PROTOKOLLISERAD URTRÄNING FRÅN RESPIRATOR. ATT HA EN PLAN ÄR VIKTIGARE ÄN HUR DEN SER UT OCH EN PLAN FUNGERAR BARA OM DEN ANVÄNDS

Examensarbete i Omvårdnad 15 hp Malmö högskola Omvårdnad 61-90 hp nätbaserad Hälsa och samhälle

PROTOKOLLISERAD

URTRÄNING FRÅN

RESPIRATOR

ATT HA EN PLAN ÄR VIKTIGARE ÄN HUR DEN

SER UT OCH EN PLAN FUNGERAR BARA OM

DEN ANVÄNDS

MARIANNE HOLMSTRÖM

MADELEINE JANGVERT

PROTOKOLLISERAD

URTRÄNING FRÅN

RESPIRATOR

ATT HA EN PLAN ÄR VIKTIGARE ÄN HUR DEN

SER UT OCH EN PLAN FUNGERAR BARA OM

DEN ANVÄNDS

MARIANNE HOLMSTRÖM

MADELEINE JANGVERT

Holmström, M & Jangvert, M

Protokolliserad urträning från respirator. Att ha en plan är viktigare än hur den ser ut och en plan fungerar bara om du använder den.

Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och

samhälle. Utbildningsområde omvårdnad 2011.

Respiratorbehandling är en livsavgörande behandlingsinsats för kritisk sjuka in-tensivvårdspatienter. När patienten börjar tillfriskna från sin underliggande sjuk-dom trappas respiratorbehandlingen ut. Urträning – ”weaning” från respiratorn kan göras på olika sätt. Protokolliserad urträning har i flera studier visats förkorta respiratortiden men används inte överallt. Syftet med denna litteraturstudie var att studera standardiserade protokoll utformade för att underlätta weaning och andra faktorer av betydelse för en fungerande weaning. Vad utmärker de protokoll som visats underlätta weaning? Vad krävs förutom protokoll för att underlätta weaning? Efter att inklusionskriterier och exklusionskriterier utarbetats valdes tio artiklar inom aktuellt område ut - nio kvantitativa och en kvalitativ - från en litte-ratursökning i PubMed och Cinahl. Artiklarna granskades, analyserades och ge-mensamma teman för respektive artikel identifierades och omformulerades till rubriker som innehållet infogades under. Resultatet av denna litteraturstudie visa-de att utformningen av weaningprotokollet verkar vara mindre väsentligt än att visa-det verkligen finns ett protokoll att arbeta efter. Ett protokolliserat arbetssätt är dock inte enda lösningen – målmedveten utbildning krävs för att ett nytt arbetssätt ska fungera.

PROTOCOLIZED

WEANING FROM THE

VENTILATOR

TO HAVE A PLAN IS MORE IMPORTANT THAN

HOW IT IS CONSTRUCTED AND A PLAN

ONLY WORKS IF YOU USE IT

MARIANNE HOLMSTRÖM

MADELEINE JANGVERT

Holmström, M & Jangvert, M

Protocolized weaning from the ventilator. To have a plan is more important than how it is constructed and a plan only works if you use it.

Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society,

De-partment of Nursing, 2011.

Ventilator treatment is lifesaving for the most critically ill patients in an intensive care unit. However, when the patient recovers from illness, ventilator treatment is withdrawn. The process of weaning the patient from the ventilator can be done in different ways. Protocolized weaning has in several studies been shown to shorten the duration of mechanical ventilation but is not the standard of care in all inten-sive care units. The aim of the present study was to investigate standardized wea-ningprotocols. What parameters define the protocols that can be shown to shorten weaning? Since many factors might be presumed to influence weaning, the aim of the present study was also to determine other possibly important factors than the protocols themselves. Ten studies – nine with a quantitative approach and one with a qualitative approach – were found in a literature search in Pubmed and Ci-nahl. The studies were analyzed and topics were identified and used for structur-ing the data from the studies. The conclusion of the present study was that the design of the weaningprotocol seems less important than the existence of protoco-lized weaning. However, protocoprotoco-lized weaning as such was not enough for cess – ambitious education on the usage of the protocol was essential for a suc-cessful weaningprotocol.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Risker och komplikationer relaterade till respiratorbehandling 8 Patientens upplevelse av respiratorbehandling och

sjuksköterskans kommunikation med patienten 8

Urträning från respiratorn – ”weaning” 9

SYFTE 10

METOD 10

Inklusions- och exklusionskriterier 10

Litteratursökning 11 Söktermer 11 Databaser 11 Kritisk granskning 12 Bearbetning 12 Analysarbetet 12 Definitioner 13 RESULTAT 13

Kriterier för start av weaning - när start av

spontanandningsförsök kan påbörjas 13

Utformningen av ett spontanandningsförsök 14

Utvärderingen av ett spontanandningsförsök 14

Protokollets effekt på respiratortid, VAP samt vårdkostnader 15 Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen –

personalens intresse, utbildning, kommunikation och samarbete

mellan olika yrkeskategorier 15

Förekomst av weaningprotokoll i Skandinavien 17

DISKUSSION 18

Metoddiskussion 18

Kvalitetsbedömning av de valda artiklarna 18

Studiens begränsningar 19

Resultatdiskussion 19

Beståndsdelarna i ett weaningprotokoll 19

Kriterier för start av weaning 20

Kriterier för utformningen av ett spontanandningsförsök 20 Kriterier för utvärdering av spontanandningsförsök och om

patienten kan extuberas 21

Weaningprotokolls effekt på respiratortid, VAP samt vårdkostnader 22 Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen –

kommunikation, samarbete och kontinuitet 22 Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen –

Behovet av weaningprotokoll i Skandinavien 23

SLUTSATS 23

REFERENSER 24

BAKGRUND

Respiratorvård är en livsavgörande behandlingsinsats för kritiskt sjuka intensiv-vårdspatienter – en insats som trappas ut när patienten börjar tillfriskna från sin underliggande sjukdom. Urträning från respiratorbehandling kan göras på olika sätt. Protokolliserad urträning har i en del studier visats förkorta respiratortiden och det vore därför intressant att fördjupa kunskapen om hur protokolliserad ur-träning fungerar, vilket är till gagn för intensivvårdspatienten.

Intensivvård

En av de mest tekniska omvårdnadsspecialiteterna är intensivvård, ibland kan det-ta begrepp användas i negativ bemärkelse av otillräckligt insatdet-ta, som motsatsen till en hänsynsfull omvårdnad. Den medicinska utvecklingen har blivit mer tekno-logisk vad gäller läkemedel och utrustning. Intensivvårdssjuksköterskan ska kun-na kombinera både teknologin och den omsorgsfulla omvårdkun-naden av patienten. Tekniken ska ses som ett hjälpmedel som ger en ökad säkerhet för patienten, där koncentrationen ska riktas mot patienten som person. En avancerad teknisk ut-rustning ger ensamt ingen garanti för felfrihet. Det fordras att intensivvårdssjuk-sköterskan har kompetens att använda sin kliniska blick i övervakningen av den sjuka patienten (Gulbrandsen, 2009).

Intensivvårdssjuksköterskans ansvar och uppgift är att analysera, bedöma, planera, genomföra och evaluera avancerad omvårdnad till akut och kritiskt sjuka patienter i alla åldrar. Intensivvårdssjuksköterskan ansvarar för att tillgodose patientens hygien, skötsel och stimulans men ska även kunna garantera att patienten erhåller en avancerad omvårdnad och medicinsk behandling (a a).

Intensivvårdspatienten befinner sig ofta i en situation där flertalet organfunktioner sviktar. Patientens tillstånd kan vara i obalans, med snabba fysiologiska föränd-ringar. Ur ett personalperspektiv är arbetstempot i regel högt och arbetet kan be-skrivas som komplext och mångsidigt. Arbetssituationerna kan i många fall vara akuta och oberäkneliga. Det kan snabbt uppstå oanade och dramatiska situationer. Förmåga att snabbt fatta beslut och handla är ofta det väsentliga för om patienten ska överleva, undgå skada eller få allvarliga men. Även den förebyggande aspek-ten är nödvändig där eventuella problem ska identifieras innan de uppstår eller hinner utvecklas till allvarliga problemsituationer. Att vara observant på kliniska symtom och kunna förutse en försämring i patientens tillstånd innan tydliga teck-en uppträder, är av stor vikt för patiteck-entteck-ens tillfrisknande. Maktförhållandet mellan patient och intensivvårdssjuksköterska kan beskrivas som asymmetriskt. Som kri-tisk sjuk kan patienten ses som den känsliga parten. På grund av sjukdom har pa-tienten i regel inte kraft och kunskap att kunna tillgodose sin självbestämmande-rätt och integritet. Det är betydelsefullt att intensivvårdsjuksköterskan värnar om patientens värdighet i situationer där inriktningen är patientens organfunktioner för att rädda liv. Omvårdnaden ska på ett moraliskt och rättsligt sätt vara profes-sionellt försvarbar. Det krävs en insikt och en medkänsla för hur patienten upple-ver sin situation, där patienten inte bara ska ses som ett fall utan en unik person. En akut eller kritisk sjukdom kan leda till en negativ stressituation för patienten. Intensivvårdssjuksköterskan ska försöka uppnå en så god miljö som möjligt för patienten där de psykosociala behoven tillgodoses genom att kommunicera och interagera med människor som befinner sig i kris och som ofta har en nedsatt för-måga att kommunicera verbalt (Gulbrandsen, 2009).

