0 Hälsa och samhälle
I VILKEN UTSTRÄCKNING
INFORMERAR
SJUKSKÖTERSKAN OM
LIVSSTILSFAKTORER
EMPIRISK STUDIE
Edina Catic
Mehdina Dizdarevic
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
1
I VILKEN UTSTRÄCKNING
INFORMERAR
SJUKSKÖTERSKAN OM
LIVSSTILSFAKTORER?
EMPIRISK STUDIE
EDINA CATIC
MEHDINA DIZDAREVIC
Catic, E & Dizdarevic, M. I vilken utsträckning informerar sjuksköterskan om olika
livsstilsfaktorerna. Empirisk studie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Bakgrund: Sjuksköterskans arbete präglas av att kunna arbeta preventivt gällande de olika livsstilsfaktorerna. Det preventiva arbetet anses vara en viktig faktor när det gäller
hälsoutvecklingen hos Sveriges befolkning. Syfte: Syftet med studien var att beskriva
sjuksköterskans undervisande arbete då det gäller frågor kring livsstil i arbetet med patienter som vårdas för hjärt- och kärl sjukdomar. Metod: Empirisk observationsstudie utifrån en kvalitativ ansats och enkätstudie utifrån en kvantitativ ansats. Resultatet analyserades med hjälp av en manifest innehållsanalys. Resultat: De rådgivande samtalen fungerade överlag bra. Vissa undantag föreföll dock. Under observationerna observerades det att alkohol var ett av de ämnen som diskuterades minst, då det uppgavs vara ett känsligt ämne. Samtalsstrategierna
överensstämde med litteraturen om hur ett rådgivande samtal bör utformas. Slutsats: Resultatet tyder på att små förändringar bör ske vid de rådgivande samtalen. En öppnare inställning kring alkohol och rökning bör tillämpas då dessa är två av de störst bidragande faktorerna gällande hjärt- och kärl sjukdomar och många andra sjukdomstillstånd.
2
TO WHICH EXTENT DO THE
NURSE INFORM ABOUT
LIFESTYLE FACTORS?
EMPIRICAL STUDY
EDINA CATIC
MEHDINA DIZDAREVIC
Catic, E & Dizdarevic, M. To which extent do the nurse inform about lifestyle factors. Empirical study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
Background: A nurse's work is characterized by working in a preventive manor concerning the different lifestyle factors.
The preventive work is considered to be an important factor in the health development of the Swedish population. Objective: The purpose of the study was to describe the nurse's educational work concerning questions about lifestyle habits for patients who are treated for cardiovascular diseases. Method: Empirical observational study based on a qualitative approach and a survey based on a quantitative approach. The results were analyzed by using a manifest content analysis.
Results: Overall, the consultative talks was working fine. Some exceptions appeared, however. During observations, it was noticed that alcohol was one of the subjects that was least frequently mentioned, as it was stated to be a sensitive topic. Call strategies were consistent with the
literature and the recommendations for how consultative talks should be designed. Conclusions: The results suggest that small changes should be made at the consultative talks. A more open attitude should be applied about alcohol and smoking . This because these are two of the greatest contributing factors for cardiovascular disease and many other diseases.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Förebyggande arbete 5 Ekonomiska vinster 6 Livsstilsfaktorer 6 Alkohol 6 Fysisk aktivitet 7 Kost 7 Rökning 8 Ur sjuksköterskans perspektiv 8 Hälsorådgivande samtal 9 Samtalsstrategi 9SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
DATAINSAMLINHSMETOD 10 Urval 10 Observationer 11 Observatörens roll 11 Enkäter 11 Databearbetning/analys 12 Etiska överväganden 12 RESULTAT 13 Observationer 13 Samtal 14 Inledning 14 Arbetsprocess 14
4 Återkoppling 14 Avslutning 14 Livsstilsfaktorer/ Råd 15 Alkohol 15 Fysisk aktivitet 15 Kost 15 Rökning 16 Enkäter 16 Sjuksköterskeenkäter 16 Patientenkäter 17 METODDISKUSSION 18 Trovärdighet 19 RESULTATDISKUSSION 20 SLUTSATS 23 REFERENSER 25 BILAGOR 28
5
INLEDNING
Sjuksköterskan använder sin kompetens genom rådgivande samtal för att aktivt förebygga sjukdomar orsakade av dåliga levnadsvanor. Enligt Bergstrand (2004) syftar hälsoupplysningen till att "åstadkomma sådana förändringar i människors beteende som förbättrar hälsa och/eller
eliminera hälsorisker”. Prevention genom rådgivningssamtal angående patienternas hälsa och motivation verkar vara det mest effektiva sättet att förebygga ohälsa relaterad till levnadsvanor (a a). I det föreliggande arbetet tas levnadsvanor upp synonymt med livsstilsfaktorer. Under levnadsvanor omfattas livsstilsfaktorerna alkohol, fysisk aktivitet, kost och rökning.
Socialstyrelsen (2005 a) använder begreppet levnadsvanor synonymt till livsstilsfaktorer och inkluderar begreppet socialt nätverk när de beskriver begreppet levnadsvanor. I detta arbete kommer båda begreppen att användas.
BAKGRUND
I studien kommer det att fokuseras på i vilken utsträckning sjuksköterskor informerar sina patienter om alkohol, fysisk aktivitet, kost och rökning samt vilka råd som patienterna får. Det är visat att alkoholvanor, matvanor, tobaksvanor och motionsvanor är av stor betydelse för
folkhälsan hos Sveriges befolkning (Socialstyrelsen, 2005 a). Levnadsvanornas betydelse för folkhälsan spelar en viktig roll då den största delen av sjukdomsbördan i Sverige inte beror på smittsamma sjukdomar utan utgörs av kroniska sjukdomar. Den samlade sjukdomsbördan utgörs mestadels av hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, lungcancer och KOL (Folkhälsoinstitutet, 2008). Hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och cancer utgör 80 % av den totala sjukdomsbördan runt om i världen.
Levnadsvanor påverkas av allt från traditioner och kultur till ekonomisk status och sociala vanor. Enligt Folkhälsoinstitutet (2008) kan orsakerna till alkoholkonsumtion eller rökning ha ett samband med personens sociala liv. Detta konstateras även av Socialstyrelsen (2005 a) där det i en folkhälsopolitisk rapport anges att det är vanligare att arbetare och lågutbildade personer har mer ohälsosamma levnadsvanor.
Förebyggande arbete
Det förebyggande arbetet riktades i början mot individer som ansågs ha en hög risk för ohälsa. Detta ansågs snabbt vara för kostsamt och ineffektivt och samhället ändrande sitt arbete mot ohälsa från det selektivt förebyggande där fokus läggs på en specifik befolkningsgrupp till det generellt förebyggande arbetet som innefattar hela befolkningen. Fördelen med generella insatser är att de är mindre resurskrävande och ingen enskild befolkningsgrupp pekas ut
(Folkhälsoinstitutet, 2008).
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1998:763) har hälso- och sjukvården i uppgift att förebygga ohälsa genom individanpassad information eller upplysning av strategier och metoder för att
6 förebygga ohälsa. Information om hälsa söks ofta hos läkare och övrig sjukvårdpersonal och patienter förväntar sig att dem ska kunna erhålla trovärdiga råd från hälso- och sjukvården. Genom sin kompetens, kunskap, auktoritet och stora kontaktyta har hälso- och sjukvården en plikt gentemot befolkningen (Hjertén, 2009).
Ekonomiska vinster
Beräkningar från Folkhälsoinstitutet (2008) visar på att hälsotillstånd relaterade till fysisk
inaktivitet orsakar kostnader och produktionsbortfall till ett värde av sex miljarder kronor per år i Sverige.
Samhällskostnaderna relaterade till rökning uppgår till cirka 26 miljarder kronor per år. Satsningar för t ex rökavvänjning tros ha positiva effekter på samhällets ekonomi (Bolin &
Lindgren, 2004) . År 2001 beräknades 7000 svenskar ha dött p g a av rökning och 1 200 personer förtids pensionerades samma år relaterat till de skadeeffekter som rökning åsamkat. Sjukvården beräknade det året att rökningsrelaterade sjukvårdstillfällen uppgick till 73 000 vårdtillfällen och 570 000 vårddagar i sluten vård. En annan samhällskostnad är sjukskrivningar. En rökare har enligt Folkhälsoinstitutet åtta dagar fler sjukskrivningsdagar per år jämfört med en icke rökare (a a).
