F O U r a p p O r t 2 0 1 1 :4 B jö r n j O h n s O n m a lm ö h ö g s k O la 2 malmö högskOla
Björn jOhnsOn
BerOendesjUkVÅrd OCh
sOCIaltjÄnst I samVerkan
Utvärdering av samverkan kring läkemedelsassisterad
rehabilitering av opiatberoende i jönköping
isbn/issn 978-91-7104-248-4/1650-2337 B j ö r n j O h n s O n s tat s V e ta r e O C h d O C e n t I s O C I a lt a r B e t e V I d m a l m ö h ö g s k O l a B e r O e n d e s jU k V Å r d O C h s O C Ia lt jÄ n s t I s a m V e r k a n
I denna rapport redovisas en utvärdering av ett samverkansprojekt mellan socialtjänsten och beroendemottagningen i Jönköping. Projektet handlar om att förbättra de båda huvudmännens samarbete rörande personer med läkemedels- assisterad rehabilitering för opiatberoende.
FoU-rapport från Fakulteten för hälsa och samhälle, 2011:4
© Copyright Björn Johnson 2011 ISBN 978-91-7104-248-4 ISSN 1650-2337 Holmbergs, Malmö 2011
Malmö högskola, 2011
Fakulteten för hälsa och samhälle
Socialt arbete
BJÖRN JOHNSON
BEROENDESJUKVÅRD OCH
SOCIALTJÄNST I SAMVERKAN
Utvärdering av samverkan kring läkemedelsassisterad
rehabilitering av opiatberoende i Jönköping
Publikationen finns även elektroniskt, se www.mah.se/muep
Ett varmt tack till de personer som bidragit till denna rapport genom att dela med sig av sin kunskap och sina erfarenheter: patienter i LARO, personal vid beroendemottagningen, Länssjukhuset Ryhov och vid socialtjänstens miss-bruksenhet i Jönköping. Tack också till de kolleger och andra som ställt upp med kloka och konstruktiva synpunkter på tidigare versioner av rapporten.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 9
2 UNDERHÅLLSBEHANDLING (LARO) ... 11
3 SAMVERKAN MELLAN LANDSTING OCH KOMMUNER .... 15
4 LARO-SAMVERKAN I JÖNKÖPING ... 19
Remiss, utredning och vårdplanering ...19
Beroendemottagningens ansvarsområde ...21
Socialtjänstens ansvarsområde ...22
Förändringen ...25
5 UTVÄRDERINGSUPPDRAGET ... 27
Vad är utvärdering? ...27
Hur kan man mäta effekter? ...29
Uppdraget: måluppfyllelse och intressentutvärdering ...30
Data och metoder...31
Forskningsetiska överväganden ...32
6 PROJEKTETS UTVECKLING ... 35
7 MÅLUPPFYLLELSE ... 41
8 PATIENTERNAS PERSPEKTIV ... 47
Det generella bemötandet på beroendemottagningen ...47
Utredning och smekmånad ...49
”Min ångest kan inget metadon i världen ta bort” ...51
Olika uppfattningar om sidomissbruk ...54
Patienterna om socialtjänsten ...57
Patienterna om samverkan och om projektet ...60
9 SOCIALTJÄNSTENS PERSPEKTIV ... 63
Allmänt om samverkan med beroendemottagningen ... 65
Utredningarna innan behandling inleds ... 67
Samverkan i enskilda ärenden ... 70
Om socialtjänstens insatser ... 73
Projektmedarbetarens roll på beroendemottagningen ... 77
10 BEROENDEMOTTAGNINGENS PERSPEKTIV ... 83
Allmänt om samverkan med socialtjänsten ... 84
Samverkan i enskilda ärenden ... 86
Socialtjänstens insatser och patienternas behov ... 90
Projektmedarbetarens roll på beroendemottagningen ... 93
11 SAMMANFATTNING ... 97
12 UTVECKLINGSMÖJLIGHETER ... 101
Utvecklingsmöjligheter vid missbruksenheten ... 101
Utvecklingsmöjligheter vid beroendemottagningen ... 102
Självvärdering ... 103
1 INLEDNING
I denna rapport redovisas resultaten från en utvärdering av ett samverkansprojekt mellan socialtjänsten och beroendemottagning-en i Jönköping. Projektet handlar om att förbättra de båda hu-vudmännens samarbete rörande personer med läkemedelsassisterad rehabilitering för opiatberoende (LARO).
Upprinnelsen till samverkansprojektet var en projektansökan 2006 från socialtjänsten i Jönköping till den numera nedlagda samordningsmyndigheten Mobilisering mot narkotika. Socialtjäns-ten ansökte om ekonomiskt stöd för att förbättra LARO-sam-arbetet med beroendemottagningen, med fokus på gruppen särskilt
vårdkrävande patienter.1 Huvudsyftet var att utveckla ett arbetssätt
för att i möjligaste mån undvika att dessa patienter skrevs ut ur behandlingen. Personer som skrivs ut återfaller nästan alltid i miss-bruk och löper stor risk att dö i förtid. Under projektets gång ut-vecklades dock ambitionerna till att även handla om det mer gene-rella samarbetet kring personer i LARO.
År 2007 ansökte socialtjänsten även om ekonomiska medel för att genomföra en vetenskaplig utvärdering av projektet. Under hös-ten samma år engagerades jag för att genomföra denna utvärde-ring.
Utvärderingen har haft formen av en kombinerad måluppfyllel-se- och intressentutvärdering. Huvudfokus har legat på de olika in-tressenternas – socialtjänstens, beroendemottagningens och patien-ternas – uppfattningar om projektet, om samarbetet och om de oli-ka verksamheterna.