Respiratorbehandling Historik

Epidemin av polio på 1940- och 50- talet bidrog till att utvecklingen av respiratorn påskyndades. Metoden att använda s k järnlunga utvecklades redan på 1920-talet och användes i behandlingen av poliopatienter. Under epidemin uppstod brist på järnlungor och för att rädda patienterna provades övertrycksventilering av patien-tens lungor via trachealtub och detta gav en positiv effekt. På detta sätt utveckla-des respiratorn. Respiratorbehandlingen krävde en kontinuerlig övervakning av patienten och sågs som en resurskrävande behandling. Patienterna samlades på intensivvårdsavdelningar, erfarenheterna var goda och en positiv effekt kunde ses på behandlingsresultaten där sjuksköterskorna var nära patienten och hade en överblick över patientens situation. Det var på 1960- talet som intensivvårdsav-delningarna utvecklades (Gulbrandsen, 2009).

Respirationssvikt

Att respirationen sviktar är ofta den allvarligaste och samtidigt den vanligaste komplikationen som en akut och kritisk sjuk patient kan drabbas av. Andningssvå-righeter upplevs generellt som obehagliga och svåra respirationsbesvär kan ofta bli ångestframkallande och otäcka. Livshotande respirationssvikt är ofta mycket ångestladdad. Det är inte ovanligt att patienter känner dödsångest eller panik. Pa-tienten kan utveckla en respirationssvikt över tid på grund av ett kirurgiskt in-grepp eller en allvarlig sjukdom. Respiratorbehandling anses nödvändig då patien-ten inte klarar sin egenandning. Tillstånd som kan kräva respiratorbehandling är bl a akut luftvägsobstruktion, svår astma, utmattning vid kronisk obstruktiv lung-sjukdom (KOL), allvarligare pneumonier, postoperativ stabilisering och vid Acute respiratory distress syndrome (ARDS) (a a).

Respiratorbehandling innebär att färskgas blåses in i lungan med ett övertryck. Respiratorbehandlingen leder oftast till ett förbättrat gasutbyte av syrgas och kol-dioxid samtidigt som behandlingen avlastar och minskar andningsarbetet för pati-enten. Med dagens moderna respiratorer kan olika kombinationer och inställning-ar göras av andningsmönster, frekvens, andetagsvolymer,

inspiration/-expirationsförhållande, positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) samt syrgaskon-centration och möjlighet för patienten att dra egna andetag, (triggfunktion) (Lars-son, 2005).

Ventilationssätt

De olika ventilationsformerna kan delas in i tre huvudgrupper, kontrollerad venti-lation, möjlighet till spontanandning i respiratorn och en kombination av båda ventilationssätten.

Med kontrollerad ventilation menas volymkontrollerad eller tryckkontrollerad ventilation på respiratorn (Gulbrandsen, 2009).

Vid volymkontrollerad ventilation levererar ventilatorn den inställda andetagsvo-lymen (tidalvolym) med konstant flöde inom den inställda tiden och med inställd respirationsfrekvens. Fördelen med volymkontrollerad som ventilationssätt är att respiratorn ger en garanterad volym, nackdelen är att det kan uppstå höga luft-vägstryck beroende på elasticiteten i lungor och thoraxvägg (a a).

Jämfört med volymkontrollerad är tryckkontrollerad ventilation att föredra för att skydda lungorna mot höga tryck. Fördelen med tryckkontrollerad ventilation är

bl a en förbättrad gasfördelning i lungorna på grund av ett decelererande flöde som ger mindre turbulens i lungvävnaden (Gulbrandsen, 2009).

I motsats till kontrollerad andning är tryckunderstöd den dominerande andnings-formen i samband med nedtrappning av respiratorbehandlingen. Ventilationen är helt styrd av patienten som bestämmer både inandningstid och frekvens. Inand-ningen i ventilatorn ges med ett förinställt tryckunderstöd (a a). Ett otillräckligt tryckunderstöd kan resultera i en ökad andningsfrekvens, takykardi, oro och even-tuellt en försämrad syresättning (Larsson, 2005).

Biphasic positive airway pressure (Bipap) kan definieras som en kontinuerlig blandning av möjlighet till spontanandning och tryckkontrollerad ventilation. Pa-tienten kan spontanandas ut och in under andningscykelns faser utan större pro-blem (Gulbrandsen, 2009).

Risker och komplikationer relaterade till respiratorbehandling

Pneumoni är den vårdrelaterade infektion som har den högsta mortaliteten och som är svårast att förebygga. Ventilatorassocierad pneumoni (VAP), definieras som pneumoni som uppträder mer än två dygn efter en tracheal intubation och start av mekanisk ventilation. Dödligheten i VAP kan uppgå till 50 % eller mer. Det är dock osäkert om dödligheten beror på pneumonin eller på den underliggan-de sjukdomen. En otillräcklig och sen behandling av underliggan-den nosokomiala pneumonin ökar dock dödligheten och risken för pneumoni ökar med varje respiratordag. Bi-dragande orsaker till att utveckla infektionen är en annan underliggande sjukdom som KOL, nedsatt immunförsvar, organsvikt, förekomst av thoraxskador och rök-ning. Reintubation och enteral nutrition anses också ge en ökad risk. Den vanli-gaste smittvägen är aspiration, både av sekret från övre luftvägar och innehåll från ventrikeln. Även den yttre miljön kan vara en källa till nosokominal pneumoni, tidigare var bakterier från medicinskteknisk utrustning en vanlig smittväg, detta har dock uppmärksammas genom ett säkerhetsarbete där kravet på noggranna skötselrutiner för andningsutrusning har ökat. Intensivvårdspatienten är mycket infektionskänslig både som följd av underliggande sjukdomar och av behandling-ar och ingrepp som den utsätts för. Ventilatorassocierad pneumoni orsakbehandling-ar lidan-de, förlängd vårdtid, ökad dödlighet samt ger en ökad vårdkostnad (Larsson, 2005).

Långvarig immobilisering ökar risken för trycksår, tromboser, embolier, muskel-kontrakturer och muskelatrofi (Dybwik, 1997, Morton et al., 2005). Respiratorbe-handling i sig kan dessutom ge upphov till höga luftvägstryck samt även påverka cirkulationen och blodflödet genom lungorna (Morton et al., 2005). Det är således angeläget att tiden med respiratorbehandling görs så kort som möjligt. Vårddygn på en intensivvårdsavdelning är mycket dyra och patienter som behöver respira-torvård medför ännu högre kostnader. Åtgärder som kortar respiratortiden kan minska vårdkostnader åtskilligt (Dasta et al., 2005).

Patientens upplevelse av respiratorbehandling och sjuksköterskans kommunikation med patienten

En patient som respiratorbehandlas upplever obehag dels från fysiska procedurer som exempelvis intubering, rensugning av luftvägar samt urträningsprocessen (Dybwik,1997). Upplevelser som kan drabba patienter som tränas ur respiratorn är svårighet att kommunicera, svårighet att skilja mellan dag och natt,

sömnrubb-ningar, ångest och rädsla över att bli övergiven av vårdpersonalen (Cook et al., 2001).

Känslan av isolering p g a kommunikationsproblem är många gånger ett stort pro-blem för en patient i respirator. Ett stort antal respiratorbehandlade patienter upp-lever att meningen med livet gått förlorad p g a stora förändringar i livssituatio-nen. En patient som respiratorvårdas kan ofta inte kommunicera varken verbalt eller icke-verbalt. Den ickeverbala kommunikationen är begränsad p g a patien-tens sjukdomstillstånd, sänkt medvetandegrad eller oförmåga att röra sig p g a sedativa och analgetika. Beröring är ett viktigt sätt att kommunicera på då patien-ten har svårt att tala. Genom att beröra patienpatien-ten kan ett uttryck för medkänsla, omsorg och respekt förmedlas (Dybwik, 1997).

Kommunikationen med en respiratorbehandlad patient som är intuberad eller tra-cheotomerad är många gånger en utmaning för sjusköterskor. Att läsa på läpparna eller använda block att skriva på är kommunikationsmetoder som fungerar i vissa fall. Att läsa på läpparna kan upplevas svårt för sjusköterskan vilket kan leda till frustration hos patienten. För en respiratorbehandlad patient kan det många gånger vara svårt att höra och se ordentligt. Ett försämrat minne hos respiratorpatienten kan också leda till kommunikationsproblem. Det kan leda till att patienten inte kan tolka och förstå budskapet. Många patienter väljer därför bara att förmedla helt grundläggande information. Kommunikationen med en respiratorbehandlad pati-ent kräver tid och tålamod. Genom att vara tydlig och endast ställa frågor som kan besvaras med ja eller nej kan kommunikationen underlättas. God kommunikation mellan sjuksköterska och patient kan leda till reducering av stress och obehag som kan uppstå under intensivvårdsvistelsen (a a).

