Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med känguruvård inom svensk neonatalvård

Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKORS

UPPLEVELSER AV

ATT ARBETA MED

KÄNGURUVÅRD INOM

SVENSK NEONATALVÅRD

EN EMPIRISK STUDIE

HJERTSSON MALIN

LARSSON CHRISTINA

Examensarbete i omvårdnad, 15hp Malmö Högskola Kurs Omvårdnad 61-90 hp, nätburen distans Hälsa och samhälle

2

SJUKSKÖTERSKORS

UPPLEVELSER AV

ATT ARBETA MED

KÄNGURUVÅRD INOM

SVENSK NEONATALVÅRD

EN EMPIRISK STUDIE

HJERTSSON MALIN

LARSSON CHRISTINA

Hjertsson, M & Larsson, C. Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med känguruvård inom svensk neonatalvård. Examensarbete i omvårdnad 15 hp. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med känguruvård inom svensk neonatalvård. Tidigare forskning är sparsamt beskriven och inga studier är publicerade som rör svensk omvårdnad utifrån denna metod. Semi-strukturerade intervjuer med sju sjuksköterskor genomfördes på en neonatalavdelning i södra Sverige. Textmaterialet analyserades, efter att ha skrivits ut ordagrant, enligt en kvalitativ innehållsanalys. Analysen resulterade i tre huvudkategorier; att befrämja anknytning, att uppleva inspiration och att uppleva begränsning. Sammanfattningsvis var personalen överens om fördelarna med känguruvård men poängterade också de svårigheter som fanns främst relaterade till arbetsmiljön.

3

NURSES EXPERIENCES OF

WORKING WITH

KANGAROO CARE IN

SWEDISH NEONATAL CARE

AN EMPIRICAL STUDY

HJERTSSON MALIN

LARSSON CHRISTINA

Hjertsson, M & Larsson, C. Nurses experiences of working with kangaroo care in a Swedish neonatal care. Degree Project, 15 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

The aim of this study was to describe nurses experiences of working with kangaroo care in Swedish neonatal care. Earlier research is limited regarding nurses experiences of kangaroo care in a Swedish context. Semi-structured interviews with seven nurses have been carried out in a neonatal unit in the southern of Sweden. Verbatim transcripts were produced. The transcriptions were analysed using a qualitative content analysis. The results of this study fall into three main categories; to support attachment, to experience inspiration and to experience limitation. The conclusions were that the nurses described the benefits of kangaroo care. The difficulties they described were related to the environment.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Det nyfödda barnet 5 Familjefokuserad omvårdnad 6 Anknytning 6 Kängurumetoden 6 Barnets sömnmönster 7 Implementering 7 Sjuksköterskans roll inom neonatalvården 8

SYFTE 9 METOD 9 Urval 9 Kontext 9 Datainsamling 10 Förförståelse 11 Dataanalys 11 Etiska överväganden 12 RESULTAT 12 Att befrämja anknytning 13 Att uppleva inspiration 15 Att uppleva begränsning 16 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 SLUTSATS 22 FRAMTIDA VÄRDE 23 REFERENSER 24 BILAGOR 28 Bilaga 1 Intervjuguide

5

INLEDNING

Kängurumetoden, som innebär att barnet ligger hud mot hud i en upprätt ställning på förälderns bröst under skjortan, största delen av dygnet (Cattaneo et al, 1998), utvecklades ursprungligen i Colombia i slutet av 1970-talet. Under 1980-talet introducerades metoden i de skandinaviska länderna (Persson, 2001).

Kängurumetoden är en evidensbaserad omvårdnads åtgärd (Mantzoukas, 2007) som visat sig befrämja föräldrasamverkan och positivt stödja anknytningen mellan barnet och dess förälder (Conde-Agudelo, 2008). Känguruvård har även en positiv inverkan på barnets motoriska och kognitiva utveckling (Feldman et al, 2002). Undersökarna arbetar som neonatalsjuksköterskor och erfarenheten samt upplevelserna av känguruvård är goda. Flertalet studier är gjorda som speglar känguruvård utifrån ett föräldra/barn perspektiv men sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med känguruvård är sparsamt beskrivet. En ökad kunskap om sjuksköterskornas upplevelser kan ge goda möjligheter att ytterligare utveckla kängurumetoden inom neonatalvård. Detta kommer det nyfödda barnet till godo men kan också ge förutsättningar att positivt stödja anknytningen samt

föräldradeltagandet under barnets vårdtid.

BAKGRUND

Ett för tidigt fött barn är i behov av professionell vård och det krävs att vårdpersonalen har en bas av medicinska kunskaper, vilka inom neonatal intensivvård behöver vara tämligen omfattande (Wallin, 2001). Föräldrarnas förväntningar på föräldrarollen förändras, dels på grund av barnets hälsotillstånd, men även av den omvårdnadsmiljö som de befinner sig i. Det är en tidskrävande och ansträngande process för dem att hitta sin föräldraroll (Jackson et al, 2003). Föräldrarnas känsla av att vara förälder kan öka om vårdpersonal och föräldrar har en tydlig ansvarsfördelning och pratar om förväntningar inför och efter vårdtiden. Samarbetet kan i sin tur leda till en minskad stress och frustration hos både föräldrar och vårdpersonal (Ygge & Arnetz, 2004).

Det nyfödda barnet

Av alla nyfödda barn i Sverige vårdas ca 10 % på en neonatalavdelning. De barn som är i behov av vård uppvisar olika diagnoser/symptom som t ex för tidig födelse (barn som föds före 37:e graviditetsveckan), andningstörningar eller andra komplikationer efter födelsen (Fellman, 2008; Jonsson & Sandberg, 2008). Att få ett för tidigt fött barn och påbörja sitt föräldraskap på en neonatal

intensivvårdsavdelning är en stressfylld händelse (Jackson et al, 2003; Turan et al, 2008) som kan påverka anknytningen mellan barnet och föräldern (Bowlby, 1997). Att positivt stödja anknytningen mellan det nyfödda barnet och föräldrarna är en viktig uppgift för neonatalsjuksköterskor (Fegran et al, 2006).

För tidigt födda barn är en patientgrupp som ofta kräver en lång vårdtid vilken kan sträcka sig över flera veckor och månader. I dag överlever barn som är födda så tidigt som graviditetsvecka 23, det vill säga mer än fyra månader innan de är

6

beräknade att födas (Fellman, 2008). Den medicinska omvårdnaden har

kompletterats med en ökad insikt om vikten av att se barnets behov och reaktioner utifrån ett NIDCAP

perspektiv (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program). Denna modell utvecklades av psykolog Heidelise Als och syftar till att positivt befrämja det för tidigt födda barnets utveckling och stödja föräldrarna under barnets vårdtid (Als, 1986). Barn som vårdats enligt NIDCAP

har behövt kortare tid med andningsstöd. Förekomsten av

hjärnblödning och lungkomplikationer har sjunkit, viktökningen förbättrats och barnen har tidigare kommit igång med att amma/flaskmatas (Kleberg, 2001). Fullgångna barn med andningsstörning, missbildningar, asfyxi, neurologiska skador, infektioner, hypoglykemi, bilirubinemi samt barn som behöver

amningsträning är andra patientgrupper som är i behov av neonatal omvårdnad (Lagercrantz, 2008).

Familjefokuserad omvårdnad

Familjefokuserad omvårdnad bygger på ett gemensamt samarbete mellan vårdpersonal, föräldrar och barn när det gäller planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden. Att skapa ett förtroende mellan föräldrar och personal spelar en betydande roll för att kunna skapa förutsättningar för en individuell vård för hela familjen (Cattaneo et al, 1998). Familjefokuserad omvårdnad riktar sig till alla patienter oavsett ålder och kan genomföras inom all sjukvård (Shields, 2006; Cooper et al, 2007). Den svenska föräldraförsäkringen möjliggör för båda föräldrarna att aktivt delta i sitt barns vård (SFS 1962:381). Det nyfödda barnet ska ha rätt till en förälder eller annan närstående hos sig under hela sjukhusvistelsen enligt Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård (NOBAB, 2002).

Anknytning

Anknytningen är en viktig process som skall ge förutsättningar för barnet att uppleva trygghet och föräldern att utveckla sitt föräldraskap. En trygg och säker anknytning till båda föräldrarna ger enligt Bowlby (1997) bäst förutsättningar för barnets fortsatta utveckling. Det är rimligt att anta att anknytningsprocessen underlättas om föräldrarna får optimala möjligheter att vara delaktiga i barnets omvårdnad. Mammor föredrog hudkontakt framför konventionell vård. De beskrev att de fick ett utökat självförtroende och en ökad självkänsla. Även kvinnor i höginkomstländer nämnde att de fick en känsla av självförverkligande när de hade sitt barn hud mot hud. Pappor uttalade att de kände sig mer

avslappnade, trivdes bättre och kände en ökadtillfredställelse när de hade barnet hud mot hud (Erlandsson et al, 2007).

