KVINNOR SOM TIDIGARE GENOMGÅTT KÖNSSTYMPNING OCH
DERAS UPPLEVELSE I MÖTET MED HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN
- En litteraturöversikt
EXPERIENCES OF WOMEN PREVIOUSLY EXPOSED TO
GENITAL MUTILATION ENCOUNTERS WITH HEALTH CARE
- A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: Kurs: K55
Författare: Alexander Pfotenhauer Handledare: Marie Tyrell
SAMMANFATTNING Bakgrund
Cirka 200 miljoner kvinnor lever världen över med någon form av könsstympning, och varje år utsätts 3.9 miljoner kvinnor i världen för detta ingrepp. Ingreppet utförs främst i afrikanska länder och vissa länder i mellanöstern. I och med den pågående migrationen kommer några av dessa kvinnor komma i kontakt med hälso- och sjukvården i de mottagande länder när de söker vård. Inom transkulturell omvårdnad är det en viktig förutsättning för sjukvårdspersonal att ha kunskap om andra kulturer, idéer och värderingar kring hälsa, ohälsa och omvårdnad.
Syfte
Att belysa upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården hos kvinnor som tidigare genomgått könsstympning.
Metod
En icke-systematisk litteraturöversikt har genomförts baserat på 16 vetenskapliga artiklar av både kvalitativ och kvantitativ design. De inkluderade artiklarna har eftersökts i databaserna PubMed, CINAHL, Academic Search Elite och PsycINFO med relevanta sökord relaterat till studiens syfte.
Resultat
Vid sammanställning av resultatet framträdde tre huvudkategorier: Brist på kunskap om könsstympning i sjukvården, Betydelsen av anpassad omvårdnad samt Informerande vårdmöten kan ändra kvinnans inställning till könsstympning. Utifrån de tre
huvudkategorierna skapades två underkategorier där det beskrivs sviterna av vårdmötet i ursprungsländer och bristfälligt bemötande från vården i mottagande länder, vad det kan innebära för kvinnor som är könsstympade.
Slutsats
Några delar av hälso- och sjukvården är inte bereda att erbjuda kulturellt anpassad vård till kvinnor med könsstympning och därför bemöts kvinnorna av okunskap i vårdmötet. Att bli bemött på ett lyhört, empatiskt och respektfullt sätt gör att dessa kvinnor känner sig trygga i mötet med vården och att deras problem tas på allvar. En tillitsfull relation med vården kan vara ett verktyg för att bekämpa det fortsatta utförandet av ingreppet på framtida generationer av flickor och kvinnor.
Nyckelord:
Kvinnlig könsstympning, omvårdnad, transkulturell omvårdnad, sjuksköterskans kärnkompetenser, kvinnans upplevelser, hälso- och sjukvård.
ABSTRACT Background
Around 200 million women worldwide live with some form of genital mutilation and the number is growing as 3.9 million women are being exposed to this procedure every year. The procedure is performed mainly in African countries and some countries in the Middle East. With the ongoing migration patterns, healthcare in the host countries will encounter more and more women living with some form of genital mutilation. In transcultural nursing, it is an important prerequisite for healthcare professionals to have knowledge of other cultures and their ideas and values around health, sickness, and nursing.
Aim
To highlight the experiences of women previously exposed to genital mutilation encounters with health care.
Method
A non-systematic literature review has been conducted based on 16 scientific articles of both qualitative and quantitative design. The included articles have been searched in four databases with keywords relevant to the purpose of the study.
Results
The quality of selected articles was examined, and the content was analyzed to be
compiled into three main categories: Lack of knowledge about genital mutilation within the healthcare system, The importance of tailored nursing as well as Informative meetings with healthcare providers can change the woman's attitude to genital mutilation. Based on the first main category, two subcategories were created: The outcome of encounters with healthcare in the country of origin and Unsatisfactory treatment from healthcare in the host countries.
Conclusions
The encounter can be experienced in various ways by women who have undergone genital mutilation based on how they are treated by health care professionals. There are some parts of the meeting that carry more weight than others. Being treated in a responsive,
empathetic, and respectful manner gives these women a feeling of safety during the encounter and that their health issues are taken seriously. A trusting relationship with health care can even be a way to fight the continuation of the tradition on future generations of girls.
Keywords: Female genital mutilation, female genital cutting, nursing, transcultural nursing, a nurse’s core competences, woman experience, health care
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Kvinnlig könsstympning ... 1
Kvinnan som är könsstympad i mötet med hälso- och sjukvården ... 3
Rätten till hälso- och sjukvård ... 3
Omvårdnad ... 4 Sjuksköterskans kärnkompetenser ... 4 Teoretisk utgångspunkt ... 6 Problemformulering ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 11
Brist på kunskap om könsstympning hos sjukvården ... 12
Betydelsen av anpassad omvårdnad ... 13
Informerande vårdmöten kan ändra kvinnans inställning till könsstympning ... 14
DISKUSSION ... 14 Resultatdiskussion ... 14 Metoddiskussion ... 16 Slutsats ... 18 Fortsatta studier ... 19 Klinisk tillämpbarhet ... 19 Författarnas bidrag ... 19 Tack till ... 20 REFERENSER ... 21 BILAGA A ... I BILAGA B ... III
1 INLEDNING
Runt 200 miljoner flickor och kvinnor i 30 länder i Afrika och vissa delar av Asien har utsatts för kvinnlig könsstympning (WHO, 2018). På grund av globaliserade
migrationsprocesser kommer kvinnor med någon form av könsstympning i kontakt med vården i mottagande länder och det har därmed blivit ett globalt hälsoproblem med tanke på potentiella hälsokomplikationer. I Sverige lever ca 40 000 kvinnor som genomgått könsstympning och relaterat till den fortsatta invandringen kommer siffran troligtvis att öka (Socialstyrelsen, 2016). Behovet av vårdkunskap relaterad till könsstympning kommer att öka. Med denna uppsatts strävar vi efter att belysa upplevelser av kvinnor som tidigare genomgått en könsstympning, i mötet med hälso- och sjukvården.
BAKGRUND
Kvinnlig könsstympning
World Health Organization [WHO] (2020a) definierar att kvinnlig könsstympning omfattar alla kirurgiska ingrepp som rör helt eller delvis avlägsnande av de externa kvinnliga
genitalierna. Detta sker genom åverkan på de kvinnliga könsdelarna av kulturella eller andra icke medicinska skäl.
När en kvinna utsätts för könsstympning innefattar det ofta stora risker för henne, både kortsiktiga och långsiktiga. De kortsiktiga riskerna är: frakturer i nyckelbenet, överarmsben eller lårbenet när kvinnorna hålls fast under ingreppet, blödning, infektion, skada på
intilliggande vävnader såsom urinrör eller tarm, smärta, sepsis, chock, urinretention samt risk för död. De långsiktiga konsekvenserna kan exempelvis vara: depression,
posttraumatisk stress, förlorad sexlust, smärtfulla samlag, ärrbildningar och bölder (Tilley, 2015).
Könsstympningen som kvinnor utsätts för delas enligt WHO (2020a) in i fyra olika kategorier beroende på hur mycket som har skurits bort eller hur skadat kvinnans underliv blivit (se Bilaga A):
Typ I: Detta innebär att delar av eller hela klitoristoppen avlägsnas och/eller hudviken som omger klitoris
Typ II: Detta innebär delvis eller totalt avlägsnande av klitoris och de inre blygdläpparna, samt med eller utan avlägsnande av de yttre blygdläpparna
Typ III: Denna typ kallas även infibulation vilket innebär en förminskning av vaginalöppningen genom att täta den. Tätningen sker genom att de inre och yttre blygdläpparna skärs och sys ihop, med eller utan avlägsnande av klitoristoppen.
Typ IV: Detta inkluderar alla andra skadliga ingrepp för kvinnans könsorgan utan någon medicinsk anledning. Detta genom exempelvis, stickning, snittning och skrapning av underlivet (WHO, 2020a).
2
Enligt WHO (2018) kan en kvinna som genomgått en typ III könsstympning välja att genomgå en deinfibulation, vilket innebär att man öppnar upp de hopsydda blygdläpparna. Vidare beskriver WHO (2018) ytterligare ett begrepp, reinfibulation, vilket innebär att en kvinna som genomgått en deinfibulation återigen låter sig täta vaginalöppningen.
(WHO, 2018). Prevalens
Varje år utsätts 3.9 miljoner kvinnor världen över för könsstympning. Det är en tradition som förekommer i många kulturer i olika utsträckning. Enligt United Nations Population Fond [UNFPA] (2019) leds listan av länder som utövar könsstympning av Somalia där 97 procent av flickorna blir könsstympade, följt av Guinea med 92 procent, Djibouti med 88 procent och Mali med 86 procent (UNFPA, 2019). Kvinnlig könsstympning utövas vanligen i etiska minoritetsgrupper (Earp et al., 2021).