1
Inom sjukvården kallas personer i LARO-behandling för ”patienter”, medan de inom socialtjänsten oftare benämns ”klienter”. Jag använder båda termerna i rapporten, men växlar mellan dem beroen-de på sammanhanget.
Projektet och samarbetet mellan socialtjänsten och beroendemot-tagningen fortgår, men utvärderingsuppdraget slutrapporteras i och med denna rapport. Rapporten är disponerad på följande sätt:
I kapitel 2 beskriver jag vårdformen, underhållsbehandling, nu-mera ofta kallad LARO, vilket står för läkemedelsassisterad reha-bilitering av opiatberoende. LARO sker med preparaten metadon eller buprenorfin.
I kapitel 3 tar jag upp olika former av samverkan mellan kom-muner och landsting.
I kapitel 4 redogör jag mer detaljerat för hur socialtjänstens och beroendemottagningens LARO-samverkan ser ut i Jönköping. Jag tar också upp den mindre organisationsförändring som samver-kansprojektet inneburit.
I kapitel 5 diskuterar jag olika former av utvärderingar samt preciserar det aktuella utvärderingsuppdragets inriktning och syfte. Jag beskriver också de data och metoder jag använt i arbetet.
I kapitel 6 påbörjas den empiriska analysen. Jag inleder med en kort värdering av samverkansprojektets utveckling ur ett process-perspektiv.
I kapitel 7 beskriver jag därefter samverkansprojektets officiella mål samt i vilken utsträckning dessa mål uppfyllts. Jag resonerar också kring i vilken mån resultaten kan kopplas till projektet.
I kapitel 8 redovisar jag patienternas syn på olika aspekter av LARO-behandlingen och beroendemottagningens verksamhet. Jag tar också upp patienternas syn på socialtjänstens insatser.
I kapitel 9 diskuterar jag socialtjänstens syn på samarbetet med beroendemottagningen och på utfallet av samverkansprojektet.
I kapitel 10 tar jag slutligen upp beroendemottagningens syn på samarbetet och samverkansprojektet.
I kapitel 11 sammanfattas de viktigaste resultaten av utvärde-ringsprojektet.
I kapitel 12 avslutas rapporten med en kort diskussion av olika utvecklingsmöjligheter inom socialtjänsten respektive beroende-mottagningen.
2 UNDERHÅLLSBEHANDLING (LARO)
Underhållsbehandling är ett sätt att behandla personer som är be-roende av heroin eller andra opiater. Behandlingen sker med
synte-tiska opioider2, i Sverige med metadon eller buprenorfin, och kallas
numera ofta LARO. Det står för läkemedelsassisterad rehabiliter-ing vid opiatberoende.
LARO med metadon sker genom att patienten får en individuellt anpassad daglig dos metadon, som dricks utspädd i saft. Detta le-der till att patientens sug efter opiater minskar, samtidigt som ef-fekten av ett eventuellt intag av opiater försvagas. Vid en lagom hög dos upplever patienten varken ruseffekter eller abstinens, utan kan fungera som en opåverkad person. Detta förutsatt att andra droger inte används parallellt, vilket brukar kallas för ”sidomiss-bruk”.
Tanken är att patienten genom att stabiliseras på metadon ska bli mottaglig för sociala och psykologiska stödåtgärder. Det är landstingen (beroendepsykiatrin) som ansvarar för de medicinska delarna i LARO, medan kommunernas socialtjänst svarar för de sociala insatser som behövs i form av psykosocial behandling, bo-endestöd och sysselsättningsåtgärder. LARO förutsätter därmed samverkan mellan landsting och kommuner.
Metadonbehandling lanserades 1965 i New York. Året därpå startades på försök ett svenskt metadonprogram vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala, under ledning av psykiatriprofessorn Lars Gun-ne. Målsättningen med behandlingen varierar mellan olika länder
2 En opioid är en substans som binder till opioidreceptorer i hjärnan. Normalt reagerar dessa recep-torer på de kroppsegna signalsubstanserna endorfin, enkefalin och dynorfin. Opioider omfattar såväl naturliga opiater som utvinns från opiumvallmon (opium, morfin, heroin etc.) och syntetiska sub-stanser (till exempel fentanyl, tramadol, petidin, metadon, buprenorfin). Opiater har relativt kort verkningsperiod, medan syntetiska opioider kan vara såväl korttidsverkande som långtidsverkande.
och programtyper, men ursprungsmodellens syfte var att patienter-na skulle upphöra med sitt missbruk samt få en förbättrad hälsa och social situation, med arbete eller annan sysselsättning (Dole & Nyswander 1965). Sedan 2005 har detta också varit det officiella
målet i Sverige (SOSFS 2004:8).3
Sedan 1999 används även preparatet buprenorfin vid LARO i Sverige. Buprenorfin kan medföra en mer ofullständig dämpning av drogbegäret, men preparatet är mindre toxiskt än metadon och har lägre missbrukspotential. Risken för överdosering är avsevärt mindre än med metadon. Buprenorfin skrivs vanligen ut i form av kombinationspreparatet Suboxone, som innehåller buprenorfin till-sammans med opioidantagonisten naloxon. Naloxonet minskar risken för felaktig användning genom att försvåra injicering eller snortning, och reducerar därmed missbrukspotentialen.
