SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA PERSONER MED SVÅR AKUT RESPIRATORISK SJUKDOM [SARS] PÅ SJUKHUS
- En litteraturöversikt
NURSES’ EXPERIENCES OF CARING FOR PERSONS WITH SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME [SARS] IN A HOSPITAL SETTING
-A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 26 Oktober 2020 Kurs: K54
Författare: Emily Castaneda Handledare: Marie Tyrrell
2
SAMMANFATTNING Bakgrund
Svår akut respiratorisk sjukdom [SARS] var en ny typ av atypisk lunginflammation som orsakades av ett coronavirus som tidigare enbart var känt att smittade mellan djur. År 2002 muterade detta virus och började infektera människor. 2000-talets första epidemi drog igång och över 8000 personer konstaterades smittade. Många personer som smittades blev svårt sjuka och behövde söka vård på grund av andningssvårigheter och hypoxi.
Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelser av att vårda personer med svår akut respiratorisk sjukdom på sjukhus.
Metod
Den valda metoden för detta arbete var en icke-systematisk litteraturöversikt där 15 vetenskapliga artiklar inkluderades. Artiklarna som användes var både kvalitativa och kvantitativa och har kvalitetsgranskats med hjälp av Sophiahemmets Högskolas
bedömningsunderlag. Insamling av artiklar har gjorts från databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO och analyserades med integrerad dataanalys.
Resultat
Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde stor stress, rädsla och maktlöshet. Adekvat skyddsutrustning och kunskap om smittan saknades. Sjuksköterskorna hamnade i en
situation där de var tvungna att välja att antingen stanna kvar i sin profession eller leta efter arbete med mindre yrkesrisker. Många valde att stanna, detta för att de insåg att det inte fanns någon annan som kunde ta hand om dessa personer.
Slutsats
Trots de psykiska påfrestningarna som drabbade sjuksköterskorna kunde de med stöd av varandra ta sig igenom epidemin. Många kände att de växte i sin roll som sjuksköterska och kunde ta med sig nya lärdomar inför framtiden. Dock kunde stora brister uppdagas i sjukvården och dessa kunskapsluckor behöver fyllas med lärdomar från tidigare epidemier och pandemier inför framtida utbrott.
3
ABSTRACT Background
Severe acute respiratory syndrome was a new type of atypical pneumonia caused by a coronavirus that previously was known only to spread amongst animals. During late 2002 the virus mutated and started to infect people. The 21st century’s first epidemic began and over 8000 people were confirmed infected with the new disease. A lot of people became severely ill and had to seek medical care due to breathing difficulties and hypoxia.
Aim
The purpose was to shed light on the nurse's experiences of caring for persons with severe acute respiratory syndrome in hospitals.
Method
The chosen method for this paper was a non-systematic literature review in which 15
scientific articles were included. The articles included were both qualitative and quantitative and were quality reviewed with the help of Sophiahemmets University’s assessment tool. The articles were collected using the databases CINAHL, PubMed and PsycINFO and analyzed with an integrated data analysis.
Results
The results show that nurses experienced a high level of stress, fear and powerlessness. There was a lack of adequate protective equipment and knowledge about the disease. The nurses were forced to choose, either to stay in their profession or search for a different occupation with less risk of getting infected. A lot of nurses chose to stay, they realized that there were no one else who could take care of the patients.
Conclusions
Despite the psychological symptoms that affected the nurses, they realized that they could get through the epidemic with the support of each other. Many nurses felt a growth in their profession and could bring a lot of new knowledge with them for the future. A lack of knowledge was discovered in the healthcare system and there are a lot off lessons to be learned for future epidemic and pandemic outbreaks.
5
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Epidemier och pandemier ... 1
Virus ... 2
Svår akut respiratorisk sjukdom ... 3
Sjuksköterskans profession och ansvar ... 3
Patientens upplevelser av svår akut respiratorisk sjukdom ... 4
Teoretisk utgångspunkt ... 5 Problemformulering ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Design ... 6 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Kvalitetsgranskning ... 9 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 11 De psykiska påfrestningarna ... 11
Arbetsmiljöns betydelse för sjuksköterskor ... 12
Sjuksköterskors engagemang till professionen ... 13
DISKUSSION ... 15 Resultatdiskussion ... 15 Metoddiskussion ... 19 Slutsats ... 21 Självständighetsdeklaration ... 22 REFERENSER ... 23 BILAGA A – B
1
INLEDNING
Under november 2002 började människor insjukna med en ovanlig lunginflammation. Viruset som orsakade lunginflammationen visade sig vara en muterad form av coronavirus som tidigare bara var känt att smitta mellan djur. Detta virus orsakade 2000-talets första epidemi och skapade stor oro världen över. Den nya sjukdomen fick namnet svår akut respiratorisk sjukdom [SARS]. SARS-epidemin varade under cirka åtta månader och hann sprida sig till totalt 29 länder. Världshälsoorganisationen [WHO] konstaterade att strax över 8000 personer insjuknade varav 813 dog av svår akut respiratorisk sjukdom. Under SARS-epidemin uppdagades många brister inom sjukvården och många sjuksköterskor drabbades hårt då det patientnära arbetet ökade risken att bli smittad. Författarna till detta arbete valde att skriva om SARS då forskning visar att epidemier och pandemier kommer att öka i framtiden. För att kunna ge en god omvårdnad och samtidigt minska risken att bli smittad behöver sjuksköterskor god kunskap och utbildning
BAKGRUND
Epidemier och pandemier
Enligt WHO (2007) kan en epidemi definieras som när antalet insjuknade personer överstiger vad som normalt förväntas inom ett område eller folkgrupp. Det finns inga avgränsningar för hur många fall i en population som krävs för att det ska definieras som en epidemi. Det kan räcka med ett få antal fall som är tids- och lägesmässigt kopplade till varandra för att det ska klassas som en epidemi. För att kunna avgöra om det är en epidemi behöver man kunna avgränsa geografiskt, det måste vara under en viss tidsperiod och folkgrupp måste specificeras (WHO, 2007).
Epidemiologi kan betraktas som en samhällsvetenskap där många olika faktorer spelar in, bland annat miljö och samhällsstrukturer. Detta gör det svårt att förutse och ge prognoser om hur utvecklingen i framtiden ser ut (Wramner et al., 2018). Mycket tyder dock på att både epidemier och pandemier ökar. Det finns även studier som visar att
infektionssjukdomar har ökat sedan 2000-talet (Jones et al., 2008). Trots omfattande vaccinationsprogram och framåtgående forskning så finns hot om nya allvarliga infektionssjukdomar (Kennedy et al., 2019). Detta bland annat på grund av
resistensutveckling och människors resvanor som underlättar spridning och ökade utsläpp som bidrar till klimatförändringar samt dåligt utvecklade sjukvårdssystem (Ellwanger et al., 2019). Av dessa anledningar är det av största vikt att följa utvecklingen i hälsa hos olika populationer (Kennedy et al., 2019).
När en epidemiologisk studie utförs studeras en definierbar grupp individer. Det vanligaste är att studien avgränsas geografiskt där epidemiologer ofta studerar olika populationer från ett visst område. När man pratar om sjukdom så ingår alla typer av negativa förändringar i hälsa, alltså inbegriper det förutom olika infektionssjukdomar även kroppsskada och mental hälsa (Bonita et al., 2010).
Enligt Morens et al. (2009) är pandemier något svårare att definiera än epidemier. Det råder delade meningar om huruvida en pandemi ska definieras enligt geografisk utbredning eller allvarligheten i en sjukdomsutbredning. Världshälsoorganisationen [WHO] (2010) menar att en pandemi är när en smittsam sjukdom sprider sig globalt. Enligt den svenska
2
folkhälsomyndighetens definition är en pandemi när ett virus som ingen annan tidigare insjuknat i, sprids över stora delar av världen. Eftersom viruset är nytt finns ingen
immunitet vilket gör att viruset sprids snabbt och enkelt, ofta med allvarliga konsekvenser för ett samhälle (Folkhälsomyndigheten, 2019).
Lagar för att förhindra smittspridning i Sverige
I Sverige finns det särskilda reglemente och lagar som skyddar både sjukvårdspersonal och patienter från att en smittsam sjukdom ska spridas vidare. Hälso- och sjukvårdslagen och smittskyddslagen är två exempel på detta (Melhus, 2013). Hälso- och sjukvårdslagens uppgifter är att förebygga infektioner. Enligt lagen ska all vård utövas med god hygieniska standard. Därför är det viktigt att arbetsgivare kan förse sin personal med utbildning inom vårdhygien för att få rätt kunskap. Detta för att kunna föra en så god och patientsäker vård som möjligt (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017:30).