Kängurumetoden

Metoden förespråkas av Världshälsoorganisationen som gav ut en handbok om kängurumetoden 2003. Tillämpningen av metoden i Sverige innebär för

närvarande ett stöd för utökad hudkontakt mellan förälder och barn (Persson, 2001). Kängurumetoden bör uppmuntras så snart som möjligt efter födelsen eftersom den stärker anknytningen och får mammor att känna sig mer kompetenta (Roller, 2003). Hud mot hud kontakt befrämjar stabil hjärtfrekvens,

7

stabilare allmäntillståndet hos barnet leder till bättre viktuppgång och tidigare utskrivning från neonatalavdelningen (VandenBerg & Gale, 1998; Dodd, 2004). Ludington-Hoe et al (1994) jämförde hud mot hud vård och öppenbädd vård på barn födda före gestationsvecka 34 och det framkom att andningsmönster och hjärtfrekvens blev stabilare när barnen låg hud mot hud.

Så snart barnet är medicinskt stabilt kan det komma ut hud mot hud till sina föräldrar oavsett födelsevikt eller mognad. Respiratorvård, CPAP behandling (Continous Positive Airway Pressure) eller centrala infarter är inget hinder om barnet bedöms medicinskt stabilt (Hellström-Westas, 2004). Det är viktigt att vårdmiljön är lugn och att barnet skyddas mot starkt ljus, ljud och drag. Överflyttningen är ett moment som är ansträngande för barnet. Det är

betydelsefullt att man är två i detta skede, en som lyfter och stöttar barnet och en som håller reda på de tillbehör som barnet är i behov av. Det är en fördel om föräldern själv lyfter ut sitt barn eftersom barnet då hanteras av färre vårdare och smidigare kommer på plats på bröstet. Barnets läge på bröstet kan variera något beroende på barnets gestationsålder, vikt och allmänt hälsotillstånd. Det optimala läget är bröstben mot bröstben. De minsta barnen ligger bäst om förälderns stol tippas något alternativt att föräldern ligger i en säng. Barnet har svårt att hålla sin kropp upprätt och kan få en obstruktiv apné om de lutar huvudet för mycket framåt. Reaktioner och behov hos barnet och familjen dokumenteras för att underlätta nästa tillfälle till känguruvård (a a). Föräldrarna brukar fortsätta att använda metoden tills barnet når fullgången ålder (omkring v 40) eller 2500g. Ungefär vid den tiden brukar barnet också ”växa ur” sitt behov av känguruvård. Barnet börjar vrida på sig varje gång föräldern försöker placera det hud mot hud. Då är det lämpligt att råda föräldern att gradvis sluta med känguruvård

(WHO, 2003).

Under en föreläsning av Uvnäs Moberg (2008) framgick att under den interaktion mellan mor och barn, som uppstår vid känguruvård skedde en sänkning av cortisol nivåer och blodtryck hos både mor och barn eftersom det sympatiska nervsystemet påverkades positivt. Aktiviteten i det parasympatiska nervsystemet ökade. Moderns bröst blev varmare troligen beroende på den ökade oxytocinfrisläppningen. Barnet anpassade sin temperatur till modern, speciellt perifert i fötterna. Om barnet var lugnt och stabilt blev fötterna varma, men om barnet var ansträngt blev fötterna kalla.

Barnets sömnmönster

Feldman och Eidelman (2003) visade att de barn som vårdats enligt

kängurumetoden hade ett mer moget sömn-/vakenhets mönster i form av längre sömnperioder och alert vakenhet. Inom den för åldern neurologiska

utvecklingsnivån fungerade de barn som vårdats i känguruposition på ett mer moget sätt jämfört med de barn som inte legat ute i känguruposition. En trolig orsak till detta var att barnen fick en längre djupsömn när de låg ute i förälderns famn hud mot hud. Den kognitiva förmågan utvecklades under sömnperioderna. Tiden som barnen var i djupsömn var längre när de vårdades i känguru än under kuvösvård.

Implementering

Vårdpersonalens kompetens hade enligt DiMenna (2006) en betydande roll för om mödrarna skulle känna sig bekväma med känguruvård. Ett utökat samarbete och fortbildning av all personal såsom läkare, sjuksköterskor, barnsköterskor,

8

psykologer och kuratorer ökade möjligheterna för en framgångsrik

implementering av känguruvård i den dagliga omvårdnaden av det prematura barnet. Genom att få utökad kunskap om sjuksköterskornas upplevelser i samband med användandet av kängurumetoden kan implementeringsprocessen avseende känguruvård underlättas (Wallin et al, 2005).

För att underlätta implementering av olika vårdformer är det viktigt att personalen är delaktig. En arbetsgrupp undersöker ämnet, läser litteratur och artiklar för att sedan skissa på olika sätt som ska underlätta införandet av vårdmodellen. Det utbildningsmaterial som kommer att användas ska bland annat innehålla informationsblad till personal och föräldrar. Därefter sker utbildning av all personal. Avdelningen är sedan redo för implementering i vilken det bör ingå en kontinuerlig utvärdering av implementeringsprocessen (Paulsen-Bell et al, 1996). Många enheter vill genomföra en utvecklande och familjecentrerad omvårdnad men blir ofta frustrerade över de hinder som påverkar implementeringen. Det krävs mycket tid och investeringar för att få igenom förändringar (Ballweg, 2001).

Sjuksköterskornas roll inom neonatalvården

Att arbeta som sjuksköterska på en neonatalavdelning innebär att man behöver ha en gedigen kännedom om en rad olika faktorer som interagerar med varandra. Tidigare har vårdpersonalen främst varit intresserade av det nyfödda barnets fysiologiska välbefinnande medan de på senare tid har insett att varje barn har stor variation i sina behov i all form av omvårdnad (Fegran et al, 2006).

Chia et al (2006) visade att sjuksköterskor var positiva till användandet av

känguruvård på neonatala intensivvårdsavdelningar. Det framkom att det krävdes utbildning av vårdpersonalen och att det fanns mycket i vårdmiljön som måste förbättras för att garantera att känguruvård skulle ske under så optimala

förhållanden som möjligt till gagn för det för tidigt födda barnet. DiMenna (2006) visade att vårdpersonalen efter genomgången utbildning behövde tid för att bli bekväma med metoden.

Enligt SOSFS 2008:24 är syftet med omvårdnad att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter. I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor beskrivs helhetssyn och etiskt förhållningssätt som grund i omvårdnaden (Socialstyrelsen, 2005), vilket genomsyrar familjefokuserad omvårdnad (Shields et al, 2006).

Sjuksköterskan har det primära omvårdnadsansvaret för familjens välbefinnande (Wallin, 2001). Nagorski-Johnson (2007) visade att vårdpersonalens kompetens hade en betydande roll för om mödrarna skulle känna sig bekväma med

känguruvård. Den professionella vården kan påverka föräldrarollen genom att den naturliga omsorgen från föräldern blir av underordnad betydelse. Det uppstår lätt oklarheter om var gränserna för ansvarsfördelning mellan vårdpersonal och föräldern går. När föräldern upplevde en osäkerhet angående sin och

vårdpersonalens olika roller upplevde de problem att delta i barnets omvårdnad (Coyne, 1995; Lundqvist et al, 2006). För att möjliggöra ett föräldradeltagande krävs att en relation mellan föräldern och vårdpersonalen utvecklas genom en tydlig kommunikation (Neill, 1996; Hallström et al, 2002). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) 2 a §: skall sjukvården bedrivas så att den

uppfyller kraven på en god vård. Det innebär att den ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.

9

Kängurumetoden bör uppmuntras så snart som möjligt efter födelsen eftersom den har positiva effekter för det för tidigt födda barnet och föräldern (Wallin, 2001). För att kunna optimera implementeringen av känguruvård krävs utökad kunskap om sjuksköterskors upplevelser i samband med användandet av metoden inom svensk neonatalvård.

SYFTE

Syftet med denna intervjustudie var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med känguruvårdinom svensk neonatalvård.

METOD

Då syftet var att undersöka sjuksköterskors upplevelser valdes en induktiv design med en kvalitativ ansats. En kvalitativ intervjuundersökning valdes då syftet var att fånga sjuksköterskors upplevelser. Den kvalitativa forskningsintervjun syftar enligt Kvale (1997) till en beskrivning av hur den intervjuade upplever en specifik situation.