I Sverige har LARO länge varit strikt reglerad av Socialstyrelsen, som bland annat begränsat tillgången på behandlingsplatser. Sedan nya behandlingsföreskrifter utfärdades 2004 och 2009 har det bli-vit enklare att starta lokala LARO-program, vilket inneburit att tillgängligheten ökat kraftigt över stora delar av landet. Regionalt kan dock fortfarande långa köer förekomma, till exempel i Göte-borgstrakten och vissa delar av Skåne och Norrland (Sjölander & Johnson 2009). Enligt de gällande föreskrifterna (SOSFS 2009:27) får behandling med metadon eller buprenorfin ges endast till per-soner som fyllt 20 år och som har ett dokumenterat opiatberoende sedan minst ett år.
Underhållsbehandling är en väldokumenterat effektiv metod. I den medicinska forskningen har man visat att faktorer som dosni-våer, behandlingslängd och utnyttjande av olika psykosociala in-satser har stor inverkan på behandlingsresultaten. I lågdosprogram som arbetar utifrån skadelindrande ambitioner sker förbättringar på gruppnivå när det gäller faktorer som dödlighet, hälsa, krimina-litet och illegal droganvändning, men det är tydligt att sådana pro-gram inte bidrar så mycket till en mer stabil social rehabilitering på
3 I tidigare föreskrifter betonades drogfrihetsmålet starkare. Drogfrihet inbegrep även att patienterna på sikt skulle avsluta behandlingen: ”På sikt bör den behandlande läkaren, i de fall det är lämpligt, verka för att patienten förmår avveckla metadonunderhållsbehandlingen för att denne därmed ska uppnå drogfrihet” (SOSFS 1990:16). I vilken utsträckning denna princip verkligen tillämpades inom behandlingsprogrammen är oklart.
individuell nivå. Återfall i heroinmissbruk är vanligt och kvarstan-nandet i behandling är oftast lågt (se Johnson 2010 för referenser). Betydligt bättre resultat nås med högdosbaserade långtidspro-gram där medicineringen kombineras med olika psykosociala in-satser. Det är sådan behandling som i Sverige brukar kallas LARO. En mindre del av de patienter som får LARO lämnar missbruket bakom sig för att aldrig återvända. Andra patienter svarar dåligt på behandlingen och har omfattande problem med sidomissbruk och kriminalitet. Sådana patienter avbryter ofta behandlingen, an-tingen på eget initiativ eller genom att de skrivs ut mot sin vilja. Majoriteten av patienterna tillhör dock ingen av dessa båda grup-per. De får ett bättre liv än de hade som opiatmissbrukare, men många har i varierande grad problem med återfall, sidomissbruk och andra sociala och medicinska bekymmer.
Trots det vetenskapliga stödet är underhållsbehandling en kon-troversiell metod. Detta hänger bland annat samman med att det finns en rad avigsidor och risker knutna till den. Biverkningar fö-rekommer och behandlingen blir som regel mycket långvarig. För det stora flertalet av patienterna bör behandlingen vara livslång, eftersom risken för återfall i missbruk annars är mycket stor. An-vänt under mindre kontrollerade former är metadon lätt att över-dosera och det har en hög missbrukspotential. Både buprenorfin och metadon är eftertraktade på den illegala marknaden, vilket gör läckage från programmen till en allvarlig risk (Johnson 2010).
3 SAMVERKAN MELLAN
LANDSTING OCH KOMMUNER
Samverkan är ett positivt laddat ord. De senaste decennierna har intresset för fenomenet ökat kraftigt i den offentliga sektorn. Sam-verkan mellan kommuner och landsting är en speciell form av samverkan, som ofta handlar om insatser inom ramen för högspe-cialiserad vård eller om att förbättra vården och omsorgen för bru-kare med komplexa behov (Anell & Mattisson 2009). Psykiskt sjuka och äldre hör till de grupper av brukare som särskilt blivit föremål för samverkan, inte minst efter Ädel- och psykiatrirefor-merna på 1990-talet (Danermark & Kullberg 1999).
Samverkan mellan kommuner och landsting är inget nytt feno-men. När det gäller alkohol- och narkotikamissbrukare har sam-verkan förekommit åtminstone sedan början av 1970-talet, då den kommunala missbrukarvården byggdes ut. Men även på detta om-råde har samverkan ökat under 2000-talet, när den medicinska subspecialiseringen och utvecklingen mot en ”evidensbaserad prak-tik” inom socialtjänsten lett till ett ökat intresse för koordinerade insatser (se till exempel Socialstyrelsen 2007).
Det delade huvudmannaskapet för missbrukarvården har länge varit föremål för kritik. Den pågående Missbruksutredningen, ledd av utredaren Gerhard Larsson, har konstaterat att det delade an-svaret lett till flera negativa konsekvenser, bland annat bristande tillgänglighet, otydlig ansvarsfördelning och individer som hamnar mellan stolarna. Särskilt svår har situationen varit för personer som lider av både missbruk och psykisk ohälsa (Missbruksutred-ningen 2010).
Regionalt och lokalt kan dock förutsättningarna för och erfarenhe-terna av det dubbla huvudmannaskapet variera. Det bör redan här nämnas att den negativa bild av samverkan som målas upp av Missbruksutredningen inte stämmer särskilt väl överens med de er-farenheter som finns av LARO-samverkan i Jönköping, enligt vad jag fått kunskap om under arbetet med den här utvärderingen. Det-ta hindrar naturligtvis inte att det kan finnas problem även i Jön-köping – mer om det senare.
Samverkan mellan kommuner och landsting kan ta sig olika former. Principiellt kan man tänka sig tre olika typer av samver-kan: interprofessionell samverkan mellan olika yrkesgrupper eller professioner, interorganisatorisk samverkan mellan olika organisa-tioner samt intersektoriell samverkan mellan olika huvudmän. En-ligt organisationsforskarna Anell och Mattisson (2009:13) kan fe-nomenet samverkan definieras med utgångspunkt i typindelningen ovan, som ”gränsöverskridande arbete mellan sektorer, organisa-tioner eller professionella/yrkesgrupper i syfte att uppnå definiera-de mål”.