Smittskyddslagen riktar sig till människor i samhället som omfattar smittskyddsåtgärder. Genom att ge ut information om smittvägar, hur en person kan skydda sig samt vad det finns för behandling om en blir smittad så skyddar smittskyddslagen befolkningen, vilket är dess syfte. Dock ligger detta mycket på individen eftersom lagen samtidigt vill värna om integritet och rättssäkerhet (Smittskyddslagen [SFS], 2004:168). När en smitta räknas som en samhällsfarlig sjukdom kan smittskyddsläkare sätta smittade personer i karantän eller spärra av områden i samhället. Detta eftersom ett sjukdomsutbrott kan slå ut viktiga samhällsfunktioner (SFS, 2004:168).
Virus
Virus är ett av de minsta smittämnen som finns. Virus som smittar människor är ca 20–300 nanometer, för att jämföra är bakterier runt 1000 nanometer (Blomberg, 2013). Blomberg (2013) menar att virus till skillnad från bakterier inte är levande organismer utan små partiklar bestående av genetiskt material, så kallade genom, som omsluts av ett proteinskal, ett så kallad kapsid. Inuti kapsiden finns det genetiskt material i form av nukleinsyra, antingen ribonukleinsyra [RNA] eller deoxiribonukleinsyra [DNA] (Chen et al., 2016). Vissa virus omges av ett lipidhölje, dessa virus är mindre stabila och förstörs enklare i till exempel magsyra och rengöringsmedel. Virus har ingen förmåga att föröka sig själv utan är beroende av en värdcell för att producera fler virus (Ericson et al., 2018). Viruset tar sig in i celler och utnyttjar dess proteinsyntes, cellen börjar då producera nya viruspartiklar istället för sin egen produktion. De nya viruspartiklarna friges sedan på olika sätt. Virus med hölje kan ta sig igenom värdcellens cellmembran utan att skada cellen. Vissa av dessa virus kan därför stanna kvar i celler latent. Virus utan hölje tar sig ut genom cellen genom att förstöra cellmembranet vilket leder till att cellen dör (Ericson et al., 2018).
Enligt Combe och Sanjuán (2014) kan viruset med den kapade cellen producera flera tusen nya virus, men av dessa viruspartiklar som producerats är inte alla funktionella. Den snabba produktionen kan orsaka mutationer på dem nya viruspartiklarna som inte alltid är funktionella. I vissa fall är förändringen till fördel för viruset. Dessa mutationer spelar stor roll i virusets patogenes och i utveckling av vaccin och resistens. (Combe & Sanjuán, 2014). Det var en mutation som ledde till att coronaviruset som orsakade svår akut
3
Svår akut respiratorisk sjukdom
I november 2002 rapporterades ett fall om atypisk pneumoni i Guangdong provinsen i Kina. Pneumonin orsakades av ett typ av coronavirus som tidigare endast var känt att smitta mellan djur. Denna form av coronavirus hade muterats och kunde nu smitta mellan djur och människor (Nicholls et al., 2003). WHO påbörjade en smittspårning och kunde då fastställa att det nya muterade viruset kom från så kallade ”wet markets” i Guangdong i livsmedelsmarknader där levande exotiska djur såldes för att konsumeras (Xu et al., 2004). Svår akut respiratorisk sjukdom är en infektionssjukdom som orsakas av ett coronavirus som attackerar epitelcellerna i luftvägarna så att cellerna dör. Svullnad av
luftvägsslemhinnan uppkommer samt ökad vätskesekretion lunginfiltrat (Peiris & Guan, 2004). SARS smittar genom droppsmitta men även fekal-oral smitta har dokumenterats (Peiris et al., 2003). Hur viruset påverkar människan beror på olika faktorer såsom ålder och sjukdomshistorik. Äldre personer (> 65) år drabbas hårdare av viruset på grund av deras nedsatta immunförsvar och hamnar oftare på intensivvårdsavdelningar och vårdas med respirator. De generella symptomen för SARS är feber, muskelvärk, hosta och dyspné, men även psykologiska symtom såsom oro och ångest förekommer (Buckley, 2003). WHO konstaterade att SARS hade en dödlighet på 7,6 procent där personer över 65 stod för mer än hälften av dödsantalet (Peiris et al., 2004).
Då SARS smittar genom droppsmitta i form av relativt stora och tunga droppar som inte kan transporteras långt via luften, var det främst nära anhöriga till de sjuka samt
sjukvårdspersonal som smittades. Sjukvårdspersonalen utgjorde totalt 20 procent av alla dokumenterade fall (Zhao et al., 2003). Trots att SARS-epidemin varade i cirka åtta månader hann viruset sprida sig till totalt 29 länder där asiatiska länder var
överrepresenterade (WHO, 2003). WHO betonar dock att SARS inte är utrotat utan fortfarande finns bland djur som kan föras över till människan och på så sätt skapa en ny epidemi. Enligt WHO (2003) smittades strax över 8000 människor världen över varav 813 dog av SARS.
Sjuksköterskans profession och ansvar
Sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad. Att ge god omvårdnad innebär att
sjuksköterskan ska ha god kunskap om människan och hälsa, både teoretisk och praktiskt samt att kunna ge personcentrerad omvårdnad. All omvårdnad måste vara jämställd och i enlighet med de mänskliga rättigheterna (International Council of Nurses [ICN], 2012). En etisk kod för sjuksköterskor skapades år 1953 och reviderades 2012 av International Council of Nurses (ICN, 2012). Enligt ICN (2012) finns det fyra grundläggande
ansvarsområden, dessa är: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Sjuksköterskan arbetar evidensbaserat och med respekt för individen (ICN, 2012). Sjuksköterskans yrke
Enligt Furåker och Nilsson (2019) arbetar sjuksköterskan varierat och har en viktig roll inom hälso - och sjukvården. Det finns vissa kärnkompetenser som behövs för att kunna arbeta patientsäkert. Dessa kärnkompetenser står till grund till yrket. Kompetenserna är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Furåker & Nilsson, 2019). Enligt Rehn (2019) behöver sjuksköterskan ha ett helhetsperspektiv för att kunna ge en god omvårdnad, förutom att samla in information om personens tillstånd så är patientens upplevelser och
4
känslor viktiga. Genom att göra detta ändras perspektivet från sjukdom till hälsa (Rehn, 2019).
Sjuksköterskans professionella ansvar vid smittsamma sjukdomar
Sjuksköterskan bör arbeta evidensbaserat och på så sätt kunna ge den bästa vården till personer men även skydda sig själv, patient och samhälle (Beggs et al., 2006). I och med att epidemier och pandemier ökar och kommer mer frekvent än tidigare kräver dagens samhälle mer av sin sjukvårdspersonal än förr. Sjukvårdspersonalen som befinner sig i utsatta miljöer förväntas ha den kompetens och kunskap som krävs för att behandla och förhindra smittspridning (Hessels et al., 2019).
Enligt Stirling et al. (2004) var en anledning till att en stor del sjukvårdspersonal smittades under SARS-epidemin för att det inte fanns tillräckligt med kunskap hos olika hälsoaktörer i samhället men även hos personalen. En annan anledning var att personalen inte fick tillgång till resurser såsom godkända masker, skoskydd och engångsförkläden snabbt nog. Dock efter WHO:s rekommendationer om att använda korrekt utrustning och om att vara extra noggrann med den basala vårdhygienen anammades nya rutiner för att skydda både sjukvårdspersonal och patienter i omvårdnadsarbetet (Tang & Chan, 2004).
Sjuksköterskan och omvårdnad av personer med svår akut respiratorisk sjukdom
Enligt svensk sjuksköterskeförening [Swenurse] (2014) är omvårdnad när en person som vårdas ska uppleva hälsa, detta innebär att personen som vårdas ska känna sig delaktig i sin vård, känna trygghet samt känna sig respekterad. Sjuksköterskan ger god omvårdnad till patienten genom att stötta, guida samt ge aktiv hjälp på personens villkor och i respekt till hens autonomi (Swenurse, 2014).
Omhändertagandet av patienter med SARS ställde stora krav på all sjukvårdspersonal. Det var viktigt att kunna uppfylla alla patienters vårdbehov på ett säkert sätt som minskade spridningen av viruset, detta var en svår balansgång då patienterna var mottagliga för sekundära infektioner men var i stort behov av hjälp med omvårdnad. Förutom att skydda patienterna behövde sjukvårdspersonalen skyddas från smitta (Loeb et al., 2004).