På inrådan av Folkhälsoinstitutet sammanställde Bolin och Lindgren (2004) en rapport av röknings relaterade sjukdomar och de kostnader som de har medfört för den slutna respektive öppna sjukhusvården. De röknings relaterade sjukdomar är cancersjukdomar i olika organ, hjärt- och kärlsjukdomar och sjukdomar i andningsorganen. Den totala kostnaden för
slutenvårdstillfällen till följd av rökningsrelaterade sjukdomar år 2001 beräknas ha varit cirka 4,6 miljoner kronor. Kostnaderna för öppenvårdstillfällen relaterat till röknings relaterade sjukdomar inom och utanför sjukhuset beräknas ha kostat samhället cirka 1,1 miljarder kronor (a a).
Årsredovisningen för universitetssjukhuset i Malmö (UMAS) år 2007 visar på ett underskott på 120,2 miljoner kronor (Andersson, 2007).
Livsstilsfaktorer
Nedan presenteras de ovannämnda livsstilsfaktorer/levnadsvanor.
Alkohol
Rekommendationerna för rimlig alkoholkonsumtion för män är inte mer än 14 standardglas/vecka och att kvinnor inte bör dricka mer än 9 standardglas/vecka. Ett standardglas innehåller 10-12 gram alkohol. Med ett standardglas menas 15cl vin, 33cl starköl eller 4cl sprit (Sarman, 2009). Åldersgruppen 18 till 25 år bland män och kvinnor toppar när det gäller vilken åldersgrupp som konsumerar mest alkohol (Folkhälsoinstitutet, 2009-05-21). Enligt Socialstyrelsen (2005) har den totala alkoholkonsumtionen efter år 2005 minskat bland män medan den har ökat bland kvinnor. En rad av akuta eller kroniska sjukdomar som är relaterade till alkoholkonsumtion är levercirros, bukspottkörtelinflammation, hjärnskador relaterade till trauma mot huvudet samt hjärt- och kärlsjukdomar. Många av dessa sjukdomsstillstånd beror på konsumtion av alkohol under en lång tidsperiod (Folkhälsoinstitutet, 2005).
Risken för skadlig alkoholkonsumtion som leder till ohälsa i form av kroniska sjukdomar kan förebyggas och reduceras på bästa sätt genom att kombinera selektiva och generella insatser. Exempel på de generella insatser som har gjorts i det svenska samhället är att tillgängligheten för
7 alkohol har begränsats och priserna har höjts (a a ).
Olika myndigheter arbetar preventivt med att begränsa alkoholtillgängligheten och förebygga skador relaterade till alkohol. Vägverket är en av de myndigheter som arbetar preventivt genom att försöka påverka individernas synsätt mot alkohol relaterat till deras beteenden ute i trafiken. Polisens roll i det hela är att försöka reducera den illegala alkohol importeringen och begränsa det alkoholrelaterade våldet. Tillsammans med de enskilda kommunerna ska polisen även ha en tillsyn över serveringen och försäljningen av alkohol hos de olika detaljhandlarna. Socialstyrelsen arbetar på en nationell nivå och är en expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård samt socialtjänsten. Medan socialstyrelsen är en tillsynsmyndighet på nationell nivå är länsstyrelsen en regional tillsynsmyndighet som ska se till att lokala restauranger utövar en ansvarsfull servering av alkohol. Folkhälsoinstitutets roll är att agera som den övergripande tillsynen när det gäller alkoholfrågor. De är även tillstånds och tillsynsmyndighet när det gäller framställning av sprit, vin, öl m.m. Folkhälsoinstitutet är även ansvariga för uppföljningen av alkoholpolitiken samt är nationellt kunskapscentrum när det gäller hur man ska förebygga alkoholrelaterade skador (Folkhälsoinstitutet, 2005).
Fysisk aktivitet
Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens
sammandragning som resulterar i en ökad energiförbrukning. Den fysiska aktiviteten ska leda till
en pulsökning som bibehålls under minst 15 minuter (Jansson, 2008). Människan är gjord för att röra på sig och inte för att vara stillasittande. För att bibehålla och
eventuellt förbättra sin hälsa och prestationsförmåga ska människor röra på sig regelbundet. Fysisk aktivitet, 30 minuter om dagen, är vad som rekommenderas. De rekommenderade 30 minuterna om dagen kan delas upp i mindre pass t ex 3x10 minuter, det viktigaste är att den sammanlagda tiden blir tillräcklig. Fysisk aktivitet har både förebyggande egenskaper och hälsofrämjande egenskaper. Ökad fysisk aktivitet är den åtgärd som skulle ha den mest positiva effekten på det svenska folkets hälsa (a a).
Kost
Hela kroppen fungerar bättre av regelbundna måltider, frukost, lunch, middag och något mellanmål däremellan, på så vis hålls blodsockret på en stabil nivå. En person som äter regelbundet har lättare att låta bli att småäta under dagen (Magnusson, 2008).
Livsmedelsverket rekommenderar tallriksmodellen för att få i sig en balanserad och varierad kost. Enligt tallriksmodellen bör en måltid bestå av en stor del grönsaker och rotfrukter, en stor del av pasta, potatis, ris eller liknande och en liten del kött, kyckling, fisk eller ägg eller vegetariskt alternativ. Fisk rekommenderas minst tre gånger i veckan och måltiderna kan kompletteras med bröd och/eller frukt. Rekommendationerna för intag av frukt och grönsaker uppgår till cirka 500 gram per dag (Livsmedelsverket, 2009-05-20).
När det gäller fett rekommenderas ett mindre intag av mättat fett. 25 % av det dagliga
kaloriintaget bör utgöras av fett. Flytande margarin bör användas i matlagning samt lättmargarin och mager ost på smörgåsen. Alla fetter som intas via kosten bryts ner i tarmarna, sugs upp i blodet och överförs därefter till levern. Levern i sin tur lagrar fetterna i form av lipoproteiner vilka består av fett och proteiner. Lipoproteinerna är vattenlösliga och när de kommer ut i blodet är det dem som kallas för blodfetter. Mättat fett och transfetter ger en sämre sammansättning av blodfetterna. Blodfetterna är inte det fett vi äter utan det fett som omvandlas i levern från fetterna
8 i kosten. Det mättade fettet höjer halten av LDL som bidrar till att fett lagras i blodkärlen.
Tillsammans med faktorer som rökning och högt blodtryck kan förträngda kärl leda till
ateroskleros. Bättre sammansättning av blodfetterna erhålls av omättat och fleromättat fett. Det gäller att äta mer av omättat och enkelomättat fett samt mindre av mättat fett och transfetter. HDL är det goda fettet i kroppen och är viktig för rensningen av fettinlagringar i blodkärlen. Den totala fetthalten i kosten påverkar blodfetterna.
Rökning
Rökning orsakar inflammation i luftvägarna och luftrören eftersom mastcellerna blir aktiverade vid inandning av rök. Makrofagerna i bronslemhinnan försöker eliminera skadliga substanser men kan inte eliminera alla, detta resulterar i att några av de skadliga substanserna går ut i kroppen (Ericson & Ericson, 2008). Enligt Danielsson m fl (2009) fördubblas risken för många sjukdomar om man röker. Orsaken till en rad sjukdomar och det faktum att de förvärras kan relateras till rökning. Rökningsrelaterade sjukdomar uppgår till 40 olika sjukdomar. Några av de sjukdomarna och sjukdomstillstånden är lungcancer, hjärtinfarkt och benskörhet. I Europa bidrar tobaksrökning till hela 12 procent av sjukdomsbördan och den största bördan relaterad till rökning kommer från cancer och kranskärlssjukdomar (a a). För att minska tobaksbruket krävs det att alla samarbetar i det preventiva arbetet, med detta menas att alla från internationell, lokal, nationell och regional nivå arbetar sida vid sida och använder en enad strategi och metod. För att reducera tobaksbruket måste tillgängligheten begränsas, priset höjas samt måste den sociala acceptansen för rökning reduceras (Folkhälsoinstitutet, 2008). År 2003 utformade riksdagen mål och elva målområden för att förbättra folkhälsan. Dessa mål och målområden ska användas som stöd och vägleda olika organisationer både regionalt och lokalt för att förbättra befolkningens folkhälsa. Målområde elva tar upp vikten av begränsningar av tobaksbruk (Folkhälsoinstitutet, 2005).
”att insatser görs för samordnade stegvisa höjningar av tobakspriset både i Sverige och inom ramen för EU samarbete att tobaksavvänjningen anpassas efter olika målgrupper och blir tillgänglig för alla som behöver stöd ” (a a).
Statens Folkhälsoinstitut är sektoransvarig myndighet för tobak och deras uppgift är att erbjuda stöd till olika myndigheter lokalt och regionalt i form av bl a kunskap och metoder i deras förebyggande folkhälsoarbete. Folkhälsoinstitutet har i samråd med Socialstyrelsen gett ut en expertrapport som anger metoder som är enligt evidensbaserad forskning de effektivaste
metoderna i det tobaksförebyggande arbetet. Rapporten riktar sig i första hand till primärvården som ska använda den i sitt förebyggande arbete. Den är även ett medel för att påpeka vikten av rökavvänjning inom hälso- och sjukvården (a a).