Samverkan på missbruks- och beroendeområdet handlar ofta om alla de tre samverkanstyperna på en och samma gång. När det gäller LARO sker samverkan mellan den psykiatriska beroende-vården – huvudsakligen befolkad av medicinsk och paramedicinsk personal: läkare, sjuksköterskor, psykologer etc. – och socialtjäns-ten, som domineras av personal med socionomexamen: socialsekre-terare, biståndshandläggare, behandlare etc.
Målet med samverkan mellan sjukvård och socialtjänst handlar oftast om att koordinera insatser så att de svarar bättre mot bru-karnas behov. Så är även fallet inom LARO, där sjukvården ansva-rar för diagnos och medicinska insatser medan socialtjänsten står för psykosociala behandlingsinsatser och olika stödinsatser vad av-ser boende, sysselsättning och ekonomi.
Ur ett formellt juridiskt perspektiv kan samverkan ske genom kommunalrättslig samverkan eller genom privaträttslig samverkan (till exempel genom avtal eller gemensamma bolag). Det vanligaste är dock att den sker som lös samverkan utan rättslig reglering. Så är oftast fallet när det gäller LARO-samverkan i Sverige – den bru-kar ske på informell basis och grundas på ömsesidig anpassning
utifrån frivilliga överenskommelser. Erfarenheter från andra områ-den har visat att detta ofta är en flexibel och smidig samverkans-form, som dock kan bli personberoende eftersom den bygger på
enskilda individers engagemang.4
Vid informell samverkan är det vanligt att man tillsätter någon form av samrådsgrupp med representanter för de samverkande parterna, i syfte att dela information och koordinera insatser (Anell & Mattisson 2009). I Jönköping finns en sådan grupp när det gäll-er LARO-samvgäll-erkan. I denna ingår chefen på bgäll-eroendemottag- beroendemottag-ningen, läkare, kurator samt ytterligare några representanter. Från socialtjänstens sida deltar cheferna för missbruksenheten och dess olika sektioner samt en missbrukshandläggare med specialansvar för klienter med LARO. Gruppen sammanträder med jämna mel-lanrum, 4–6 gånger om året, med huvudsyftet att dela information och samråda om gemensamma angelägenheter.
På beroendemottagningen finns dessutom en bedömningsgrupp som avgör om en remiss till LARO ska accepteras eller inte. I den-na grupp har socialtjänsten en ordiden-narie plats för den ovan nämnda handläggaren med specialansvar. Dessutom deltar den remitterade patientens missbrukshandläggare. Enligt Socialstyrelsens tidigare föreskrifter för LARO (SOSFS 2004:8) var samverkan med social-tjänsten under utredningsskedet ett krav för att behandlingen skul-le få inskul-ledas, även om undantag kunde ske. I de senaste föreskrif-terna från 2010 har detta krav tagits bort (SOSFS 2009:27), men i Jönköping har det inte fått några praktiska konsekvenser.
4 När det gäller LARO förekommer även andra samverkansformer. På några orter har exempelvis sjukvården och socialtjänsten skapat nya, gemensamma organisationer som ansvarar för LARO-verksamheten.
4 LARO-SAMVERKAN I JÖNKÖPING
Jag ska nu beskriva mer i detalj hur LARO-samverkan i Jönköping
är organiserad.5 Jag diskuterar i tur och ordning remiss, utredning
och vårdplanering, beroendemottagningens ansvarsområde under pågående behandling, socialtjänstens ansvarsområde under pågå-ende behandling samt slutligen den organisationsförändring som blivit det mest konkreta resultatet av samverkansprojektet. Jag kommer också att uppmärksamma de erfarenheter och problem som lyftes fram under det inledande arbetet med projektet.
Remiss, utredning och vårdplanering
Vägen in i LARO-behandling sker i normalfallet genom remiss från kommunens socialtjänst. Mer specifikt sker detta genom att klien-ten gör en ansökan via myndighetssektionen (MY) på missbruks-enheten. Där beslutar man om utredning ska inledas eller inte. Om utredning påbörjas kopplas en missbrukshandläggare (MY-hand-läggare) in, som kontaktar beroendemottagningen. Handläggaren ansvarar också för den utredning som sker inom socialtjänsten.
I vissa fall kan klienten själv kontakta beroendemottagningen, el-ler remitteras från annan läkare, annat landsting elel-ler genom fri-vården. Under sådana omständigheter kopplas socialtjänsten nor-malt ändå in, varefter utredningsförfarandet sker på samma sätt som efter en socialtjänstremiss.
Efter att remissen inkommit sker utredningsförfarandet parallellt men samordnat. Socialtjänstens utredning har till syfte att belysa klientens sociala situation, missbruks- och beroendeproblematik, fysiska och psykiska hälsa, eventuell kriminalitet samt tidigare
5 Beskrivningarna i detta kapitel bygger främst på arbetsmaterial från missbruksenhetens projekt-grupp för samverkansprojektet samt på uppgifter från Jönköpings kommuns hemsida.
stöd- eller behandlingsinsatser. Utredningen inkluderar en ASI-intervju (Addiction Severity Index, en strukturerad ASI-intervju som skattar alkohol- och narkotikarelaterade missbruksproblem hos vuxna) och resulterar i en vårdplan, som överlämnas till beroen-demottagningen som del i det gemensamma bedömningsunderla-get.
