande kognition, återkommande visuella hallucinationer och parkinsonism (Schneider et al., 2012). Även ångest och depression (Boot et al., 2013) samt flera autonoma (icke viljestyrda) symtom som till exempel förstoppning och nedsatt luktfunktion förekommer (Auning et al., 2011; Chiba et al., 2012; Postuma et al., 2013).
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) är vanligt förekommande hos personer med alla typer av demenssjukdom och uppstår ofta som ett symtom på ett
underliggande problem eller upplevelser tidigare i livet. BPSD innebär ofta lidande för personen med demenssjukdom. Lidandet kan bland annat bestå av att symtomen missförstås av vårdgivaren och att personen hamnar på en psykiatrisk klinik. En annan form av lidande för personer som fortfarande bor kvar hemma kan vara att de missbrukar läkemedel för att dämpa sina symtom. Ett exempel på vanligt lidande för personen som bor på särskilt boende kan vara olika följdverkningar av att inte kunna sova på grund av sina BPSD-symtom som till exempel orkeslöshet (Feast et al., 2016; Tible et al., 2017). Exempel på de psykiska
symtomen kan vara depression, vanföreställningar, förvirring, ångest eller agitation. Symtomen kan uppträda en eller flera gånger under hela sjukdomsförloppet.De allra vanligaste formerna av BPSD har visat sig vara apati, depression, ångest och agitation (Steinberg et al., 2008; Tible et al., 2017).
De beteendemässiga symtomen kan vara att personen vandrar ändlöst utan att komma till ro, att personen plockar med sina saker eller har störd dygnsrytm. Ett av de svåraste symtomen att hjälpa personen med är om personen ropar eller skriker under stora delar av dygnet. Det finns ingen generell behandlingsmetod för BPSD. För att hjälpa personer med dessa symtom bör åtgärderna i första hand bestå av att hitta den underliggande orsaken till tillståndet. När det är utrett bör icke-farmakologiska tillvägagångssätt användas som till exempel att ändra sitt bemötande mot personen eller hitta aktiviteter som kan intressera personen och därmed avleda från symtomen. Detta ska dokumenteras i en individanpassad omvårdnadsplan där hänsyn till personens hela situation tas. Behandling med läkemedel bör endast genomföras om det är oundvikligt (Tible et al., 2017).
Särskilt boende
När en vardag i det egna hemmet inte längre är möjlig har personen med demenssjukdom möjlighet att tacka ja till att flytta till ett särskilt boende. Det är Socialtjänsten som erbjuder särskilt boende för personer med måttlig till svår demenssjukdom efter att personen ansökt om detta hos en biståndsbedömare i hemkommunen. Personer med alla olika demenssjukdomar ska ges möjlighet att flytta till ett särskilt boende. Ett särskilt boende ska erbjuda
individen. Individens kvarvarande förmågor ska tas till vara och aktiviteter och en god social samvaro ska erbjudas (Socialstyrelsen, 2017). I patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) står det att vård, omsorg och behandling så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Vård och omsorg ska respektera individens specifika behov, förväntningar och integritet. Individen ska vara delaktig i de beslut som tas så långt det är möjligt. En person med demenssjukdom ska få individuellt anpassad information gällande sitt hälsotillstånd och de val personen har gällande behandling och omsorg. Vid beslut om flytt till särskilt boende kan personen behöva tid att tänka och rådgöra med sina anhöriga innan beslutet tas. Anhöriga har ingen rätt att samtycka till åtgärder av personlig karaktär för personen med
demenssjukdom men personen kan själv välja att låta sina anhöriga delta under de möten beslut ska tas (Socialstyrelsen, 2017). Enligt Socialstyrelsen (2020) är det inte ett
sekretessbrott att lyssna på anhörigas åsikter och erfarenheter om detta sköts med ett professionellt förhållningssätt vilket gör det möjligt att få fram sin åsikt även som anhörig (Socialstyrelsen, 2020a). Socialstyrelsen (2017) skriver i sina nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom hur ett särskilt boende ska vara utformat. Ett särskilt boende som är anpassat för personer med demenssjukdom ska vara småskaligt och anpassas utifrån de olika personernas funktionsnivå, vilket även Spangler (2019) fann i sin studie gav mer
tillfredsställelse hos de boende. I de Nationella riktlinjerna (2017) står det vidare att
boendemiljön ska vara inkluderande vilket innebär att vårdpersonalen ska bekräfta personens upplevelse av sin tillvaro samt understödja individens personlighet. En känsla av att vara välkommen i de dagliga aktiviteterna och samvaron ska ingå i den inkluderande
boendemiljön. Vidare ska den inkluderande boendemiljön via sin utformning göra det lätt för en person med demenssjukdom att hitta till gemensamma utrymmen. Detta kan göras till exempel genom tydliga skyltar eller kontrastfärger mellan korridor och matsal. Miljön ska kännas bekant för personen för att denne ska kunna agera så självständigt som möjligt vid till exempel toalettbesök (Socialstyrelsen, 2017).
Omvårdnad på särskilt boende
Det särskilda boendet ska lägga stor vikt vid en god kontinuitet bland personalen för att personen med demenssjukdom inte ska behöva träffa fler personer än vad som är nödvändigt. Vidare ska tempot i miljön vara lugnt och följa individens personliga rytm. Socialstyrelsen anser att om dessa krav fylls kommer personen med demenssjukdom få en ökad livskvalitet, ökad delaktighet i vardagen, minskade BPSD-symtom och minskat bruk av läkemedel (Socialstyrelsen, 2017). De personalkategorier som arbetar på särskilt boende är vanligtvis undersköterskor som utför praktiska omsorgssysslor, sjuksköterska som är ansvarig för omvårdnaden, läkare som är medicinskt ansvarig, arbetsterapeut som provar ut hjälpmedel och sjukgymnast som arbetar med rehabilitering och utformar gymnastikprogram.
Enhetschefen är ansvarig för verksamheten och personalen som arbetar på det särskilda boendet. Vidare finns ofta dietist och logoped kopplade till verksamheten. Dietisten kan ge råd om kost och logopeden utreder problem associerade till tal eller ätsvårigheter. Alla dessa olika personalkategorier arbetar tillsammans för att skapa en personcentrerad vård för personen med demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2016). Spangler et. al (2019) visade i sin studie att tillgången till motion och sociala aktiviteter var saker som gjorde att de boende kände tillfredsställelse. Andra relevanta faktorer var individanpassad vård där de boende gjordes delaktiga i exempelvis boenderåd samt att individuella vårdplaner och om de boendes måltidspreferenser dokumenterades i vårdplanerna förstärktes deras känsla av
Omvårdnad vid demenssjukdom
I patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659) står att omvårdnad ska ges och beslutas i samråd med personen som är i behov för att upprätthålla god hälsa och god livskvalitet. Omvårdnaden ska ha ett helhetsperspektiv där huvudfokus är på personens välmående. För att bedriva en god omvårdnad ska den vara personcentrerad och det är av vikt att sjuksköterskan skaffar sig kunskap om personen och den anhörige för att kunna ge välanpassad information, råd och stöd (Manu et al., 2020; Socialstyrelsen, 2017). Vidare säger Socialstyrelsen (2017) att vården ska bedrivas genom teamarbete. Teamet kan bestå av sjuksköterska, undersköterska,
arbetsterapeut, sjukgymnast, läkare och så vidare. Varje profession använder sin kompetens och kompletterar varandra för att nå ett gemensamt mål. Att arbeta i team anses vara en nyckelfaktor för att bedriva en personcentrerad vård som i slutändan främjar personen med demenssjukdom (Svensk sjuksköterskeförening, 2009). Syftet med den teambaserade omvårdnaden är vidare att personen med demenssjukdom ska ha en så god livskvalitet som möjligt i sjukdomens olika skeden. En demenssjukdom går inte att bota varför
omvårdnadsåtgärder som sätts in ska lindra symtom och bidra till ett gott liv trots sjukdom (Socialstyrelsen, 2017).