Ur sjuksköterskans perspektiv
Socialstyrelsen fastslår i kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (2005 b) att en av sjuksköterskans arbetsuppgifter är att ge patienten och dennes närstående råd och information om hur dem kan motverka hälsorisker och eventuellt förebygga sjukdomar i framtiden.
Socialstyrelsens krav på en legitimerad sjuksköterska är att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och motivera till förändring av livsstilsfaktorer (a a). Enligt en finsk studie gjord av Jallinoja m fl (2007) uppger ungefär hälften av sjuksköterskorna att de inte har den kunskapen som krävs för att informera patienter om förebyggande åtgärder som patienten själv kan utföra när det gäller förändringar av deras livsstil.
9 UMAS är ett av sjukhusen vilka ingår i nätverket Hälsofrämjande sjukhus som bygger på WHO:s Health Promoting Hospitals och därmed har de gått med på att aktivt arbeta för att förebygga ohälsa (UMAS, 2009-05-20).
Hälsorådgivande samtal
"Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada" (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763).
Det finns lagar och ramverk inom hälso- och sjukvårdens verksamhet som styr hur ett möte och samtal mellan patient och sjukvårdspersonal ska gå till. Mycket av ansvaret läggs på patienterna och styrks av hälso- och sjukvårdslagen som tar upp vikten av patienternas medbestämmande i planeringen av sin vård (Bergstrand, 2004).
Det är mycket att tänka på innan ett möte. Om det är ett återbesök eller ett första möte är det av vikt att veta på vilken nivå sjuksköterskan behöver lägga sin information. Det optimala vid ett första möte är att endast lyssna och lära känna patienten och få honom/henne att känna sig bekväm. Informationen och råden kan komma vid nästa möte eller mötet efter det. Vårdaren måste individanpassa arbetet efter varje patients behov. Kroppsspråket spelar en stor roll när det gäller uppfattningen av en annan individ. Allt från hur någon sitter till hur den ser ut spelar en roll i den bedömning som omedvetet görs av en person. Det krävs endast en bråkdel av en sekund för att bilda oss en uppfattning av den som är framför oss. Det optimala arrangemanget under ett möte är att vårdare och patient sitta vinkelrätt mot varandra där patienten sitter närmast dörren. Om de två parterna sitter emot varandra kan det kännas obekvämt då det kan kännas tvunget att endast titta på varandra. Ögonkontakt är viktigt vid kommunikationen med en annan människa. Den ger en möjlighet att avgöra om det som sägs uppfattas av den som informationen är riktad emot. Ansiktet avslöjar lätt tecken på obekvämhet eller förvirring därför är det av vikt att vara medveten av vilka signaler som förmedlas (Josephson, 2008).
Samtalsstrategi
När information förmedlas är det lätt att inta uppifrån- och ner perspektiv. Det vill säga att som vårdpersonal säga åt patienten vad denne ska göra och att detta är det bästa och enda alternativet. Det är här lätt att blanda in värderingar i den information som förmedlas istället för att ge neutrala faktakunskaper. Det viktiga är att göra patienten medveten om situationen och underlätta för honom/henne att ta ställning till vad som ska göras och ändras härnäst utan att skuldbelägga eller ge skrämselbudskap. Avsikten är att stimulera patienten till att fundera över för- och nackdelar med sina levnadsvanor. För att kunna diskutera patienters beteende krävs först att patientens föreställningar kring sambandet mellan symtom och levnadsvanor klarläggs. Det är av största vikt att förstå dessa föreställningar då dessa styr beteendet (Faskunger, 2008).
För att det hälsorådgivande samtalet ska vara framgångsrikt krävs att samtalet, utöver fakta och information, fokuserar på patientens föreställningar, hinder, målsättning, motivation,
förändringsbenägenhet, självförtroende och socialt stöd. Den gemensamma faktorn vid många livsstilsfrågor är att patienten ofta har låg motivation till förändring eller känner sig oförmögna att genomföra förändringen (Arborelius, 2008).
Det professionella samtalet skiljer sig mycket från det privata, både när det gäller dialog samt beteende. Under det professionella samtalet intas oftast en hjälpsökande roll av patienten medan
10 sjuksköterskan intar rollen som den med expertkunskap. Det är oftast krävande för patienten att dela med sig av sina privata känslor och tankar, därför är det är viktigt att sjuksköterskan ställer tydligt formulerade och öppna frågor för att undvika endast ja och nej svar. Som sjuksköterska är det viktigt att vara uppmärksam på tecken att patienten känner sig obekväm med de frågor som ställs. Om tecken på obekvämhet uppmärksammas är det bättre att fortsätta samtalet med en ny fråga och inte utsätta patienten för onödiga påfrestningar. Känner patienten sig obekväm med frågorna som ställs kan det resultera i att hon/han medvetet väljer att inte dela med sig någon mer information. Detta kan försvåra för sjuksköterskan att göra en komplett bedömning av patientens besvär och behov (Josephson, 2008).
Hur ett samtal påbörjas kan vara en bra utgångspunkt för det resterade samtalet. Den första frågan som ställs kan leda till följdfrågor som senare kan vara av vikt vid den sammanlagda
bedömningen. I det pågående samtalet är det viktigt att veta hur det fortsatta samtalet ska gå till. En bedömning av den saknade informationen måste göras för att veta vilka resterande frågor är av vikt att ställa till patienten. Om sjuksköterskanställer en fråga är det av vikt att han/hon ser till att få det svar som krävs. Om det tycks sakna något i det föregående svaret är följdfrågor på föregående fråga en bra metod att använda sig av. Här är det även lämpligt att ställa frågor om hur patienten själv upplever sitt dagliga liv. Finns det besvär som patienten behöver prata om? Sådana frågor är av vikt för att kunna bedöma i hur stor grad patientens hälsotillstånd påverkar det dagliga livet. När mötet närmar sig sitt slut kan en enkel sak göras för att se om patienten förstått den information som har förmedlats av sjuksköterskan. Sjuksköterskan kan be patienten repetera vad som har sagts under samtalet och även tillägga det som patienten inte tycker har tagits upp. Sjuksköterskan kan även avsluta med ett råd som patienten kan ha nytta av till nästa möte. Ett effektivt råd kan vara att patienten skriver ner eventuella frågor som denne kan ha till nästa möte (Josephson, 2008).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans undervisande arbete då det gäller frågor kring livsstil i arbetet med patienter som vårdas för hjärt- och kärl sjukdomar.
I vilken utsträckning informerar sjuksköterskan patienter om olika livsstilsfaktorer och vilka råd ges?
DATAINSAMLINGSMETOD
Datainsamlingen har skett på en förutbestämd avdelning eftersom det är ett beställningsjobb från UMAS. Innan datainsamlingen påbörjades informerades personalen vid ett avdelningsmöte, syftet med studien och tillvägagångssättet för den tänkta datainsamlingen. Två olika
11
Urval
Till studien användes bekvämlighetsurval. Av den anledningen accepterades den population som var tillgänglig och villig att medverka (Bell, 2006).
Inklusionskriterierna för sjuksköterskor var att de skulle arbeta dag- eller kvällspass och befann sig på den aktuella avdelningen under studiens gång och vara villiga att deltaga. Vad gäller urvalet av sjuksköterskor för observationerna var kriteriet endast sjuksköterskor som hade hand om hjärtsviktsmottagningen och hjärtinfarktsmottagningen under de dagar observationerna gjordes. Av totalt 50 utdelade enkäter svarade tio sjuksköterskor. Det totala bortfallet vad gäller sjuksköterskeenkäterna uppgår till 40 stycken av de 50 utdelade.
Inklusionskriterierna för patienterna var de patienter som observerades, var villiga att deltaga samt självständigt kunde fylla i enkäten. Patienter som inte förstod språket och behövde översättning av anhörig eller annan exkluderades. Patienter som sjuksköterskan inte ansåg lämpade sig för att besvara enkäten exkluderades också. Exempelvis om det var ett första besök hos sjuksköterskan och sjuksköterskan inte ansåg att det hälsorådgivande samtalet var aktuellt förrän vid nästa besökstillfälle. Patientpopulationen bestod av hjärtsvikts- respektive
hjärtinfarktspatienter som besökte avdelningen under tiden för observation. Totalt observerades fjorton patientsamtal varav fyra exkluderades p g a språksvårigheter. Åldersfördelningen i patientpopulationen var mellan 37-93 år. Könsfördelningen bestod av sammanlagt tre kvinnor och åtta män.
