Hälsa och samhälle
NUTRITIONENS OCH
SMÄRTANS PÅVERKAN PÅ
VÄLBEFINNANDET VID
REUMATOID ARTRIT
EN LITTERATURSTUDIE
BEATRICE CHRISTENSSON
MAGDALENA LÖFMARK
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola 46- 55p Hälsa och Samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
NUTRITIONENS OCH
SMÄRTANS PÅVERKAN PÅ
VÄLBEFINNANDET VID
REUMATOID ARTRIT
EN LITTERATURSTUDIE
BEATRICE CHRISTENSSON
MAGDALENA LÖFMARK
Christensson, B & Löfmark, M. Nutritionens och smärtans påverkan på välbefinnandet vid reumatoid artrit.– En Litteraturstudie. Examensarbete i
omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2007.
Reumatoid Artrit (RA) är en immunologisk sjukdom som drabbar främst kvinnor. RA är också en kronisk sjukdom där behandlingen inriktas främst på att dämpa den immunologiska processen. RA-patienter lever med en daglig smärta vilket påverkar deras välmående. Syftet med denna litteraturstudie var att belysa några faktorer, när det gäller välbefinnandet hos patienter med RA. De faktorer som undersökts är smärta, nutrition och kunskap angående nutrition. Resultatet baserades på 11 vetenskapliga artiklar. Smärtfaktorn har visats sig påverka flera psykologiska faktorer som; depression, självaktning och stöd i både positiv och negativ riktning. När det gäller hur smärtan påverkar den fysiska förmågan visade det sig att patienter upplever ett sämre välbefinnande då de inte kan röra sig lika fritt. Koständring kan påverka den fysiska förmågan i positiv riktning om t.ex. kött och gluten utesluts eller om patienterna äter mer medelhavskost. Tyvärr visade det sig att RA-patienter som ingått i denna litteraturstudie inte får den kunskap som de skulle behöva för att förbättra sitt välbefinnande. Författarna kommer att visa hur sjuksköterskan kan ge olika omvårdnadsåtgärder.
THE EFFECT OF
NUTRITION AND PAIN ON
WELL-BEING IN
RHEUMATOID ARTHRITIS
A LITERATURE REVIEW
BEATRICE CHRISTENSSON
MAGDALENA LÖFMARK
Christensson, B. & Löfmark, M.; “The effect of nutrition and pain affect on well-being in rheumatoid arthritis. - A literature review.Degree Project, 10 Credits
Points; Nursing Programme, Malmö University, Health and Society, Department of Nursing, 2007.
Rheumatoid arthritis (RA) is an autoimmune disease, which affects mostly women. RA is also a chronic disease and the treatment is focused on moderating the immunological process. RA-patients experience daily pain which affect their prosperity. The aim of this literature study is to illuminate some factors that influence the well-being of patients with RA. The factors that have been studied are pain, nutrition and need of knowledge about nutrition. The result is based on 11 scientific articles. The pain has shown to affect several psychological factors as: depression, self-esteem and support in both positive and negative direction. The patients experience less well-being when they can’t move as normal, because the pain affects the physical ability. Changes in nutrition can affect the psychical ability in a positive direction for example if they eliminate meet and gluten or if the patients eats more Mediterranean diet. Unfortunately it has shown that RA-patients who has been included in this literature review don’t get the information that they need to improve their well-being. The authors will show how the nurse can give different nursing measurement.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Reumatoid Artrit 4 Epidemiologi 5 Patofysiologi 5 Symtom 5 Diagnos 6 Behandling 6 Vardagen 7 Nutrition och näringsämne 7 Smärta och smärtfysiologi 8 Välbefinnande 8 Coping 8 Sjuksköterskans roll 9 SYFTE 10 METOD 10 Databassökning 10 Artikelgranskning 11 Databearbetning 12 RESULTAT 12 Nutritionens betydelse 13 Psykologiska faktorers påverkan på smärta 13 Depressionen 14 Självaktning 14Stöd 15
Smärtans påverkan på de fysiska förmågan 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 18 Nutritionens betydelse 19 Psykologiska faktorers påverkan på smärta 20 Smärtans påverkan på de fysiska förmågan 21 Trovärdighet 22
Slutsats 22
REFERENSER 23
INLEDNING
När ämne för en studie skulle väljas diskuterades det fram och tillbaka om vilka problem som sjuksköterskor möter i sitt dagliga arbete. Genom att tänka på vad som upplevts intressant i mötet med vården och vad en sjuksköterska ska ha för kunskap för att kunna ge en bra omvårdnad, kom vi till insikt om att patienter med smärta och patienter med nutritionssvårigheter var något som kändes relevant att skriva om. Det är viktigt att öka förståelsen för dessa faktorer hos både patienter och personal för att hjälpa patienter att må så bra som möjligt i sin situation. För att förenkla vårt arbete valdes faktorerna smärta och nutrition sett ur ett sjukdomsperspektiv, och valet hamnade på reumatiska sjukdomar då både smärta och nutritionen påverkar deras välbefinnande. Dessa patienter kan finnas på alla vårdavdelningar. För att kunna begränsa oss i vårt arbete valdes att fokusera på en av de reumatiska sjukdomarna, nämligen reumatoid artrit (RA). Det finns flera olika grupper av reumatiska sjukdomar, gemensamt för dem är att det är inflammatoriska processer som pågår i kroppen. Alla grupper ger smärta i leder/muskler och detta leder till funktionsinskränkningar i det dagliga livet (Klareskog, 2005). WHO definition av reumatiska sjukdomar är ”smärtsamma tillstånd i rörelseapparaten” (Gregersen, 2002 ).
Vid närmare tankar undrade vi om det fanns fler faktorer som påverkade välbefinnandet för patienter med reumatoid artrit, som var intressanta att undersöka och om patienter med Reumatoid Artrit påverkas märkbart av sjukdomstillståndet och om de har en sämre självbild. Detta ledde till att målet med arbetet var uppfyllt. I detta arbete kommer fortsättningsvis vi att använda oss av förkortningen RA för att benämna Reumatoid artrit.
Smärta är något som är subjektivt. Det kan vara svårt att känna sig trodd som RA-patient och det är inte alltid att RA-patienten får den hjälp som skulle behövas. Med nedanstående dikt av L. Dattroy, augusti 2003, vill vi förmedla att alltid tro på den som upplever smärta.
Doctor, doctor listen to my story I know my body better than you I know what feels good
I know what feels bad
Do not presume trust until you earn it Only then will I take your word
for what to do (ur Klareskog,2005, sid 24)
BAKGRUND
I bakgrunden tas det upp olika begrepp för att få en förståelse för sjukdomen och för vidare läsning av litteraturstudien.
Reumatoid Artrit
Under denna rubrik tas följande upp: epidemiologi, patofysiologi, symtom, diagnos, behandling och vardagen.
Epidemiologi
RA drabbar ca 0.5 - 0.75 % av den vuxna befolkningen i Sverige. Sjukdomen bryter i regel ut efter 50- års ålder och uppkommer 3-4 gånger oftare hos kvinnor (Gregersen, 2002 ). Lägst prevalens har noterats i Afrika hos den färgade
befolkningen (Klareskog, 2005), i Pakistan och i Colombia 0.1/100 invånare (Alamandros & Drosos 2004). I Norra Europa är prevalensen mellan 0.5/100 invånare (Irland) och 1.1/100 invånare (England). Högst prevalens upp till 5 % har noterats i nordamerikanska indianska grupper (Klareskog, 2005).
Patofysiologi
Immunförsvaret styrs normalt av lymfocyter som är toleranta för sin egen vävnad, men vid RA, uppstår en sviktande funktion, och en inflammation uppstår. Orsaken till att RA uppkommer är okänd men det kan ses en ärftlig disposition, dock behövs det en utlösande faktor, som t.ex., en infektion (Hedner, 2004). Hos personer där immunförsvaret fungerar felaktigt, utlöses en autoimmun reaktion och det uppstår en inflammation i ledhinnor och i bindväv (Almås, 2002). Östrogen är ett kroppshormon som har stimulerande effekt på immunförsvaret. Kvinnor har därför lättare att få RA än män eftersom de saknar det hormonet. (Alamanos & Drosos, 2004).
Symptom
Sjukdomen debuterar oftast med artrit i fingrarnas grundled och mittled och i tårnas grundled, och det är vanligt att båda sidor av kroppen är påverkade (symmetrisk påverkan). Detta ger smärtor, stelhet, svullnad och nedsatt
funktionsförmåga både vid vila och vid aktivitet. På morgonen är smärtorna och stelheten värst (Gregersen, 2002 ).
Patienter med RA blir påverkade i sitt allmäntillstånd då sjukdomsaktiviteten sänker hemoglobinhalten och det leder till att uthålligheten försämras. Tröttheten kan också vara ett led i att sömnen påverkas av smärtor, patienterna behöver då vila under dagen. I sin tur leder tröttheten till social isolering och upplevelsen av att känna sig ”orkeslös”. Det är viktigt att få patienterna att förstå att det är sjukdomen som är orsaken till tröttheten (Gregersen, 2002 ).