Enligt UNFPA (2019) har mer än 200 miljoner kvinnor runt om i världen genomgått någon form av könsstympning. Antalet kvinnor som utsätts för kvinnlig könsstympning beräknas stiga till 4,6 miljoner per år 2030 (UNFPA, 2019). Enligt WHO (2020b) kommer antalet kvinnor som blir könsstympade att öka relativt till befolkningsökningen, medan kostnaden för att få en könsstympning utförd förväntas bli lägre.
Trots hårdare lagstiftning som ett försök till att utrota proceduren, som är en kränkning av de mänskliga rättigheterna, så fortsätter övergreppen att ske. För att kunna utrota och eliminera kvinnlig könsstympning krävs att exempelvis offentliga institutioner och organisationer genomför politiska samt utbildnings- och hälsovårdåtgärder (Reig Alcaraz et al., 2014). Goldenstein (2014) anser att den viktigaste vägen för att eliminera kvinnlig könsstympning sker genom utbildning och att tillskriva kvinnor egenmakt, vilket förstärker Reig Alcaraz et al. (2014) slutsats om hur kvinnlig könsstympning kan utrotas.
Genom migration blandas olika kulturer och traditioner. I de länder där kvinnlig
könsstympning inte är en del av traditionen möter sjukvården på en ny utmaning. Antalet kvinnor som tidigare genomgått en könsstympning i mottagande länder ökar. Den senaste uppskattningen gjord 2015 tyder på att runt en halv miljon flickor och kvinnor lever med någon form av könsstympning i europeiska länder. I Sverige bor det cirka 40 000 kvinnor som blivit könsstympande och siffran kommer troligtvis att öka (Socialstyrelsen, 2016).
3 Traditionens upprinnelse
Jiménez-Ruiz & Almansa Martínez (2017) beskriver traditionen kring kvinnlig
könsstympning som androcentrisk, vilket innebär att den byggs med fokus på män och patriarkatet. I de länder där kvinnlig könsstympning utförs har traditionen sin grund i djupt rotade kulturella övertygelser om kvinnans roll i samhället.
Liknande beskrivning till varför traditionen kring kvinnlig könsstympning lever kvar beskriver Berg (2013) i sin studie. Där framhävs att utövandet av kvinnlig könsstympning härrör från en komplex uppfattning med exempelvis kulturell, social och religiös tro. Enligt UNFPA (2019) predaterar traditionen kristendom och islam vilket gör att den inte kan kopplas till religiösa skäl. Den förekommer i många regioner världen om. Några vanliga förklaringar till varför traditionen fortsätter är:
• Psyko-sexuella skäl: Könsstympning ses som ett sätt att säkerställa att kvinnan förblir oskuld fram till äktenskapet. Om hon inte är oskuld drar hon vanära över hela familjen. Ingreppet anses också öka mannens sexuella njutning utan hänsyn till smärtan som orsakas kvinnan vid samlag (UNFPA, 2019).
• Kulturella och etiska skäl: Könsstympning tyder på att en flicka har blivit kvinna och snart är redo att giftas bort. Kvinnans yttre könsorgan anses som fult och smutsigt innan det avlägsnas och av detta skäl utförs ingreppet (UNFPA, 2019). • Socioekonomiska skäl: I vissa länder är det ett krav att kvinnan ska ha blivit
könsstympad för att hon ska kunna gifta sig eller få ärva av familjen. I ett samhälle där kvinnan är ekonomisk beroende av män är de ovan nämnda faktorerna
avgörande för hennes ekonomi och välmående (UNFPA, 2019). Kvinnan som är könsstympad i mötet med hälso- och sjukvården
Kvinnlig könsstympning framkommer som tradition i många regioner i Afrika samt några delar i Asien och mellanöstern. När en kvinna genomgått en könsstympning kan det ge henne en känsla av grupptillhörighet och för dessa kvinnor innebär det att få ett, för kulturen, normalt utseende av sitt underliv. Dessa kvinnor lever alltså med en övertygelse om att kvinnlig könsstympning är en norm (Goldenstein, 2014). Genom många års
kontinuerlig migration lever många kvinnor som blivit utsatta för ingreppet i andra delar av världen där kvinnlig könsstympning inte är en norm. Kvinnor i Evans et al. (2019b) studie beskrev att de stod inför stora kulturella skillnader efter att ha flyttad till länder där
könsstympning inte utfördes.
Språksvårigheter är en annan aspekt av vårdmötet som kan vara värt att analysera. Flera av dessa möten sker med hjälp av tolk och där både vårdgivare och kvinnor kan känna att en del information kan misstolkas då tolkarna inte besitter medicinsk kompetens. (Van Loenen et al., 2017; Degni et al., 2012).
Rätten till hälso- och sjukvård
I Svenska FN-förbundet (2008) konventioner och deklarationer om världshälsa
framkommer föreskrifter om rätten till likvärdig hälso- och sjukvård för alla. Rätten till vård kvarstår oavsett ålder, ekonomisk/social status och nationalitet och bör endast baseras på människans behov av vård och omsorg. Office of the High Commissioner for Human
4
Rights [OHCHR] (2000) anger att rätten till hälsa ska byggas på fyra principer: acceptans, tillgång, tillgänglighet och kvalitet på vården. Acceptans handlar om att respektera
kulturella skillnader och med hänsyn till det att erbjuda anpassad vård. Tillgång och tillgänglighet till vård innebär att alla människor, särskilt utsatta eller missgynnade grupper, ska kunna söka medicinsk vård. Den sista principen handlar om kvalitén på den vård som erbjuds, den ska vara evidensbaserad och ska grundas på medicinsk forskning (OHCHR, 2000).
Hälso- och sjukvården i olika länder regleras av ländernas lagstiftning. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) är den som styr all hälso- och sjukvård i Sverige säger att god vård på lika villkor ska ges till alla människor i behov av det. Vården ska vara
individanpassad och ska respektera människans integritet och autonomi (Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30). Kvinnlig könsstympning anses gå emot de mänskliga
rättigheterna (WHO, 2018). Personal som arbetar inom hälso- och sjukvården är skyldiga att anmäla till socialtjänsten om de i sin yrkesroll får kännedom eller misstänker att ett barn far illa enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (Socialtjänstlag, 2001:453).
Omvårdnad
Begreppet omvårdnad bygger på en grundläggande humanistisk synpunkt då omvårdnad ges på en personanpassad nivå. Personen som är i behov av omvårdnad ska ses i sin helhet, som en unik varelse med egna känslor, åsikter, egen vilja och rätt till att bestämma över den egna hälsan. Personen ska betraktas först och främst som människa och inte bli förminskad till bara en patient. Det innebär att omvårdnaden som erbjuds ska utgå från en existentiell filosofisk synpunkt såväl som humanistiskt. De mål som sjuksköterskan strävar efter att uppfylla genom omvårdnad är att: främja hälsa, förebygga ohälsa samt lindra lidande. Allt detta uppnås genom att bygga en tillitsfull relation mellan vårdare och patient där patientens autonomi och integritet respekteras (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Sjuksköterskan kan vara den första personen som en kvinna som blivit könsstympad litar på i och med att kvinnan söker vård (Bagness, 2019). Enligt Rose (2019) är det en
förutsättning att sjuksköterskan i ett tidigt skede ta upp frågan för diskussion vid upptäckt av att en kvinna blivit könsstympad. Livskvaliteten hos den utsatte förbättras samt framtida komplikationer och eventuella hälsoproblem kan förebyggas. För att uppnå detta måste sjuksköterskan ha grundläggande kunskaper om vad könsstympning är, i vilka länder som är vanligt förekommande, samt kunna iaktta icke verbala rop på hjälp (Rose, 2019). Detta bekräftas av Odemerho & Baier (2012) som menar att förutom kunskapen kring själva könsstympningen eller förklaringen till varför en kvinna genomgått en könsstympning, så måste sjuksköterskan vara medveten om sin egen stereotypa syn samt kunna förmedla sin respekt för patienter från andra kulturer (Odemerho & Baier, 2012). Enligt Rose
(2019) bidrar kunskapen till att öka sjuksköterskans självförtroende samt till att ge bättre individualiserad och personcentrerad vård.
Sjuksköterskans kärnkompetenser
Sjuksköterskans professionella ansvar och kunnighet inom vården har retrospektivt sett mycket annorlunda ut. En förskjutning har skett vad gäller sjuksköterskans kompetenser. Det som tidigare sågs som ”läkarens assistent” är nu en profession som baseras på en akademisk utbildning om omvårdnad (Leksell och Lepp, 2019). Enligt Leksell och Lepp
5
(2019) så ska sjuksköterskan arbeta utifrån sex kärnkompetenser: personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik.
Exempelvis kopplas sjuksköterskans kärnkompetenser till omvårdnad av kvinnor som genomgått könsstympning på följande sätt:
• Personcentrerad omvårdnad: Med personcentrering menar Svensk
Sjuksköterskeförening (2010) vård som arbetar för att lyfta fram människan i sin helhet och att möta alla dess andliga och existentiella behov i lika stor utsträckning som de fysiska. Att arbeta personcentrerat innebär att forma den vård som erbjuds efter patientens unika fysiska och holistiska behov och värderingar.
