Att lindra smärta i livets slut : - en litteraturöversikt om sjuksköterskans erfaranheter

En litteraturöversikt om sjuksköterskans erfarenheter

Att lindra smärta

i livets slut

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Carolina Blomgren, Sofie Laszlo & Elisabeth Olsson HANDLEDARE: Henrik Mårtensson

EXAMINATOR: Maria Browall JÖNKÖPING maj 2021

Sammanfattning

Bakgrund: Palliativ vård fokuserar på att främja livskvalitet och lindra lidande för patient och anhörig i samband med livets slut. Patientens lidande kan lindras genom att smärtan minskar. Smärta är ett vanligt symtom i livets slut, och kan lindras både

farmakologiskt och icke-farmakologiskt. Sjuksköterskan ansvarar för att lindra

smärta. Om sjuksköterskans kunskap brister, brister sjuksköterskan i sitt professionella ansvar och patienten utsätts för onödig smärta. Syfte: Att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att lindra smärta vid palliativ vård i livets slut.

Metod: Kvalitativ litteraturstudie baserat på 12 artiklar som analyserats med Fribergs

kvalitativa analysmetod. Två teman och sex subteman skapades. Resultat: Resultatet utgörs av två teman: Erfarenheter av olika smärtlindringsmetoder och Samarbetets betydelse för smärtlindringen, med tillhörande subteman. Slutsats: Huvudfynden som framkom var Erfarenheter av att bedöma smärta objektivt och subjektivt, Att våga möta och lindra existentiell smärta och Vikten av samarbete mellan sjuksköterska, läkare och andra professioner. Sjuksköterskan beskrevs som en viktig person för att identifiera patientens smärtlindringsbehov och för att smärtskatta patienten. Sjuksköterskan var länken i teamet runt patienten, men det framkom flera hinder som försvårade detta arbete. Dessa hinder kunde vara bristande kommunikationen i teamet eller att läkaren inte litade på deras bedömning.

Nyckelord: interprofessionella relationer, lidande, palliativ vård, sjuksköterska,

Summary

Title: To relieve pain at the end of life – a literature review about nurse’s experiences. Background: Palliative care aims to promote quality of life and ease suffering for

patients and relatives in care at the end of life. The patient’s suffering can be relieved through pain relief. Pain is a common symptom in palliative care and can be eased with both pharmacological and non-pharmacological interventions. The nurse is responsible for relieving the pain. If the nurse lacks knowledge, the nurse might fail in their professional responsibility and the patient might endure unnecessary pain. Aim: Was to describe nurses’ experiences of pain relief in palliative care at the end of life.

Method: Qualitative review article, based on 12 articles analysed with Friberg’s

qualitative analysis method. Two themes and six subthemes were identified. Results: The result was presented in two themes: Experiences of different methods for pain relief, and The Meaning of collaboration in pain relief, with associated subthemes.

Conclusion: The main findings were: Experiences of assessing pain objectively and

subjectively, Dare to meet and relief existential pain and The meaning of collaboration between the nurse and physician. The nurse is important when identifying the patient’s need of pain relief, and to assess the pain. The nurse is the link in the interprofessional team surrounding the patient, but several hindering factors were identified. These factors could be lack of communicaton within the team, or when the physician did not listen to the nurse’s assessment.

Keywords: interprofessional relationships, nurse, suffering, pain relief, palliative

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 2

Sjuksköterskans roll i den palliativa omvårdnaden ... 4

Problemformulering ... 5

Syfte ... 6

Material och metod ... 6

Design... 6

Urval och datainsamling... 6

Dataanalys ... 7

Etiska överväganden ... 7

Resultat ... 8

Erfarenheter av olika smärtlindringsmetoder ... 8

Att bedöma smärta objektivt och subjektivt ... 8

Att lindra smärta farmakologiskt är en utmaning... 9

Förutsättningar för icke-farmakologisk smärtlindring ...10

Att våga möta och lindra existentiell smärta ...11

Samarbetets betydelse för smärtlindring ...12

Vikten av samarbete mellan sjuksköterska, läkare och andra professioner ...12

Vikten av att skapa en god relation med patienten ...13

Diskussion ... 14

Metoddiskussion ...14

Resultatdiskussion ...15

Att bedöma smärta objektivt och subjektivt ...15

Att våga möta och lindra existentiell smärta ...16

Vikten av samarbete mellan sjuksköterska, läkare och andra professioner ...17

Slutsats ... 18

Referenser ... 20

Bilaga 1 Sökmatris

Bilaga 2 Kvalitetsgranskningsprotokoll

Bilaga 3 Artikelmatris

1

Inledning

Varje år är 40 miljoner människor i behov av palliativ vård globalt (World Health Organisation [WHO], 2020). Nationellt avlider 90 000 människor varje år, varav 80% har varit i behov av palliativ vård (Socialstyrelsen, 2018). Livslängden stiger vilket leder till att den äldre befolkningen ökar. År 2070 beräknas en fjärdedel av befolkningen vara över 65 år (Statistiska Centralbyrån, 2021). Utifrån ovanstående aspekter är det sannolikt att sjuksköterskan kommer möta och vårda patienter i palliativ vård. Palliativ vård är den vårdform som ges vid obotlig sjukdom, och vill varken förlänga livet eller påskynda patientens död. Målet är att uppnå optimal livskvalité för både patient och anhörig. Döendet ses som en normal process. Tyngdpunkten i palliativ vård är att lindra smärta och andra symtom. De fysiska, psykiska, sociala och existentiella perspektiven bildar en helhet av patientens symptom (WHO, 2020). Smärta är ett vanligt symtom i livets slut (Saunders, 2006). Lidande kan lindras genom att smärtan minskas. Konsekvenserna av ineffektiv smärtlindring blir minskad livskvalité och kan dessutom påskynda döden (Sutradhar et al., 2014). Socialstyrelsens mål för palliativa vård nämner två områden som rör smärtlindring. De menar bland annat att 100% av patienterna ska smärtskattas under deras sista levnadsvecka (Socialstyrelsen, 2017). Målnivåerna följs upp via Svenska Palliativregistret, där uppges endast 51,4% av patienterna smärtskattats under sista levnadsveckan (Svenska Palliativregistret, 2021a). Utifrån detta är det troligt att smärtlindringen inte fungerar adekvat, då smärtskattning är en förutsättning för att lindra smärta (Socialstyrelsen, 2017). Smärtlindring innefattar bedömning, intervention och utvärdering av smärtan (Mehta & Chan, 2008). Sjuksköterskan ansvarar för att bedöma och behandla smärta (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Därför är det viktigt att skapa en samlad bild av sjuksköterskans erfarenheter av att lindra smärta i palliativ vård i livets slut.

2

Bakgrund

Palliativ vård

Palliativ vård innebär att fokus ligger på att förbättra livskvaliteten för både patient och anhörig i samband med livshotande sjukdom (WHO, 2020). Detta ska genomföras så lidande förebyggs och lindras genom tidig upptäckt och bedömning av smärta samt andra symtom som uppkommer i livets slut. Symtomen kan delas upp i existentiella, sociala, fysiska och psykiska dimensioner. Döden betraktas som en del av livet, för att livskvalité ska uppnås och främjas ges stöd till både patient och anhöriga (WHO, 2020). WHO:s definition av palliativ vård utmanas av International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) som lägger fokus på lidandet istället för livshotande sjukdom (Alvariza et al., 2020). IAHPC menar att åtgärderna som sätts in bör vara evidensbaserade, något WHO utelämnar. IAHPC betonar hälso- och sjukvårdens dialog med patient och anhörig där de tillsammans beslutar om gemensamma mål, samt att palliativ vård ges inom alla vårdformer och vårdnivåer. Vården utförs av personal med grundläggande utbildning inom palliativ vård (Alvariza et al., 2020). Kulturella värdering och trosuppfattningar ska respekteras, något inte WHO nämner (Alvariza, 2020). Både WHO och IAHPC menar att vården strävar efter att främja livskvalité för både patient och anhörig.

Palliativ vård delas upp i tidig och sen fas. Den tidiga fasen kan pågå under lång tid och börjas då patienten fått konstaterat att sjukdomen inte går att bota. När vården går från att vara kurativ till palliativ hålls brytpunkssamtal. Brytpunktsamtal hålls under den palliativa vården om patientens behandling inte fungerar tillfredställande eller om behoven förändras (Socialstyrelsen, 2013).

