Det gäller att man hänger med : En studie om logopeders anpassning till sin miljö

"Det gäller ju att man hänger

med!"

-En studie om logopeders anpassning till sin

miljö

Författare:

Stefan Gullner

Handledare:

Thomas Karlsson

Program:

Fristående Kurs

Ämne:

Företagsekonomi

Nivå och termin: C-nivå, HT-2007

Handelshögskolan BBS

Sammanfattning

Uppsatsens syfte är att genom att studera logopedernas införande av WHO: s klassificering av hälsa besvara frågan om förändringen är ett sätt att möta det institutionella tryck som kan finnas på logopedernas organisation. En kvalitativ ansats har använts för att samla in och analysera den data från de fem logopederna samt chefslogopeden från logopedmottagningen på Ryhovssjukhus som intervjuades.

Institutionell teori har använts för att analysera intervjumaterialet. Resultatet av undersökningen är att logopederna förändrar sig för att upplevas som mer legitima av som sin omgivning på två sätt. Genom att införa standarder som medför, en upplevde, högre jämförbarhet och man gör verksamheten mer mätbar. Även det att genomföra förändring är ett sätt att bli mer legitim och möta de förväntningar som finns i den miljö som logopederna existerar i.

Innehåll

Inledning ... 4

New Public Management ... 4

Problematisering ... 5

Syfte ... 5

Forskningsdesign ... 6

Val av ämne och ansats ... 6

Val av fallorganisation ... 7

Om respondenter och urval ... 7

Intervjuutformning ... 8

Forskningsetiska överväganden ... 9

Reflektion kring metoden ... 9

Teoretisk referensram ... 10

Legitimitet ... 10

Isomorfism ... 11

Löskoppling ... 12

Reflektion kring teori och dess applicering ... 12

Analys ... 13 Empiri ... 13 Legitimitet ... 13 Mätbarhet ... 14 Förändring ... 17 Löskoppling ... 18 Slutsats ... 21 Förändring för legitimitet ... 21

Förslag till vidare forskning ... 22

Referenser ... 23

Artiklar ... 23

Litteratur ... 24

Övriga trycksaker ... 24

Inledning

Här presenteras undersökningens teoretiska domän och en introduktion till undersökningen. Vilken fråga som ska undersökas och vilket som är undersökningens syfte.

New Public Management

Offentlig verksamhet har under de senaste två decennierna upplevt en stor förändring i sin miljö. Sedan 1980-talet har OECD-länderna förändrat sin policy angående offentlig förvaltning, något som har kommit att benämnas New Public Management (NPM). NPM baseras på doktriner från Public Administration (PA); att minska eller radera skillnaden mellan offentlig och privat service och att skifta fokus från ansvaret för process till ansvar för resultat (Hood, 1995). Nyckeln till denna förändring skulle vara redovisning eftersom den förknippas med hög tillförlighet inom den privata sektorn (ibid). NPM har medfört en ökad fokusering på medborgaren som konsument som ett försök att få offentliga organisationer att bli bättre på att leverera service (Aberbach & Christensen, 2005). Kvasi-marknader har skapats för att öka konkurrensen (Houqe, 2005). ”Konsumentifieringen” och betonandet av marknadsmässigt tänkande med ideal som kundnöjdhet och kundnytta har inte bara bidragit till ökat ansvar och frihet för de enskilda verksamheterna utan även inneburit försök att erbjuda offentliga tjänster under marknadsliknande strukturer och ett minskat politiskt inflytande (Gruening, 2001; Aberbach & Christensen, 2005). Det finns ingen enhetlig definition av NPM även om det som brukar kallas NPM har hämtat mycket inspiration från den privata sektorn vad gäller sättet att sköta organisationer (Hernes, 2005; Hood 1995). Skiftet av fokus från process till resultat har inneburit införande av idéer som kostnadseffektivitet, kvalitetsförbättring, produktivitetsmätningar, managementeffektivitet, kundfokus samt långsiktiga finansiella resultat (Houqe, 2005) Som Aberbach & Christensen (2005) belyser är målet med kundfokus att ge förbättrad service. Kundfokus på den privata marknaden är däremot ett medel för nå vinst, till skillnad från de offentliga organisationer där målet är kundnytta. Införandet av dessa idéer i organisationer har heller inte varit helt lätt och resulterat i paradoxala resultat (Hood & Petersen, 2004). McNulty & Ferlie (2004) menar att NPM kan bidra till att stärka den vertikala hierarkin i sjukvårdsorganisationer och problematisera förändring. Pettersen & Nyland (2005) har visat på svårigheterna med att hantera och använda finansiell information och att det är svårt att producera tillräckligt bra finansiell information. NPM kan också bidra till att skapa en flytande och otydlig organisationsidentitet (Skålen, 2004).

Det finns en spänning mellan de idéer som NPM fört med sig in i organisationsstyrning och den medicinska professionen. Tendenserna att organisationer blir mer byråkratiska ersätter det professionella etos som tidigare styrt de medicinska professionerna (Hood, 1995). Vidare hävdar Hood att olika effektivitets- och produktivitetsmått eroderar och ersätter det ”self-management” som tidigare funnit bland de professionella. Hansson (2000) hävdar att det finns en spänning mellan management och just den autonomi som präglar medicinsk profession. Hansson (Ibid) talar också om en retorisk spänning; att se patienten som man arbetar ”på” eller som en konsument som man arbetar ”med”.

Problematisering

Logopederna på Ryhovssjukhus har sedan september börjat använda sig av WHO:s standard för klassificering av hälsa, International classification of Function, Disabilities ans Health (ICF). ICF är ett ramverk för att bland annat standardisera terminologi och definitioner som används inom sjukvård. Målet med ICF är att det ska möjliggöra jämförelser. Dels för att mäta kapacitet men även att möjliggöra statistiska jämförelser och förbättra informationen (http://www.who.int/classifications/en/). ICF ligger i väl i linje med de ideal och som brukar sorteras under New Public Management med den ökande transparens som följer med användandet av dessa ideal.

En organisation som inte klarar av att hantera frågan om legitimitet kommer så småningom att dö ut (Meyer & Rowan, 1977). Organisationer förändrar sig för att upplevas som legitima. Institutionaliseringen av nya värderingar i en miljö kan således skapa ett så kallat institutionellt tryck, på enskilda organisationer att anpassa sig efter de nya idealen(DiMaggio & Powell, 1983). McNulty & Ferlie (2004) visar att det finns ett visst försvar mot förändring i sjukhusvärlden. Även Hansson (2000) pekar på en konflikt mellan NPM och sjukvårdsorganisationer. Detta är något som står i kontrast till behovet av att vara legitim och anpassa sig till sin omgivnings institutioner, till exempel NPM-idealen, för att upplevas som legitim. Behovet av legitimitet skulle kunna vara en drivkraft till förändring eller till att omfamna en förändring snarare än att försvara sig mot den. Är det så att logopederna förändrar sig för att upplevas som legitima?

Syfte

Uppsatsens syfte är att genom att undersöka införandet av ICF besvara frågan om denna förändring är ett sätt att möta det institutionella tryck som kan finns på logopedernas organisation.