Självbestämmande över sin egen kropp är en förutsättning för personcentrerad vård och god hälsa (Sjuksköterskeförening, 2010). Dock är rätten till att fatta egna hälsobeslut inte alltid respekterat i de länder där kvinnlig könsstympning utövas menar Besara & Roess (2014) i sin studie om könsstympning i Eritrea. 50 procent av alla deltagande kvinnor i studien som uttryckte sig vara för könsstympning, rättfärdigade också mäns våld mot kvinnor, samt var inte involverade i
beslutfattandet hemma. Det kopplar Besara & Roess (2014) till tydliga patriarkala könsnormer som finns i landet.
• Evidensbaserad omvårdnad: Enligt Willman (2019) innebär evidensbaserad vård och omvårdad att tillämpa vetenskapliga bevis och kunskap som grund för
vårdbeslut samt att uppfylla de förväntningar som patienter har gentemot hälso- och sjukvården. Hon menar att det finns ett samband mellan sjuksköterskans förmåga att ge evidensbaserad omvårdnad och patientens goda upplevelse av vården. Detta resultat framkommer dessutom i en amerikansk studie från Dilts Skaggs et al. (2018). De konstaterade att evidensbaserade insatser gjorda på patienter under en vis period resulterade i en ökning av antalet patienter som upplevde det totala vård och omvårdnadskvaliteten som utmärkt. Insatserna innefattade bland annat
regelbunden återkoppling till patienten om sin hälsosituation, exempelvis att meddela om provsvar, att argumentera vårdbesluten utifrån vetenskapliga bevis samt att göra patienten delaktig i beslutsfattandet (Dilts Skaggs et al., 2018). Dock när det kommer till vård av kvinnor som lever med könsstympning uppgav hälften av vårdpersonalen som deltog i Lane et al. (2019) studie att de inte hade fått någon utbildning inom kvinnlig könsstympning. Detta skapar en kunskapslucka som kan resultera i hälsoproblem för kvinnorna
• Säker vård: Patientsäkerhetslagen (2010:659) förklarar att hälso- och sjukvården ska syfta till att alltid erbjuda patientsäker vård och skydda mot vårdskador. När det handlar om kvinnor som är könsstympade blir det svårare att ge säker vård. Säker vård byggs på kärnkompetensen evidensbaserad vård. Det betyder att det krävs kunnighet för att förebygga vårdskador och främja hälsan (Patientsäkerhetslagen, 2010:659). Socialstyrelsen (2016) menar att även sjukvårdspersonal inom
barnmorskemottagningar och BB känner sig ofta oförberedda att vårda kvinnor i behov av specialistvård. Äldre barnmorskor rapporterade att de inte hade fått någon träning överhuvudtaget om kvinnlig könsstympning under sin utbildning, medan barnmorskor som hade gått sin utbildning senare visste om traditionen men inte hade genomgått någon praktisk träning relaterad till traditionen. Sjuksköterskan kan möts kvinnor som är könsstympande på alla avdelningar också och okunskap kring ämnet kvarstår som problematik. Socialstyrelsen (2016) pekar på
6
urinvägskatetsersättning som ett exempel på ett område komplikationer som kan uppstå vid vård av en kvinna som är könsstympad med urinretention eller svårighet att tömma blåsan. Det förändrade utseendet av underlivet kan vara missledande för sjuksköterskan som ska sätta en urinkateter. I dessa fall där typ III könsstympning förekommer (inre och yttre blygdläppar är ihopsydda) kan det vara nödvändigt att sätta en suprapubiskateter som nödåtgärd. Evans et al. (2019) diskuterar att på grund av det tabubelagda ämnet är det svårt för både vårdgivare och vårdsökare att prata om kvinnlig könsstympning. Det kan tillskrivas som okunskap om kulturellt säker vård.
Teoretisk utgångspunkt
Denna litteraturstudie har sin utgångspunkt i Madeleine Leiningers omvårdnadsteori med fokus på transkulturell omvårdnad vilket beskriver metoder för att bemöta och förstå patienter med varierande kulturell bakgrund. Leininger (2002) menar att kultur är en mänsklig rättighet som dels har påverkan på värderingar, dels människors levnadssätt. Vidare har Leininger tagit fram en teori som heter The theory of culture care. Den bygger på 13 antagande teoretiska förutsättningar och har formulerats för att stödja teorins utgångspunkt. Hon har även tagit fram en modell som heter Sunrise Model för att öka förståelsen för hennes omvårdnadsteori. Modellen visar vilka faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnadshandlingar i mötet med patienter med annan kulturell bakgrund. Dessa faktorer är exempelvis kulturella värderingar, levnadsvanor, sociala förutsättningar, världsbilden och olika holistiska synsätt.
Leininger menar att det inom transkulturell omvårdnad är en viktig förutsättning för sjuksköterskan att ha kunskap om andra kulturer, sociala strukturer, kommunikation och värderingar kring hälsa, ohälsa och omvårdnad. Detta för att sjuksköterskan inte ska stå handfallen och hjälplös i sina möten med patienter med andra kulturella bakgrunder (Leininger 2002). Hennes teori konstaterar att kunskap om olika kulturer kan bidra till betydelsefulla framsteg för sjuksköterskan och vårdgivare i olika vårdsammanhang.
Författarna kommer att använda sig av denna omvårdnadsteori för att den avspeglar väl hur sjuksköterskan kan erbjuda optimal omvårdnad till kvinnor som blivit könsstympade utifrån varje kvinnas unika behov. Jiménez-Ruiz & Almansa Martínez (2017) bekräftar valet av teoretisk utgångspunkt då de menar att sjuksköterskan behöver förstå och använda Sunrisemodellen vid omvårdnadsbedömning och vilka omvårdnadsåtgärder som ska sättas in för en kvinna som är könsstympad i behov av vård.
Problemformulering
Förekomsten av kvinnor som blivit utsatta för någon form av könsstympning har ökat i många delar av världen som en följd av globalisering och migration. Fastän könsstympning förekommer mestadels i Afrika och Mellanöstern kommer kvinnor med någon form av könsstympning allt oftare i kontakt med hälso- och sjukvården i mottagande länder. Då könsstympning inte funnits som en del av kulturen i mottagande länder kan sjukvården sakna kunskap om ingreppet och bakomliggande kultur. Författarna vill studera hur kvinnor som genomgått en könsstympning upplever den vård de får, för att hitta mönster som kan ge upphov till förbättring av den vård som erbjuds.
7 SYFTE
Att belysa upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården hos kvinnor som tidigare genomgått en könsstympning.
METOD Design
Författarna har valt att använda sig av en icke-systematiskt litteraturöversikt som metod, vilket är en sammanställning av information och fakta hämtad från existerande
vetenskapliga artiklar med befintlig forskning inom området. Det innebär att författarna har sökt, valt bland, och analyserat artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter som är relevanta till syftet (Friberg, 2017). Det finns två olika sorters litteraturöversikter: systematiska och icke-systematiska litteraturöversikter. En systematisk litteraturöversikt inkluderar samtliga väsentliga studier som finns i sökdatabaserna kring det valda ämnet. I en icke-systematisk litteraturöversikt väljer författarna själva de artiklar som anses
relevanta och som ska inkluderas. Denna typ av studie ger ändå en bra evidensbaserad utgångspunkt. (Polit & Beck, 2017).
I denna studie inkluderas både kvantitativa och kvalitativa artiklar för att få fram ett resultat till litteraturöversikten. Kvantitativa forskningsmetoder innehåller information i form av mätningar och statistik som framkommit från ett stort antal deltagare i en studie (Segesten, 2017). Kvalitativ metod är relevant för en litteraturöversikt då den syftar till att belysa enskilda människors erfarenheter och upplevelse vilket lyftes fram och ger en mer fördjupad förståelse av människans behov för vård och omsorg. Detta kan uppnås genom exempelvis intervjuer (Friberg, 2017). Enligt Forsberg & Wengström (2016) är det en förutsättning att inkludera forskningsresultat från både kvalitativ och kvantitativ forskning för att uppnå vetenskapliga metoder för omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2016). Urval
Avgränsningar
Forsberg (2017) menar att för en litteraturöversikt är det omöjligt att inkludera all tillgänglig forskning kring ett område, följaktligen gäller det att tänka kritiskt vid urval, läsning och val av studier som är mest relevanta. Polit & Beck (2017) menar också att en hög kvalitativ litteraturöversikt ska karaktäriseras av en icke-förutfattad mening vid val av använda artiklar. Genom avgränsningar gjorda i de valda databaserna avser författarna att sortera bort de artiklar och studier som inte har någon relevans till ämnet. Dessa
avgränsningar innefattade bland annat artiklarnas språk till engelska, att de är peer-reviewed samt att artiklarnas publicerats mellan åren 2006–2021. Artiklarnas
publikationsår valdes då forskningen inom valt område är begränsat. Författarna valde engelska som språk då de känner sig bekväma i läsning och förståelse utan risk för misstolkning av innehållet. Polit & Beck (2017) framhäver att en litteraturöversikt främst ska bestå av primärkällor, därför har författarna gjort en avgränsning för att välja bort sekundära källor. Sökdatabaserna Academic Search Elite, CINAHL, PubMed och
8 Inklusionskriterier
Inklusionkriterierna för denna litteraturöversikt var att artiklarna som granskades skulle innehålla perspektiv från kvinnor som genomgått en könsstympnings kring deras möte med hälso- och sjukvården och hur de upplever omvårdnaden de får. Denna litteraturöversikt inkluderar även studier som gjorts kring kvinnlig könsstympning inom specialistkompetens som exempelvis barnmorskor. I studien har inte hänsyn tagits till kvinnans ålder eller ursprung. Studier utförda i andra länder än Sverige har inkluderats för att få en bredare översikt kring området. Alla inklusionskriterier har varit en förutsättning för att det skulle generera ett tillräckligt stort sökresultat.