Palliativ vård i livets slut ges under patientens sista tid i livet, och att lindra lidande och främja livskvalitet är nu målet (Regionala cancercentrum i samverkan, 2021). Palliativ vård i livets slut har kortare förlopp, vilket kan handla om några timmar, dagar, veckor eller månader. Behandling av patientens grundsjukdom kan nu inte längre förbättra patientens tillstånd vilket innebär att behandlingen utförs i symtomlindrande syfte, därmed inriktar sig på livskvalitet istället för livsförlängande (Regionala cancercentrum i samverkan, 2021). Patientens allmäntillstånd är så nedsatt att om en försämring sker kan detta leda till en dödlig utgång. Döden är då ett faktum inom en snar framtid (Regionala cancercentrum i samverkan, 2021).

Den palliativa vården bygger på fyra hörnstenar: Anhörigstöd, teamarbete, kommunikation och symtomlindring. (SOU, 2001:6). Anhörigstöd innefattar stöd både under sjukdomsperioden samt efter dödsfallet. Anhöriga ska även få delta i vården. Teamarbete innefattar samverkan i team mellan bland annat läkare, sjuksköterska samt undersköterska. Kommunikation innefattar både kommunikation inom teamet men även med patient och anhörig. Symtomlindring handlar om att lindra patientens lidande. Det kan vara såväl fysiska, som psykiska eller existentiella symtom (SOU, 2001:6).

Lidande

I Katie Erikssons vårdteori Caritas ses människan som en helhet av kropp, själ och ande, och lidande är ett centralt begrepp i teorin (Eriksson, 2015). Vård bygger på förtroende till den unika människan och möjligheten till utveckling. Teorin

3

utvecklades när vårdandet, relaterat till medicinska framsteg, riskerade att förenklas och förlora det holistiska vårdandet (Näsman, 2020). Teorin beskriver lidande och inte sjukdom som motsats till hälsa, och bidrog därmed till att förändra synen på vården. Att lindra lidande motiverar sjuksköterskor att vårda (Näsman, 2020).

Eriksson (2015) delar in lidandet i tre kategorier: sjukdomslidande, vårdlidande, samt livslidande. Sjukdomslidande är kopplat till sjukdom och behandling. Vårdlidandets fokus är hälso- och sjukvårdspersonalens förhållningssätt mot patienten och innefattar att kränka patientens värdighet, utöva makt, straffa patienten, samt utebliven vård. Livslidande innebär att det som tidigare var självklart inte längre är genomförbart vilket påverkar patientens livssituation (Eriksson, 2015). Lindra lidande ingår i sjuksköterskans ansvarsområde (International Council of Nurses [ICN], 2012).

För att förbättra den palliativa vården menar Krikorian och Limonero (2012) att lidandet bör ses från ett helhetsperspektiv. Detta innebär att lidandet är föränderligt och ska ses utifrån olika dimensioner. Det innebär även att lidande uppstår när betydandande hot uppkommer. Lidandet innebär psykologiska, kognitiva, emotionella, andliga och fysiologiska reaktioner när personen försöker återhämta sig till balans och välbefinnande (Krikorian & Limonero, 2012). Att kontinuerligt identifiera symtom och problem som upplevs hotande och inta helhetssyn är viktigt för att kunna identifiera och lindra lidandet (Krikorian & Limonero, 2012; Seng Beng et al., 2020).

Med det existentiella lidandet menas de frågor som berör meningen med livet, tankar om framtiden, meningslöshet, hopplöshet, livet efter döden, rädsla för att bli ensam eller för att dö (Boston et al., 2011). Lidande och smärta har inte samma betydelse, det kan därmed finnas lidande där inte smärta är närvarande och smärta kan förekomma utan att lidande är närvarande (Eriksson, 2015). Smärta är en vanlig grund till att lidande uppkommer i samband med sjukdom. Relationen mellan smärta och lidande kan innebära att lidande som är olidligt kan lindras genom att smärtan minskas (Eriksson, 2015). Vid kroppslig smärta som orsakar lidande påverkas hela patientens liv, därför bör denna lindras med alla medel (Eriksson, 2015).

Smärta

Smärta är subjektiv och individuell. International Association for the Study of Pain (IASP, 2017) definierar smärta som ”en obehaglig sensorisk eller känslomässig upplevelse, förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada”. Upplevelsen påverkas av tidigare smärterfarenheter vilket kan innebära att samma skada hos olika individer ger helt olika upplevelser (Mehta & Chan, 2008). Att uppleva smärta är förenat med ångest, oro, stress och ett lidande vilket leder till minskad livskvalitet (Werner, 2010). Smärta är i grunden en livsnödvändig varningsmekanism som skydd mot skada och en viktig och stark drivkraft för människans överlevnad. Vid skada eller potentiell skada av vävnader innebär det att smärtnerverna aktiveras och smärtimpulser förmedlas från vävnaden via ryggmärgen till hjärnan och tolkas i hjärnans centrala strukturer (Norrbrink & Lundeberg, 2014).

Det finns olika typer av fysisk smärta som kan förekomma var för sig eller samtidigt (La Cesa et al, 2015). Fysisk smärta som är svår och obehandlad utgör ett existentiellt hot och kan vara det symtom som patienterna känner mest oro och ångest för

4

(Regionala cancercentrum i samverkan, 2021). Smärta är ett vanligt symtom hos patienter i palliativ vård, men det kan vara svårt att identifiera varifrån den kommer, patienten svarar ofta endast ”det gör ont” (Mehta & Chan, 2008). Sjuksköterskan värderar smärtsymtom som uppstår, och utför riskbedömningar med avseende att förhindra uppkomst och obehag som kan uppstå i samband med palliativ vård (Svenska Palliativregistret, 2017).

Smärtlindring

Eftersom smärta är bland det vanligaste symtomet i den palliativa vården är det av stor vikt att ge patienten adekvat behandling. Smärtlindring innefattar bedömning, intervention och utvärdering (Mehta & Chan, 2008). Den farmakologiska behandlingen är ofta i fokus vid smärta i samband med palliativ vård. Det finns även icke-farmakologiska behandlingsalternativ. Några exempel är musik (Chai et al., 2020), värme, kyla, massage och akupunktur (Sandvik et al., 2020). Opioider är väsentligt för att smärta ska kunna lindras, ändå är tillgången begränsad. Enligt WHO (2020) får inte alla länder tillgång till dessa läkemedel. Vanliga biverkningar som kan uppkomma i samband med opioidanvändning är sedering, förstoppning, illamående och kräkningar. Den allvarligaste biverkningen är andningsdepression (Morfin Abcur, 2021).

Att lindra smärta är komplext (Burns & McIlfatrick, 2015; Oliver et al., 2013; Washington et al., 2019). En förutsättning för att kunna smärtlindra adekvat är att använda strukturerade smärtskattningsverktyg (Socialstyrelsen, 2017). Två av de vanligaste smärtskattningsverktygen är Visuella Analoga Skalan (VAS) och Numeric Rating Scale (NRS-skala) (Lund et al., 2005). Ytterligare ett smärtskattningsverktyg som använts för att skatta smärta hos personer med kognitiv svikt eller som inte kan beskriva sin smärta med ord är Abbey Pain Scale (Svenskt Demenscentrum, 2012). Ludvigsson et al. (2020) menar att systematisk användning av Abbey Pain Scale kan bidra till symtom- och smärtlindring hos personer med kognitiv svikt i livets slut. En av sjuksköterskans uppgifter är att smärtskatta patienten för att värdera hur mycket smärta patienten upplever. Utan att genomföra smärtskattning kan inte sjuksköterskan avgöra vilken smärtlindring som kan vara aktuell, eller hur mycket smärtlindring patienten är i behov av (Dalal & Bruera, 2011; Burns & McIlfatrick, 2015).

Sjuksköterskans roll i den palliativa omvårdnaden

Sjuksköterskan är “spindeln i nätet” och ansvarar för omvårdnaden genom att hålla samman vården, och tillsammans med vårdteamet upprätta en vårdplan (Svenska palliativregistret, 2017). I arbetet ingår bland annat bedömningar, diagnostik, planering, och genomförande av den palliativa omvårdnaden. Detta utgår från

personcentrerad, individanpassad vård och behandling (Svensk

Sjuksköterskeförening, 2017). Vidare bedöms smärta relaterat till kulturella- och existentiella behov samt önskemål, vilket kan påverka vården och även omhändertagandet efter döden (Svenska Palliativregistret, 2017).

Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2012) ska sjuksköterskan lindra lidande och tillgodose patientens behov för att kunna ge god och jämlik omvårdnad. Vården ska ges på lika villkor med respekt för patientens självbestämmande, värdighet och integritet enligt Hälso- & sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Utifrån patientens önskan kan

5

palliativ vård bedrivas på slutenvårdsavdelningar, i hemmet där det samtidigt sker insatser från både kommun, primärvård och sjukhus, samt på särskilda boenden i kommunerna (Socialstyrelsen, 2013). Sjuksköterskan identifierar olika behov av stöd och avlastning för anhöriga samt tar hänsyn till olika önskemål, bland annat om var patienten vill vårdas (Svenska Palliativregistret, 2017).

Sjuksköterskans roll i palliativ vård utgår från de fyra hörnstenarna. Sjuksköterskan ska stödja patient och anhörig under processen (SOU, 2001:6). Palliativ vård slutar inte i och med dödsfallet, utan anhöriga kan vara i behov av fortsatt stöd (SOU, 2001:6). Teamarbetet innebär att teamet runt patienten ska komplettera varandra, vilket även är en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Det är viktigt att säkerställa kommunikationen i teamet och främja kontinuitet i vården (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Kommunikationen med patient och anhörig ska vara god och kontinuerlig (SOU, 2001:6). Symtomlindring innebär att sjuksköterskan ansvarar för lindring av fysiska, psykiska, sociala och existentiella symtom (SOU, 2001:6). Arbour et al. (2014) menar att sjuksköterskor beskriver sin roll som att utbilda, uppmuntra närvaro av, stödja samt skydda anhöriga, förespråka patienten, lindra symtom, samt skapa positiva minnen.

I den palliativa vården kommer sjuksköterskan nära patienten och anhöriga. Karlsson och Sandén (2007) menar att sjuksköterskor själva anser att det är viktigt med förtroende, trygghet, närvaro, samhörighet samt att vara lyhörd. Detta har betydelse för att det ska bli en trygg omvårdnadssituation.

Problemformulering

En god palliativ vård bygger på fyra hörnstenar vilka är teamarbete, kommunikation, anhörigstöd och symtomlindring. Utifrån dessa har sjuksköterskan en central roll vid smärtlindring i palliativ vård. Lidande kan lindras genom att smärtan minskas. Sjuksköterskan ansvarar för att lindra smärta. Om kunskapen brister, brister därmed sjuksköterskan i sitt professionella ansvar och patienten utsätts för onödig smärta vilket orsakar ett lidande. Därför är det av stor vikt att skapa en bild av sjuksköterskans erfarenheter av att lindra smärta i palliativ vård. Detta för att planering och genomförande av omvårdnaden för dessa patienter ska kunna utföras på ett adekvat sätt.

6

Syfte

Syftet var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att lindra smärta vid palliativ vård i livets slut.

Material och metod

Design

I syfte att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att lindra smärta vid palliativ vård i livets slut har en litteraturöversikt använts. En litteraturöversikt innebär en kartläggning av kunskapsläget i ett förbestämt fält (Segesten, 2017). En kvalitativ design användes för att svara på syftet då sjuksköterskans erfarenheter stod i fokus. En studie med kvalitativ design avser att studera personers erfarenheter av ett förbestämt fenomen (Henricson & Billhult, 2017).

Urval och datainsamling

Databaserna som användes för att genomföra litteratursökningen var CINAHL och MEDLINE. CINAHL är fokuserad på omvårdnad medan MEDLINE täcker både omvårdnad och medicin (Karlsson, 2017). Genom diskussion formades sökorden utifrån syfte. Synonymer söktes vid Svensk MeSH (Medical Subject Headings), som är en ämnesordlista (Karolinska institutet, 2016). För att bredda sökningen och hitta artiklar som svarade på syftet användes boolesk sökteknik. Detta innebar att sökorden kombinerades för att få fram ett bra litteraturval. Vid boolesk sökteknik används operatorer så som AND och OR för att söka på fler termer samtidigt. Även trunkering av begrepp användes i sökningen, detta innebar att en asterisk (*) sattes i slutet av begreppet som skulle trunkeras. Detta gjorde att databasen sökte på samtliga böjningsformer av begreppet (Östlundh, 2017). Sökorden som användes var: Dying OR “palliative care” OR “palliative nursing” OR “palliative patients” OR “terminally ill patients” OR “hospice care” OR “end of life care” OR “end of life” AND “pain nursing” OR “pain management” OR “pain relief” OR “pain control” OR “pain reduction” OR analgesia AND attitudes OR experience* OR perception AND nurse*. Då sökningen gav flera träffar gjorde ingen ytterligare sökning i databaser. Sökningen vidgades för att hitta ytterligare resultatartiklar genom en sekundärsökning (Östlundh, 2017). Artiklarna återfanns i litteraturöversikter med liknande syfte.

Artiklarna som framkom i denna sökning framgår i sökmatrisen (se bilaga 1). Avgränsningarna var; publikationsdatum: 2010-2021; peer reviewed; engelskt språk. Inklusionskriterierna var: kvalitativa studier; resultatet måste utgå från sjuksköterskans perspektiv; beröra vård i livets slut. Studiens exklusionskriterier var: artiklar som enbart inkluderade barn under 18 år, kvantitativa studier. Artiklarna som framkom vid sökningen genomgick först en titelgranskning och sedan en abstraktgranskning. Granskningen genomfördes för att identifiera vilka artiklar som svarade mot syftet. Stegen genomfördes gemensamt. Artiklarna kvalitetsgranskades sedan enligt Jönköping Universitys kvalitetsgranskningsprotokoll som tagits fram av Avdelningen för Omvårdnad (AFO), se bilaga 2. Protokollet användes för att hitta artiklar med hög kvalitet (Kristensson, 2014). Artiklarna poängsattes vid granskningen och kunde få maximalt 12 poäng. Artiklarna med 10 poäng eller mer inkluderades i resultatet, och återfinns i artikelmatrisen (se bilaga 3).

7 Dataanalys

Artiklarna som inkluderades i resultatet analyserades enligt Fribergs (2017) modell för kvalitativ analysmetod genom fyra steg där delarna sattes ihop till en ny helhet. Det första steget i analysen fokuserade på en genomläsning av studierna. Genomläsningarna gjordes först i grupp följt av en diskussion av artiklarna, och sedan lästes artiklarna individuellt. Artiklarna delades sedan upp för en individuell fördjupning. I andra steget urskildes varje studies huvudfynd först individuellt, sedan diskuterades dessa i grupp. Studiernas resultat analyserades i förhållande till litteraturöversiktens syfte. Det centrala i resultatet identifierades genom att gemensamt stryka under delar i resultatet som svarade mot syftet i litteraturöversikten. I det tredje steget delades artiklarna upp och sammanfattades individuellt i dokument för att förenkla analysarbetet. Information fördes sedan in i artikelmatrisen (se bilaga 3). I nästa steg urskildes likheter och skillnader mellan studiernas resultat genom att gemensamt jämföra sammanfattningarna. Det mest framträdande i sammanfattningarna identifierades gemensamt i förhållande till syftet, vilket formade teman. I dessa identifierades snarlika meningsenheter som formades till subteman. Utifrån dessa utformades resultatet gemensamt (Friberg, 2017).

Etiska överväganden

En dominerande forskningsetisk riktlinje är Helsingforsdeklarationen där en fundamental princip är att omtanke till individen alltid går först. Individen sätts före de intressen forskningen har utifrån vetenskapens och samhällets intressen (Vetenskapsrådet, 2017). Denna litteraturöversikt berör inte enskilda människor, därför behövs ingen etikprövning. En etikprövning ska göras vid forskning som ämnas att bedrivas på människor och faller under etikprövningslagen (Vetenskapsrådet, 2017). Artiklarna som ingår i litteraturöversiktens resultat ska ha genomgått en etikprövning för att inkluderas. En avgränsning för artiklarna i litteraturöversikten var engelskt språk. Detta innebär att begränsande språkkunskaper kan komma att påverka förståelsen av studierna, men även att feltolkningar kan göras (Kjellström, 2017). Förförståelsen är präglat av tidigare arbete inom hälso- och sjukvården samt verksamhetsförlagd utbildning under studiernas gång. En medvetenhet av förförståelsens påverkan finns, vilket gör att detta kan undvikas (Henricson, 2017). Samhällets syn kan påverkas både positivt och negativt utifrån litteraturöversiktens resultat. Litteraturöversiktens resultat kan även medföra att sjuksköterskor inte vill arbeta inom den palliativa vården, och då det redan råder brist på sjuksköterskor i 20 av 21 regioner i Sverige (Socialstyrelsen, 2020) kan detta få negativa konsekvenser för de patienter som är i behov av palliativ vård.