Det finns många obehagliga upplevelser som är kopplat till respiratorn, men för patienter med exempelvis kronisk respirationssvikt är upplevelsen av att vara kopplad till respiratorn en viloperiod. Dessa patienter kan utveckla beroendeför-hållande till respiratorn som kan leda till en förlängd urträningsprocess (a a). Urträning från respiratorn - ”weaning”

Weaning från respiratorn betecknar övergången från full kontrollerad andning till spontanandning (Mancebo et al., 1996). Övergången från kontrollerad andning till spontanandning kan åstadkommas på flera olika sätt. Allt från abrupt bortkopp-lande av andningshjälp till ett mer successivt avlägsnande (Lessard & Brochard, 1996). En del kliniker anser dock att det förstnämnda inte skall betecknas som weaning utan förslår istället termen ”avbrytande” och menar att termen ”weaning” skall reserveras för att beskriva den successiva urträningsprocessen (Cook et al., 2000, Slutsky et al., 1993).

Det finns många olika åsikter om hur en gradvis urträning skall gå till. En del kli-niker menar att övergången till egenandning skall påbörjas redan då respiratorbe-handlingen startas. Andra kliniker menar istället att övergången från kontrollerad andning till spontanandning skall påbörjas först då det tillstånd hos patienten som föranledde respiratorvård påtagligt har förbättrats (Blackwood et al., 2009). Ett ytterligare annat sätt är att under det initiala skedet av respiratorbehandlingen ge patienten full andningssupport utan krav på egenandning hos patienten. När pati-entens tillstånd visar tidiga tecken på förbättring görs försök att föra över and-ningsarbetet till patienten (Marini et al.,1995). Respiratorstödet titreras upp eller ner beroende på patientens behov (Blackwood et al., 2009).

Då det finns olika uppfattningar beträffande hur weaning skall gå till, har det fun-nits ett ökat intresse för en mer allmängiltig praxis på intensivvårdsavdelningar. Detta i form av weaningprotokoll som möjliggör en strukturerad vägledning i träningsprocessen. Syftet med weaningprotokoll är att minska variationerna i ur-träningsförfarandet. Protokoll kan visas minska påverkan på vården av subjektivt tyckande och göra den mer enhetlig från patient till patient. Flera studier har un-dersökt betydelsen av weaningprotokoll i det kliniska arbetet (Blackwood et al., 2009). Enligt Cook et al. (2000) är användandet av weaningprotokoll ett säkert och effektivt sätt att minska respiratortiden. Det finns dock delade meningar be-träffande protokollens faktiska betydelse och om det egentliga behovet av dem i det kliniska arbetet (Krishnan et al. 2004, Namen et al. 2001, Randolph et al. 2002). De skiftande åsikterna kan bero på att det finns stora variationer i utförande och upplägg av de weaningprotokoll som prövats. Många weaningprotokoll inne-håller enkla weaningkriterier och riktlinjer beträffande tillvägagångssättet för ett successivt minskat respiratorstöd. Utformningen av kriterierna och riktlinjerna kan variera (Blackwood et al.,2009).

Att träna en patient ur respiratorn kräver inte bara teknisk kompetens, kunskap om lungfysiologi och mekanisk ventilation utan även förmåga att se hela patienten och genom en strukturerad urträningsprocess sörja för patientens säkerhet (Hen-neman et al., 2001).

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att studera standardiserade protokoll utfor-made för att underlätta weaning från respiratorn.

- Vad utmärker de protokoll som kan visas underlätta weaning? - Vad krävs utöver protokoll för att underlätta weaning?

METOD

Denna litteraturstudie utformades enligt följande metod. Efter att syftet formule-rats och efterföljande frågeställningar preciseformule-rats gjordes en sökning i PubMed. Utöver PubMed gjordes även sökning i Cinahl som har ett större fokus på om-vårdnad. Inklusionskriterier och exklusionskriterier fastställdes. För att inte förbi-se intressanta och relevanta artiklar studerades också inkluderade artiklars refe-renslistor. Även artiklar markerade med ”Related article” i PubMed och som be-rörde syftet studerades.

Inklusions- och exklusionskriterier

Engelskspråkiga vetenskapliga artiklar med kvantitativ eller kvalitativ metod-ansats publicerade under tjugohundratalet inkluderades. Artiklar om barnintensiv-vård eller annan specialiserad intensivbarnintensiv-vård, reviewartiklar samt artiklar som ej svarade mot syftet exkluderades. En artikel från 1996 inkluderades, eftersom flera av de framtagna artiklarna refererade till den och innehållet ansågs väsentligt för litteraturstudiens helhet.

Litteratursökning Söktermer

De söktermer som användes vid litteratursökningen var mechanical ventilation,

weaning, nursing, protocol. För att ringa in relevant litteratur användes Booleska

sökoperatorerna AND och NOT (Willman et al., 2006). Databaser

Litteratursökningen gjordes i databaserna PubMed och Cinahl. Ovan nämnda sök-termer har använts i olika kombinationer för att få fram relevanta artiklar som svarade mot syftet. Utifrån titeln valdes relevanta abstrakt ut, och artiklar som svarade mot syftet genomlästes i sin helhet. Därefter valdes de artiklar som svara-de bäst mot syftet ut. Sökningsresultatet för respektive databas presenteras i ned-anstående tabeller.

Tabell 1. Sökning i Pubmed

Databas Pub-med

Sökord Antal träffar Lästa artiklar Använda ar-tiklar # 1 ”mechanical ventilation” 24950 # 2 ”weaning” 9653 # 3 ”nursing” 163277 # 4 ”protocol” 87337 # 5 ”sedation” 11942 # 6 ”review” 880250 # 7 #1 AND #2 1701 # 8 #7 AND #3 204 # 9 #8 AND #4 36 #10 #7 AND #4 NOT #5 NOT #6 105 4 3 #11 #10 AND #3 NOT #5 NOT #6 20 9 4

Tabell 2. Sökning i Cinahl

Databas Ci-nahl

Sökord Antal träffar Lästa artiklar Använda ar-tiklar # 1 ”mechanical ventilation” 6148 # 2 ” weaning” 3737 # 3 ” nursing” 545932 # 4 ” protocol” 67515 # 5 ”sedation” 10300 # 6 ” review” 331987 # 7 # 1 AND # 2 1271 # 8 # 7 AND # 3 876 # 9 # 8 AND # 4 607 # 10 # 7 AND # 3 NOT # 5 NOT # 6 114 1 1 # 11 # 7 AND # 4 NOT # 5 NOT # 6 76 # 12 # 9 NOT #5 NOT # 6 35 4 1 Kritisk granskning

Artiklarna lästes initialt upprepade gånger var för sig av författarna. De tio utvalda artiklarna granskades, sammanställdes och kvalitetsbedömdes. Författarna gick gemensamt igenom gransknings- samt bedömningsresultatet.

Bearbetning

En granskningsmall enligt Polit et al. (2001) och Backman (1998) upprättades (bilaga 1) och granskning av de tio artiklarna gjordes sedan enligt denna mall. Artiklarna kvalitetsgranskades sedan enligt en mall utformad av Carlsson & Ei-man (2003) (bilaga 2) och artiklarna poängsattes och bedömdes enligt nämnd mall. Mallen för kvalitetsgranskning har justerats något för att passa aktuell stu-die. Den maximala poängsumman vid kvalitetsgranskningen var för varje artikel 46 poäng. De artiklar som fick 38 – 46 poäng bedömdes som mycket bra, artiklar-na som fick 33 – 37 poäng bedömdes som bra medan de som fick 28 – 32 poäng bedömdes som mindre bra.

Artikelmatriser upprättades för att ge en översikt över de lästa artiklarna och för att presentera granskningsresultatet och kvalitetsbedömningen enligt ovanstående mallar (bilaga 3).

Analysarbetet

Artiklarna lästes igenom noggrant av författarna.

De tio artiklarnas huvudsakliga resultat och slutsatser noterades och dokumente-rades separat. Gemensamma teman som präglade texten i respektive artikels resul-tat och slutsatser identifierades. Efterhand som analysen av textinnehållet fort-skred omformulerades funna teman till rubriker som den slutliga texten kunde infogas under.

Definitioner

För att underlätta för läsaren har en lista med definitioner av olika begrepp som använts i texten utarbetats (Bilaga 4).

RESULTAT

De valda artiklarnas kvalitetsbedömning presenteras i matriser (Bilaga 3).

Artiklarnas gemensamma teman och slutsatser omformulerades till nedanstående rubriker.

