Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
91-120 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
SUICID SÄTTER SINA SPÅR
-EN EMPIRISK KVALITATIV STUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER OCH
ERFARENHETER AV SUICID INOM
PSYKIATRISK SLUTENVÅRD
SARA IVARSSON
SANNA LUND
SUICID SÄTTER SINA SPÅR-
EN EMPIRISK KVALITATIV STUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER OCH
ERFARENHETER AV SUICID INOM
PSYKIATRISK SLUTENVÅRD.
SARA IVARSSON
SANNA LUND
Ivarsson S & Lund S. En empirisk kvalitativ studie. Examensarbete i psykiatrisk
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Att en patient suiciderar kan anses vara det mest allvarliga och svårhanterliga som kan hända inom psykiatrin. Eftersom psykisk ohälsa medför en stor suicidrisk kommer de flesta sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård någon gång att uppleva att en patient suiciderar. Därför ansågs det viktigt att i denna studie undersöka hur sjuksköterskor upplever ett inträffat suicid och hur det påverkar dem efteråt. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser och
erfarenheter efter att en patient inom psykiatrisk slutenvård suiciderat. Metod: En empirisk kvalitativ intervjustudie gjordes med tolv yrkesverksamma
sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård. Datamaterialet analyserades med innehållsanalys enligt Burnard (manifest) och Berg (latent). Resultat: Analysen genererade temat ” Suicid sätter sina spår”, vilket tolkades fram utifrån de fem kategorierna Emotionell påverkan, Ifrågasättande av kompetensen, Behovet av
bearbetning, Hur upplevelsen påverkar yrkesrollen, Risken för suicid är ständigt närvarande samt tolv subkategorier. Resultatet visade på en stark påverkan
efteråt, speciellt hos oerfarna och nära involverade sjuksköterskor.
Skuldbeläggandets och ansvarets betydelse framkom, samt vikten av ett kollegialt och organisatoriskt efterföljande stöd. Erfarenheten av suicid gav en ökad
riskmedvetenhet hos sjuksköterskorna och gav en insikt i att suicid kan ske, trots gedigen omvårdnad och noggrann suicidprevention. Slutsats: Istället för
skuldbeläggande bör fokus efter ett suicid vara att uppmärksamma personalens mående och erbjuda individanpassat och uppföljande stöd utefter behov.
Nyckelord: Erfarenheter, sjuksköterskor, skuld, slutenvård, stöd, suicid,
SUICIDES LEAVE THEIR MARKS-
AN EMPIRICAL QUALITATIVE STUDY
ON
NURSES’ EXPERIENCES OF INPATIENT
SUICIDE IN PSYCHIATRIC CARE
SARA IVARSSON
SANNA LUND
Author Ivarsson, S & Lund, S. An empirical qualitative study of nurses’ experiences from inpatient suicide in psychiatric care. Degree project in
Psychiatric Nursing, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and
Society, Department of Care Science, 2018.
Background: Suicide can be considered the most burdensome event in all of psychiatry. Due to the high suicide risk associated with mental illness, most nurses in psychiatric inpatient care are likely to eventually experience a patient suicide. Little is known though, about how nurses are affected after a suicide. Aim: To describe nurses’ experiences of an inpatient suicide in psychiatric care. Method: An empirical qualitative interview study was conducted with twelve nurses working in psychiatric inpatient care. The data was analysed using content analysis by Burnard and Berg. Findings: The interpreted theme from the analysis was” Suicides leave their marks”, based on the five categories Emotional
impact, To question the competence, The need of processing, How the experience influence the profession, The suicide risk is constantly present, and twelve
subcategories. The findings indicated a strong impact afterwards, especially on inexperienced and closely involved nurses. Feelings of guilt caused by the sense of responsibility emerged, as did the importance of organizational and collegial support following the suicide. The experience had increased the nurses’
professional competence and awareness of the constant suicide risk in mental health care. Conclusion: Focus after a suicide should be on offering individual and follow-up support.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
FÖREKOMST OCH PREVENTION ... 5
SUICIDRISK INOM PSYKIATRIN ... 6
SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNADSANSVAR ... 6
REAKTIONER EFTER ETT SUICID ... 7
BEHOVET AV STÖDINSATSER FÖR PERSONAL ... 7
LITTERATURGENOMGÅNG OCH PROBLEMFORMULERING ... 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING ... 8
METOD ... 8 DESIGN ... 8 URVAL ... 9 DATAINSAMLING ... 10 DATAANALYS ... 10 FÖRFÖRSTÅELSE ... 11 ETIK ... 11 RESULTAT ... 12
”SUICID SÄTTER SINA SPÅR” ... 12
EMOTIONELL PÅVERKAN ... 13
IFRÅGASÄTTANDE AV KOMPETENSEN ... 13
BEARBETNING AV HÄNDELSEN ... 14
HUR UPPLEVELSEN PÅVERKAR YRKESROLLEN ... 15
RISKEN FÖR SUICID ÄR STÄNDIGT NÄRVARANDE ... 16
DISKUSSION ... 16 METODDISKUSSION ... 16 Design ... 17 Urval ... 17 Datainsamling ... 17 Dataanalys ... 18 Förförståelse ... 18 Etik ... 19 RESULTATDISKUSSION ... 19 Emotionell påverkan ... 19 Ifrågasättande av kompetensen ... 20 Bearbetning av händelsen ... 21
Hur upplevelsen påverkar yrkesrollen ... 22
Risken för suicid är ständigt närvarande ... 23
SLUTSATS ... 23
REFERENSER ... 25
BILAGA 1. INTERVJUGUIDE ... 30
INLEDNING
Sjuksköterskor som är verksamma inom psykiatrisk slutenvård kommer
kontinuerligt i kontakt med patienter där hög risk för suicid föreligger. Därför har, eller kommer, de flesta sjuksköterskor inom psykiatrin någon gång att uppleva att en patient suiciderar. Relaterat till det patientnära arbetet och det stora
omvårdnadsansvar sjuksköterskor inom psykiatrisk omvårdnad har, med ansvar för andra människors liv, är det motiverat att ytterligare beskriva sjuksköterskors upplevelser efter ett inträffat suicid; hur reagerade och påverkades de av
händelsen, vilket omhändertagande fick de efteråt och hur har erfarenheten påverkat deras fortsatta omvårdnadsarbete?
BAKGRUND
Självmord, eller suicid, är en medveten handling att ta sitt eget liv
(Socialstyrelsen, 2003). Enligt Balon, Coverdale, Bersin, Louie, & Roberts (2014) kan suicid ses som en mänsklig tragedi och under århundraden har mänskligheten försökt förstå och hantera förluster orsakade av suicid. Även om vi idag har fått stor kunskap inom ämnet, så är det fortfarande oklart varför miljontals individer väljer att avsluta sitt liv på detta sätt (a.a). Talset (2001) menar att suicid genom hela historien har varit tabu, då de konfronterar oss med påminnelsen om vår egen död och när vi upplever suicid blir vi plötsligt mer medvetna om vår egen dödlighet och oförmåga att kontrollera våra liv. Inom psykiatrin är det mest allvarliga och tragiska som kan hända att en patient suiciderar och suicid kan anses vara en av de mest svårhanterliga och svåraccepterade upplevelserna inom hela sjukvården (Ruskin, Sakinofsky, Bagby, Dickens & Sousa, 2004).
Förekomst och prevention
Den psykiska ohälsan kopplad till suicid är vanligt förekommande, och till skillnad från cancer och hjärtsjukdomar så drabbar den och orsakar
oproportionerligt många unga människors död (Jamison, 1999). Detta bekräftas av Socialstyrelsens dödsorsaksstatistik (2017) där den vanligaste dödsorsaken för alla åldrar i Sverige är hjärt-kärlsjukdomar medan skador och förgiftningar, där suicid ingår, är den vanligaste dödsorsaken för 15-35-åringar. År 2016 inträffade drygt 1130 dödsfall som klassificerades som suicid, samt drygt 340 dödsfall där avsikten inte kunnat fastställas (a.a.). I Skåne tar runt 200 personer sitt liv varje år (Region Skåne, 2017). Riksdagen antog år 2008 ett beslut om nollvision gällande suicid i Sverige (Motion 2017/18:2688) och år 2015 fick Folkhälsomyndigheten i uppgift att samordna arbetet kring suicidprevention som skall gälla över hela landet. I vissa landsting och kommuner har dessutom handlingsplaner skapats för att minska risken för suicid, vilket dock ännu inte sträcker sig över hela landet (a.a.). Region Skåne (2017) har ett strategiskt mål om Nollvision gällande suicid, där ett långsiktigt arbete och en bred samverkan mellan sjukvården och andra samhällsaktörer krävs för att gemensamt kunna uppfylla det nationella målet om Nollvision. (har redovisat suicidsiffror för Sverige och Skåne ovan i texten) År 2017 inkom 53 Lex Maria-anmälningar gällande fullbordade suicid i Skåne län
(https://www.ivo.se/om-ivo/statistik/lex-maria-och-lex-sarah/). Enligt
Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS, 2017:41) är vårdgivare skyldiga att Lex-Maria-anmäla händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Med vårdskada avses: ”… dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder
hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses enligt samma bestämmelse vårdskada som … har lett till att patienten … avlidit.” (1 kap. 5 § Patientsäkerhetslagen, 2010:659).