8

Resultat

I analysen av resultatartiklarna framkom följande teman: Erfarenheter av olika smärtlindringsmetoder och Samarbetets betydelse för smärtlindringen.

Figur 1. Översikt av teman med tillhörande subteman. Erfarenheter av olika smärtlindringsmetoder

Att bedöma smärta objektivt och subjektivt

Sjuksköterskan beskrevs som nyckelaktör i att identifiera olika smärtlindringsbehov hos patienten (Munkombwe et al., 2020), för att detta skulle bli möjligt behövdes utbildning (De Witt Jansen et al., 2016; Munkombwe et al., 2020). Sjuksköterskorna menade att den rätta vägen till utbildning var genom att lära från erfarna sjuksköterskor (De Witt Jansen et al., 2016). Användningen av smärtskattningsverktyg varierade kraftigt mellan studierna. I en studie uppgav ingen sjuksköterska att de använde smärtskattningsverktyg då de inte administrerade morfin (LeBaron et al., 2014), i en annan studie uppgav hälften av sjuksköterskorna att de använde smärtskattningsverktyg (De Witt Jansen et al., 2018), och i en tredje studie uppgav de flesta sjuksköterskorna att de använde smärtskattningsverktyg (Lundin & Godskesen, 2021). Sjuksköterskorna menade att de kunde vara användbara när en patient kom för

9

symtomlindring, då de snabbt kunde lokalisera smärtan (De Witt Jansen et al., 2018). Hög arbetsbelastning och brist på tid för sjuksköterskorna var en stor anledning till att smärtskattningen brast (Lundin & Godskesen, 2021; Mojapelo et al., 2016). Sjuksköterskorna menade även att användningen av olika smärtskattningsverktyg sågs som tidsödslande samt av tvivelaktig relevans (Soden et al., 2010). Sjuksköterskor rapporterade att de drog sig för att fråga patienten om smärtan då de inte ville påminna patienten om deras situation och sjukdom.

Abbey Pain Scale var ett välanvänt och erkänt smärtskattningsverktyg som i kommunikationen med läkarna gav tyngd till sjuksköterskans påstående om att patienten hade ont (De Witt Jansen et al., 2018). Sjuksköterskor använde Abbey Pain Scale, men de uppgav även att de ibland bedömde smärtan efter sin intuition (Lundin & Godskesen, 2021). Abbey Pain Scale var även ett bra stöd för sjuksköterskans identifiering av smärttecken hos patienter som inte längre hade förmågan att kommunicera verbalt (De Witt Jansen et al., 2018; Lundin & Godskesen, 2021). Hos patienter med demens, funktionsnedsättningar och svårigheter att uttrycka sin smärta verbalt kunde det enligt sjuksköterskor vara svårt att fastställa smärtans natur (Brorson et al., 2014; Lundin & Godskesen, 2021). Smärtan kunde istället uttryckas som rastlöshet, skrikande, aggressivitet eller förändringar i ansiktsuttryck. Anhöriga var då en resurs i att tolka patientens signaler (Brorson et al., 2014; Lundin & Godskesen, 2021).

Sjuksköterskor upplevde att de hade förmågan att tolka och observera individuella smärtsignaler hos patienter, och att denna förmåga utvecklades genom erfarenhet. De betonade även vikten av att observera patienterna över tid eftersom förändringar kan vara en signal på smärta (Brorson et al., 2014). En relation mellan sjuksköterskan och patienten möjliggjorde även för sjuksköterskan att bedöma patientens smärta när förmågan att kommunicera verbalt inte längre fanns (Lundin & Godskesen, 2021). Att lindra smärta farmakologiskt är en utmaning

Smärtlindring beskrevs som centralt i palliativ vård (Brysiewicz & Campbell, 2015). Det beskrevs som komplext samt att det var en stor utmaning att hålla patienterna smärtfria (Brysiewicz & Campbell, 2015; Lundin & Godskesen, 2021). Sjuksköterskorna menade att deras främsta syfte med att vårda patienter i livets slut var att lindra smärtan (Brorson et al., 2014). Farmakologiska smärtlindringsalternativ var nödvändigt för att lindra smärta i livets slut (Brorson et al., 2014), men att välja lämplig administrationsväg kunde vara svårt (De Witt Jansen et al., 2016). Sjuksköterskorna menade att de var rädda att skapa ett lidande för patienten om de använde invasiva administreringssätt, men samtidigt var det inte optimalt att ge läkemedel oralt till en patient som inte längre var vid fullt medvetande (De Witt Jansen et al., 2016). Sjuksköterskorna föredrog istället administrering av smärtlindring med hjälp av suppositorier och depotplåster (De Witt Jansen et al., 2016). Det saknades även klara riktlinjer och direktiv för användandet av farmakologisk smärtlindring, vilket gjorde att de ofta styrdes av patientens önskemål och erfarenhet (Soden et al., 2010). Sjuksköterskorna beskrev att de använde sin intuition för att avgöra vilken dos patienten var i behov av (Lundin & Godskesen, 2021). De beskrev en svårighet i att hitta den korrekta dosen för patienten. Sjuksköterskor menade även att de hade rutiner för att ge opioider regelbundet då det motverkade smärtgenombrott hos patienten, samt att brist på opioider minskade kvalitén på den palliativa vården (Seyedfatemi et al., 2014).

10

I vissa fall ansåg även sjuksköterskor att fördelarna med behandling med opioider inte övervägde nackdelarna (LeBaron et al., 2014) eller att analgetika inte alltid hade den önskade effekten på patienten (Brorson et al., 2014). Att informera patienter om biverkningar av läkemedlen kunde leda till att patienter tar emot behandlingen, men även att de avstod farmakologisk behandling i rädsla för biverkningar (Seyedfatemi et al., 2014). Nedsatt kognition hos patienterna ledde till kommunikationssvårigheter, vilket kunde utgöra hinder för dialog med patienten gällande smärtlindring och dess fördelar (De Witt Jansen et al., 2016). Sjuksköterskorna beskrev även svårigheter då patienter med demens var mer benägna att få biverkningar av smärtstillande, speciellt ökad förvirring, förstoppning och risk för fall (Brorson et al., 2014). Sjuksköterskorna upplevde, däremot, en känsla av tillfredställelse när patienterna blev lugna och avslappnade i ansiktet (Brorson et al., 2014; Lundin & Godskesen, 2021). Även om patienten tenderade att bli mer förvirrad och få ökat sömnbehov föredrog sjuksköterskorna att patienten var lugn istället för vaken med ångest och smärta (Brorson et al., 2014).

Sjuksköterskorna menade att maximal smärtlindring endast kan uppnås om farmakologisk smärtlindring kombineras med icke-farmakologisk (Munkombwe et al., 2020). Sjuksköterskor upplevde att farmakologiska smärtlindringen var effektivare om patienten var avslappnad, samt att patientens välbefinnande ökade (Brorson et al., 2014).

Morfin ansågs vara ett vanligt läkemedel i syfte att lindra smärta, men beskrevs som komplext att använda (Brysiewicz & Campbell, 2015). Sjuksköterskorna beskrev att de kombinerade morfin med lugnande läkemedel då de hade svårt att skilja smärta från ångest (Lundin & Godskesen, 2021). Sjuksköterskorna ville inte att patienten skulle lida, och menade trots rädslan att ge för mycket så var det bättre att överbehandla än underbehandla patientens smärta (Brorson et al., 2014; Lundin & Godskesen, 2021). Förutsättningar för icke-farmakologisk smärtlindring

Sjuksköterskorna var kreativa i sitt användande av icke-farmakologisk smärtlindring (Soden et al., 2010). Metoder som närvaro, beröring, värmedynor (Brorson et al., 2014), samtal (Seyedfatemi et al., 2014), massage, aromaterapi (Soden et al., 2010), och musik (Brorson et al., 2014; Soden et al., 2010) nämns som några exempel. Att sjuksköterskan lyssnade till patientens känslor, hade tillåtande klimat och bemötte patienten med lugn kunde också lindra smärta (Seyedfatemi et al., 2014). Patienterna sågs som unika individer och svarade därför olika på icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder (Munkombwe et al., 2020). När patienter som inte längre kunde kommunicera smärtlindrades med icke-farmakologiska metoder beskrev sjuksköterskorna att de stannade kvar för att utvärdera smärtlindringen.