Urval

Urvalet bestod av sjuksköterskor som arbetade på en neonatalavdelning vid ett sjukhus i södra Sverige. Inklusionskriteriet var att sjuksköterskorna skulle ha arbetat inom neonatalvård under minst ett år. Samtliga 25 sjuksköterskor på avdelningen matchade urvalet. Ett slumpmässigt urval (Polit & Beck, 2006) av nio sjuksköterskor genomfördes. Samtliga nio blev kontaktade av undersökarna. Tid för intervju bokades in, därefter meddelade två sjuksköterskor att de valde att utgå ur studien.

Sjuksköterskornasålder varierade mellan 27 och 57 år (md 39) och deras erfarenhet av neonatalvård mellan 2,5 -26 år (md 4,5). Tre av de sju

sjuksköterskorna hade specialistbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom. Både dag- och natt arbetande sjuksköterskor var representerade.

Kontext

Svensk neonatalvård är uppdelad i tre nivåer. Regionklinik med hög kapacitet för avancerad neonatal intensivvård, motsvarar nivå 3. Nivå 2 a har resurser för neonatal intensivvård vilket medför att de sällan transporterar mödrar med högriskgraviditet över vecka 28 till nivå 3 sjukhus. Nivå 2 b inkluderar sjukhus med resurser för avanceradneonatalvård inklusive CPAP-behandling, men ingen respiratorbehandling under längre perioder. Sjukhus som saknar barnavdelning men som erbjuder obstetrisk vård motsvarar nivå 1 (Finnström et al, 1997). Neonatalavdelningendär studien utfördes motsvarade nivå 2 b. Där vårdades barn som var födda efter 28:e graviditetsveckan samt nyfödda sjuka fullgångna barn.

10

De barn som var i behov av avancerad intensivvård eller födda före 28:e

graviditetsveckan överflyttades för vård till regionklinik. En del barn var i behov av stöd genom medicinsk teknisk apparatur medan andra bodde med sina föräldrar på familjerum, större delen av dygnet. Avdelningen hade tolv vårdplatser av olika karaktär, fördelat på fyra vårdrum, sex familjerum och ett isoleringsrum. Det fanns möjlighet att låna rum påBB, egenvården och även på kvinnokliniken. Vid enstaka tillfällen kunde familjer behöva dela rum.

Familjefokuserad omvårdnad var utgångspunkten, även syskon var välkomna. Övriga anhöriga kunde besöka barnet efter överenskommelse med personalen. På avdelningen tjänstgjorde läkare, sjuksköterskor och barnsköterskor samt

paramedicinsk personal som tillkallades vid behov.

Datainsamling

En kontaktsjuksköterskasom arbetade på neonatalavdelningen informerades om studien av undersökarna, muntligt och skriftligt. Hon informerade sedan, vid två tillfällen, avdelningens personal om studien. Därefter genomförde

kontaktsjuksköterskan ett slumpmässigt urval (Polit & Beck, 2006) efter att ha fått skriftliga instruktioner av undersökarna om förfaringssättet, bland de

sjuksköterskor som motsvarade inklusionskriteriet. De sjuksköterskor som ingick i urvalet fick skriftlig information om studien och gav därefter sitt skriftliga medgivande till att undersökarna fick ta kontakt med dem. Undersökarna gav i samband med att de tog kontakt via telefon eller e-mail, ytterligare information som förtydligade syftet, samt gav sjuksköterskorna möjlighet att ställa frågor om studien. Tid och plats för intervjun bestämdes i samråd med sjuksköterskorna. Båda undersökarna närvarade under intervjuerna, en återkopplade till

intervjuguiden medan den andra fungerade som observatör och bistod med att intervjun hölls inom ramarna för intervjuguiden. Under samtliga intervjuer behöll undersökarna samma uppgift.

Samtliga intervjuer genomfördes i samtalsrum inom neonatalavdelningen. Semistrukturerade intervjuer utgående från en intervjuguide (Bilaga 1) genomfördes i syfte att beskriva neonatalsjuksköterskornas upplevelser av att arbeta med känguruvård (Kvale, 1997). Den första intervjun genomfördes som en provintervju i syfte att testa om intervjuguiden var ändamålsenlig för studien samt testa intervjumetodiken. Denna intervju föll väl ut och var innehållsrik varför den fick ingå i undersökningen. Intervjuerna genomfördes i form av ett samtal där intervjuguiden var ett stöd för de delar som undersökarna önskade belysa.

Samtliga intervjuer började med frågan; ” Skulle Du vilja berätta för oss om Dina upplevelser av att arbeta med känguruvård?”. Under intervjun ställdes följdfrågor som; ”Kan du utveckla det ytterligare?”. ”Kan du ge exempel på någon

händelse?”.

Intervjuerna spelades in på band och skrevs därefter ut ordagrant av undersökarna. Intervjuerna pågick mellan 15 och 60 minuter. Bakgrundsvariabler samlades in efter avslutad intervju för att beskriva urvalet (Bilaga 2). Materialet förvarades i låst utrymme och intervjuer och kodlista hölls åtskilda, därmed kunde inte deltagarna identifieras av andra än undersökarna.

11

Förförståelse

Enligt van Manen (1997) kan det finnas en risk, att tolkningen sker innan

undersökarna har funnit svaret på sin forskningsfråga, när undersökaren är bekant med området. Båda undersökarna är neonatalsjuksköterskor och har arbetat 15-20 år inom verksamhetsområdet. Undersökarna hade innan intervjuerna genomfördes reflekterat över sin erfarenhet inom området för att minska en eventuell påverkan under intervjuerna och analysarbetet (Dahlberg et al, 2001). Förförståelse är ofrånkomlig i allt kunskapsskapande men kan även vara ett hinder för öppenhet. Fördomar och förutfattade meningar kan begränsa den som studerar en företeelse (Dahlberg, 1997). Det är viktigt att sätta sin förförståelse åt sidan och även vara ifrågasättande mot sig själv och sin förförståelse om det som ska studeras. Det är produktivt att vara reflekterande mot de dolda meningar som finns i det som ska tolkas. Undersökarnas förförståelse är även en viktig bit av tolkningsprocessen (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008).

Dataanalys

En kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Downe-Wamboldt (1992) låg till grund för analys av de ordagrant utskrivna intervjuerna. Analysen genomfördes i olika steg i syfte att strukturera, kategorisera och tolka innehållet. Inledningsvis läste undersökarna och handledaren intervjuerna var för sig för att få en förståelse för helheten i materialet. Detta kallas även naiv läsning. Därefter diskuterade de gemensamt sina uppfattningar tills en överenskommelse nåddes. Nästa steg i analysen innebar en uppdelning av textmaterialet i meningsbärande enheter. De enheter som inte svarade upp mot syftet sorterades bort. Därefter skedde en kodning av materialet vilket sedan sorterades samman i subkategorier och slutligen kategorier.

Tabell 1: Exempel på analysarbete från intervjutext till huvudkategori.

Meningsbärande enhet

Kondensering Kodning Subkategori Kategorier

…och att vi blir bättre på att börja tidigare, att vi har kommit en bit på väg genom att börja redan på

förlossningen, men (1, s 1)

Att vi blir bättre på att börja tidigare

Att vi har kommit en bit på väg genom att börja redan på förlossningen Blivit bättre Kommit en bit på väg Börjar redan på förlossningen Starta tidigt Tidigt införande Befrämja anknytning

Även de stora, sjuka som har haft det jobbigt, mår ju bättre att ligga hos

mamman i sängen. (2, s 2)

Att även stora, sjuka barn ligger hos mamma Att de mår bättre

Även de stora, sjuka kan ligga hos mamma De mår bättre

Barnets välmående Uppleva inspiration

Men, det enda som är, det känner vi ju av det är ju trånga lokaler. Det är mammasängar och fåtöljer och barnet som sitter känguru i sängar överallt (3, s 4)

Att det enda som är, det känner vi ju av det är ju trånga lokaler. Att det är mammas sängar och fåtöljer och barnet som sitter känguru i sängar överallt Känner av trånga lokaler Sängar och fåtöljer överallt Arbetsmiljö Uppleva begränsningar

12

Etiska överväganden

Sjuksköterskorna informerades både muntligt och skriftligt om att deras deltagande var frivilligt och att de när som helst utan att ange något skäl kunde avbryta sitt deltagande. De fick även upplysningom att materialet skulle behandlas konfidentiellt (avidentifierats och kodas) och att det inte skulle gå att identifiera deras identitet i redovisningen (Kvale, 1997). Att använda sig av bandspelare kunde av respondenterna upplevas hämmande. Information om bandinspelningen gavs i den skriftliga informationen varför de som fann detta ansträngande kunde välja att inte delta i undersökningen. Under intervjuerna kunde respondenterna berätta något som de senare kände sig tveksamma inför men de kunde också uppleva intervjusituationen som positiv eftersom den gav dem en möjlighet att berätta om sina upplevelser.