Suicidrisk inom psykiatrin
Suicid har en stark koppling till psykisk ohälsa; ca 90 % av de personer som tar sitt liv har en psykiatrisk diagnos, där störst suicidrisk föreligger i början av insjuknandet (Harris & Barraclough, 1997). De diagnoser som innebär störst risk för suicid är depression, bipolär sjukdom och schizofreni (Tidemalm m fl, 2008). Risken för att avlida i suicid är 30 - 40 gånger högre för en person som gjort tidigare suicidförsök (Harris & Barraclough, 1997). Landeen (1983) menade att de flesta sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrisk slutenvård någon gång under sin yrkesverksamma tid kommer uppleva att en patient suiciderar, eller i alla fall erfara någon form av allvarligt suicidalt beteende (Bultema, 1994, Cooper, 1995). Att hantera döden är en särskilt krävande del av sjuksköterskeyrket. Det har framlagts att den personliga attityden gentemot död och döende påverkar hur man lever och arbetar (Payne & Kalus, 1998). Talset (2001) skriver att suicid skapar en fråga kring vårt ansvar för andra människors liv kontra rätten att själv bestämma, samt hur vi ska reagera när någon uttrycker att de har rätten att ta sitt liv och att vi inte har rätten att stoppa dem.
Tvångsvård kan ges i syfte att skydda personer från att riskera sitt eget liv och förhindra dem från att suicidera. Enligt Lagen om Psykiatrisk tvångsvård (LPT, 1991:1128) får tvångsvård ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Som allvarlig psykisk störning räknas bl a allvarliga depressioner med självmordstankar, svårartade personlighetsstörningar med impulsgenombrott, krisreaktion av psykotisk art, eller allvarliga förvirringstillstånd med fara för individens fysiska hälsa eller liv (Socialstyrelsen, 2009).Vård som ges när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning benämns sluten psykiatrisk
tvångsvård (LPT, 1991:1128). Att vårda patienter med suicidrisk är en stor
utmaning inom psykiatrisk slutenvård, där vårdpersonalen enligt Talset (2001) ofta möter personer som har uttryckt en önskan om att dö eller t o m har gjort suicidförsök, och där rädslan finns att nya försök ska göras under tiden personen är inlagd.
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Coverdale, Weiss Roberts & Louie (2007) lyfter behovet av insikt kring risker för suicid, samt vikten av att inneha färdigheter gällande vård av patienter med suicidrisk. I kompetensbeskrivningen för psykiatrisjuksköterskor ingår att ”kunna identifiera, bedöma, förebygga och hantera situationer som innebär risk för skada på patienten” (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2014).
Sjuksköterskan har därför en viktig roll i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter. En suicidnära person beskrivs som någon som under senaste året gjort suicidförsök, har allvarliga suicidtankar, eller på grund av omständigheterna i övrigt bedöms ha en närliggande suicidrisk (Socialstyrelsen 2003). Då suicidnära patienter ofta kan vara avvisande och sakna förtroende för andra människor, krävs ett respektfullt, empatiskt och engagerat bemötande (Sun, Long, Boore & Tsao,
2006). Kontinuerliga suicidriskbedömningar, med fokus på tidigare och aktuellt suicidalt beteende, bör göras och dokumenteras på ett strukturerat sätt (Svenska psykiatriska föreningen, 2013). Sjuksköterskan ansvarar för att upprätta en strukturerad omvårdnadsplan med t ex återkommande stödsamtal och kan också bedöma om patienten är i behov av en högre tillsynsgrad. Det är av stor vikt att se över risker i vårdmiljön, och t ex se till att farliga föremål som kan användas i suicidsyfte tas ifrån patienten vid inskrivning (a.a).
Reaktioner efter ett suicid
När suicidet är ett faktum kan förlusten ses som tredelad; förutom förlusten av en patient och ett ifrågasättande av sin egen psykiatriska kompetens, kan bilden av att suicid alltid går att förhindra gå förlorad (Collins, 2002). Coverdale, Weiss Roberts & Louie (2007) menar att sjukvårdspersonal behöver kunskaper om de känslor som kan uppkomma i samband med att en patient suiciderat samt det efterföljande reaktionsförloppet. Collins (2002) betonar att reaktionerna efter ett suicid kan vara skrämmande och det är viktigt att de förstås för vad de är: normala responser på en ovanlig händelse. Enligt Coverdale, Weiss Roberts & Louie (2007) upplever de flesta initialt en chock relaterat till händelsen som kan vara upp till en månad men ibland längre. Olika författare beskriver hur olika
reaktioner efter ett suicid kommer stegvis beroende på hur lång tid som gått efter att suicidet inträffat. Brown (1987) delar in huvudfaserna i ”akut”, ”klargörande och initial genomarbetning” och ”reorientering genom upplösning eller fortsatt tvivel”, vilken kan vara över ett år efteråt. Little (1992) beskriver en fas av tvivel och en känsla av kontrollförlust, följt av en känsla av kaos och utmattning och sedan en känsla av utveckling eller långvarig nedsatt förmåga. Både Brown och Little anser att hänsyn ska tas till sjukvårdspersonalens förväntade känslor vid olika tidpunkter månaderna efter ett suicid.
Behovet av stödinsatser för sjukvårdspersonal
Det är viktigt att fånga upp sjukvårdspersonalen direkt efter ett inträffat suicid så att upplevelsen inte behöver bäras ensam (Little, 1992) och det rekommenderas att möjlighet ges till stödsamtal, s.k. debriefing, direkt efter ett suicid, som bör vara individanpassade för att ge maximal effekt (Coverdale, Weiss Roberts & Louie, 2007). Istället för att vara en form av rådgivning eller terapi definierar Farrington (1995) debriefing som en krisintervention där psykologiska reaktioner hanteras för att förhindra kvarvarande inverkan på den vardagliga funktionsförmågan. Valente & Saunders (2002) anser att sjuksköterskor behöver stöd som hjälper dem att hantera sorgen efter att en patient suiciderat, vilket kan hjälpa till att förhindra utbrändhet och stress, samt uppmuntra till konstruktiva copingstrategier som kan omvandla sorgen. Även svenska riktlinjer (Svenska psykiatriska föreningen, 2013) uppmanar till stöd för drabbad personal. Enligt riktlinjerna ska
krisinformation och akut stöd ges i direkt samband med den inträffade händelsen. Avlastningssamtal med berörd personal, i grupp, eller, i vissa fall, individuellt, ska helst ske inom 72 timmar av speciellt utbildade personer. Syftet med samtalen är att motverka skadliga efterverkningar såsom individuell posttraumatisk stress (PTSD) och kollegialt skuldbeläggande eller försämrad sammanhållning. Riktlinjerna uppmanar också till en retrospektiv genomgång en till två månader efter händelsen, vilken har ett mer pedagogiskt syfte för personalen (a.a.). En retrospektiv genomgång efter ett fullbordat suicid kan bidra till att en enhet eller en individ kan lära sig av det inträffade (Schulman, Håkansson och Michelsén 1991). Little (1992) anser att en formell genomgång av omständigheterna kring suicidet ska ske först när det emotionella kaoset avtagit avsevärt.
Litteraturgenomgång och problemformulering
En litteraturöversikt av Séguin, Bordeleau, Drouin, Castelli-Dransart & Giasson (2014) indikerar att merparten av studier gällande professionellas reaktioner efter att en patient suiciderat främst innefattar psykiatriker och psykologer. Av de inkluderade studierna i litteraturöversikten var dessutom en övervägande del kvantitativa. Hjelmeland och Knizek (2010) påpekar bristen på kvalitativ forskning inom suicidologi. Vid litteratursökning gällande upplevelser och erfarenheter av suicid påträffades endast ett fåtal kvalitativa studier gällande sjuksköterskors upplevelser (Bohan & Doyle, 2008; Joyce & Wallbridge, 2003; Midence, Gregory & Stanley, 1996; Robertson, Paterson, Lauder, Fenton & Gavin, 2010), vilka beskriver sjuksköterskors påverkan och behovet av stöd efteråt. Robertson, Paterson, Lauder, Fenton, & Gavin (2010) menar att trots att de flesta sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrin någon gång kommer uppleva ett suicid, är det fortfarande relativt outforskat hur sjuksköterskor upplever eller beskriver påverkan efter ett suicid.