Tillgången till utrustning, som radioapparater eller förnödenheter som mat, i vissa delar av världen kunde däremot vara hinder för icke-farmakologisk smärtlindring. Ytterligare barriärer var när sjuksköterskorna skulle smärtlindra patienter med begränsade ekonomiska resurser i sitt hem (Munkombwe et al., 2020). Patientens familj kunde även ha negativa effekter på smärtlindringen då de förespråkade andra smärtlindringsmetoder än de sjuksköterskan erbjöd, samt att de blev hindrade att erbjuda smärtlindring när familjen var ständigt närvarande vid patientens sida. Samtidigt kunde familjen, vänner och kyrkan spela en viktig roll då de som hade sociala nätverk ofta svarade bättre på icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder

11

(Munkombwe et al., 2020). Anhöriga var även en resurs för att identifiera vad patienten uppskattade, och vilka smärtlindringsmetoder som därmed kunde vara aktuella (Brorson et al., 2014).

Att våga möta och lindra existentiell smärta

Palliativ vård handlade om att lindra patientens existentiella problem och se patienten holistiskt (Brysiewicz & Campbell, 2015). Sjuksköterskorna ville ge patienten mening med det liv som återstod (Brysiewicz & Campbell, 2015). Sjuksköterskorna beskrev att patientens smärta inte bara var fysisk utan även gick djupare, och att denna smärta kunde lindras genom stöd (Seyedfatemi et al., 2014). Sjuksköterskorna betonade smärtan som holistisk, och kunde kopplas till ångest (Soden et al., 2010).

Att möta patientens existentiella smärta handlade om att möta patientens känslor, ångest och osäkerhet inför döden (Browall et al., 2014). Patientens existentiella lidande sammankopplades med fysiska, emotionella, sociala, spirituella och existentiella smärtor (Tornøe et al., 2015), och ångest beskrevs som ett naturligt svar hos den döende patienten (De Witt Jansen et al., 2016). Att lindra patientens existentiella smärta var utmanande för sjuksköterskan och krävde många färdigheter och förmågor (Tornøe et al., 2015). Dessutom kände sjuksköterskorna maktlöshet i att möta döden (Browall et al., 2014) och patientens existentiella smärta (Browall et al., 2014; Tornøe et al., 2015).

Sjuksköterskorna kände sig privilegierade när patienterna valde att öppna sig för dem i frågor om existentiell smärta (Browall et al., 2014). Detta krävde att sjuksköterskorna var öppna för patienternas signaler att vilja samtala om existentiella frågor (Browall et al., 2014; Tornøe et al., 2015). Att samtala hjälper patienten att uttrycka sina känslor vilket lindrar deras smärta (Seyedfatemi et al., 2014). Det var däremot lika viktigt att vara lyhörd för när patienterna inte var öppna för denna typ av samtal, och respektera detta (Tornøe et al., 2015). Ytterligare förutsättningar för samtal var att skapa tid för patienterna (Browall et al., 2014; Tornøe et al., 2015). Tiden möjliggjorde för patienten att spontant uppvisa existentiellt lidande (Tornøe et al., 2015). Hög arbetsbelastning och tidsbrist var en anledning till att bedömningen av patienternas existentiella behov brast. Sjuksköterskorna kunde även använda brist på tid som ursäkt för att inte samtala om existentiella frågor med patienter, då de upplevde att frågorna var alltför svåra (Tornøe et al., 2015).

Patienterna uttryckte upplevelse av skuld, samt att de straffades med sin sjukdom (Browall et al., 2014; Tornøe et al., 2015). Det var då viktigt att sjuksköterskan gav bekräftelse, empati och att påtala att patienten inte gjort något fel (Browall et al., 2014). För att hitta relevanta interventioner var det nödvändigt att identifiera vad som utlöste existentiellt lidande hos patienten, men även att sjuksköterskan inte alltid försökte hitta relevanta interventioner utan de endast gav tröst genom närvaro (Tornøe et al., 2015). Sjuksköterskans närvaro gav möjlighet för patienten att dela oro (Munkombwe et al., 2020) och kunde även lindra smärta som relaterade till oro, ångest (Brorson et al., 2014; Lundin & Godskesen, 2021) och ensamhet (Lundin & Godskesen, 2021). Sjuksköterskan strävade efter att hjälpa patienten att acceptera döden, och uppnå försoning med sitt förflutna, sina nära och Gud (Tornøe et al., 2015). Detta kunde djupt beröra sjuksköterskan, och vara känslomässigt uttömmande (Tornøe et al., 2015). De upplevde svårigheter med att hålla professionellt avstånd (Browall et al., 2014), särskilt

12

då de kunde identifiera sig med sina patienter (Browall et al., 2014; Tornøe et al., 2015). En central del av den existentiella vården var att skapa försoning mellan patient och anhörig, annars riskerade de att bli ensamma och främmande för varandra (Tornøe et al., 2015).

Samarbetets betydelse för smärtlindring

Vikten av samarbete mellan sjuksköterska, läkare och andra professioner

Interprofessionellt samarbete var en viktig del av välfungerande smärtlindring (Brorson et al., 2014; Soden et al., 2010), och lyftes fram tillsammans med god kommunikation, dokumentation och rapportering (Soden et al., 2010). Sjuksköterskan hade en nyckelroll i smärtlindringen och fungerade som en länk mellan patienten och det övriga teamet (Soden et al., 2010), men hög arbetsbelastning och brist på kvalificerade sjuksköterskor påverkade sjuksköterskornas möjlighet att verka som patientens förespråkare (Mojapelo et al., 2016).

En positiv relation kännetecknades av att läkarna snabbt svarade på sjuksköterskornas rapport om att patienten hade smärta, att de erkände och litade på sjuksköterskorna samt att de hade en öppen kommunikation (De Witt Jansen et al., 2016). Läkarna behövde lyssna på sjuksköterskorna och lita på deras bedömningsförmåga av patientens smärtlindringsbehov och vidta åtgärder därefter, men sjuksköterskorna upplevde att läkarna inte lyssnade på dem (Brorson et al., 2014; Mojapelo et al., 2016). Sjuksköterskorna kände skuld i att inte kunnat övertyga läkaren om vilken smärtlindring patienten behövde (Mojapelo et al., 2016). Att samarbeta mot ett gemensamt mål i smärtlindringsprocessen ansågs viktigt i relationen mellan sjuksköterska och läkare (De Witt Jansen et al., 2016). Sjuksköterskorna menade att de behövde läkare att arbeta hand i hand med, men att samarbetet ofta brast (Brysiewicz & Campbell, 2015).

Sjuksköterskorna upplevde att läkarna var tveksamma till att skriva ut smärtstillande läkemedel till patienterna, samt att höja doserna (Brysiewicz & Campbell, 2015). De beskrev att läkaren inte förskrev en maxdos, utan att sjuksköterskan ansvarade för att börja på en låg dos och sedan hitta korrekt dos för patienten (Lundin & Godskesen, 2021). Sjuksköterskor beskrev även läkares ovilja till att skriva ut opioider (LeBaron et al., 2014; Mojapelo et al., 2016) i rädsla för att skapa tolerans (Mojapelo et al., 2016) eller beroende (Brysiewicz & Campbell, 2015; Mojapelo et al., 2016). Sjuksköterskorna upplevde att rädslan för att ge för mycket läkemedel resulterade i att patienterna undermedicinerades (Soden et al., 2010), men det fanns även en rädsla för att ge för mycket opioider då detta kunde påskynda patientens död (Brorson et al., 2014). Sjuksköterskorna menade att de behövde kunskap och utbildning för att kunna lyfta frågan om smärtlindring för patienten. Detta var något som kom med erfarenhet, annars tenderade patienten att bli undermedicinerad (Brorson et al., 2014). Den fanns sjuksköterskor som kände sig säkra i att förespråka sina patienter och därmed fråga läkarna om förskrivningar, men det varierade (De Witt Jansen et al., 2016). Sjuksköterskor upplevde maktlöshet i att stå på sig eller utmana läkaren i frågan om smärtlindring till patienten (Mojapelo et al., 2016). De menade att deras brist på självförtroende grundades i otillräcklig utbildning eller kunskap inom smärtlindring av patienter i palliativ vård.

13

Sjuksköterskor upplevde problem med att läkarnas förskrivningar inte var optimala för patientens behov (Mojapelo et al., 2016; De Witt Jansen et al., 2016; Brorson et al., 2014), bland annat var det problem med förseningar i att skriva recept (Brorson et al., 2014; De Witt Jansen et al., 2016). Konsekvenserna blev att patienterna led längre än nödvändigt samt att sjuksköterskorna blev frustrerade (Brorson et al., 2014). Läkare försökte även till varje pris hålla patienter vid liv istället för att fokusera på att lindra smärta och ångest (Brorson et al., 2014). Ytterligare hinder för att sjuksköterskorna kunde tillhandahålla smärtstillande läkemedel till patienterna förekom i form av byråkratiska hinder (LeBaron et al., 2014).