Medgivande för genomförandet av studien inhämtades från en av teamcheferna på den aktuella neonatalavdelningen. Beslut om godkännande av studien togs vid Lokala etikprövningsnämnden Malmö Högskola, Hälsa och Samhälle

(Dnr: HS60-09/1:9).

Det finns fyra grundläggande etiska principer som är allmänt vedertagna inom sjukvården (Beauchamp & Childress, 2009). Autonomiprincipen innebär att alla har en skyldighet att respektera individens självbestämmande även de med nedsatt autonomi. Inför intervjutillfället fick respondenterna noggrann information om att de hade möjlighet att avbryta sitt deltagande när de ville. Att lidande alltid är något ont är utgångspunkten i icke-skada principen. Att göra gott och inte skada, innebär även att förebygga skada och lidande. Detta framgår i godhetsprincipen. Det innebär att intervjuaren bemötte sjuksköterskan med respekt under intervjun. I rättviseprincipen läggs tonvikten på att alla människor har rätt till lika vård oavsett ålder, inkomst, bostadsort eller andra omständigheter. För att följa

rättviseprincipen skulle respondenterna kunna nå undersökarna så att de kunde ställa frågor. Detta kunde göras genom att alla som skulle ingå i studien fick genom informationsbrevet tillgång till undersökarnas mailadresser (a a).

RESULTAT

Syftet var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med

känguruvård inom svensk neonatalvård. Det framkom tre huvudkategorier under analysen; att befrämja anknytning, att uppleva begränsningar och att uppleva

inspiration. Under varje kategori fanns ett varierat antal subkategorier (figur 1). Citat från intervjuerna har använts för att belysa tolkningen. Respondenterna i intervjuerna presenteras som nummer 1-6 med sidanvisning från det utskrivna intervjumaterialet.

13

Figur 1. Översikt över sjuksköterskornas upplevelser av att arbeta med känguruvård.

Att befrämja anknytning

Det tongivande var sjuksköterskornas intention att introducera kängurumetoden så snart som möjligt, för att ge föräldrarna ett redskap att komma nära sitt barn och ge möjligheter att bistå dem i utvecklingen av deras föräldraroll.

Tidig start

Att tidigt ge föräldrarna möjlighet att vara nära sitt barn beskrevs som en av neonatalsjuksköterskans primära uppgifter. I samband med barnets förväntade födsel ingick även känguruvården som en del i den information som gavs till föräldrarna. Denna riktade sig mot vad som väntade barnet och föräldrarna vid dess ankomst till neonatalavdelningen.

”Jag tror att det krutet vi lägger där i början, det har vi så mycket igen sen

och familjen får vara nära med en gång.” (1, s 1)

Sjuksköterskorna beskrev att en framträdande del av deras omvårdnadsansvar var att undvika separation mellan barn och föräldrar i syfte att befrämja anknytningen. Så snart barnet var fött och bedömdes som stabilt kunde känguruvård startas. Sjuksköterskorna upplevde att föräldrarna visade att de fick en självklar

föräldraroll som stärkte deras relation till barnet. När teamet fick föräldrarna med sig från början, blev känguruvården något naturligt.

”Sen tror jag att om man från början har dem i känguru, så vill inte mamman sen lämna dem ifrån sig. Det ser vi ju när vi börjar på

förlossningen och sen att de får ha dem länge, så det är nog nyttigt att göra det från början, tänka mycket på det där. Och det går ju bra med de som inte kräver mer än att de ska ha värme och lite övervakning.” (2, s 2)

Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med

känguruvård Att uppleva inspiration Samarbete Att befrämja anknytning Att uppleva begränsning Tidig start Stöd Familjefokus Tillfreds-ställelse Utveckling Grad av trygghet/ säkerhet Kontroll Arbetsmiljö

14

Stöd

En annan betydelsefull uppgift för sjuksköterskorna var att finnas nära och stödja föräldrarna så de med tiden kunde klara av allt mer själva. Föräldrarna skulle successivt lära känna barnet och bli mer självständiga trots att de befann sig i en sjukhusmiljö. Att skapa närhet innebar att som sjuksköterska vara tillgänglig omedelbart och ge stöd och förutsättningar för familjen. En sjuksköterska (5, s 1) beskrev det som att det var ”viktigt att inte bryta det naturliga, den kontakten.” Sjuksköterskornas mål var att utbilda och vägleda föräldrarna. Att tillåta dem ta ett större ansvar för sitt barn.

”De får ta hand om barnen, det ser inte ut som det är jag som ska göra det utan det är de som ska göra det med stöd av oss.” (3, s 1)

Med stöd av fortsatta interventioner och fortlöpande samtal kunde en del barn fortsätta att vårdas hud mot hud så stor del av vårdtiden som det var möjligt för familjen.

”Vi pratar jättemycket för att de ska sitta ute, att det ska vara liksom vårdplats nummer ett i famnen. Kuvösen ska ju vara liksom, assistent, när de inte kan vara där eller klart på natten i början.” (5, s 4)

Familjefokus

När föräldrarna fick stöd att närma sig sitt barn så blev de mer engagerade och delaktiga i omvårdnaden. Sjuksköterskorna beskrev att de upplevde att föräldrarna kände att det var deras barn och att de var betydelsefulla för barnet.

”Jag känner att föräldrarna är här mer, de blir liksom mer knutna till sitt barn, känner då mycket mer att det är deras barn, faktiskt, och inte vårt barn som det ofta kan kännas tror jag. För de ligger där med en massa sladdar och grejor.” (3, s 1)

Sjuksköterskorna beskrev att när ett barn förlösts i samband med kejsarsnitt upplevde de att det var en självklarhet att papporna skulle följa med barnet till avdelningen för att kunna se hur barnet mådde och vad som gjordes, men att de hade börjat reflektera över om det var just det han ville göra.

”Det har vi inte riktigt frågat papporna om än, om dom tycker det är optimalt att följa med och vara hos barnet. Så det är en spännande vinkling faktiskt. Pappan kanske vill sitta mer hos mamman. För oss är det ju

självklart och för mamman är det nog också självklart, mammorna vill nog att pappa går med.” (3, s 4)

Sjuksköterskorna beskrev att en viktig del i arbetet var att komma så långt att det var barnet som styrde när det kunde komma ut till föräldrarna och inte tiden när det passade föräldern; ”…inte så att tidsschemat styr utan att man försöker göra

det utifrån barnen.” (6, s 14)

Vikten av att se varje familj som unik var betydelsefull samt att ge redskap till familjen för de behov som de gav uttryck för; ”Det är viktigt att man låter

föräldrarna vara där de är, utefter deras familjesituation och deras möjligheter.”

15

Att uppleva inspiration

Sjuksköterskorna beskrev att de kände sig mycket nöjda då de på ett tillfredställande sätt kunde erbjuda familjerna närhet och bistå till att öka föräldrarnas självförtroende och barnens välmående. Genom en ständig

kommunikation mellan föräldrarna och övriga medarbetare i teamet kring barnets omvårdnad upplevde de att processen skred framåt.

Samarbete

För att det skulle fungera med känguruvård så upplevde sjuksköterskorna det som mycket angeläget att samarbetet mellan förlossningen och neonatalavdelningen fungerade tillfredställande. De beskrev att de hade ett bra teamarbete och att personalen på förlossningen hade accepterat vårdmetoden.

”Förlossningen är väldigt duktiga på det tycker jag, de är väldigt inne på det.” (2, s 3)

Teamarbetet mellan olika yrkeskategorier på neonatalavdelningen hade också betydelse för hur känguruvården fungerade. En sjuksköterska (1, s 1) beskrev det som att; ”Har man bara doktorn med sig så tycker jag att man kan gå ganska

långt.” När alla yrkeskategorier runt barnet såg de positiva effekter det hade för

barnet så underlättades samarbetet.

”Det känns jätteviktigt att läkarna också köper det och att de inte är några motståndare till det, för då hade det nog blivit svårt. Att de också ser att; men det här barnet mår så mycket bättre i famnen. Att det inte bara är mysigt utan att de mår bättre liksom, medicinskt också. Det känns kul.”