Eftersom även svensk forskning inom ämnet är begränsat är det av vikt att undersöka svenska sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter, relaterat till det patientnära arbetet och det omvårdnadsansvar sjuksköterskor inom psykiatrisk omvårdnad har. Befintlig litteratur har visat att en sådan upplevelse i olika grad kan lämna en påverkan, både personligt och professionellt. Då
sjuksköterskebristen, också inom psykiatrisk slutenvård, är hög (Inspektionen för vård och omsorg [IVO], 2016, s. 40.), kanske till följd av att det är en så utsatt och utmanade verksamhet, är det av stor vikt att veta hur sjuksköterskor reagerar efter ett suicid och vilken hjälp de behöver efteråt för att inte riskera att de lämnar yrket.
Syfte och frågeställning
Att beskriva sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter att en patient inom psykiatrisk slutenvård suiciderat.
Vad upplevde sjuksköterskorna att de fick för stöd efteråt?
Hur påverkades sjuksköterskornas omvårdnadsarbete efter händelsen?
METOD
Nedan beskrivs studiens metod och design.
Design
Syftet med studien var att beskriva upplevelser och erfarenheter hos
sjuksköterskor och därför valdes att göra en empirisk kvalitativ intervjustudie. Att forskningen är empirisk innebär att data insamlas och analyseras perceptionellt, via sinnena (Polit & Beck, 2014, s. 10). Kvalitativ ansats ska användas när strävan är att nå en djupare förståelse för andra personers upplevelser och erfarenheter (Statens Beredning För Medicinsk och Social Utvärdering, [SBU], 2017). Datamaterialet analyserades med hjälp av innehållsanalys.
Urval
Kriterier för inkludering i studien var att informanterna skulle arbeta eller ha arbetat som sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård inom Region Skåne, samt ha erfarenhet av att en patient inom slutenvården suiciderat, på avdelningen eller under permission. Både allmänsjuksköterskor och specialistsjuksköterskor inom psykiatri inkluderades. För att samla in informanter till studien användes maximal variation. Denna urvalsstrategi strävar enligt Patton (2002, s. 234) efter att hitta en varierande, heterogen population. Variationen gör att en upplevelse kan beskrivas på ett allsidigt sätt (SBU, 2017). Informanterna nåddes – efter Etikrådets
godkännande av etikansökan - genom att enhetschefer på de psykiatriska
slutenvårdsavdelningarna kontaktades telefonledes och ombads sprida information om studien, både skriftligen via arbets-email, samt muntligen, till sina
anställda. Intresserade informanter ombads att kontakta författarna via e-mail eller telefon, antingen personligen eller via sin enhetschef.
Sammanlagt tio stycken sjuksköterskor från fyra olika sjukhus i Skåneregionen, område psykiatri, anmälde initialt sitt intresse till att delta i studien. Kontakt togs med informanterna och tid och plats för intervju bestämdes. Eftersom
övervägande antal informanter var av kvinnligt kön, beslutades att aktivt söka ytterligare några manliga informanter, för att uppnå eftersträvad variation i urvalet. Därför kontaktades ytterligare en psykiatrienhet och två manliga sjuksköterskor anmälde sitt intresse att delta. Ännu en manlig informant erhölls via en annan informant, genom s. k. snöbollsmetod (SBU, 2017). Två informanter föll bort, då en sjuksköterska var på semester och inte gick att nå, och ytterligare en planerad intervju fick ställas in dagen innan intervjutillfället, p g a sjukdom. Då pilotintervjun följde samma frågeguide som efterföljande intervjuer och höll god kvalitet, beslöts att även inkludera denna, vilket ledde till att sammanlagt tolv intervjuer inkluderades i studien.
Tabell 1. Demografisk information över informanterna (n=12)
Ålder 20 - 25 1 26 - 30 1 31 - 35 0 36 - 40 2 41 - 45 2 46 - 50 4 51 - 55 2 Kön Män 5 Kvinnor 7 Yrkestitel Allmänsjuksköterska 5 Specialistsjuksköterska psykiatri 7 Yrkesverksamma år 1 - 4 1 5 - 10 2 11 - 15 5
16 - 20 2
21 - 25 2
Datainsamling
Semistrukturerade intervjuer användes vid datainsamlingen. En semistrukturerad intervju används när forskarna har flera breda frågor i intervjun som behöver täckas in och utgår oftast från en intervjuguide (Polit & Beck, 2014, s. 290). Intervjuguidens frågor (se bilaga 1) baserades på studiens syfte och innefattade även demografiska frågor om t ex informanternas ålder och arbetslivserfarenhet, se tabell 1. Ett vanligt tillvägagångssätt för att testa kvaliteten på intervjuguidens frågor är att göra en pilotstudie (Chenail, 2011). Intervjuguiden testades därför i en provintervju med en kollega som hade erfarenhet av patientsuicid, för att kunna göra eventuella frågekorrigeringar, samt träna intervju- och inspelningsteknik. Pilotintervjun syftade också till att ge en ungefärlig uppskattning om tidsåtgång för intervjuerna.
Intervjuerna skedde där informanterna önskade, på informanternas arbetsplats eller i Malmö Universitets lokaler. I de fall intervjun skedde på arbetsplatsen inhämtades först godkännande från ansvarig chef på aktuell avdelning. Intervjuerna spelades in med hjälp av två kodlåsta mobiltelefoner, där internetuppkopplingen hålls avstängd under inspelningen. En av telefonerna användes främst i säkerhetssyfte, ifall inspelningsmaterialet på den primära telefonen av någon anledning skulle gå förlorad. Det turades om att hålla i
intervjuerna, där den medsittande personen hade möjlighet att tillägga följdfrågor. I två av intervjuerna, där personlig koppling till informanten fanns, gjordes
intervjun av den andre. Sammanlagt gjordes tolv intervjuer, vilka varade mellan tolv till 36 minuter. Totalt inspelningsmaterial uppgick till 299 minuter eller ca 5 timmar.
Dataanalys
Det insamlade datamaterialet analyserades initialt utifrån Burnards manifesta analysmodell (1991) för att få fram kategorier, och sedan användes Bergs latenta analysmetod (2009) för att analysera och tolka fram ett tema. Istället för att, som enligt Burnard (1991) föra anteckningar eller "memos" i direkt samband med varje intervju, i syfte att sammanfatta och redan här börja urskilja passande kategorier, fördes istället en muntlig diskussion författarna emellan direkt efter varje utförd intervju. Intervjuerna transkriberades av båda författarna tillsammans, och transkriberingarna jämfördes sedan åter med det inspelade datamaterialet för att korrigera eventuella felskrivningar. Transkripten lästes igenom flertalet gånger för att bli bekanta med datamaterialet och för att hitta meningsbärande enheter som stämde överens med studiens syfte. Här uteslöts data som var irrelevant för ämnet. De meningsbärande enheterna kondenserades och kodades, s.k. öppen kodning. För att öka trovärdigheten och för att säkerställa att alla aspekter i studiens syfte täckts in, gjordes även kodning av en tredje part (handledaren) som sedan jämfördes med den befintliga kodningen. Därefter samlades koder som påminde om varandra ihop och bildade subkategorier, vilka sedan sorterades in under passande kategori. Flera kopior av transkriptet togs innan för att säkerställa att kontexten för de kodade sektionerna bibehållits. Här övergick analysen i Bergs (2009) latenta analysmetod och ett gemensamt tema för de fem kategorierna tolkades fram.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen.
Förförståelse
Författarna till studien arbetar, liksom informanterna, som sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård och har egen erfarenhet av patientsuicid. Det är något som enligt Polit & Beck (2014, s. 331) kan påverka t ex intervjuerna, analysen av data och det slutgiltiga resultatet. Kontinuerlig reflektion och en medvetenhet om förförståelsen eftersträvades därför under hela studieprocessen.
Etik
Etikansökan gjordes och godkännande från Etikrådet på Malmö Universitet, yttrande 20181, löpnr 20, erhölls innan studien påbörjades, då även tillstånd från verksamhetschefer för respektive klinik inhämtades. Då ämnet för studien var av känslig karaktär fanns en medvetenhet om att informanterna skulle kunna komma att påverkas emotionellt och att starka känslor skulle kunna väckas under eller i samband med intervjuerna. Informanternas mående kontrollerades därför direkt efter intervjun, för att se om känslor väckts, kopplat till att de återgivit sina upplevelser, som behövde vidare bearbetning. Om detta hade uppdagats skulle - efter informanternas godkännande - ansvarig chef meddelats för vidare hjälp till den drabbade.
I enlighet med 16 § i Lagen om etikprövning om forskning som avser människor (SFS, 2003:460), informerades de tilltänkta informanterna för studien om planen och syftet med studien, dess metoder samt att deltagandet i studien var frivilligt och att informanterna närsomhelst hade rätt att avbryta sin medverkan. I
informationen framgick att studien är en högskoleuppsats som inte görs i publikationssyfte. Informationen gavs initialt skriftligen, genom ett informationsbrev (se bilaga 2). I enlighet med konfidalitetskravet i
Vetenskapsrådets forskningsetiska principer (2002) informerades informanterna om författarnas tystnadsplikt. De fick också information om att personuppgifter och allt insamlat datamaterial skulle komma att avidentifieras och förvaras oåtkomligt för andra än författarna. De enskilda transkriberade intervjuerna tilldelades därför en siffra istället för att namnge informanten. I samband med intervjuerna återgavs informationen muntligen och skriftligt samtycke (SFS,
Meningsbärande enhet Kondensering Kodning Subkategori Kategori
Det blir ju alltid en chock. Det är ju inte så att hon hade berättat … att nu… utan … även när man … hela tiden ligger där på … på gränsen till suicidnära så är det ju ändå …det första blev ju en chock.