Trötthet är ett signifikant problem hos 88-98 % av de personer som lider av RA. Patienter känner inte som andra i sin ålder då tröttheten tar över. Tröttheten beror delvis också på att patienten sover oroligt p.g.a. smärta, som gör att patienten vaknar ofta under natten, och det leder till att de inte känner sig utvilade på morgonen utan de upplever utmattning och extrem trötthet. Smärta anses som ett större problem än trötthet, dock håller inte många patienter med om det. När det gäller smärta kan de få hjälp, men inte när det gäller trötthet. Ett annat problem som uppstår i det dagliga livet är patienter inte orkar delta i familjelivet, som t.ex. att leka med barnen, och då försämras deras självaktning. För att patienter med RA ska orka med ett dagligt liv, behöver de dela dagens aktiviteter (Hewlett et al, 2005)
Diagnos
För att få diagnosen RA ska patienten uppnå fyra av följande kriterier och de ska ha pågått i minst fem veckor. Enligt Ericsson (2002) är det följande kriterier:
• morgonstelhet i lederna
• inflammation (artrit) med mjukdelssvullnad i minst tre leder • inflammation i handled och fingerled
• symmetrisk inflammation i nämnda leder • förekomst av subkutana noduli
• positiv reaktion av RF (=reumafaktor som mäter förekomst av antikroppar i blod)
• förekomst av röntgenverifierande förändringar i lederna (sid 356)
Dessutom kan man röntga lederna, då kan urkalkningar och strukturförändringar tydas. Detta görs genom en vanlig röntgen, ultraljudsundersökning,
datortomografi eller MR (magnetisk resonanstomografi)(a.a).
Behandling
Syftet med behandlingen är att patienten får kontroll över sin sjukdom genom att; dämpa inflammationen, bromsa nedbrytningsprocessen i lederna, lindra smärtan och bibehålla funktionsförmågan, vilket kan göras genom farmakologisk och kirurgisk behandling samt fysisk träning. Detta leder förhoppningsvis till ett bättre allmäntillstånd.
Farmakologiskt behandlas RA med 3 olika läkemedelsgrupper;
symptomdämpande (smärtstillande), sjukdomsmodifierande (antireumatika, hämmar/bromsar sjukdomsutvecklingen), och glukokortioder (hämmar skador på brosk och ben). De flesta läkemedlen i dessa grupper dämpar den inflammatoriska processen men påverkar immunförsvaret på olika sätt. Bland annat behandlas RA patienter med anti-TNF-terapi, som är en biologisk behandling med
cytokindämpande effekt. Detta läkemedel påverkar det naturliga immunförsvaret i kroppen och inflammationen dämpas. Läkemedlen som ges vid RA ger också en del biverkningar t.ex. illamående och magsmärtor. Av NSAID (Non Steroid Inflammatory Drugs) klassificerade läkemedel uppstår skador på slemhinnan i mag-tarmsystemet och det finns en blödningsrisk. Av glukokortioder kan patienter uppleva ökad aptit och viktökning (Ericson, 2002).
Kirurgisk behandling kan också bli aktuell för patienter som har RA. Vid synovektomi opereras ledens synovialhinna bort i förebyggande syfte, då den är centrum för inflammationen. Ibland stelopereras lederna för att ge smärtlindring och ledstabilitet, och det kallas artodes eller artroplastik (Ericson, 2002).
Fysisk aktivitet är all kroppsrörelse som kräver muskelarbete och resulterar i energiåtgång. I fysisk aktivitet ingår all rörelse som utförs i det dagliga livet. När den fysiska aktiviteten utförs på ett planerat och strukturerat sätt med
målsättningen att förbättra eller bevara fysisk förmåga, benämner man den med fysisk träning. När det gäller reumatisk sjukdom är avsikten med fysisk träning att förbättra eller bevara ledrörlighet, muskelfunktion eller kondition medan fysisk aktivitet i vardagen är bra för hälsan, fysiskt, psykologiskt och socialt
Träning av ledrörligheten kan göras aktivt, aktivt avlastat eller passivt. Träning av muskelfunktion är inriktad mot styrka, uthållighet eller balans och koordination. Många tror att det bästa är att vila bort smärtan, stelheten och tröttheten, vilket gör att patienten får en inaktiv livsstil och nedsatt kondition. Därför rekommenderas konditionsträning. Det finns en rädsla för att fysisk aktivitet och träning ska förvärra ledinflammationen. Dock har inte någon studie visat att den
inflammatoriska aktiviteten ökat, generellt eller lokalt, vid styrke- eller konditionsträning (a.a).
Vardagen
Patienter med RA upplever inte sig nöjda med det de klarar i det dagliga livet. För att underlätta det dagliga livet kan patienten använda avlastande skenor, som har provats ut samtidigt som patienten lärt sig vilka rörelser som är gynnsamma och vilka som inte är gynnsamma för leden. Patienten får också lära sig olika grepp för att minska belastningen för lederna. Det finns olika hjälpmedel som kan underlätta i hemmet, som t.ex. badbräda och antiglidmatta i badkaret och vid tandborstning kan en eltandborste underlätta belastningen i handleden. Andra situationer i hemmet som ska fungera är matlagning, tvätt och strykning där det är viktigt med utrymme och lagom höga stolar för att få en bra arbetsställning. Vid förflyttningar måste patienter med RA hålla en upprätt kroppsställning för att undvika smärta och kontrakturer, gånghjälpmedel kan då användas (Ericson, 2002)
Nutrition och näringsämne
Proteiner bryts ned vid inflammatoriska processer och detta medför ett ökat behov av näringstillförsel. Normalt rekommenderas normalkost med möjligt ökat intag av vitaminer A, C och E, samt av selen och zink hos RA-patienter (Gregersen, 2002 ). Ett viktigt byggnadsmaterial i cellerna är protein. Det behövs också protein för att bilda enzymer, hormoner, blodprotein och strukturproteiner i hud, hår, naglar, skelett, muskler och senor. Proteiner ger även energi. När
energibehovet inte täcks av kolhydrater och fett, ombildas protein från maten till energi istället för att användas som byggnadsmaterial (Jahren Kristoffersen, 2002). Det sker en ombildning av syret, till starkt reaktiva syreradikaler, vid cellernas energiutvinning. Vilket kan leda till att dessa syreradikaler reagerar med andra molekyler och startar då en reaktion då vävnadstoxiska substanser bildas. Fagocyterande celler kan avge stora mängder syreradikaler, och de är viktiga för infektionsskyddet. Eventuellt bidragande orsak till inflammatoriska sjukdomar är att syreradikaler även kan utöva toxiska effekter i vävnaderna. Vitaminerna A, E och C samt spårämnena zink och selen kan tillföras till kroppen för att ge ett visst skydd mot syreradikalernas negativa effekt (Ericson, 2002).
Det finns två fettsyror som är livsnödvändiga (essentiella), linolsyra (omega-6) och alfa-linolensyra (omega-3). Därför måste de ingå i maten i tillräckliga mängder. Essentiella fettsyror behövs bland annat för immunförsvaret, synen, hjärnans funktion, reglering av cellernas proteintillverkning och hudens funktion. Ur hälsosynpunkt är det en fördel att ha en bra balans mellan 6 och omega-3 fettsyror. Det minskar risken för bland annat inflammatoriska sjukdomar som ledgångsreumatism. Ökat intag av omega-3 fett har visat sig dämpa
inflammatoriska processer i kroppen, omega-3 som finns i fiskolja. Hos patienter med RA ökar behovet av näringsämne, energi och proteiner. Samtidigt dämpas aptiten av smärtor och trötthet (Johansson, 2004).
Smärta och smärtfysiologi
Det finns olika typer av smärta: nociceptiv, neurogen, visceral, referred och psykogen. Vid inflammatoriska sjukdomar retas fria nervtrådar och smärta uppkommer, denna smärttyp kallas nociceptiv. Nociceptorreceptorer finns i hud, muskler, skelett och i andra mjukdelar. Rörelseutlöst smärta som uppkommer vid inflammatoriska reaktioner frisätter prostaglandiner som retar nociceptorerna. Nociceptiv smärta behandlas med NSAID/ASA (acetylsalisylsyra), akupunktur och med TENS (Ericson, 2002).
Smärta är alltid en subjektiv upplevelse, det är bara den enskilde individen som kan beskriva sin smärta för andra. I Klareskog (2005) står att läsa följande: definition av smärta enligt International Association for the study of Pain (IASP) ”Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse till följd av verklig
eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skala” (s 235).