(5, s 17)

Tillfredsställelse

Sjuksköterskornas totala upplevelse av att vårda barn i känguruvård beskrevs som positiv för dem själva men även för barnen och föräldrarna. En sjuksköterska (1, s 1) uttryckte det som att; ”det är ju en kick det är ju jättehäftigt att vårda enligt

kängurumetoden.” Vinsten av känguruvård var även att barnen stabiliserades och mådde väl. De upplevde att barnen blev mycket lugnare när de fick ligga ute i famnen hos sina föräldrar och de sjuka barnen blev mer stabila i t.ex. sin andning.

”….ibland blir de lite stabilare, att de inte har så’na här– dippar i saturationen och andning utan att de, de andas mer, på nå’t sätt kanske djupare, att de andas, de blir aldrig så här - periodiska - ytliga, utan att de blir mer djupandade, lite mer stabila i sin andning.” (4, s 6)

En sjuksköterska beskrev arbetet som en process som pågick överallt hela tiden där sjuksköterskorna diskuterade med varandra om hur arbetet skulle drivas framåt. Det upplevdes som inspirerande och tillfredställande att delge varandra kunskap.

”Det känns som att där är en positiv inställning på hela avdelningen till känguruvården och det är nå’t som diskuteras och hålls levande känns det som, så att det, det är något som pågår hela tiden. Det känns också bra och då kan de här frågorna komma upp, att, hur gjorde du när du tog ut det

16

barnet i CPAP t ex, så kan man diskutera kring det då. Då hålls det levande hela tiden, då kan ju alla komma längre känns det som, så det känns bra.”

(1, s 6)

Utveckling

Det fanns även ett behov av att få hjälpmedel i form av materiella ting som underlättade det dagliga arbetet. Eftersom målet var att inte avbryta

känguruvården för olika omvårdnadsåtgärder beskrevs detta som viktigt.

”Om man bara hittar det rent praktiskt hur man ska sitta och lampor och det är mest så’nt. Det kan man ju säkert förbättra allt eftersom. Man hittar nå’n liten pall man kan rulla omkring, tänker jag, eller nå’n bra lampa man kan ha med sig.” (5, s 12)

Sjuksköterskorna upplevde att de har kommit långt när det gällde att erbjuda känguruvård till de små för tidigt födda barnen och de upplevde att det fungerade bra. Det fanns dock ett behov av att arbeta mot en förbättring av känguruvården för de fullgångna barnen. De hade oftast en kort vårdtid, men kunde vara mycket sjuka under den perioden.

”Det jag kan tycka som känns jättesvårt, det är de här fullgångna barnen. Infektion eller nå’t annat, jätteirriterade, irritabla, svårmatade, svåra att få kontakt med, verkar avståndstagande till mamma. Där skulle jag verkligen vilja också att vi hade det här med känguru, därför att man glömmer lätt bort dem alltså, de är så stora. Ja, de skulle kanske sitta i känguru 24 timmar också.” (6, s 11)

Att låta saker ta tid upplevdes vara en del i implementeringsprocessen av

känguruvård för att få alla att jobba efter samma linje. Sjuksköterskorna beskrev att det var lätt att vilja gå för fort fram.

”Det ska ju ta tid. Det är väl bara att när man väl börjar med nånting så blir man lite ihärdig och vill att det ska hända lite fortare. Det tar ju lång tid att arbeta in nånting.” (5, s 17)

Att uppleva begränsning

Barnets medicinska status i kombination med föräldrarnas närvaro begränsade primärt användandet av känguruvården, men det fanns även en ovisshet i hur sjuksköterskorna skulle hantera ansvarsfrågor kring barnet och över hur de professionellt skulle behålla kontrollen över de krav som omvårdnaden ställde på dem både medicinskt och tekniskt.

Grad av trygghet/säkerhet

Sjuksköterskorna beskrev att erfarenhet och kunskap troligen kunde påverka deras sätt att arbeta med omvårdnadsmodellen. En sjuksköterska (1, s 1) uttrycker det som att; ”Vi är nog lite olika trygga med metoden eller olika tuffa eller hur man

17

”Jag tror man kan känna att när man kommer alldeles ny och grön som sjuksköterska och ska börja här, är det nog med allt man ska lära sig. Då känner man nog sig lite för osäker och tycker det är för jobbigt, då vill man nog hellre att de ligger där i kuvösen.” (3, s 4)

Barnens omvårdnadsbehov samt deras behov av medicinsk teknisk vård påverkade också sjuksköterskorna i deras användande av känguruvård.

”Där tror jag att, att vissa kan känna en otrygghet eller att det blir bökigt kanske eller att det kräver mer av oss eller att man känner sig otrygg med att vårda hud mot hud om man har dem i CPAP.” (1, s 2)

När sjuksköterskorna kände sig trygga med metoden och kunde släppa kontrollen till förmån för föräldrarna upplevde de att tekniken inte var ett hinder utan sågs som ett hjälpmedel. En sjuksköterska uttryckte sin frustration över en upplevd situation;

”Man vet att de hade legat mycket lugnare hos sina föräldrar, och då blir de ju piggare fortare liksom. Det syns ju så tydligt. Det känns ju bara jätteavigt att ha dem kvar i kuvösen.” (5, s 11)

Kontroll

Det krävdes av sjuksköterskorna att de kunde ha kontroll på barnen för att veta hur de mådde, men samtidigt ville de kunna respektera familjens integritet när barnet låg ute i famnen.

”Det kan vara svårt att ha den kontrollen, alltså man ser ju barnet lättare i kuvösen, där man har det mer under kontroll och kan bädda upp det bättre. Men det är ju ett sätt att fortsatt våga släppa lite grann, samtidigt som vi måste ha kontrollen också.” (6, s 3)

Sjuksköterskornas arbetssätt ändrades med metodens införande. Från att ha haft en instruerande och kontrollerande rollövergick sjuksköterskorna till att vara vägledande och stödjande för föräldrarna. Kommunikationen mellan vårdgivare och vårdtagare ökade. Sjuksköterskorna tolkade in hur mycket föräldrarna var redo att göra med sitt barn innan de kunde överlåta mer ansvar till föräldrarna. Ansvarsfördelningen var individuell beroende på hur långt föräldrarna kommit i sin medverkan av barnets omvårdnad.

”Det är bara så där liksom att vi vågar släppa på det och finnas. Alltså finnas som stöd och hjälp och så, men en del kan nog tycka föräldrarna är ganska modiga och vågar göra mycket saker – som kanske egentligen ligger på oss. Jag vet inte, det är kanske bra för dem att göra”. (6, s 9)

Flera av sjuksköterskorna återkopplade till att känguruvården avtog då barnen kommit ur sin kuvös, blivit lagda i säng och vårdades av föräldrarna på

familjerum. Vårdtiden hade då kommit in i ett lugnare skede och barnet var inte i behov av konstant övervakning längre. En sjuksköterska (5, s 10) uttryckte; ”men

jag tror att det sitter i lite det gamla, att när de är på rummet, så är de friska, de behöver inte lika mycket hjälp från personalen.” Likväl upplevde

18

sjuksköterskorna att föräldrarna hade ett behov av att få fortsatt stöd men att de ofta fick överväga vilka arbetsuppgifter som de skulle prioritera.

Arbetsmiljö

Ett hinder som beskrevs av sjuksköterskorna var lokalerna. De var inte anpassade för att bedriva känguruvård i. Vårdrummen var inte tillräckligt stora för att kunna ha en vuxensäng, till föräldrarna, bredvid varje kuvös.

”Det är en balansgång det där att fördela patientsäkerhet och arbetsmiljö med en bra kängurumodell. Och det har vi inte riktigt utrymme för tyvärr.”

(1, s 4)

Miljön i vårdrummet och runt barnet upplevdes som svårframkomlig på grund av tekniska apparater och annan utrustning. Trångboddheten gjorde att

sjuksköterskorna upplevde att det inte alltid var patientsäkert.

”…då blir det ju en dålig arbetsmiljö egentligen, för man kommer ju inte fram, man får krypa under sladdar och bland apparater och grejer.” (3, s 4) Sammanfattningsvis var personalen överens om fördelarna med känguruvård men poängterade också de svårigheter som fanns främst relaterade till arbetsmiljön.

DISKUSSION

Diskussionsavsnittet som följer är indelat i en metod- respektive resultatdel.

Metoddiskussion

Eftersom syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med känguruvård valdes en kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Downe-Wamboldt (1992). Innehållsanalys är en metod där det finns systematiska riktlinjer för analysförfarande vilket gjorde att metoden ansågs lämplig när undersökarna hade begränsade erfarenheter av kvalitativa metoder/analyser.