Det blir alltid en chock, även när patienten ligger på gränsen till suicidnära.
Chock även fast
suicidnära Känsloreaktioner Emotionell påverkan
Och att jag har med mig det att det kan hända, man kan inte bara gå runt och tro och tycka att: det ska väl inte hända och att jag har koll eller jag känner patienten, alltså … det gör vi inte på det sättet. Vi vet inte … exakt vad som pågår. Och hur snabbt det kan gå, från att liksom…. Amen, göra någonting helt annat till att bestämma sig för att testa… vi vet ju inte.
Har med sig att det kan vara farligt att tro att det inte kan hända när vi känner att vi har koll eller känner patienten. Ibland går det väldigt snabbt.
Riskmedvetenhet om att det kan hända
”Erfarenheten gör oss till bättre sjuksköterskor”
Hur upplevelsen påverkar yrkesrollen
2003:460) från informanterna inhämtades innan intervjuerna påbörjades. Allt insamlat material kommer att förstöras efter att studien blivit godkänd av examinator.
RESULTAT
Analysen av det insamlade datamaterialet resulterade i ett övergripande tema: “Suicid sätter sina spår”. Temat uppkom efter tolkning av den gemensamma betydelsen av de fem kategorierna: Emotionell påverkan, Ifrågasättande av
kompetensen, Bearbetning av händelsen, Hur upplevelsen påverkar yrkesrollen
samt Risken för suicid är ständigt närvarande med tolv tillhörande subkategorier vilka presenteras i kursiv stil i löpande text.
Tabell 3. Översikt över tema, kategorier och subkategorier. Tema:
“Suicid sätter sina spår”
Subkategori Kategori
Känsloreaktioner
Emotionell påverkan Att vara involverad
“Gjorde vi vad vi kunde?”
Ifrågasättande av kompetensen Skuldbeläggandets betydelse
Förståelse och begriplighet
Bearbetning av händelsen Behovet av stöd är individuellt
Att bearbeta tillsammans När stödet brister
“Erfarenheten gör oss till bättre
sjuksköterskor” Hur upplevelsen påverkar yrkesrollen
Att skapa professionell distans Att uppmärksamma brister
Risken för suicid är ständigt närvarande
“Suicid är det värsta som kan hända men de händer ändå”
”Suicid sätter sina spår”
Att suicid sätter sina spår var ett gemensamt tema som genomsyrade de fem kategorierna Emotionell påverkan, Ifrågasättande av kompetensen, Bearbetning
av händelsen, Hur upplevelsen påverkar yrkesrollen samt Risken för suicid är ständigt närvarande. Resultatet visade att efter att en patient suiciderat lämnades
alltid ett avtryck hos sjuksköterskorna. Händelsen ledde till emotionell påverkan som kunde bestå en lång tid efteråt. Funderingar kring om suicidet kunnat gå att
förhindra väcktes, där den egna kompetensen ifrågasattes och en känsla av skuld ofta satt kvar. Grubblerierna och skuldkänslorna förstärktes när även omgivningen skuldbelade. För att undvika att fastna i negativa tankegångar var därför behovet av stöd viktigt, både för att kunna bearbeta händelsen och för att få ansvarsmässig avlastning. Genom att samtala med andra kring händelsen kunde också allas erfarenheter tas tillvara för att tillsammans kunna tänka och agera annorlunda i det fortsatta suicidförebyggande arbetet. Att uppleva suicid ökade riskmedvetenheten hos sjuksköterskorna vilket stärkte kompetensen och gav ett ökat självförtroende i rollen som sjuksköterska. Erfarenheten gav även en professionell distansering för att undvika att ta med sig arbetet hem. Suicid satte även sina spår i resten av organisationen. Det blev en påminnelse om att suicid sker inom psykiatrin, varpå brister i verksamheten kunde uppmärksammas och åtgärdas.
Emotionell påverkan
I de flesta berättelserna beskrevs känsloreaktioner som uppkom i direkt anslutning till suicidet. Informanterna återgav chockartade känslor, både vid oförväntade suicid men även när det var suicidala eller kroniskt suicidnära patienter som suiciderat. Suiciden efterlämnade ofta en känsla av sorg; något som kunde märkas av i hela arbetsgruppen och på avdelningen, och även hos medpatienter och andra kollegor i huset. Upplevelsen kunde orsaka att de som varit inblandade i
händelsen kände sig trötta, sänkta och hade svårt att koncentrera sig på
patientarbetet dagen efter suicidet. Ibland upplevdes en kvarvarande rädsla och osäkerhet en tid efteråt, inför att gå in på patientrum eller släppa patienter på permission. Också vissa läkare upplevdes ha blivit mer försiktiga och rädda för att skriva ut även utskrivningsklara patienter.Känslor av ilska och frustration
framkom, främst relaterade till omständigheterna kring suicidet, såsom att avdelningen varit underbemannad och haft en hög vårdbelastning. En skamfull känsla av lättnad kunde uppstå hos personalen i de fall där patienten som
suiciderat varit kroniskt suicidal och vårdkrävande. Vissakollegor hade blivit så illa berörda av händelsen att de valt att helt sluta arbeta inom psykiatrin.
Att vara involverad i patienten och ha en nära patientrelation tycktes ge en större
påverkan efteråt, även när patienten vid tillfället för suicidet vårdats på en annan avdelning. Informanterna beskrev hur långa vårdtider ofta lett till ett djupt engagemang i patienten, som kunde anses vara ”en i familjen”, vilket gjorde att suicidet upplevdes som tuffare att hantera. Ibland kunde det kännas som att patienten svikit eller ”lurats” då det upplevts ha funnits en god allians mellan patient och sjuksköterska. I de fall där patienten suiciderat och hittats på avdelningen, vilket ibland också involverat livräddande insatser, upplevdes händelsen som otäck. Initialt beskrevs ett rationellt agerande som fokuserade på att rädda liv, där de emotionella reaktionerna kom först senare i förloppet. De akuta händelserna lämnade kvarvarande intryck i form av sömnsvårigheter, otäcka ögonblicksbilder av den livlösa kroppen och minnen av specifika klockslag
relaterade till akutsituationen.
”Det är ju jätte… alltså än idag liksom… är det ju vissa ljud eller lukter och så som kan påminna om den kvällen, det var ju …. det sitter ju kvar - kommer nog vara kvar resten av livet” (Intervju 2)
Ifrågasättande av kompetensen
Händelserna orsakade ofta grubblerier som innefattade frasen:”gjorde vi vad vi
hade kunnat göra något mer för att förhindra suicidet. Dessa tankar kunde leda till känslor av otillräcklighet och misslyckande hos sjuksköterskorna, vilket i sin tur ledde till ett ifrågasättande av det egna agerandet och sin kompetens. Det kunde påvisas att det ansvar som sjuksköterskor kände för patienterna på avdelningen ofta ledde till att de skuldbelade sig själva efter att en patient suiciderat.
Uppfattningen var att suicid är något som inte får hända på en avdelning och att det därför kändes svårare att hantera när det skett där och personalen varit ansvarig. Att vara den som lät patienten gå på permission trots onda aningar kunde orsaka skuldkänslor, liksom känslan av att inte ha tagit patientens suicidhot på allvar. Tankar om vem som bar ansvaret för suicidet kunde uppstå och
kompetensen hos andra kollegor ifrågasättas, gällande felbedömningar, att inte ha tagit hänsyn till andras argument, bristande dokumentation och kommunikation personalen emellan. När slutsatsen blev att ”vi gjorde allt vi kunde” upplevdes suicidet lättare att hantera och acceptera. Det hade då ofta föregåtts av att stora insatser för patienten satts in under vårdtiden. Vårdplanen hade följts, noggranna suicidbedömningar hade gjorts i samråd med läkaren och permissioner hade varit väl förankrade med anhöriga.
I resultatet betonades vikten av skuldbeläggandets betydelse. Det ansågs belastande när chef och ledning istället för att stötta personalen efter händelsen började leta fel och brister.