Forskningsdesign

Under denna rubrik presenteras de metodologiska överväganden som gjort under uppsatsens gång och som påverkat inhämtning, analysering och presentation av empiri och resultat.

Val av ämne och ansats

Frågor rörande organisation och ledning är det område som har intresserat mig mest genom min utbildning inom företagsekonomi, varför valet att göra min uppsats inom detta område föll sig naturligt. Intresset för offentlig verksamhet har smugit sig in något senare. Offentliga organisationers situation och förutsättningar är något som inte belyst särskilt mycket under min utbildning. Gräset är ju alltid grönare på andra sidan stängslet och just att det området för mig var nog det största skälet till att mitt intresse fångades.

Tanken var att bedriva en induktiv undersökning med verkligheten som utgångspunkt för forskningen tillskillnad från den deduktiva forskningen där teori är utgångspunkten. Det induktiva idealet, att forskaren helt utan förutfattad mening undersöker verkligheten, är inte realistiskt att lyckas uppfylla (Jacobsen 2002). Bryman & Bell (2005) menar att det inte är ett polariserat förhållande mellan de båda ansatserna utan snarare gradskillnader. Även om det finns begränsningar i ”hur induktiv” en forskare kan vara har denna typ av forskning fördelen att vara öppnare gentemot ämnet som undersöks (Jacobsen, 2002). Viktig är dock att man är kritisk till de kategorier och begrepp som känd teori erbjuder (Svensson & Starrin, 1996) utan att trots den bakgrundskunskap som finns förverkliga ambitionen att inte begränsas av tidigare data och kunskap utan att förhållas sig öppen till det empiri som samlats in.

Eftersom min erfarenhet av ämnet var begränsad och frågeställningen till en början oklar lämpar sig en kvalitativ ansats därför att den tillåter en interaktiv undersökningsprocess där man i efterhand kan ändra problemställningen (Jacobsen, 2002).

Den kvalitativa undersökningsmetodikens starka sida är att undersöka hur människor uppfattar sin verklighet (Bell, 1993; Bryman & Bell 2005; Jacobsen 2002) och är därmed passande för uppsatsens syfte. Den kvalitativa undersökningsmetoden kritiseras ibland för att vara alldeles för subjektiv (Jacobsen, 2002). Den kvalitativa ansatsen brottas även med generaliseringsproblem. Risken är att resultat och slutsatser blir otransparenta och svåra att generalisera.

Val av fallorganisation

Efter som att jag mer eller mindre bestämt mig för att göra min undersökning på ett sjukhus blev valet av organisation är något begränsat då Ryhovssjukhus är Jönköpings enda. Dock finns fler orsaker bakom valet av organisation.

Jönköpingslandsting har ett positivt ekonomiskt resultat. År 2004 och 2005 hade Landstinget ett överskott på 253,2 respektive 385 miljoner kronor. Landstinget använder sig av ett så kallat balanserat styrkort och har olika projekt för förnyelse och förändring (Årsredovisning 2005; Budget 2007). Organisationen upplevdes som att den låg nära den bild som teorin målar upp om organisationer och NPM. Det skapade ett intresse att genomföra undersökningen just här.

Jag kom i kontakt med utvecklingsdirektören på Ryhovssjukhus vilket blev min första kontakt med organisationen. Då fanns det ett par idéer på olika områden att undersöka. Jag bestämde mig för att genomföra den aktuella frågeställningen därför att den upplevdes som mest genomförbar då jag redan hade kontakter på logopedmottagningen som jag kunde använda. Att just logopedmottagningen valdes var att de skiljer sig från dels från vilka typer av avdelningar som tidigare studerats men även och även skiljer sig från vad man normalt tänker eller föreställer sig om sjukhusverksamhet. De är en liten enhet, endast kvinnor och har ett mer konsultativt arbetsätt och jobbar mer ”med” patienten än på” . Speciellt om man jämför till exempel med kirurgi eller medicin. Det är också en ung verksamhet i sjukhussammanhang.

Om respondenter och urval

Respondenterna bestod av 4 logopeder samt chefslogopeden. En omorganisering av verksamheten till en mer centraliserad organisation gjordes 1998. Två av respondenterna har varit med vid omorganiseringen och de andra två har det inte. Respondenternas yrkesverksamma tid sträckte sig från cirka tjugo till fem år. Vilken typ av diagnoser de jobbade inom skiljde sig åt mellan alla logopeder. Endast en av de fyra logopederna hade erfarenheter från ett annat landsting.

Urvalet gjordes utav chefslogopeden och liknar vad Bryman & Bell (2005) skulle beskriva som ett snöbollsurval. Risken för skevhet är visserligen uppenbar med detta urval men detta vägdes mot att jag själv inte hade den bakgrundsinformation som chefslogopeden besitter om de anställda samt mot risken att ingen skulle ställa upp eller att det skulle ta väldigt lång tid att välja ut respondenterna.

Intervjuutformning

Intervjuernas form var en så kallad semistrukturerad form (Bryman & Bell 2005; Bell 1993; Jacobsen, 2002). Eftersom ämnet var någorlunda avgränsat passar just denna intervjuform väldigt bra. Intervjun är tillräckligt strukturerad för att fokusera på ämnesområdet samtidigt som den är tillräckligt öppen för att inte begränsa frågeställningen inom ämnesområdet. Denna form innebär en viss avgränsning av ämnet. Dock finns det ett behov av avgränsning därför att tidsutrymmet dels för undersökningen som helhet och den tid som respondenterna kan bistå med är begränsad. En semistrukturerad intervju blir därför här, en kompromiss snarare mellan resursen tid och öppenhet.

Risken för skevhet kommer i så fall snarare från interaktionen, intervjuareffekten, än från intervjustrukturen (Jacobsen, 2002). Som Bell (1993) och Jacobsen (2002) skriver kan intervjuareffekt bestå i att respondenten vill svara rätt på intervjuarens frågor. Vid flera tillfällen frågade respondenterna om de hade svara ”rätt” eller om det var det svaret som eftersöktes. Vid första intervjun visade det sig att det ämnet som jag var intresserad av verkade vara nytt och något outforskat för respondenten, något som var återkommande under alla intervjuerna. Detta kan bidra till att bygga in en högre grad av spekulation i svaren än annars skulle vara fallet vilket ställer krav vid analys och tolkning.

Intervjuerna var till formen mycket öppna. Intervjuerna genomfördes under två veckors tid vilket risker att jag som intervjuare under tiden cementerar en bild av situationen. Därför valdes att göra intervjuerna med en hög grad av öppenhet. Bell (1993) menar att det finns en risk att skevhet förblir omedveten när det endast är en person som genomför intervjuerna. Skevhet som hade blivit uppenbarad med flera intervjuare risker att inte upptäckas alls. Detta har varit en bidragande orsak till att genomföra intervjuerna med en förhållande öppen karaktär. Det har inneburit endast de teman som använts varit nedskrivna och att jag inte förberett specifika frågor utan snarare områden. Denna öppenhet har gjort det möjligt att anpassa intervjuerna efter vilken av respondenterna som jag har interagerat med. Eftersom undersökningen går ut på att undersöka logopedernas upplevelse och uppfattning om konsekvenserna av ICF och målsättning har det varit synnerligen viktigt att lämna utrymme för respondenternas frihet. Frågornas karaktär har inte varierat nämnvärt mellan intervjuerna men det har funnits en flexibilitet för den individuella situationen och de teman som satts upp har berörts i alla intervjuer.