Observation
Studien utgår ifrån strukturerade observationer som gjordes under två dagar från klockan 8-16. Observationerna omfattade fyra sjuksköterskor och sammanlagt fjorton patientsamtal.
Observationerna utfördes i två olika mottagningsrum med en av observatörerna (EC, MD) i varje rum. Mottagningsrum ett var inrett på ett sådant sätt att sjuksköterskan satt vid skrivbordet som var vänt mot fönstret med patienten på sin vänstra sida sittandes på en stol. Observatören (EC) satt bakom sjuksköterskan på en stol mellan en byrå och en vask nära utgångsdörren. I
mottagningsrum nummer två satt sjuksköterskan vid skrivbordet snett mittemot patienten. Observatören (MD) satt snett bakom på sjuksköterskans högra sida. Under observationen fördes fältanteckningar där författarna utgick ifrån en förarbetad observationsmall. Observationsmallen (bilaga1) bestod av ett antal olika frågor som bockades av efterhand som de eventuellt uppkom under det rådgivande samtalet.
Observatörens roll
Enligt Polit & Beck (2006) kan en observatör inneha olika roller. Observatören och dess intentioner kan antingen vara dolda eller öppna. Observatören kan vara deltagande, icke-deltagande eller en kombination av dessa båda. Under studien valdes icke-icke-deltagande observationer som var synliga för de observerade. Synligheten klargjordes genom att observatörerna valde att bära sina egna kläder och inte avdelningens. Syftet med närvaron klargjordes både för patienterna och för sjuksköterskorna innan observationerna påbörjades.
Enkät
Enkäterna som användes till datainsamlingen bestod av frågor rörande sjuksköterskans informerande arbete kring livsstilsfaktorer. Två typer av enkäter utformades, en till
12 sjuksköterskorna (bilaga 2) och en annan till patienterna (bilaga 3). Sjuksköterskornas enkät bestod av sex semistrukturerade frågor medan patienternas enkät bestod av sju semistrukturerade frågor. Frågorna hade alla en del där patienterna gavs plats för att motivera sina JA och NEJ svar. Samtliga enkäter till patienterna delades ut och samlades in av författarna (EC, MD).
Sjuksköterskeenkäterna gavs till avdelningschefen som vidarebefordrade dem till samtliga sjuksköterskor på den aktuella avdelningen. Sammanlagt delades 50 enkäter ut till
sjuksköterskorna under två omgångar, detta på grund av det låga deltagandet efter det första utdelningstillfället. De sjuksköterskor som redan hade fyllt i enkäten en gång behövde inte göra det en andra gång. Deltagandet förbättrades dock inte efter andra utdelningen. Sjuksköterskorna som valde att svara på enkäten skulle därefter lämna den till avdelningschef. De fyra
sjuksköterskor som deltog under observationerna lämnade sina ifyllda enkäter till observatörerna. Sammanlagt insamlades tio patientenkäter och tio sjuksköterskeenkäter.
Databearbetning/analys
Under observationerna användes en i förväg utformad observationsmall (bilaga 1) och fältanteckningar fördes. Fältanteckningarna innehöll kommentarer kring vilka ämnen som
diskuterades under det rådgivande samtalet och på vilka sätt de diskuterades. Observationsmallen användes som ett stöd till observationerna och sammanställdes på ett sådant sätt att det
antecknades och kommenterades när sjuksköterskan tog upp livsstilfaktorerna.
Under analysprocessens gång växte kategorierna samtal och livsstilsfaktorer/råd fram och utifrån dessa sorterades materialet. Kategorin livsstilsfaktorer/råd var bestämda i förväg d v s deduktivt medan kategorin samtal växte fram efterhand som fältanteckningarna analyserades och tolkades d v s induktivt (Polit & Beck, 2006). För att analysera de förda fältanteckningarna gjordes en innehållsanalys. Fältanteckningar var bl a till för att identifiera meningsbärande enheter och kategorisera den insamlade datan. De egna förda fältanteckningarna analyserades enskilt. Enskilda formuleringar gjordes av vad som ansågs vara meningsbärande enheter och kategorier. Därefter jämfördes och sammanställdes texten för att hitta gemensamma meningsbärande enheter och kategorier. Syftet här är att bekanta sig med datan. Den transkriberade datan lästes därefter flera gånger och många olika teman skrevs upp för att belysa alla aspekter av innehållet och länka ihop dessa till kategorier. Kategorilistan granskades och sammanställdes till övergripande
kategorier. Syftet här är att minska antalet liknande kategorier genom att slå samman kategorierna till färre kategorier men med bättre benämningar. Transkriptionerna lästes
upprepade gånger tillsammans med den slutgiltiga listan av kategorier och underkategorier för att se till att alla aspekter av observationerna var täckta. Olika färgpennor användes för att belysa de olika kategorierna och underkategorierna. Detta för att särskilja de olika meningsbärande
enheterna för de olika kategorierna. Eventuella justeringar gjordes. När alla delar är sammanställda skrevs analysen (Burnard, 1991).
Enkäterna användes som ett komplement till observationerna för att fördjupa förståelsen kring de resultat som erhölls genom observationerna. Resultaten presenteras i form av tabeller och
kommenterade text.
Etiska överväganden
Enligt Polit och Beck (2006) är det en del etiska aspekter som måste tas i hänsyn inom forskning där människor medverkar. Vidare ska all forskning utövas med hänsyn till autonomiprincipen,
13 godhetsprincipen och rättviseprincipen. Polit och Beck (2006) betonar vikten av att den
förväntade vinsten överväger eventuella risker som kan uppstå under studiens gång. Studien blev godkänd av Malmö högskolans etiska kommitté och fick diarienummer HS60-09/248:24.
De etiska kraven, informationskravet (bilaga 4) och samtyckeskravet (bilaga 5) tillämpades genom att ett informationsbrev delades ut till samtliga deltagare där studiens syfte klargjordes. De deltagande fick både muntlig och skriftliginformation om att deltagandet var frivilligt. Under ett avdelningsmöte, cirka en vecka innan observationerna och utdelningen av enkäterna,
informerade författarna de närvarande sjuksköterskorna om datainsamlingsmetoden,
analysmetoden och syfte med studien. Dock närvarde inte alla sjuksköterskor under detta möte och fick ta del av informationen genom informationsbrevet samt genom avdelningschefen. Även patienterna informerades muntligt och skriftligt innan observationstillfället och utdelningen av enkäter. Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) säger att information och samtycke ska tillämpas. Deltagarna gav sitt samtycke genom att underteckna ett samtyckesdokument som bifogades informationsbrevet och frågeenkäten.
Deltagarna i studien garanterades full konfidentialitet. Enligt Polit och Beck (2006) innebär detta att den insamlade datan förvaras på ett sätt att inga obehöriga har tillgång till materialet.
Materialet som presenteras är avidentifierat och kan inte härledas till den enskilde deltagaren. Under alla förhållanden när intrång görs på en individs personliga plats uppkommer etisk
problematik. Genom att följa de etiska riktlinjer som finns hoppas denna risk kunna minimeras.
RESULTAT
Observationerna med fältanteckningar och enkäter presenteras under nedan följande rubriker.
Observationer
Analysen av fältanteckningarna presenteras nedan under kategori samtal och livsstilsfaktorer/råd. Resultaten redovisas utifrån en kvalitativ ansats.
Tabell 1. Översikt över studiens identifierade kategorier och underkategorier.
Kategori Underkategori Samtal Inledning Arbetsprocess Återkoppling Avslut Livsstilsfaktorer/Råd Alkohol
14 Fysisk aktivitet
Kost Rökning
Samtal
Under observationerna uppmärksammades att ett samtal bestod av både muntlig- och kroppslig kommunikation mellan sjuksköterska och patient.
Inledning. Innan patienten blev mottagen gick sjuksköterskan in i patientjournalen och läste om
patientens hälsohistoria därefter gick sjuksköterskan ut i korridoren och hämtade patienten. Det vanligaste sättet för sjuksköterskan att inleda samtalet var genom att säga ”Hej” och skaka hand med patienten samt presentera sig om det var ett förstagångsbesök. När sjuksköterskan kommer till sitt rum med patienten sätter hon/han sig därefter vid sitt bord och ber patienten att ta av sig ytterkläderna och sätta sig. Innan samtalet fortsätter ger sjuksköterskan en kort presentation av vad som ska talas om och göras under besöket. På detta stadium är samtalet fortfarande
informellt.