Utredningen på beroendemottagningen syftar även den till att belysa och kartlägga droganvändning, somatisk/psykiatrisk status, tidigare behandling och social situation. Informationsutbyte och samordning med MY-handläggaren sker kontinuerligt under de pa-rallella utredningarna.
Då de två utredningarna slutförts tas klientens ansökan upp i den gemensamma bedömningsgrupp som jag nämnde i förra kapit-let. Gruppen består av representanter från beroendemottagningen och socialtjänsten, och har till uppgift att bedöma om klienten bör erbjudas LARO eller inte. Det formella vårdbeslutet fattas sen av en överläkare.
Efter ett positivt besked i bedömningsgruppen upprättar beroen-demottagningen en vårdplan för den närmaste 12-månaderperiod-en, där det framgår vilka medicinska insatser som ska ske och vilka villkor som gäller för behandlingen. Innehållet i denna plan styrs delvis av Socialstyrelsens föreskrifter för LARO (SOSFS 2009:29). Normalt upprättas även en gemensam vårdplan tillsammans med socialtjänsten, där det anges vilka olika insatser de båda huvud-männen ansvarar för och vad syftet är. Vårdplanerna upprättas i samråd med klienten, följs upp regelbundet och revideras vid be-hov.
Det har tidigare uttryckts en del kritik mot remiss- och utred-ningsförfarandet. De parallella utredningarna har upplevts som dubbelarbete, eftersom socialtjänstens och beroendemottagningens utredningar haft liknande innehåll. Det har också påpekats att vän-tetiden innan beslut fattas kan vara svår för klienterna, som ofta har ett narkotikaberoende som präglar hela livssituationen. Vidare har det förekommit att personer som vänt sig direkt till beroende-mottagningen haft svårt att förstå varför socialtjänsten måste blan-das in när de ansöker om medicinsk behandling.
När det gäller vårdplanerna har det påpekats att dessa dokument haft delvis olika betydelse för beroendemottagningen och social-tjänsten och att de följts upp på ett osystematiskt vis. Revideringar har ofta skett vid fasta tidpunkter – var sjätte eller var tolfte månad – och inte när vårdbehovet förändrats.
Beroendemottagningens ansvarsområde
Beroendemottagningen ligger på Ryhovs sjukhusområde i utkanten av Jönköping, nära köpcentrumet A6. Det är en specialiserad mot-tagning för behandling av olika typer av missbruks- och beroende-problem. Mottagningen tar emot knappt 300 patienter, varav drygt 50 är LARO-patienter. Cirka 30 av dessa bor i Jönköpings
kom-mun.6 LARO har bedrivits sedan 2000, inledningsvis enbart med
buprenorfin (Subutex), men sedan april 2005 även med metadon. Då överfördes också ett antal metadonpatienter som hade fått be-handling på distans i Uppsala.
Under LARO-behandling ansvarar beroendemottagningen för läkemedelshantering, provtagningar samt uppföljning av medicine-ringen. Varje LARO-patient har en egen kontaktperson på beroen-demottagningen, en sjuksköterska som han eller hon har tät kon-takt med. Konkon-taktpersonen ansvarar för den dagliga medicinska uppföljningen och fungerar som en länk mellan patienten och den patientansvariga läkaren.
Sjukvården ansvarar även för andra medicinska behandlingar och rehabiliteringsinsatser som kan behövas. På beroendemottag-ningen finns kurator och psykolog, och om andra insatser krävs remitterar man till lämpliga vårdgivare.
Som jag redan nämnt regleras LARO-behandling av Socialstyrel-sen genom föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27). Förut-om kraven på vårdplan rör regleringen bland annat läkemedelshan-tering och kriterier för när behandlingen bör avbrytas.
Som regel hämtar patienterna sin medicin på mottagningen varje dag under de första sex månaderna, så vida det inte finns särskilda
6
Vid mottagningen arbetar totalt 17 personer: tre överläkare, fyra sjuksköterskor, en försteskötare, tre skötare, två psykologer, en kurator, en sjukgymnast och två läkarsekreterare. Beroendemottag-ningen har ett nära samarbete med en avgiftsavdelning, Avdelning E, där resurserna för sluten absti-nensbehandling finns.
skäl att göra undantag från detta (som att patienten på grund av arbete inte har möjlighet att hämta varje dag). Om patienten är stabil och läkaren bedömer att det är lämpligt får patienten däref-ter gradvis lättnader i hämtningsrutinerna.
Enligt Socialstyrelsens regler ska behandlingen avbrytas om pati-enten ”trots särskilda stöd- och behandlingsinsatser inte kan för-mås medverka till att syftet med behandlingen uppnås”. I regelver-ket nämns fem olika situationer som kan leda till utskrivning, näm-ligen om patienten 1) uteblivit från behandling under minst en vecka, 2) har upprepade återfall i missbruk av narkotika, 3) miss-brukar alkohol i sådan omfattning att det innebär en påtaglig me-dicinsk risk, 4) upprepade gånger har manipulerat urinprover eller 5) dömts för narkotikabrott enligt en dom som vunnit laga kraft. I praktiken lämnar dessa regler ett relativt stort tolkningsutrymme åt vårdgivaren.
Ett problem som uppmärksammats i Jönköping är att det inte funnits några fasta rutiner för hur informationsöverföringen mellan de olika aktörerna ska hanteras. I den dagliga avstämningen kan mycket framkomma som kräver att man samverkar med social-tjänsten. Därför är det viktigt att kommunikationen mellan bero-endemottagningen och MY-handläggarna är tät. Om så inte är fal-let kan problem uppstå, exempelvis om en patient lämnat positiva urinprov på beroendemottagningen men detta inte kommer till so-cialtjänstens kännedom. Sådan information är viktig att få känne-dom om, dels för att så snabbt som möjligt kunna sätta in adekva-ta åtgärder, dels för att vissa av socialtjänstens verksamheter har drogfrihet som krav.