Den vanligaste orsaken till att uppsöka medicinsk vård är smärta. Smärtor har oftast en vetenskaplig förklaring och då har patienten lättare att bli trodd. Smärtor som inte har någon förklaring kan orsaka att patienten inte får adekvat
smärtlindring. Hur varje individ hanterar sin smärta beror på tidigare upplevelser -ända ner i barndomen (Almås, 2002 ). Patienter med RA lider av kronisk smärta. I början hanterar patienten det bra men med tiden blir det svårare att hantera
(Gregersen, 2002 ). Smärtbeteende lärs in för att klara vardagen. Vissa patienter tar mycket smärtlindrande medicin för att klara pressa på lederna medan andra blir stillasittande som i nästa led innebär nedsatt rörlighet och kontrakturer (a.a).
Välbefinnande
Att må så bra som möjligt i sin nuvarande situation och ha frånvaro av obehag, är att ha ett bra välbefinnande. Välbefinnande är en subjektiv upplevelse, både kroppsligt och psykologiskt som inte en person tänker på förrän det påverkar ens liv. Katie Eriksson i Jahren Kristoffersen et al (2006) kopplar ihop välbefinnande med hälsobegreppet. Eriksson definierar hälsa genom att se sundhet, friskhet och välbefinnande som ett integrerat tillstånd. Om dessa faktorer samspelar uppnås en meningsfull tillvaro, även om en person lider av en kronisk sjukdom (a.a).
I en del litteratur jämställs välbefinnanden med livskvalitet För livskvalitet är behovsbaserade kriterier fysisk hälsa och fysiskt välbefinnande, bland annat att kunna äta och dricka vid hunger och törst, att kunna undvika och avlägsna kroppsligt obehag. I den kroppsliga hälsans komponenter inräknas faktorer som rörelseförmåga och kapacitet att klara av vissa vardagliga funktioner, medan i undvikandet av obehag räknas lindrandet av smärta och lidande in. Genom utnyttjande av biologisk och medicinsk kunskap hittas, ur vissa grundläggande omständigheter rörande människonaturen och vad det är att vara människa, kriterier för en god livskvalitet utan att bry sig om skillnader mellan hur individer eller grupper upplever livskvalitet (Klockars & Österman, 1995).
Coping
Coping är den bedömning varje människa gör när en stimulans påverkar livssituationen, och de specifika åtgärder den enskilde gör för att hantera
situationer kallas copingstrategier. Olika stimulanser som kan drabba en människa är; vardagliga problem- som ha en diskussion eller att missa bussen,
Copingstrategierna delas upp i 4 grupper (a.a)
• Problemfokuserande - ex. söka socialt stöd, sätter mål, diskuterar problemet, försöker ändra på situationen m.fl.
• Känslomässiga - ex. oro, äta, bli arg eller nervös, gråta m.fl.
• Stödjande – ex. sova, ställa problemet åt sidan, skrattar bort det, dra sig undan situationen m.fl.
• Övriga – ex. isolering, optimism, pessimism, humor, förnekande m.fl.
Sjuksköterskans roll
Enligt Virginia Hendersen (i Jahren Kristoffersen, 2002), är sjuksköterskan bäst lämpad att se vad patienten äter och vad de inte äter och har förutsättningarna att skapa möjligheterna så att patienten kan äta och dricka tillräckligt för att främja patientens välbefinnande Dessutom är det sjuksköterskans ansvar att främja goda hälsovanor genom att alltid utgå från patients vanor (Jahren Kristoffersen, 2002). Sjuksköterskan har ett ansvar att undervisa och stödja patienten i arbetet att främja hälsa. Dessutom ska sjuksköterskan motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling. Sjuksköterskan ska alltid försäkra sig att patienten förstår given information och tillgodose patientens behov att känna trygghet under vårdtid (Socialstyrelsen, 2005).
Sjuksköterskan har också ett ansvar att ta reda på hur patientens liv var innan sjukdomen bröt ut. Genom att lyssna på patienten och att tyda kroppsspråket kan eventuella depressioner förebyggas. Målet är att patienten ska få en så bra självbild som möjligt och att han/hon ska må bra i sin situation. Sjuksköterskan ska kunna bidra med kunskap om sjukdomen och om olika behandlingar, vilket leder till att patienten känner att han/hon har kontroll över sitt liv (Gregersen, 2002 ). I en studie av Arvidsson (2006), har forskare kommit fram till genom intervjuer, att patienter tycker att en sjuksköterska ska kunna ge den tid som behövs så att patienten har en chans att berätta om sin situation. En patient säger:
”It´s not rushing in and saying something and then leaving again. You decide for yourself when you leave” (a.a, sid. 137)
En annan viktig uppgift sjuksköterskan har är den samordnande rollen, den som ska knyta medicinsk behandling, rehabilitering och omvårdnad. Genom att se patientens specifika behov kan lämpliga åtgärder föreslås. Det är viktigt att lyssna på vad patienten orkar, emellanåt tar smärtan och tröttheten över viljan.
Smärtanalys genomförs regelbundet med hjälp av VAS- stickan (bilaga 1). Dessutom måste patients nutritionsstatus bevakas så inte viktminskning sker (Ericson, 2002).
Vid smärta hos en patient bedömer sjuksköterskan smärtupplevelsen efter sin professionella erfarenhet. Dessutom kan en sjuksköterska som har genomgått en liknande smärtupplevelse som patienten ha en ökad förståelse. Tyvärr finns det en risk att sjuksköterskan sätter sina egna upplevelser som norm. Sjuksköterskan måste lära patienten hur rörelser kan utföras för att känna minst smärta (Almås, 2002 ).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hur nutrition och smärta påverkar välbefinnandet hos patienter med RA, och ge förslag på omvårdnadsåtgärder.
METOD
För att uppfylla syftet gjordes valet att göra en litteraturstudie. En litteraturstudie ska bestå av bakgrund, syfte, frågeställningar och insamlingsmetod etc.
Litteraturen är informationskälla (insamlingsdata). Den litteratur som finns i bakgrunden får inte vara samma som ”insamlingslitteraturen”. För
resultatredovisningen sker insamlingen av litteraturdata genom ett antal, från 5-6, vetenskapliga artiklar eller andra vetenskapliga rapporter. ”Insamlingsdata från litteraturen” sätts i dialog med ”bakgrundslitteraturen” i diskussionen och
diskuteras utifrån syfte och frågeställningar. Varje artikel redogörs enligt följande: titel, författare, årtal då artikeln eller forskningsrapporten skrevs, undersökningens syfte, urval, metod och resultat (Olsson & Sörensson, 2001).
Databassökning
Sökning efter vetenskapliga artiklar gjordes i databasen Pubmed, CINAHL och i Samsök. För att få rätta MESH-termer, använde vi Karolinska Institutets
biblioteks hemsida, där svenska ord översätts till engelska. Sökningen började sedan i databaserna med MESH-termen, Arthritis Reumatoid för att få en överblick över hur mycket som det var skrivet i ämnet. Efter att ha sökt efter artiklar som kunde besvara det ursprungliga syftet insågs det snart att artiklarna blev för få, därför blev det aktuellt att vidga syftet. Sedan kompletterades sökningen med olika MESH-termer och sökord. Inga begränsningar gjordes, gällande patienternas ålder då inte var relevant för denna litteraturstudie. Inklusionskriterierna var att artiklarna fokuserade på smärta, nutrition och välbefinnande och de var belysta ur ett patientperspektiv. Artiklarna som var belysta ur ett sjuksköterskeperspektiv exkluderades då det inte var syftet med denna litteraturstudie. Nya idéer till sökord hittades längs sökvägen och antalet träffar var inte större än att inte alla titlar och abstract kunde läsas. På slutet lades dock begränsningar till när det gällde sökordet pain, eftersom antalet träffar blev för stort för att kunna gå igenom alla titlar och abstract. Efter sökning i CINAHL och i Samsök hittades inga artiklar som uppnådde syftet och de kommer inte att presenteras i tabellen. Alla artiklar som inhämtades för granskning har gjorts via Pubmed och deras länkar. Se sökresultat i tabell 1.
Tabell 1. Databassökning
Databas Sökord Antal träffar Inhämtade Använda Pubmed 070326 Arthritis Rheumatoid 89484 Arthritis Rheumatoid+ Nutrition Psychology 153 3 2 Pubmed 070330 Arthritis Rheumatoid 83867 Arthritis Rheumatoid+wellbeing well-being 269 7 4 Arthritis Rheumatoid+ Nurses 42 2 0 Arthritis Rheumatoid+ Nurse-Patient Relations 27 1 1 Arthritis Rheumatoid+ experience of patients+ pain 73 2 0 Pubmed 070403 Arthritis Rheumatoid+ depression 277 4 4 Pubmed 070406 Arthritis Rheumatoid+ pain Limits. Engelska+10år gamla+humans 763 2 0 Sammanställning 174965 21 11 Artikelgranskning
De träffar som gjordes med MESH- termen Arthritis Rheumatoid kunde ej läsas eftersom antalet blev för stort, men det gavs en överblick om hur mycket som fanns i det aktuella ämnet. Efter att författarna till denna litteraturstudie
sammanfört de olika sökorden, lästes de flesta titlar för att se om de kriterier som vi sökte för att svara på våra frågeställningar fanns med. Sedan lästes lämpliga abstract som ledde fram till 21 artiklar som verkade vara intressanta för denna studie. Därefter granskades de 21 artiklarna mer noggrant. 10 av dem som inte uppfyllde syftet eller inte svarade på våra frågeställningar. Slutligen gjordes den kritiska granskningen av de vetenskapliga artiklarna efter granskningsmallen av Polit et al (2006), följande kriterier har använts:
Titel: Ska innehålla 15 ord eller mindre. I kvantitativa studier ska titeln innehålla indikationer på variabler och populationen. Kvalitativa studier innefattar centrala begrepp.