Exklusionskriterier
I denna studie exkluderades artiklar som inte inkluderar kvinnors upplevelser. Detta innebär artiklar som utgår från sjukvårdpersonalens upplevelser av att vårda kvinnor med könsstympning, mäns syn på könsstympning samt kvinnliga patienter upp till 18 år gamla. Artiklar som inte är peer-reviewed har exkluderats för att säkerställa att artiklarna har granskats av andra forskare före publicering, vilket är ett sätt att säkerställa kvaliteten av artikeln (Henricson, 2017). Artiklar som inte har ett forskningsetiskt övervägande har exkluderats av författarna.
Datainsamling
I databassökningen används så få fritextsökningar som möjligt för att minska risken för att få upp irrelevanta artiklar (Kristensson, 2014). För att skapa en god grund för
litteraturöversikten använde författarna sig av fyra databaser för att söka fram relevanta artiklar, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL], Academic Search Elite, Psychological Information Database (PsycINFO) och Public Medline [PubMed]. CINAHL används då den databasen innehåller information inom omvårdnadsvetenskap. Academic Search Elite används vid vårdvetenskaplig
artikelsökning, och PubMed innehåller både medicinska vetenskapliga artiklar och artiklar om omvårdnad (Friberg, 2017). PsycINFO används då den databasen innehåller artiklar inom psykologi, beteendevetenskap, sociologi samt psykiatri (Kristensson, 2014).
Polit & Beck (2017) menar att användningen av booleska operatorerna ”AND”, ”OR” och ”NOT” förenklar sökningen av relevanta vetenskapliga artiklar i flera databaser. Till litteraturöversikten användes operatorerna: ”AND” då det genererar specifika artiklar som innehåller alla sökta ämnesord och ”OR” då det genererar ett bredare och generellt
sökresultat (Polit & Beck, 2017). För att systematiskt komma fram till relevanta sökord utifrån litteraturöversiktens syfte tog författarna hjälp av en bibliotekarie från
Sophiahemmets högskola.
Totalt genomfördes sju sökningar, varav två sökningar i databas CINAHL, två sökningar i Academic Search Elite, två sökningar i APA psycinfo samt en sökning i PubMed. (Se tabell 1).
Första sökningen genomfördes i Academic Search Elite med följande söktermer: (MM “Female genital mutilation”) AND (MM “Nursing”) tillsammans med ovan beskrivna avgränsningar. Det resulterade i 119 träffar varav 15 artiklar lästes i sin helhet som ansågs skulle svara till studiens syfte. Av dessa inkluderades fem artiklar i studiens resultat. Andra sökningen skedde också i Academic Search Elite med följande söktermer: (MM “Female genital cutting”) AND (MM “Nursing”) tillsammans med de beskrivna
9
avgränsningarna. Detta resulterade i 104 träffar varav 21 artiklar lästes i sin helhet som författarna uppfattade skulle svara till studiens syfte. Av dessa inkluderades sex artiklar i studiens resultat.
Tredje sökningen skedde i PubMed och då användes ”nursing care” [MeSH Terms] OR, kombinerade med ”nursing” [MeSH Terms] OR, kombinerade med ”nursing”
[Title/Abstract] AND kombinerade med “Female genital mutilation” [Title/Abstract] OR, kombinerade med “Female genital cutting” [Title/Abstract] OR, kombinerade med
“circumcision, female” [MeSH Terms]. Detta resulterade tillsammans med ovan beskrivna avgränsningar 53 träffar. Av dessa valdes 18 artiklar som ansågs svara till studiens syfte, varför dessa lästes i sin helhet. Av dessa inkluderades två artiklar i studiens resultat. Fjärde sökningen skedde i APA psycinfo med följande söktermer: (MM "Female genital cutting") AND (MM "Nursing") tillsammans med de beskrivna avgränsningarna. Detta resulterade i 15 träffar varav nio artiklar lästes i sin helhet som ansågs svara till studiens syfte. Av dessa inkluderades en artikel i studiens resultat.
Femte sökningen skedde i APA psycinfo med följande söktermer: (MM "Female genital mutilation") AND (MM "Nursing") tillsammans med de beskrivna avgränsningarna. Detta resulterade i 30 träffar varav åtta artiklar lästes i sin helhet som ansågs svara till studiens syfte. Av dessa inkluderades en artikel i studiens resultat.
Sjätte sökningen skedde i CINAHL med följande söktermer: (MM "Female genital mutilation") AND (MM "Health care") AND (MM "Experience") tillsammans med de beskrivna avgränsningarna. Detta resulterade i 35 träffar varav åtta artiklar lästes i sin helhet som motsvarade studiens syfte. Av dessa inkluderades en artikel i studiens resultat. Sjunde sökningen skedde i CINAHL med följande söktermer: (MM "Female genital cutting") AND (MM "Health care") AND (MM "Experience") tillsammans med de
beskrivna avgränsningarna. Detta resulterade i sju träffar varav en artikel lästes i sin helhet som ansågs svara till studiens syfte. Dessvärre ansåg inte författarna att artikeln svarade till studiens syfte och kunde därmed inte inkluderas i studiens resultat.
Tabell 1. Presentation av sökningsresultat i olika databaser Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar CINAHL 3/3–21 (MM "Female genital mutilation ") AND (MM "Health care") AND (MM “Experience”) 35 11 8 1 CINAHL 3/3–21 (MM "Female genital cutting") AND (MM "Health care") AND (MM “Experience”) 7 1 1 0 Academic Search Elite 3/2–21 (MM “Female genital mutilation”) AND (MM “Nursing”) 119 89 15 5
10 Academic Search Elite 3/2–21 (MM “Female genital cutting”) AND (MM “Nursing”) 104 28 21 6 Pubmed 10/2-21 (((nursing care[MeSH Terms]) OR (Nursing[MeSH Subheading])) OR (Nursing[Title/Abstract])) AND (((Female genital mutilation[Title/Abstract]) OR (Female genital cutting[Title/Abstract])) OR (circumcision, female[MeSH Terms])) 53 20 18 2 APA Psycinfo 18/2-21 (MM "Female genital cutting") AND (MM "Nursing") 15 15 9 1 APA Psycinfo 18/2-21 (MM "Female genital mutilation ") AND (MM "Nursing") 30 21 8 1 *Manuell sökning Total 363 185 80 16
*Manuell sökning har ej gjorts Kvalitetsgranskning
Vid kvalitetsgranskningen har författarna använt sig av Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats. Den är modifierad utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016), (se bilaga A). Enligt Friberg (2017) är det en förutsättning att de valda texternas kvalitet granskas då det annars är oklart vad analysen grundar sig i. Alla inkluderade artiklar har granskats och klassificerats efter en tregradig skala där I = hög kvalitet, II = medel kvalitet samt III = låg kvalitet. Detta för att stärka
litteraturöversiktens giltighet. Författarna har strävat efter att endast inkludera artiklar av hög kvalitet, dock inkluderades även artiklar med medelhög kvalitet (se bilaga C).
Författarna har arbetat tillsammans för att söka fram och granska alla inkluderade artiklar. Dataanalys
Den valda dataanalysmetoden var en integrerad analys enligt Kristenssons (2014) metod. I enlighet med Polit & Beck (2017) valdes relevanta artiklar till syftet av litteraturöversikten. Genom att fastställa likheter och skillnader mellan valda vetenskapliga artiklar identifieras olika kategorier som senare kan användas till resultatinnehållet. För att överskådligt presentera studiernas resultat och deras kvalité kan en matris användas (Polit & Beck, 2017).
11
För att slutligen komma fram till ett resultat följde författarna Kristenssons (2014) tre steg för en integrerad dataanalys:
I. Författarna utförde en genomläsning av alla valda artiklar, först individuellt och sedan tillsammans, samt granskning utefter innehåll.
II. Andra steget var identifiering av likheter och skillnader mellan de olika artiklar samt att deras resultat dokumenteras under olika kategorier och underkategorier i en matris för att få en tydligare bild av litteraturen.