De teman som berördes under intervjun var; Logopedi och yrkets karaktär

Förändring och dess påverkan

Hur förändringar påverkar kan ha inverkan på hur organisationsmedlemmar förhåller sig till förändring. Enligt Palmer & Hardy (2003) inställning till förändring mycket att göra med hur autonomin förändras för individen.

Attityd gentemot förändring

Attityder och värderingar om förändring har betydelse för hur förändring uppfattas. Individernas förhållningssätt till förändring och till förändring relaterade ämnen har påverkan på resultat och hur förändring genomförs.

Intervjuerna tog ca 60 minuter med viss variation och genomfördes på logopedmottagningen. Fyra av intervjuerna gjordes i logopedernas arbetsrum samt en intervju genomfördes på ett kontor. Alla intervjuerna genomfördes utan störning. Alla intervjuerna spelades in med diktafon. Att använda bandspelare kan påverka respondenten (Bryman & Bell, 2005; Jacobsen 2002) och därmed svaren. Samtliga respondenter godkände att utan tvekan att intervjuerna spelades in och ingen verkade särskilt berörd av det.

Forskningsetiska överväganden

Att forskningen inte får skada någon enskild person eller grupp är den mest centrala etiska regeln (Svensson & Starrin, 1996). För att undvika att skada en enskild respondent har de anonymiserats. Eftersom undersökningen görs på en liten avdelning där det är rimligt att anta att respondenterna inte är en i mängden. Att bli intervjuad innebär att respondentens åsikter, upplevelser och ställningstagande blir offentliggjorda på ett sätt som det kanske inte hade blivit annars. Anonymiseringen blir ett sätt att skydda den personliga integriteten. Att det skulle vara på detta viset klargjordes för respondenterna redan då de blev tillfrågade.

Reflektion kring metoden

Det svåra har varit att hantera förhållandet mellan den data som samlats in och den teori och förförståelse som funnits. Mycket tanke har ägnats åt att förverkliga ambitionen att vara induktiva och låta empirin ”tala för sig själv” och inte alltför lättvindigt börja applicera den kända teorin och kategorierna på den insamlade datan.

Ytterligare en viktig sak har varit intervjuutformningen. Utformningen blev nog under intervjuperiodens gång öppnare och öppnare. Mycket för att motverka den rigiditet och förförståelse som jag själv skapar mig om organisation och individerna. Öppenheten har också bidragit till att tolkningen inte bara har varit av vad respondenterna svarat utan även varför de har svarat som de gjorde vilket lagt till ytterligare en dimension. Detta gav en ökad medvetenhet om och en inblick i de värderingar som kan ligga bakom ett svar och varför de svarar som de gör.

Teoretisk referensram

Här beskriv den teoretiska ram som använts för att analysera och förstå det empiriska materialet som samlats in.

Legitimitet

En organisation påverkas ständigt av sin omgivning. Andra organisationer och intressenter ställer krav som organisationen är tvungen att förhålla sig till (Nygaard & Bengtsson, 2002). DiMaggio & Powell (1991) skriver att organisationer idag befinner sig i en ytters komplex institutionell omgivning. Utifrån det, institutionella perspektivet, lever organisationer i en miljö som ställer krav och har förväntningar på vilka mål organisationer har och hur de uppnår dessa Förutom ekonomiska och tekniska krav ställs även kulturella och sociala krav på verksamheter. En organisation kan således inte bara vara produktiv och effektiv för att överleva utan måste hantera de exogena krav som ställs. Organisationen kan inte bara ta hänsyn till interna mål utan även ta hänsyn till vilka mål och vilka medel som är accepterade av omvärlden (ibid). Utifrån det institutionella perspektivet är legitimitet och social acceptens av omgivande intressenter en kritisk resurs för att kunna säkra sin överlevnad (Nygaard & Bengtsson, 2002). Legitimitet påverkar inte bara hur människor agerar gentemot organisationen utan även hur de uppfattar den samma. Legitimitet erbjuder en rationell förklaring till vad organisationen gör och varför den gör det den gör. Organisationer som saknar legitimitet är mer sårbar för påståenden och försanthållande om att de är irrationella och onödiga (Meyer & Rowan, 1983).

Suchman definierar legitimitet som:

… a generalized perception or assumptions that the actions of an entity are desirable, proper, or appropriate within some socially constructed system of norms, values, beliefs and definitions (Suchman, 1995:574)

Legitimitet är således en social konstruktion som innehåller ett paraply av värderingar, normer och föreställningar som är kongruent mellan beteende och de värderingar och normer och delade föreställningar som förekommer inom en viss social grupp (ibid). Nygaard & Bengtsson (2002) skriver att legitimitet kan ses som en organisatorisk tillgång i likhet med andra mer uppenbara och konkreta tillgångar ”… en form av uppbackning av omgivningen som verksamheten kan tillägna sig genom olika typer av strategiska övervägande” (Nygaard & Bengtsson, 2002:198). Legitimitet inom den institutionella teorin ses som ett ”samhällsmässigt grundvillkor” som aktörer måste förhålla sig till menar de vidare (ibid). Aktörer måste alltså anpassa sig till det som är legitimt inom sitt verksamhetsområde och sin miljö. Dessa institutioner som konstituerar vad som är legitimt och accepterat kan betraktas som regulativa, normativa och kognitiva konstruktioner. Det regulativa perspektivet betraktar institutioner som en form av regler som tvingar fram ett visst beteende. Fungerar normen snarare som en form av en tyst överenskommelse eller oskriven regel är institutionen av normativ karaktär medan det kognitiva perspektivet tar hänsyn till den världsbild som styr människors agerande (ibid).

En organisation kan sträva efter, bevara och reparera legitimitet. De tre processerna som strävan, bevarandet och reparerande fortgår kontinuerligt och parallellt. En aktivitet för att skapa ny legitimitet kan samtidigt vara ett sätt att bevara tidigare vunnen legitimitet (Suchman, 1995).

Isomorfism

Organisationer som upplevs som legitima undviker inte bara risken att bli ifrågasatt utan har även lättare att skaffa sig de resurser som krävs (Meyer & Rowan, 1979; Suchman, 1995) Användandet av, för organisationen, externa värderingskriterier och ett ökat beroende av externa institutioner ökar stabiliteten. Resultatet av denna konformism menar de är en ökad chans för överlevnad. Genom att inkorporera institutionella element försvarar man organisationen från att bli ifrågasatt och organisationen blir legitim (Meyer & Rowan, 1979). Även Suchman (1995) beskriver att konformiteten med omgivningen är ett sätt för en organisation att bli eller upplevas som mer legitim men menar att det finns fler metoder, bl.a. genom att välja sin miljö eller att manipulera den. Suchman betonar också att det finns flera typer av legitimitet.