Abstract: En kort beskrivning som innefattar 100-200 ord där innehållet består av;
forskarens fråga, vilken metod som har använts för att svara på forskarens frågor, vad forskaren fann och hur det kan användas i sjuksköterskans arbete.
Introduktion: Beskriver centrala begrepp och introducerar läsaren till problemet.
Huvudproblemet identifieras och forskarens fråga eller hypotes klargörs. Läsaren ges en förklaring på vad forskaren vill uppnå med studien och en översikt över referens som forskaren har använt. Signifikans och behovet av studien ska också finnas med.
Metod: Beskriver metoden forskaren har använt för att svara på forskarens fråga. I kvantitativa studier beskrivs metoden enligt följande: forskarens design, urval, inkluderings och exkluderingskriterier, mätnings - och datainsamling, hur forskaren samlade in data och hur studien genomfördes. I kvalitativa studier förklaras varför en kvalitativ metod använts.
Resultat: Forskningsresultat presenteras. Texten presenterar en kort
sammanfattning av fynden, ofta kompletterande med tabeller och figurer. I kvantitativa studier presenteras resultatets signifikans genom att hypoteser som svarar på relationer mellan variabler redovisas.
Diskussion: Forskaren drar slutsatser om mening och betydelse, tolkar resultatet och visar urval, design och problem. Ofta visas hur resultatet kan användas i praktiken.
Referenser: En lista som inkluderar böcker, rapporter och artiklar som forskaren
refererar till (a.a).
Granskningen började med att författarna läste och granskade artiklarna på vars ett håll. Sedan diskuterades artiklarna tillsammans för att se om samma fynd hade hittats. Därefter fördjupade sig författarna i alla artiklarna och gjorde en
sammanställning av artiklarna för att få en överblick av syfte, metod och resultat. Tillsammans skrevs den kritiska granskningen ner enligt Polit et al (2006) och under tiden fortsatte diskussionen om vetenskapligheten i artiklarna.
Granskningen presenteras tillsammans med en sammanfattning av artiklarna (bilaga 2). Även om inte alla kriterier enligt Polit et al (2006) uppfylldes i en del av artiklarna, ansåg författarna att de hade den kvalitet som behövs för att vara vetenskapliga.
Databearbetning
För att se hur resultatet kunde presenteras diskuterades åter artiklarnas resultat i ett led att kunna skapa olika teman efter Polit et al (2006). I artiklarna markerades med markeringspenna det relevanta i resultatdelen som motsvarade denna
litteraturstudies syfte för att lättare få en överblick över de begrepp som senare skulle användas i arbetet. Genom att sedan sammanställa artiklarna i en matris fick författarna en överskådlig bild över begreppen (bilaga 2). Sedan skrevs alla matriser ut och lades ut på ett bord, för att para ihop de olika artiklarna så att teman skulle kunna skapas.
RESULTAT
Tre olika teman skapades som belyser välbefinnandet hos RA- patienter. De teman som skapades var: nutritionens betydelse, psykologiska faktorers påverkan på smärtan och smärtans påverkan på den fysiska förmågan. Temat psykologiska faktorers påverkan på smärtan fick dessutom 3 kategorier nämligen;
depressionens påverkan, självaktning och stöd. Artiklarna som är använda är belysta ur ett patientperspektiv. Definitioner, på mätinstrument, som mäter välbefinnande och smärta och som används i denna litteraturstudie, är samlade i bilaga 1. En sammanfattning av artiklarna finns i en matris i, bilaga 2.
Nutritionens betydelse
Information, för att öka kunskapen, angående kost, ges inte automatiskt till RA-patienter. Det var endast om de var underviktiga som de fick råd om hur de skulle berika sin kost. Ett annat råd som patienterna fick var att de skulle äta sex gånger om dagen. Vilket gjorde att en del patienter inte orkade fullfölja dessa råd, eftersom det tog 2 timmar för dem att tillaga varje mål mat (Gustafsson et al, 2005).
En 78-årig kvinna i studien kände sig som ett barn när hon blev instruerad. Hon uttryckte sig genom att säga:
”The people here talked as they did in my mothers acquaintances Yes I can
eat. I get so angry/../.”(a.a, sid 456).
Ett annat problem var att recepten var för komplicerade att tillaga. En 73-årig kvinna i studien sa:
”I bought a book about vegetarian food, but the recipes are so complicated,
so I put in the book in the bookcase. I cannot use it. You have to buy long list of ingredients. And it is also difficult to cook” (a.a, sid 458)
Något som också ansågs som negativt var, att vissa kostråd som gavs, var kunskap som de redan hade. Dock var det många som saknade intresse av att få kostråd. Läkarna trodde inte på att kosten hade någon inverkan på RA. Och därför fokuserade inte läkarna på kosten över huvud taget. De patienter som hade ett gediget intresse gällande kost, fick inga råd och fick söka kunskap själva från media och vänner. Några patienter med intresse för rätt kost, hade en tro på vad som var bra att äta och vad som var mindre bra. Exempelvis choklad, mjölk och kött var mindre bra att äta och vegetarisk kost och fisk var bra att äta. Patienter som saknade aptit och inte kände någon hunger, hade heller inget intresse av att få råd om kost. Dessutom är vanor något som ansågs vara svårt att bryta (Gustafson et al, 2005).
Medelhavskost har visat sig förbättra flera faktorer hos RA patienter. I en studie av Sköldstam et al (2003), har patienterna fått information för att öka sin kunskap angående kost. Studien varade i 3 månader, varav patienterna tillbringade 3 veckor på en reumatologisk avdelning i Kalmar och resterande 9 veckor
tillbringade de i hemmet. Patienterna fick lära sig skillnaden mellan svensk kost och medelhavskost, den svenska kosten innehåller mer mjölkprodukter än
medelhavskosten som oftast enbart använder sig av mjölkprodukterna yoghurt och ost. Patienterna fick också lära sig tillaga medelhavskosten på avdelningen.
Patienterna fick instruktioner att använda flytande 80 % margarin vid tillagning av mat och 40 % bredbart smör på smörgåsar. När de åkte hem fick de recept med sig som de skulle följa resterande 9 veckor. Efter 12 veckor visade resultatet en reducerad smärta och morgonstelhet, samt att funktioner i det dagliga livet förbättrades. Smärtan mättes genom VAS-skalan och den fysiska
funktionsförmågan mättes genom HAQ och SF-36 (bilaga 1). En sjuksköterska hade lärt patienterna hur de skulle använda dessa skalor. Vikten reducerades med 3 kg under de 12 veckorna. Slutsatsen av studien blev ett bättre välbefinnande för patienterna.
I en annan studie av Hafström et al (2001) fick trettioåtta patienter under 12 månader prova att inta vegankost. Patienterna fick information angående
vegankosten i den första veckan sedan hade de möjlighet att kontakta dietisten vid behov under resterande av tiden. Kosten innehöll grönsaker, rotfrukter, nötter och frukt. Patienterna fick utesluta gluten, som ersattes av quorn, ris, sesammjölk och bovete. Patienterna visade efter studiens slut signifikant förbättring i
sjukdomsaktiviteten enligt ACR-20 (bilaga1). Dessutom visades genom röntgen, minskade sammanfogade punkter i lederna. Slutsatsen av studien visar det att vegetarisk kost reducerar symptomen hos RA-patienter.
Psykologiska faktorers påverkan på smärtan
Det har visat sig i en del studier att depression, självaktning och stöd är faktorer som påverkar smärtan som i sin tur påverkar välbefinnandet i det dagliga livet.
Depression
I en studie gjord i Norge undersöktes sambandet mellan smärta, stress, depression och negativ påverkan hos patienter med RA. Där fann forskarna en signifikant förbindelse mellan de olika faktorerna. Positiv inverkan på smärtupplevelser i den ena veckan, reducerar den negativa påverkan följande vecka. De veckor när patienter upplever intensiv smärta, upplevs mer negativa tankar (depression). Positiva tankar reducerar den negativa inverkan på återhämtningsförmågan efter smärtupplevelser hos RA-patienterna (Strand et al, 2006).