Arbetsprocess. Här övergick det informella samtalet till ett professionellt samtal och fortsatte
därefter genom att sjuksköterskan frågade patienten om hur denne har haft det sedan sist de sågs eller sedan denne blev utskriven. Det vanligast förekommande var att efter att patienten besvarat frågan utvecklades samtalet genom att sjuksköterskan ställde följdfrågor som var baserade på patientens svar. Följdfrågorna var ett sätt för sjuksköterskan att bedöma på vilken nivå hon/han skulle lägga informationen för att det skulle passa patientens behov. ”På vilket sätt tycker du att
du mår sämre, på vilket sätt påverkar det dig i det dagliga livet” var vanligt förekommande följdfrågor som sjuksköterskorna ställde.
Gemensamt för de fyra sjuksköterskorna var att de lät patienten leda samtalet och
individanpassade informationen efter dennes behov. Under tiden sjuksköterskan informerade patienten använde hon/han sig av olika sätt för att underlätta patientens lärande. Sjuksköterskan använde sig av både visuella och skriftliga hjälpmedel så som broschyrer och modeller av ett hjärta i sin undervisning.
Under samtalet var det en lugn atmosfär utan någon stresspåverkan då sjuksköterskan i förväg hade avsatt cirka 1 timme och 30 minuter för varje samtal. Detta för att undvika att patienten blir stressad genom någon påverkan från sjuksköterskans sida. I de fall där anhöriga fanns med under samtalet fick även de möjligheten att ställa frågor till sjuksköterskan.
Återkoppling. Efter varje delmoment som sjuksköterskan tog upp under samtalet försäkrade
hon/han sig om att patienten hade förstått informationen rätt, frågor som ”skulle du kunna
återberätta vad vi har pratat om idag?”. Om patienten uttryckte oklarheter över ett visst
delmoment var det vanligast förekommande att sjuksköterskan repeterade det väsentliga i just det delmomentet.
Avslutning. När mötet närmade sig sitt slut gjorde sjuksköterskan en kort sammanfattning av det
som sagts under samtalet. Här hade patient och anhöriga ytterligare en möjlighet att uttrycka oklarheter och få dessa förtydligade. Ett råd som sjuksköterskan framförde var att patienten
15 skulle skriva ner eventuella frågor som uppkommer inför nästa möte. I detta skede övergår den professionella tonen från sjuksköterskan till en mer informell ton. Det vanligaste förekommande avslutandet på det rådgivande samtalet var genom att sjuksköterskan reste sig först och sa ”det
var allt för idag, är det något mer du undrar över? Inte, okej men det var allt för idag vi ses igen nästa gång, hej då”. Patienten går därefter ut och sjuksköterskan sätter sig vid datorn och
dokumenterar.
Livsstilsfaktorer/Råd
Under denna rubrik kommer de olika livsstilsfaktorerna samt råden som sjuksköterskan förmedlat att presenteras.
Alkohol.Det som var gemensamt för de fyra sjuksköterskorna var att inte mycket fokus lades vid alkohol som en livsstilsfaktor. Inga skillnader i beteendet uppmärksammades av observatörerna då sjuksköterskorna frågade patienterna om deras alkoholvanor jämfört med andra levnadsvanor. Sjuksköterskan satt vänd mot patienten och tittade på denne när frågan om alkohol togs upp. Det var vanligt förekommande att patienten inte drack eller hade slutat dricka efter insjuknandet vilket var känt av sjuksköterskan. I de fall där patienten frågade om i hur stor utsträckning de kunde dricka skrev sjuksköterska (2) ”så länge det bara förekommer vid enstaka tillfällen och
inte överkonsumeras så går det bra”. Om det var ett förstagångsbesök frågade två av fyra
sjuksköterskor ”Dricker du alkohol och hur mycket”. Vid återbesök gjordes ett observandum över det faktum att sjuksköterskorna inte tog upp alkoholfrågan då patienten kan ha börjat dricka sedan sist de träffades. Av de två sjuksköterskor som observerades som inte tog upp alkohol självmant fick en sjuksköterska följande förfrågan av patient (1) ”är det lämpligt för mig att
dricka alkohol” då svarade sjuksköterskan(2) ” det är inte lämpligt med tanke på
vätskerestriktionen” utan att vidare utveckla alkoholens effekter.
Fysisk aktivitet. Livsstilsfaktorn fysisk aktivitet var ett av de ämnen som togs upp mest av
sjuksköterskorna. Vikten av fysisk aktivitet påpekades frekvent och det betonades att patienten skulle, i den mån han/hon orkar, röra på sig regelbundet. Samtliga sjuksköterskor förklarade sambandet mellan fysisk aktivitet och en förbättrad hälsa. För att determinera graden av fysisk aktivitet ställde sjuksköterskorna frågor som ”hur ofta rör du på dig, vilken sorts aktivitet utför
du, känner du att pulsen stiger och att du blir andfådd när du gör denna aktivitet”. Patienterna berättade då om graden av sin fysiska aktivitet. Sjuksköterskorna gav råd om alternativa aktiviteter som patienten skulle kunna utföra om hon/han ansåg att den aktivitet som patienten utförde inte var tillräckligt ansträngande för att ge de önskade resultaten. Några av råden var
”minst 30 minuters fysisk aktivitet varje dag i den mån du orkar men helst så att det känns lite ansträngande och att pulsen stiger”. Sjuksköterskorna frågade även om patienten har haft möjligheten att delta i gymnastiken som anordnas av sjukhuset. Om patienten inte hade det, fick de rådet att göra det då de kan få råd och tips om vilken fysisk aktivitet som lämpar sig för dem.
Kost. Samtliga observerade sjuksköterskor gav sina patienter rådet att de skulle vara sparsamma
med det mättade fettet och öka intaget av det omättade fettet. Sjuksköterskorna tog upp exempel på livsmedel som patienten kunde använda. Sambandet mellan det mättade fettet och ohälsa förklarades ”ät fisk helst tre gånger i veckan för att det innehåller bra fetter, omättade fetter”. Rekommendationer gavs att byta till flytande margarin, rapsolja eller olivolja eftersom det innehåller mindre mättat fett.
16 Restriktioner med saltintag och sötsaker betonades samt ett ökat intag av frukt och grönt och fördelar med det klargjordes. Sjuksköterskorna påpekade även att ”vid speciella tillfällen går det
bra att äta en bit kaka eller liknande” då det är viktigt att bibehålla livskvaliteten.
Två av de fyra sjuksköterskorna visade hur en måltid bör se ut genom att illustrera det med tallriksmodellen. Samma sjuksköterskor frågade ”har du deltagit i någon av de
matlagningskurserna som anordnas av sjukhuset ” och gav rådet att besöka dessa.
Rökning. Detta var ett av de minst förekommande ämnen som diskuterades under de rådgivande
samtalen då endast en patient uppgav att han/hon fortfarande rökte. Sambandet mellan rökning och dess negativa påverkan på kroppen förklarades och patienten uppmuntrades att försöka sluta röka. Till denna patient gavs rådet att besöka sin vårdcentral för hjälp med rökstopp.
Enkäter
En kvantitativ ansats användes vid sammanställningen av enkäterna. Nedan följer resultatet från sjusköterske- och patientenkäterna med kommenterande text.
Sjuksköterskeenkäter
Tabell 2. Sammanställning av sjuksköterskeenkäter.
Fråga ett till sex JA NEJ VET EJ
1. Brukar Du informera dina patienter om hur
alkohol påverkar hälsan? 6 4
2. Brukar Du informera dina patienter om hur
fysisk aktivitet påverkar hälsan? 9 1
3. Brukar Du informera dina patienter om vikten
av rätt kost i relation till deras hälsa? 9 1 4. Brukar Du informera dina patienter om hur
rökning påverkar hälsan? 6 0 4
5. Ger Du samma information till alla patienter? 4 6
6. Brukar Du försäkra dig om att patienten har förstått den information och de råd som Du givit?
9 1
Fyra av de tio sjuksköterskor som svarade på alkoholfrågan uppgav att de inte informerar patienter om alkoholens påverkan på hälsan. Anledningen till det är bl a att det upplevs som ”ett
känsligt ämne och kan kränka patienten”. “Det finns ingen anledning att informera om alkohol
ifall patienten verkar ha/uppger överkonsumtion” har en av sjuksköterskorna angett som orsak till att inte informera om alkohol.
När det gäller informationen kring fysisk aktivitet uppger nio av tio att de informerar sina
patienter om hur fysisk aktivitet påverkar hälsan. De råd som de då brukar ge är att det är positivt med fysisk aktivitet och att det ska vara individanpassat efter hur mycket patienten orkar.
Sjuksköterska (1) uppger ”brukar påpeka att forskningen visar att fysisk aktivitet är lika viktigt
17 några skäl till det.