Begreppet isomorfism är benämningen på den konformitet som finns bland organisationer. Meyer & Rowan (1979) menar att konformismens, likriktningens, konsekvenser är att organisationen inkorporerar element som externt är legitima snarare än effektiva. Allteftersom normer och värderingar sprids i det nätverk som finns mellan organisationer förändrar sig organisationer efter dessa och blir därmed likriktade. Detta menar de ger en ökad likriktning, isomorfism. Meyer & Rowan (1983) beskriver organisations förändring som en ceremoni till den rådande myten. Organisationer förändrar sig för att ”lovsjunga” den rådande myten och på så vis bevisa sin trohet.

DiMaggio och Powell (1983) menar att det finns tre typer av isomorfism, eller snarare att likriktning sker på grund av tre olika orsaker;

1) Kohersiv, tvingande, förändring som är ett resultat av både formellt och informellt tryck från de organisationer som man är beroende av.

2) Mimetisk, härmande, förändring, uppkommer när organisationer upplever osäkerhet kring teknologi, miljö eller mål och därför härma andra man upplever som mer framgångsrika. 3) Normativ förändring, handlar om ett skapande av en social överenskommelse där värden eller beteenden normeras t.ex. profesionaliserning av ett yrke, certifiering, yrkeslegitimation. Kohersiv isomorfism kommer främst utifrån problemet med legitimitet (ibid). Denna typ av isomorfism är ett resultat av både formellt och informellt tryck som kommer från de omgivande organisationerna och miljön som den egna organisationen är beroende av men även av de kulturella förväntningar som finns inom det samhälle som organisationen är en del av. Denna press kan vara ett tryck, övertalning eller inbjudan till någonting (ibid). DiMaggio & Powell (1983) menar att det tryck som organisationer utsätts för inte alltid är helt uppenbara. Samtidigt som det finns helt tydliga och uppenbara krafter så som lagstiftning, kollektivavtal och dylikt, finns och sker även tryck mer subtilt och inte lika uppenbart.

Löskoppling

Oförmåga att inkorporera det som anses legitimt resulterar i att organisationer löskopplar sig från sin miljö (Nygaard & Bengtsson, 2002: Meyer & Rowan, 1997). Meyer & Rowan (1977) skriver att organisationer som är byggda runt effektivitet försöker att upprätthålla övervakning mellan struktur och aktivitet. Då utvärderingar och koordination av institutionaliserade organisationer leder till konflikt och förlust av legitimitet, därför att organisationer är byggda runt frågan om legitimitet snarare än effektivitet, söker inte bara organisationer utan även deras publik att minimera utvärdering och kontroll. Lös -, eller frånkoppling möjliggör på så sätt standardisering och legitimisering av organisationer trots att de praktiskt skiljer sig från varandra.

Isomorfism i en komplex institutionaliserad miljö, som till exempel en sjukhusorganisation, leder till just frånkoppling och undvikandet av övervakning och utvärdering. Organisationernas agerande för att upprätthålla ansiktet som Meyer och Rowan (1977) utrycker det, bygger istället på att organisationerna gör sin från-, eller löskoppling ”in good faith”, att man har god tro och inte avslöjar varandra (ibid).

Reflektion kring teori och dess applicering

Förändring, konformism, och legitimitet hör tätt samman. De konformism och legitimitet ger i viss mån varandra. Det institutionella perspektivet menar att aktörer i organisationens miljö ställer vissa krav och därmed skapar en press eller ett tryck på organisationen vilket gör att den förändrar sig och blir mer konform för att bli eller upplevas som legitim utöver det att vara effektiva. Logopedmottagningen är inte utsatt för konkurrens likt de aktörer som existerar på en fri marknad utan konkurrerar om ekonomiska anslag med andra aktörer i landstinget och primärt inom sjukvården. Logopederna levererar på så sätt en tjänst som efterfrågas av en beställare, Landstinget, vilket innebär att effektivitetsförutsättning i viss mån kan försvinna då man inte blir utkonkurrerad utan istället möter nedskärningar om kostnaderna blir för höga. Institutionell teori kan då passa bra som analytisktverktyg för att förstå vilka medel en organisation har för att klara situationer konkurrensen handlar mer resurser snarare än om överlevnad.

Analys

I detta kapitel presenteras det empiriska materialet och den analys som gjorts. Kapitlet är upplagt så att empirin presenteras löpande med analys efter en kort introduktion.

Empiri

Logopedmottagingen är en underavdelning till Öron-näsa-halsavdelning, gentemot vilken den har ekonomsikt och praktiskt ansvar. Utöver mottagningen på Ryhov finns ”sattelit”-mottagningar på andra orter i länet. Av de cirka 20-talet anställda är alla kvinnor. Av dessa är två stycken sekreterare och de övriga logopeder varav en chefslogoped. Logopedmottagningen är ur ett ekonomiskt perspektiv en liten mottagning, ca 0,5 % av sjukhusets budget.

Logopedi handlar främst om att hjälpa patienter att kommunicera med sin omgivning och området sträcker sig från stamning till patienter med hjärnskador. Logopedi tillhör de paramedicinska verksamheterna inom sjukhuset och har en mer terapeutisk inriktning än de traditionella praktikerna. Praktiken karaktäriseras av att patienten är högst involverad i den behandling som ges. Behandlingarna är högsta individuella och anpassas till den enskilde patienten.

Logopedi är en ung praktik, ca 45 år gammal, att jämföra med exempelvis kirurgin som är 100-tals år äldre. Utbildningen ordnas under filosofi och finns på de större Universitetsorterna. Det är främst tre områden som präglar utbildning, medicin, psykologi och pedagogik.

Legitimitet

Synlighet är något som logopederna poängterar under intervjun. Det upplevs viktigt att synas i olika sammanhang. Några sådana sammanhang som nämnts är olika typer av samarbeten, utvecklingsdagar, förändringsarbeten, konferenser och andra typer av sammankomster. Även om själva synligheten i sig inte bidrar till att bli mer legitim kan det finnas ett element av identifikation, speciellt utifrån logopedernas publik, det är socialt riktigt att delta i olika typer av sammanhang. Ytterligare en viktig sak gömmer sig här. Att delta och synas innebär att man har en social interaktion med sin omgivning. Något som är av yttersta vikt för att ta del av den ständiga förändring som legitimiteten genomgår. Det finns således en medvetenhet om att ta del av och befinna sig på den arenan där de institutioner som berör verksamheten finns.

Om man tänker vad vi hör till, vi hör ju till öronkliniken och det handlar mycket om öronklinikens chef att han ser vår verksamhet och förstår vad den betyder och så där. Att chefen är en så pass drivande person som hon är. Det har jätte stor betydelse. Sen det här med att vi faktiskt har deltagit i de här förändringsarbetena

organisationen. Landstingsdirektören vet vilka logopeder är för det är han som ska skriva på avtalet med hälsouniversitetet. De här aktiviteterna gör ju att man blir synlig i olika sammanhang, jaha logopeder, vad är det, vad gör de?