I en studie från USA (Conner et al, 2006) har forskare kommit fram till att personer med en bakgrund med depression, rapporterar mer depressiva symptom än de personer som inte har en bakgrund med depression. I studien deltog 127 kvinnor och 161 män. De skulle skriva dagbok angående den dagliga smärtan och hur den påverkade deras humör, och de skulle även skriva ner hur de gjorde för att hantera smärtan. De skulle göra dagboksanteckningarna en halvtimme innan sänggång och lägga dem i ett kuvert och posta det på morgonen därefter. Studien visar på att smärta rapporteras mer frekvent hos de personerna med en bakgrund med depression, och att de har sämre coping möjligheter. Om den dagliga smärtan ökar påverkar det humörets grad. När patienterna försökte att hantera situationen allt för många gånger per dag, visades en sänkning i humör och i livskvalitet. Dessutom känner patienterna minskad kontroll över smärtan när smärtan ökar. Patienterna rapporterar att de hanterar situationen genom att relaxera eller
använda sig av distraktioner. Positiv uppskattning värderas högre, än att ha någon person att ”prata av sig” med.
Självaktning
Vissa patienter känner att de behöver gömma sig, då de skäms över sin sjukdom och för sin deformerade kropp, vilket leder till isolering. I en studie från Korea berättar en kvinna att hon inte vågar prata om sin sjukdom med sin mans släkt, eftersom hon är rädd att de ska tycka att hon inte kan ta hand om sin man (Hwang et al, 2004).
I en studie av Nagyova et al (2005) där data samlats in under 4 år, har samband setts mellan högre självaktning, bättre anpassning tillsjukdomen och bättre välbefinnande. De har använt sig av olika mätningsinstrument som mäter smärta, sjävaktingsgrad och psykologiskt välbefinnande som: RAI, RSE, NHP, GARA och GHQ-28 (se bilaga1) för att få fram resultatet. Sambandet mellan mindre
Enligt Niederman et al (2004) leder en förbättrad copingstrategi till en sjukdomsanpassning som i sin tur leder till att bättre kunna hantera smärtan. Det är viktigt för patienterna att känna sig glada, tänka positivt och kunna njuta av livet (Almén et al, 2005). Ofta uppkommer negativa känslor, som t.ex. att de känner sig ledsna, oroliga, skyldiga och ångerfulla. De känner en oro att
sjukdomen ska förvärras och drabba även den friska biten av kroppen (Hwang et al, 2004).
Dessutom upplever de sig som smutsiga, en kvinna säger:
”When I wanted to give a blood transfusion for someone, they rejected me. Thought they considered my blood is too dirty to transfuse./../” (a.a, sid 243).
Patienterna känner sig också skyldiga då de inte kan göra så mycket i hemmet pga. sin smärta och mannen får ta över uppgifterna (a.a.). Självaktning är ett viktigt begrepp för att patienterna ska vilja följa behandlingens krav och att kunna hantera sin sjukdom (Niederman et al, 2004).
Stöd
De dagar då smärtan upplevs besvärligare än vanligt betyder det dock mycket för patienterna att ha någon att ventilera sina tankar hos (Conner et al., 2006).
Det framkommer i en studie från Sverige att stöd från både vårdpersonal, anhöriga och medpatienter är en faktor som påverkar patienternas vilja att engagera sig i att deras behandling ska fungera (Almen m.fl., 2005). Det underlättar för
sjukdomstillståndet att ha en anhörig som kan laga mat och hjälpa till med andra hushållsaktiviteter (Hwang et al, 2004).
Relationen och kommunikationen mellan patienten och personalen är
dominerande för patientens välbefinnande. Då får patienten en vilja att ta kontroll över sitt liv. Samtidigt som patienten lyssnar på expertråd, känner de sin kropp bäst och vet bäst själva hur de upplever sin sjukdom (Almen et al, 2005).
Smärtans påverkan på den fysiska förmågan
I en undersökning av Minnock et al, (2003), där kvinnor mellan 40-60 år med en sjukdomsduration på minst 3 år undersöktes, kom forskare fram till att smärta är den dominerande faktorn som påverkar välbefinnandet. Av de tillfrågade svarade 88 % att smärta är den faktorn som påverkar hälsostatus mest, den mäts av mätinstrumentet AIMS2, som mäter fysiska funktioner.
Humöret,hushållsuppgifter och att förflytta sig, är andra dominerande faktorer som påverkar hälsostatus. Femtiofyra procent av kvinnorna ansåg att deras nuvarande hälsa var rimlig eller dålig.I framtiden förväntade sig 56 % av kvinnorna att ha fortsatt dåligt hälsostatus.
Patienter ser fysisk förmåga som en viktig faktor i hur de uppfattar sitt
hälsotillstånd. När patienten är befriad från smärta, känner de att behandlingen fungerar. Reducerad smärta och stelhet, ökar rörligheten och leder till att patienten känner sig friare och kan sköta dagliga aktiviteter själva (Ahlmen, et al. 2005).
”For me, it is important that daily activities functions, that I can look after
my home, my children and manage to work” (a.a, sid 107).
Huvudfaktorn, svår smärta, begränsar den fysiska aktiviteten och den fysiska styrkan. Ett vanligt problem som patienterna upplever, är att de inte hinner fram för att svara i telefonen, då den ringer. En kvinna i studien upplever vissa begränsningar i hushållsarbetet som ett problem, som t.ex. att inte kunna diska och städa. Att inte kunna ta på sonen strumporna, är också ett jobbigt problem (Hwang, et al, 2004). I en studie av Thyberg et al (2004), görs en jämförelse mellan vad män och kvinnor upplever som besvärligt med den fysiska aktiviteten i vardagen. De har genom att mäta funktionsförmågan genom EDAQ (se bilaga1), sett likvärdiga svar från både kvinnorna och männen.
Dock tyckte kvinnorna att förmågan att kunna torka sig efter toalettbesöket var ett stort problem, medan männen ansåg att inte kunna damma, var ett stort problem. Studien har även gjort mätningar genom att använda HAQ ( bilaga 1), som mäter den fysiska funktionsförmågan, och resultatet visar att kvinnor hade signifikant högre resultat i HAQ än män, efter 24 månader och har alltså bättre
funktionsförmåga (a.a).
Det har också visats sig i studien av Thyberg et al (2004), att besvär som uppkommer av de fysiska begränsningarna rörande nutrition, såsom svårigheter att öppna glasburkar och juiceförpackningar, är lika hos både kvinnor och män. Det är även problem med matlagningen, då det är jobbigt att lyfta stekpannan och den begränsade rörligheten gör det besvärigt att gå och handla. Om patienterna använder hjälpmedel reduceras svårigheterna i aktiviteterna. Den främsta fördelen märks vid nutritionsintaget.
I en studie av Niederman et al (2004) görs en jämförelse mellan olika studier som handlar om olika typer av utbildningsprogram. Studien visar att fysiska funktioner påverkar patientens hälsostatus, där smärta, oförmåga och handgripsförmågan dominerar. Det framkommer i studien att smärta är det största hindret i vardagen.
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i två olika avsnitt, metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Att skriva en litteraturstudie valdes för att det var för lite tid för att kunna göra en empirisk studie på ett tillförlitligt sätt. En empirisk studie hade varit mer givande att göra gällande syftet med denna studie.
I inledningen av databassökningen insågs det, att det ursprungliga syftet inte gick att besvara med de få artiklar som påträffades, eftersom de inte var tillgängliga för författarna till denna studie. Då var det för sent att göra en empirisk studie. Efter diskussion med handledare blev det därför aktuellt att vidga syftet för att få fram tillräckligt med vetenskapliga artiklar till grund för resultatet.
Enligt Stoltz Willman (2006) kan litteratursökning ske i olika databaser. Författarna till denna litteraturstudie har hämtat samtliga artiklar från PubMed. Sökningen började i PubMed, där ett relativt stort antal som passade in i studien hittades. Sökningar är även gjorda i andra databaser, som Samsök och CINHAL, men det gav inte någonting eftersom de få artiklar som skulle kunna passa in inte gick att få fram i fulltext. Det ansågs dock av författarna att PubMed hade ett bredare och mer omvårdnadsinriktat innehåll än vad de andra databaserna hade, när det gäller sjukdomen RA. Stoltz Willman (2006) anser att söka manuellt efter artiklar är ett alternativ. Det gjordes försök av författarna att söka manuellt efter tidskriften British Journal of Rheumatology som hade kunnat ge oss mycket i det valda syftet, men den ingick inte i Malmö högskolas prenumeration och det ledde till att de artiklar som hittades i denna tidskrift kostade dessvärre allt för mycket att beställa, som privatperson. Detta ansågs som ett frustrerande moment i artikelsökningen. Efter att syftet vidgats gick det lite smidigare att få fram relevanta artiklar som underlag för resultatet.