III. Slutligen gjordes en sammanställning och beskrivning i resultatdelen av innehållet i de ovan nämnda huvud- och underkategorierna.
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik behandlar de etiska aspekterna av forskning, exempelvis såsom forskningsförfarandet och dess konsekvenser. Vidare definierar Helgesson (2015) forskningsetik som: ”systematisk analys av och reflektion kring etiska problem som
uppstår i samband med forskning.” (Helgesson, 2015. s. 21). Sandman & Kjellstöm (2018) beskriver tre etiska principer som står till grund för forskning och forskare. Respekt för personen, göra-gott principen och rättvisa, vilka handlar om att respektera människans självbestämmande och integritet samt att säkerställa att nyttan med studien ska vara
mycket större än skadan som deltagarna utsätts för. Helsingforsdeklarationen bör läsas och följas av alla som ägnar sig åt forskning inom exempelvis vård och hälsa (Kristensson, 2014). World Medical Association [WMA] (2013) står bakom Helsingforsdeklarationen och innefattar kort att forskning ska främja och garantera respekten för alla människor och skydda deras hälsa och rättigheter. Vid en litteraturgranskning behövs ta ställning till olika forskningsetiska överväganden vid valet av studier som granskas.
I enlighet med ovanstående fokuserade författarna kontinuerligt under det självständiga arbetet på att fastställa att alla inkluderade artiklar följer den etiska standarden som
Helsingforsdeklarationen framställer. Forskningen måste exempelvis främja och garantera respekten för alla deltagare, följa kraven på anonymisering och skydda deras hälsa,
integritet och rättigheter (WMA, 2013). Vidare sållar författarna bort artiklar som inte genomgått någon etisk granskning innan publikation och nämnda krav inte var uppfyllda. Under detta arbetes val av ämne, frågeställning, sökning av artiklar och relevanta källor, samt formulering av slutsats finns ständigt beaktande av etiska överväganden (Kjellström, 2017). Vidare har författarna varit uppmärksamma på att inte riskera att egna tankar, värderingar eller åsikter förekommer i arbetet och att presentera resultatet utifrån en opartisk utgångspunkt. Arbetet är syftat att vara en litteraturöversikt där resultat byggs på referering till primärkällor med hjälp av American Psychological Associations [APA] referenssystem för korrekt referens hantering. Mallen är ett grundreferenssystem på Sophiahemmets Högskola.
RESULTAT
Litteraturöversiktens resultat har framställts från 16 vetenskapliga artiklar. Med hjälp av dataanalysen har resultatet presenterats i tre huvudkategorier och två underkategorier. (se tabell 2). De tre huvudkategorierna som resultatet byggs på är: Brist på kunskap om
12
könsstympning i sjukvården, Betydelsen av anpassad omvårdnad samt Informerande vårdmöten ändrar kvinnans inställning till könsstympning
Brist på kunskap om könsstympning i sjukvården Sviterna av vårdmötet i ursprungsländerna
Kimani et al. (2020) studerade vårdsökningsmönster bland kvinnor i Kenya som genomgått könsstympning och kom fram till att den upplevda låga vårdkvaliteten utgjorde ett hinder för dessa kvinnor att söka vård. Kvinnorna ifrågasatte hälso- och sjukvårdpersonalens förmåga att erbjuda känslig vård, anpassad till kvinnor med könsstympning samtidigt som tystnadsplikten inte respekterades. Kvinnorna uppgav att sjukvårdspersonalen i Kenya kränkte deras integritet genom att diskutera utseendet på kvinnornas könsorgan med obehöriga (Kimani et al., 2020).
Lundberg & Gerezgiher (2008) undersökte förlossningsupplevelser av kvinnor med könsstympning där de flesta deltagande kvinnor uppgav att de haft enorm smärta under förlossningen i Eritrea relaterat till könsstympningen. De flesta kvinnor uppgav också att ha dåliga upplevelser av vården efter förlossningen. Komplikationerna var många: exempelvis klipptes vissa kvinnors underliv upp felaktigt och mellangärdet skadades, sår blev infekterade och de var tvungna att åka in till sjukhus flera gånger. Andra
komplikationer var större blödningar och inkontinens. Detta bekräftas ytterligare av
Paliwal et al. (2014) som menar att en gravid kvinna som har typ III könsstympning löper
större risk för blödning i samband med förlossning om inte deinfibulering utförts innan graviditetsvecka tio. Paliwal et al. (2014) beskriver att blodförlustens medianvärde hos de som blivit defibuluerade innan vecka tio endast är 300 ml, medan kvinnor som
deinfibulerades i samband med förlossning eller inte alls blödde 500 ml.
Lundberg & Gerezgiher (2008) beskriver vidare att kvinnorna i Eritrea reinfibulerades efter förlossningen som brukligt enligt traditionen trots riskerna för den enorma smärtan
och efterföljande komplikationer. Mwanri & Gatwiri (2017) intervjuade tre kvinnor från
Kenya med typ III könsstympning som hade haft svåra förlossningsupplevelser i livet. De hade efter förlossningen utvecklat fistlar i underlivet och upplevde att det var direkt kopplat till infibuleringen, vilket vårdgivarna inte uteslutit. Kvinnorna upplevde en försämrad livskvalitet på grund av det.
Bristfälligt bemötande från vården i mottagande länder
Mbanya et al. (2018) undersökte vårdsökande mönster hos 159 somalikvinnor i Norge som hade någon form av könsstympning och upptäckte att bara 20 procent av dem sökte vård relaterat till det. I resultatet av studierna från Mbanya et al. (2018) och Pastor-Bravo et al. (2020) framgår det att kvinnor som är könsstympade och ser det som en norm har svårare att söka vård och ställa vårdrelaterade frågor kring sin könsstympning. Mbanya et al. (2020) utförde ytterligare en studie där det upptäcktes att kvinnor i Norge som genomgått könsstympning, fortfarande inte fick sitt behov av vård tillgodosett. Anledningen till det var bland annat vårdmöten av låg kvalitet där de upplevde att personalen hade en dålig inställning till könsstympning samtidigt som de inte hade tillräckligt med kunskap om ämnet. Dessutom angav flera kvinnor från en annan studie att de sällan fick frågan om de genomgått en könsstympning från vårdpersonalen som ibland misstog det för ett medfött tillstånd vilket gjorde det svårare att börja en konversation om ämnet (Ormrod, 2019).
13
En annan anledning till att dessa kvinnor inte får tillfredsställande vård är språkbrister som försvårar kommunikationen under mötet och hindrar dem från att skapa en tillitsfull relation med vården (Mbanya et al., 2018). Somaliska kvinnor bosatta i USA som inte kunde språket avstod ofta från att ställa frågor kring könsstympningen. Detta på grund att de kände att deras frågor inte översattes i sin helhet. Kvinnorna fick ofta hjälp med översättningen av en partner eller familjemedlem som ansåg det som tabu att översätta frågor relaterade till könsstympning. När en tolk användes upplevdes istället andra
kommunikationssvårigheter då tolkarna inte besitter kunskaper om medicinsk terminologi och informationen tolkades utefter deras uppfattning (Upvall et al., 2019; Kimani et al., 2020).
Berggren et al. (2006) ville belysa upplevelsen av att föda barn i Sverige hos kvinnor födda i Afrika som genomgått könsstympning. Det visade att vården som erbjöds kvinnorna var av låg kvalitet. Kvinnorna kände att de hade förminskats till en könsstympad patient och inte längre sågs som en person med integritet och självbestämmande. När kvinnorna beskrev möten med barnmorskorna var känslor av mindervärdighet och skam i fokus. Kvinnorna beskrev hur vårdgivarnas attityder gjorde dem ovilliga att återvända till de vanliga förlossningskontrollerna på vårdcentralerna (Berggren et al., 2006).
I en studie som tar upp tilliten till vården framkommer det att somaliska kvinnor som söker vård i Pennsylvania är misstänksamma för den vård de får. I vissa fall tar kvinnorna inte föreskrivna läkemedel eftersom de inte litar på att det kommer att hjälpa och på så sätt löper en ännu större risk för ohälsa (Upvall et al., 2019). Pastor-Bravo et al. (2020) menar att kvinnor känner sig mer trygga i mötet och mer mottagliga för information som rör könsstympning om ordet stympning (”mutilation”) inte används i konversationen då det uppfattas som kränkande för kvinnorna.
Safari (2013) intervjuade kvinnor som hade valt att undergå en deinfibulering för att förbättra sitt hälsotillstånd och komma till stånd från komplikationer. Det upptäcktes att kvinnorna oftast ogillade det nya utseendet på sitt könsorgan. De tyckte det såg normalt ut innan och i vissa fall ångrade sig och övervägde en reinfibulering. I dessa fall kvävs att kvinnorna blir bemöta på ett kulturellt anpassat sätt av sjukvården (Safari, 2013).