Vikten av att skapa en god relation med patienten

Sjuksköterskan beskrev att de behövde ett holistiskt synsätt i mötet med patienten (Brorson et al., 2014; Brysiewicz & Campbell, 2015; Soden et al., 2010). Detta innebar att sjuksköterskan behövde lära känna patienten och lyssna till livshistorien (Brorson et al., 2014). Patienten hade en vilja att dela sina historier med sjuksköterskan och konversationer om detta ansågs nödvändigt, samtidigt som det i vissa situationer var viktigt att våga vila i tystnaden (Browall et al., 2014). Ett holistiskt synsätt gjorde att sjuksköterskan kunde hjälpa patienten att tillsammans med sina anhöriga, skapa minnen och njuta av den tid som var kvar i livet (Brysiewicz & Campbell, 2015). Det var viktigt att se personen bakom sjukdomen (Munkombwe et al., 2020). Hinder för att tillhandahålla individualiserad vård var att det kunde förekomma en sjuksköterska på sextio patienter (LeBaron et al., 2014).

Relationen försvårades av patienternas egna föreställningar om sjukdomen, samt om patienten förnekade sin sjukdom. Detta ledde till att patienterna blev omotiverade att ta emot icke-farmakologisk smärtlindring. Sjuksköterskornas upplevde att ju mer tid de spenderade med patienterna desto mer öppnade patienten sig för dem och samarbetet mellan dem stärktes (Munkombwe et al., 2020).

Sjuksköterskorna upplevde att med bra stöd accepterade patienterna den palliativa vårdens behandling bättre, där även andra smärtor än den fysiska smärtan lindrades (Seyedfatemi et al., 2014). Patienten behövde en sjuksköterska som fanns där för patienten (Tornøe et al., 2015). Information om sjukdomens progression ledde till att patienterna upplevde ökad kontroll i sjukdomen (Browall et al., 2014). Även anhöriga fungerade som stöd för patienten (Browall et al., 2014).

14

Diskussion

Metoddiskussion

Metoddiskussionen diskuterades utifrån begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet samt överförbarhet (Mårtenson & Fridlund, 2017). Litteraturstudien bestod av befintlig forskning inom området sjuksköterskans erfarenheter av att lindra smärta vid palliativ vård i livets slut. En risk med genomförandet av en litteraturstudie var att data som ansågs främja studien kunde selekteras ut (Friberg, 2017). Genom att artiklarna lästes i sin helhet, med öppenhet kunde riskerna med enbart vissa aspekter lyftes fram minska. Fenomenet studerades med hjälp av en kvalitativ metod då erfarenheter stod i fokus. Studien kunde ha gynnats av en mixad design då flertal artiklar som sorterades bort var kvantitativa. Mixad metod hade gett fler resultatartiklar, däremot menade Rosèn (2017) att ett examensarbete bör avgränsas till antingen kvalitativa eller kvantitativa artiklar. Sökningen i databaser inkluderade alla världens länder. Detta medförde att resultatartiklarna var från Sverige, Norge, Storbritannien, USA, Sydafrika, Botswana, Zambia, Indien och Iran. Med tanke på bredden på de olika länderna så skiljde sig kultur, arbetsplats, arbetsförhållanden och sjukvårdssystem åt. Eftersom endast tre artiklar var från Sverige kunde det innebära att överförbarheten till svensk kontext påverkades och försvårades (Henricson, 2017). Databasen CINAHL generade sex artiklar till resultatet vilket var hälften av resultatartiklarna. Detta visade på relevansen med att söka i databasen, som var omvårdnadsfokuserad (Karlsson, 2017). Databasen MEDLINE genererade endast tre artiklar av 422 träffar, det reflekterades över relevansen med sökningen i databasen. Träffarna i MEDLINE återfanns dessutom som dubbletter i CINAHL. Att sökningen endast genomfördes i två databaser var en svaghet, sökningen kunde ha breddats genom att söka i fler databaser.

En avgränsning var att artiklarna skulle vara peer-reviewed. De har bedömts som vetenskapliga, vilket stärkte trovärdigheten (Henricson, 2017). Engelska var även en avgränsning. Dels för att sortera bort artiklar på språk som inte behärskades, men även då det mesta vetenskapliga materialet är skrivet på engelska (Östlundh, 2017). Tidsbegränsningen i sökningen var från år 2010–2021. Anledningen till att sökningen inkluderade artiklar från 2010 var att de erfarenheter som studien ville undersöka inte ändrats nämnvärt med tiden trotts att den palliativa vårdens utformning förändrats. Exklusionskriteriet var studier som enbart inkluderade barn. Specialistsjuksköterskor har mer specifik kunskap kring barn och ungdomar (Svensk sjuksköterskeförening, 2020) och arbetet riktar sig mot allmänsjuksköterskan. Under granskningen av resultatartiklarna framkom att sökningarna i databaserna med de valda sökorden genererade en stor mängd orelevanta träffar, då ett stort antal artiklar exkluderades. Artiklarna exkluderades då de inte mötte denna studies inklusions-, exklusionskriterier eller syfte. Det reflekterades då över sökordens relevans. Sökorden bedömdes som relevanta av en bibliotekarie som rådfrågades. Rosèn (2017) menar att det uppmuntras att rådfråga andra i samband med ett examensarbete. Efter bedömningen av sökstrategin rekommenderades att söka sekundärt för att bredda resultaten, vilket Friberg (2017) menar är nödvändigt. Förmågan att replikera arbetet minskar då metoden inte beskrivs utförligt, vilket kan påverka arbetets bekräftelsebarhet negativt (Mårtensson & Fridlund, 2017).

15

I två artiklar förekom fler professioner än sjuksköterskor. När det inte var möjligt att urskilja sjuksköterskans erfarenheter, inkluderades detta inte i arbetets resultat. Detta kunde ses som en svaghet, då hela artiklarnas resultat inte kunde användas.

För att bedöma studiernas kvalité användes kvalitetsgranskningsprotokoll. Sammanlagt 12 studier ingick i resultatet, och av dessa fick nio studier högsta möjliga poäng (12/12). Kvalitetsgranskningen genomfördes först individuellt för att sedan jämföras i gruppen, vilket stärkte trovärdigheten (Henricson, 2017).

Majoriteten av litteraturöversiktens artiklar samlade in sin data via intervjuer vilket gjorde det lättare att dra slutsatser i artiklarnas resultat, då de till stor del använde

samma datainsamlingsmetod (Henricson, 2017). Olika aspekter i

datainsamlingsmetoden kan ha påverkat resultatet i artiklarna, och därmed resultatet i litteraturöversikten (Danielsson, 2017). Intervjuerna kan exempelvis ha utförts i en miljö där informanten inte haft möjlighet att sitta avskilt. En styrka var att största delen av arbetet skrevs gemensamt. Detta bidrog till ett objektivt arbete vilket stärkte trovärdigheten (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Utmaningen i analysarbetet var att urskilja subteman som inte överlappade varandra. En styrka i analysarbetet var att arbetet hade tre författare som samtliga har medverkat med att kritiskt granska, diskutera, verifiera och reflektera materialet som datainsamlingen resulterade i. Detta stärkte ytterligare pålitligheten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Under analysarbetet framkom det att två av artiklarna hade samma författare, och det kan även antas att urvalet av deltagarna var samma då urvalet bestod av 24 deltagare varav 23 var kvinnor och en var man. Då artiklarna fokuserade på olika steg i smärtlindringsprocessen och hade helt olika syften behölls båda artiklarna trots detta.

Vid fyra tillfällen har en lärare samt studiekamrater tillsammans opponerat på examensarbetet, vilket stärker såväl pålitlighet som trovärdighet (Henricsson, 2017). Återkopplingen från läraren och studiekamraterna har hjälpt för att säkerställa kvalité samt hålla fokus på syftet.

En farhåga som fanns inför examensarbetet var att språket skulle vara en barriär, men med hjälp av översättningsverktyg samt gemensam diskussion har detta fungerat relativt väl. Ytterligare en fördel som stärkte pålitligheten kan vara att förförståelsen har medvetandegjorts genom reflektion (Mårtensson & Fridlund, 2017). Dock finns alltid viss förförståelse som påverkar vilket inte går att förbise (Kristensson, 2014). Resultatdiskussion

Huvudfynd som framkom i litteraturöversikten var Att bedöma smärta objektivt och subjektivt, Vikten av samarbete mellan sjuksköterska, läkare och andra professioner, samt Att våga möta och lindra existentiell smärta.