”Många personal som jag känner har mått dåligt för att … det första … är att man får möta någon … som … undrar … vad vi har gjort fel och ... direkt
börjar … peka på misstag ... som läkaren eller sjuksköterskan har gjort … och det har känts obehagligt.” (Intervju 7)
En oro över hur anhöriga skulle reagera uttrycktes, samt en lättnad när det inte kom anmälningar och klagomål eller uppstod konflikter med anhöriga efteråt. Det efterspel som istället följde när anhöriga blev arga och anmälde kunde kännas orättvist och gjorde det svårare att släppa händelsen. Informanterna kunde dock sätta sig in i anhörigas lidande och ilska efteråt då de jämfört med hur de själva skulle känt om det hade varit deras egen anhörig. När efterförloppet ledde till utdragna myndighetsutredningar av suicidet upplevdes återigen en stress och en rädsla över att bli beskylld för att ha varit den som gjort fel och därmed riskera sin legitimation, samt en känsla av att ”det aldrig ville ta slut”.
Bearbetning av händelsen
Även om suicid generellt upplevdes som tragiska och onödiga, speciellt när det gällde unga människor, så fanns en förståelse och begriplighet för att vissa, på grund av sitt stora lidande, valde att avsluta sitt liv. En lättnad för patientens skull kunde upplevas med hänvisning till rätten att själv få bestämma över sitt eget liv, i de fall individen, trots stora vårdinsatser, fortfarande lider. Det gjordes en skillnad mellan suicidalitet orsakad av depression eller krisreaktion som går att avhjälpa, och existentiell suicidalitet kopplat till livssituationen. Existentiella grubblerier kring liv och död och varför vissa måste lida kunde väckas. Emellanåt fanns en undran kring om suiciden varit misstag.
Resultatet visade att behovet av stöd är individuelltoch att de strategier som finns för att bearbeta händelsen varierar från person till person. Vissa behövde mycket stöd och samtal för att kunna släppa medan andra påverkades i mindre
hänt. Reaktionsfasen kunde variera mellan olika individer; ibland uppkom initialt ett rationellt och praktiskt agerande där känslorna hölls inombords och reaktionen kom månader senare i form av nedstämdhet. Först då uppstod en mottaglighet för stöd och bearbetning. Det trycktes på vikten av att som chef ta hand om sin personal och uppmärksamma deras mående, även i ett senare skede. Vissa berättade att deras chefer varit lyhörda efter suicidet, fångat upp och låtit personalens behov styra samt erbjudit extra stöd för de som bad om det. Informanterna betonade vikten av en snabb debriefing efter händelsen för att
bearbeta tillsammans med andra berörda kollegor. Detta skedde ofta rutinmässigt,
i direkt anslutning till suicidet, vilket upplevts som positivt. Ibland kallades ett externt professionellt stöd in, där det ansågs positivt att personen inte var färgad av händelsen. Resultatet gav en samlad bild av att ett av de mest betydelsefulla stöden var det som kollegorna gav till varandra. Vikten av ett bra arbetsklimat betonades, då det innebar att bearbetningen kunde ske även inofficiellt, på exempelvis kafferaster. ”Nej, det var jättebra … framför allt av kollegor … det
brukar ju vara det bästa” (Intervju 10). Det var viktigt att få finnas för varandra
och tillsammans med de andra kollegorna som varit närmast involverade i
patienten, ges utrymme att få sitta och ta del av varandras upplevelser. Det kunde kännas bra att som en del i bearbetningen få informera och stötta medpatienter efter händelsen och ofta intogs även en stöttande roll för kollegor och anhöriga.
När stödet brister och det externa eller organisatoriska stödet upplevs som
oflexibelt, otillräckligt eller t.o.m. saknas helt, innebär det att kollegor får försöka stötta varandra istället. I resultatet framkom även ofta en brist på uppföljning. Ibland kunde ett stödbehov hos chefer eller läkare uppmärksammas, där
informanterna tvingades inta den stöttande rollen även om de ansåg att det stödet istället borde givits från överordnade. I brist på avlastning kunde
omvårdnadsarbetet tvingas återupptas direkt efter att suicidet skett på
avdelningen. Detta ledde till att ingen reflektion över händelsen hunnits med när debriefingen skulle hållas, vilket upplevdes som stressande. Det efterfrågades ett bättre efterföljande anhörigstöd från organisationen eftersom det kunde tänkas att de anhöriga lätt glöms bort efter att det rutinmässiga läkarsamtalet hållits.
Hur upplevelsen påverkar yrkesrollen
Resultatet visade att trots de negativa konsekvenser som följer ett suicid, så
medför upplevelsen också en ökad riskmedvetenhet. Informanterna menade därför att ”erfarenheten gör oss till bättre sjuksköterskor. Det trycktes på vikten av förebyggande arbete: att alltid ta patienterna på allvar och prioritera suicidala patienter. Erfarenheterna hade resulterat i att informanterna i större utsträckning uppmärksammade signaler i form av avvikande beteende hos patienterna. Känslan av att ha blivit tryggare i sin arbetsroll gjorde att de vågade ta magkänslan på allvar och lita på när något kändes fel. De vågade då ta upp sin oro med patienterna och fråga dem om suicidala intentioner. ”Jag kan … ibland ha en
sådan känsla: nämen, jag måste gå och kolla den här patienten … att man tar en extrakoll … för att försäkra sig att det är ok” (Intervju 9). Informanterna
upplevde att de blivit mer säkra och kunde stå upp för sina bedömningar inför patienten, läkare och övriga kollegor. Noggrannheten hade ökat, i form av bättre dokumentation och kommunikation med kollegorna där allas bedömningar och åsikter hörsammades.
suicid som fanns sedan tidigare. Att skapa professionell distans innebar att sjuksköterskorna inte tog med sig arbetet hem. Distanseringen kunde ses som ett sätt att överleva och orka fortsätta arbeta inom psykiatrin. De beskrev att de blivit mer påverkade av jobbiga händelser i början av sitt yrkesliv och trodde därför att upplevelsen av suicid hade en starkare negativ inverkan på nya oerfarna
sjuksköterskor. Det framkom att de som inom yrket varit med om många tunga händelser tidigare upplevde att de blivit härdade och hittat strategier och egna verktyg för att lättare kunna hantera suicid. Det troddes finnas en risk att bli ouppmärksam efter att ha arbetat en längre tid och därför trycktes det på vikten av att ständigt vara på sin vakt oavsett erfarenhet. Ett sätt att hantera det kunde vara att kontinuerligt stanna upp och reflektera över sitt arbete.
Risken för suicid är ständigt närvarande
På psykiatrienheter där upprepade suicid inträffat tillsattes utredningar i syfte att
uppmärksamma brister med nya rutiner som följd. Händelserna skapade ofta
ringar på vattnet och rutinerna spred sig även till övriga avdelningar inom
verksamheten. Rutinerna kunde innebära grundligare visiteringar, översyn av och ändringar i avdelningsmiljön samt utförligare suicidbedömningar inför
permissioner. Alltför strikta rutiner kunde upplevas som fängelselika då hörlurar och skosnören togs ifrån samtliga patienter.
Informanterna menade att det var viktigt att ta vara på varandras kunskaper och lära av varandras erfarenheter. Vikten av att samtala om suicid belystes och vissa efterfrågade kontinuerliga forum där ämnet kan diskuteras ytterligare och mer kunskap kring risker och riskfaktorer kan erhållas. Suicidprevention i Svensk sjukvård (SPISS) – en webb- och samtalsbaserad utbildning kring
suicidprevention- upplevdes positiv då det gav ökad medvetenhet och kunskap hos personalen. Det betonades att också chefer och läkare kan vara i behov av mer utbildning kring suicidologi, liksom somatiken och övriga samhället, eftersom suicid sker även där.
Det ansågs att ”suicid är det värsta som kan hända men de inträffar ändå”. Trots
att det kan ses som det totala misslyckandet, fanns en acceptans och en
medvetenhet hos informanterna om att suicid ändå sker och kan ses som en del av psykiatriarbetet. Det fanns en uppfattning om att suicid ibland kunde vara svåra att förutse och förhindra, eftersom det inte går att behålla ens kroniskt suicidala personer inom slutenvården för alltid. Upplevelsen var att även om antalet suicid gått att minska så kommer det ändå alltid finnas någon som lyckas suicidera. ”Det
handlar ju mycket om vilken ribba våra chefer sätter egentligen, och vad samhället sätter för ribba. …. Skulle man sätta nollvision på hjärtinfarkter så skulle det bara låta dumt” (Intervju 10).
DISKUSSION
Nedan följer diskussion av metod och resultat.
Metoddiskussion
Nedan diskuteras val av design, urval, datainsamling, dataanalys, förförståelse och etik. Enligt skrivanvisningarna får vi inte skriva rubrik på rubrik…vet att det ser fult ut….
Design
Kvalitativ forskning strävar efter att förstå helheten av ett fenomen (Polit & Beck, 2014, s. 9) där forskaren söker en förståelse och vill skapa en allmängiltig bild av det som undersöks (SBU, 2017). Då studien syftade till att beskriva
sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter ansågs därför valet av kvalitativ forskningsansats i form av empiriska intervjuer som rätt val.