Enligt empirin är det främst två saker som verkar vara starkt kopplade till den förändring som genomförs i och med införandet av ICF och legitimitet, nämligen mätbarhet och förändring.

Mätbarhet

Legitimitet kan ses som en resurs för att hävda sig inom sjukhusorganisationen på olika sätt. Inte minst då det gäller resurser. Att presentera data verkar vara ett sätt att göra sin verksamhet och organisation mer legitim i form av att man har något att komma med.

Så att vi känner att vi själva behöver det för att veta att vi gör rätt saker och för att känna att vi har någonting att erbjuda som vi tror på och sen också att det efterfrågas utifrån de bitarna då det mätbara, att mäta. För att om man… ”Vi behöver mer resurser för att göra de här sakerna” – ”jaha varför då är det bra det ni gör? Bevisa det då, vad ger det för resultat, hur många har blivit bättre?” och så vidare. Och då måste vi kunna visa någonting.

För att man kan visa resultat och man kan visa patientnytta som vi kallar det för, att… upplevd nytta från patienten. Det tror jag kan ge legitimitet. Jag kan inte säga någonting om det idag alltså det… vi har inga siffror på det att de blev bra för de fick logopedbehandling och de blev inte bra för de fick inte logopedbehandling. Det är svårt. Vi har inga sådana siffror.

Resultatens och siffrornas betydelse bekräftar en logoped när hon jämför dem med vetenskap. Vetenskap och beprövad erfarenhet för det är ju det som vi ska producera. Vi ska producera vård. Vi ska producera, eller producera, vi ska ERBJUDA bedömningar och behandlingar och metoder som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Och vetenskapen är ju många gånger då om man säger hårdvara. Och vetenskap är många gånger siffror och resultat som visas på olika sätt, och statiskt verifierat och allt sånt där. Så att det finns ett behov av att ha tydliga mått. Mått och metoder.

Logopederna upplever att det finns viss makt i att kunna visa upp ett resultat, eller åtminstone en siffra. Speciellt då det kommer till frågan om resurser. Jämförbarheten gör att man kan visa någon form av nytta och värde av det man göra på ett sätt som är accepterat av dem som man har ett resursutbyte med. Dock finns det en splittrad bild av vad resultatmätningarna egentligen är till för. 3 av 5 logopeder styrker bilden av att det är frågan om att hantera ett yttre tryck medan 2 av 5 snarare ser resultatmätningarna som ett sätt att kontrollera förändringar och att kunna mäta resultat av behandling, nämligen att möta ett internt behov.

Ja det efterfrågas på sätt och vis eftersom man göra sådana här Balanced Score Card och så. Så klart att det efterfrågas att man ska mäta och det som har varit svårt, som vi tycker har varit svårt, är att hitta sätt att mäta just för att det är så svårt att mäta behandlingsresultat […] Så att det är klart att. Jag tror att det blir

viktigare och viktigare att kunna visa vad man gör. Särskilt när man vill växa och bli fler och utöka sin verksamhet så måsta man kunna visa på att man gör någon nytta, att man gör något vettigt.

Att göra sig jämförbar och i någon mening skapa resultat och genomföra mätningar har stor betydelse. Det verkar finnas en delad idé om att det är rätt och riktigt och även önskat av omgivningen. Att göra sig jämförbara skulle alltså i deras mening skapa legitimitet. Att bli mer konform med sin omgivning är ett sätt att knyta legitimitet till sin organisation eller aktivitet (Suchman, 1995), vilket också är föreställningen bland logopederna. I någon mening blir logopederna mer konforma med omgivande institutioner genom att använda de metoder och föreställningar som är legitima och efterfrågas. Denna förändring liknar i hög grad vad DiMaggio & Powell (1983) kallar tvingande (coercive) isomorfism. Genom de formella och informella kraven, den institutionella påverkan som finns tvingar fram en förändring mot att producera någon form av data som gör organisationen jämförbar för att kunna vara legitim vilket en av logopederna visar på när hon utrycker sig att det är viktigt att ha begrepp som går hem för att hävda sig.

I sjukvårdsvärlden känner ju vi oss ofta, nu pratar jag vi men det är ju egen erfarenhet, svårt att hävda sig lite. Och därför så är det väldigt skönt om man då kan ha hårdvara och visa upp och säga det; ”ja men så här är det, jag har testat detta”. ”Det ser ut så nu gjorde vi så och då blev det så.” Man behöver begrepp som går hem för att hävda sig och för att både ta sig själv på allvar och för att få andra att ta en på allvar tror jag. Så det behovet finns.

Risken med att inte vara eller upplevas som legitim, som logopederna uppfattar det, är att bli marginaliserad i konkurrensen och helt enkelt inte bli tilldelad de resurser som man anser sig behöva för att nå de interna mål som finns. Denna risk är mest förknippad med en normativ struktur (Nygaard & Bengtsson, 2002). Straffet för att inte ha något resultat blir att man på något vis utesluts (ibid) som part och förlorar inflytande över resurser och förhandlingar. Jämförbarheten kan också ses ur det normativa perspektivet och är då förknippad med idén om att legitimitet blir ett förhållningssätt till verksamheten, en förklaring till vad organisationen gör och varför (Meyer & Rowan, 1991). Det finns en delad föreställning om att en modern och legitim organisation kan och ska producera och mäta patientnytta, effektivitet och dylikt. Detta blir ett sätt att paradoxalt nog förklara att det man gör är rätt och riktigt. Logopederna målar också upp en bild av att siffror och data är nästintill objektiva och inte riktigt kan sägas emot. Alla logopeder påpekar under intervjuerna att det saknas kliniska studier på metoder och antagande inom professionen. Det kan vara så att siffrorna ger en vetenskaplighet som annars saknas och därigenom en legitimitet genom att kunna visa och argumentera med hjälp av siffror.

Trots att logopederna beskriver att de bara delvis känner till transformationsteknologin och att resultaten av behandling är högst beroende av faktorer som finns utanför logopedens kontroll, finns ett förhållningssätt till mätningar och resultat som är förvånansvärt okritiskt. Jämförbarhet, i citatet ovan i form av utvärdering blir ett sätt att förstå att det man gör är rationellt och då ignorerar de frågeställningar som kan resas mot resultatets relevans. Det verkar nästan som om att det finns en idé om att det resultat eller siffror är bra per se och att de skapar resultat eftersom man har dem gör att man kan göra olika typer av jämförelser. Intressant är också att det redan finns en logik för hur ett mål ska se ut, så kallat

SMARTA-typer av jämförelser. Något som ICF inte ska ersätta. Detta visar på att föreställningen existerar och att den även stödjer myten om den moderna sjukvårdsorganisationen som reproduceras genom möten, kurser, samarbeten och inte minst olika typer av redovisningar, till exempel Budget och Årsredovisning.

Suchman (1995) skriver att legitimitet ett socialt fenomen. Ett paraply av föreställningar, antaganden och försanthållande som man själv är en del av och inte helt kan kliva utanför. Något som logopederna visar på när de säger att resultat och rapporter inte bara behövs för andras skull utan även för sin egen skull. Det är alltså så att den egna uppfattningen om rätt och riktigt är starkt influerad av det institutionella trycket och de värderingar som kommer därifrån, sjukhusvärlden som en logoped utrycker det här nedan. Något som skulle kunna förklara varför alla logopeder vill göra sig jämförbara trots att man är medveten om fundamentala svårigheter att de facto göra jämförelser mellan patienter, metoder och logopeder.