Från beroendemottagningens sida har man ibland upplevt att en alltför stor del av behandlingsansvaret vilat på dem. Andra pro-blem har handlat om hur man bör hantera de patienter som haft ett svårbemästrat sidomissbruk och hur man kan motivera dessa patienter att delta i de insatser socialtjänsten erbjuder.
Socialtjänstens ansvarsområde
Socialtjänsten ansvarar för huvuddelen av de psykosociala insatser som erbjuds LARO-patienter. Jönköpings kommuns missbrukar-vård sker inom missbruksenheten, som är en del av socialtjänstens
individ- och familjeomsorg. Missbruksenheten är organiserad i oli-ka sektioner, som tillsammans ansvarar för att erbjuda hjälp och stöd åt personer med missbruks- och beroendeproblem. Sektioner-na förfogar över ett flertal behandlings-, stöd-, boende- och syssel-sättningsresurser, som jag ska beskriva nedan.
Myndighetssektionen finns i Sofiahuset i de västra delarna av centrala Jönköping (missbruksenhetens övriga verksamheter är spridda över staden). Myndighetssektionen ansvarar för att utreda och bedöma behovet av olika insatser för de klienter som vänder sig till missbruksenheten. På myndighetssektionen arbetar ett antal missbrukshandläggare, socialsekreterare som fungerar som kon-taktpersoner för klienterna och följer upp de insatser som erbjuds. Handläggarna samordnar och beslutar om olika insatserna vad
gäller behandling, boendestöd och sysselsättning.7
Som jag redan nämnt knyts de klienter som inte redan har en handläggarkontakt till en MY-handläggare då de ansöker om LARO. Handläggaren har sedan huvudansvaret för att koordinera socialtjänstens insatser och samverka med beroendemottagningen. Bristande rutiner för kommunikationer har lyfts fram som ett pro-blem även här, exempelvis när en handläggare gjort ändringar i klientens vårdplan för psykosociala insatser och inte vidarebeford-rat dessa ändringar till klientens kontaktperson på beroendemot-tagningen.
Behandlingssektionen ansvarar för behandlingsinsatser och er-bjuder en rad olika insatser. De viktigaste är Motivations- och be-handlingsteamet, Junepolikliniken och Slottsgruppen.
Motivations- och behandlingsteamet (MBT) är en flexibel öp-penvårdsverksamhet som erbjuder motivations- och behandlingsin-satser som anpassas efter klientens behov och önskemål. MBT er-bjuder bland annat kognitiv beteendeterapi, motiverande intervjuer (MI) och återfallsprevention. MBT erbjuder även socialt stöd åt klienterna och arbetar uppsökande för att etablera kontakter med missbrukare som inte har någon kontakt med socialtjänsten. Man erbjuder kortare motivationskontakter utan biståndsbeslut, men för längre kontakter och behandling krävs ett formellt beslut av en
7 Om tvångsinsatser blir aktuella är det MY-handläggarna som beslutar om att socialtjänsten ska ansökan hos Förvaltningsrätten om vård enligt Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).
handläggare på myndighetssektionen. MBT är den vanligaste be-handlingsinsatsen bland de patienter som har LARO i Jönköping.
Junepolikliniken (Junepol) är en öppen mottagning med psyko-social inriktning, dit man kan vända sig om man inte tidigare varit i kontakt med socialtjänsten. Junepol gör utredningar och erbjuder rådgivning och behandlingsinsatser. Kliniken erbjuder även rådgiv-ning för anhöriga.
Slottsgruppen är en öppenvårdsverksamhet som arbetar enligt Minnesotamodellen. Slottsgruppen erbjuder både grundbehand-ling, efterbehandling och har ett anhörigprogram. Personer med LARO tar man dock inte emot, eftersom LARO fortfarande är
kontroversiellt inom den svenska tolvstegsrörelsen.8
Utöver detta finns bland annat RIA Hela människan, en privat verksamhet på kristen grund som missbruksenheten anlitar för dagverksamhet.
Ett problem jag redan tagit upp är att det ibland visat sig svårt att motivera LARO-klienterna att delta i psykosociala insatser. So-cialtjänsten har i vissa fall ställts inför situationer där klienter inte deltar i beviljade insatser, trots att beroendemottagningen kräver detta för att LARO-behandlingen ska få fortsätta.
HVB-sektionen erbjuder boende- och behandlingsinsatser för de klienter som är i behov av sådana insatser. Inom denna sektion finns Bruksborg, ett motivations- och växelboende med 16 platser som riktar sig till manliga alkohol- och narkotikamissbrukare. De boende har en kontaktperson som i samråd med klienten gör upp en vårdplan där socialt stöd och färdighetsträning kan ingå. Boen-det har tillsyn dygnet runt och erbjuder även behandlingsinsatser som återfallsprevention och MI.
Q-bo erbjuder psykosocial behandling och boende för kvinnor. Q-bo har fem lägenheter och tre platser för dagklienter. Man er-bjuder motivationsarbete, placering under utredning samt uppfölj-ning och stöd efter placering på institution. Q-bo arbetar utifrån ett genusperspektiv. Verksamheten är strukturerad med schema-lagda aktiviteter varje vardag. Även Q-bo har kontaktpersoner och erbjuder bland annat färdighetsträning och behandlingsinsatser. Både Q-bo och Bruksborg tar emot personer med LARO.