Urval
Urvalsstrategin är en viktig förutsättning som bidrar till att läsaren kan bestämma hur överförbara forskningsresultaten är (SBU, 2017). Som urvalsstrategi valdes maximal variation vilken strävar efter att hitta bred variation hos informanterna. För att nå en jämnare könsfördelning på informanterna inriktades därför
sökningen i slutet på urvalsprocessen på att hitta manliga informanter. I detta syfte användes även snöbollsmetod (SBU, 2017) där informanter gav förslag på
ytterligare manliga sjuksköterskor att tillfråga. Det slutliga urvalet uppvisade en variation, både arbetslivserfarenhets- och könsmässigt, där flera olika psykiatriska slutenvårdsavdelningar runtom i Skåne fanns representerade. Detta kan liknas vid persontriangulering, som enligt Polit & Beck (2014, s. 327) syftar till att stärka trovärdigheten genom att en upplevelse beskrivs ur ett mångfaldigt perspektiv.
Datainsamling
I de semistrukturerade intervjuerna användes en intervjuguide, som hjälper till att göra intervjuer som ska upprepas mer systematiska, genom att på förhand
fastlägga vilka områden som ska tas upp (Polit & Beck, 2014, s. 290). Intervjuguiden som användes i studien blev en hjälp för att hålla struktur på intervjuerna och få svar på studiens syfte. Eftersom syftet med en djupare intervju är att få informanten att börja tala om t ex upplevelser och känslor, ska ja- och nej-frågor undvikas (Patton, 2002, s. 354). Intervjuguidens nej-frågor formulerades därför att vara så öppna som möjligt, vilket anses ha bidragit till ett rikare material. För att testa frågeguiden och hitta eventuell bias (Chenail, 2011) gjordes en
pilotstudie. Efter pilotintervjun konstaterades att guiden upplevdes svara på uppsatsens syfte och därmed ansågs inte att frågorna var i behov av korrigering eller att ytterligare frågor behövde tilläggas.
Trost (2005, s. 46) menar att det kan vara en fördel att vara två som intervjuar, speciellt när intervjuarna är oerfarna. Det poängteras att om intervjuarna är
samspelta kan detta bidra till en större informationsmängd och förståelse än om en person skulle utföra intervjun ensam. Det anses därför ha varit en fördel att
intervjuerna gjordes tillsammans, då författarna till studien inte hade tidigare erfarenhet av att utföra intervjuer. Det fanns även möjlighet för bisittaren att under intervjun komplettera med följdfrågor om det ansågs kunna bidra till ökat
datamaterial. Patton (2002, s. 379) råder till att inkludera en sista fråga i intervjuguiden, där informanterna har möjlighet att tillägga något som de inte tyckte redan hade tagits upp under intervjun. Det upplevdes givande för
datainsamlingen att ha inkluderat denna fråga. Informanterna tog då tillfället i akt att fördjupa sig i det som berört dem mest kring händelsen, vilket ansågs ha berikat datamaterialet ytterligare.
Trost (2005, s. 44) betonar hur valet av plats för intervjun kan påverka
trovärdigheten i datainsamlingen. En lugn plats där den intervjuade känner sig trygg och intervjun kan ske utan att kollegor kommer och stör förespråkas. Studiens informanter fick själva välja plats, varav merparten valde att intervjun
skulle ske på arbetsplatsen. Två intervjuer hölls, i brist på annan lokal, i
personalrummet på arbetsplatsen. Detta innebar emellanåt att kollegor kom in och störde vilket upplevdes påverka intervjuerna negativt då de intervjuade blev avbrutna i sina berättelser.
Enligt Patton (2002, s. 245) är det inte antalet informanter som avgör om
materialet i intervjuerna är tillräckligt, utan the richness, rikligheten, i materialet. Efter tolv gjorda intervjuer kunde återkommande mönster urskiljas. Relaterat till studiens tidsbegränsning ansågs därför att intervjuernas innehåll givit tillräckligt med material för att kunna presentera ett trovärdigt resultat.
Dataanalys
Graneheim, Lindgren & Lundman (2017) poängterar att även om manifest innehåll beskrivs medan latent innehåll tolkas, krävs viss tolkning i båda analysmetoderna. Dock kommer tolkningen ha olika tolknings- och
abstraktionsgrad. Ju högre abstraktion och tolkning, desto större blir utmaningen att demonstrera trovärdigheten och autenticiteten i analysen (a.a.). Då det fanns begränsad erfarenhet av innehållsanalys sedan tidigare ansågs det troligare att resultatet skulle bli trovärdigt om analysen hölls textnära. För att stärka
trovärdigheten användes forskartriangulering under hela analysprocessen. Målet med denna form av triangulering är att reducera bias i form av feltolkning genom att forskarna aldrig tar beslut på egen hand utan alltid jämför tolkningarna med varandra (Polit & Beck 2014, s. 329). Transkriberingen av materialet gjordes gemensamt. För att försäkra sig om att transkriberingarna var korrekta
kontrollästes de sedan gemensamt och jämfördes med inspelningarna för eventuell korrigering. En oberoende öppen kodning gjordes individuellt för att sedan
jämföras med den andras kodning; detta för att se att kodningarna stämde överens. Kodningen triangulerades även av en tredje part i form av handledaren som också fick koda en viss del av materialet, vilket jämfördes med studieförfattarnas
kodning. Kodningarna upplevdes stämma överens varpå slutlig kategorisering och tematisering gjordes, vilka kontrollerades av handledaren samt jämfördes med befintlig forskning i ämnet.
Förförståelse
Eftersom forskarna i kvalitativa studier själva samlar in data och är de som utför analysen så är deras kunskap, erfarenhet och ett kontinuerligt reflekterande relevant för trovärdigheten i studien (Polit & Beck, 2014, s. 331.) Enligt SBU (2017) är det dock inom kvalitativ forskning oundvikligt att resultatet till viss del kommer att präglas av forskarnas egna värderingar och förutfattade meningar. Att själva arbeta som sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård och ha egen
erfarenhet av patientsuicid är något som kan ha påverkat och färgat studien. Kontinuerlig reflektion och medvetenhet om sin förförståelse eftersträvades därför under hela studieprocessen för att inte låta förutfattade meningar prägla
resultatet. Då informanten känner den som intervjuar kan enligt Trost (2005, s.43) intervjun påverkas i både positiv och negativ riktning. Det kan få
informanten kan känna sig tryggare men kan även göra det svårare att våga prata om känsliga ämnen. I två av intervjuerna, där personlig koppling till informanten fanns, gjordes intervjun av den andre för att undvika att den personliga relationen skulle ha alltför stor inverkan på informantens svar.
Etik
Det fanns en medvetenhet om att informanterna skulle kunna komma att påverkas emotionellt i samband med intervjuerna, relaterat till studiens känsliga ämne. Informanterna tillfrågades därför efter intervjuerna om de påverkats negativt eller hade behov av samtalsstöd men inget sådant framkom och vidare åtgärder
behövde därför inte tas.
Resultatdiskussion
Det gemensamma temat för resultatet var att suicid sätter sina spår, både hos sjuksköterskorna och i resten av organisationen. Förutom emotionell påverkan såsom chock och sorg, kunde grubblerier och skuldkänslor kring om suicidet gått att förhindra kvarvara en lång tid efteråt, speciellt när stödet brast och istället ersattes av skuldbeläggande. Att uppleva suicid lämnade avtryck även i
kompetensen, i form av en ökad riskmedvetenhet, både hos sjuksköterskor och övrig personal, samt ett ökat självförtroende i sjuksköterskerollen. Som en strategi för att undvika att alltför djupa spår sattes av upplevelsen hade sjuksköterskorna distanserat sig professionellt. Upplevelsen blev en påminnelse om att suicid sker inom psykiatrin och inte alltid går att förhindra, trots ett gediget
omvårdnadsarbete och utförda förbättringar av suicidpreventionen i verksamheten.
Emotionell påverkan
I resultatet beskrevs känslor som uppkom i direkt anslutning till suicidet, där vanligt förekommande emotionella reaktioner var chock, sorg, rädsla och frustration, vilket också finns frekvent beskrivet i litteraturen av bl.a. Séguin, Bordeleau, Drouin, Castelli-Dransart & Giasson, 2014, Wurst m.fl., 2010, Bohan & Doyle, 2008). Chockartade känslor uppkom, oavsett om suicidet varit oväntat eller inte och informanterna berättade om hur både de själva och omgivningen påverkats av händelsen. Detta överensstämmer med en studie av Bowers m.fl. (2006) där en dämpad, sorgsen stämning på avdelningen efteråt beskrevs, vilken även kunde sprida sig till andra avdelningar på kliniken. Informanterna beskrev en efterföljande rädsla och försiktighet i det fortsatta omvårdnadsarbetet.