Urval

På enheten där studien skedde var ledningen mycket positiv till att delta. Där pågår sedan två år tillbaka ett utvecklingsarbete kring känguruvård. Varje vecka diskuteras frågor kring känguruvård på personalmöten där personalen får utbildning, delger varandra sina upplevelser och försöker finna lösningar kring eventuella problem. Målet med studien var dels att bistå deras avdelning med kunskap i deras vidare utvecklingsarbete, men även att bilda en plattform för det utvecklingsprojekt som startat på undersökarnas egen arbetsplats.

Trovärdighet och överförbarhet är två delar som kvalitativa studier kan bedömas efter enligt Lincoln och Guba (1985). Trovärdigheten påverkas av

respondenternas förtrogenhet med det fenomen de skall beskriva. Att välja respondenter som har kunskap är därför av betydelse för att öka trovärdigheten

19

(Patton, 1990). Respondenterna i denna undersökning var väl förtrogna med det fenomen de skulle beskriva varför urvalet bör kunna ses som ändamålsenligt. Att utföra studien på den egna arbetsplatsen ansågs inte vara lämpligt då

respondenterna eventuellt inte skulle känna sig bekväma under intervjun relaterat till den relation som fanns mellan undersökarna och respondenterna.

Urvalets storlek grundades på att en rik variation och mångfald eftersträvades (Kvale, 1997). Detta bedömdes uppnått efter sju intervjuer. Då hade studien uppnått en variation i ålder, erfarenhet, utbildning och där både dag- och natt personal blev representerade. Utöver urvalskriterierna menar Kvale att ”så många personer som behövs för att ta reda på vad du vill veta” (a a, sid 97) ska ingå i studien. Efter sju intervjuer uppnådde vi mättnad då samma svar på frågorna återkom. Medvetet avstod vi från att fråga om kön eftersom det endast

tjänstgjorde en man på enheten. Skulle han blivit utvald hade hans anonymitet inte gått att skydda.

Datainsamling

Intervjusituationen upplevdes positiv i samtliga fall men det ställdes krav på intervjuaren att följa med i samtalet/intervjun, aktivt ställa följdfrågor och att fånga in respondenten om/när denna började generalisera. För att minska risken för missförstånd ställdes följdfrågor under intervjun som; kan du berätta lite mer? kan du ge ett exempel? Den sista stödfrågan i intervjuguiden upplevdes svår att besvara av sjuksköterskorna och intervjuaren fick förtydliga vid varje intervju. Den borde ha formulerats annorlunda för att inte misstolkas. Det kunde finnas en risk att intervjuaren ställde ledande frågor vilket ska undvikas.

Det är viktigt att ha en ödmjukhet inför att intervjuarens teknik kan spela en stor roll i vilka berättelser som ges. Här var undersökaren ovan som intervjuare och för att bedöma intervjumetodiken, samt undersöka om intervjumanualen var

ändamålsenlig, genomfördes en provintervju (Kvale, 1997). Handledaren gav feedback på intervjun men det var rimligt att anta att trovärdigheten ytterligare hade kunnat stärkas om det hade funnits utrymme till fler provintervjuer. Dels hade det inneburit ytterligare testning av intervjumanualen men också mer träning i intervjumetodik. Studien kan inte ge en absolut sanning om sjuksköterskors upplevelse av att arbeta med känguruvård, men genom att använda samma intervjuare vid samtliga intervjuer ökade det totala materialets tillförlitlighet. Om någon annan person hade gjort intervjuerna kanske andra berättelser givits och upplevelsen hade uttalats från ett annat perspektiv.

Att under intervjusamtalet använda bandspelare upplevdes av någon sjuksköterska som störande i början av intervjun men efter en kort stund upplevde vi att de ignorerade bandspelaren. I informationsbilagan som alla sjuksköterskorna hade tagit del av framgick det tydligt att intervjun skulle spelas in. Under en av intervjuerna missade undersökarna att sätta bandspelaren på inspelning, vilket upptäcktes efter ungefär fem minuter. Ett avbrott var därför oundvikligt. Respondenten tillfrågades om det var störande för henne, men hon uttryckte att intervjun kunde tas om från början. Bandspelarens inspelningskvalité kan diskuteras. Vid utskrift var det svårt att höra alla orden och sammanhanget fick avgöra. Det ansågs inte ha någon betydelse för resultatet. För undersökarna var bandspelaren ovärderlig eftersom full koncentration kunde läggas på samtalet.

20

Efter intervjun fortsatte samtalet då respondent och intervjuare reflekterade tillsammans över ämnet. En tendens fanns att respondenterna blev mer avslappnade och berättade saker som de hade glömt att berätta tidigare.

Detta är enligt Kvale (1997) ett känt fenomen. Det som framkom då användes inte i analysen.

Dataanalys

För att öka trovärdigheten analyserades intervjuerna med inspiration av Downe-Wamboldt (1992) av undersökarna och handledaren. Intervjumaterialet

genomgicks ett flertal gånger för att lokalisera de meningsbärande enheterna. Diskussioner fördes sen utifrån allas individuella analys och en övergripande samstämmighet nåddes om subkategorier och kategorier. Under denna process krävs att undersökarna aktivt bortser ifrån sin förförståelse i möjligaste mån. Citat från intervjuerna användes för att öka trovärdigheten. Ett sätt som kunde ha använts för att öka trovärdigheten hade varit att jämföra resultatet med andra undersökningar. Detta har inte varit möjligt då det finns få jämförbara undersökningar genomförda. För att ytterligare öka trovärdigheten kunde

respondenterna fått ta del av resultatet för att uttala sig om i fall de kände igen sig (Lincoln & Guba, 1985). Detta gjordes inte på grund av tidsbrist men är en tilltalande metod.

Är resultatet överförbart (Lincoln & Guba, 1985) till en annan grupp människor eller till ett annat kontext eller är det enbart giltigt för den specifika grupp som studerats? Undersökarna är oerfarna både som intervjuare och i användandet av nämnda metod, vilket kan påverka resultatet och därmed också möjligheten till överförbarhet. Resultatet kan ge ökad insikt för dem som läser det och det kan ses som en form av överförbarhet.

Resultatdiskussion

En av sjuksköterskornas primära uppgift är att undvika separation mellan barn och mamma eller pappa, att inte bryta den naturliga kontakten som ofta sker efter en förlossning (Wallin, 2001). För sjuksköterskorna var det viktigt att skapa

förutsättningar för det. I studier av Lundqvist et al (2007) har det framkommit att det primära för pappan i den stunden inte var att följa barnet utan att stanna hos mamman och se att hon mådde väl. Det var rutin för sjuksköterskorna på den undersökande enheten att pappa följde med barnet till neonatalavdelningen om mamma inte hade möjlighet att komma med som t ex efter ett kejsarsnitt. Sjuksköterskorna hade dock börjat reflektera över om det var det som papporna verkligen ville, eftersom de ibland kunde uppfatta papporna som kluvna inför situationen. I synnerhet då det var ett akut kejsarsnitt och pappa inte hade haft möjlighet att vara hos mamma då barnet föddes. Hans oro över henne övervägde behovet av att följa barnet. Ett stödför personalen från neonatalavdelningen skulle kunna vara att förlossningspersonalen hade frågat pappan hur han vill göra i samband med en akut situation och att en handlingsplan fanns utarbetad. Lindberg et al (2007) menar att pappor kan bli ”bortprioriterade” i en akut situation och inte få den information de önskar.

Sjuksköterskorna upplevde att förlossningspersonalen hade accepterat

känguruvården. De lade barnet på mammas mage direkt efter förlossningen. Om barnet inte var i omedelbart behov av övertag till neonatalavdelningen väntade sjuksköterskan på att mamma fick sin omvårdnad innan barnet flyttades. Ansvaret för barnet kan överlåtas till barnmorskan på förlossningen. De kan då erbjuda en

21

lugn miljö där barnet får ligga hos sin mamma och stabilisera sig. Enligt Mercer et al (2007) fanns det då en möjlighet att vårdtiden kunde förkortas eller att en inläggning, som ofta innebär en separation av föräldrar och barn, kunde undvikas. Vidare berättade sjuksköterskorna att det kunde vara lite svårare med doktorer som inte kände sig så förtrogna med omvårdnaden, utan där kunde de med stöd av sjuksköterskornas erfarenhet och kunskap inleda känguruvården. Chia et al (2006) menade att utbildning av all vårdpersonal var grundläggande för att skapa

trygghet i den vårdmiljö de befann sig i.