Att bedöma smärta objektivt och subjektivt

Litteraturöversikten visar att användandet av smärtskattningsverktyg varierar kraftigt, från att inte användas alls till att användas regelbundet. Det fanns flera hinder som motverkande användningen bland annat hög arbetsbelastning, tidsbrist samt att användningen av smärtskattningsverktyg ansågs ha tvivelaktig relevans. Även Anskär

16

et al. (2019), Nimmaanrat et al. (2010) och Pretorious et al. (2015) menar att tidsbrist är en av orsakerna till att smärtskattningen uteblir.

I litteraturöversikten framkom även svårigheter med att bedöma smärtan och dess signaler, men även vilka faktorer som kunde underlätta bedömningen. En förutsättning för att smärtlindra adekvat är att använda sig av smärtskattningsverktyg. Något som styrker detta är att endast 51,4% av patienterna som dör i den palliativa vården har smärtskattats den sista levnadsveckan (Svenska palliativregistret, 2021a). Det finns studier som styrker sambandet mellan sjuksköterskans vilja och kunskap om smärtskattning, Anteli et al., (2013) menar att ju mer kunskap sjuksköterskan besitter desto större chans är det att smärtskattningen blir utförd. Även Burns & McIlfatrick (2015) beskriver att smärtskattningsverktyg inte används regelbundet i klinisk verksamhet då de anses vara otillräckliga för en korrekt bedömning. I litteraturöversikten nämns även förmågan att bedöma patienters smärtsignaler vilket utvecklas genom erfarenhet. Layman Young et al. (2006) menar att smärtskattningsverktyg inte används i tillräcklig utsträckning skulle kunna bero på attityder kopplat till användningen av dem. Sjuksköterskorna i litteraturöversikten menade att verktygen var subjektiva och felaktiga, att de kunde förbättras samt att de inte ansågs tillförlitliga. Layman Young et al., (2006) menar att utbildning har en positiv inverkan på användning av verktygen. Utbildningsprogram om smärtbedömning har visat sig vara positivt då de det ökade kunskapsnivån samt förbättrade attityderna hos sjuksköterskor (Issa et al., 2019).

I litteraturöversikten framkommer även svårigheter att bedöma smärta på patienter som inte kan uttrycka sig verbalt, och att detta är en utmaning för sjuksköterskorna. Li et al. (2015) menar att de flesta smärtbedömningsverktygen som används är inte anpassande för personer med nedsatt kognition då de bygger på självskattning. Med tanke på att patienten inte kan uttrycka sin smärta brister uppföljningen av smärtan, då smärta endast dokumenteras när personerna själva kan verbalisera den. Om patientens smärta inte bedöms korrekt av sjuksköterskan så kan smärtan inte heller behandlas (Bullock et al., 2019). Detta skulle kunna medföra att patienten får ett sjukdomslidande med ökad smärta, men även vårdlidande då adekvat vård uteblir. Resultatet förvånar, då erfarenheten är att smärtskattningsverktyg används kliniskt och att smärtbedömning ingår i sjuksköterskans ansvarsområde. Om patienten inte smärtskattas kvarstår svårigheten att smärtlindra dem adekvat.

Att våga möta och lindra existentiell smärta

Litteraturöversikten nämner vikten av att ha ett holistiskt synsätt på patienten samt att smärtan inte endast betraktas som fysisk. Sjuksköterskorna upplevde maktlöshet och utmaning i att möta patienter med existentiell smärta i livets slut. I litteraturöversikten framkom att de behövde ge tid, vara öppna och lyhörda samt skapa rätt förutsättningar för att patienten ska kunna tala om existentiella frågor. Sjuksköterskorna kände sig priviligierade när patienten valde att prata med dem om existentiell smärta, men sjuksköterskorna använde även ursäkter för att undvika dessa samtal då de upplevdes alltför svåra. Etiskt dilemma uppstår när sjuksköterskan undviker att möta patientens behov. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår att lindra lidande (ICN, 2012), om dessa samtal undviks kan sjuksköterskan därmed brista i sitt professionella ansvar. I litteraturöversikten framkom även vikten av att ge tid till närvaro och att bygga en relation med patienten, något som styrks av Fay och O’Boyle

17

(2018). Strang et al. (2014) menar dessutom att det krävs öppenhet, ärlighet och närvaro för att samtala om existentiella frågor. I den palliativa vården är det vanligt att försöka lösa existentiell smärta med psykologiska interventioner. Henoch och Danielsson (2009) menar att det är viktigt att vårdpersonalen tar patientens fysiska lidande i relation till det existentiella lidandet och inte glömmer att dessa hör ihop. Strang (2016) förklarar detta som “när den döende personen befinner sig i en existentiell kris påverkar kropp och själ varandra som kommunicerande kärl”. Kopplingen mellan patientens existentiella lidande och smärta nämns genomgående i litteraturöversiktens resultatartiklar. Smärta kan ge upphov till lidande vilket kan kopplas till teorin om lidandet. Lidande ska ses utifrån ett helhetsperspektiv, inte enbart från ett fysiskt perspektiv. Sjuksköterskan behöver även ta existentiella dimensioner i beaktande vid smärtlindring. Lidande är förenat med ångest relaterat till hot om att förlora sin integritet, relationer och livshistoria (Fay & O’Boyle, 2018). Patienter som upplever lidande har ofta svårt att sätta ord på det, och kan därför behöva hjälp i samtalet med metaforer. Detta kan leda till att patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen kan kommunicera bättre i dessa frågor, och minska patientens känsla av isolering (Fay & O’Boyle, 2018).

Att lindra existentiell smärta beskriver litteraturöversikten som utmanande för sjuksköterskorna. Det kan enligt Boston et al. (2011) och Strang (2004) delvis bero på att det råder oenighet om definitionen. Somliga anser att det är omöjligt att definiera begreppet, medan andra menade att begreppet kan handla om skuld, religiösa frågor samt hotande separation (Strang, 2004). Med tanke på olika tolkningar av begreppet är det inte förvånade att sjuksköterskorna i litteraturöversikten upplever svårigheter med att lindra existentiell smärta. Strang (2004) kopplar till IASP:s definition av smärta och menar att existentiellt lidande kunde uttryckas som fysisk smärta. De menar även att existentiellt lidande kan förstärka redan befintlig smärta eller utgöra huvudorsaken till smärtan. Existentiellt lidande är problematiskt och svårdefinierat (Boston et al., 2011). Det är ett försummat område inom palliativ vård, då det finns brist på förståelse av konceptet och även brist på utbildning och träning för den personal som arbetar inom palliativ vård (Boston et al., 2011; Strang et al., 2014). Existentiellt lidande och djup ångest i livets slut är ett tillstånd som försvagar individerna och det finns lite förståelse i hur detta lidande ska behandlas under de sista dagarna (Boston et al., 2011). Detta gör det problematiskt och försvårar för sjuksköterskorna vars ansvarsområde är att lindra smärta. Att uppmärksamma den existentiella dimensionen av lidandet kan bidra till att god smärtlindring säkerställs. Konsekvensen av att denna dimension inte uppmärksammas kan leda till sjukdomslidande då patienten upplever onödigt lidande kopplat till sjukdom, samt livslidande för att patientens livssituation påverkas negativt. Det kan även leda till vårdlidande för att vården uteblir.

Vikten av samarbete mellan sjuksköterska, läkare och andra professioner

Samarbetet mellan sjuksköterska och läkare lyftes i litteraturöversikten. I samband med farmakologisk smärtlindring blev samarbetet problematisk. Läkarna litade inte på sjuksköterskans bedömningsförmåga, samt lyssnade inte på vad sjuksköterskorna hade att säga. Detta styrks av Nedfors et al., (2016) som menar att sjuksköterskorna kunde känna sig respektlöst bemötta av läkarna, och upplevde att de hade mer intresse för patientjournalerna än att lyssna på vad sjuksköterskorna hade att säga. För att sjuksköterskorna skulle våga säga emot läkaren framkom det i litteraturöversikten att de behövde erfarenhet och kunskap. Sjuksköterskan arbetar ofta i team med ansvar för

18

bedömning, diagnostik, planering och genomförande av omvårdnaden. Tang et al., (2013) och Zwarenstein et al. (2009) menar att interprofessionellt samarbete förbättrar patienternas upplevelse av vården, men Kempner et al. (2020) menar att läkares vilja till interprofessionellt samarbete minskar med vidareutbildning. Genom att belysa hindren i det interprofessionella samarbetet bidrar detta till ökad kunskap om hur relationerna i hälso-och sjukvården kan förbättras. Detta kan bidra till bättre vård och på så sätt komma till nytta för samhället. Sjuksköterskan behöver uppleva erkännande i sin professionella roll i samspelet med läkaren för att underlätta det palliativa vårdarbetet, och motsatsen kan bidra till förseningar (Engberink et al, 2020). Sjuksköterskor upplever ofta begränsning och ifrågasättande i sin ansvars- samt professionella roll, då de anser att det finns interaktioner som innebär maktkamp mellan sjuksköterskan och läkaren utifrån hur deras tankar kring den palliativa vårdens utformande skiljer sig åt (Engberink et al, 2020).