Smittspridningen hos personalen var i början på epidemin stor, därför var det av största vikt att basala hygienrutiner och sjukhusens riktlinjer följdes noggrant (Lapinsky & Hawryluck, 2003). En viktig del i arbetet var att informera patienterna hur de skulle undvika smitta, hur viktig personlig hygien var och rätt användning av munskydd. För att ytterligare minska risken för smittspridning från patient till personal undveks all form av aerosolbildande ingrepp. För att skydda både personal och patienter var skyddsutrustning obligatoriskt vid all patientkontakt, oavsett patientens status behövde alla
försiktighetsåtgärder tas innan vårdpersonalen kunde hjälpa patienten. Utrustning och ytor rengjordes noggrant och regelbundet med alkoholbaserat rengöringsmedel (Lapinsky & Hawryluck, 2003).
Patientens upplevelser av svår akut respiratorisk sjukdom
Under SARS-epidemin var det många som sökte vård på grund av atypisk
lunginflammation. Många personer behövde intensivvård (Lopez et al., 2004). Dessa personer kom in till sjukhusen på grund av dyspné och hypoxi, och behövde därför ofta vårdas i respirator. Personer som behövde mekanisk ventilering sövdes ner och försågs med flertalet infarter, både centrala och perifera, urinkateter och nasogastrisk sond. I vissa
5
fall behövdes även thoraxdränage. Vitalparametrar såsom puls, blodtryck, saturation, andningsfrekvens och temperatur mättes varje timme. Även blodgaser och urinmätningar utfördes. För att minska risken för lunginflammation höjdes huvudändan med 45 grader och profylax med heparin och stödstrumpor användes för att minska risken för
djupventrombos (Lopez et al., 2004). Personerna behandlades ofta med höga doser kortikosteroider som är immunosuppressiva, detta gjorde dem ytterligare mer mottagliga för sekundära infektioner. Därför var det viktigt att hålla koll på tecken för hyperglykemi, ödem, hypokalemi och andra biverkningar av behandling med kortikosteroider. Eftersom många som insjuknande själva var sjukvårdspersonal kunde dessa medverka i sin egen vård i den mån det var lämpligt (Tiwari et al., 2003).
Att drabbas av SARS var en traumatisk upplevelse. Dödligheten var hög, speciellt bland äldre personer och personer med underliggande sjukdomar (Tiwari et al., 2003). Då viruset var nytt så fanns inte mycket kunskap om sjukdomsförlopp och inga säkra behandlingar fanns. Patienterna var rädda, inte bara för sina egna liv utan även för att deras familj och anhöriga skulle drabbas. Många patienter var rädda att drabbas av återfall, detta då det ännu inte fanns kunskap om individer som drabbats utvecklade immunitet. Efter genomgången sjukdom vittnade många personer om nedsatt ork och minne. Många upplevde att de lättare blev andfådda långt efter genomgången infektion (Tiwari et al., 2003).
Teoretisk utgångspunkt
När författarna till den föreliggande studie samlade in artiklar till bakgrunden så upptäckte de hur viktigt det var för sjuksköterskorna att sätta sig in i patientens situation och
upplevelser. Därför ansågs Joyce Travelbees omvårdnadsteori som passade till den föreliggande studien eftersom hon menar att en sjuksköterska inte kan förstå en patients upplevelser av en sjukdom genom att endast titta på etiologi, symtom, behandling,
omvårdnad och prognos, utan måste föreställa sig att en är i samma position som patienten (Travelbee, 1971). Detta då en patient kan känna god hälsa trots symptom och tvärt om. Inte förrän sjuksköterskan sätter sig in i samma situation och förstår patientens känslor kan hen erbjuda en empatifylld och god omvårdnad (Travelbee, 1971). Enligt Travelbee (1971) är människa en unik individ med egna erfarenheter som ingen annan som har vandrat på jorden har haft. Dess sjukdomsupplevelser om lidande och smärta är därför unika. Detta menar Travelbee att en sjuksköterska måste förstå för att kunna ge en så god omvårdnad som möjligt till sin patient. Sjuksköterskan behöver förstå vad som sker mellan patienten och sjuksköterskan och hur dess handlingar kan upplevas för patienten (Travelbee, 1971). För att förstå och uppnå en mellanmänsklig relation beskriver Travelbee (1971) fem olika interaktionsfaser. Den första fasen är första mötet. Travelbee (1971) menar att första fasen innebär att två personer möts, där generalisering och stereotypa tankar förekommer på grund av att dessa två är främmande för varandra. Dock får dem en första känsla om varandra samt intryck av varandras personlighet med hjälp av observationer och
bedömningar (Travelbee, 1971). För sjuksköterskan innebär denna fas att hon inte tillåter generaliseringar av patienten och sjukdomen dominera hennes sätt att jobba (Travelbee, 1971). Den andra fasen är framväxt av identiteter. Här synliggörs sjuksköterskans och patientens personligheter och identiteter då interaktioner mellan dessa två blir allt flera och djupare. De stereotyper och generaliseringar börjar att försvinna och ett genuint band mellan dem börjar skapas (Travelbee, 1971).
6
Empati betyder att två eller flera delar varandras psykologiska tillstånd i ett visst ögonblick. Som fas tre innebär empati att en person är självständig i sina tankar men samtidigt kan förstå meningen och relevansen med andras tankar (Travelbee, 1971). Dock menar Travelbee (1971) att empati inte kan uppstå från ingenting, utan personerna i frågan måste dela likartade erfarenheter såsom bakgrund eller situation. Den fjärde fasen är sympati som är ett resultat av den tidigare fasen, empati. För sjuksköterskan innebär detta att den vill lindra lidandet för patienten och känner med patientens i dess lidande
(Travelbee, 1971). Sympati kan dock endast uppstå om man upplever närhet till den andra personen (Travelbee, 1971). Travelbee (1971) menar att empati är ett sätt att tänka på och en känsla går från sjuksköterskan och når fram till patienten. Sjuksköterskan förmedlar detta genom att behandla patienten som en unik individ och dess upplevelser på en
personcentrerad nivå (Travelbee, 1971). Genom att visa sympati kan sjuksköterskan lindra patientens lidande genom att visa att den inte går igenom sin situation själv (Travelbee, 1971).
Den sista fasen är ömsesidig förståelse och kontakt. Här uppstår en ömsesidig kontakt och förståelse mellan de båda parterna (Travelbee, 1971). Den sista fasen är ett resultat av de tidigare faserna, där sjuksköterskan och patienten har byggt upp en kontakt mellan varandra och delar varandras innersta tankar, känslor och attityder (Travelbee, 1971). Enligt Travelbee (1971) kan inte denna fas uppnås om inte kommunikation finns mellan de två parterna. Kommunikationen är nyckeln till att bemästra omvårdnaden och hjälpa patienten till att förstå sjukdomen och lidande samt finna meningen i sin situation (Travelbee, 1971).
Problemformulering
Svår akut respiratorisk sjukdom var en ny sjukdom som orsakades av ett coronavirus som tidigare enbart smittat mellan djur. Sjukdomen skapade stora påfrestningar på samhället och framförallt på sjukvården. Många personer som blev smittade behövde läggas in för att få avancerad vård då de led av svåra andningssvårigheter. På grund av detta ökade kraven på sjuksköterskor och omvårdnaden på personen som hade SARS. Då mycket tyder på att epidemier och pandemier ökar globalt är det viktigt för sjuksköterskor, som är i nära kontakt med personer som är smittade, att veta hur en ska hantera situationen både fysiskt och psykiskt på en professionell nivå. Genom att dra lärdomar från tidigare epidemier och pandemier som SARS så kan kunskapsluckor upptäckas och strategier och riktlinjer utvecklas inför framtida smittor.
SYFTE
Syftet var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda personer med svår akut respiratorisk sjukdom på sjukhus.
METOD Design
Enligt Polit och Beck (2020) är en litteraturöversikt en studie där författaren har samlat flera studier inom ett specifikt omvårdnadsområde. Det finns två typer av litteraturöversikt, en som är systematiska och en som icke systematisk (Polit & Beck, 2020). Den valda metoden för denna studie är icke systematisk litteraturöversikt. Med en icke systematisk
7
litteraturöversikt arbetar författarna efter en strukturerad arbetsmetod. Det innebär att data som samlas in analyseras och granskas för att sedan sammanställas och få fram ett resultat (Friberg, 2017). Genom att använda sig av denna metod kan författarna fördjupa sig inom ett valt omvårdnadsrelaterat område för att få fram dess kunskapsläge, detta genom att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa artiklar (Polit & Beck, 2020).