Obstetriska komplikationer är av de största medicinska komplikationer relaterat till att vara könsstympad (Litorp et al., 2008). Eritreanska kvinnor som har fött barn i Sverige uppger att de önskar att de hade blivit uppmanade till deinfibulering före graviditet för att undvika komplikationer (Lundberg & Gerezgiher, 2008). Rätt vård skulle kunna undvika långsiktigt lidande för kvinnorna samtidigt som det sparar samhället sjukvårdskostnader (Albert & Wells, 2019).
Betydelsen av anpassad omvårdnad
I en studie i Norge framkom att kvinnor önskade att vårdpersonalen skulle använda en anpassad terminologi i vårdmötet för att undvika att kvinnorna får en känsla av skam och otillräcklighet. Kvinnor upplever vården de får som mer kvalitativ om den erbjuds på ett kulturellt anpassat sätt (Ziyada et al., 2020). Detta bekräftas även av Moxey (2016) där kvinnorna i studien menade att medvetenhet om könsstympning från sjuksköterskor och barnmorskor ledde till öppen kommunikation och starkare relationer mellan dem och kvinnorna.
Vid förlossning i Sverige där kvinnor blir deinfibulerade i god tid upplevde kvinnorna mindre smärta och komplikationer. Dessa kvinnor upplevde att det var lättare att föda
14
jämfört med kvinnor som var fortfarande ihopsydda och bara gjorde en deinfibureling i
samband med förlossningen (Lundberg & Gerezgiher, 2008; Moxey, 2016).
I Abdulcadir et al. (2016) studie framkommer det att flera kvinnor fortfarande följer de sociokulturella normer från hemlandet trotts att de är bosatta i västerländska länder. Några
kvinnor med typ III könsstympning som hade blivit deinfibulerade i samband med
förlossning i Schweiz begärde att bli reinfibulerade. Dessa kvinnor fick istället en längre och mer målinriktad uppföljning efter födseln av kompetenta barnmorskor. Detta för att utbilda kvinnorna om alla risker och komplikationer som medföljer reinfibulering. I slutet av uppföljningsperioden var sju av åtta deltagande kvinnor som begärde reinfibulering inte villiga att genomgå ingreppet igen (Abdulcadir et al., 2016).
Informerande vårdmöten kan ändra kvinnans inställning till könsstympning
Könsstympning är en tradition som kvarstår trotts lagstiftningar. 37 kvinnor med utländskt ursprung bosatta i Sverige som tidigare genomgått könsstympning, intervjuades av
forskare och det visade sig att endast tre av dem även hade låtit sina minderåriga döttrar också genomgå ingreppet. Detta beslut togs av mödrarna trots att de var i kontakt med den svenska hälso- och sjukvården och hade fått information om alla hälsorisker med
könsstympning (Litorp et al., 2008). Samtidigt framkommer det att flera kvinnor som själv blivit utsatta för könsstympning försöker skydda sina döttrar från att också bli utsatta. Kvinnor deltagande i en studie i Storbritannien uppgav att de fick hjälp från vården med att skydda sina döttrar (Albert & Wells, 2019). Kvinnor i Ormrods (2019) studie önskade att vårdpersonal skulle våga ställa frågor angående könsstympning då det kan starta en viktig konversation.
DISKUSSION Resultatdiskussion
Litteraturöversiktens syfte var att belysa upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården hos kvinnor som tidigare genomgått en könsstympning. Författarnas resultat redovisas i tre huvudkategorier. I första kategorin framkommer brister på kunskap om könsstympning hos sjukvården, vilket kunde härledas till sviterna av vårdmötet i ursprungslandet samt
bristfälligt bemötande från vården mottagande länder. I den andra kategorin framkom betydelsen av anpassad omvårdnad, där det framkom att kvinnans upplevelse av vad god vård innebär och vad det betyder att få anpassad omvårdnad. I tredje kategorin framkom hur kvinnornas inställning kunde ändras med hjälp av information från vården för att kunna förhindra att traditionen förs vidare till kommande generationer av kvinnor och flickor.
Kvinnor som genomgår en könsstympning anser att deras könsorgan liknar normen för hur en kvinna ska se ut och är förenligt med vad det innebär att vara en ren kvinna i sin kultur. Genom att vara medvetna om kulturer där kvinnlig könsstympning är vanligt
förekommande kan vården på ett icke fördomsfullt sätt erbjuda personcentrerad vård (Upvall et al., 2009; Berggren et al., 2006). I den här litteraturöversikten framkommer det under resultatet att kvinnor som är könsstympade kan bli dåligt bemötta av vården även i sina ursprungsländer där vårdgivare har erfarenhet av att vårda dessa kvinnor. Mönstret som författarna upptäckte är att i flera av deras ursprungsländer prioriteras könsstympning
15
som en djuprotad kulturell övertygelse före kvinnan och hennes välmående. Vad detta innebär är att kvinnan inte ofta fick alternativet att kunna genomgå deinfibulering på grund av det sociokulturella trycket på henne även om det betydde att leva livet ut med
hälsokomplikationer. Möjligheten att genomgå deinfibulering fanns i västerländska länder där kvinnorna var delaktiga i de beslut som berörde sin hälsa. För kvinnor som lever med typ III könsstympning innebär deinfibulering bland annat en preventiv åtgärd för en mindre smärtsam och komplicerad förlossning. Författarna fann att kvinnor som inte
deinfibulerades fick föda sina barn genom kejsarsnitt eller blev uppklippta av vårdteamet i samband med förlossningen. Dessutom förekom större blodförlust och smärta hos dessa kvinnor i jämförelse med kvinnor som hade genomgått deinfibulering innan graviditeten eller inom de första tio veckorna.
Ett fynd som framkommer i flertalet studier är att ett betydande antal kvinnor som lever med könsstympning avstår från att söka vård på grund av den bristande tilltron på vården. De är rädda för att vården inte kan bemöta dem på ett kulturellt anpassat sätt och att de kommer bli dömda för att ha genomgått ingreppet. Författarna fann att flera av dessa kvinnor inte fick träffa sjukvårdspersonal med kunskap inom området och bemöttes därför på ett ibland dömande och oförstående sätt. Vårdsökande kan försvåras vidare på grund av språksvårigheter då flera kvinnor inte talar det inhemska språket i landet de befinner sig i. Därmed försvinner möjligheten att skapa en tillitsfull relation mellan de och vårdgivare. Detta bekräftar även Straus et al. (2009) då de menar att kvinnor som är könsstympade får ett upplevt sämre bemötande av vårdpersonalen på grund av kommunikationsproblem. Levy et al. (2021) fastställde i sin studie att det finns brist på kunskap och utbildning hos sjukvårdspersonalen samt att de saknar erfarenhet av att vårda kvinnor som lever med komplikationer efter könsstympning och kan inte ge rätt omvårdnad till dessa kvinnor. Dåligt bemötande i kombination med stigmat som redan omgärdar könsstympning i många kulturer gör att kvinnor inte vågar ställa frågor om eller ta upp ämnet under mötet med vården. Ameyaw et al. (2020) kom fram till att kvinnlig könsstympning i Sierra Leone praktiseras i stor utsträckning bland kvinnor som har låg eller ingen utbildning samt hos yngre kvinnor som tillhör den lägre samhällsklassen. Att sjuksköterskan och
sjukvårdpersonal besitter kunskap om traditionens demografiska egenskaper kan vara en förutsättning för att identifiera de kvinnor som genomgått en könsstympning och därefter kunna erbjuda rätt vård. Enligt Fawcett & Kernohan (2018) studieresultat beskrivs vikten av att vårdpersonal rutinmässigt frågar patienter med ursprung i högriskområden om de har genomgått en könsstympning för att sedan anpassa den vård de erbjuder.
Ett fynd som framkom under resultaten är den inverkan som ett förtroendefullt möte med vården har för kvinnor och flickor som riskerar att bli utsatta för kvinnlig könsstympning. Trots hårda lagstiftningar som försöker avskaffa traditionen kvarstår risken för miljoner flickor världen över att bli utsatt för ingreppet. Sjuksköterskan och sjukvårdspersonalen spelar en nyckelroll i att upptäcka kvinnor som genomgått en könsstympning och
överväger att låta även sina döttrar könsstympas. Genom utbildning kan de vägledas till att fatta rätt beslut. Författarna identifierade i flertalet artiklar att kvinnor som var bosatta i länder där könsstympning inte utfördes insåg alla risker och komplikationer som medföljer ingreppet och valde därmed att inte utsätta sina döttrar/framtida döttrar för det. Ett
fördomsfritt möte med vården ledde fram till att kvinnan kände sig bekväma att prata om könsstympning och var mer mottagliga för information från vården. Att kvinnor inte skulle utsätta sina framtida döttrar för ingreppet kan tillskrivas till kunskap och medvetenhet om de efterföljande fysiska och psykiska konsekvenser. Genom att skapa en relation med
16
kvinnorna kan sjuksköterskan upptäcka om det finns risk för utsatthet och på så sätt rädda framtida generationer av flickor från att bli utsatta för könsstympning.