Sjuksköterskan – omvårdnadsansvarig
Sjuksköterskans ansvarsområde och specialitet är omvårdnad. Det omfattar både det vetenskapliga kunskapsområdet och det patientnära arbetet. Sjuksköterskelegitimationen innebär att sjuksköterskan har ett självständigt yrkesansvar och arbetar tillsammans med andra professioner i ett team för att patientens behov ska uppfyllas (Svensk sjuksköterskeförening, 2009). Omvårdnad vid nutritionsproblem är en del av sjuksköterskans omvårdnadsansvar. Det innebär att identifiera de personer som befinner sig i riskzonen för undernäring. En vårdplan med adekvata omvårdnadsåtgärder ska upprättas för att antingen förebygga eller behandla en konstaterad undernäring. Omvårdnadsåtgärderna ska vara individanpassade och utgå från personcentrerad vård. De olika yrkeskategorierna runt den enskilda personen ansvarar sedan för att omvårdnadsåtgärderna följs. Sjuksköterskan utvärderar och upprättar nya åtgärder vid behov (Socialstyrelsen, 2020b). Sjuksköterska har omvårdnadsansvar men också ett ansvar för att bidra till utveckling, kvalitetsarbete och forskning. Den legitimerade sjuksköterskan bör använda forskningsresultat och evidens för att utveckla omvårdnadsåtgärder (Svensk sjuksköterskeförening, 2009).
Demenssjukdom och nutrition
Ätsvårigheter och demenssjukdom är starkt korrelerade dock är interaktionen mellan demens och nutritionsstatus inte helt klarlagd (C. C. Chang, 2012; Malara et al., 2014). Det har visat sig att personer med demenssjukdom som bor på särskilt boende har sämre nutritionsstatus än personer i samma ålder, med kognitiv svikt, som fortfarande bor hemma (Malara et al., 2014; Zekry et al., 2008). Enligt Muurinen et al. (2015) är 28 procent av de äldre som bor på särskilt boende undernärda enligt Mini Nutrition Assessment – Short Form (MNA-SF).MNA-SF är ett bedömningsinstrument som används för att identifiera personer som riskerar att utveckla undernäring. MNA-SF används vanligen på personer över 65 år (Soysal et al., 2019).
Matupplevelsen
Faxén (2020) skriver att det är vanligt att tappa vikt redan i det inledande skedet av exempelvis Alzheimers sjukdom. Det är oklart varför men en bidragande faktor kan vara depression. Enligt Volkert et al. (2015) kan hjärnatrofin i samband med Alzheimers sjukdom
påverka de delar av hjärnan som reglerar aptiten. Enligt Faxén (2020) sitter luktsinnet i den del av hjärnan som påverkas tidigt i sjukdomen. Luktsinnet är tätt sammankopplat med smaksinnet vilket kan leda till att aptiten minskar då maten inte längre smakar som förr. Enligt Ogawa et al. (2017) är den första smaken som försvinner den bittra medan sött bevaras längst. Ogawa et al. (2016) kunde i sin studie visa att personer med demenssjukdom som bor på särskilt boende har minskad smakkänslighet gentemot de personer som bor i eget boende. Detta beror förmodligen på att de som bor på särskilt boende är mer kognitivt nedsatta i kombination med multisjuklighet.
Måltidssituationen
Enligt de nationella riktlinjerna vid demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2017) ska måltiderna på särskilt boende anpassas efter personens individuella behov. Vilket kan vara svårt då
måltidsmiljön på särskilt boende ofta innehåller utrustning för omvårdnad och matservice vilket gör att matsalen inte liknar den miljö som personen med demenssjukdom känner igen (Douglas & Lawrence, 2015). En av svårigheterna kan vara att få en person med
demenssjukdom att sitta ner och äta i lugn och ro på grund av BPSD-symtom som oro, ångest och aggressivitet. Ett annat symtom på BPSD är att personen vandrar och plockar utan att komma till ro vilket också påverkar nutritionsstatuset då personen gör av med mycket energi (Svenskt Demenscentrum, 2020). En annan svårighet med demenssjukdom är att få i personen tillräckligt med mat och energi då hen ibland vägrar att äta eller säger sig redan ha ätit. De kan också, senare i sjukdomen, samla mat i munnen utan att svälja (Aselage et al., 2011). Många gånger upplever vårdpersonal att det inte finns tillräckligt med tid och resurser att lägga på måltiderna. Det blir en uppgift att klara av och de upplever att de inte hinner stödja de personer som behöver det på ett bra sätt. När det finns vårdpersonal som känner den boende och vet vad denne behöver i form av stöd har personen också ett bättre matintag (Murphy et al., 2017) men om vårdpersonalen är stressad och oflexibel blir personen med
demenssjukdom också mer motsträvig till att äta (Alagiakrishnan et al., 2013). Dysfagi
Dysfagi innebär svårighet att tugga och svälja vilket många personer får med stigande ålder. Enligt Wirth et al. (2016) är det 13 procent av personer över 65 år som lider av dysfagi och bland de äldre som bor på särskilt boende är det över 50 procent som har problem med sväljsvårigheter. Finns det dessutom neurologiska sjukdomar med i bilden är risken för dysfagi ännu större och kan leda till komplikationer i form av aspirationspneumoni, undernäring och försämrad livskvalitet. Det normala åldrandet innebär bland annat att muskelmassa och muskelfunktion minskar, salivproduktionen och vävnadselasticiteten minskar och även hjärnans kompensatoriska förmåga vid felsväljning minskar. Dessa åldersrelaterade förändringar bidrar till en försämring i alla delar av sväljfunktionen och i kombination med multisjuklighet och polyfarmaci (mer än fyra läkemedel) försvåras situationen ytterligare (Wirth et al., 2016). Polyfarmaci hos äldre är associerat med till exempel mortalitet, biverkningar och förvärrade symtom. Biverkningar kan till exempel vara nedsatt medvetande och muntorrhet vilket påverkar sväljförmågan. Äldre personer löper ökad risk att drabbas av biverkningar bland annat på grund av nedsatt njur- och leverfunktion, lägre muskelmassa samt nedsatt kognition (Masnoon et al., 2017).
Bland demenssjukdomarna skiljer sig problemen vid matintag åt. Vid Alzheimers sjukdom får ofta personen redan i ett tidigt skede av sjukdomen problem med de sensoriska aspekterna vilket leder till försenad transporttid tills reflexerna tar över i svalget. De har också ofta svårare att svälja lättflytande vätskor än personer med andra demenssjukdomar vilket leder till risk för aspiration. Personer med vaskulär demenssjukdom har på grund av den motoriska
effekten av musklerna svårare att tugga effektivt samt att bilda tuggan i munnen. På grund av bristande medvetenhet om maten i munnen tenderar ofta personer med frontotemporal
demenssjukdom att äta snabbt och tvångsmässigt. De tar för många tuggor för fort vilket leder till att tuggorna blir stora och obearbetade mekaniskt vilket renderar i att tuggan inte bearbetas adekvat innan sväljning och matrester kan bli kvar i svalget med hög risk för aspiration som följd (Alagiakrishnan et al., 2013; Wirth et al., 2016).