I början av arbetet med litteraturstudien gjordes sökningar som inriktade sig på nutrition. Enligt Stoltz Willman (2006) hjälper sökord personen som söker artiklar att få en träff i ett aktuellt ämne. Sökorden som användes då var reumatoid artrit tillsammans med nutrition. Dessa sökningar gav många träffar men som tidigare nämnts i metoddiskussionen fick inte författarna tillgång till dem och däför fick syftet ändras. Nya sökningar inriktades på välbefinnandet, sökord som well-being,
nurses, nutrition psykology, nurse-patient relations, depression, pain användes. När författarna läste abstracten kunde de flesta artiklar uteslutas då de inte svarade på frågeställningarna i denna studie. Sökningar gjordes även med sökordet
nursing, men när titlar lästes insågs, att artiklarna handlade om sjuksköterskans roll och det var inte syftet med denna studie. Författarna inser dock att en svaghet i denna litteraturstudie är att artiklar kan ha missats på grund av att artiklar med perspektivet sjuksköterskans roll har uteslutits, för att det kan ha funnits ett patientperspektiv i de artiklarna. De sökord som valdes ut för att ingå i denna studie ansågs av författarna vara relevanta för denna studie och de inriktades på, att få fram de faktorer som påverkar välbefinnandet vid sjukdomen RA.
Inklusionskriterierna ska enligt Stoltz Willman (2006) hjälpa forskaren att fokusera på ett antal artiklar som går att hantera. Inga begränsningar är gjorda på grund av att ett så brett urval som möjligt av artiklar skulle komma fram.
Författarna ansåg inte att detta var till någon nackdel, eftersom det ökade möjligheten att få fram de artiklar som var relevanta för denna studie. Det blev inte ett orimligt antal träffar att gå igenom när de olika sökorden lades ihop. Därför bestämde sig författarna för att även fortsättningsvis utesluta
begränsningar. Dock uteslöts alla artiklar som fokuserade på att belysa det relevanta ämnet ur ett sjuksköterskeperspektiv, då det inte var syftet med denna litteraturstudie. Författarna inser att det kan vara en svaghet i arbetet. De artiklar som slutligen valdes ut är dock inte äldre än 6 år och det anser författarna är en styrka i arbetet.
Artikelgranskningen är gjord efter granskningsmallen från Polit et al (2006). Den valdes för att den gick att använda på ett relevant sätt till både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Mallen är lätt att följa och den tar upp alla parametrar som ska ingå i en vetenskaplig artikel. Författarna anser att trovärdigheten ökar i och med att alla parametrar ska granskas. Förståelsen för artikeln ökade i och med granskningen, vilket var till stor hjälp för författarna, i sitt fortsatta arbete med att analysera de olika artiklarna. En nackdel med Polit et al (2006), är att det saknas en kvalitetsbedömning av artiklarna. Genom att enbart arbeta med artiklar med Polit`s metod inser författarna att resultatet kan ha påverkats genom en sänkning av trovärdigheten.
När författarna granskat artiklarna på olika håll framkom samma fynd i de olika studierna, detta tog ganska mycket tid men det ökar trovärdigheten enligt Polit et al (2006). I början av bearbetningen ansågs det svårt av författarna att veta, hur de olika temana kunde skapas för att en del av artiklarna var svåra att tyda. Det var mycket tabeller som inte ansågs speciellt logiska att tyda, det var mest en uppradning av en massa förkortningar av olika mätinstrument som mäter
välbefinnande. Genom att använda Polit et al (2006), metod hur teman kan skapas ansåg författarna till denna litteraturstudie att metoden är relevant i ett arbete. Två av de teman som skapats i denna litteraturstudie är huvudsakligen skapade efter hur författarna uppfattade att smärtan påverkar RA-patienters välbefinnande. Det tredje temat skapades efter hur nutritionsintaget påverkades av den
information som patienterna erhöll.
Från början var det författarnas avsikt att enbart använda kvalitativa artiklar, då det ansågs av författarna att de artiklar som undersöker patienters upplevelser är mer grundliga. Dock insågs det snart av författarna att de artiklar som inhämtats och som uppfyllde kriterierna för att kunna ingå i denna studie, nästan enbart var kvantitativa. Det beslutades ändå att använda de inhämtade artiklarna då de lyft upp faktorer i studierna som var relevanta för författarnas frågeställningar. När det gäller smärta, kan den bedömas på flera sätt genom olika mätinstrument, som t.ex. VAS- skalan och då är det lämpligt med kvantitativa studier, som visar resultat genom skillnader utav signifikans. I denna litteraturstudie har 8 kvantitativa och 3 kvalitativa artiklar använts.
Författarna anser att en svaghet i resultat kan vara att de kvantitativa artiklarna var svåra att tyda och kan ha orsakat misstolkningar. En annan svaghet var svårigheter att förstå det engelska språket, där engelska ord inte alltid kunde förstås av
författarna och inte alltid kunde finnas i ett lexikon.
Under hela arbetets gång har författarna ägnat huvudsaklig tid till att bearbeta artiklarna genom att läsa, granska och diskutera innehållet i de olika studierna, först separat och sedan tillsammans. Detta anser författarna som en styrka i resultatets trovärdighet.
Resultatdiskussion
Författarna vill genom resultatdiskussionen visa hur sjuksköterskans roll kommer in i faktorerna smärta och nutrition, vilka påverkar välbefinnandet. För att få en struktur på diskussionen har författarna valt att använda sig av samma rubriker
Nutritionens betydelse
Enligt Gregersen (2002), Jahren Kristoffersen (2002) och Ericson (2002) rekommenderas normalkost med ökat intag av vitaminerna A, C och E, samt av selen och zink. Det rekommenderas för att de ger ett skydd mot syreradikalernas negativa effekt, vilka kan utöva toxiska effekter i vävnaderna. I studien av
Gustafsson et al (2005), framkommer det att RA-patienter inte får denna kunskap angående kosten. Det visade sig också att läkarna inte hade någon tro på att kosten inverkar på sjukdomen, vilket författarna till denna litteraturstudie kan vara en orsak till att inte RA-patienter får den kunskap/information som behövs. I studier av Sköldstam et al (2003) och Hafström et al (2001), har de låtit några patienter prova olika kostförändringar som både visat en positiv förbättring på sjukdomen. Det hade varit intressant om dessa både studier hade kunnat kompletteras i en studie för att se om förbättringarna hade gynnat patienterna eller om sjukdomen hade förvärrats.
En förbättring på flera faktorer hos RA-patienter visar sig i studierna av
Sköldstam et al (2003) och Hafström et al (2001). I den ena framkommer det att medelhavskost har stor inverkan och i den andra visar det sig att även vegankost utan gluten har stor inverkan. Förbättringar som visade sig var mindre smärta och morgonstelhet samt bättre förmåga för funktioner i det dagliga livet (a.a).
Sjuksköterskans ansvarsområde är att främja hälsa och där ingår hur nutritionen påverkar patienten i det dagliga livet. En sjuksköterska ska hålla sig uppdaterad om aktuell forskning och om forskningen får belägg för hur omvårdnaden kan utvecklas (Socialstyrelsen, 2005). I intervjuer som har gjorts med patienter visar det sig att läkare inte tror att kosten har någon inverkan på sjukdomen, detta kan anser författarna till denna litteraturstudie vara underligt, eftersom resultat i flera studier visar att kosten påverkar välbefinnandet. Då kan sjuksköterskan genom att ha belägg för kostens påverkan, försöka ändra läkarnas åsikt, i ett hälsofrämjande syfte. Om sjuksköterskan kan få läkarna att ändra åsikt gällande kosten tror författarna till denna litteraturstudie att patienterna blir mer mottagliga för argument att ändra sina kostvanor.
Essentiella fettsyror är nödvändiga för kroppens immunförsvar och det har vistas sig att ett ökat intag av omega-3, som finns i fiskolja, dämpar inflammatoriska processer (Johansson, 2004). Studier och fakta visar att intag av vitamin A, C, E i kosten rekommenderas för RA-patienter. Men det talas väldigt lite om omega-3 i kosten. Det kan ifrågasättas varför ett ökat intag av fisk inte rekommenderas, då studier har visat att det inverkar i positiv riktning på den inflammatoriska processen vid RA. Smärtan minskar och den fysiska förmågan ökar. I en studie av Sköldstam et al (2002) ändrade patienterna sin kost till
medelhavskost och gick ner 3 kg. Dock hittar författarna till denna studie inget om vad det beror på, om det var på grund av kostomläggingen eller om det berodde på instruktionerna om vilken sorts fett de skulle använda i matlagningen och på smörgåsarna.
Vilket skulle vara relevant i sammanhanget, för att läsarna skulle få en förståelse om varför forskaren har valt att nämna det. Då skulle det kunna anses, att även sjuksköterskan skulle kunna förmedla denna information till patienterna.
Psykologiska faktorers påverkan på smärta
I en studie av Niederman et al (2004) framkommer det att genom
utbildningsprogram som är inriktade på det psykologiska välbefinnandet blir copingstrategierna i att hantera smärta bättre. Medan i en studie av Conner et al (2006) har forskarna kommit fram till att personer med depression i bakgrunden har sämre copingmöjligheter när det gäller smärta. Det har även visat sig att det betyder mycket för patienterna att ha någon att ventilera sina tankar med, speciellt när smärtan upplevs som besvärligare än vanligt. Välbefinnande/Livskvalité uppnås enligt Eriksson (1989) i Jahren Kristoffersen (2002), när en människa mår så bra som möjligt i sin nuvarande situation.