Litteraturöversikt är en lämplig metod att använda sig av till denna studie, detta för att kunna sammanställa resultat av olika forskare inom ett visst omvårdnadsområde och kunna besvara frågor, öka förståelsen eller lösa ett kliniskt dilemma (Kristersson, 2014). I denna uppsats har författarna valt att skriva om sjuksköterskans upplevelser. En upplevelse definieras enligt svenska akademins ordlista som en “erfarenhet ofta av särsk. givande slag.” En upplevelse kan vara både av positiv eller negativ karaktär och författarna kommer att ta upp upplevelser av alla dess slag (Svenska Akademiens Ordlista [SAOL], 2015).
Urval
Genom att först avgränsa sökningarna och sedan granska vetenskapliga artiklarna med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier samlades artiklar in till resultatet. Det första steget var att läsa abstrakt på de artiklar som samlades in, om abstraktet uppfyllde författarna till den föreliggande studiens kriterier så lästes artiklarna i sin helhet och genomgick därefter kvalitetsgranskning (Polit & Beck, 2020).
Avgränsningar
I detta arbete har vetenskapliga artiklar sökts i tre databaser, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Public Medline (PubMed) och PsycINFO. De avgränsningarna som gjordes på sökningarna i CINAHL var artiklar på engelska, peer reviewed (kollegial granskning) och research article. Kollegial granskning innebär att artiklarna har genomgått en kritisk granskning av andra forskare inom samma område. Genom att enbart använda artiklar som genomgått kollegial granskning så säkerställs att artiklarna håller en hög kvalitet (Helgesson, 2015). Avgränsingar i tid gjordes på
sökningar. Då SARS började i slutet av 2002 valde författarna att avgränsa sökningen till mellan 2003 – 2019. I PubMed och PsycINFO behövdes enbart årtal och språk avgränsas. Inga geografiska avgränsningar gjordes och inga begränsningar på vare sig kön eller ålder gjordes.
Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna i detta arbete var artiklar som beskriver sjuksköterskans upplevelser av att vårda personer med SARS. Artiklar som tog upp andra yrkesgrupper inkluderades, dock bara artiklar som kunde väl separera dem olika yrkesgrupperna. Artiklar av både kvalitativ och kvantitativ metod har använts, detta för att bredda vår sökning och ge oss en bredare kunskap om ämnet (Forsberg & Wengström, 2016). Författarna begränsade sig inte till gratisartiklar, en artikel köptes via Sophiahemmet Högskolas bibliotek.
Exklusionskriterier
Artiklar skrivna från 2020 exkluderades, detta på grund av att författarna till den
föreliggande studie ville utesluta artiklar som handlade om Covid-19. Författarna till denna studie uteslöt även artiklar som tog upp andra typer av luftvägsinfektioner såsom olika typer av influensa, MERS och andra typer av coronavirus. Enligt Polit och Beck (2020) bör artiklar i en litteraturöversikt baseras på aktuell forskning och därmed bör nyare forskning
8
användas. På grund av tidsaspekten för SARS är artiklarna i stor utsträckning skrivna från 2003, dessa anses av författarna fortfarande vara relevanta då SARS utbrottet inte varade längre än till 2004 och därav finns inte nyare data. Översiktsartiklar exkluderades då dessa inte är originalartiklar.
Datainsamling
Enligt Polit och Beck (2020) bör det göras en frisökning om ämnet i början av en litteraturstudie. Detta för att få en överblick av området och för att se om det finns tillräckligt med material för att slutföra en litteraturstudie samt för att bli mer bildad om området författarna ska skriva om (Polit & Beck, 2020). Med frisökningen inkluderades inga artiklar till studien men kunskap om vilka sökord som kunde användas till den systematiska sökningen.
Kristensson (2014) menar att genom att använda sig av relevanta sökord i en databas får författaren upp lämpliga artiklar som är i linje med studiens syfte. Genom att använda sig av Public Medicin (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL Complete) och PsycINFO hittades artiklar med god vetenskaplig kvalité och trovärdighet (Kristensson, 2014). I databasen Public Medicin (PubMed) användes sökord, MeSH- termer, för att söka fram artiklar som passade till studien. MeSH-termer som är en förkortning till Medical Subject Headings är indexord. Indexord är en typ av etikett eller nyckelord som är fördelade på artiklarna, detta för att enklarare hitta artiklar som passar in i den kommande litteraturöversikten (Kristensson, 2014). I Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL Complete) kallas indexorden subject heading lists (Kristensson, 2017).
För att hitta så relevanta artiklar som möjligt användes booleska sökoperatorer i
kombination med sökorden. De booleska operatorerna ”OR” användes när det behövdes söka på närliggande begrepp medan ”AND” användes vid en kombination av två eller flera sökord (Kristensson. 2014). Med hjälp av bibliotekarie kunde författarna hitta sökord som va lämpliga till studien. MeSH-termerna och subject heading lists som använde var Nursing, Severe acute respiratory syndrome, Nurse, Nurse role, Emotions, Stress och Stress (Psychological).
Efter att ha använt sig av sökorden samt de booleska sökorden så kunde en grupp av artiklar samlas ihop, totalt 15. Sökningarna sammanställdes i en tabell (se Tabell 1). Författarna läste därefter artiklar och dess abstrakt för att kunna avgöra om de passar in i studiens syfte eller inte. Då det på vägens gång stöts på artiklar utan abstrakt, valde författarna att exkludera dem från studien.
Tabell 1. Presentation av sökresultat i databaserna PubMed, CINAHL Complete och
PsycINFO.
Databas
Datum Sökord träffar Antal Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed
1/9 - 2020 Severe acute respiratory syndrome [MeSH] AND
Nursing [MeSH]
9 PubMed
1/9 - 2020 Severe acute respiratory syndrome [MeSH] AND Nurse [MeSH] 33 16 7 4 PubMed
1/9 - 2020 OR Nurse role [MeSH] Nurse [MeSH] AND Severe acute respiratory syndrome AND
Emotions [MeSH]
10 7 3 1
Cinahl 2/9 - 2020
Severe Acute Respiratory syndrome AND Stress OR
Stress (Psychological)
13 4 4 4
PyscINFO 5/9 - 2020
Severe acute respiratory
syndrome AND Nurse 53 8 2 2
Totalt 153 50 24 15
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning av litteraturöversikten genomfördes med hjälp av Sophiahemmets Högskolas egna bedömningsunderlag av Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016) (Bilaga A). Litteraturöversikten bygger på andras forskning därav är det viktig att artiklarna som används i studien är av hög validitet (Friberg, 2017).
Artiklarna som används för att svara på syftet, skattades kvaliteten på dem utifrån mallen från III till I. I var hög kvalitet, II medelkvalitet och III låg kvalitet. För att skatta en artikel till hög kvalitet fokuserade författarna till studien på helheten av artikeln och inte på specfika delar. Enligt Polit och Beck (2020) bör en bedömning av artiklarna där studiens metod och resultat tas till åtanke samt dess svagheter och styrkor. Författarna till den föreliggande studien tog också hänsyn till artiklarnas forskningsetiska övervägande för att skatta den till högkvalitet (Kristensson, 2014). Artiklar som var av låg kvalitet och inte uppfyllde kraven tog inte med i litteraturöversikten (Forsberg & Wengström, 2016). En sammanställning av inkluderade artiklar och dess innehåll samt kvalitet finns att se över i bilaga B. Totalt inkluderades 15 artiklar där alla artiklar skattades till hög kvalitet.
Samtliga artiklar som samlades in bedömdes vara av hög kvalitet. Även artiklar med medelkvalité hade varit godtagbara.
10
Dataanalys
I denna litteraturöversikt har en integrerad analys enligt Kristensson använts (Kristensson, 2014). Med hjälp av denna metod har författarna i tre steg kunnat få en lättöverskådlig överblick över artiklarna som samlats in. Det första steget var att läsa igenom artiklarnas resultat i sin helhet och identifiera och jämföra likheter och skillnader på dem olika artiklarna, detta gjorde författarna var för sig för att inte påverka varandra. I steg två sammanfattades resultatet i en artikelmatris, Bilaga B, och författarna kunde därmed identifiera olika kategorier. Huvudkategorierna som identifierades var: de psykiska påfrestningarna, arbetsmiljöns betydelse för sjuksköterskor och sjuksköterskors
engagemang till professionen. Därefter identifierades underkategorier: Stress, rädsla för att bli smittad, känsla av maktlöshet och otillräcklighet, tillgång till resurser och material, information och kommunikation, stöd och motivation och patientrelation. Genom att i sista steget sedan sammanställa materialet under de olika kategorierna kunde underrubriker till denna litteraturstudie skapas (Kristensson, 2014).