Denna litteraturöversikt åskådliggör i första huvudkategorin att kvinnorna upplever att de inte får vård anpassad efter deras behov vilket kan kopplas till avsaknad av kulturellt anpassad omvårdad. I andra kategorin framgår att ett bra bemötande från vårdpersonalen är en viktig del för att kvinnan som lever med könsstympning ska kunna ha tillit till vården. För att hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna erbjuda vård som utgår från en holistisk syn på människan behövs kunskap inom transkulturell omvårdnad. Leiningers (2002) Sunrise modell kan vara ett verktyg som sjuksköterskan och sjukvårdpersonalen kan använda sig av. Sjuksköterskor ska ha kunskap om olika kulturer, övertygelser och värderingar för att kunna ge kulturellt anpassad omvårdnad vid möten med kvinnliga patienter som blivit utsatta för könsstympning (Leininger, 2002). Detta framkommer tydligt även under
sjuksköterskans kompetensbeskrivning då omvårdnaden som erbjuds ska möta människans andliga och existentiella behov i lika stor utsträckning som de fysiska (Svensk
sjuksköterskeförening, 2010). Små justeringar som kvinnorna anser kan ha en positiv påverkan på mötet är att vårdpersonalen har ett öppet sinne för en annan synpunkt och använder passande terminologi under vårdmötet. Exempelvis kan vårdpersonalen fråga kvinnan vilket ord de föredrar att använda när det refereras till ingreppet för att undvika ord som kan upplevas som kränkande.
United Nations Development Program [UNDP] (2021) kom fram med Agenda 2030 vilket innehåller 17 globala mål för hållbar utveckling, där det tredje målet, ”God hälsa och välbefinnande”, är en grundläggande förutsättning för att varje individ ska kunna nå upp till sin fulla potential. Delmålet 3.7 innebär att länderna senast 2030 ska säkerställa tillgången till sexuell och reproduktiv hälsa för alla (UNDP, 2021). Författarna anser att litteraturöversiktens resultat har betydelse för samhället och hållbar utveckling då det framgår att det finns ett kunskaps- och utbildningsglapp i vårdpersonalens bemötande av kvinnor som är könsstympade. För att kvinnor ska uppleva mötet med hälso- och
sjukvården som positivt och fruktsam måste vårdpersonal besitta kunskap kring transkulturell omvårdnad. Detta resultat kan betraktas överförbar gällande andra
patientgrupper och kan bidra till fördomsfria vårdmöten och ökad kunskap inom vården.
Metoddiskussion
Studien utfördes med syfte att belysa upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården hos kvinnor som tidigare genomgått en könsstympning. För att besvara syftet har författarna använt sig av en icke-systematisk litteraturöversikt som metod vid utförandet. Enligt Kristensson (2014) är en litteraturstudie en bra metod att använda för att sammanställa väsentlig kunskap som därefter kan omsättas rent praktiskt. Vidare menar Kristensson att en icke-systematisk litteraturöversikt inte uppfyller samtliga krav som en systematisk översikt ställs inför. Ofta räknas den icke-systematiska litteraturöversikten som en sekundärkälla men kan ändå ge en ökad förståelse och kunskap till problemområdet. För att öka studiens kvalitet samt resultatets tillförlitlighet skulle författarna kunnat använda sig av en systematisk litteraturöversikt som i korta drag innebär att eftersöka, granska samt sammanställa samtlig relevant litteratur (Kristensson, 2014). Med hänsyn till författarnas begränsade kunskaper inom forskningsprocessen samt tidsramen för det aktuella arbetet uteslöts att använda systematisk litteraturöversikt som metod. Däremot har
17
författarna granskat relevant forskning på ett systematiskt sätt för att öka trovärdigheten i resultatet av den här icke-systematiska litteraturöversikten.
Som ett första steg i artikelsökningen till detta arbete tog författarna hjälp av bibliotekarie från Sophiahemmets Högskola. Syftet med att ta hjälp av en bibliotekarie var att få vägledning i hur sökningsförfarandet skulle gå till samt användning av relevanta sökord. Polit & Beck (2017) menar att till en noggrann studie är grunden att identifiera relevanta sökord. De beskriver också att i en litteraturöversikt måste resultatet från primärkällor granskas och utvärderas hela tiden så resultatet motsvarar syftet i litteraturöversikten (Polit & Beck 2017). Författarna hade till en början av denna litteraturöversikt ett annat syfte. Ursprungligen var fokuset på sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder vid kvinnlig
könsstympning. När artiklarna granskades i ursprungssyftet framkom att det inte fanns tillräckligt med forskning kring valda ämnet för att komma fram till ett resultat. Det finns inte något bestämt antal artiklar som ska ingå i en litteraturöversikt utan antalet
inkluderade artiklar ska följa riktlinjerna för uppsatsarbetet (Kristensson, 2014). I detta fall följs riktlinjerna för Sophiahemmets Högskolas uppsatsarbete och det innebär att resultatet i litteraturöversikten ska innehålla 15–20 vetenskapliga artiklar. Därmed reviderades syftet och bakgrunden då författarnas resultat inte skulle varit trovärdigt eller följa de angivna riktlinjerna.
Artiklarna som studiens resultat byggs på söktes i fyra olika databaser. Detta för att enligt Henricson (2017) användning av artiklar funna i flertalet databaser stärker arbetets
trovärdighet. Dessutom valde författarna att använda sig av flera databaser då forskning inom valda området är begränsat och antalet relevanta artiklar i några av databaserna var låg. Författarna fick fram 363 artiklar totalt i samtliga databaser dock fanns många av artiklarna i dubbletter, det vill säga samma artikel kunde hittas i flera databaser. För att söka fram artiklar valde författarna inledningsvis att begränsa sökningen till artiklar som publicerades i de senaste tio åren (2011–2021) men efter revidering av syfte, reviderades tidsbegränsningar också. Sökningen av nya artiklar sträcktes då mellan år 2006 och 2021. Författarna bedömer det som rimligt att inkludera något äldre artiklar än 2011 då
forskningen inom området är begränsat samt att det framkommit att sjukvården inte har haft någon betydlig förbättring i hur den bemöter dessa kvinnor.
Sökningen begränsades till artiklar skrivna på engelska vilket kan ha bidragit till att begränsa urvalet. Exkludering av andra språk gjordes då artiklar bör sökas bara på språk som författarna besitter språkkunskaper i (Polit & Beck, 2017; Kristensson, 2014).
Användning av andra språk skulle då ses som en svaghet då artiklarna inte skulle förstås i sin helhet och fabricering av resultat kan riskeras (Helgesson, 2015). Det betyder att inte hitta på eller tolka resultat på ett sätt som passar författarnas syfte. Vidare menas att risk för feltolkning av artiklarna finns med tanke på att engelska inte är granskarnas
modersmål, därför krävs objektivitet och förståelse vid läsning av arbetet. Dock har författarna försökt att förmedla artiklarnas resultat på bästa möjliga sätt utan att riskera fabricering av resultat. För att ytterligare säkerställa att litteraturöversikten förblir fabricerings- och plagieringsfritt har Urkund används (Helgesson, 2015). Artiklar
inkluderade i den reviderade litteraturöversikten är peer-reviewed då enligt Polit & Beck (2017) dessa artiklar har blivit granskade och senare publicerade i distingerad
vetenskapliga tidskrifter. Användning av dessa artiklar ses som en styrka i litteraturstudien då det förstärker resultatets trovärdighet.
18
I och med den begränsade forskningen inom ämnet valdes att inte exkludera några länder från sökningen. Det innebär att artiklar inkluderar upplevelser och erfarenheter av möten med vården från kvinnor som lever med könsstympning världen över. Majoriteten av artiklarna som inkluderades i resultatet var kvalitativa studier där djupgående intervjuer användes. Enligt Kristensson (2014) ligger fokuset i dessa studier inte på ohälsa eller sjukdom utan på människans upplevelse, verklighetsuppfattning och hur de beskriver det med egna ord. Denna typ av studie besvarar författarnas syfte bäst genom att den fokuserar på kvinnornas upplevelse av mötet med vården. Vidare berörde valda artiklar en större del av sjukvårdspersonalen än bara sjuksköterskan som yrkeskategori. Antalet artiklar som fokuserade på bara sjuksköterskan var otillräckligt och av denna anledning reviderades även syftet. Under resultat kunde författarna skriva ”sjukvårdspersonal” och ”vårdgivare” utan att behöva specificera yrkeskategorin om det inte förekom tydligt i artikeln.
För att stärka litteraturöversiktens reliabilitet och validitet har författarna, i enlighet med Kristensson (2014), individuellt läst abstrakten och gallrat bort de artiklar som är
irrelevanta eller inte matchar litteraturstudiens syfte. Därefter har författarna jämfört valet av inkluderade artiklar med varandra. Därefter lästes de inkluderade artiklarna i fulltext av båda författarna. Alla inkluderade artiklar kvalitetsgranskades med syfte att upptäcka eventuella bias som kan förekomma. Granskningen gjordes av författarna till en början oberoende av varandra och därefter diskuterades gemensamt kvaliteten av artiklarna. För att säkerställa att de framtagna artiklarna som inkluderades i detta arbetes resultat var av hög kvalitet, har författarna använt sig av Sophiahemmet högskolas modifierade
bedömningsunderlag enligt Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016).