Personcentrerad vård - en teoretisk utgångspunkt
Personcentrerad vård innebär att tillhandahålla vård som respekterar och svarar mot de önskningar, behov och värderingar personen har. Personens önskningar ska styra alla kliniska beslut och innebär att individens värderingar och preferenser tas till vara och ska styra alla aspekter av dennes vård, hälsa och livsmål (Goodwin, 2016; McHugh & Barlow, 2010). Personcentrerad vård uppnås genom en relation mellan olika arbetskategorier som har individen i centrum och där personen är delaktig i de beslut som fattas. Personcentrerad vård är också ett sätt att förbättra vårdens säkerhet, kvalitet och samordning (Goodwin, 2016). Enligt de nationella riktlinjerna vid demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2017) ska vård och omsorg ha ett personcentrerat förhållningssätt. Omvårdnaden och miljön ska anpassas
individuellt och vårdpersonalen ska ha förståelse för den sjukes problem. Enligt Edvardsson et al. (2011) samt Kim och Park (2017) kan vårdpersonal genom att använda sig av
personcentrerad vård förstå och ge det stöd en person med demenssjukdom är i behov av utan att använda läkemedel. Studier har även visat att personcentrerad vård för personer med demenssjukdom är effektivt för att hantera utmanande beteenden, minska användningen av antipsykotiska läkemedel samt att även arbetsglädjen bland vårdpersonalen har ökat (Barbosa et al., 2015; Brooker, 2005; Kim & Park, 2017; Li & Porock, 2014).
McCormack och McCance (2006) beskriver att den personcentrerade omvårdnadsramen består av fyra begrepp: Förutsättningar, Vårdmiljö, Personcentrerade processer och
Förväntade resultat. Den centrala delen i ramverket är det förväntade resultatet. För att nå dit måste först förutsättningarna uppmärksammas och beaktas i den vårdmiljö vi befinner oss i. Med dessa komponenter ska de Personcentrerade processerna genomföras och i slutändan ge ett resultat. Konstruktionerna i ramverket har relationer och påverkar varandra vilket i slutändan påverkar resultatet. Förutsättningarna, enligt McCormack och McCance (2006) handlar om sjuksköterskans personliga förmågor som att ha tydliga värderingar och förmåga att interagera med andra men även om yrkeskompetensen. Att ha de kunskaper och
färdigheter som krävs för att prioritera och fatta beslut. Vårdmiljön handlar om det sammanhang där vården utförs, personalrelationer, organisationen, maktfördelningen och möjligheten till innovation. Där spelar arbetsplatsens kultur, omvårdnadsledarskapet och organisationens engagemang en stor roll för möjligheten att arbeta personcentrerat.
Personcentrerade processer handlar om att arbeta med patientens tro och värderingar och att fatta beslut tillsammans med patienten och för att tillgodose dennes fysiska behov. Om sjuksköterskan lägger vikt vid att förstå patientens värderingar, är engagerad och underlättar patientens deltagande i vården genom att ge god information skapar det en god grund för att fatta beslut. De förväntade resultaten inkluderar hur tillfredsställande vården och vårdmiljön varit. Om patienten har en känsla av välbefinnande betyder det att patienten haft en positiv vårdupplevelse och patienten känner sig värdefull (McCormack & McCance, 2006). Den personcentrerade omvårdnadsramen kan användas som en grund för att förbättra den personcentrerade vården genom att de befintliga metoder som används ses över och sedan utvecklas för att arbeta personcentrerat på ett bättre sätt. Omvårdnadsramen visar också hur
komplext en personcentrerad omvårdnad faktiskt är och förtydligar att det inte endast är teknisk kompetens som behövs utan att sjuksköterskan använder alla former av kunskap och handlande för att arbeta personcentrerat. Vården blir då mer holistisk och därmed ökas patientens upplevelse av nöjdhet (McCormack & McCance, 2006).
Eftersom den personcentrerade vården enligt Socialstyrelsen (2017) ska användas som en grund för vård och omsorg av personer med demenssjukdom används det som teoretisk utgångspunkt i denna litteraturstudie.
Problemformulering
Forskning visar att äldre som drabbas av demenssjukdom riskerar undernäring på grund av symtom som till exempel oro, vandringsbeteende och sväljsvårigheter. Demenssjukdom medför även apraxiska symtom som till exempel svårigheter att hantera bestick vilket kan påverka personens nutritionsstatus negativt. Sjuksköterskan har nutritionsansvar för personer med demenssjukdom på särskilt boende och ska utveckla omvårdnadsåtgärder med alla dessa symtom i åtanke.
Det finns idag en del forskning inom området men enligt vår genomgång av litteraturen finns det mycket kvar att forska vidare på. Att sammanställa vetenskaplig forskning om vad som påverkar måltidssituationen för personer med demenssjukdom är av stor vikt då det är ett område som sjuksköterskan måste vara väl insatt i för att kunna utforma anpassade omvårdnadsåtgärder för att optimera nutritionsstatus.
SYFTE
Syftet var att undersöka vilka faktorer som påverkar måltidssituationen hos personer med demenssjukdom på särskilt boende.
METOD Design
Vald metod för det självständiga arbetet var en allmän litteraturöversikt med avsikt att sammanställa befintlig forskning för att svara på ovanstående syfte. Denna metod innebär att söka vetenskapliga artiklar som sedan kritiskt granskas och sammanställs till ett resultat (Polit & Beck, 2021). Viktiga steg för att göra en litteraturöversikt är enligt Polit och Beck (2021) att utforma en sökstrategi, inhämta relevanta artiklar som svarar på syftet, kritiskt granska artiklarna och extrahera nyckeldata från dem. Därefter bearbetas sammanställd information till teman och avslutas som en skriven analys. Det analyserade materialet ligger till grund för ett evidensbaserat arbete och ny kunskap eller nya tankesätt. Materialet kan även påvisa brister där mer kunskap eller nya riktlinjer behövs. Resultatet skapar en beskrivande översikt utifrån föreliggande litteraturöversikts syfte (Polit & Beck, 2021).
Urval
För att hitta artiklar som kunde svara på litteraturöversiktens syfte bestämde författarna inklusions- samt exklusionskriterier. Det är enligt Polit och Beck (2021) ett viktigt steg i arbetet med att inhämta relevanta artiklar till litteraturstudien. Inklusionskriterier var att endast använda artiklar som hade ett tydligt forskningsetiskt ställningstagande, med resultat från särskilt boende samt att deltagarna i studierna hade någon form av demensdiagnos. Artiklarna skulle även vara vetenskapligt granskade. Detta eftersom en vetenskapligt granskad artikel innebär att den blivit granskad av sakkunnig person i syfte att upprätthålla vetenskaplig standard och objektivitet vilket ger högre tillförlitlighet (Polit & Beck, 2021).
Exklusionskriterier var artiklar där det inte gick att särskilja det som gällde personer med demensdiagnos om personer både med och utan diagnos deltagit i studien. Någon avgränsning gällande geografiskt område förekom inte. De begränsningar som användes var att de artiklar som eftersöktes inte skulle vara äldre än 15 år samt vara skrivna på engelska.