Forskningsetiska överväganden
God forskningsetik bygger på respekt för alla individer som deltar i en studie. Det är alltid individens bästa som sätts först, inte studien i sig. Helsingforsdeklarationen som antogs 1964 av World Medical Association är en etisk riktlinje för alla som deltar i medicinsk forskning (World Medical Assocation, 2018). Denna riktlinje har tagits fram som ett regelverk över hur patienter och andra personer bör behandlas under medicinska forskningsstudier. Helsingforsdeklarationen betonar vikten på respekt samt att de som deltar i forskningen får den information de behöver för att kunna ge ett informerat samtycke (Helgesson, 2015).
Att hela tiden ta etiska hänsynstaganden när man utför en studie är viktigt, det handlar om att säkerställa att det finns respekt för alla deltagare och en autonomi genom hela studien. Att när som helst kan avbryta under studiens gång är en grundpelare i att kunna driva en säker forskning där rättvisa och principen att inte skada är centrala (Helgesson, 2015). Enbart artiklar där det framgår tydligt att forskarna har fått tillstånd från en etisk kommitté, alternativt artiklar där noggranna etiska överväganden har tillämpats kommer att användas i denna litteraturöversikt. Detta för att säkerställa att all forskning som denna studie baseras på har skett rättvist, säkert och med individens bästa i åtanke (Sandman & Kjellström, 2013). För att undvika att denna studie har färgats av författarnas egna åsikter och erfarenheter kommer allt resultat som inhämtas att redovisas (Forsberg & Wengström, 2015).
Helgesson (2015) menar att en viktig etisk aspekt att ta hänsyn till är plagiering. Detta är när en kopierar någon annans arbete och framställer som sitt eget. Att plagiera är
intellektuell stöld och mycket allvarligt. Det finns olika sätt att plagiera, det finns fall där hela arbeten kopierats rakt av eller där delar av någon annans arbete används. Det finns alltid en risk att ofrivilligt plagiat sker när andras artiklar används i forskning, detta då referenser inte redovisas korrekt. Arbetet kommer slutligen att skickas in via urkund, en mjukvara som genom analys av text kan finna likheter och därmed varna om risk för plagiat (Helgesson, 2015).
11
RESULTAT
Författarna till denna studie har använt sig av 15 vetenskapliga artiklar som handlar om sjuksköterskors upplevelse av att vårda personer med SARS. Författarna sammanställde artiklarna och kom fram till tre huvudkategorier som presenteras i Tabell 2.
Tabell 2. Kategoripresentation
Huvudkategori Underkategori
De psykiska påfrestningarna Stress
Rädsla för att bli smittad
Känsla av maktlöshet och otillräcklighet Arbetsmiljöns betydelse för sjuksköterskor Tillgång till resurser och material
Information och kommunikation Sjuksköterskors engagemang till
professionen Stöd och motivation
Patientrelation
De psykiska påfrestningarna
Under SARS – epidemin upplevde sjuksköterskor psykiska påfrestningar. Ovissheten att inte riktigt veta vad som pågick, vilka riktlinjer som gällde eller hur sjukdomen yttrade sig och spreds gjorde att sjuksköterskorna jobbade under stress, rädsla för att bli smittad och känsla av maktlöshet (Chung et al., 2005).
Stress
I stort sett alla sjuksköterskor som arbetade i områden där SARS förekom upplevde någon nivå av stress varav nästan hälften av alla sjuksköterskor upplevde en betydande hög stressnivå (Lin et al., 2007; Chung et al., 2005; Chen et al., 2005; Maunder et al., 2004; Tolomiczenko et al., 2005). Stressen genererades av att det inte fanns tillräckligt med material och resurser, de långa arbetsdagarna och övertiden samt stigman över att vara sjuksköterska och jobba med personer som hade SARS (Lin et al., 2007). Generellt sett varierade stressnivåerna beroende på vilken avdelning som sjuksköterskorna arbetade vid. I akutsjukhus och sjukhus med hög risk att vårda personer med SARS visade det sig att sjuksköterskorna upplevde allvarligare stressreaktioner än på andra avdelningar (Lin et al 2006; Chen et al., 2005). Även om stressnivåerna inte var lika omfattande i alla typer av avdelningar visar undersökningar att den psykiska påverkan var ungefär lika stor oavsett avdelning. Denna psykiska påverkan syftar på symptom som bland annat sömnlöshet, oro, huvudvärk, nervositet och rädsla kopplat till SARS-epidemin (Lin et al., 2007). Enligt Su et al. (2007) kunde en minskning ses i dem psykiska symptomen i relation till tiden som gick från att SARS började till att kunskap och förståelse för sjukdomen ökade (Su et al.,
12
2007). Posttraumatiskstressyndrom [PTSD] förekom under och efter epidemin. Indikationer finns att sjuksköterskor upplevde PTSD i något högre grad i SARS-avdelningar. Dock visade resultatet att PTSD även förekom utanför SARS-avdelningar relaterat till SARS epidemin men i mindre grad (Su et al., 2007; Styra et al., 2008). Rädsla för att bli smittad
Många sjuksköterskor upplevde stor rädsla inför att vårda personer med SARS. De upplevde att risken var mycket stor att själva smittas eller sprida smittan vidare till familj, anhöriga och kollegor (Chiang et al., 2007; Maunder et al., 2004). Vissa vägrade arbeta med personer som hade SARS, speciellt om de placerats motvilligt på akutmottagningar som tog emot personer som bar på sjukdomen. Många undvek att ens nämna att de var sjuksköterskor, detta då det fanns ett stigma i samhället som ansåg att dessa personer var smittsamma (Chiang et al., 2007; Maunder et al., 2004). Många från samhället undvek också att vända sig till sjukvården då dem upplevde att risken var stor att smittas. Trots att det fanns dem som vägrade arbeta med personer med SARS fanns det en stor vilja att hjälpa dem. Känslan av att vara den enda som kunde hjälpa dessa personer som var sjuka fick sjuksköterskorna att övervinna sin rädsla över att ge upp och att vända ryggen mot dem var inget alternativ (Chiang et al., 2007).
Känsla av maktlöshet och otillräcklighet
En känsla som beskrev det många sjuksköterskor upplevde under epidemin var maktlöshet. Enligt vittnesmål från sjuksköterskor som arbetade under den prövande tiden berättade dem om just maktlöshet. Känslan av maktlöshet byggde på att det fanns en ovisshet där vem som helst kunde drabbas av SARS. Förutom rädslan att själv drabbas så kände sjuksköterskorna maktlöshet över att inte kunna hjälpa patienterna i den mån dem ville (Chung et al., 2005). Det fanns en stor känsla av otillräcklighet. Sjuksköterskorna kände att de inte kunde eller gjorde tillräckligt mycket för sina patienter (Styra et al., 2008).
Arbetsmiljöns betydelse för sjuksköterskor
För att känna sig trygg i sitt yrke som sjuksköterska var arbetsmiljö och resurser viktiga. Under epidemin var bristen på material ett faktum och försvårade arbetet med patienterna och fick sjuksköterskorna att känna sig otrygga och oskyddade från att själva bli smittade. Kunskapen om den nya smittan var bristfällig och otillräcklig vilket skapade en frustration och stress (Chung et al., 2005).
Tillgång till resurser och material
Eftersom SARS var nytt så ändrades sjukhusens rutiner för att minska smittspridning dagligen. Det tog inte lång tid innan sjukhusmaterial, både medicinska och antiseptiska började ta slut. Det fanns även en stor okunskap över hur väl skyddsutrustningen verkligen funkade och hur den skulle användas (Chung et al., 2005; Shih et al. 2006). Enligt en studie av Liu och Liehr (2009) visade resultatet att sjuksköterskorna ofta använde flera lager av skyddsutrustning. Flera lager av handskar gjorde det svårt att använda händerna som vanligt och sjuksköterskorna upplevde stora utmaningar med de enklaste
arbetsuppgifterna. Det var varmt och obekvämt under dem flera lager förkläden och andningsmasker som användes. Visiren som användes blev ofta immiga och det var svårt att se ordentligt genom dem. På grund av att sjuksköterskorna använde sig av flertalet lager av skyddsutrustning var åtgången stor, detta i kombination till att nya beställningar av
13
skyddsutrustning dröjde skapade en stor brist i början på epidemin (Liu & Liehr., 2009). Ju mer skyddsutrustning som användes blev det svårare att för sjuksköterskorna att se
patienterna ordentligt eftersom de var så täckta, detta gav en ogynnsam kontakt med patienterna och försvårade patientrelationen (Tolomiczenko et al., 2005). När heltäckande skyddsutrustning som rekommenderades av WHO inte fanns gav inte sjuksköterskorna upp, för att kunna fortsätta ta hand om sina patienter tvingades dem bli kreativa. Ett
exempel var att några började tillverka egna munskydd, använde egna skoskydd och kläder avsedda för kirurgi (Shih et al., 2006).