Mm det vet jag inte, förmodligen därför att alla tycker att det är bra och att det är det man ska göra när man har behandling, att man sätter mål och på så vis kan utvärdera om det man gör är någon nytta med.

Jag tror att det startat utifrån detta, efterfrågan att kunna tala om resultat. Men att det också är ett egenintresse hos oss själva, just att kunna veta att vi gör rätt saker. Att vi når resultat. I den här sjukvårdsvärlden om man säger, har ju vi logopeder alltid känt oss lite, eller ja... vi har svårt att passa in lite. Vi är lite mjukvara så, vi är ju medicinskt utbildade, vi har psykologi, vi har pedagogik. Olika ben. I den medicinska världen som vi rör oss är det ju mer det här som vi pratade om slutenvården, proverna, undersökningarna och mer liksom bättre – sämre och alla sådana saker.

Meyer och Rowan (1991) skriver att en del institutionell förändring är härmande och har sin grund i osäkerheter. Det är visserligen så att arbetet är behäftat med stor osäkerhet på många sätt men jag har inte kunnat finna något som skulle tyda på att man har härmat någon annan organisation inom fältet. Tvärtom finns det en idé om att den egna organisationen ligger är i fronten.

… vi ligger i frontlinjen när det gäller logopedi i Sverige skulle jag vilja påstå.

Förutsättningarna saknas således i viss mån för att härma någon annan som anses bättre inom logopedfältet. Däremot nämndes ofta sjukgymnaster på frågan om vilka andra som jobbar med ICF på sjukhuset. Flera nämnde också att de kommit väldigt långt och arbetat längre med ICF. Vidgar man spektrum lite till fältet paramedicinsk verksamhet är det möjligt att ett härmande skulle vara möjligt och att det finns förebilder att modellera sig efter.

Sjukhuset har väl i stort inte kommit lika långt som vi. Paramedicinen har kommit längst och arbetsterapeuterna är långt före. ICF är inte så bra, ska jag säga det förresten, ja. Det finns inget kapitel för logopeder. Utan våra områden är utspridda då på psykiska talstörningar eller vad det heter, psykiska funktioner, tal och språk och så finns det röstfunktioner och andning och då kommer det plötsligt på ett annat område som hänger ihop med öron, näsa och hals och sånt va. Så att vi känner att vi får hoppa lite grann där men det har bara varit nyttigt och lära sig att sker och ting inte hänger ihop så som man trodde. Så att vi försöker ju då

att för att vi ska kunna, och sjukhuset uppmuntrar rätt mycket ICF inom alla verksamheter.

Den splittrade bilden av vad mätningarna egentligen är till för, patientnytta, förändringsutvärdering eller utvärdering skulle kunna stödja att förändringen till att göra sig mer jämförbar genom att arbeta med ICF och målsättning skulle vara härmande därför att den tillsynes inte är anpassad för just logopederna.

Förändring

Utöver jämförbarhet verkar det finnas ett visst tryck att förändra organisationen. I likhet idén om jämförbarhet finns även idén om förändring presenterad i Landstingets årsredovisning och budget. Bilden som finns av förändring verkar vara influerad av ledningen och att just ledningen har en stor betydelse, åtminstone vad gäller logopeder, i hur förändring uppfattas.

Ja man är ju väldigt intresserad av utveckling och så här och mätningar och det här att utveckla verksamheten med befintliga resurser och så där det är mycket här.

Jag vet inte det. Det har funnits de personer som har inriktat sig på detta tror jag som har präglat och drivit det ganska ordentligt på landstings nivå.

Jag tror att det är en kombination av flera saker. Dels så tror jag att det finns en del personer som det har att göra med. Sen tror jag att vi har ett klimat i vårat landsting som är väldigt gynnande där man till och med uppmanar folk att göra sådant här som vi har gjort där de är liksom hela vägen upp i toppen. Det är inte bara så att man önskar att folk ska göra mer på golvet och sen när de använder en del av sin arbetstid till små förändrings- och förbättringsarbeten så är det någon chef som gnäller över att man inte är där och får samma pinnstatistik för ett erhålla den här kunskapen.

Avsaknaden av tal om ekonomi verkar ha viss betydelse för hur förändringsarbete uppfattas. En av logopederna ställer nästan upp ett dikotomi förhållande mellan ekonomi som sparande och åtstramning medan förändring snarare har att göra med framgång och styrka.

Nä vi har väll inte pratat så mycket om ekonomi tycker jag. Inte så som många andra gör kan jag tycka. Det är klart att vi får ju inte överstiga budgeten heller och vi måste hålla den och vi får sparandestraff om vi drar iväg och så där men jag tycker inte att det är så mycket tjat om det i varje fall som det är på många andra ställen.

Så det tror jag hänger ihop med personer och dels så tror jag att det hänger ihop med hela Landstingets policy vad gäller utvecklingsfrågor och sen tror jag att det hänger ihop med att sjukvården i Jönköping har haft en god ekonomi. Behövde aldrig säga upp folk under de dåliga dagarna. God ekonomi och vill gärna vara väl framme utan att vara främst

Förändring verkar, till skillnad från jämförbarhet, vara ett sätt att bibehålla legitimitet. Idén om konstant förändring som finns inom landstinget (Årsredovisning, 2005; Budget 2007) och empirin visar att ett visst normativt tryck (Nygaard & Bengtsson, 2002) på att förändra sig. Föreställningen om att ”det gäller att hänga med omgivningen” antyder att det är så att förändring är ett sätt att visa organisationen fortfarande är legitim, ”vi har inte slutat att förändra oss”. Som Suchman (1995) skriver kan just förändring vara ett sätt att bevara legitimitet och fokuserar på förmågan att upptäcka åskådarnas reaktioner och att förutse framtida utmaningar. Att införa ICF är ett sätt att just hantera framtida utmaningar, att lära sig hantera och inkorporera det som antas bli framtida standarder och därmed hantera den utmaningen nu.

Inte ännu men det kommer att bli och man möter alltid så här: ”det är bra om ni kan beskriva det i ICF termer”, ”det är bra om ni kan använda er av ICF och det är bra om vi kan diskutera i ICF domäner och så”. Men inte så att man är tvungen annars blir det tjänstefel har det varit ännu. Det är så med ICF att det är en lång tillvänjningstid på det och man behöver hålla på under en väldigt lång tid för att hjärnan ska förstå vad det är som det handlar om.

Betraktar man trycket att förändra sig i kombination med det att göra sig jämförbar kan det argumenteras att införandet av ICF och målsättning just är ett sätt att upplevas eller betraktas som legitim av sin omgivning. Organisationen är förhållandevis liten, åtminstone ekonomiskt sett och upplever att det finns en svårighet med legitimitet. Verksamheten ifrågasätts i fråga om nytta och resultat. Som en av logopederna säger var det tidigare legitimationen som stod för legitimiteten, en form av strukturell legitimitet (Suchman, 1995). Det var legitimationen och behandlingsansvaret som visade att det gjordes rätt saker och på sätt och vis visade på legitimiteten och rationalitet hos verksamheten (Meyer & Rowan, 1977), något som inte längre är tillräkligt.