För att besvara syftet ur olika perspektiv och synvinklar inkluderades artiklar med både kvalitativa och kvantitativa metoder då både Forsberg och Wengström (2013) och Polit och Beck (2021) anser att båda typer av metoder bör eller kan ingå i en litteraturöversikt när omvårdnadsforskning genomförs. Kvantitativ metod samlar fakta genom siffror, metoden är strukturerad och statistisk. Resultaten som eftersöks är kvantifierbara och generaliserbara. Kvalitativ metod använder till exempel intervjuer för insamling av data. I en löpande text tolkar forskaren information som beskriver något till exempel åsikter, tankesätt eller attityder. Det ger ofta en djupare förståelse för ämnet men resultatet är inte generaliserbart (Polit & Beck, 2021).
Datainsamling
Sökning efter artiklar att inkludera i litteraturöversikten gjordes i databaserna Medline via PubMed, Cinahl och PsychInfo. Enligt Polit och Beck (2021) är Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl) och National Library of Medicine (Medline) de
databaser som lämpar sig bäst för omvårdnadsforskning. Cinahl har artiklar om framförallt omvårdnads- och vårdvetenskap men även arbetsterapi och fysioterapi. PubMed är en fritt tillgänglig version av Medline som framförallt täcker medicin och omvårdnadsforskning. Psychology Information (PsycInfo) är en databas som även täcker forskning inom närliggande områden som psykiatri, sociologi och beteendevetenskap (Forsberg & Wengström, 2013). Författarna ansåg dessa databaser vara lämpliga att söka i då de innehöll artiklar som kunde svara på litteraturöversiktens syfte. Databassökningarna gjordes i början av december 2020 och i januari 2021 och vid sökningarna användes ämnesord enligt respektive databas system. I Medline via PubMed användes Medical Subject Headings (MeSH-termer). För att hitta
relevanta MeSH- termer söktes i Svensk MeSH som är en webbplats skapad av Karolinska Institutet där svenska vårdrelaterade ord kan översättas till engelska (Karolinska institutet, 2020). De MeSH- termer som författarna ansåg skulle kunna leda fram till artiklar att användas i litteraturstudien var: Dementia, Meals, Eating, Food and Beverages, Nursing Homes och Homes for the Aged. I Cinahl användes Subject Headings (SH) vid sökningen. Dessa var: Dementia och Nursing Homes. I Cinahl användes även ord som fritext, dessa var: Eating och Meals. I PsycINFO användes endast fritextsökning med orden: Dementia, Meals och Nursing Homes. Orden har kombinerats med de så kallade Booleska operatorerna AND och OR. AND används då alla ord måste finnas med i artikeln som eftersöks vilket ger en
smalare sökning. OR används då minst ett av orden måste finnas med och ger då en bredare sökning, se tabell 1.
I sökningen på databaserna användes begränsningarna att artiklarna skulle vara skrivna på engelska och publicerade för max femton år sedan. I Cinahl och PsycINFO användes begränsningen att artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade vilket inte finns som begränsning i PubMed. De artiklar som hade en rubrik som ansågs vara intressant för litteraturöversikten togs fram och abstrakten lästes. De artiklar som enligt abstraktet skulle kunna svara på litteraturöversiktens syfte lästes i sin helhet av båda författarna. Endast de artiklar som svarade mot syftet inkluderades i litteraturöversikten. Enligt Polit och Beck (2021) bör minst två granskande personer godkänna exkludering av artiklar.
Tabell 1. Presentation av databassökning i PubMed, Cinahl och PsycINFO
Databas
Datum Sökord träffarAntal Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed
201203 Dementia AND Eating OR Meals OR Food and beverages AND Nursing Homes OR Homes for the aged
50 21 12 6
Cinahl
201203 Dementia AND Nursing Homes AND Meals 9 9 3 1
Cinahl 201203
Dementia AND Nursing Homes AND eating
56 17 7 1
Cinahl
201203 Dementia AND Meals 29 15 8 3
PsycINFO 201203
dementia AND meals AND nursing homes
34 10 4 2
PubMed
210117 Dementia AND Eating OR Meals OR Food and beverages AND Nursing Homes OR Homes for the aged
50 5 2 2
Cinahl 210117
Dementia AND Nursing Homes AND eating
56 10 3 2
Kvalitetsgranskning
Författarna var helt eniga om vilka artiklar som skulle gå vidare till kvalitetsgranskningen. Dessa artiklar kvalitetsgranskades vidare enligt Sophiahemmet Högskolas vedertagna bedömningsunderlag, bilaga A. Bedömningsunderlaget är modifierat av Sophiahemmet Högskola utifrån Caldwell (2011). De fyra artiklar som bedömdes ha låg kvalitet i enlighet med det vedertagna bedömningsunderlaget exkluderades. De inkluderade artiklarna
presenteras kortfattat i en artikelmatris, bilaga B.
Dataanalys
Integrerad analys användes som analysmetod och bestod av tre steg. I steg ett identifierades övergripande likheter och skillnader i texten. I steg två identifierades kategorier som
relaterade till varandra och i steg tre sammanställdes resultatet under de olika kategorierna (Forsberg & Wengström, 2013). Författarna började med att läsa igenom samtliga 15 artiklar som valts ut till resultatet. Därefter gjorde författarna, var för sig, en sammanfattning av samtliga artiklars resultat som översattes till svenska. Texten lästes ett flertal gånger för att materialet skulle bli bekant. Meningar som ansågs svara på syftet togs ut och kallades Meningsbärande enheter. Dessa kondenserades till en sammanfattning av texten så att det kvarstod koncentrerade delar av dem. På detta sätt kunde likheter och skillnader i texten ses och övergripande kategorier som relaterade till varandra kunde bli till, se tabell 2. Slutligen sammanställdes texten till ett resultat under de olika kategorierna (Forsberg & Wengström, 2013).
Tabell 2. Exempel på hur analysen gick till.
Meningsbärande enhet Sammanfattning Kategori
Social samvaro i en trevlig miljö uppgavs vara en nyckelfaktor för att de boende skulle äta och dricka bra (Nell et al., 2016).
Social samvaro och hemlik miljö främjar gott matintag.
En hemlik miljö där aptiten främjades
Problem som kan försvåra ätandet visade sig vara hur man använder besticken på rätt sätt vilket gör att flera personer men
demenssjukdom behöver assistans vid måltiderna generellt (K. M. Lee & Song, 2015).
Att inte använda besticken på rätt sätt försvårar ätandet och medför att personen behöver assistans.
Fysiska faktorer som påverkar måltiden
Forskningsetiska överväganden
Alla artiklar som ingår i föreliggande litteraturöversikt bedömdes av författarna uppfylla god forskningsetik i enlighet med vad Vetenskapsrådet (2017) beskrivit. Etik vid forskning handlar till stor del om att resultatet som offentliggörs i studien är tillförlitligt och att kvalitén
på studien är god. Det är av vikt att alla artiklar som ingår i litteraturöversikten är etiskt granskade eller har ett tydligt etiskt förhållningssätt (Vetenskapsrådet, 2017). Under
processens gång diskuterades författarnas förkunskaper i ämnet. Detta för att medvetandegöra tankar och erfarenheter kring personer med demenssjukdom på särskilt boende för att på så sätt minska risken för förutfattade meningar vid tolkning av resultatet i denna
litteraturöversikt vilket beskrivits som ett etiskt krav av Polit och Beck (2021).