På frågan om sjuksköterskan brukar informera sina patienter om vikten av rätt kost uppgav nio av tio att de brukar göra det. De råd som då ges till patienter är bl a ”vara restriktiv med saltintag vid
högt blodtryck” och ”vikten av att äta rätt sorts fetter samt vätskerestriktion vid hjärtsvikt”. Andra råd som ges till patienter är att de ska äta minst 500 g frukt och grönt om dagen, äta fisk 2-3 gånger i veckan, byta ut vitt bröd mot mer fiberrikt samt vara regelbunden i sin kosthållning. När det gäller rökning uppgav sex av tio sjuksköterskor att de informerar sina patienter om rökningens skadeeffekter och att ett rökstopp är av högsta nödvändighet och att ”det är det
viktigaste sättet förhindra ny hjärtinfarkt”. De resterande fyra svaren är okända.
På frågan om sjuksköterskan ger samma information till alla sina patienter svarade sex av tio att de inte ger samma information till alla sina patienter. Fyra sjuksköterskor uppgav att de ger samma information rörande livsstilsfaktorer till alla sina patienter.
En av tio sjuksköterskor uppgav att hon/han ”inte som rutin” försäkrar sig om att patienten har förstått den information som givits under samtalet.
Patientenkäter
Tabell 3. Sammanställning av patientenkäter.
Fråga ett till sju JA NEJ
1. Har sjuksköterskan tagit upp effekten av alkohol under Ert samtal idag?
5 5
2. Har sjuksköterskan tagit upp vikten av fysisk aktivitet under Ert samtal idag?
10 0
3. Har sjuksköterskan tagit upp vikten av rätt kost under Ert samtal idag?
8 2
4. Har sjuksköterskan tagit upp effekten av rökning under Ert samtal idag?
6 4
5. Fick Du den information som du tycker att du hade behövt kring ovanstående faktorer?
9 1
6. Tycker Du att sambandet mellan de olika livsstilsfaktorerna och din hälsa klargjordes?
9 1
7. Tycker Du att den information du har fått var anpassad efter dina behov?
9 1
I metodbeskrivningen angavs att frågorna hade utrymme för utveckling av svar. Några patienter valde att motivera sina svar medan andra inte gjorde det. När det gäller frågorna om
livsstilsfaktorer valde åtta av tio att kommentera vilka råd de har fått i samband med det rådgivande samtalet.
Högsta svarsfrekvensen när det gäller motiveringen av valda svar gällde frågorna om fysisk aktivitet och kost. De råd som angavs gällande fysisk aktivitet och dess påverkan på hälsan var olika. Patient (2) skrev ”promenera”, patient (7) skrev ”att fortsätta med aktiviteter ca
18
4ggr/vecka”, och patient (1) angav att enligt sjuksköterskan är motion bra för blodtrycket. När det gäller kost frågan och dess påverkan på hälsan angav även här patienterna vilka råd de hade fått i samband med det rådgivande samtalet. Patient (1) fick rådet, ”äta mera fisk, frukt och
grönt- vilka livsmedel som innehåller bra och dåliga fetter”, andra svarade att de hade fått rådet att vara restriktiva med salt, äta järn rik mat och att använda olja/margarin vid matlagning. En annan fråga som står ut i tabellen ovan är frågan om rökning. En stor andel svarade att
sjuksköterskan inte hade tagit upp effekten av rökning. Dessa motiverade sina svar med att det inte hade varit nödvändigt då antingen sjuksköterskan visste i förväg att patienten inte rökte, eller hade fråga om de rökte i samband med det rådgivande samtalet. Nio av tio patienter svarade JA på frågan: Tycker Du att sambandet mellan de olika livsstilsfaktorerna och din hälsa
klargjordes? . Patient (1) var den enda som angav ett exempel på detta samband. Denne skrev att vikten, blodtrycket och den ärftliga faktorn hade en påverkan på en människas hälsa. Nio av tio angav även att de tyckte att den information som de fick var anpassad efter deras behov. Patient (1) svarade nej på den frågan och motiverade sitt svar genom att skriva, ”svårt att veta varför jag
får kärlkramp och vad som hjälper”.
METODDISKUSSION
Ett bekvämlighets urval valdes för denna studie. Enligt Polit och Beck (2006) kan ett slumpmässigt urval leda till bias då deltagarna i studien inte är representativa för andra än sjuksköterskor och patienter på den kardiologiska avdelningen. Bekvämlighets urval anses vara den svagaste urvalsmetoden och sättet att utvärdera graden av bias. Därför ska resultatet tolkas med försiktighet (a a).
Eftersom det i förväg valdes att utföra observationerna utifrån en speciell mall kan det ha gjort att helhetsperspektivet missats eftersom observatörerna då begränsas till enbart mallen. Då
fältanteckningar fördes för att stärka observationerna tros denna risk ha begränsats.
När det gäller utdelningen och insamlingen av sjuksköterskornas enkäter upptäcktes brister även här. Det faktum att avdelningschefen delade ut och samlade in enkäterna kan vara en bidragande faktor till det låga deltagandet. Detta genom att ingen riktig översikt fanns över hur många sjuksköterskor som mottagit enkäterna. En annan tänkbar orsak till det låga deltagandet kan ha varit att då sjuksköterskorna fick informationen att lämna den ifyllda enkäten till
avdelningschefen. Resultatet kan ha påverkats av kännedomen att avdelningschefen skulle ha möjligheten att läsa sjuksköterskornas svar. Rädslan för detta kan vara en tänkbar orsak till att många valde att inte deltaga.
En brist i enkätundersökning kan vara det faktum att frågan om rökning glömdes att tas med i sjuksköterskeenkäterna vid det första utdelningstillfället. Detta försökte korrigeras genom att en andra omgång enkäter delades ut. Enkäter som saknade frågan om rökning inkluderades i resultatet då svarsfrekvensen efter andra utdelningen inte motsvarade den första. Detta berodde inte endast på den låga svarsfrekvensen, efter det andra utdelningstillfället, utan också på
tidsbristen. För att få ett resultat när det gäller livsstilsfaktorn rökning inkluderades de två enkäter som kom in efter andra urvalet samt de fyra sjusköterskornas svar under observationerna.
19 Bortfallet av sjuksköterskor som inte svarade på frågan om rökning registrerades under resultat i kolumnen VET EJ. Detta tros inte ha påverkat resultatet då sex av patienterna uppgav att de hade fått information om rökning där även sex av sjuksköterskorna uppgav att de hade gett information om rökning.
I efterhand anses att en pilotstudie bör ha gjorts innan påbörjande av studien. Det optimala hade varit att göra observationerna innan enkäterna delades ut. Detta p g a de brister som upptäcktes i frågornas formuleringar under observationerna. Det önskades att de frågeställningar som uppkom under observationerna hade kunnat besvaras med hjälp av enkäterna, men eftersom dessa redan var utdelade fanns inte den möjligheten. Trots denna brist erhölls den information som krävdes för att besvara syftet.
Trovärdighet
Med trovärdighet i en kvalitativ studie menas den grad av förtroende som finns för den insamlade datan och tolkningarna av den (Polit & Beck, 2006). Det finns enligt Polit och Beck (2006) olika tillvägagångssätt för att öka trovärdigheten i en studie. Member check och triangulering är två av sätten att öka trovärdigheten.
Det som kan ses som svagheter i studien när det gäller trovärdigheten är att det inte förekom någon member check. Skälet till att member checks inte användes är att det hade kunnat påverka studien i en felaktig riktning. Detta då det som uppfattades av observatörerna hade kunnat ifrågasättas av de observerade ifall de hade fått möjligheten att granska fältanteckningarna. Vad gäller engagemang och varaktighet kan det i efterhand tyckas att observationerna borde ha omfattat något fler sjuksköterskor än de fyra för att se om det hade förekommit någon variation i arbetssättet vid rådgivande samtal.
Stabilitet i kvalitativa studier menar Polit och Beck (2006) bör bedömas till rådande tid och förhållande. Det faktum att observationerna utfördes enskilt och med egna fältanteckningar anses kunna öka stabiliteten. Detta s k stepwise replication innebär att två eller fler forskare delas upp i två grupper vilka separat samlar in och tolkar data för att sedan göra en jämförelse (a a).
Med mättnad menas att studien fortskrider till dess att ingen mer ny information framkommer av de olika undersökningarna (Polit & Beck, 2006). Om mättnaden uppnåtts i den aktuella studien är svårt att säga men det kan tänkas att ytterligare information hade framkommit om flera
sjuksköterskor hade observerats samt om det hade varit mer variation bland sjuksköterskorna om fler hade deltagit.
Citat är ett sätt som kan användas för att öka trovärdigheten i datamaterialet, vilket har tillämpats i denna studie.