Strand et al (2006) och Minnock et al (2003), har kommit fram till att smärta är den huvudsakliga faktorn som påverkar det psykologiska välbefinnandet. Strand et al (2006) kom även fram till i sin studie, att stress och tankar som en patient upplever om sin smärta, påverkar återhämtningsförmågan, efter att intensiv smärta har upplevts. Almen et al (2005) anser också att det är väsentligt att patienter känner sig glada och tänker positivt. För om negativa tankar uppkommer kan sjukdomen förvärras (Hwang et al, 2004).
Det kan anses viktigt att öka kunskapen hos sjuksköterskan, angående behovet av att ventilera sina tankar hos patienterna. Att ta sig tid för patienten har stor
betydelse för välbefinnandet, att ge patienten fem minuter extra vid
omvårdnadstillfället för att höra hur de mår och hur de har det. Resultat från ovanstående studier under rubriken psykologiska faktorers påverkan på smärta, har visat att copingstrategierna, för att hantera sin smärta, har då blivit bättre och då även välbefinnandet. Tyvärr visar de att sjuksköterskan inte tar sig den tiden. Förklaringen till att det är så här kan vara, enligt författarna, att sjuksköterskan har för många patienter att ta hand om vilket kan leda till en stressande miljö för både personal och patienter. Det kan behövas en diskussion om hur sjuksköterskan ska få mer tid till själva patienten. Det sker inte genom att ta bort de andra
arbetsuppgifterna, anser författarna till denna litteraturstudie. Möjligen skulle mer tid kunna ges om sjuksköterskan hade ett mindre antal patienter att ansvara för. Almås (2002) och Ericson (2002), påpekar att det är sjuksköterskan som ska genomföra regelbundna smärtanalyser med VAS-stickan och ska därefter utvärdera patientens specifika behov och hur mycket patienten orkar.
Om det görs regelbundna kontroller med VAS-stickan kan det diskuteras om det finns någon möjlighet att minska förbrukningen av smärtstillande medicin. Sjuksköterskan är ofta snabb med att ge smärtstillande medicin anser författarna, utan att utvärdera effekten och behovet. Vid regelbunden kontroll med VAS-stickan upptäcks kanske att behovet inte är så stort som medicinlistan säger. Patienter med RA söker stöd hos anhöriga, vårdpersonal och medpatienter. Att patienterna får det stöd de söker, är en viktig faktor för hur patienterna ska hantera och acceptera sin sjukdomsbehandling (Almen et al, 2005). Social isolering är ett problem som många RA-patienter lider av, där tröttheten är en av orsakerna då dessa patienter måste vila under dagen och inte orkar umgås (Gregrsen, 2002 ).
En annan orsak är att de skäms över sin deformerade kropp och vill inte visa sig bland andra människor (Hwang et al, 2004).
Sjuksköterskan har ett ansvar att ta den tid varje patient behöver, så att patienten mår så bra som möjligt i sin situation (Arvidsson, 2006). Genom att lyssna och tyda kroppsspråk kan eventuella depressioner förebyggas och samtidigt får patienten en bättre sjävakting och känner kontroll över situationen (Gregersen, 2002 ).
Resultat visar att de dagar då smärtan ökar upplever patienterna mindre kontroll över situationen och att humöret påverkas då (Conner et al, 2006). Enligt Conner et al (2006) och Almén et al (2005) behöver patienter lära sig att försöka tänka positivt för då minskar risken för depression och social isolering. En del patienter väljer kanske själva att isolera sig och då ska det respekteras anser författarna, det kan vara svårt att nå en person som inte har viljan och orken att träffa andra människor.
Författarna tror att de patienter som har blivit socialt isolerade ofrivilligt kan sjuksköterskan försöka nå och erbjuda eventuella möten med andra patienter i samma situation. Sjuksköterskan kan säkerligen genom att vägleda patienten till att hitta nya intressen som de klarar av i sin situation ändra deras uppfattning om sin kroniska sjukdom och då uppnås förhoppningsvis ett välbefinnande hos patienten.
Smärtans påverkan på den fysiska förmågan
Fysisk förmåga påverkar också välbefinnandet. När en människa själv kan klara av de vardagliga aktiviterna utan obehag av smärta uppnås fysiskt välbefinnande (Klockars & Österman, 1995). Stelhet och smärta påverkar den fysiska förmågan i det dagliga livet (Ahlmen et al, 2005; Hwang et al, 2004; Thyberg et al, 2004). Patienterna behöver smärtstillande medicin för att våga öka sin rörlighet, annars finns det risk för att de blir stillasittande och inaktiva (Gregersen, 2002 ). Ett stort problem som många RA-patienter anser sig ha är att de, p.g.a. begränsad rörlighet, inte hinner fram till telefonen för att svara (Hwang et al, 2004). Ett annat problem är att den nedsatta rörligheten leder till att patienterna har stora problem med att öppna glasburkar och juiceförpackingar. Att lyfta stekpannan anses också vara besvärligt (Thyberg et al, 2004). RA-patienterna rådes att använda olika
hjälpmedel, för att underlätta i vardagen. Dessutom får patienterna lära sig hur de bäst ska röra sig för att gynna lederna (Ericson, 2002). Samtidigt får
RA-patienterna fysisk träning, för att förbättra möjligheterna att röra sig i det dagliga livet och öka det fysiska välbefinnandet (Klarenskog, 2005). Resultat från dessa studier visar att fysisk begränsning är ett stort problem som patienter med RA lider av. Författarna anser att det är viktigt, att en sjuksköterska ska kunna ge råd om hur patienten ska göra för att klara av så mycket som möjligt i sin vardag för att kunna öka deras välbefinnande.
Enligt Gregersen (2002) är tröttheten en faktor som sjuksköterskan behöver tänka på för att inte trötta ut patienten med för mycket information och sjuksköterskan bör även tänka på att se när patienten inte orkar eller klarar av mer för stunden. Låt patienten vila när den behöver så kan säkerligen nya mål nås. Då
sjuksköterskans kunskaper inte räcker måste denne kunna vägleda patienten om var den kan vända sig för att få hjälp med till exempel sjukgymnastik och hjälpmedel. Detta ökar sannolikt patienternas möjlighet till ett bättre välbefinnande.
Problemet med att inte hinna fram till telefonen och svara hade lätt kunnat lösas genom att införskaffa trådlös telefon och resultatet hade då kunnat bli annorlunda.
Trovärdighet
När mätningar görs med kvantitativa metoder för att bedöma välbefinnandet, samlas det in information från många individer. Det kan diskuteras hur pålitligt dessa resultat är, då forskaren inte vet hur patienten mår vid det tillfälle den svarar på blanketten. Om de kvantitativa metoderna har kombinerats med intervju blir undersökningen mer pålitlig, då forskaren kan avläsa ansiktsuttryck och olika gester, som det har gjorts i studien av Nagyova et al (2005) och i Strand et al (2006). En intervju utan olika mätinstrument är ändå alltid det bästa sättet att få reda på hur patienten upplever sin situation.
För att uppnå ett trovärdigt resultat i kvalitativa studier måste det ingå ett lagom antal patienter i studien. I studien av Hwang et al (2004), ingick endast 5 kvinnor och detta kan anses alldeles för få för att nå ett trovärdigt resultat. Vilket de även nämner i sin diskussion i studien.
I studien av Conner et al (2006) använde deltagarna sig av dagboksanteckningar för datainsamling. De skulle skickas varje dag. Resultatet hade kanske blivit annorlunda om man samlade dagboksanteckningarna och skickade dem efter 30 dagar. Då hade de kanske haft möjlighet att gå tillbaka och ändra i dem, för att det skulle låta bättre eller sämre. Författarna anser att trovärdigheten hade minskat ifall deltagarna hade samlat dagboksanteckningarna och skickat dem i slutet av undersökningen.
Slutsats
Smärtfaktorn har visats sig att påverka flera psykologiska faktorer som; depression, självaktning och stöd i både positiv och negativ riktning. När det gäller hur smärtan påverkar den fysiska förmågan visade det sig att patienter upplever ett sämre välbefinnande då de inte kan röra sig lika fritt. Koständring kan påverka den fysiska förmågan i positiv riktning om t.ex. kött och gluten utesluts eller om patienterna äter mer Medelhavskost. Tyvärr visade det sig att RA-patienter som ingått i denna litteraturstudie inte får den kunskap som de skulle behöva för att förbättra sitt välbefinnande.
Genomgående i arbetet har författarna fokuserat på patientperspektivet och genom att förstå hur patienten känner sig är det lättare för sjuksköterskan att kunna ge adekvata omvårdnadsåtgärder för att underlätta för patienten. Detta tar författarna också tar upp i diskussionen. Som blivande sjuksköterskor har detta arbete lett till större förståelse för hur smärta och nutrition påverkar det dagliga livet.