Information och kommunikation
Det blev snabbt tydligt att en brist på information fanns när det kom till smittsamma sjukdomar och smittskydd. Detta var tydligt i och med att ny information och riktlinjer ändrades dagligen och sjuksköterskorna upplevde svårigheter att hänga med (Shih et al., 2006; Tolomiczenko et al., 2005). Många sjuksköterskor upplevde att kommunikationen angående smittskyddet var bristfälligt, de dagliga rekommendationerna ändrades ofta och när de kom till jobbet var det inte många som visste vad för skyddsutrustning som gällde för dagen. Det var svårt att följa med i alla förändringar då informationen kom från många olika håll. E-post var vanligt men även broschyrer, möten och andra muntliga källor som kollegor använde för att sprida information (Tolomiczenko et al., 2005).
I och med att kunskapen om SARS, smittspridning och omvårdnaden av denna patientgrupp blev bättre kunde sjuksköterskorna utbyta kunskap med varandra och workshops hölls vid behov mellan olika instanser för att sprida denna kunskap. På detta sett kunde sjuksköterskorna lära av varandra och kunskap om hur de skulle hantera krisen ökade deras självförtroende (Shih et al., 2009).
Sjuksköterskors engagemang till professionen
I och med SARS-epidemins påverkan på sjukvården, ifrågasatte många sjuksköterskor sitt yrkesval. Bristen på stöd från olika håll gjorde att sjuksköterskan tittade på andra jobb möjligheter. Sjuksköterskans engagemang sjönk för professionen och även i omvårdnaden av personer med SARS (Styra et al., 2008).
Stöd och motivation
Enligt Chiang et al. (2007) befann sig många sjuksköterskor under SARS – epidemin vid ett vägskäl yrkesmässigt. Shiao et al. (2007) menade att sjuksköterskorna valde mellan att lämna sitt jobb och leta nya jobb där risken för att bli smittad inte var lika hög eller om de skulle stanna kvar och fortsätta sitt arbete med personer som var smittade med SARS. Initialt var det bristen på skyddsutrustning som gjorde att sjuksköterskorna övervägde att lämna sina anställningar. Detta då de var rädda att föra smittan vidare till sina anhöriga (Chiang et al., 2007). Dock visade studier att med tiden var den största anledningen till att sjuksköterskorna övervägde att lämna sina jobb var på grund av bristen på stöd från sina arbetsgivare och samhället samt att de kände sig otillräckliga (Liu & Liehr, 2009; Styra et al., 2008). Nyhetsrapporteringar berättade om hur det inte fanns tillräckligt med resurser och personal samt att de inte hade tillräckligt med kunskap gjorde att självförtroendet hos sjuksköterskorna sjönk (Shih et al., 2009).
14
Sjuksköterskorna upplevde att de också blev förvirrade då det flera gånger om dagen ändrades i protokollen och strategierna om hur de skulle hantera krisen. Korrekt
rapportering och kommunikation upplevdes som att de inte gick hela vägen fram och på så vis växte ett missnöje hos sjuksköterskorna (Shih et al., 2006). Missnöjet ökade när
sjuksköterskorna inte kände att de blev kompenserade korrekt (Shih et al., 2009). Sjuksköterskorna ansåg att det var dem som gjorde majoriteten av jobbet hos en patient, speciellt omvårdanden och därför utsatt sig mer för smittorisk. Dock blev läkarna mer kompenserade av arbetsgivarna trots att dem kunde välja att inte gå in i patientens rum och endast skriva ut ordinationer (Shih et al., 2006). Då missnöjet och omsättningen av
sjuksköterskorna ökade på sjukhusen valde en del arbetsgivare att agera. De såg till att korrekt utrustning fanns på plats samt att en handlingsplan var framdiskuterad med hjälp av sjuksköterskor (Wu et al., 2012). En del sjukhus såg till att det fanns workshops som sjuksköterskor kunde gå på för att öka kunskapen inom smittsamma sjukdomar och den dåvarande situationen (Shih et al., 2009). Sjuksköterskorna ansåg också att på grund av den press och stress de levde under behövde de tillgång till psykologisk hjälp. Då många valde att isolera sig själva från sina anhöriga på grund av smittorisk, vilket tog väldigt hårt på dem psykiskt och ansåg att de behövde professionell hjälp att hantera situationen (Su et al., 2007).
Då många sjuksköterskor led psykiskt av arbetstyngden så anställdes professionell hjälp till sjuksköterskorna för att prata av sig om sina känslor och tankar. Enligt Shih et al. (2009) upplevde sjuksköterskorna en förbättring av sitt omvårdnadsarbete efter att ha fått tillgång till professionell hjälp. Den psykologiska hjälpen var också viktig för att sjuksköterskorna skulle få mer mod och var mer villiga att bemöta och vårda personer med SARS (Shih et al, 2009). En del arbetsgivarna såg också till att sjuksköterskorna kunde vända sig till en dietist för att få tips på hur dem kunde äta och träna rätt för att få så mycket energi som möjligt för att orka med dem långa arbetspassen (Liu & Liehr, 2009).
Oavsett om sjuksköterskorna kände att de fick stöd eller inte från sina arbetsgivare så vände dem sig till varandra (Tolomiczenko et al., 2005). På grund av den isolering som vissa sjuksköterskor satt sig i var andra sjuksköterskor deras enda sociala kontakt samt att de kunde dela varandras tankar. De ansåg att dem kunde förstå varandra på en annan nivå än vad en psykolog kunde göra (Su et al., 2007).
Chang et al. (2006) menade att om inte sjuksköterskorna fick stöd från familj och samhälle så förväntade dem att de skulle få stöd av sina arbetsgivare. Då i en del av fallen brast stödet även där så valde många sjuksköterskor att lämna sina jobb, men i dem fallen då sjuksköterskorna fick stödet dem behövde valde sjuksköterskorna att stanna (Chang et al., 2006). Många arbetsgivare insåg att om stödet inte fanns för sjuksköterskorna så skulle också omvårdnaden för patienterna brista på grund av missnöje (Shih et al., 2009). Patientrelation
Kim et al. (2008) menar att det fanns en direkt koppling till sjuksköterskornas vilja att vårda personer med SARS med deras attityd angående omvårdnad vid SARS. Negativ attityd resulterade i att viljan att vårda personerna minskade (Kim et al., 2008).
Sjuksköterskorna upplevde också en press över att bli jämförda som soldater i krig, där soldaterna blev bestraffade om de gick emot en order (Shiao et al., 2007). I början av
15
SARS – epidemin protesterade sjuksköterskorna när de fick order om omförflyttning till andra avdelningar som hade hand om personer med SARS. I och med förflyttningarna blev sjuksköterskorna förbryllade över hur andra sjuksköterskor tog extra tid att ta på sig
skyddsutrustningen eftersom de inte ville vårda personer med SARS (Chiang et al., 2007). Detta gav dem chansen att reflektera över sitt eget bemötande och hur dem själva skulle vilja bli behandlade av vårdpersonal om de var i patienternas situation (Chiang et al., 2007).
Efter att ha reflekterat över sina egna handlingar kände många sjuksköterskor vikten av sitt ansvar till patienterna. De fann att de hade starkare band till sin profession. Det stärkta bandet i kombination med en tydlig handlingsplan gjorde att självförtroendet ökade hos sjuksköterskorna och därmed steg också nivån på omvårdnaden (Liu & Lierh, 2009) Då smittorisken ökade med patientkontakten så råddes sjuksköterskorna till att minska tiden dem var inne hos patienten (Chung et al., 2005). Trots den nedkortade tiden hos patienterna upplevde sjuksköterskorna att patientrelation stärktes. Detta på grund av att dem försökte själva tänka sig in i deras situation vilket gjorde att dem kände stor empati för sina patienter (Chung et al., 2005). Enligt Liu & Lierh (2009) insåg sjuksköterskorna att personen som var smittad behövde en sjuksköterska som var närvarande och omtänksam även om den tid som spenderades med personen var begränsad. Detta på grund av den isolering som personen sattes i, och eftersom de inte kunde ha några anhöriga på plats blev sjuksköterskorna ett substitut.