Även Jablonski & Duke (2012) menar att läkaren inte lyssnar till sjuksköterskans bedömning. Det finns även sjuksköterskor som upplever läkarens erkännande och litar på dem, samt vikten av att arbeta mot gemsamma mål i smärtlindringsprocessen. Jablonski & Duke (2012) lyfter fram vikten av att läkare och sjuksköterskor kommunicerar effektiv, arbetar i team vilket bidrar till en individualiserad vård. Framgångsrikt samarbete beror på öppen kommunikation, liksom delad auktoritet, ansvar och beslutsfattande (Dougherty & Larson, 2005). Att samarbetet mellan sjuksköterska och läkare brister skulle kunna bero på att sjuksköterskor och läkare har olika syn på vikten av samarbete (Tang et al., 2013), samt att det finns skillnader i sätt att kommunicera mellan läkare och sjuksköterska (Leonard et al., 2004). Läkaren är mer kort och koncis i sitt sätt att kommunicera medan sjuksköterskan är mer beskrivande och förklarande (Leonard et al., 2004). Om det utvecklades ett professionellt förhållande kunde läkaren och sjuksköterskan föra en ömsesidig dialog, annars vilar det på sjuksköterskan att anpassa kommunikationen efter läkaren (Nedfors et al., 2016). En reflektion kan vara att om inte läkaren lyssnar till sjuksköterskans bedömning brister därmed teamarbetet. Eftersom läkaren har ett medicinskt fokus och sjuksköterskan har ett omvårdnadsfokus är det naturligt att det kan krocka ibland, då de kan ha två olika perspektiv av samma patient.

En reflektion är att samarbetet mellan sjuksköterska och läkare kan vara problematiskt, samt att sjuksköterskan inte vågar stå emot läkare i fråga om smärtlindring, kan bidra till att patienten inte blir smärtlindrad. Detta kan ytterligare bidra till ett vårdlidande då adekvat vård uteblir. Faktorer, som kommunikation och tillit till den andra professionen, ligger till viss del på individnivå men det finns även faktorer som påverkar på strukturell nivå som till exempel arbetsbelastning samt arbetet utifrån olika paradigm.

Slutsats

Syftet med litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att lindra smärta vid palliativ vård i livets slut. I litteraturöversikten framkom tre huvudfynd. Det första huvudfyndet var Att bedöma smärta objektivt och subjektiv varierade kraftigt, vilket också hade flera anledningar. Sjuksköterskorna uppgav brist på tid och att smärtskattningsverktygen var av tveksam relevans som anledningar till varför de inte använde dem. Att våga möta och lindra existentiell smärta var det andra huvudfyndet och det lyftes fram som en svårighet för sjuksköterskorna att lindra vilket hade flera orsaker, bland annat sjuksköterskans egen rädsla inför döden och tidsbrist.

19

Det tredje huvudfyndet var Vikten av samarbete mellan sjuksköterska, läkare och andra professioner vilket har en väsentlig roll för en välfungerande smärtlindring. Utan samarbete och dialog mellan parterna fick inte patienten den smärtlindring som behövdes. Det framkom även att läkaren inte alltid litade till sjuksköterskans bedömning, och sjuksköterskorna kände skuld i att inte ha övertalat läkaren om vilket smärtlindring patienten behövde.

På organisationsnivå kan litteraturöversiktens resultat bidra till att arbetsgivaren stödjer en kompetenshöjning av sjuksköterskor. Detta kan bidra till ett gott klimat på arbetsplatsen, samt en god samverkan mellan professioner. På individnivå kan resultatet bidra till att sjuksköterskan får mod att se hela patientens smärta och därmed bidra till att lindra denna. För att smärtlindringen ska vara adekvat behöver sjuksköterskan se hela patientens behov och smärta. Om sjuksköterskan har denna helhetsbild så är det möjligt att lidandet kan lindras.

Kliniska implikationer

I takt med att den äldre befolkningen ökar, ökar därmed behovet av palliativ vård. Därmed behövs kunskap inom området. Sjuksköterskans förståelse och medvetenhet om olika hinder i samband med smärtlindring i livets slut kan bidra till att förebygga dessa. Kunskap förbättrar sjuksköterskans utförande vid smärtlindring i livets slut. På sikt kan det leda det till att sjuksköterskan uppfyller sitt ansvarsområde, vilket är att lindra lidande. Detta stärks av ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Sjuksköterskans förståelse kan även leda till att upprätthålla samarbete i vården. Ökad kunskap om sjuksköterskans erfarenheter av att lindra smärta i livets slut kan ge fördjupad förståelse för ämnet omvårdnad. Detta i sin tur bidrar till en förbättrad kvalitet vid vård i livets slut, och utifrån litteraturöversiktens resultat kan de kunskaper som erhålls inom ämnet även bidra till en samhällsnytta. Genom att belysa komplexiteten i ämnet kan sjuksköterskans kunskap förbättras. Detta kan bidra till förbättrad vård i livets slut, för såväl patient som anhörig (Svenska Palliativregistret, 2021b).

Framtida forskning om lindring av de olika smärtdimensionerna och hur de kan skiljas åt behövs. Den existentiella dimensionen upplevs som den mest svårhanterade både av sjuksköterska och patient. För att kunna identifiera och lindra smärta i livets slut behövs mer kvalitativ forskning inom detta område.

20

Referenser

* Resultatartiklar

Arbour, R., & Wiegand, D. (2014). Self-described nursing roles experienced during care of dying patients and their families: A phenomenological study. Intensive

& Critical Care Nursing, 30(4), 211–218.

https://doi.org/10.1016/j.iccn.2013.12.002

Alvariza, A., Axelsson, B., Rasmussen, B., Ternestedt, B. M., & Fürst, C. J. (2020). Ny defintion av palliativ vård med fokus på lidande. Läkartidningen.

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar- 1/rapport/2020/10/ny-definition-av-palliativ-vard-med-fokus-pa-lidande/

Anskär, E., Lindberg, M., Falk, M., & Andersson, A. (2019). Legitimacy of work tasks, psychosocial work environment, and time utilization among primary care staff in Sweden. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 37(4), 476–483. https://doi.org/10.1080/02813432.2019.1684014

Ataneli, M., Ben Natan, M., Admenko, A., & Har Noy, R. (2013). Nurse assessment of residents’ pain in a long-term care facility. International Nursing Review, 60(2), 251–257. https://doi.org/10.1111/inr.12006

Boston, P., Bruce, A., & Schreiber, R. (2011). Existential Suffering in the Palliative Care Setting: An Integrated Literature Review. Journal of Pain and Symptom

Management, 41(3), 604–618.

https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2010.05.010

* Brorson, H., Plymoth, H., Örmon, K., & Bolmsjö, I. (2014). Pain Relief at the End of Life: Nurses’ Experiences Regarding End-of-Life Pain Relief in Patients with Dementia. Pain Management Nursing, 15(1), 315–323. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2012.10.005

* Browall, M., Henoch, I., Melin-Johansson, C., Strang, S., & Danielson, E. (2014). Existential encounters: Nurses’ descriptions of critical incidents in end-of-life cancer care. European Journal of Oncology Nursing : the Official Journal of European Oncology Nursing Society, 18(6), 636–644. https://doi.org/10.1016/j.ejon.2014.06.001

* Brysiewicz, P., & Campbell, L. (2015). The uniqueness of care: Nurses stories of providing palliative care. Africa Journal of Nursing and Midwifery, 17(S), 180-190. https://doi.org/10.25159/2520-5293/271

Bullock, L., Bedson, J., Jordan, J., Bartlam, B., Chew‐Graham, C., & Campbell, P. (2019). Pain assessment and pain treatment for community‐dwelling people with dementia: A systematic review and narrative synthesis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 34(6), 807–821. https://doi.org/10.1002/gps.5078