Författarna har haft som ambition att bara inkludera artiklar av hög kvalitet men då det varit begränsat med forskning inom det valda området har författarna varit tvungna att inkludera artiklar av medel kvalitet.
Författarnas kunskap inom forskningsprocessen är begränsat, det valda ämnet samt för att på ett strukturerat sätt söka fram artiklar. Detta skulle kunna sänka tillförlitligheten på denna litteraturöversikt (Henricson, 2017). För att stärka tillförlitligheten menar Henricson (2017) att arbetet kan granskas av oberoende personer, därför har författarna låtit sitt arbete granskas av sin handledare och andra studenter vid fem handledningstillfällen.
För att korrekt hänvisa och redovisa de vetenskapliga referenser som finns med i denna litteraturöversikt används referenssystemet American Psychological Association [APA]. Detta stärker trovärdigheten i litteraturöversikten genom att strukturerad referering används för att förhindra uppkomst av fabricering och kopiering.
Slutsats
Att bli bemött på ett lyhört, empatiskt och respektfullt sätt gör att dessa kvinnor känner sig trygga i mötet med vården och att deras problem tas på allvar. För att kvinnorna från länder där ingreppet utförs ska uppleva att de får personcentrerad omvårdnad behöver vården ha kunskap om transkulturellt anpassad omvårdnad. Dock är delar av hälso- och sjukvården i mottagande länder inte bereda att erbjuda kulturellt anpassad vård till kvinnor med
könsstympning och därför bemöts kvinnorna av okunskap i vårdmötet. Dessa kvinnor anträffas allt oftare i vården, därmed bör vårdpersonal besitta kunskap om ingreppet och kulturen bakom det. Osäkerheten och okunskapen känner kvinnorna ofta av och mötet kan då upplevas som fördomsfullt och icke hjälpsamt. Av denna anledning väljer de att inte ställa frågor, inte öppna upp sig under vårdmötet och i vissa fall att avstå från att söka vård
19
relaterat till könsstympningen. Genom att analysera och förstå kvinnornas upplevelser av vården kan det skapa förutsättningar för förbättring av vård samt öka medvetenheten kring könsstympning. En tillitsfull relation med vården kan i sin tur vara ett verktyg för att bekämpa det fortsatta utförandet av ingreppet.
Fortsatta studier
Studien ger en inblick i hur kvinnor som lever med könsstympning världen över upplever mötet med sjukvården och den vård de får. Detta belyser delar av mötet som kvinnorna anser som viktiga men även de brister som finns vilket kan användas som grund för förbättring. Flertalet artiklar som inkluderades i studien åskådliggör ogynnsamma möten som kvinnor hade med vården men författarna har mött svårigheter i att hitta studier som beskrev hur ett optimalt möte med vården går till från kvinnornas synpunkt. Med detta sagt hade det varit intressant med studier som inriktar sig till att identifiera de använda
strategier för att möta kvinnor med könsstympning på bästa möjliga sätt. Studien skulle kunna vara av kvalitativ design och fokusera på kvinnornas önskemål om hur vårdmötet bör se ut. Resultaten från dessa studier kan användas för att optimera vårdmötet samt att kunna erbjuda evidensbaserad vård genom att utbilda sjukvårdspersonalen.
Inspirerade av studiens bifynd upplever författarna att ett intressant forskningsområde skulle vara skyddsåtgärder för att förhindra att ännu mer flickor utsätts för könsstympning. Hur kan vården hjälpa kvinnor som försöker att skydda sina döttrar från könsstympning? Vidare intressant forskning skulle vara sjuksköterskans roll i att upptäcka och utbilda kvinnor som överväger att könsstympa sina döttrar.
Trots miljoner kvinnor som lever med könsstympning världen över är forskning kring ämnet väldigt begränsat. Genom fortsatta studier ökar kunskapen och därmed förmågan att kunna erbjuda transkulturellt anpassad vård till varje enskild kvinna.
Klinisk tillämpbarhet
Litteraturöversikten belyser upplevelser av kvinnor som genomgått könsstympning och vad de anser är viktigt under mötet med hälso- och sjukvården. Studieresultat lyfter upp vikten av ett gott bemötande och kan hjälpa att öka förståelse och kunskap om ämnet bland sjukvårdspersonal. För att skapa en bra förutsättning för hur en kvinna som blivit utsatt för ingreppet ska bemötas av sjukvården kan riktlinjer behövas framställas. Detta gäller alla former av sjukvård såväl primärvård som specialistsjukvård. Genom att framställa
riktlinjer som vårdpersonal kan följa i mötet med dessa kvinnor skulle kvalitén av vården som erbjuds till dessa kvinnor kunna öka och därmed öka kvinnornas tilltro till vården. De kan känna sig trygga att dela med sig av sina historier och få svar på funderingar eller frågor kring den egna hälsan. Följaktligen skulle kvinnorna kunna uppleva en bättre hälsa samt att samhällskostnaderna skulle kunna minska. Litteraturöversiktens resultat kan därför bidra till förhoppningsvis bättre upplevelse av möte med vården hos kvinnor med
könsstympning. Författarnas bidrag
Författarna Alexander Pfotenhauer och Ina Tragaj har i lika stor omfattning bidragit till samtliga delar av denna litteraturöversikt.
20 Tack till
Johanna Adami (rektor Sophiahemmet Högskola) för inspiration till ämnesvalet Johanna Zetterberg (specialistsjuksköterska) för inspiration i vetenskapligt skrivande Biblioteket på Sophiahemmets högskola för hjälp i artikelsökning
Marie Tyrell (Handledare) för hjälp och feedback.
Michaela Waljanson (Handledningsgruppen) för hjälp och feedback. Hanna-Cecilia Jansson (Handledningsgruppen) för hjälp och feedback. Isabella Bäckstöm (Handledningsgruppen) för hjälp och feedback. Freja Willborg (Handledningsgruppen) för hjälp och feedback.
21 REFERENSER
*= Artiklar använda i resultat
*Abdulcadir, J., McLaren, S., Boulvain, M., & Irion, O. (2016). Health education and clinical care of immigrant women with female genital mutilation/cutting who request postpartum reinfibulation. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 135(1), 69– 72. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2016.03.027
*Albert, J., & Wells, M. (2020). The Acton Model: support for women with female genital mutilation. British Journal of Midwifery, 28(10), 697–708.
https://doi.org/10.12968/bjom.2020.28.10.697
Ameyaw, E. K., Tetteh, J. K., Armah-Ansah, E. K., Aduo-Adjei, K. & Sena-Iddrisu, A. (2020). Female genital mutilation/cutting in Sierra Leone: are educated women intending to circumcise their daughters? BMC Int Health Hum Rights, 20(1).
https://doi.org/10.1186/s12914-020-00240-0
Berg, A., Dencker, K. &, Skärsäter, I. (1999). Evidensbaserad omvårdnad: Vid behandling av personer med depressionssjukdomar (Evidensbaserad omvårdnad,1999:3). Stockholm: SBU, SFF.
Bagness, C. (2019). FGM: raising awareness in community-based health practice. Practice Nursing, 30(10), 502-506. https://doi.org/10.12968/pnur.2019.30.10.502
Berg, R.C & Denison, E. (2013). A Tradition in Transition: Factors Perpetuating and Hindering the Continuance of Female Genital Mutilation/Cutting (FGM/C) Summarized in a Systematic Review. Health Care for Women International, 34(10), 837-859.
https://doi.org/10.1080/07399332.2012.721417
*Berggren, V., Bergström, S., & Edberg, A. K. (2006). Being different and vulnerable: experiences of immigrant African women who have been circumcised and sought maternity care in Sweden. Journal of transcultural nursing: official journal of the
Transcultural Nursing Society, 17(1), 50–57. https://doi.org/10.1177/1043659605281981 Besara, G., & Roess, A. (2014). The relationship between female genital cutting and women's autonomy in Eritrea. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 126(3). https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1016/j.ijgo.2014.03.038
Degni, F., Suominen, S., Essén, B., El Ansari, W & Vehviläinen-Julkunen, K. (2012). Communication and Cultural Issues in Providing Reproductive Health Care to Immigrant Women: Health Care Providers’ Experiences in Meeting Somali Women Living in Finland. Journal of Immigrant and Minority Health, 14(2), 330–343.
https://doi.org/10.1007/s10903-011-9465-6
Dilts Skiggs, M. K., & Daniels, J. F., & Hodge, A. J., & DeCamp, V. L. (2018). Using the Evidence-Based Practice Service Nursing Bundle to Increase Patient Satisfaction. Journal of Emergency Nursing, 44(1), 37–45. https://doi.org/10.1016/j.jen.2017.10.011
Evans, C., Tweheyo, R., McGarry, J., Eldridge, J., Albert, J., Nkoyo, V., & Higginbottom, G. (2019a). Crossing cultural divides: A qualitative systematic review of factors