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka sjuksköterskans upplevelser av att vårda personer med svår akut respiratorisk sjukdom. Till resultatet användes 15
vetenskapliga artiklar som skildrar flera sidor av SARS-epidemin. I dessa artiklar framkom det hur okunskapen som rådde om sjukdomen och dess smittspridning bidrog till stress, rädsla och maktlöshet (Chen et al., 2005). Detta gjorde att sjuksköterskorna kände sig otillräckliga och deras självförtroendet försvann (Chung et al., 2005; Styra et al., 2008). Den föreliggande studien inkluderade artiklar från olika delar av världen, främst Asien. Författarna till den föreliggande studien kunde se många likheter i dessa studier angående hur sjuksköterskorna upplevde SARS-epidemin (Lin et al., 2007; Chung et al., 2005; Chen et al., 2005; Maunder et al., 2004; Tolomiczenko et al., 2005; Styra et al., 2008; Liu & Liehr., 2009; Chiang et al., 2007; Su et al., 2007; Shih et al., 2009; Shiao et al., 2007; Kim et al., 2008; Chang et al., 2006; Wu et al., 2012; Shih et al 2006). Resultatet visade att sjuksköterskornas psykiska hälsa påverkades negativt då stress, rädsla och maktlöshet tog över. Anledningen till de psykiska påfrestningarna var delvis belastningen på sjukvården men också att sjuksköterskorna inte hade någonstans att vända sig till och riktlinjer att följa (Shih et al., 2006). Då SARS kom som en chock för sjukvården var kunskapsnivån av smittsamma sjukdomar inte lika höga som dagens, då vi idag vet att epidemier och pandemier kommer komma mer frekvent (Jones et al., 2008).
16
Etisk stress eller moralisk stress som det även kallas är när en konflikt uppstår mellan viljan att göra rätt för patienten men där vissa faktorer hindrar sjuksköterskan från att göra det (Zuzelo, 2007). Till skillnad från läkare som kunde avstå från att besöka patienten så hade sjuksköterskan inget val (Shih et al 2006). Trots sin rädsla för att bli smittad var sjuksköterskorna i början på epidemin tvungna att gå in till personerna med SARS. Som Travelbee (1971) nämner måste sjuksköterskan kunna se sig själv i patientens situation för att kunna ge en god omvårdnad och med tiden började sjuksköterskorna göra det. Det var då den etiska stressen uppkom, då de började forma en relation med personer som
vårdades. Dock förkortades tiden med personen ner för sjuksköterskans egen säkerhet (Chung et al., 2005). Sjuksköterskorna ville spendera mer tid med personerna då de såg sig själva i dem samt att de visste att personerna var ensamma. Men att spendera mer tid hos personerna som vårdades innebar att sjuksköterskorna utsatt sig själva för högre smittorisk. Den rädslan som sjuksköterskorna upplevde var delvis för att själva bli smittade men främst för att de inte vill föra smittan vidare till anhöriga, kollegor eller andra patienter. På samma vis som sjuksköterskorna i Sverige behöver skydda allmänheten från att
smittspridningen ska öka så behövde även sjuksköterskorna i dessa artiklar också skydda sin allmänhet från en större smittspridning (SFS 2004:168). Detta gjorde så att många satt sig själva i isolering och oftast stannade på sjukhusen i långa perioder istället för att åka hem. Isoleringen som sjuksköterskorna implementerade på sig själva innebar långa perioder från familj och vänner. Detta påverkade sjuksköterskorna negativt psykiskt då de kände sig rädda och ensamma och kunde inte vända sig till sina anhöriga för stöd (Su et al., 2007). I linje med resultaten i denna studie angående att stressnivåer var högre på
avdelningar med hög risk att vårda personer med SARS så bekräftas dessa resultat av Preti et al. (2020). Studien visar att sjuksköterskor upplevde högre stress än andra
sjukvårdsprofessioner. I Su et al (2007) studie framkom det att de psykiska påfrestningarna som sjuksköterskorna upplevde minskade i relation till tiden som gick då mer information och kunskap framkom (Su et al., 2007). Liknade resultat kan ses på covid-19 situationen där stress ökar på grund av ökad arbetsbelastning och rädsla av att bli smittad eller att föra smittan vidare till andra (Wang et al., 2020).
En intressant skillnad kunde ses i Maunder och Shihs artiklar angående hur väl sjuksköterskorna upplevde säkerheten av skyddsutrustningen. I ena studien visade
resultatet att en majoritet av sjuksköterskorna som deltog kände sig väl skyddade medans sjuksköterskorna i den andra studien upplevde en stor oro över att skyddsutrustningen inte skulle skydda tillräckligt (Maunder et al., 2004; Shih et al., 2006). Det framgick dock inte i artiklarna vilken typ av utrustning respektive sjukhus hade tillgång till eller om det rådde en brist på skyddsutrustning. Dock visade resultatet i Shihs studie att många sjuksköterskor vittnade om att de var tvungna att hitta kreativa lösningar för att skydda sig själva. De tillverkade egna visir, inhandlade egna skoskydd och använde kläder avsedda för kirurgi (Shih et al., 2006). Detta kan ge en indikation på att bristen var större i det sjukhus där sjuksköterskorna inte kände sig skyddade, en annan anledning skulle kunna vara att
rekommendationerna för typ av skyddsutrustning varit annorlunda i de olika sjukhusen och att tilliten till att arbetsgivarna har rätt sorts utrustning har varit olika. Dock menar Cohen & Casken (2011) att de flesta sjuksköterskorna i flera olika sjukhus och länder generellt sätt upplevde att skyddsutrustningen inte skyddade dem väl (Cohen & Casken., 2011).
17
Ett utav huvudfynden var brist på information angående smittspridning och smittskydd (Liu & Liehr, 2009). Enligt Cohen och Casken (2011) så har sjuksköterskor i sina yrken en ökad risk för att smittas av olika sjukdomar, därför menar dem att det är av största vikt att det finns väl utformade rutiner och riktlinjer för att skydda sjuksköterskor. I dessa riktlinjer ingår det att skapa en skyddsbarriär. Med skyddsbarriär syftas det på olika typer av
skyddsutrustning som handskar, förkläden, hår- och skoskydd, visir och skyddsglasögon (Cohen & Casken, 2011). Förutom barriärskydd så menar Huang et al. (2014) att
handhygien är det viktigaste skyddet för att minska smittspridning. Studien visade att det fanns en sådan brist på kunskap att sjuksköterskorna i vissa fall blev uppmanade att använda samma ansiktsmask och skyddsutrustning under ett helt arbetspass (Huang et al., 2014). Detta i kombination med bristande rutiner vid misstänkta SARS-fall gjorde att smittan i stor utsträckning spreds bland sjuksköterskorna och även till andra patienter (Cohen & Casken, 2011). Det faktum att sjuksköterskorna använde flera lager av
skyddsutrustning var oväntad och enligt författarna till denna studie möjligtvis helt onödig. Dock visar en studie av Casanova et al. (2012) att virusöverföringen minskade signifikant vid användning av dubbla handskar och dubbla förkläden. Studien visade även att många misstag vid avtagandet av skyddsutrustning gjordes vilket i sig ökar risken för
virusspridning även om den dubbla utrustningen minskade spridningen, därför är det mycket viktigt att följa de rutiner som finns och inte nudda ansikte eller andra oskyddade kroppsdelar (Casanova et al., 2012). Detta handlar dock om användning av dubbla
handskar och förkläden, i resultatet framgår inte vilken mängd som användes under SARS-epidemin. Författarna av detta arbete tolkar det som att fler än dubbla handskar har använts samtidigt då svårigheter att utföra arbetsuppgifter fanns. Detta missbruk kan kopplas till bristen på kunskap om hur sjuksköterskan ska skydda sig i smittsamma lägen.
Förutom att sjuksköterskorna upplevde skyddsutrustningen som fysiskt obehaglig så kände dem även att patienten inte såg dem ordentligt (Tolomiczenko et al., 2005). I vissa fall hade även patienterna mask på sig vilket gjorde att kommunikationen blev svårare mellan dem. Detta gjorde att i början av epidemin kände båda parterna ett avstånd mellan varandra då den tysta kommunikationen försvann. Men med tiden så lärde de sig att se varandra bortom skyddsutrustningen (Chung et al., 2005). De kunde se varandra i ögonen och hitta en förståelse och gemenskap för varandras situation något som enligt Travelbee (1971) är väsentligt för att finna empati och därmed ömsesidig förståelse och kontakt med varandra. Detta menar Travelbee (1971) är nyckeln till att bemästra omvårdnaden och därmed finna en mening i sin situation.