Kriterier för start av weaning - när start av spontanandningsförsök kan på-börjas

Walsh et al. (2004) etablerade i en prospektiv kohortstudie på en allmän intensiv-vårdsavdelning en checklista med kriterier för start av sjuksköterskestyrd wea-ning. Kriterierna omfattade en samarbetande och smärtfri patient, adekvat hostre-flex, PaO2/FiO2 kvot > 24kPa, PEEP ≤ 10 cmH2O, Hb ≥70 g/liter, temp 36 - 38.5

grader, kaliumkoncentration > 3.0 eller < 5.0 mmol/liter, natriumkoncentration > 128 eller < 150 mmol/liter, reducering av inotropi eller oförändrad tillförsel under 24 timmar samt spontanandning > 6 andetag/minut. Alla kriterierna skulle vara uppfyllda samtidigt för att weaningprocessen skulle påbörjas.

I en randomiserad kontrollerad studie av Ely et al. (1996) prövades att låta följan-de kriterier avgöra om start av spontanandningsförsök skulle utföras: ingen vaso-pressorinfusion annat än dopamin i lågdos, endast intermittent sedering, kvoten mellan PaO2/FiO2 skulle överstiga 200 mmHg (27 kPa), PEEP fick inte överstiga

5 cmH2O och patienten skulle ha en adekvat hostreflex. Vidare skulle kvoten

mel-lan andningsfrekvens och tidalvolym inte överstiga 105 andetag/minut/liter - kvo-ten ifråga är ett sätt att beskriva relationen mellan antalet andetag och storleken hos andetagen. Små andetag med en hög frekvens tyder på trötthet och ger en hög kvot (en trött patient skall inte extuberas) medan normalstora andetag med en läg-re fläg-rekvens ger en lägläg-re kvot. Samtliga kriterier skulle vara uppfyllda innan start av weaning. Varje dag eftersöktes om patienterna uppfyllde de kriterier som ställts upp för start av spontanandningsförsök.

Patienterna i en prospektiv randomiserad studie på två medicinsk/kirurgiska inten-sivvårdavdelningar utförd av Perren et al. (2002), skulle uppfylla ett antal kriterier innan start av spontanandningsförsök: Det underliggande tillståndet som föranled-de respiratorvård måste förbättrats, patienten skulle vara vaken och samarbetsvil-lig, FiO2 max 0.4, PEEP max 5 cm H2O, ej tryckunderstöd > 12 cm H2O, kvot

mellan andningsfrekvens och tidalvolym max 105 andetag/minut/liter, cirkulato-risk stabilitet utan vasoaktiva läkemedel, temperatur 36-38 grader, Hb > 100 g/l samt ingen elektrolytrubbning.

McLean et al. (2006) gjorde en prospektiv jämförande studie och använde sig av ett weaningprotokoll som för ett spontanandningsförsök krävde att patienten skul-le vara hemodynamiskt stabil med ett minimalt stöd av inotropi, vara utan sede-rande läkemedel, vara feberfri, ha en adekvat hostreflex samt inte vara aktuell för kirurgi de närmsta 48 timmarna.

Dries et al. (2004) använde ett standardiserat weaningprotokoll som omfattade initial bedömning av lämpligheten att starta ett spontanandningsförsök med be-dömning av sederingsnivå, krav på respiration med adekvat syresättning och krav på stabil cirkulation. Spontanandningsförsök påbörjades efter att kriterierna upp-fyllts.

I en randomiserad studie av Marelich et al. (2000) undersöktes patienterna som randomiserats till protokollgruppen omgående om de var lämpliga för spontan-andning där max två försök per dygn utfördes. För att fullgöra dessa kriterier skul-le patienten ha en Glasgow Coma Scaskul-le score > 10, ett medelartärtryck > 60 mmHg utan vasopressor samt ha en tillräcklig hostreflex. Läkarens godkännande för start av spontanandning var inte nödvändig.

Utformningen av ett spontanandningsförsök

I studien av Ely et al. (1996) utfördes spontanandningsförsöken antingen via T-stycke eller via flödestriggning på respirator inställd på CPAP (Continuous positi-ve airway pressure) med 5 cmH2O. Patienterna skulle klara

spontanandningsför-söket i två timmar innan ansvarig läkare meddelades för eventuellt beslut om ex-tubering.

Perren et al. (2002) ventilerade patienterna i tryckunderstödd ventilation under hela weaningperioden. Tryckunderstödet och PEEP - nivån minskades gradvis beroende på patientens kliniska tillstånd och blodgasvärden. Perren et al. (2002) fann också att för de patienter som uppfyllt kriterierna för start av weaning var ett 30-minuters spontanandningsförsök i tryckunderstödd ventilation med 7 cmH2O

lika effektivt som ett fyra gånger så långt - 120 minuter - för identifiering av pati-enter som säkert kunde extuberas.

Dries et al. (2004) utförde spontanandningsförsök antingen via T-stycke eller med tryckunderstödd ventilation och CPAP 5 cmH2O där spontanandningsförsökets

längd varierade mellan 20 minuter och 2 timmar.

I studien av Marelich et al. (2000) genomfördes ett 30 – minuters spontanand-ningsförsök i tryckunderstödd ventilation där tryckunderstödet var 8 cmH2O eller

mindre samt en PEEP- nivå på 8 cmH2O eller lägre eller genomfördes

spontan-andningsförsöket med T-stycke.

Utvärderingen av ett spontanandningsförsök

I studien av Ely et al. (1996) avbröts spontanandningsförsöket om andningsfre-kvensen var > 35 andetag/minut i fem minuter eller längre, SaO2 < 90%,

hjärtfre-kvens > 140 slag/minut, systoliskt blodtryck >180 eller < 90 mmHg och tilltagan-de oro eller svettningar. För att spontanandningsförsöket skulle avbrytas räckte tilltagan-det att endast en gräns överskreds.

McLean et al. (2006) avbröt spontanandningsförsöket vid SaO2 < 90 %,

andnings-frekvens > 35/min, en > 20 % förändring av hjärtandnings-frekvens eller blodtryck, nya arytmier eller en sjunkande medvetandegrad.

Dries et al. (2004) utvärderade efter spontanandningsförsöket respiration, cirkula-tion, medvetandegrad samt patientens hostförmåga och klara/adekvata patienter med stabil respiration och cirkulation extuberades i samråd med ansvarig läkare.

I studien av Marelich et al. (2000) avslutades spontanandningsförsöket om SaO2

var < 92%, andningsfrekvens > 30 andetag/minut, tidalvolym < 5 ml/kg eller svik-tande andning.

I de fall patienten inte tolererade spontanandingsförsöket fortsatte behandlingen med tidigare respiratorinställning och ett nytt weaningförsök gjordes efter sex timmar. Läkaren ombads i slutet av ett framgångsrikt spontanandningsförsök att ge sitt godkännande till extubation

Protokollets effekt på respiratortid, VAP samt vårdkostnader

Walsh et al. (2004) fann att patienter med hjälp av en checklista med enkla kriteri-er för start av sjukskötkriteri-erskestyrd weaning, snabbare kunde bli ventilatorobkriteri-eroen- ventilatoroberoen-de. Patienterna som uppfyllde weaningkriterierna på dag ett eller två efter inlägg-ningen blev tidigare ventilatoroberoende jämfört med de patienter som uppfyllde weaningkriterierna på dag fyra eller senare. För de patienter som uppfyllde wea-ningkriterierna först på dag fyra eller senare blev weaningprocessen ofta utdragen och den patientgruppen behövde oftare reintuberas jämfört med om weaningkrite-rierna hade uppfyllts tidigare i förloppet.

I studien av Ely et al. (1996) framkom att en systematisk planlagd weaningproce-dur jämfört med konventionell terapi kunde förkorta tiden i respirator (p = 0.003), minska antalet reintuberingar (p = 0.04), minska antalet patienter som behövde respiratorvård > 21 dagar (p = 0.04) samt även minska de totala kostnader-na(p=0.04).

I studien av Perren et al. (2002) framkom att protokollstyrt spontanandningsförsök med tryckunderstödd ventilation tillät en kortare urträning utan påverkan på anta-let lyckosamma extubationer, reintubationer eller dödlighet.

Dries et al. (2004) fann att en strategiskt utförd weaningproceduren utförd av sjuksköterskor eller respiratorsjukvårdare kortade respiratortiden från 1193 dagar år 2000 till 880 dagar år 2002, minskade frekvensen VAP från 15% till 5% (p <0.02) mellan år 2000 och år 2002 och minskade antalet oplanerade reintubering-ar från 43 av 314 patienter år 2000 till 25 av 336 patienter år 2002 (p = 0.013). Marelich et al. (2000) fann att en protokolliserad weaningmetod jämförd med traditionell läkarstyrd weaning resulterade i kortare respiratorvårdtid (p = 0.0001) och lägre förekomst av VAP för både medicinska och kirurgiska patienter(p = 0.061).

Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen – personalens intresse, utbildning, kommunikation och samarbete mellan olika yrkeskate-gorier

Henneman et al. (2002) fann att en utförd intervention som ökade kommunikatio-nen och samarbetet kring weaning från respiratorbehandling mellan de olika pro-fessioner som vårdade patienten - trots att metodik och weaningplan fortfarande var samma som innan interventionen - resulterade i kortare tid i respirator, kortare vårdtid på intensivvårdsavdelningen och lägre vårdkostnader. Hela personalgrup-pen engagerades kring patienten i upplägget av patientens weaning och dagligen dokumenterades riktlinjer för weaningprocessen och patientens framsteg på en whiteboardtavla vid patientens säng. Den förbättrade metodiken för kommunika-tionen var av särskilt värde för komplicerade urträningsfall.

Marelich et al. (2000) utförde en separat analys av personalens syn på att arbeta efter ett weaningprotokoll och fann att personalen inte upplevde protokollet som ett hot mot deras självständighet utan som en fördel för patienten.

Hansen & Severinsson (2007) undersökte i en kvalitativ studie på en norsk inten-sivvårdsavdelning, intensivvårdssjuksköterskors uppfattning om protokollstyrd respiratorurträning på grundval av att avdelningen åtta år tidigare hade infört ett weaningprotokoll som inte användes konsekvent. Sjuksköterskorna uppfattade protokollet som motiverande och tidsbesparande samt att det gav en känsla av självständighet. När protokollet ordinerats av läkare var det möjligt för sjukskö-terskan att starta och fortsätta med weaningprocessen inom säkra gränser:

” Utan protokollet skulle jag inte ha modet att göra några ändringar på respiratorn, eftersom jag saknar erfarenhet. Protokollet är värdefullt, eftersom det är lätt att förstå och det gör att jag känner mig trygg. Säkerhet är viktigt, det är inte bara vad jag gör som spelar roll utan också vad jag inte gör…(Hansen & Severinsson, 2007, s.199).

”Ett weaningprotokoll gör att jag kan fokusera på urträningen, det går snabbare framåt, vi vill göra ett bra jobb och förkorta patientens tid i respirator. Det är bra, jag behöver inte be läkaren om tillåtelse om respiratorändringar”(Hansen & Seve-rinsson, 2007, s.199).

”Det gör att jag kan agera. Det är viktigt att vara aktiv i weaningprocessen, om inte beslut fattas händer inget”(Hansen & Severinsson, 2007, s.199).

” När läkaren gör en förändring utan att meddela skälen bakom förstår jag inte och kan inte fortsätta. Urträningen är beroende av ett lagarbete, men under kvällar, nätter och veckoslut ser vi sällan någon läkare eftersom de har ansvar för många patienter, jag har en eller två”(Hansen & Severinsson, 2007, s. 201).

En del sjuksköterskor ansåg protokollet som användbart främst för oerfarna sjuk-sköterskor:

”Det är viktigt för nya sjuksköterskor, eftersom de är rädda att göra fel. De saknar kunskap och har liten erfarenhet av intensivvård och därmed kan weaningproto-kollet förbättra patientsäkerheten. Jag behöver inte det, eftersom jag är mycket erfaren, men det är lättare för nästa sjuksköterska att fortsätta när jag använder det i rapporten”(Hansen & Severinsson, 2007, s.199).

Beroende på patientens tillstånd och brist på läkares ordination valde sjuksköters-korna att antingen agera, avvakta eller ge urträningen låg prioritet:

”Användningen av ett protokoll gör det lättare att fortsätta med weaningprocessen med en obekant patient, eftersom det ger ett fastställt förfarande och underlättar förståelsen av processen”(Hansen & Severinsson, 2007, s.199).

” När protokollet inte är föreskrivet eller då det saknas en plan eller ett beslut känns detta frustrerande. När protokollet har ordinerats kan jag agera. Det är mycket motiverande att kunna träna ur utan att behöva be om tillstånd hela tiden. Det är också motiverande att veta att nästa sjuksköterska också måste följa den föreskrivna planen”( Hansen & Severinsson, 2007, s.199).

Bristande intresse, otillräcklig kontinuitet, bristande kommunikation mellan sjuk-sköterskor och läkare samt att både sjuksjuk-sköterskor och läkare hade egna sätt att sköta urträningen på, var viktiga faktorer för varför den protokolliserade urträ-ningen inte fungerade:

” Det tar en dag att lära känna patienten och känna mig trygg när patienten är ny för mig. Urträningen måste vänta tills jag känner patienten. Det är också en bris-tande kontinuitet bland läkare”(Hansen & Severinsson, 2007, s.200).

” Jag föreslår weaning när jag ser att patienten är redo för det. Jag måste ”påmin-na” vissa läkare, men om de säger nej finns det inget jag kan göra. Det är ett di-lemma när jag lagt märke till saker som inte han har, han är vid sängkanten i 5 minuter medan jag är där i 8 timmar”(Hansen & Severinsson, 2007, s. 201). ” Ibland gör läkaren förändringar på respiratorn utan någon förklaring, detta är mycket frustrerande. Vi behöver ett system där läkare och sjuksköterskor kan samarbeta och diskutera huruvida det är dags att använda protokollet eller inte. Det är viktigt att komma igång”(Hansen & Severinsson, 2007, s.200).

”Vad vi får göra beror på vilka läkare som är i tjänst, vissa ger oss ett stort ansvar, medan andra bestämmer allt själva”(Hansen & Severinsson, 2007, s. 200).

”Weaning är svårt och lättare att lämna över till nästa skift”(Hansen & Severins-son, 2007, s.201).

”Weaning kräver mycket energi som ibland är skälet till att det får låg priori-tet”(Hansen & Severinsson, 2007, s.202).

” Vi har många saker att göra och det är lätt att ge weaning låg prioritet. Det är trevligt att se patienten avslappnad eftersom weaning är stressande”(Hansen & Severinsson, 2007, s.201).

McLean et al. (2006) kartlade först personalens syn på respiratorurträning och genomförde sedan ett mycket ambitiöst utbildningsprogram och fann att utbild-ningsinsatsen visserligen inte påverkade respiratortiden men väl minskade antalet misslyckade extuberingsförsök från 12,7 % till 3,0 % (p = 0.05) samt gav en sta-tistiskt icke-signifikant tendens till minskad förekomst av VAP.

McLean et al. (2006) fann att intensivvårdspersonalens engagemang och intresse för respiratorurträning och personalens förslag till förbättringar ökade redan under utbildningsinsatsens gång. Intensivvårdspersonalen kände mindre intresse för att följa protokoll de upplevde som omoderna och såg helst att protokollet fanns till-gängligt vid patienten.

Förekomst av weaningprotokoll i Skandinavien

Mårtensson & Fridlund (2002) fann i en enkätundersökning i Sverige på alla in-tensivvårdsavdelningar för vuxna patienter att endast tre inin-tensivvårdsavdelningar utnyttjade skriftliga riktlinjer under respiratorurträningen och att enbart sju avdel-ningar använde sig av regelrätta weaningprotokoll. Mårtensson & Fridlundh (2002) menade att det finns ett stort utrymme för ett större användande av wea-ningprotokoll. Vidare menade de att protokollstyrd och målinriktad weaning för-säkrar att patienterna inte riskerar att bli övertrötta och ökar sannolikheten för ett framgångsrikt resultat. Intensivvårdssjuksköterskornas bedömning är den bästa indikatorn på lyckad eller misslyckad weaning eftersom hon eller han inte bara arbetar med patienten utan också är en del av teamet som vårdar patienten menade författarna.

I en retrospektiv studie på en skandinavisk intensivvårdsavdelning av Hansen et al. (2008) framkom en signifikant skillnad mellan använd tid och tillgänglig tid

för weaning, trots att weaning utgjorde en stor del av vården kring en patient som respiratorvårdades. Av 572 respiratorpass - ett respiratorpass definierades som ett åtta-timmarspass dag, kväll eller natt för vård av en patient i respirator - som var tillgängliga för weaning användes endast 262 (46%). En ökning från 40% 2002 och 2003 till 74% 2004 för tillgänglig tid som användes till weaning noterades (p< 0.001). Det fanns ett tydligt samband mellan ordinerad weaning och utförd weaning. Läkarordinationer associerades med en större weaningaktivitet. En sig-nifikant ökning av weaningordinationerna ökade weaninginsatserna (46% 2002 och 87% 2004 , p< 0.001). Samtidigt ökade weaning under tillgängligt pass utan läkarordination (35% 2002 till 63% 2004, p< 0.001).

Nattpass, höga PEEP och stor arbetsbelastning associerades med låg weaningakti-vitet. Även om weaning ordinerades av läkare följdes inte alltid ordinationerna av intensivvårdssjuksköterskorna p g a hög arbetsbelastning, bristande kommunika-tion, bristande kontinuitet samt bristande erfarenheter och kompetens. Trots att weaning ordinerades av läkare så tenderade intensivvårdssjuksköterskan att ta på sig en oberoende ledarroll för att åstadkomma weaning (Hansen et al. 2008).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Weaning är ett ämne som det skrivits och studerats mycket kring vilket framgick i sökningarna som gjordes i PubMed samt Cinahl. Bedömningen gjordes att det fanns tillräckligt mycket material för att kunna genomföra en litteraturstudie om aktuellt ämne. Initialt var tanken att endast weaningprotokoll skulle studeras men eftersom många andra faktorer är av betydelse för en fungerande weaning ansågs det väsentligt att även övriga faktorer förutom weaningprotokoll skulle studeras i denna litteraturstudie.