Ett intressant fenomen var att de mer erfarna upplevde att de mindre erfarna sjuksköterskorna kände sig osäkra och att de upplevde att de hade sämre kontroll på barnen när de låg ute hud mot hud. Samtidigt beskrev de mindre erfarna sjuksköterskorna att de inte kände sig osäkra utan att de upplevde att metoden fungerade och kände trygghet i den. Hur kommer det sig att de upplever varandra så olika? Att aktivt lyssna på varandra och visa ödmjukhet inför olika situationer kan skapa kunskap och därmed trygghet. Wallin et al (2000) beskriver att hos nya sjuksköterskor är inte förförståelsen lika stor och därmed kan de ha lättare att ta till sig ny information vilket gör att de smidigare kommer in i omvårdnadsarbetet. Undersökarnas konklusion är att det inte behöver betyda att den som tjänstgjort under längre tid har den största erfarenheten, utan erfarenheten är grundad på de upplevelser man har av känguruvård. Att vilja och efterhand med ökad kunskap våga är grunden för all utveckling.

Den tidiga introduktionen kunde vara avgörande för hur den fortsatta vårdtiden kom att se ut. Att få föräldrarna delaktiga i omvårdnaden av sitt barn på ett tidigt stadium stärkte anknytningen (Davis et al, 2003). Sjuksköterskorna tolkade det som om föräldrarna upplevde att om de fick en betydande roll från början blev det självklart för dem att stanna hos sitt barn och inte lämna det ensamt på

avdelningen. Hallström et al (2002) visar i sin studie att den ökade kunskapen leder till att föräldrarna blir mer engagerade och delaktiga i barnets omvårdnad. Likväl var det nödvändigt att kunna backa undan och låta familjen växa.

Samtidigt som sjuksköterskan ska ha kontroll över barnets välbefinnande ska hon överlåta ansvaret till föräldrarna. Interventioner kan göras för att utbilda och vägleda föräldrarna i att tyda sitt barns signaler och att stödja dem i att se de behov som barnet ger uttryck för.

Känguruvården hade blivit vedertagen när det gällde de prematura barnen och sjuksköterskorna i denna studie upplevde det som stimulerande att uppmuntra och stödja föräldrarna i deras föräldraskap. Barnets behov fick komma i första hand och inte föräldrarnas. Varje barn och familj sågs som unika och omvårdnaden individualiserades utifrån deras behov. Familjesituationen och föräldrarnas möjligheter till närvaro var ibland avgörande för hur mycket känguruvård som barnet kunde erbjudas. Det fanns en strävan efter att sjuksköterskorna ville utveckla känguruvården av de fullgångna barnen. Trotter (2005) beskriver fördelarna med tidig hud mot hud kontakt och poängterar vikten av den tidiga anknytningen.

För att underlätta implementeringsprocessen kan känguruvård ingå i

föräldrautbildningen inom mödravården. Fullgångna barn motsvarar en stor del av inläggningarna på neonatalavdelningar, men de har oftast korta vårdtider. Barn som läggs in på neonatalavdelningen från BB ansåg sjuksköterskorna ibland riskerade en onödig separation från sina mammor. De uttalade att barn med lättare

22

besvär som t ex lågt blodsocker och fototerapibehandling kunde fortsätta att behandlas på BB. Detta samarbete önskade de intervjuade sjuksköterskorna skulle utvecklas ytterligare. Ett förslag är att personal från neonatalavdelningen kan gå in och stödja mammorna på BB, eller bidra till att öka kompetensen hos personalen på BB så att de kan känna trygghet inför de barnen med ett större

omvårdnadsbehov.

När barnet hade passerat behovet för kuvösvård ansåg de intervjuade

sjuksköterskorna att känguruvården ofta avtog. Barnet hade nu sin plats i sängen med kläder på och vårdades på familjerum tillsammans med föräldrarna.

Neu (2004) visade dock i sin studie att det är en stor vinst att fortsätta med känguruvård även hemma efter utskrivning från sjukhus. Är det vårt kulturarv att se på barnets vidare omsorg som färgar oss? Rädslan över att ”skämma bort barnet” när det blir buret? Sjuksköterskorna borde betona för föräldrarna vikten av att känguruvård kan fortsätta även för nyfödda barn i denna period av vårdtiden. Detta kan motiveras genom en studie av Smith (2007) somvisar att den

neurologiska utvecklingen förbättras under känguruvård och barnets hjärna är i en fas med en explosionsartad nybildning av neuroner (Lagercrantz, 2008).

All personal på den aktuella avdelningen var överens om fördelarna med

känguruvård, vilket underlättade samarbetet inom avdelningen. En sjuksköterska uttryckte det som viktigt att ”alla var med på tåget”. I utvecklingsarbetet arbetade de aktivt med att avdelningar som hade anknytning till familjerna skulle

involveras. Implementeringen hade varit en tidskrävande process och det krävde tålamod och uthållighet vilket också bekräftas i studier av Ballweg (2001). Undersökarnas vision är att ett nätverk bildas mellan de sjukhus som samarbetar med varandra kring barnets och familjens vård. En förmodad och önskvärd kvalitetshöjning hade kunnat erbjudas barn och föräldrar om det funnits gemensamma riktlinjer för omhändertagande i känguruvård.

SLUTSATS

Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med känguruvård inom svensk neonatalvård har tydliggjorts genom studien och beskrevs som positiv och tillfredställande. Trots den rika variationen i urvalet var sjuksköterskornas upplevelser överensstämmande. Vikten av en tidig introduktion betonades för att befrämja föräldrarnas delaktighet och förmåga till att utveckla sitt föräldraskap. Fortlöpande stöd och vägledning till föräldrarna var betydelsefullt. Arbetet beskrevs som en lång process där kollegor och andra yrkeskategorier förde en ständig dialog kring hur utvecklingsarbetet skulle fortskrida. En ökad kunskap skapade trygghet, minskade behovet av kontroll och gav därmed en förmåga att överlåta ansvar till föräldrarna. Barnets säkerhet fick aldrig äventyras utan var ledande för utövningen av känguruvård. Varje barn och familj sågs som unika och fick stöd utifrån sina förutsättningar. Upplevelsen av att barnet mådde väl och stabiliserades under känguruvård betydde att detta var något sjuksköterskorna önskade utveckla ytterligare och arbetade aktivt för. Sjuksköterskorna beskrev att känguruvården kring de för tidigt födda barnen var vedertagen och väl inarbetad, men att vården kring de fullgångna barnen kunde utvecklas ytterligare.

23

Sjuksköterskorna upplevde begränsningar i arbetsmiljön i form av trånga lokaler som de dock försökte övervinna med sin kreativitet.

Samtliga sjuksköterskor upplevde vinsterna betydligt större än begränsningarna. Citatet nedan sammanfattar glädjen och tillfredställelsen för sjuksköterskor, barn och föräldrar med känguruvård;

”det finns ingenting som slår det. De tar sig an sitt barn, de kan läsa sitt barn snabbare, bröstmjölken stimuleras, de känner att de gör någonting för sitt barn- paus - i allt det andra.” (1, s 5)

FRAMTIDA VÄRDE

Genom att få kunskap om sjuksköterskors upplevelser kan utbildning och handledning i samband med implementering av känguruvård diskuteras utifrån denna studie. I förlängningen kan det leda till att föräldrarna på ett framgångsrikt sätt stöttas i sitt föräldraskap och därmed kan de ta ett tidigare ansvar för sitt barns omvårdnad. Även riktlinjer och ett tydligt ledarskap är betydelsefullt för införande processen (Wallin et al, 2005). Detta kan i slutändan leda till kortare

sjukhusvistelse för barnet och därmed lägre vårdkostnad (DiMenna, 2006). Resultatet av studien kan ligga till grund för och även underlätta

implementeringen av kängurumetoden i form av utbildning, riktlinjer eller vårdprogram. Resultatet kan bidra till ökad kunskap och på sikt medföra förbättrad kvalitetsutveckling inom svensk neonatalvård.

24

REFERENSER

Als, H (1986) A synactive model of neonatal behavioral organization: Framework for the assessment of neurobehavioral development in the premature infant and for support of infants and parents in the neonatal intensive care environment.

Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 6(3), 3–55.

Backman, J (1998) Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur

Ballweg, D (2001) Implementing developmentally supportive family-centered Care in the newborn intensive care unit as quality improvement initiative. Journal

Perinatal Neonatal Nursing, 15(3), 58-73.

Beauchamp, T & Childress, J (2009) Principles of biomedical ethics. (sixth edition). New York: Oxford university press.

Bowlby, J (1997) Attachment and loss; Attachment. (2nd rev ed). London: Vintage.