För att en studie ska vara objektiv anger Polit och Beck (2006) ett tillvägagångssätt som de benämner decision trail. Genom att använda detta tillvägagångssätt kan granskningsbarheten ökas och därmed göra det lättare för den som granskar att följa hur forskaren har gått tillväga för att göra studien, vilka metoder som använts och vad denne har kommit fram till. Genom att kategorier och underkategorier har använts i metodbeskrivningen, anser forskarna (EC, MD) att detta har tillämpats (a a). Något som även anses öka objektiviteten i denna studie är det faktum att en tydlig redovisning av observationsmallen samt de använda enkäterna har presenterats. Risken för att forskarens förförståelse och fördomar påverkar resultatens objektivitet finns alltid
20 (Polit och Beck, 2006). Forskaren ska sträva efter att vara så neutral som möjligt och inte färga resultaten med sin förförståelse. Det kan tänkas att de egna föreställningar, som inhämtats genom litteratur läsning om hur ett rådgivande samtal bör gå till, kan ha påverkat datainsamlingen och skymt observationerna, som resulterat i att väsentliga fynd kan ha förbisetts.
Begreppet överförbarhet hänvisar till om resultaten kan appliceras till andra grupper eller omgivningar. Det låga antalet sjuksköterskor som deltagit i enkätundersökningen minskar förmodligen överförbarheten av studiens resultat. Även det faktum att ålder, kön och
arbetslivserfarenhet inte är relaterat till resultatet kan också påverka graden av överförbarhet som kan tillämpas till andra grupper. Något som tros kunna möjliggöra överförbarheten i studien är den noggranna beskrivning av omgivningen som beskrivs i metodbeskrivningen (a a).
Trovärdigheten av studien kan ha påverkats av det faktum att deltagarna hade full insyn i studiens syfte och tillvägagångssätt. Detta ha haft en påverkande effekt på resultatet genom den s k
Hawthorne effekten. Observatörernas närvaro kan tänkas ha medfört en förändring i de observerades beteenden. Det optimala för observationer anses vara att observatörerna inte är synliga för de observerade. Detta tillvägagångssätt medför dock vissa etiska svårigheter då studiedeltagarna har rätt att veta om de blir observerade (a a).
RESULTATDISKUSSION
Enligt Josephson (2008) bör samtalsmetodiken utformas på det sätt att sjuksköterskan i första hand ska lyssna på patienten och bedöma om denne är mottaglig för den information som planeras att ges och därefter utforma samtalet efter patientens behov och förmåga att ta till sig informationen. Detta efterföljdes av sjuksköterskorna då typen av besök avgjorde hur ett samtal skulle
genomföras. Om det var ett förstagångsbesök eller ett återbesök avgjorde på vilken nivå sjuksköterskan lade fram sin information. Sjuksköterskorna uppgav under observationerna att informationen om de olika livsstilfaktorerna skulle förmedlas till patienten vid varje besök. Dock uppmärksammades att detta inte efterföljdes på samma sätt gällande varje patientmöte.
Fördelarna anses vara att informationen på så sätt blir mer individanpassad. Informationen läggs efter patientens behov och vad denne kan ta till sig i det aktuella tillståndet, inte efter de
arbetsuppgifter som anger hur sjuksköterskan ska lägga upp det rådgivande samtalet. Denna bedömning som görs av sjuksköterskan grundar sig på patientens emotionella tillstånd. I många fall vid ett förstagångsbesök har patienten inte kommit ur chockfasen efter t ex en hjärtinfarkt och detta medför att patienten inte kan ta till sig den information som förmedlas under just det
samtalet. Det observerades att sjuksköterskorna hade detta i åtanke då de förberedde mötet med patienten. Denna bedömning gjordes efter att sjuksköterskorna läste patientens journal inför det kommande mötet. Om patienten själv tar initiativet till frågor kring de olika livsstilsfaktorerna svarar sjuksköterskan på dessa på den nivå som hon/han anser att patienten befinner sig på. Dock uppmärksammades under observationen att detta tillvägagångssätt vid återbesök kunde medföra brister. Som nämnt tidigare frågade sjuksköterskan vid ett återbesök inte alltid patienten om
21 dennes levnadsvanor ändrats sedan de sist sågs. Sjuksköterskan antog att dessa var de samma som vid föregående besök. Genom att utgå ifrån gammal information och inte fråga patienten om dennes vanor förändrats sedan de sista träffades kan viktig information missas.
Det informella samtalet karaktäriseras av ”kallprat” som t ex väder. Det professionella samtalet karaktäriseras av faktakunskaper kopplade till professionen (Bergstrand, 2004). I den fortsatta arbetsprocessen märktes en övergång från den informella tonen hos sjuksköterskan till den professionella. Det märktes skillnader i både ton och kroppsspråk vid övergången från informellt till professionellt samtal. Sjuksköterskan tog ett steg tillbaka från patienten till att vara närmare sitt skrivbord. Syftet med detta tros vara att ge patienten mer utrymme och distansera sig från att inge privata intryck. Enligt Josephson (2008) är det viktigt att i samband med rådgivande samtal kunna förmedla känslor och förståelse genom att använda både röst och kroppsspråket.
Sjuksköterskan kan gärna vara personlig men utan att vara privat (a a). Den professionella tonen utmärktes genom att sjuksköterskan ändrade den avslappnade tonen till en mer allvarlig men lugn ton. Sjuksköterskan började därmed gå djupare in på de bakomliggande orsakerna till
sjukdomstillståndet. Här gav sjuksköterskan även råd om hur patienten bör anpassa det fortsatta dagliga livet för att inte bli sämre och därmed minska risken för återinsjuknande.
Under fem av de tio observerade samtalen satt patient och sjuksköterska mitt emot varandra med sjuksköterskan och observatören närmast dörren. Under de resterande fem samtalen satt patient och sjuksköterska vinkelrätt mot varandra men med patienten och observatören närmast dörren. Enligt Josephson (2008) är det optimala arrangemanget under ett samtal att patienten och sjuksköterskan sitter vinkelrätt mot varandra med patienten närmast dörren. I de fall där sjuksköterska och patient var vända mot varandra kan det eventuellt ha medfört en känsla av förvirring och obekvämhet från patientens sida. Detta kan eventuellt ha resulterat i att patienten har tappat fokus och haft svårt att koncentrera sig. Något som observatörerna bör ha haft i åtanke var att placera sig lämpligare och inte sitta närmast dörren. Detta för att undvika att patienten känner sig trängd och blir därmed ännu mer förvirrad och obekväm.
Det faktum att sjuksköterskan gav patienten möjlighet att ställa frågor och att patienten på så vis fick avsluta samtalet på sina egna villkor uppfattades som positivt.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska sjukvårdspersonal arbeta preventivt. Trots detta
observerades det att två av sjuksköterskorna inte informerade om alkohol under de rådgivande samtalen. Ett annat observandum var att sjuksköterskorna inte frågade någon av de patienter som var på återbesök om deras alkoholvanor utan antog att de var oförändrade. Detta tros bero på att sjuksköterskorna anser att alkohol är ett känsligt ämne, och att diskutera kring det skulle väcka obehag hos patienten och även sätta henne/honom i en obekväm situation. När en patient frågar om hur mycket som är rimligt att dricka ger sjuksköterskan vaga svar som ” vid högtider och
speciella tillfällen är det okej att ta något att dricka”. Ett sådant svar kan lätt missuppfattas då ett speciellt tillfälle för patienten kan vara kvällsmålet med sin hustru/man eller en öl ute på en krog med sin vän. Definitionen för ett speciellt tillfälle betyder olika för olika människor och det är viktigt att sjuksköterskan tar reda på patientens definition och inte utgår ifrån sin egen. Som det beskrivs i bakgrunden är det lätt att lägga sina egna värderingar i den information som förmedlas och det är därför viktigt att sjuksköterskan har detta i åtanke under det rådgivande samtalet. Oklarheter kan uppstå kring vad ”något att dricka” betyder i praktiken för patienten. Därför bör sjukvårdpersonalen ha som utgångspunkt, vid rådgivande samtal rörande alkoholvanor,
22 Folkhälsoinstitutets direktiv för vad som är det högsta rekommenderade alkoholintaget (Sarman, 2009).
Under de observationer där sjuksköterskan tog upp alkoholfrågan märktes inga skillnader i patienternas beteende. Detta kan tyda på att patienter inte uppfattar ämnet lika känsligt som sjuksköterskorna. Detta behöver inte vara generellt för alla patienter då ett litet antal
observerades, men kan tyda på att det skulle kunna vara så. Alkoholens effekter på patientens hälsa var inget sjuksköterskan la någon tid på för att förklara. Enligt Faskunger (2008) är det föreställningar kring sambandet mellan symptom och levnadsvanor som styr en personens beteende. Om inte patienten får kunskapen om hur dennes sjukdomstillstånd påverkas av alkohol kommer en förändring vara svårare att uppnå och bibehålla.