Artiklar från tjugohundratalet och framåt inkluderades eftersom målet var att spegla aktuellt dagsläge. En artikel från 1996 inkluderades då många av de andra artiklarna refererade till denna studie och för att den ansågs värdefull för studiens helhetsbild. Förutom att studierna skulle hålla adekvat vetenskaplig kvalitet och svara mot syftet var det önskvärt att inkludera studier som representerade inte bara amerikanska förhållanden utan även europeiska. Detta för att minska risken för att litteraturstudien skulle störas av eventuella kulturella skillnader. USA är den na-tion som dominerar beträffande artiklar skrivna om aktuellt ämne, därför var det glädjande att fem europeiska varav tre skandinaviska artiklar kunde inkluderas i litteraturstudien. Endast en artikel med kvalitativ metodansats inkluderades. Den-na studie kändes värdefull för litteraturstudien eftersom den på ett levande sätt speglade sjuksköterskornas upplevelser av weaning och weaningprotokoll. Citaten från dessa sjuksköterskor valdes att ta med då citaten var värdeladdade och ansågs viktiga att redovisa. Citaten är översatta från engelska till svenska av litteraturstu-diens författare. Detta förfarande ansågs viktigt för att ge ett mer enhetligt intryck och underlätta för läsaren.

Kvalitetsbedömning av de valda artiklarna

Den efter mall (Bilaga 2) utförda kvalitetsbedömningen av de i litteraturstudien inkluderade tio artiklarna (Bilaga 3) visade att studierna av Ely et al. (1996), Han-sen et al. (2008), Marelich et al. (2000) och Perren et al. (2002) kunde bedömas som ”mycket bra”. Studierna av Hansen et al. (2007), Henneman et al. (2002),

McLean et al. (2006), Mårtensson et al. (2002), Walsh et al. (2004) bedömdes som ”bra”. Den enda studien som bedömdes som ”mindre bra” var Dries et al. (2004) eftersom studien metodologiskt var lite svagare än de andra studierna med bl a avsaknad av i texten redovisat eventuellt etiskt tillstånd mm men studien in-kluderades i litteraturstudien eftersom den kunde presentera signifikanta resultat på sambandet mellan weaningprotokoll och tid i respirator respektive VAP. Alla i studien inkluderade artiklar var från tjugohundratalet med undantag för stu-dien av Ely et al.(1996) som dock inkluderades i litteraturstustu-dien eftersom det är en metodologiskt mycket välgjord studie som är ofta citerad i just studier på wea-ningprotokoll.

Studiens begränsningar

En litteraturstudie på bara tio artiklar löper alltid risken att sakna tillräckligt djup och tillräcklig bredd. Eftersom det finns mycket forskning om weaning och wea-ningprotokoll riskerar en snäv urvalsmetod alltid resultera i att intressanta artiklar förbises. Det faktum att vi företrädesvis inkluderat artiklar publicerade år 2000 och framåt trots att det finns många bra vetenskapliga studier om weaning också från 1990 – talet, baserar sig på att vår önskan har varit att spegla nuläget. Om antalet inkluderade artiklar varit högre skulle 1990-talets rön möjligen kunnat belysas mer, men det är vår uppfattning att det knappast hade resulterat i bättre kvalitet på litteraturstudien och att det inte hade påverkat litteraturstudiens slut-sats.

Sammantaget gjordes bedömningen att de tio i litteraturstudien inkluderade artik-larna utgjorde ett tillräckligt underlag för att kunna motsvara litteraturstudiens syfte med tillräcklig kvalitet.

Resultatdiskussion

Beståndsdelarna i ett weaningprotokoll

För att rätt kunna förstå vad ett weaningprotokoll är måste tanken släppas att ordet protokoll är något bestående av ett stycke papper. ”Protokoll” och att ”protokolli-sera” innebär här att standardisera och att ha definierade riktlinjer att arbeta efter. Weaningprotokollen i studierna av Walsh et al. (2004), Ely et al. (1996), Marelich et al. (2000), Perren et al. (2002), McLean et al. (2006) samt Dries et al. (2004), kan alla delas upp i tre olika beståndsdelar – där olika författare lämnar olika stort utrymme för de tre beståndsdelarna:

1. Kriterier för start av weaning d v s vilka krav på patientens vakenhets-grad, andning, cirkulation, grad av regress av grundsjukdom, laborato-rieparametrar mm som skall ställas innan test av spontanandning sker. 2. Kriterier för utformningen av ett spontanandningsförsök d v s hur

tes-tet av patientens eventuella förmåga att andas själv skall gå till rent praktiskt.

3. Kriterier för utvärdering av spontanandningsförsök och för om patien-ten kan extuberas d v s vilka krav på patienpatien-tens vitala parametrar som skall ställas för att kunna dra slutsatsen att patienten är möjlig att extu-bera.

Kriterier för start av weaning

Walsh et al.(2004) utarbetade en checklista innehållande kriterier som skulle vara uppfyllda innan start av weaning. Författarna till denna studie menade att en checklista är ett enkelt redskap som är lätt att använda och ökar sannolikheten att patienterna snabbt kan bli extuberade och ventilatoroberoende. Vidare menade författarna att sjuksköterskorna får en ökad tilltro att det de gör spelar roll och får konsekvenser för patienterna. Kriterierna som skulle uppfyllas innan start av wea-ning omfattade cirkulatoriska och respiratoriska parametrar, respiratorinställwea-ning- respiratorinställning-ar, krav på reducering eller oförändrad tillförsel av inotropi, acceptabla kalium respektive natriumkoncentrationer i serum samt Hb ≥ 70 g/liter. Att patienten var vaken och samarbetande var en förutsättning för att weaningprocessen skulle på-börjas. Till skillnad från Ely et al. (1996) som i sin studie endast hade sex kriterier som skulle uppfyllas innan start av weaning hade Walsh et al. (2004) något fler vilket skulle kunna tyckas svårt att uppnå, men gränserna var generöst tilltagna och möjliggjorde därför att weaningprocessen kunde påbörjas tidigare än i jämfö-relsegruppen. Marelich et al. (2000) samt Perren et al. (2002) hade kravet att pati-enten skulle vara cirkulatoriskt stabil utan hjälp av vasoaktiva läkemedel medan Ely et al. (1996), McLean et al. (2006) samt Walsh et al. (2004) accepterade en liten dos inotropi i sina protokoll. I en vetenskaplig studie kan det möjligen vara rimligt att kräva att patienten är helt fri från vasopressorbehandling innan ett spon-tanandningsförsök startas men knappast i den kliniska verkligheten – vasopres-sorbehandling är enligt vår erfarenhet mycket vanligt förekommande inom dagens intensivvård och förekommer ofta hos respiratorvårdade intensivvårdspatienter. Våra egna erfarenheter säger oss att om spontanandningsförsöket skulle påbörjas först då patienten var helt vasopressorfri, skulle det innebära onödig tidsförlust och definitivt längre respiratortid än vad som enligt vår erfarenhet är fallet i nulä-get.

I studien av Ely et al. (1996) samt Perren et al. (2002) skulle PEEP vara 5 cmH2O

eller lägre medan Walsh et al. (2004) menade att weaning kunde påbörjas redan vid ett PEEP på 10 cmH2O. I studien av Perren et al. (2002) var ett av kriterierna

för start av weaning ett Hb ≥100 g/l medan Walsh et al. (2004) tillät ett lägre Hb – 70 g/l. Trots de ovan nämnda skillnaderna mellan de olika författarna så kunde såväl Ely et al. (1996), Walsh et al. (2004), Marelich et al. (2000) och Perren et al. (2002) visa positiv effekt av sina kriterier för start av weaning. Det går inte att utläsa om något av de olika studiernas förhållningssätt skulle vara bättre än något av de andra studiernas – slutsatsen är snarast att liberala kriterier för start av wea-ning verkar ge samma effekt som mer strikta krav gör.

Kriterier för utformningen av ett spontanandningsförsök

I studierna av Ely et al. (1996) samt Dries et al. (2004) genomfördes spontanand-ningsförsöket med CPAP 5 cmH2O eller med T-stycke. Marelich et al.(2000) lät

patienten ventileras i tryckunderstödd ventilation med upp till 8 cmH2O i

under-stöd och upp till 8 PEEP eller med spontanandning med T-stycke. Perren et al. (2002) ventilerade patienterna under hela weaningperioden i tryckunderstödd ven-tilation och minskade gradvis tryckunderstödet samt PEEP-nivån. Ely et al. (1996) krävde att patienten skulle klara att spontanandas i två timmar innan det blev ak-tuellt med en eventuell extubering medan Marelich et al. (2000) nöjde sig med att kräva att patienten skulle orka spontanandning i 30 minuter. Dries et al. (2004) testade i sin tur patientens spontanandning i ett test med längd varierande mellan 20 minuter och 2 timmar. Perren et al. (2002) visade i sin studie att ett kortare spontandningsförsök på 30 minuter var lika effektivt som ett

spontanandningsför-sök på två timmar för att prediktera vilka patienter som säkert skulle kunna extu-beras.