8 Denna policy är på väg att förädras. I Jönköping är LARO-patienterna välkomna till NA, Anony-ma NarkoAnony-maner.
Inom socialtjänsten finns även BSG, Bostadssociala gruppen, som förfogar över ett antal lägenheter. BSG erbjuder andrahandskon-trakt åt klienterna och utövar stöd och kontroll hos de boende. Även kategoriboenden förekommer inom kommunen, men på des-sa boenden förekommer ofta missbruk och de anses därför inte lämpliga för LARO-patienter.
Sysselsättning erbjuds inom främst två olika verksamheter, EOS och Retur. I båda fallen handlar det om individuellt anpassade sys-selsättnings- och rehabiliteringsinsatser, där drogfrihet och nykter-het är ett krav. Ambitionsnivån varierar något mellan de båda al-ternativen. De huvudsakliga arbetsuppgifterna handlar i båda fal-len om återvinning och demontering av metallskrot (vilket ibland kritiserats för bristande variation i utbudet). Det finns även andra sysselsättningsinsatser inom socialtjänsten för personer med funk-tionshinder, insatser som kan komma ifråga för vissa missbrukskli-enter.
Förändringen
Under arbetet med samverkansprojektet identifierades ett antal upplevda problem i beroendemottagningens och socialtjänstens ar-bete med LARO-patienterna och i kommunikationen mellan de båda organisationerna. De viktigaste problemen har jag berörts kort ovan. I kapitel 6 ska jag beskriva projektprocessen lite närma-re – där och i de övriga empiriska kapitlen kommer jag att åter-komma till organisationernas olika synpunkter och redogöra för hur man arbetat för att förbättra samarbetet.
Redan här vill jag dock nämna det mest påtagliga resultatet av projektet. Under våren 2008 fastnade socialtjänsten efter några olika turer för en arbetsmodell där man ville fördjupa LARO-sam-arbetet genom att placera en socialarbetare på beroendemottag-ningen två halvdagar i veckan.
Valet föll på en ur personalen på MBT, alltså en person med er-farenhet av behandlingsarbete med missbrukare. Denna person – som jag hädanefter kommer att kalla ”projektmedarbetaren” – fick som huvuduppgift att söka etablera en förtroendefull relation till de LARO-patienter man bedömde vara i störst behov av mer kon-takt med socialtjänsten.
Uppdraget handlade alltså i första hand om motivationsarbete, och i andra hand om att erbjuda psykosociala behandlingsinsatser, främst utifrån det utbud som finns inom MBT. För att en mer lång-varig behandlingsinsats fordras dock ett biståndsbeslut av en MY-handläggare.
Från beroendemottagningens sida hade man egentligen föredra-git en annan och mer genomgripande förändring med ”case mana-gers” – en funktion med egen rätt att fatta biståndsbeslut – något jag ska återkomma till i kapitel 6. Till slut valde dock socialtjäns-ten att satsa på en mindre organisationsförändring.
5 UTVÄRDERINGSUPPDRAGET
Vad är utvärdering?
Utvärderingsverksamhet handlar om att bedöma värdet eller nyttan av en viss verksamhet och om att lokalisera förekommande pro-blem för att kunna åtgärda dem. Begreppet utvärdering syftar of-tast på en formell eller systematisk utvärdering, det vill säga något som sker vid ett speciellt tillfälle med speciella (vetenskapliga) me-toder samt normalt även med anlitande av särskild utvärderingsex-pertis. Informell utvärdering, som kontrast, kan vara allt från spo-radisk självvärderingsverksamhet till sådana kontinuerliga bedöm-ningar som fungerar som en integrerad del i den ordinarie verk-samheten (Premfors 1989).
Statsvetaren Evert Vedung, som är specialist på utvärderings-forskning inom offentlig verksamhet, har definierat utvärdering som ”noggrann efterhandsbedömning av utfall, slutprestationer el-ler förvaltning i offentlig verksamhet, vilken avses spela en roll i praktiska beslutssituationer” (1998:20). Utvärdering är alltså en efterhandsbedömning med framåtsyftande funktion – den syftar till ett förse beslutsfattare med ett kunskapsunderlag som kan ge väg-ledning för framtida beslut.
Man kan tänka sig många olika sorters utvärderingar. Vedung (1998) skiljer grovt på tre olika utvärderingstyper: institutionella modeller, som bland annat omfattar kollegors bedömning och självvärdering, ekonomiska modeller, som till exempel kan vara kostnadseffektivitets- eller produktivitetsmätningar, samt substans-modeller, som tar utgångspunkt i mål, förväntningar eller önske-mål om resultat. Den här utvärderingen är av den tredje typen, allt-så en substansutvärdering. Sådana utvärderingar kan i sin tur delas in i några olika kategorier:
Måluppfyllelsemodellen utgår från en mätning av målöverens-stämmelse utifrån på förhand bestämda mål. I sammanhanget är det naturligtvis viktigt att tydliggöra vilka målen är, men också ef-fektmätningen, alltså att analysera vilken effekt de utvärderade in-satserna har haft i förhållande till målen, är viktig. Går det att visa att det var just de utvärderade insatserna som ledde till de uppmät-ta effekterna, och inte slumpen eller något annat?
Måluppfyllelsemodellens främsta fördelar är att den är enkel och okomplicerad samt att den erbjuder en smidig lösning på värde-ringsproblematiken (utvärderingen utgår ju från mål som beslutats redan på förhand, vilket innebär att utvärderaren inte behöver fundera över vilka kriterier som ska användas för bedömning). En nackdel med modellen är dock att den förutsätter mål som är tyd-ligt definierade och mätbara, vilket inte alltid är fallet i offentliga verksamheter. En annan nackdel är att en ensidig fokusering på förhandsbeslutade mål gör att man riskerar att missa andra möjliga effekter av de studerade insatserna.