De är som följer:
• Ge smärtlindring när det behövs, för att patienten ska kunna öka sin fysiska förmåga.
• Att kunna frångå rutiner för att patienten ska uppleva att de är delaktiga och att de känner sig trygga.
• Respektera patienten och ge den tid som patienten behöver för att de ska få ventilera sina tankar men även ge den tid som behöver för att utföra en aktivitet.
• Se och lyssna på patienten vid matintag så att den får i sig den näring som behövs och då kunna ge kosttillägg eller ändra deras kost.
• Informera och motivera patienten angående nutritionens inverkan på sjukdomen, så deras intresse och insikt kan ändras.
Författarna till denna litteraturstudie tycker att det hade varit intressant för vidare forskning i form av en empirisk studie, om hur nutritionen påverkar
RA-patienters välbefinnande. En annan idé är att göra ett liknande arbete som detta men att då fokusera på vad sjuksköterskan gör och kan göra när det gäller smärta vid välbefinnandet hos patienter med RA.
REFERENSER
Ahlmen, M et al (2005) Rheumatology outcomes: the patient´s perspective. A multicentre focus group interview study of Swedish rheumatoid arthritis patients.
Rheumatology(Oxford), 44(1), 105-110.
Alamanos, Y & Drosos, A (2004) Epidemiology of adult rheumatoid arthritis.
Autoimmunity Reviews, 4,130-136.
Almås. red (2002 ) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber
Andersson, S-I (2002) Hälsopsykologi. En introduktion Lund: Wallin & Dalholm Arvidsson, B et al(2006), A nurse-led rheumatology clinic`s impact on
empowering patients with rheumatoid arthritis: A qualitative study, Nursing and
Health Sciences, 8, 133-139.
Conner, S et al (2006) Coping with rheumatoid arthritis pain in daily life: Within-person analyses reveal hidden vulnerability for the formerly depressed. Pain, 15
(1-3), 198-209.
Ericsson, E&T (2002) Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur Gregersen, A-G (2002) Omvårdnad vid reumatiska sjukdomar i Almås. red (2002 ) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber
Gustafsson, K et al (2005) Older women and dietary advice: occurrence, comprehension and compliance. Journal of human nutrition and dietetics: the
official journal of the British Dietetic Association, 18 (6), 453-460.
Hafström, I et al (2001), A vegan free of gluten improves the signs ans symptoms of rheumatoid arthritis: the effect on arthritis correlate with a reduction in
antibodies to food antigens. Rheumatology, 40 (10), 1175 -1179. Hedner,L (2004) Invärtesmedicin. Lund: Studentlitteratur
Hewlett, S et al (2005), Patient`s Perceptions of Fatigue in Rheumatoid Arthritis: Overwhelming, Uncontrollable, Ignored, Arthritis & Rheumatism, 53 (5), 697-702.
Hwang, E at al (2004) Lived experience of Korean women suffering from rheumatoid arthritis: a phenomenological approach. International journal of
nursing studies, 41(3), 239-246.
Johansson, U (2004) Näring och hälsa. Studentlitteratur
Jahren Kristoffersen, N red(2002) Allmän Omvårdnad 3. Stockholm: Liber Jahren Kristoffersen, N et al(2006) Grundläggande Omvårdnad 1. Stockholm:
Klang Söderkvist, B red.(2001) Patientundervisning. Lund : Studentlitteratur Klareskog at al (2005) Reumatologi. Lund: Studentlitteratur
Klockars, K & Österman, B (1995) Begrepp om hälsa. Filosofiska och etiska
perspektiv på livskvalitet, hälsa och vård. Stockholm: Liber
Minnock, P et al (2003), Women with established rheumatoid arthritis perceive pain as the predominant impairment of heath status. Rheumatology (Oxford),
42(8), 995-1000.
Nagyova, I et al (2005) The impact of pain on psychological well-being in rheumatoid arthritis: the mediating effects of self-esteem and adjustment to disease. Patient education and counselling, 58 (1), 55-62.
Niederman, K et al (2004) Gap Between Short- and Long-Term Effect of Patient Education in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review. Arthritis and
rheumatism, 51 (3), 388-398.
Olsson, H & Sörensen, S (2001)Forskningsprocessen. Kvalitativa och kvantitativa
perspektiv. Stockholm: Liber
Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research, Methods, Appraisal,
and Utilization. ( 6th edition) Philadelphia: Lippincott.
Sköldstam, L et al (2003) An experimental study of a Mediterran diet intervention for patients with rheumatoid arthritis. Annals of rheumatoid diseases, 62 (3), 208-214.
Socialstyrelsen (2000), Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling.(Artikelnr 2000-03-011).
Socialstyrelsen (2005), Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikelnr 2005-105-1).
Strand, E et al (2006) Positive affect as a factor of resilience in the pain- negative affect relationship in patients with rheumatoid arthritis. Journal of psychosomatic
research, 60 (5), 477-484.
Thyberg, I et al (2004) Survey of the Use and Effect of Assistive Devices in Patients With Early Rheumatoid Arthritis: A Two-Year Followup of Women and Men. Arthritis and rheumatism, 51(3), 413-421.
Willman, A & Stolitz, P (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan
BILAGOR
BILAGOR
BILAGOR
BILAGOR
Bilaga 1: Definitioner av olika mätinstrument Bilaga 2: Granskningsprotokoll
Bilaga 1
VAS-skalan (visuell analogskala). Denna skala används för att uppskatta
patientens smärtupplevelse. Patienten markerar från 1-10 hur intensivt det upplevs (Ericsson, 2002).
HAQ-formulär (Health Assesment Questionnaire). Ett formulär som används
för att samla in information om patientens funktionsförmåga. Genom att besvara 20 frågor rörande funktionsförmågan i det dagliga livet som tex. laga mat, städa och uppresning från stol. Patienten graderar funktionsförmågan från utan svårighet till omöjlig att utföra (Ericsson, 2002).
BMI betyder Body Mass Index och är ett mått för vikt. Det räknas ut genom att
dividera vikten med längden i m². En normalviktig har ett BMI mellan 18,5 - 24,9. Mellan 25 och 29,9 klassas det som överviktig och över 30 som fetma (Johansson, 2004). BMI för äldre normalviktiga personer, över 65 år, är 24 – 29
(Socialstyrelsen, 2000).
RAI =Ritchie Articular index. Mäter antal punkter som är sammanfogade för
känsligt tryck. För varje punkt patienten reagerar sätts 0- 3 poäng, där 0 betyder ingen smärta och 3 betyder att patienten klagar över smärta. Antal poäng som kan uppnås är 72 (Nagyova et al, 2003).
NHP= Nottingham Health Profile. Mäter smärta genom självrapportering. Skalan innehåller 8 påstående relaterat till hur smärta har upplevts under de senaste 4 veckorna (a.a).
RSE= Rosenberg Self-Esteem scale. RSE innehåller 10 punkter, 5 positivt och 5 negativt formulerade. Antal poäng som kan uppnås är 10- 40, där högre poäng visar en bättre nivå av sjävakting (a.a).
GHQ-28 = General Health Questionnaire. Mäter välbefinnandet. I GHQ frågas patienterna om de kan jämföra deras senaste mentala ohälsa med hur de normalt brukar må. 28 påstående ingår, varje påstående bedöms från 1- 4 poäng. Den totala summan kan bli 112 poäng. För varje påstående är 4 svar möjliga. Höga poäng pekar på ohälsa och låga poäng pekar på bättre hälsa (a.a).
EDAQ= Evaluation of Daily Activity. Mäter begränsningar i dagliga aktiviter. 102 påstående grupperade i 11 grupper; äta och dricka, förflyttning, toalett, bad, laga mat, rörelseförmåga inomhus, tvätta, städa, hygien, rörelse utomhus, handla och kommunikation. Varje grupp innehåller 4-13 påstående. Patienten svarar hur det fungerat de senaste 2 veckorna (Thyberg et al, 2004).
AIMS2= The Arthritis Impact Mesurement 2. Ett kvantitativt mätinstrument för att se på det nuvarande hälsostatus, och påverkan på RA. 57 påstående i 12 olika skalor; rörelseförmåga, gå och böja, hand och fingerfunktion,
hushållsuppgifter, egenvård, social aktivitet, stöd från familj och vänner, smärta, arbete och humör. Dessutom svarar patienterna på frågor om har nöjda de är med sitt liv. (Minnock et al. 2003)
ACR 20= American College of rheumatology. Mäter förbättringar i
sjukdomsaktiviteten så att den minskar(Hafström et al, 2001)
SF-36= Mäter fysiska och psykiska funktioner.36 påstående i 8 olika kategorier;
mental hälsa, fysisk funktion, smärta, allmän hälsa, vitalitet, social funktion, emotionellt och fysisk aktivitet (Andersson,2002).