Betydande skillnader fanns mellan författarna i metodiken i spontanandningstes-tet. En del använde enbart T-stycke eller bara CPAP utan någon hjälp alls från respiratorn för att kompensera för det ökade andningsarbete det innebär att andas över en trachealtub jämfört med att andas utan en trachealtub (Guttman et al. 2001). Att kräva att patienten orkar andas genom en trachealtub utan hjälp innebär således att ställa högre krav på patientens andningsförmåga än vad arbetet med att utföra spontanandning efter extubering innebär. Utöver skillnader i kraven på PEEP och grad av tryckunderstöd fanns också stor skillnad i längden på spontan-andningsförsöket mellan de olika protokollen. Alla dessa skillnader till trots kun-de effekt av respektive weaningprotokoll påvisas i alla studierna.

Kriterier för utvärdering av spontanandningsförsök och om patienten kan extuberas

Ely et al. (1996) samt McLean et al. (2006) avbröt spontanandningsförsöket om andningsfrekvensen var > 35 andetag /minut samt SaO2 < 90%. Ely et al. (1996) tillät en hjärtfrekvens <140 slag / minut samt ett systoliskt blodtryck < 180 mmHg eller < 90 mmHg. En förändring accepterades i max fem minuter innan spontan-andningsförsöket avbröts. I studien av McLean et al. (2006) avbröts spontanand-ningsförsöket om arytmier noterades hos patienten samt om patienten sjönk i medvetandegrad. Ely et al. (1996) hade oro samt svettningar som kriterier för av-brytande av spontanandningsförsöket. Till skillnad från Ely et al. (1996) samt McLean et al. (2006) accepterade Marelich et al. (2000) inte SaO2 < 92% och

andningsfrekvensen fick inte överstiga 30 andetag/minut. Dries et al. (2004) be-dömde patientens cirkulation, respiration, patientens medvetandegrad och host-förmåga innan beslut om extubering togs men beskriver till skillnad från de övriga studierna inte mer ingående hur respektive parameter bedömdes.

I studien av Marelich et al.(2000) beskrivs att om patienten inte tolererade spon-tanandningsförsöket fortsatte behandlingen med tidigare inställningar och ett nytt weaningförsök gjordes sex timmar senare – de övriga studierna inkluderade i den-na litteraturstudie beskriver däremot inte hur de gick tillväga när patienten inte klarade spontanandningsförsöket. Att sätta upp en tidsplan som Marelich et al.(2000) gjorde i sin studie d v s vid misslyckat spontanandningsförsök avvakta en angiven tid och sedan prova spontanandning på nytt borde underlätta wea-ningprocessen men är märkligt nog inget som berörs i de övriga studiernas proto-koll.

McLean et al.(2006) var observant på om patienten sjönk i medvetandegrad och avbröt i sådana fall spontanandningsförsöket medan Ely et al.(1996) istället avbröt försöket vid tecken på oro hos patienten. Enligt vår egen erfarenhet av att arbeta med weaning hos respiratorbehandlade patienter, är oro eller agitation ganska ospecifika tecken och behöver inte alls innebära att patientens andningsförmåga är så dålig att spontanandningsförsöket bör avbrytas. Påverkan på medvetandegraden kan dock innebära allvarliga problem efter en extubering även om medvetandepå-verkan inte skulle vara orsakad av dålig andning och för hög halt koldioxid i blo-det, varför det rimligen borde vara mer lämpligt än oro att ha med som parameter i ett protokoll.

Gemensamt för samtliga studier var att alla bedömde respiratoriska parametrar för att avgöra om patienten klarade av spontanandningsförsöket. I övrigt fanns så som framgår av det ovanstående betydande skillnader i respektive protokoll vad beträf-far utvärderingen av ett spontanandningsförsök där dock alla protokoll kunde be-visas vara fungerande hjälpmedel.

Weaningprotokolls effekt på respiratortid, VAP samt vårdkostnader

Resultaten av studierna genomförda av Dries et al. (2004), Ely et al. (1996), Mare-lich et al. (2002), Perren et al. (2002) samt Walsh et al. (2004) var att

respi-ratortiden blev kortare genom en standardiserad och systematiskt genomförd wea-ning utan att några bieffekter kunde påvisas. Ely et al. (1996) kom även fram till att vårdkostnaderna blev lägre. I studierna av Dries et al. (2000) samt Marelich et al. (2000) sågs också en tydlig minskning av antalet VAP.

Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen - kommunika-tion, samarbete och kontinuitet

Henneman et al. (2002) lyckades genom att förbättra kommunikationen och sam-arbetet mellan de olika personalkategorierna som vårdade patienterna, minska tiden i respirator, tiden på intensivvårdsavdelningen samt vårdkostnaderna. Inga förändringar gjordes beträffande den weaningplan eller metodik som fanns innan intervention genomfördes. Hela teamet som vårdade patienten blev mer delaktiga i weaningprocessen vilket i slutändan gagnade patienterna.

Att kommunikationen och samarbetet mellan personalstyrkan som vårdar patien-terna som tränas ur respiratorn fungerar är en förutsättning för ett tillfredsställande resultat. Detta belystes även i studien av Hansen & Severinsson (2007) som i en kvalitativ studie undersökte sjuksköterskornas syn på weaningprotokoll. Wea-ningprotokoll hade införts åtta år tidigare på avdelningen men användes ej konse-kvent av personalen. Hansen & Severinsson (2007) presenterade citat från sjuk-sköterskor som bl a speglade att bristen på kommunikation och samarbete mellan sjuksköterskor och läkare kunde leda till frustration och en utdragen weaningpro-cess. Andra faktorer som kunde leda till att weaning inte fungerar på ett helt till-fredställande sätt var bristande intresse, engagemang, kompetens och bristande kontinuitet bland personalen som vårdade patienten.

Det är mycket intressanta och kärnfulla citat som presenteras i studien av Hansen & Severinsson (2007). Många av citaten speglar på ett väldigt bra sätt olika situa-tioner, dilemman och tankar kring weaning och användandet av weaningprotokoll. Flera av citaten är slående och känns av egna erfarenheter väl igen.

Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen - utbildning, kompetens och följsamhet

I studien av Hansen & Severinsson (2007) framkom i citaten från sjuksköterskor-na att bristande engagemang, kompetens och kontinuitet var faktorer som bidrog till att weaning inte fungerade på ett tillfredsställande sätt.

McLean et al. (2006) och Henneman et al. (2002) visade att utbildning vände pro-blem med att weaningprotokoll inte fungerade till att de kunde visas ha signifikant effekt.

Generellt betonades i samtliga studier men kanske framförallt i studien av McLe-an et al. (2006) att ett weMcLe-aningprotokoll måste vara lätt att arbeta efter för att per-sonalen verkligen skall arbeta efter det.

Behovet av weaningprotokoll i Skandinavien

Mårtensson & Fridlund (2002) fann att mycket få intensivvårdsavdelningar i Sve-rige använde weaningprotokoll och hävdade att det var svårt att se sakskälen till att låta det fortsätta vara så. Mårtensson & Fridlund (2002) menade också att weaningprotokoll skulle kunna utnyttja all den tid som sjuksköterskan tillbringade hos patienten på ett bättre vis. Hansen et al. (2008) fann att den totala weaningak-tiviteten ökade om också sjuksköterskan engagerades i weaningförfarandet. Det faktum att Hansen et al. (2008) på en skandinavisk intensivvårdsavdelning fann att en stor del av den tid som fanns tillgänglig för weaning inte användes, visar att det finns utrymme för förbättringar.

Vår upplevelse är att det i Sverige bedrivs modern intensivvård på samma sätt som i andra i-länder men att just användandet av weaningprotokoll är mycket be-gränsat. De vinster med weaningprotokoll som kunnat visas i andra länder med motsvarande nivå på intensivvård som i Sverige, borde enligt vår mening gå att åstadkomma även i Sverige.

SLUTSATS

Weaningprotokoll kan korta vårdtid i respirator, minska förekomst av VAP, minska förekomst av reintuberingar och sänka vårdkostnaden. Vinsten med en väl planlagd och strukturerad weaningprocess är enligt de studerade artiklarna stor. Ett weaningprotokoll är ett enkelt redskap som om det används på rätt sätt kan resultera i tydliga vinster för patienter som respiratorvårdas.

Hur ett weaningprotokoll utformas verkar vara mindre väsentligt än att det verkli-gen finns ett protokoll att arbeta efter. Finns inverkli-gen plan gör personalen som de själva tycker, enskilda felaktiga överväganden kan släcka ut effekten av enskilda korrekta överväganden. Att ha en plan är helt tydligt bättre än att inte ha någon plan alls och att ha en konsekvent plan är bättre än att ha en plan som skiftar från dag till dag beroende på vem som har hand om patienten.