Till skillnad från alkohol tog sjuksköterskorna upp fysisk aktivitet mer frekvent. De fyra observerade sjuksköterskorna tog alla upp de positiva effekterna av fysisk aktivitet. Detta är positivt eftersom studier gjorda av Zanesco och Antunes (2007) visar på positiva hälsoeffekter med fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet reducerar risken för arteriell hypertension, hjärt- och
kärlsjukdomar, ateroskleros, diabetes typ två, osteoporos. Samma studie visar att fysisk aktivitet i allmänhet reducerar aktiviteten av det sympatiska nervsystemet och/eller ökar aktiveringen av det parasympatiska nervsystemet. Påverkan på det autonoma nervsystemet gör att fysisk aktivitet sänker pulsen och blodtrycket i vila, både hos dem som har ett normalt blodtryck och hos
personer med högt blodtryck (a a). Alla sjuksköterskorna använde sig av rekommendationerna för fysisk aktivitet enligt Folkhälsoinstitutet (2008). Något som dessutom uppmärksammades var att ingen av de fyra observerade använde sig av recept på fysisk aktivitet. Detta är något som anses behöva användas mer då det är ett bra sätt att motivera patienten till fysisk aktivitet och hjälpa denna att finna en lämplig aktivitet.
En generalisering av patientenkäternas resultat kan förmodligen inte göras p g a av studiens låga deltagande. Då huvudsyftet med studien inte har varit att få fram patientens synpunkt kring sjuksköterskans arbete är det inte av stor vikt när det gäller det slutgiltiga resultatets
generaliserbarhet. I första hand har målet varit att få fram i hur utsträckning sjuksköterskan informerar om de olika livsstilsfaktorer som har beskrivits i bakgrunden. Patienternas synpunkter eftersträvades som ett komplement till observationerna och för att stärka trovärdigheten av resultaten. Enkätsvaren när det gäller fysisk aktivitet överensstämmer inte med det som
observerades under de rådgivande samtalen. Medan sjuksköterskan gav rådet att röra på sig minst 30 minuter varje dag med en fysisk aktivitet som är pulshöjande uppfattade patienterna det som att det innebar att promenera i normal takt. Detta tros bero att de flesta patienter var över 70 år gamla eller det faktum att råden kan ha uppfattats som allmänna råd och inte nödvändigtvis kopplade till just deras sjukdomstillstånd och behövde därmed inte följas. Därför är det viktigt att som sjuksköterska klargöra för patienten sambandet mellan de råd som ges och hälsotillståndet. Nio av tio patienter svarade JA på frågorna fem, sex och sju (tabell 3) dock uppgavs inga
exempel på vilka råd som erhållits. Det är svårt att dra några slutsatser utifrån detta eftersom det kan bero på att patienten antingen inte orkade utveckla frågan eller egentligen inte förstod råden som gavs.
Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (2005) beskriver sjuksköterskans ansvar genom att en sjuksköterska bör “ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga
23 inte sjuksköterskan förvissar sig om att patienten har förstått den givna informationen.
En av de tio sjuksköterskor som besvarade enkäterna uppgav att han/hon ”inte som rutin” försäkrar sig om att patienten har förstått den information som delgavs under det rådgivande samtalet. Detta kan förmodligen ifrågasätta graden av nytta med samtalet. En frågeställning till detta fynd skulle kunna vara: Hur hade svarsfördelningen sett ut om istället 50 sjuksköterskor
hade svarat på enkäten?
På frågan om sjuksköterskan ger samma information till alla sina patienter svarade fyra av tio att de ger samma information. Tolkningen av detta fynd tyder sannolikt på att sex av tio
sjuksköterskor individanpassar informationen som ges till patienten. Om informationen inte är individanpassad kommer patienten inte att ha möjlighet att tillsammans med sjuksköterskan diskutera för- och nackdelar med sina levnadsvanor. Detta kan eventuellt försvåra för patienten inse behovet av förändring. En annan tänkbar orsak till den aktuella svarsfördelningen på samma fråga skulle kunna tyda på att frågan missuppfattades då den inte tolkades på samma sätt av samtliga sjuksköterskor. Av de fyra sjuksköterskor som svarade att de gav samma information till alla sina patienter kan missförstånd ha uppkommit. Tolkningen som gjordes kan ha grundats på frågeställningen och inte på det bakomliggande syftet som var att ta reda på om informationen som gavs var individanpassad. För att minska risken för missförstånd bör frågorna ha varit tydligare utformade.
SLUTSATS
En tankeställning som väcktes under studiens gång var att om de rådgivande samtalen hade tillämpats i ett tidigare skede och inte efter insjuknandet hade det troligen förhindrat många livsstilrelaterade sjukdomar. Råden som gavs var konkreta och sjuksköterskan förmedlade hur de praktiskt skulle kunna tillämpas. Då de rådgivande samtalen var till viss del begränsade när det gäller vissa livsstilsfaktorer bör detta tas i beaktning vid framtida rådgivande samtal.
Denna studie hoppas kunna öka kunskapen vad gäller sjuksköterskans informerande arbete. Studien kan leda till ökad kunskap gällande hur patienter uppfattar att de blir informerade om olika livsstilsfaktorer och i vilken utsträckning. Detta skulle kunna hjälpa den aktuella
avdelningen att anpassa sitt fortsatta arbete efter de resultat som studien ger. Studiens resultat skulle kunna vara en utgångspunkt i det fortsatta arbetet med att utveckla konkreta rutiner kring hur det rådgivande samtalet bör gå till. Råden som förmedlas ges som en preventiv åtgärd . Åtgärder som på olika sätt påverkar livsstilsfaktorer är viktiga i den förebyggande vården då studier har visat att förebyggande arbete skulle minska vårdkostnaderna för samhället (Bolin & Lindgren, 2004). Som påvisats är det inte endast samhällskostnader som skulle ha fördel av förebyggande vårdinsatser. Den enskilde individen skulle kunna skonas från eventuella sjukdomstillstånd orsakade av vissa levnadsvanor och de ekonomiska förlusterna som det innebär.
24 arbete skulle förbättra folkhälsan mycket och de riktlinjer som håller på att utvecklas kommer att påverka både patient och vårdgivare. Vårdgivarna kommer att ha tydligt utvecklade metoder att hantera den här problematiken. Detta kan i sin tur även bidra till att vårdgivarna i större
utsträckning kommer att ställa frågor relaterade till livsstilfaktorer och patienterna kommer i sin tur att få mer stöd att ändra ohälsosamma levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2009).
25
REFERENSER
Andersson, J E (2007) Årsredovisning UMAS 2007. Universitetssjukhuset MAS Arborelius, E (2008) Att tala med patienter om levnadsvanor. I Söderkvist, B (red.)
Patientundervisning (2: a uppl.) Studentlitteratur. Lund
Bell, J (2006) Utformning och hantering av enkäter. I Introduktion till forskningsmetodik (4:e uppl) Studentliteratur. Lund
Bergstrand, M (2004) Hälsorådgivande samtal. Studentlitteratur. Lund
Bolin K, Lindgren B (2004) Rökning – produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. Statens Folkhälsoinstitutet, 2004. ISBN: 91-7257-263-9.
Burnard, P (1991) A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse
education Today, 11, 461- 466.
Danielsson, M, Gilliam, H, Hemström, Ö (2009) Tobaksvanor och tobaksrelaterade besvär. I
Folkhälsorapport 2009. Socialstyrelsen, 2009. ISBN 978-91-978065-8-9.
Ericson, E, Ericson, T (2001). Vård vid lungsjukdomar. I Illustrerade Medicinska
sjukdomar-specifik omvårdnad-Medicinsk behandling-Patfysiologi (3:e uppl.) Studentlitteratur. Lund Faskunger, J (2008)Beteendeförändring- att hjälpa patienter med livsstilsfrågor. I Söderkvist, B (red.) Patientundervisning (2: a uppl.) Studentlitteratur. Lund
Graneheim, U-H Lundman, B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness.
Nurse education today, 24 105-112
Hjertén, A (2009) Befolkningens hälsa, livsvillkor och attityder till hälso- och sjukvården i Fyrbodal. I Folkhälsorapport 2008. Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli. Uddevalla Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763
Jallinoja, P, Absetz, P, Kuronen, R, Nissinen, A, Talja, M, Uutela, A, Patja, K (2007) The
dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007; 25: 244_249.
Jansson, E, Anderssen, S-A (2008) Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet. I Ståhle, A (red.) FYSS 2008. Statens Folkhälsoinstitut. ISBN: 978-91-7257-543-1.