Cattaneo, A et al (1998) Kangaroo mother care for low birthweight infants: a randomized controlled trail in different settings. Acta Paediatrica, 87, 976-985. Cattaneo, A et al (1998) Recommendations for the implementation of kangaroo mother care for low birth weights infants. Acta Paediatrica, 87, 440–445. Chia, P et al (2006) The attitudes and practices of neonatal nurses in the use of kangaroo care. Australian Journal of Advanced Nursing, 23(4), 20-27.

Conde-Agudelo, A et al (2008) The Cochrane Collaboration. A Cochrane Review.

The Cochrane Library 2008, Issue 4.

Cooper, LG et al (2007) Impact of family-centered care initiative on NICU care, staff and families. Journal of Perinatology 27, 32-37.

Coyne, I (1995) Partnership in care: Parents´ views of participation in their hospitalized child’s care. Journal of Clinical Nursing 4, 71-79.

Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur Dahlberg, K et al (2001) Reflective lifeworld research. Lund: Studentlitteratur Davis, L et al (2003) Mothers´ involvement in caring for their premature infants: an historical overview. Journal of Advanced Nursing 42(6), 578-586.

DiMenna, L (2006) Considerations for implementation of a neonatal kangaroo care protocol. Neonatal Network, 25(6), 405-412.

Downe-Wamboldt, B (1992) Content analysis: Method, applications, and issues.

Health Care for Women International, 13, 313-321.

25

preterm infants. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 34(2), 218-232.

Erlandsson, K et al (2007) Skin-to-skin care with the father after caesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behaviour. Birth. 34(2), 105-114. Fegran, L et al (2006) Nurses as moral practitioners encountering parents in neonatal intensive care units. Nursing Ethics, 13(1), 52-64.

Feldman, R et al (2002) Comparison of skin-to-skin (kangaroo) and traditional care: Parenting outcomes and preterm infant development. Pediatrics, 110, 16-26. Feldman, R & Eidelman, A ( 2003) Skin-to-skin contact (Kangaroo Care)

accelerates autonomic and neurobehavioural maturation in preterm infants.

Developmental Medicine & Child Neurology, 45, 274-281.

Fellman, V (2008) Det för tidiga födda barnet. I H. Lagercrantz (Red)

Neonatologi. (s. 89-98) Polen: Pozkal.

Finnström, O et al (1997) The Swedish national prospective study on extremely low burthweight (ELBW) infants. Incidence, mortality, morbidity and survival in relation to level of care. Acta Paediatrica, 86(5), 503-511.

Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom

hälso- och sjukvård. Hungary: Reálszisztéma Dabas Printning House

Hallström, I et al (2002) An observational study of the level at which parents participate in decisions during their child´s hospitalisation. Nursing Ethics, 9(2), 202-212.

Hellström-Westas, L (red) (2004) Vårdprogram för mycket underburna barn. Lund: Kopieringscentralen, Universitetssjukhuset i Lund.

Jackson, K et al (2003) From alienation to familiarity: experiences of mothers and fathers of preterm infants. Journal of Advanced Nursing, 43(2), 120–129.

Jonsson, B & Sandberg, K (2008) Neonatala lungsjukdomar. I H. Lagercrantz (Red) Neonatologi. (s. 177-208) Polen: Pozkal.

Kleberg, A. (2001). Familjecentrerad utvecklingsstödjande vård enligt NIDCAP

. I L. Wallin (Red.), Omvårdnad av det nyfödda barnet (s. 24-71). Lund:

Studentlitteratur.

Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lagercrantz, H et al (2008) Neonatologi. Polen: Pozkal.

Lagercrantz, H (2008) Hjärnans utveckling. I H. Lagercrantz (Red)

Neonatologi. (s. 247-255) Polen: Pozkal.

Lincoln, Y S & Guba, E G (1985) Naturalistic inquiry. Beverly Hills, California: Sage.

26

Lindberg, B et al (2007). The birth of premature infants: Experiences from the fathers’ perspective. Journal of Neonatal Nursing, 13(4), 142–149.

Ludington-Hoe, S et al (1994) Kangaroo care: Research results, and practice implications and guidelines. Neonatal Network, 13(1), 19-27.

Lundqvist, P et al (2007) From distance toward proximity: Fathers’ lived

experience of caring for their preterm infants. Journal of Pediatric Nursing, 22(6), 490–497.

Mantzoukas, S (2007) A review of evidence–based practice, nursing reaearch and reflection: Levelling the hierarchy. Journal of Clinical Nursing, 17(2), 214– 223.

Mercer, J et al (2007) Evidence-based practices for the fetal to newborn transition.

Journal of Midwifery & Women´s Health, 52(3), 262-272

Nagorski-Johnson, A (2007) The Maternal Experience of Kangaroo Holding.

Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 36(6), 568-573. Neill, S (1996) Parent participation 2: findings and their implications for practice. British Journal of Nursing, 5(2), 110-117.

Neu, M (2004) Kangaroo Care: Is it for everyone? Neonatal Network, 23(5), 47-54.

NOBAB (2002) Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård. Nordic association for sick children in hospital. Hämtad 15 april 2009, från http://www.nobab.se

Patton, M Q (1990) Qualitative evaluation and research methods. 2nd ed. Newbury Park: Sage Publications Inc.

Paulsen-Bell, R & McGrath, J (1996) Implementing a researchbased kangaroo Care program in the NICU. Nursing Clinics of North America, 31(2), 387-403. Persson, B (2001) Känguruvård. I L. Wallin (Red.), Omvårdnad av det nyfödda

barnet (s. 164-190). Lund: Studentlitteratur.

Polit, D.F & Beck, C.F (2006) Essentials of nursing research, Methods,

Appraisal, and Utilization. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. Roller, C (2003) Getting to know you: Mothers´ experiences of kangaroo care.

Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 34(2): 210-217.

SFS 1962:381, Lagen om allmän försäkring. Stockholm: Svensk författningssamling.

SFS 1982:763, Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Svensk författningssamling.

27

Shields, L et al (2006) Family centred care: a review of qualitative studies.

Journal of Clinical Nursing, 15(19), 1317–1323.

Smith, K (2007) Sleep and kangaroo care: Clinical practice in the newborn intensive care unit. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, 21(2), 151-157. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikelnr 2005-105-1)

SOSFS 2008:24. Socialstyrelsens allmänna råd. Omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.

Trotter, S (2005) Skin-to-skin contact: therapy or treatment? Midwives, 8(5), 2002-203.

Turan, T et al (2008) Effect of nursing interventions on stressors of parents of premature infants in neonatal intensive care unit. Journal of Clinical Nursing,

17(21), 2856-2866.

Uvnäs Moberg, K (2008) Muntligt meddelande vid föreläsning under 1st European Conference on the Kangaroo Mother Care method i Uppsala 2008-10-07

Wallin, L et al (2000) National guidelines for Swedish neonatal nursing care: evaluation of clinical application. International Society for Quality in Health

Care, 12(6), 465-474

Wallin, L et al (2005) Staff experiences in implementing guidelines for Kangaroo Mother Care – a qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 42, 61-73.

Wallin, L (2001) Omvårdnad av det nyfödda barnet - en introduktion. I L Wallin (Red.), Omvårdnad av det nyfödda barnet (s. 11-23). Lund: Studentlitteratur VandenBerg, K & Gale, G (1998) Kangaroo Care. Neonatal Network, 17(5), 69-71.

van Manen, M (1997) Researching lived experience: Human science for an action

sensitive pedagogy, (2nd ed.). Ontario: Althouse Press

WHO (2003) World Health Organization, Kangaroo Mother Care, A practical

guide.Department of Reproductive Health and ResearchWorld Health Organization. Geneva

Ygge, B-M & Arnetz, J (2004) A study of parental involvement in pediatric hospital care: Implications for clinical practice. Journal of Pediatric Nursing,

28

BILAGOR

Bilaga 1: Intervjuguide

29

Bilaga 1

Skulle Du vilja berätta för oss om Dina upplevelser

av att arbeta med känguruvård.

• Hur upplever du att känguruvård påverkar barnet? På vilket sätt? Ge exempel

• Kan du säga något om hur du ser på föräldrarnas upplevelser av känguru? • Vilka barn tycker du kan vårdas i känguru? Hur tänker du då? Beskriv • Hur upplever du sjuksköterskans arbetssätt/förhållningssätt i samband med

känguruvård. Beskriv. (skapa, lugn, ge info mm)

Är det något vi inte har tagit upp som du tycker är

viktigt i arbetet kring känguruvård och som du vill

30

Bilaga 2

Kompletterande frågor

Erfarenhet som sjuksköterska: ………... år

Erfarenhet inom neonatalvård: ……… år

Specialistutbildning: Ja

□

□

Om ja, vilken? Barn och ungdom

_□

Barnmorska

_□

_□

_□

□

_□