Undvikande av platser och situationer som påminner om suicidet beskrivs också av Foley & Kelly (2007), medan Midence, Gregory & Stanley (1996) redovisar en rädsla för att vårda patienter med liknande problematik efteråt. En ökad rädsla för att släppa patienter på permission kan liknas med Joyce & Wallbridge’s studie (2003), där sjuksköterskorna upplevde en ökad aktsamhet och misstänksamhet gentemot andra patienter. Att även läkare blivit mer försiktiga med att t.ex. skriva ut patienter bekräftas av Pilkington & Etkin (2003) och Bowers m.fl. (2006.) I resultatet framkom att ju mer involverad sjuksköterskorna varit i patienten och dess vård, och ju närmre och längre patientrelationen varit, desto starkare blev påverkan när patienten suiciderade. Detta styrks av Gulfi, Castelli Dransart, Heeb & Gutjahr (2010) där starkare reaktioner observerades hos de som kände ansvar för och stod nära patienten som suiciderat. Resultatet visade att om det djupa engagemanget i patientens vård resulterat i framsteg hos patienten, kunde chocken bli starkare när patienten plötsligt suiciderade, vilket intygas av Midence, Gregory & Stanley (1996). Den känsla av svek från patienten som upplevdes i resultatet beskrivs också i Bohan & Doyle’s (2008) resultat, där det kändes både som ett svek och ett misslyckande när suicid skedde trots investerad tid i patienterna. Att under en längre tid ha engagerat sig så djupt i en patient att denna börjar liknas vid en familjemedlem, skulle kunna förklara varför chocken blir så påtaglig och
känsloreaktionerna så starka efter att patienten suiciderar, samt varför suicidet kan upplevas som ett svek.
Resultatet påvisade att involvering i akuta livräddande situationer då suicidet skett på avdelningen ofta orsakade starka efterdyningar, som kunde liknas vid
posttraumatisk stress. Lavoie, Talbot & Mathieu (2011) menar att även om patienters död inte alltid är associerade med PTSD- symtom, kan speciella
omständigheter, såsom suicid och återupplivningar, bidra till PTSD när någon dör. Att akutsituationer har en kraftfull inverkan som kan kvarlämna starka
minnesbilder där lukter och syner fortfarande kan påminna om händelsen, illustreras förutom i resultatet också av en intervjustudie med akutsjuksköterskor gjord av Walsh & Buchanan (2011). Sammanfattningsvis tyder resultatet på att de som varit nära involverade i patienten, både vård- och relationsmässigt, eller involverade i livräddande akutsituationer, påverkas starkare. Detta kan bero på att patienten och upplevelsen kommer så känslomässigt nära, vilket orsakar extra starka reaktioner hos sjuksköterskan. Därför är det extra viktigt att dessa personer erbjuds individuellt stöd efteråt, vilket även betonas av Castelli Dransart, Gutjahr & Gulfi (2014).
Ifrågasättande av kompetensen
Coverdale, Weiss Roberts & Louie (2007) framställer hur ett depressivt
grubblande kan uppkomma efter suicidet, där individen funderar kring om något misstag kan ha lett fram till suicidet, vilket enligt Talset (2001) i sin tur orsakar skuldkänslor. Detta är en bild som också framställs av informanterna, där tankarna kring skuld och ansvar kopplat till suicidet var återkommande och händelserna ofta orsakade grubblerier kring om de gjort allt de kunnat och om suicidet hade gått att förhindra. Känslor av skuld och misslyckande är något som tydligt framkommer i resultatet och även beskrivs av Bowers m fl (2006) och Midence, Gregory & Stanley (1996). Enligt Hummelvoll (1997, s. 39) är skuld en mänsklig och sund reaktion som hjälper människor att reflektera över sitt agerande. Därför kan det ses som helt naturligt att informanterna reagerade som de gjorde efter suiciden och att de också beskrev att suicidet blev lättare att hantera när slutsatsen var att ”vi har gjort vad vi kunde”, vilket styrks av Bowers m fl (2006).
Det framkom i resultatet att det patientansvar som sjuksköterskerollen innebär på en avdelning orsakade ett ifrågasättande hos sjuksköterskorna kring hur suicidet kunnat ske. Suicid som skett inne på avdelningen kunde därför upplevas som tuffare relaterat till det ansvar personalen kände för att patienter inte skulle kunna sucidera, något som även Bohan & Doyle (2008) och Gulfi, Castelli Dransart, Heeb & Gutjahr (2010) redovisar i sina resultat. Att vara arbetsledare på en avdelning, och därmed personligt ansvarig för andras människors liv, kan förklara varför sjuksköterskor lägger så stor skuld på sig själva efteråt. Resultatet kunde påvisa att ett suicid leder till att personalen även börjar ifrågasätta varandras kompetens. Liknande konsekvenser beskrivs i Joyce & Wallbridge's studie (2003) där sjuksköterskor berättade hur de upplevt att hela personalgruppen påverkats, i form av misstänksamhet och skuldbeläggande mot varandra. Detta skulle kunna bero på att individen vill undkomma sina egna skuldkänslor genom att lägga över ansvaret och felet på någon annan. Resultatet speglade skuldbeläggandets
betydelse, där det uttrycktes en oro för hur omgivningen skulle reagera och hur känslan av skuld kunde förstärkas eller lindras beroende på omgivningens reaktioner. En liknande bild ges av Bowers m.fl., (2006), som liksom i resultatet framhåller en rädsla över att bli kritiserad och anklagad eller t.o.m. förlora sin
legitimation. I Midence, Gregory & Stanley’s studie (1996) redovisas en liknande oro över hur händelsen skulle kunna komma att påverka bilden av
yrkeskompetensen. När beskyllningar kommer även utifrån, kan alltså redan existerande känslor av skuld och tvivel på sin egen kompetens förstärkas. Informanterna trycker i resultatet på vikten av att inte skuldbelägga genom att direkt börja leta fel och brister och Little (1992) varnar för samtal där fokus ligger på skuldbeläggande.
Tillman (2006) menar att det inte alltid är positivt att för tidigt känna sig säker på att inga fel har begåtts, vilket ändå berättigar en utredning efteråt för att identifiera eventuella förbättringsmöjligheter. När suicid leder till utredning kan dock detta upplevas som en process där syftet är att hitta någon att skylla på (Bowers m.fl., 2006), något som informanterna uttrycker. I resultatet framkom att ett utdraget förlopp där utredningar tillsattes kunde återuppväcka de skuldkänslor som upplevts i samband med suicidet. Bowers m.fl. (a.a) återger att det inte bara är vårdpersonalen som känner en oro efter suicid utan att även resten av
organisationen påverkas. I Paterson & Stark’s studie (2001) belystes hur cheferna blev oroliga, dels för att de är ansvariga för hur organisationen fungerar eller inte fungerar, och dels för det faktum att de själva skulle kunna komma att bli
beskyllda av överordnade. Dessutom fanns en oro för hur suicidet kan komma att uppmärksammas i media. Anledningen till att chefer och ledning i resultatet ibland upplevdes skuldbelägga personalen efter ett suicid skulle därför kunna vara att de själva är oroliga och rädda för att bli beskyllda.
Bearbetning av händelsen
Resultatet visade att efter att ha upplevt ett suicid uppkom funderingar kring varför suicidet skett och ibland en förståelse för varför patienten valt att ta sitt liv. Liknande resultat beskrivs i Midence, Gregory & Stanley’s studie (1996) där vissa sjuksköterskor kunde ha svårt att förstå varför suicidet skedde, medan andra accepterade det som patientens personliga val.
I resultatet framkommer att behovet av stöd och bearbetning efter händelsen kunde variera. Liksom i Joyce & Wallbridge´s studie (2003) hade
sjuksköterskorna olika åsikter om hur suicidhändelser skulle bearbetas; vissa ville glömma och gå vidare medan andra hade ett behov av att bearbeta och prata om händelsen direkt efteråt. Vikten av att chefen uppmärksammade individuella behov lyftes av informanterna. Även Bowers m.fl.:s studie (2006) visade på personalens uppskattning när chefen såg dem och frågade hur de mådde.
Det var viktigt för informanterna att omgående få bearbeta händelsen tillsammans med inblandade kollegor, gärna med professionell handledning. Detta
överensstämmer med studien av Bowers m.fl. (2006) där det ansågs hjälpsamt att händelsen kunde diskuteras i hela personalgruppen, där även de som inte varit direkt involverade fick möjlighet att prata med de inblandade om händelsen. I resultatet, liksom i Bohan & Doyles’ studie, (2008) upplevde de intervjuade sjuksköterskorna att det främsta stödet efter att en patient suiciderat kom informellt från kollegor, men många var av åsikten att även ett organisatoriskt stöd var viktigt. Castelli Dransart, Gutjahr & Gulfi (2014) kunde påvisa hur de informanter som hade erhållit gott stöd efter ett suicid upplevde mindre
emotionell och traumatisk påverkan, vilket motiverar att stöd ska erbjudas till alla som erfarit att patienter suiciderat. Då stödet från kollegorna ansågs så
betydelsefullt av informanterna behövs även avsatt tid och möjlighet att få sitta tillsammans kollegor emellan och bearbeta händelsen.