Löskoppling

En del av logopederna ifrågasätter huruvida förändring verkligen kommer att äga rum. Det finns en möjlighet att förändring är eller blir ett spel för gallerierna (DiMaggio & Powell, 1983) och att det man utger sig för att göra, bli mer jämförbar, aldrig riktigt sker. Meyer & Rowan menar att organisationer kan genomföra förändringar för att leva upp till eller visa att man accepterar den rådande myten, det som är legitimt.

… i tanken eller i teorin så är det viktigt men i praktiken har det inte varit så för det är en arbetsplats där det kan vara så där att man bestämmer att man ska göra någonting eller det kommer ett direktiv att man ska göra på ett visst sätt och så är det inte förankrat i arbetsgruppen och då säger alla att jaha då gör vi väll det då och så gör alla på sina sätt i alla fall. Så att i teorin så kanske det är viktigt att göra likadant och ha saker att jämför med men det är ju ändå ett gäng individualister som gör att det kan vara svårt att ha det så.

Som ovanstående anger finns det nästan en rituell löskoppling av beslut som inte har legitimitet bland logopederna. Något som implicerar att mellancheferna i likhet med Petersen & Nylands (2006) undersökning inte har tillräckligt stor makt för att genomföra en

genomgripande förändring. Förändringar omförhandlas och blir något av en kompromiss menar de. Något som även en av logopederna spekulerar i.

Nä men jag tror att man kommer att göra en kompromiss. Jag tror att för att man ska tycka att det är roligt att jobba med ett sådant här fritt yrke där man har mycket eget ansvar och ställer diagnos och allt sådant där. Ska man fortsättningsvis tycka att det är roligt så får man liksom inte bli så styrd som om det var någon som trycker på en fjärrkontroll.

Som Palmer & Hardy (2003) menar uppstår motstånd mot förändring när autonomi förändras. Bland logopeder verkar det finnas en gräns för hur mycket intrång förändring kan göra på autonomin innan det uppstår ett motstånd. För att förändring ska kunna genomföras måste den således inte bara vara legitim för organisationens omgivning utan även för logopederna.

Jag kan känna att vi är så väldigt praktiska så att vi ibland blir lite teorilösa och det är något som jag känner att vi liksom måste ta i nu liksom att vi måste förankra allt det vi gör mycket tydligare i rätt teori då.

Tydligen är inte resultat och siffror helt övertygande för logopeder och det krävs, åtminstone enligt två av de fem intervjuade, en grund i teori.

För att vi ska jobba enligt det här med vetenskap och beprövad erfarenhet och då kan vi inte skippa vetenskap och bara köra på beprövad erfarenhet och förändra vårt sätt och jobba och det här med tillgänglighet och liksom efter de kraven utan vi måste faktiskt också. Så faran med det är ju liksom, för det tar sådan tid att sätta sig in i och hålla sig ajour med vad händer i forskningen och vilka, vad finns det nu för evidence för det här liksom så, den här metoden. Det tar ju så oerhört mycket tid och det är inte säkert att man har den tiden.

Men jag kan känna att det brister där att vi behöver göra det mer. Och verkligen ta tag i det här med vårdplaner och sånt. Det finns ju en standard för det i landstinget hur man ska liksom, hur vårdplaner ska se ut och hur de ska vara skrivna och då ska det finnas beskriver utifrån vetenskap då vad man grundar sin behandling på och så långt har vi inte kommit än. Det tror jag är nästa stora hästarbete.

ICF verkar åtminstone i viss utsträckning ha logopedernas gunst. Alla intervjuade ser flera fördelar med att använda WHO: s klassificering och att det kan skapa någon form av jämförbarhet. Dock finns det viss tveksamhet om resultat och förändringar. Det verkar som om att den förändring som sker är i stor utsträckning praktisk orienterad och baserad på erfarenhet och att vetenskapen och teori får mindre gehör.

När man är lite nyare i arbetet kanske man mer förlitar sig till teorier medans någon som har jobbat i 25 år kanske inte tycker att teorierna är lika viktiga längre utan man har sett att så här funkar det. De tar till mer klinisk erfarenhet som grund för beslut och så. Tror jag. Jag kan inte riktigt säga att den som jobbat

Det verkar finnas en viss grad av löskoppling av logopederna generellt, att man inte gör det som man påstår sig göra utan gör det som passar logopeden bäst. Det kan ju resoneras att en löskoppling skulle uppstå där rapporteringen med hjälp av ICF endast sker för att upplevas som legitim och därför endast får ett symboliskt värde (Suchman 1995; Meyer & Rowan 1983).

Ja och det är väll därför som vi har valt att använda oss av ICF som verktyg att

man inte har valt något helt annat som logopeder ofta gör, att man skapa något

själv och göra något eget. Nä men faktiskt att man kan använda det som alla andra, det är för oss också vi är ju ändå vårdpersonal som alla andra. […] Sen låter det väll bra att säga att man jobbar med ICF. Men jag vet inte om det är en tanke med det så riktigt.

Slutsats

Under denna rubrik presenteras och diskuteras det resultat som undersökningen lett fram till.

Förändring för legitimitet

Att bli jämförbar är ett sätt att bygga ny legitimitet, därför genom att bli mer jämförbar blir logopederna mer konforma med sin omgivning (Suchman 1995, DiMaggio & Powell 1983). Förnyelse är ett sätt att bevara den legitimitet som organisationen redan har (Suchman, 1995). Införandet av ICF kombinerar dessa båda strategier. ICF ger möjligheter till enhetlig klassificering och viss form, den standardisering som krävs för att kunna göra resultatmätningar som efterfrågas. Det är samtidigt tillräckligt nytt inom sjukhusorganisationen. Det är ännu inte ett krav men det finns en förväntning och en önskan att presentera data i inom ICF logiken.

Att införa ICF ger således logopederna möjlighet att bygga ny legitimitet genom att kunna producera resultat och mätningar samtidigt som man bevarar den legitimitet man redan har genom att leva upp till idé, eller myt, som finns inom organisationen om ständig förändring och förbättring. Svårigheterna med att jämföra resultat och den låga jämförbarhet som finns inbyggt i deras arbete skulle kunna innebära att införandet av ICF är ett sätt att löskoppla den egna organisationen. Man inför det som är i mode för att celebrera NPM-myten som existerar i sjukhusvärlden utan man ökar jämförbarheten. Det skulle därför kunna argumenteras för att förändring genomförs för att organisationen ska upplevas som legitim snarare än att det ökar jämförbarheten i enlighet med det. Det verkar också som om logopederna gör denna förändring för att lyckas leva upp till de förväntningar som finns. De anpassar sig efter det institutionella trycket som de upplever finns där mätbarhet och förändring verkar vara viktiga viktigt teman. Trycket om förändring verkar vara mer av kognitiv art och speglar den världsbild som genomsyrar sjukhusorganisationen. Idén om ständig förändring är något som inte bara fortplantar sig hos de människorna som jobbar på sjukhusets olika nivåer utan presenteras också i dels årsredovisning och budget för landstinget men även i en det material som rör utvecklingsarbetet.