Då pressen av det hela ökade övervägde många sjuksköterskor att göra ett val, att stanna och fortsätta kampen mot SARS-epidemin eller att lämna för att undvika risken att föra smittan vidare. Resultatet visade dock att många arbetsgivare valde att lyssna på
sjuksköterskorna för att få dem att stanna samt att de visste att krisen skulle bli ännu värre om dem lämnade (Wu et al., 2012). Trots att många stannade på grund av arbetsgivarnas engagemang kom många sjuksköterskor till insikt själva eller i grupp över hur viktig deras insats var och att de kunde se sjukdomssituationen från patientens syn (Su et al., 2007). Ett stort etiskt och professionellt dilemma uppstod för sjuksköterskorna. Som profession arbetar sjuksköterskan med att främja och återställa hälsa och lindra lidande (ICN, 2012). De ska arbeta personcentrerat och evidensbaserat, något som blev svårt under
SARS-18
epidemin. Speciellt i början på epidemin så fanns en stor rädsla och ovilja att vårda
personer med SARS och stödet från arbetsgivarna otillräcklig. Samtidigt fanns en vilja och empati att vårda dessa personer då sjuksköterskorna var de enda som kunde hjälpa dem. Travelbee (1971) menar att sjuksköterskan måste kunna sätta sig in i patientens situation för att kunna uppleva empati och därmed kunna ge en god omvårdnad. Sjuksköterskan behöver ha en förståelse för sjukdomsupplevelsen och om patientens lidande. (Travelbee, 1971). I Chung et al. (2005) vittnar sjuksköterskor om hur de kunde föreställa sig
patientens upplevelser, detta på grund av rädsla och möjligheten att själva hamna i samma situation. Detta gjorde att sjuksköterskorna kände en sårbarhet och gav dem en förståelse och empati för patientens upplevelser. Empatin och förståelsen för patientens lidande gjorde att det skapades en relation mellan patienten och sjuksköterskan. På grund av detta gjorde sjuksköterskorna allt de kunde för att stötta och hjälpa sina patienter (Chung et al., 2005; Travelbee, 1971). Med tanke på att patientkontakten försvårades av all
skyddsutrustning och att rädslan var stor både hos patienter och sjuksköterskor blev relationen mellan patient och sjuksköterska extra viktig. SARS var traumatiskt för personerna som vårdades och då de var isolerade från sina familjer på grund av besöksförbud så blev sjuksköterskorna ett viktigt stöd för dem (Tiwari et al., 2003). Relationen blev även viktigare på grund av dem svårigheterna som SARS-epidemin orsakade. Samarbete och stöd blev viktigare än någonsin för att sjuksköterskorna skulle kunna fortsätta vårda personer med SARS (Chung et al., 2005).
Det var inte enbart patienterna som gjorde att sjuksköterskorna valde att stanna kvar i sina yrken. Sjuksköterskorna upplevde att dem i början saknade stöd från arbetsgivarna och att de protokoll och riktlinjer som fanns var otillräckliga. Dem började då söka stöd hos varandra och fann en gemenskap i vad de gick igenom (Su et al., 2007). Oavsett om arbetsgivarna satte in psykologiskt stöd så sökte sjuksköterskorna det största stödet hos varandra. Detta på grund av att gick igenom krisen tillsammans och därav kunde förstå varandra på en annan nivå (Tolomiczenko et al., 2005).
Då SARS enligt smittskyddslagen anses vara en allmänfarlig sjukdom hade många
åtgärder tagits om det hade spridits till Sverige. Sjuksköterskor hade behövt ta till åtgärder för att förhindra smittspridning (SFS, 2004:168). I enlighet med resultatet finns det många likheter som kan dras mellan SARS och den rådande Covid-19 pandemin. Båda räknas som en allmänfarlig sjukdom och i Sverige har dessa åtgärder för att stoppa spridning behövt implementeras (SFS, 2004:168). I en artikel visade det sig att sjuksköterskorna som arbetade i början på Covid-19 pandemi kände sig mycket osäkra och rädda, detta för att många av riktlinjer dem fick kändes osäkra och överväldigande. Den skyddsutrustning som hade utlovats uteblev och sjuksköterskorna började tillverka egna visir och köpte
regnkläder för att skydda sig när arbetsgivarna inte kunde tillhandahålla rätt utrusning (Kabir et al., 2020). I många fall behövde sjuksköterskorna trots bristande utrusning gå in till patienterna och riskera att själva bli smittade eller att smitta patienterna som i detta fall var äldre sköra personer. Det rådde även en orättvisa mellan olika sjukvårdsprofessioner där exempelvis läkare hade möjlighet att arbeta hemifrån medans sjuksköterskorna
arbetade i direkt anslutning till personer och därmed riskerade att bli smittade (Kabir et al., 2020). Riktlinjer behöver tas fram och det måste finnas tillräckligt med skyddsutrustning. Studien visade att det fanns en överkonsumtion av handskar och beställningar av
skyddsutrustning uteblev (Kabir et al., 2020). Enligt HSL (2017:30) ska all vård bedrivas
19
människors lika värde och jobba med att förebygga ohälsa. Enligt studien har fördelningen på skyddsutrustning varit ojämn mellan olika vårdinstanser, detta gjorde att vården inte kan kunde ske på lika villkor. Det skedde en övergång till palliativ vård vid bekräftat fall av Covid-19 i det äldreboende där studien utfördes (Kabir et al., 2020). Många sjuksköterskor kände sig därför maktlösa över att inte kunna hjälpa patienterna. I och med detta så har HSL inte följts där vård inte skett på lika villkor (HSL, 2017:30).
I takt med att samhället utvecklas behövs det mål som gör att utvecklingen går åt rätt håll. FN har tagit fram 13 globala mål, även kallad agenda 2030 (Globala målen, nd). Dessa mål är en viktig del i arbetet mot en global hållbar utveckling. Författarna till den föreliggande studien vill lyfta mål tre god hälsa och välbefinnande. I detta mål finns det ett flertal delmål. Ett av dessa delmål är 3.3 som avser att bekämpa smittsamma sjukdomar (Globala målen, nd). Precis som resultatet i detta arbete visat så riskerar sjuksköterskor under en epidemi eller pandemi att drabbas av psykiska påfrestningar, arbeta i en osäker arbetsmiljö och i många fall ställas inför professionella dilemman där dem känner att de inte har ett annat val än att lämna sina yrken för att hålla sina familjer och sig själv säkra från smittsamma sjukdomar. Genom att bekämpa dessa sjukdomar minskar risken för sjuksköterskor att sättas i sådana situationer som de gjorde under SARS-epidemin. Ett första steg till att bekämpa dessa sjukdomar är genom utbildning, forskning och ökade resurser till hälso-och sjukvården. Ett annat viktigt delmål är 3.B, forskning och
framtagande av vaccin och tillgängliggörande av vaccin och läkemedel för alla. Med hjälp av vaccin kan inte bara sjuksköterskor utan hela befolkningar skyddas från smittsamma sjukdomar (Globala målen, nd). Mål 3.D handlar om att förbättra tidiga varningssystem för globala hälsorisker. Där ingår det att stärka länders kapacitet och hantering av olika
hälsoriskerna. Detta mål anser författarna till den föreliggande studien är mycket viktigt för sjuksköterskor och även resten av hälso- och sjukvården. Många av dessa negativa
upplevelser sjuksköterskorna upplevde under SARS hade kunnat begränsats eller i bästa fall eliminerats om det hade funnits en bättre kapacitet och förberedelse inför epidemin (Globala målen, nd).
Metoddiskussion
Den valda metoden, icke-systematisk litteraturöversikt, ansågs som lämplig med tanke på det valda ämnet och den tid som var tillgänglig för detta arbete. Studieområdet valdes då samhället idag lever under en pandemi och författarna ville därför undersöka vad vården och samhället lärde sig då som möjligen kan appliceras i dagens samhälle. Genom att skriva en litteraturöversikt som följer en tydlig struktur kunde syftet besvaras (Forsberg & Wengström, 2016). Enligt Polit och Beck skulle även en intervjustudie besvara syftet på denna studie. Dock skulle en intervjustudie anse något mer tidskrävande eftersom dem stora SARS-utbrotten inte skedde inom Sveriges gränser.
Kvalitén på arbetet ökar om varje steg noggrant presenteras i en matris (Bilaga B) över inkluderade artiklar (Kristensson, 2014). Då en icke-systematisk litteraturöversikt ansåg som lämplig för denna studie så finns det även nackdelar till en sådan metod. Kristensson (2014) menar att systematiska fel kan uppstå, bias. Dessa systematiska fel kan uppstå om författarna till studien redan har en stark åsikt om det valda studieområdet och inkluderar sina egna värderingar eller inte kan se objektivt på artiklarnas resultat (Forsberg &