Kvalitetsgranskning gjordes under arbetets gång enligt Sophiahemmets bedömningsmall, bilaga A, då kvalitén på artiklarna som inkluderas i litteraturöversiktens resultat ska värderas för att den vetenskapliga kvalitén ska säkerställas enligt Polit och Beck (2021). För att säkerställa att litteraturstudien är utförd på ett etiskt sätt har samtliga artiklar som utgjort grunden för resultatet av denna studie etiska överväganden som en del i forskningsprocessen. De etiska övervägandena är viktiga då forskaren ska förebygga skada och skydda de
deltagandes identitet samt se till deltagarnas intressen. Vidare har författarna strävat efter att återge text så nära originaltexten som möjligt utan att för den skull plagiera. Alla artiklar som uppfyllde urvals- och kvalitetskriterierna inkluderades och inte bara de som speglade
författarnas åsikter. Information har inte undanhållits avsiktligt utan all data har presenterats så gott som författarna har förmått då det är den enskilda forskaren i en studie som bär det yttersta ansvaret för att forskningen är av god kvalitet och att den är etiskt försvarbar (Vetenskapsrådet, 2017).
RESULTAT
I analysarbetet av de artiklar som inkluderades i resultatet till denna litteraturöversikt framkom sju kategorier enligt följande; En hemlik miljö där aptiten främjades, Musikens
betydelse under måltiden, En lugn miljö utan störningsmoment, Social interaktion vid måltider – en nyckelfaktor, Matens betydelse vid demenssjukdom, Fysiska och psykiska faktorer som påverkade måltiden samt Vårdpersonalens betydelse.
En hemlik miljö där aptiten främjades
Hung et al. (2016) fann i sin studie att en nyrenoverad miljö med golv som liknade riktigt trä och moderna hängande lampor i köket gjorde att personalen upplevde att de boende fick en hemlik känsla. De boende verkade enligt personalen trivas i den hemlika miljön och stannade kvar längre vid måltiderna. De boende spenderade även mycket av sin tid i matsalen även mellan måltiderna enligt Hung et al. (2016). En hemlik miljö skapades genom att till exempel duka fint på borden och spela låg musik i bakgrunden under måltiderna och att de boende fick hjälpa till med aktiviteter kring måltiderna som exempelvis att duka borden (Marmstål
Hammar et al., 2016). Mamhidir et al. (2007) fann att när vårdpersonalen fått utbildning i omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom gjordes måltidsmiljön mer hemtrevlig med dukar på borden och nya gardiner. Maten lades upp i karotter och de boende fick ta mat själva vilket resulterade i att flertalet personer ökade i vikt. Lea et al. (2017) fann att små, hemlika matsalar där färre personer satt vid måltiderna ökade möjligheten för vårdpersonalen att interagera och socialisera med de boende så att de kände sig som hemma (Lea et al., 2017). En hemlik miljö och en trevlig matstund skapas också av dofter. Att låta doften av nylagad mat spridas i matsalen och angränsande rum stimulerade de boendes aptit (Hung et al., 2016; Palese et al., 2018). Kända dofter och smaker väckte minnen till liv vilket skapade en hemlik känsla för personer med demenssjukdom (Hanssen & Kuven, 2016).
Musikens betydelse under måltiden
Bakgrundsmusik gav en mer avslappnad miljö vilket gav en lugn och rofylld måltidsmiljö (Lea et al., 2017; Nell et al., 2016). Thomas och Smith (2009) fann att kaloriintaget ökade med 20 procent bland personer med demenssjukdom, som bodde på särskilt boende, under de veckor musik spelades under måltiderna. Musiken påverkade personerna på olika sätt,
exempelvis slutade en av dem äta när musiken stängdes av och när den sattes igång igen började hon äta. En annan av personerna konsumerade två desserter istället för en. Chang et al. (2010) visade att musik kunde reducera flera beteendeproblem hos personer med
demenssjukdom, bland annat verbal och fysisk aggression. Denna förbättring påverkade inte bara måltidssituationen positivt utan också arbetsbördan för undersköterskor och
sjuksköterskor under måltiderna.
Dock rapporterade Nell et al. (2016) att en del vårdpersonal ansåg att musik under måltiden blev en distraktion som ledde till att vissa boende inte åt ordentligt. Vårdpersonalen pratade högre för att överrösta musiken vilket också ledde till ökad stress och distraktion hos de boende.
En lugn miljö utan störningsmoment
För att skapa en miljö utan störningsmoment bör all utrustning som inte är nödvändig i matsalen tas bort (Hung et al., 2016) då exempelvis ljudet från vanliga element kunde upplevas som störande (Nell et al., 2016). I vissa situationer kunde oroliga personer med demenssjukdom bli både högljudda och agiterade vilket blev till störande moment för de andra runt omkring (Marmstål Hammar et al., 2016; Nell et al., 2016). Ett gott humör hos vårdpersonalen samt att vårdpersonalen verbalt försökte skapa en stimulerande måltid
minskade de störande beteendena hos personerna med demenssjukdom vid måltidssituationen (Marmstål Hammar et al., 2016; Palese et al., 2018). Nell et al. (2016) såg att när närstående kom på besök i samband med måltiden eller om vårdpersonalen höll personliga samtal mellan varandra upplevdes det av personer med demenssjukdom som väldigt störande.
Edwards och Beck (2013) genomförde en studie som handlade om att de boende hade ett akvarium att titta på under måltiden. Stora färgglada och pigga fiskar hade valts ut för att skapa rörelser. Att titta på akvariet skapade ett lugn och BPSD-symtomen minskade vilket gjorde att de boende som deltog i studien ökade matintaget med i snitt 25 procent.
Social interaktion vid måltider – en nyckelfaktor
En betydelsefull omständighet som framkom i resultatet var att social samvaro mellan boende och vårdpersonal var en nyckelfaktor för att de boende skulle äta och dricka bra. Mamhidir et al. (2007) fann att en trevlig atmosfär vid måltiden ökade interaktionen mellan de som satt vid bordet. Den sociala samvaron med vårdpersonalen var direkt riktad till personen med
demenssjukdom för att matintaget skulle bli så bra som möjligt (Liu et al., 2017).
Att de boende har egna väl genomtänkta platser i matsalen (Jensen et al., 2016; Lea et al., 2017; Palese et al., 2018) var viktigt för att stimulera samtal och sociala interaktioner (Palese et al., 2018) och skapa en trevlig matsituation (Jensen et al., 2016; Lea et al., 2017). Personer med demenssjukdom ville sitta på samma plats i matsalen varje dag enligt Maluf et al. (2020).
Nell et al. (2016) fann även att interaktioner mellan boende ibland kunde upplevas som störande för de övriga boende som befann sig i matsalen. Vårdpersonalens roll i dessa fall var att avvärja argumentationer mellan personerna exempelvis genom att byta plats vid bordet (Marmstål Hammar et al., 2016; Palese et al., 2018). För de personer som var vana att sitta själva och äta kunde måltidssituationen upplevas både tröttsam och störande om de satt
tillsammans med andra (Jensen et al., 2016). En person med mer framskriden demenssjukdom kunde placeras vid bordet så att denne kunde observera andra som åt vilket hjälpte personen att själv börja äta (Nell et al., 2016; Palese et al., 2018). Genom att vårdpersonalen fördelade platserna i matsalen minskade dock självbestämmande för personen med demenssjukdom dock uppfattades vårdpersonalens guidning till bordet som en trygghet (Maluf et al., 2020). Resultatet i denna litteraturöversikt visade att måltidssituationen bör individualiseras och skräddarsys efter den boendes behov och preferenser. Stimuli från den fysiska omgivningen och den sociala interaktionen med vårdpersonalen bör vara riktad direkt till personen med demenssjukdom för att matintaget ska bli så bra som möjligt (Liu et al., 2017).