De inneboende problemen med jämförbarhet som ligger inbäddat i yrkets karaktär gör att införandet av ICF kan verkar bli ett sätt att löskoppla sig från sjukhusorganisationen. Som Nygaard & Bengtsson (2005) skriver uppstår löskoppling när det finns ett problem att göra det som föreskrivs riktigt enligt de omgivande institutionerna. I det här fallet är det svårt att öka jämförbarheten vilket skapar problem och leder till, så som Nygard & Bengtsson (ibid) skriver, att man inte gör det som man säger. Det är inte ökad jämförbarhet som åstadkoms utan snarare ett byte av terminologi. Faktum är att som det framgår i analysen att logopederna redan verkar vara mycket löst kopplade redan. Detta skulle kunna bero på att det är en relativt liten avdelning och som några logopeder upplever det, även okänd.

Det finns bland logopederna en vilja att uppnå en ökad samsyn vad gäller arbetet. Alla intervjuade logopederna tyckte att ICF har möjliggjort en ökad samsyn. Införandet av ICF har gjort att logopederna beretts eller tvingats utforska och i vissa fall kommit fram till vad den

internt. De interna målen har genom ICF kunnat korrelera med vad som även upplevs som legitimt i den miljön som de befinner sig i. Eftersom det redan finns definitioner för målsättning (SMART) och att det redan görs mätningar och att ICF inte ska ersätta dessa kan det antas att införandet av ICF helt enkelt är en form av spel för gallerierna. löskoppling. Tydligt är dock att förändringen är ett sätt att hantera institutionellt tryck som man utsätts för och bidrar till att organisationen upplevs som mer legitim.

Det finns alltså anledning att tro att införandet av ICF har gjorts för att upplevas som mer legitim av sin omgivning. Det verkar som om logopederna upplever ett tryck från omgivningen att bli mer jämförbara. Denna institution liknar den normativa då den fungerar som en tyst överenskommelse eller förståelse om att den som kan visa det man gör i siffror har lättare, eller kanske till och med förtjänar, att få de resurser som man behöver för sin verksamhet. Som de själva berättar är det viktigt att ta fram resultat som kan användas till vid förhandling av resurser.

Det verkar alltså som, i enlighet med teorin att förändringen beror snarare på legitimitet än effektivitet. Intressant är också att logopederna inte uppvisar något direkt motstånd mot förändringen, utan välkomnar den. Att det inte finns ett en konflikt eller motstånd som till exempel McNulty & Ferlie (2004) och Hansson (2000) talar om kan bero på att man förändrar sig för att bli mer legitim och förändringen är en väg att nå det målet.

Förslag till vidare forskning

Förändring inom sjukvården är knappast över och det finns fortfarande mycket att undersöka. Flera alternativa frågor dök upp under arbetets gång som kan vara värda att fortsätta forskningen kring. En fråga som känns aktuell är frågan om hur fokuseringen på patientnytta, resultat och andra begrepp som förknippas med NPM påverkar suboptimering (myopia) inom sjukvården.

Logopedmottagningens anställda är samtliga kvinnor och det skulle vara intressant att undersöka om de är i större behov av legitimitet än avdelningar med blandad fördelning eller övervägande manliga anställda.

Referenser

Artiklar

Aberbach J. & Christensen T. (2005): Citizens And Consumers: An NPM dilemma, Public Management Review 7(2), 225 – 245

DiMaggio P. & Powell W. (1983): The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organizational Fields, American Sociological Review 48(2) 147 -160 Gruening G. (2001): Origin and theoretical basis of New Public Management, International Public Management Journal 4, 1-25

Hansson J. (2000): Quality in Health Care, Medical or managerial, Journal of Management in Medicin 5/6 (14), 357-361

Hernes T. (2005): Four ideal-type organizational responses to New Public Management reforms and some consequences, International Review of Administrative Science 7(1), 5 – 17 Hood C. (1995): The “New Public Management” in the 1980s: Variations on a theme, Accounting, Organization and Society 20 (2) 93 – 109

Hood C. & Peters G. (2004): The Middle Aging of New Public Management: Into the Age of Paradox? Journal of Public Administration Research and Theory 14(3), 268-282

Hoque Z. (2005): Securing institutional legitimacy or organizational effectiveness? International Journal of Public Sector Management 18 (4), 367-382

McNulty T. & Ferlie E. (2004): Process Transformation: Limitations to Radical Organizational Change within Public Service Organizations: Organization Studies 25(8), 1389-1412

Meyer J & Rowan B (1977): Institutionalized Organizations: Formal Structure as Myth and Cermony, American Journal of Sociology 83 (2) 340-363

Pettersen & Nyland (2006): Management and control of public hospitals – the use of perfomance measures in Norwegian hospitals, International Journal of Health Planning and Management, 21 133-149

Skålén P. (2004): New public management reform and the construction of organizational identities, The International Journal of Public Sector Management 17(3) 251 – 263

Litteratur

Bell Judith (1993): Introduktion till forskningsmetodik: Studentlitteratur, Lund Bryman Alan & Bell Emma (2005): Företagsekonomisk forskningsmetodik: Liber, Jacobsen Dag Ingvar (2002): Vad, Hur och Varför? Studentlitteratur, Lund

Nygaard & Bengtsson (2002): Strategizing – en kontextuell organisationsteori, Studentlitterur, Lund

Palmer & Hardy C (2003): Thinking about Management, Sage, Scarborough

Svensson Per-Gunnar & Starrin Bengt (1996): Kvalitativa studier I teori och praktik: Studentlitteratur, Lund

Övriga trycksaker

Årsredovisning 2005 med förvaltningsberättelse – Landstinget i Jönköpings Län Budget 2007 med flerårsplan – Landstinget i Jönköpingslän

Websidor

http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm (2006-10-22) http://www.who.int/classifications/en/ (2006-10-22)

Högskolan i Kalmar

Högskolan i Kalmar har mer än 9000 studenter. Här finns utbildning och forskning

inom naturvetenskap, teknik, sjöfart, samhällsvetenskap, ekonomi, turism,

informatik, pedagogik och metodik, medie-vetenskap, språk och humaniora,

lärarutbildning,

vårdvetenskap

och

socialt

arbete.

Forskningens profilområden är biomedicin/bioteknik, miljövetenskap, marin

ekologi, automation, företagsekonomi och informatik, men forskning pågår inom

de flesta av Högskolans ämnen. Högskolan har sedan 1999 vetenskapsområde

naturvetenskap, vilket ger Högskolan rätt att anta studenter i forskarutbildning och

examinera doktorer inom ämnesområdet naturvetenskap.

Handelshögskolan BBS, vid Högskolan i Kalmar Besöksadress: Kalmar Nyckel,

Gröndalsvägen 19 391 82 Kalmar, Tel: +46 (0)480 - 49 71 00