Ett protokolliserat arbetssätt i sig räcker dock inte om inte personalen följer det - målmedveten utbildning har visat sig fungera för att ett nytt arbetssätt skall ha effekt.

I Sverige upplever vi att det bedrivs modern intensivvård men just användningen av weaningprotokoll är mycket begränsad. Vi hävdar inte alls att det är omöjligt att bedriva bra weaning även utan protokoll. Kanske skall dock vi som arbetar på svenska intensivvårdsavdelningar vara ödmjuka nog att inse att de problem som finns i resten av världen med dålig kontinuitet, för stor individualitet i bedöm-ningarna, otydlig planering och andra faktorer som kan störa weaningförfarandet, också finns inom svensk intensivvård.

REFERENSER

Backman, J (1998) Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur Blackwood, B et al. (2009) Protocolized vs. non-protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane review protocol. Journal of Advanced Nursing 65, 957–964.

Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad- studiematerial för

undervisning inom projektet “Evidensbaserad omvårdnad- ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola” (Rapport nr 2). Malmö: Malmö

högskola, Hälsa och samhälle.

Cook, DJ et al. (2000) Criteria for weaning from mechanical ventilation. Evidence

Report/Technology Assessment No 23. AHRQ Publication No. 01-E005.

Cook, DJ et al. (2001) Qualitative studies on the patient’s experience of weaning from mechanical ventilation. Chest, 120, 469S-473S.

Dasta, et al. (2005) Daily cost of an intensive care unit day: the contribution of mechanical ventilation. Crit Care Med. Jun, 33,1266-71.

Dries, DJ et al.(2004) Protocol-driven ventilator weaning reduces use of mechani-cal ventilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia. J

Trauma, 56, 943-52.

Dybwik, K (1997) Respiratorbehandling. Stockholm: Universitetsförlaget. Ely, E et al.(1996) Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N England J Med, 335, 1864-9. Gulbrandsen, T (2009) Intensivvård. Avancerad omvårdnad och behandling. Lund: Studentlitteratur.

Guttman et al. (2001) Automatic tube compensation ( ATC). Anaesthesist,50,

171-80.

Hansen, BS & Severinsson, E (2007) Intensive care nurses’ perceptions of proto-col-directed weaning – A qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing,

23, 196-205.

Hansen, BS et al. (2008) Mechanical ventilation in the ICU- is there a gap be-tween the time available and the time used for nurse-led weaning? Scandinavian

Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 16:17.

Henneman, EA et al. (2001) Liberating patients from mechanical ventilation, a team approach. Crit Care Nurs, 21, 25-33.

Henneman, EA et al. (2002) Using a collaborative weaning plan to decrease dura-tion of mechanical ventiladura-tion and length of stay in the intensive care unit for

pa-tients receiving long-term ventilation. American journal of critical care, 11, 132-140.

Krishnan, JA et al. (2004) A prospective controlled trial of a protocol-based strat-egy to discontinue mechanical ventilation. American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 169, 673-8.

Larsson, A (2005) Intensivvård. Lund: Liber

Lessard, MR & Brochard, LJ (1996) Weaning from mechanical support. Clinics in

Chest Medicine, 17, 475-89.

Mancebo, J et al. (1996) Weaning from mechanical ventilation. European

Respi-ratory Journal, 9, 1923-31.

McLean, SE et al. (2006) Improving adherence to a mechanical ventilation wean-ing protocol for critically ill adults: Outcomes after an implementation program.

American Journal of Critical Care, 15, 299-309.

Marelich, GP et al. (2000) Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses. Chest, 118, 459-467.

Marini, JJ et al. (1995) Weaning techniques and protocols. Respiratory Care, 40, 223-8.

Morton et al. (2005) Critical care nursing. A holistic approach. 8 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Mårtensson, IE & Fridlund, B (2002) Factors influencing the patient during wean-ing from mechanical ventilation: A national survey. Intensive and Critical Care

Nursing, 18: 219-29.

Namen et al. (2001) Predictors of successful extubation in neurosurgical patients.

American Journal of respiratory and Critical Care Medicine, 163, 658-64.

Perren, A et al. (2002) Protocol-directed weaning from mechanical ventilation: clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pres-sure support ventilation. Intensive Care Med, 28, 1058-63.

Polit, D et al. (2001) Essentials of nursing research. Philadelphia:Lipincott. Randolph, AG et al. (2002) Effects of mechanical ventilator weaning protocols on respiratory outcomes in infants and children. JAMA, 288, 2561-8.

Slutsky, AS et al. (1993) ACCP Consensus Conference: Mechanical Ventilation.

Chest, 104, 1721-5.

Willman, A et al. (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning

Walsh, TS et al. (2004) Evaluation of simple criteria to predict successful weaning from mechanical ventilation in the intensive care patients. Br J anaesth, 92, 793-9.

BILAGOR

Bilaga 1. Mall för artikelgranskning (1) Bilaga 2. Mall för kvalitetsgranskning (2)

Bilaga 3. Artikelmatris, granskning och bedömning (10) Bilaga 4. Ordlista (1)

28

Bilaga 1

Mall för artikelgranskning

Kriterier som använts vid artikelgranskningen enligt Polit et al. (2001), Backman (1998).

Titel:

Titeln ska på ett kortfattat sätt (maximalt 15 ord) ge läsaren en inblick i vad arti-keln handlar om (Polit et al. 2001). Förkortningar får inte användas (Backman, 1998).

Abstract:

Ett abstract sammanfattar artikeln och bör inte innehålla mer än 200 ord (Polit et al; 2001). Den ska fånga läsarens intresse och ge en kort beskrivning av syfte, metod, samt uppnått resultat (Polit et al. 2001). Ibland åtföljs abstract av sök eller nyckelord (4-6 st) som karakteriserar innehållet (Backman, 1998).

Introduktion:

Här ska läsaren introduceras i problemområdet och tidigare forskning ska kort presenteras. Avsnittet bör skrivas så att det motiverat och logiskt leder fram till studiens problemformulering. Introduktionen ska guida läsaren in i författarens tankegångar och anses därför som mycket betydelsefull (Backman, 1998).

Metod:

I detta avsnitt beskriver forskaren sitt tillvägagångssätt för att få svar på sin fråge-ställning. Urval av population samt antal deltagare och eventuellt bortfall redovi-sas, liksom design på studien samt vilka mätinstrument som använts och hur data-insamlingen utförts. Etiskt ställningstagande och godkännande ska finnas doku-menterat (Polit et al. 2001).

Resultat:

Resultat som framkommit av studien och de upptäckter som gjorts presenteras. Karakteristiskt för undersökningsgruppen som t ex ålder, kön mm skall finnas med. För att synliggöra vissa resultat kan diagram och tabeller användas. I kvanti-tativa studier ska signifikanta resultat samt namn på statistiska test som använts redovisas. Författaren kan även tydliggöra data genom citat från deltagarna i stu-dien (Polit et al. 2001).

Diskussion:

Forskaren presenterar sin tolkning och de slutsatser som gjorts av resultatet och hur det praktiskt kan förankras. Ytterligare förslag på forskning kan göras. Even-tuella begränsningar i studien diskuteras och hur dessa kan ha påverkat resultatet (Polit et al. 2001). Här har forskaren en möjlighet att uttrycka sig subjektivt och ge förslag till förbättringar vid fortsatt forskning (Backman, 1998).

Referenser:

En referenslista över det material som forskarna använt sig av och refererat till presenteras i slutet av artikeln (Polit et al. 2001).

29

Bilaga 2

Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod

Poängsättning 0 1 2 3

Titel Ej adekvat Specifik

Abstrakt (syfte, metod, resultat = 3p) Saknas 1/3 2/3 Samtliga

Introduktion Saknas Knapphändig Medel Tydligt

Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt

Metod

Metodval adekvat till frågan Ej angivet Ej relevant Relevant

Metodbeskrivning

(repeterbarhet möjligt) Ej angivet Knapphändig Medel Utförlig

Urval(antal, beskrivning,

representativitet) Ej acceptabelt Låg Medel God

Bortfall Ej angivet >20% 5-20% <5%

Bortfall med betydelse för resultatet

Analys

sak-nas/Ja Nej

Etiska aspekter Ej angivna Angivna

Resultat

Frågeställning besvarad Nej Ja

Resultatbeskrivning

(redovisning, tabeller etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig

Statistisk analys

(beräkningar, metoder, signifikans) Saknas Mindre bra Bra

Confounders Ej kontrollerat Kontrollerat

Tolkning av resultatet Ej acceptabel Låg Medel God

Diskussion

Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig

Diskussion av

egenkritik och felkällor Saknas Låg God

Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God

Slutsatser

Överensstämmer med resultatet

(resultatets huvudpunkt belyses) Slutsats saknas Låg Medel God

Ogrundade slutsatser Finns Saknas

Referenslista Ofullständig Korrekt

Totalpoäng (max 46 p) p p p p

p

Grad I: 80% (38-46p) = mycket bra %

Grad II: 70% (33-37p) = bra Grad

Grad III: 60% (28-32p) = mindre bra