Matens betydelse vid demenssjukdom
Eftersom en person med demenssjukdom inte alltid kommer ihåg vad de tycker om för mat bör maten som serveras vara iögonfallande och inspirera till att smaka på den. Dessutom bör maten frammana intresse eller lust. En fin presentation av maten, att känna lukten och att främja kulturella smaker med lämpliga livsmedel var sätt att påverka personen med demenssjukdoms aptit (Nell et al., 2016).
När personer med demenssjukdom känner igen maten som presenteras kan det bero på att det var sådant de åt under sin uppväxt. När de kände igen maten blev de ofta väldigt glada, det gav även trygghet och skapade en känsla av att de befann sig i ett sammanhang. Fler av personerna började plötsligt prata under måltiden och vissa började även äta själva vilket de inte gjort på länge (Hanssen & Kuven, 2016). Vilken typ av mat personen med
demenssjukdom åt var en signifikant faktor för personens nutritionsstatus. En naturlig del i demenssjukdomens framskridande är att funktioner som att tugga eller svälja blir sämre. Detta gör det nödvändigt att byta från normalkost till timbal eller flytande kost i takt med att
personen med demenssjukdom blir sämre. De personer som äter anpassad kost i form av soppa eller timbal var även i högre grad i behov av hjälp vid måltiden än de som äter
normalkost (Donnelly et al., 2020; K. M. Lee & Song, 2015; Palese et al., 2018). Dock tyckte en del av personerna med demenssjukdom att den pureade eller mosade maten såg oaptitlig ut. Denna typ av mat uppfattades av dessa personer se likadan ut från en dag till en annan (Nell et al., 2016). Nell et al. (2016) såg även att det var viktigt att tillhandahålla ett varierat sortiment av mat och dryck för att personerna med demenssjukdom skulle behålla intresset för maten samt öka matens ”åtråvärdhet”.
Att servera mat som gick att äta med händerna visade sig öka matkonsumtionen hos personer med demenssjukdom. De boende som Nell et al. (2016) studerade njöt av måltider där de kunde plocka maten med händerna. Storleken på bitarna i maten samt till exempel ärtor kan göra att maten blir svårhanterlig och svårtuggad. Stora bitar av mat som till exempel muffins, grönsaksbitar och köttbitar i grytor kan vara svårt att hantera för en person med
demenssjukdom. Små bitar har visat sig vara bättre enligt deltagarna i studien av Nell et al. (2016). Maten bör skäras i hanterbara bitar då de boende annars inte vet hur de ska tackla de stora bitarna vilket kan resultera i aptitlöshet och att maten lämnas på tallriken.
Fysiska och psykiska faktorer som påverkade måltiden
En faktor som kan påverka ätandet vid demenssjukdom är svårigheter att använda bestick på rätt sätt. När den fysiska funktionen hos personen med demenssjukdom minskar så ökar nivån av beroende av hjälp vid ätandet (K. M. Lee & Song, 2015). Det är viktigt att skapa bra fysiska förutsättningar vid måltiderna för att underlätta ätandet för personen med
demenssjukdom. En åtgärd är att vårdpersonalen ska se till att personen har en bra sittställning (Palese et al., 2018).
Resultatet visade vidare att respektera integriteten och värdigheten hos personer med demenssjukdom medan assistans ges är något vårdpersonalen bör ha i åtanke. Att inte ”ta över” i matsituationen utan möjliggöra för dessa personer att äta på egen hand är viktigt för att personen ska behålla sina funktioner så länge som möjligt (K. M. Lee & Song, 2015;
Marmstål Hammar et al., 2016). Vårdpersonalen bör placera sig själva för att kunna stödja de boendes egna resurser. Detta förbättrade autonomin och ökade självständigheten i
måltidssituationen (Jensen et al., 2016). Att hjälpa personen med demenssjukdom behålla förmågan att äta själv är signifikant för att behålla deras autonomi och för att behålla ett gott nutritionsstatus. Det är bättre för personen med demenssjukdom att äta själv och att det får ta den tid det tar, än att bli matad snabbt av vårdpersonalen (K. M. Lee & Song, 2015).
Vårdpersonalens betydelse
Det var av vikt att sjuksköterskan arbetade personcentrerat för att hjälpa personer med demenssjukdom att upprätthålla eller förbättra deras nutritionsstatus. För att kunna arbeta personcentrerat ska sjuksköterskan samarbeta med personen och dess anhöriga.
Sjuksköterskan ska se dessa personer som ”en i teamet” runt den demenssjuke. Denna del av teamet kan informera sjuksköterskan om vilka behov personen har när det gäller mat och måltidssituationen (Jensen et al., 2016). Teamet som arbetar med personen med
demenssjukdom består också av fysioterapeut och arbetsterapeut. För att arbeta
personcentrerat ska denna del av teamet observera personen med demenssjukdoms motoriska förmåga och resurser under måltiderna. De ska också kontrollera personens begränsningar och neuropsykiatriska symtom. Teamet ska sedan diskutera hur kommande måltider kan justeras för att personens resurser ska tas tillvara på bästa sätt. Bedömningarna och interventionerna ska dokumenteras i personen med demenssjukdoms vårdplan (Jensen et al., 2016).
Att som vårdpersonal vara uppgiftscentrerad vid matning, ökade risken för aspiration hos personen med demenssjukdom. För att minska risken för aspiration vid matning är det viktigt att vårdpersonalen agerar personcentrerat och ser till den enskilde personens behov (Gilmore-Bykovskyi & Rogus-Pulia, 2018). Vid måltiden bör vårdpersonalen tänka på att inte ställa för många frågor då många olika val kan leda till överstimulering hos en person med
demenssjukdom (Jensen et al., 2016). Genom att sitta ner och äta tillsammans med
vårdpersonal kunde personerna som har en demenssjukdom få hjälp att förstå matsituationen och vad som förväntades av dem. Detta ansågs mer välgörande än assistans (Lea et al., 2017). Assistans av vårdpersonal bör primärt vara fokuserad på att upprätthålla oberoendet och att personen får tillräcklig tid att äta själv (K. M. Lee & Song, 2015; Nell et al., 2016).