Midence, Gregory & Stanley (1996) liksom Takahashi m.fl. (2011) belyser en brist på emotionellt stöd och hjälp för sjuksköterskor efter att en patient suiciderat. Även om stödet i resultatet överlag ansågs tillfredställande belystes även ett bristfälligt stöd i flertalet berättelser, där personalen själva fått inta en stöttande roll åt andra. Ofta saknades också uppföljande stöd i ett senare skede efter händelsen. Detta motsäger de svenska riktlinjerna (Svenska psykiatriska föreningen, 2013), som rekommenderar en retrospektiv genomgång en tid efter händelsen. Debriefing kan enligt Hawker, Durkin & Hawker (2010) vara skadligt, i de fall debriefingen är för kort, för utredande, ges för snabbt eller av personer med otillräcklig utbildning eller erfarenhet. Detta kan förklara varför vissa av informanterna var missnöjda med stödet, då de ansåg att debriefingen skett innan egen reflektion hunnits med eller samtalen hållits av personer med bristfällig kunskap. Då vissa sjuksköterskor inte alls ville samtala om händelserna efteråt diskuterar Bohan & Doyle (2008) om huruvida ett sådant stöd borde vara obligatoriskt eller inte. I resultatet speglas hur debriefing ofta sker snabbt och rutinmässigt. Så länge det sker först när personalen haft tid att känna och tänka efter kring suicidet och hålls av en person som är kunnig och professionell, kan det anses viktigt för samtlig personal att delta, även de som inte känner behovet; detta för att allas upplevelser och åsikter, även de negativa, är viktiga att lyfta fram och diskutera med varandra och behövs för att bibehålla ett bra arbetsklimat i gruppen. Uppföljande samtal i ett senare skede är också av stor vikt.
Hur upplevelsen påverkar yrkesrollen
Resultatet visade att erfarenheten av suicid lett till ökad riskmedvetenhet,
uppmärksamhet och ett stärkt självförtroende i sin sjuksköterskeroll. Detta stärks bl.a. av Bowers m.fl. (2006) samt Midence, Gregory & Stanley (1996). Det finns enligt Pilkington & Etkin (2003) vetenskapligt stöd för att erfarenheten av suicid påverkar framtida bedömningar, vilket bekräftades av informanterna i resultatet. Söderlund (2006) menar att erfarenheten av suicid leder till förbättrad
professionell bedömning och skicklighet. I en studie av Gulfi, Castelli Dransart, Heeb & Gutjahr (2010) framhålls att erfarenheten av ett suicid ger kunskap som kan leda till en professionell mognad. Trots den negativa påverkan som följer efter ett suicid så kan därför erfarenheten ses som utvecklande och
kompetenshöjande, vilket också informanterna beskriver i resultatet.
I resultatet upplevde sjuksköterskorna att erfarenheten av suicid i kombination med arbetslivserfarenhet givit dem en professionell emotionell distans; en strategi för att orka fortsätta jobba inom psykiatrin. Gulfi, Castelli Dransart, Heeb & Gutjahr (2010) menar att orsaken till att sjuksköterskor påverkas mindre efter suicid kan bero på just en längre yrkeserfarenhet, vilket lett till en ökad
medvetenhet om sina professionella begränsningar. En annan anledning till att informanterna distanserat sig till sitt yrke skulle kunna vara för att distansering enligt Walsh & Buchanan (2011) kan användas som ett skydd mot att påverkas av trauman och lidande. Coverdale, Weiss Roberts & Louie (2007) menar att det finns risk för en posttraumatisk-liknande stress, särskilt hos personal som är nya i sitt yrke och fortfarande skapar sin identitet inom yrket. Detta styrker
informanternas beskrivningar av att de upplevde en starkare påverkan efter suicid i början på sin yrkeskarriär. Därför är det viktigt att nya, oerfarna sjuksköterskor tas omhand efter inträffade suicid då de i högre grad kan ha påverkats. Det är dock
av vikt att även de med mer erfarenhet erhåller stöd, då de enligt Gulfi, Castelli Dransart, Heeb & Gutjahr (2010) annars riskerar att gå in i ett förnekelsestadium med minskad sensibilitet eller tillvänjning som följd.
Risken för suicid är ständigt närvarande
Resultatet visade att efter att suicid inträffat uppmärksammades ofta brister, både vad gällde säkerhet och kunskap på avdelningarna och inom hela verksamheten. Detta ledde till att nya säkerhetsrutiner uppkommit, ibland till följd av att en utredning tillsatts. Enligt informanterna hade noggrannheten på avdelningarna ökat; en större vikt lades på riskbedömningar och en ökad försiktighet vid permissioner hade vidtagits. En liknande beskrivning återges av Bowers m.fl. (2006). Att säkerheten ibland upplevdes som överdriven och inskränkande för patienten är något som Rosenbluth, Kleinman & Lowry (1995) poängterar, då de menar att det i arbetet med kroniskt suicidala patienter finns en risk att för mycket oro kring säkerhet och minimering av risker i miljön kan göra att patienternas önskemål om hur risker ska hanteras förbises. De belyser dock komplexiteten i att en alltför stor hänsyn till suicidala patienters preferenser, utan hänsyn till riskerna, istället kan resultera i suicid (a.a). Detta illustrerar svårigheten i att ta hänsyn till alla patienters önskemål när säkerheten på avdelningen ska upprätthållas och t.ex. skosnören eller hörlurar tas ifrån alla, även från de patienter där dessa föremål inte innebär någon suicidrisk.
I resultatet betonades vikten av att samtala kring suicid. Även om befintliga utbildningar ansågs givande så efterfrågades mer samtal och kunskap kring ämnet, också utanför psykiatrin. Mendes (2015) menar att även om sjuksköterskor inom psykiatrin oftast är de som vårdar patienter där suicidrisk föreligger, så kan sjuksköterskor inom alla specialiteter komma att möta suicidala patienter eller uppleva suicid någon gång under sin sjuksköterskekarriär. Detta innebär, vilket också informanterna betonar, att kunskapen behövs även i övriga sjukvården. I resultatet framkommer att medvetenheten om att suicid sker inom psykiatrin har lett till funderingar kring om det är möjligt med en Nollvision. Även om det kan anses vara det värsta som kan hända en psykiatrisjuksköterska ansåg
informanterna att suicid ibland var svåra att förutse och förhindra. Detta bekräftas av Roberts & Dyer (2004) som menar att trots gedigen suicidprevention så är det inte alla suicid som går att förebygga; dels för att de är svåra att alltid förutse, och dels för att psykiatrisk slutenvård i sig inte innebär en garanti för att suicid inte kommer att ske. Alexander (2000) föreslår istället en balans mellan att anse suicid som högst förutsägbara och därmed alltid möjliga att förhindra, vilket kan skapa en skuldkultur, och att se dem som oundvikliga, vilket kan ifrågasätta värdet av behandling. Collins (2002) anser att akademiska utbildningar har ett ansvar att förbereda blivande vårdpersonal som tänker arbeta inom psykiatrin för
möjligheten att patienter kan suicidera, trots suicidprevention, god vård och ansträngningar från sjukvården.
SLUTSATS
Resultatet har visat att suicid tydligt sätter sina spår, både hos sjuksköterskorna och i resten av organisationen. Denna studie bidrar med att påvisa att
sjuksköterskorna på psykiatriska slutenvårdsavdelningar känner ett stort
en stark påverkan och ofta orsakar skuldkänslor efter ett suicid. Skuldens negativa inverkan förespråkar en organisation där fokus ligger på stöd istället för
skuldbeläggande; även om suicid kan anses vara det värsta som kan hända inom psykiatrin, så är risken ständigt närvarande och alla suicid kommer därför inte gå att förhindra. Att upplevelsen av suicid lämnar spår, i form av en ökad
riskmedvetenhet och kompetens, både hos sjuksköterskor och övrig personal, påvisar att erfarenheten inte bara orsakar negativa följder.
Framtida forskning och kliniska implikationer
Det har framkommit i resultatet att eftersom bearbetningen är individuell och känslor kan rivas upp på nytt till följd av efterföljande utredningar, krävs ett fullgott stöd, inte bara direkt efter ett inträffat suicid, men även uppföljande stöd i ett senare skede. Suicid väcker stor oro, både hos sjuksköterskor och övriga organisationen, relaterat till vem som bär ansvaret för att patienten haft möjlighet att suicidera. Därför behövs ytterligare forskning kring hur vi bättre kan stötta stödja varandra - sjuksköterskor, chefer och ledning emellan – för att undvika att den skuldkultur som beskrivits i resultatet uppkommer. Trots att det idag förs en öppnare diskussion kring suicid, behövs - vilket också informanterna belyser - mer kontinuerliga samtal, inte bara kring risker och prevention, utan också kring hur suicid kan komma att påverka sjuksköterskor och övrig sjukvårdspersonal känslomässigt och professionellt
Båda författarna har i lika stor utsträckning bidragit till arbetets datainsamling, analys och tolkning av data. Båda författarna har deltagit i skrivprocessen, granskat arbetet kritiskt samt godkänt den slutliga versionen.