DISKUSSION Metoddiskussion
Författarna valde litteraturöversikt med systematisk sökmetod för att besvara syftet vilket anses vara en relevant metod för att skapa en bild över aktuell forskning (Forsberg &
Wengström, 2013). Metoden valde författarna för att få ett brett underlag att finna ny kunskap i (Polit & Beck, 2021). Som jämförelse kan en intervjustudie få fram mer djupgående
information (Forsberg & Wengström, 2013) men inom ett smalare spektrum. I den systematiska litteraturöversikten granskas all tillgänglig litteratur vilket dock inte rymdes inom tidsramen för detta självständiga arbete varför författarna gjort en allmän
litteraturöversikt där utvalda studier granskats och sammanställts i enlighet med Forsberg och Wengström (2013). I och med att en allmän litteraturstudie gjordes hittades inte alla
tillgängliga artiklar som kunnat svara på syftet. Därmed kan väsentliga studier missats vilket innebär en svaghet för litteraturöversiktens resultat där all tillgänglig kunskap bör presenteras. I litteraturöversikten ingick både kvalitativa som kvantitativa studier då det enligt Forsberg och Wengström (2013) kan vara en fördel för att belysa problemet ur olika synvinklar. En svaghet i detta kan vara att resultaten i studierna presenteras på sätt som gör det svårt att sammanfoga till ett konkret resultat. I studier där olika metoder använts redovisas resultatet på olika sätt vilket gör att det i analysfasen kan vara svårt att jämföra de olika studierna. Detta har författarna varit medvetna om och därför strävat efter att ha ett sakligt tolkningssätt i förhållande till de olika studierna.
Sökning av artiklar som kunde svara på föreliggande litteraturöversikts syfte skedde i tre olika databaser. Att använda olika databaser ser författarna som en styrka då de använda
databaserna kompletterar varandra och kan ge en ett större antal artiklar som kan svara på syftet. Sökningarna i databaserna gjordes strukturerat vilket Forsberg och Wengström (2013) rekommenderar om författaren inte vill ha för många träffar. Sökningarna genererade strax över 50 träffar vilket kan anses vara ett för litet antal artiklar för att få ordentlig bredd av aktuell forskning. Ett antal artiklar återkom vid flera av sökningarna vilket författarna anser visa på att relevanta sökord har använts för att svara på litteraturöversiktens syfte. Om sökningarna gjorts annorlunda och mer fritext använts hade kanske fler artiklar som svarade på syftet framkommit. Det kan heller inte uteslutas att ett annat resultat uppnåtts om
exempelvis specifika demensdiagnoser använts som sökord. Den strukturerade sökningen som genomfördes i tre olika databaser anser författarna kan ses som styrka i föreliggande
litteraturöversikt (Polit & Beck, 2021). Då endast studier som var original och vetenskapligt granskade inkluderades till resultatet ses även detta som en styrka (Polit & Beck, 2021). Artiklarna valdes ut efter att ett antal inklusions- och exklusionkriterier fastställts för att begränsa urvalet då det enligt Polit och Beck (2021) ger en högre tillförlitlighet till studien och även ökar reproducerbarheten om det finns tydliga, väl definierade inklusions- och exklusionskriterier.
I denna litteraturöversikt gjordes databassökningen med avgränsning mot särskilt boende då Polit och Beck (2021) skriver att litteraturöversikten kan fördjupas om ett specifikt
verksamhetsområde väljs. Polit och Beck (2021) påtalar vidare vikten av att ha klara
definitioner på kontext och begrepp. Internationellt används inte termen särskilt boende och MeSH termerna Homes for the aged och Nursing Homes användes i stället. I studierna som inkluderades i resultatet anser dock författarna att de olika begreppen har samma innebörd och personerna som vårdas ter sig likartade i sin sjukdomsbild.
Författarna valde att utöka tidsbegränsningen från tio till femton år och frångå Polit och Becks (2021) rekommendation om att ha tio år som begränsning. Detta för att få tillräcklig mängd relevanta artiklar som svarade på syftet för litteraturöversikten. De äldre artiklarna från 2007, 2008 och 2009 visar ett liknande resultat som den nyaste forskningen vilket visar att ämnet är fortsatt aktuellt vilket kan ses som en styrka i denna litteraturöversikt trots att Forsberg och Wengström (2013) uppger att forskning är en färskvara.
Studier från Australien, Canada, Italien, Norge, Nya Zeeland, Storbritannien, Sverige, Sydkorea, Taiwan och USA inkluderades i resultatet vilket enligt Forsberg och Wengström (2013) ses som en styrka. Internationellt fanns många likheter i vad som påverkar
måltidssituationen för personer med demenssjukdom. Trots att måltidssituationen på särskilda boenden kan skilja sig åt vad gäller exempelvis matsalens utformning och storlek samt att kulturella skillnader i kosthållning kan förekomma kan detta ses som en styrka i detta arbete. Detta då resultatet i artiklarna internationellt gemensamt visar att matintaget för personer med demenssjukdom ökade om de satt i små hemlika matsalar och vårdpersonalen arbetade
personcentrerat för att tillgodose deras behov av hjälp. Detta anser författarna ger resultatet i denna studie tillförlitlighet samt ökar överförbarheten.
Som analysmetod i denna litteraturöversikt användes en integrerad analys där skillnader och likheter i de inkluderade artiklarnas resultat identifierades vilket valdes för att skapa en överskådlig bild av ämnet som studerades. Polit och Beck (2021) skriver att artiklarna då ska läsas objektivt och att inget ska exkluderas i processen vilket vi strävat att söka efterleva. Några av studierna som inkluderades i resultatet hade deltagare både med och utan
demenssjukdom vilket skulle kunna försvaga denna studies resultat då syftet riktar sig mot personer med demenssjukdom. Författarna till denna litteraturstudie anser att det gick att särskilja vad som framkommit när det gällde just personer med demenssjukdom i de aktuella studierna. Därför kunde de delar i studiernas resultat som beskriver personer med
demenssjukdom användas till resultatet i föreliggande litteraturöversikt. Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån Sophiahemmet Högskolas modifierade
bedömningsunderlag, bilaga A. Detta kan ses som en styrka för att få de bäst lämpade studierna till resultatet då en kvalitetsgranskning av de inkluderade artiklarna höjer den vetenskapliga kvaliteten på litteraturöversikten (Polit & Beck, 2021) och ger en vetenskaplig tyngd åt arbetet (Forsberg & Wengström, 2013). Författarna granskade artiklarna var för sig och därefter fördes en gemensam diskussion för att säkerställa att författarna hade samma uppfattning kring kvalitetsbedömningen vilket sågs av författarna som en styrka. Dock har båda författarna begränsad erfarenhet av att granska artiklar samt de metoder som använts i studierna vilket kan ha påverkat resultatet av kvalitetsgranskningen. I denna studie
inkluderades tolv artiklar som var bedömda med hög kvalitet respektive fem som bedömdes vara av medelkvalitet.
Förförståelsen för ämnet var stor då båda författarna har arbetat flera år inom omsorgen på särskilt boende för äldre med personer som har en demenssjukdom. I analysarbetet har
författarna försökt vara så objektiva och neutrala som möjligt och diskuterat förförståelsen för ämnet kontinuerligt för att minska risk för bias i tolkningen av resultatet. Under analysarbetet finns alltid risk för bias då resultatet kan tolkas olika beroende på förkunskaperna hos den som analyserar (Polit & Beck, 2021). Även feltolkningar och missförstånd i
översättningsarbetet kan ha skett då engelska inte är modersmål för någon av författarna. Samtliga artiklar som inkluderats har granskats av en etisk kommitté eller nämnd som är
kopplad till verksamheten i enlighet med Forsberg och Wengström (2013). Författarna till denna litteraturöversikt anser att de etiska aspekter som angivits har följts.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturöversikt var att granska vetenskapliga artiklar som kunde svara på vilka faktorer som påverkar måltidssituationen hos personer med demenssjukdom på särskilt boende. Detta för att kunna utveckla omvårdnadsåtgärder som gynnar matintaget för att personerna ska erhålla ett gott nutritionsstatus. I resultatdiskussionen diskuteras de huvudfynd som framkom i resultatet.
Resultatet visade en mängd olika faktorer som påverkar måltidssituationen för en person med demenssjukdom. Några av dessa faktorer var Vikten av en personcentrerad vård, En hemlik miljö, Musikens betydelse under måltiden, Social interaktion vid måltiden och
Vårdpersonalens betydelse. Dessa faktorer kan sjuksköterskan på ett särskilt boende ha nytta av att ha kunskap om för att kunna utveckla omvårdnadsåtgärder som gagnar personer med demenssjukdoms matintag.
Enligt våra erfarenheter liknar det ett detektivarbete att hitta orsaken till varför en person med demenssjukdom inte vill äta och som (Kemal Kiliç et al., 2015) skriver kan man göra det enkelt för sig och servera näringsdryck. Vi håller med om att det kan vara en hjälp att erbjuda näringsdryck i vissa fall men ville med föreliggande litteraturstudie hitta andra faktorer som påverkar måltidssituationen för denna grupp människor så att omvårdnadsåtgärder kan utvecklas.
Författarna till denna litteraturöversikt har under sina verksamma år som
omvårdnadsansvariga sjuksköterskor på särskilt boende sett att nutritionen är ett viktigt omvårdnadsområde när det gäller personer med demenssjukdom. Som Muurinen et al. 2015 påpekar är en stor del av de äldre på särskilda boenden undernärda vilket föranleder
betydelsen av att utveckla bra omvårdnadsåtgärder. Det kan vara svårt att som sjuksköterska utforma omvårdnadsåtgärder som ska leda till att personen med demenssjukdom erhåller eller upprätthåller ett gott nutritionsstatus. Detta då det finns en mängd olika orsaker till att en person med demenssjukdom tackar nej till mat. Som exempel kan nämnas att personen inte förstår att det är en måltidssituation eller så kan personen tro att den redan ätit. Det kan även bero på BPSD-problematik där sjuksköterskan först måste se personen bakom problemet för att kunna förstå denne och utifrån det utforma omvårdnadsåtgärder. En person med ångest, oro och agitation, vilket Steinberg et al. (2008) och Tible et al. (2017) skriver är vanliga symtom vid BPSD, kan ha svårt att få ro att sitta ner och äta under en måltid.
Enligt de nationella riktlinjerna vid vård och omsorg av personer med demenssjukdom
(Socialstyrelsen, 2017) framgår att vården och omsorgen ska bedrivas med ett personcentrerat förhållningssätt där miljön ska anpassas individuellt och vårdpersonalen ska ha förståelse får personens problem. Vikten av det personcentrerade förhållningssättet har med tydlighet framkommit i denna litteraturöversikts resultat. Det visade sig i resultatet att då
vårdpersonalen arbetade uppgiftscentrerat, alltså med inriktningen att endast lösa en uppgift och inte se vilket behov personen hade, blev matintaget för den boende sämre. Att förstå vad som orsakar BPSD-symtom, som till exempel oro vid måltiden hos en person, kan avgöra om personen äter eller inte. Ett annat övergripande fynd i denna litteraturöversikts resultat var hur viktigt det är att en person med demenssjukdom får personligt anpassad hjälp i
måltidssituationen. Att utforma omvårdnadsåtgärder för att gynna matintaget hos personer med demenssjukdom innebär allt från att hjälpa dem att känna igen maten som serveras till att ha en god social samvaro i måltidssituationen och att hjälpa personen att bibehålla sin
ätförmåga på olika sätt. Dessa faktorer kräver en personcentrerad vård som är skräddarsydd och anpassad efter personens behov och preferenser. Detta ger också säkerhet och kvalitet i vården av personen med demenssjukdom precis som Goodwin (2016) säger. McCormack och McCance (2006) menar att en personcentrerad vård bygger på de fyra begreppen
Förutsättningar, Vårdmiljön, Personcentrerade processer och Förväntat resultat. Där handlar förutsättningarna om sjuksköterskans personliga förmågor och dennes yrkeskompetens för att kunna prioritera och ta beslut. Vårdmiljön är det sammanhang där vården bedrivs,
personalrelationer och själva organisationen i sig. De personcentrerade processerna är den komponent i ramverket som specifikt fokuserar på patienten och gör patienten delaktig i vårdprocessen. Detta innebär att sjuksköterskan har ett engagemang i patienten och tar hänsyn till dennes värderingar och fysiska behov samt lämnar information som patienten kan förstå för att tillsammans kunna fatta beslut. Dessa tre begrepp samverkar till ett förväntat resultat med god personcentrerad omvårdnad vilket ger patienten ett välbefinnande samt en känsla av att vara värdefull(McCormack & McCance, 2006) vilket också är viktigt för en person med demenssjukdom under måltidssituationen. Barbosa et al. (2015), Brooker (2005), Kim och Park (2017) samt Li och Porock (2014) menar att personcentrerad vård för personer med demenssjukdom är effektivt för att hantera utmanande beteenden. Författarna anser därför att det rimligen bör vara så att om personen med demenssjukdom upplever känslor som
välbefinnande och att vara värdefull så skulle det kunna innebära att BPSD minskar vilket ger en sekundär effekt i form av att intaget av mat ökar.
Något författarna till denna litteraturöversikt fann förvånande då det varit en ”vedertagen sanning” var att beroende på matens färg använda sig av kontrasterande färg på porslin. En studie av Donnelly et al (2020) fann dock att det för personer med demenssjukdom inte fanns någon signifikant skillnad i matintaget mellan att använda blått eller vitt porslin vid
måltiderna. De boende åt egentligen inte mer och det hade ingen effekt på BPSD-symtom. Dock kan författarna se värdet av att använda blått och vitt porslin i kontrastfärg till maten vilket borde hjälpa en person med demenssjukdom att tydligare avgöra vad som ligger på tallriken då förmågan att förstå vad man ser ofta förändras vid demenssjukdom (Elahi & Miller, 2017; Rosenberg et al., 2016).
I föreliggande litteraturöversikts resultat framkom att en tydlig faktor för att stimulera en person med demenssjukdom att äta var miljön. Resultatet visar att om miljön är hemlikt utformad med få personer vid bordet, där varje enskild person har sin plats ökar den sociala interaktionen med andra boende samt med vårdpersonalen och den viktiga trivsamma miljön skapas. Detta visas även av Douglas & Lawrence (2015) som skriver att en person med demenssjukdom har svårt att förstå att det är en måltidssituation om miljön inte är hemlik och trevlig. Vidare säger Douglas & Lawrence (2015) att sitta på samma plats varje dag med andra boende som man trivs med ökar tryggheten och är en viktig del i måltiden vilket även Murphy et al. (2000) beskriver. Författarna till denna litteraturöversikt såg att en nyckelfaktor för att måltidssituationen skulle stimulera en person med demenssjukdom till att äta var den sociala interaktionen mellan de boende och vårdpersonalen. En trevlig atmosfär och att ha sin speciella plats att sitta på stimulerade till samtal och sociala interaktioner. Vidare fann
författarna i föreliggande litteraturöversikt att miljön, för att främja ätandet vid måltiden, bör vara fri från störningsmoment såsom oljud från köksmaskiner och högljudda samtal mellan vårdpersonalen. Detta resultat stämmer med vad bland annat Aselage et al., (2011) visade, att om miljön omkring är bullrig och rörig minskar matintaget hos personerna med