För att hantera det sistnämna problemet kan man tänka sig att komplettera med mätningar av alternativa värdekriterier efter hand. I den så kallade bieffektmodellen förenas en vanlig målstyrd utvärdering med en strukturerad värdering även av olika slags bief-fekter. Bieffektutvärderingar är normalt mer komplicerade än mål-uppfyllelseutvärderingar, och kräver större resurser och ett mer flexibelt arbetssätt.
En brukarorienterad utvärdering är en speciell form av målstyrd utvärdering, där brukarnas eller klienternas mål, förväntningar el-ler behov ställs i centrum. Ofta är dessa mål, förväntningar elel-ler behov inte möjliga att definiera på förhand, vilket innebär att be-stämningen av värdekriterierna blir en del i utvärderingsstrategin. Fokus i den brukarorienterade utvärderingen är mötet mellan verk-samheten och klienterna, och modellen har den fördelen att den möjliggör en konfliktsyn – olika brukare kan ju vara oeniga om värden och bedömningar, vilket då också bör avspeglas i analysen.
Den sista modellen, intressentmodellen, är en demokratiskt in-fluerad modell. Den utgår från bedömningar och synpunkter hos samtliga (eller ett på förhand bestämt urval) av de parter som på något sätt berörs av den utvärderade verksamheten eller insatsen.
Bland relevanta intressenter kan man till exempel tänka sig att fi-nansiärer, genomförare, brukare, samverkanspartners och repre-sentanter för det omgivande samhälle förekommer. En omfattande och grundlig intressentutvärdering är normalt mycket resurskrä-vande.
Hur kan man mäta effekter?
Mätning av effekter är en svår men viktig del i en utvärdering. Att visa att det var just den studerade insatsen eller verksamheten som ledde till de uppmätta resultaten är nämligen inte alltid så lätt. Det finns några olika principiella strategier som kan användas för ef-fektmätning, men det är givetvis också möjligt att förena olika stra-tegier för att på så sätt få en säkrare mätning. De viktigaste strate-gierna är experimentell kontroll, reflexiv kontroll, programteori samt förklarande processutvärdering.
Vid experimentell kontroll antar utvärderaren att det finns ett direkt och tydligt orsakssamband mellan den studerade insatsen och det uppmätta resultatet. För att visa detta konstrueras en expe-rimentsituation, idealt med en randomisering (lottning) av delta-garna till en experimentgrupp, med personer som blir föremål för den studerade insatsen, och en kontrollgrupp, med personer som inte får insatsen. Kontrollerade experiment görs ofta i medicinska sammanhang, men är besvärliga att genomföra med sociala insat-ser som är kontextberoende och svåra att hålla konstanta.
Vid reflexiv kontroll utgår man istället från en jämförelse mellan ”före-data” (som mäts innan insatsen satts in) och ”efter-data” (som mäts efter de förväntade effekterna). Reflexiv kontroll kan inte ge några säkra besked om eventuella orsakssamband, men pre-cisionen kan förbättras genom att förfarandet upprepas (vid olika tidpunkter eller i olika sammanhang).
Programteori innebär att man innan utvärderingen konstruerar en välargumenterad teori kring varför och hur en viss insats antas påverka. Programteori är ingen självständig effektmätningsstrategi, men en utarbetad teori kring hur man tänker sig att en insats ska fungera kan med fördel kombineras med exempelvis reflexiv kon-troll.
Effektmätning kan slutligen även ske genom en så kallad förkla-rande processutvärdering. Grundtanken är då att utfallet av en för-ändring måste förstås med hjälp av noggranna utforskningar av de händelser som lett fram till utfallet i fråga. Genom att studera själ-va genomförandeprocessen kan man bättre förstå insatsens effekter (eller brist på effekter). Enligt Vedung (1998) bör förklarande pro-cessutvärderingar koncentrera sig på studerade insatser i deras na-turliga sammanhang och genomföras i nära samarbete med upp-dragsgivare, brukare och andra intressenter.
Uppdraget: måluppfyllelse och intressentutvärdering
Inför utvärderingen av LARO-samverkan bestämde jag i samråd med uppdragsgivaren (socialtjänsten) och med godkännande av be-roendemottagningen att utvärderingen skulle göras som en kombi-nerad måluppfyllelse- och intressentutvärdering.
Samverkansprojektet hade ursprungligen ett relativt tydligt syfte, nämligen att undvika utskrivningar och få till stånd en bättre myn-dighetssamverkan för patienternas bästa. Detta syfte kan operatio-naliseras genom att antal mätbara kriterier, främst minskad andel utskrivningar (hög retention), patienternas funktion (följsamhet) i behandling och genom statistik över insatser, boende- och syssel-sättningssituation inom patientgruppen. Måluppfyllelsen har mätts genom nedslag vid olika tidpunkter under uppföljningsperioden. Uppföljningsperioden bestämdes till 2008–2010, för att de förvän-tande förändringarna skulle hinna ”sätta sig” ordentligt. Effekt-mätning sker alltså i form av det som ovan kallades reflexiv kon-troll: genom en uppföljning av olika indikatorer före och efter den aktuella förändringen.
Eftersom det utvärderade projektet är ett samverkansprojekt an-såg alla att det var nödvändigt att studera hur de olika intressen-terna – beroendemottagningen, personalen inom socialtjänstens missbruksenhet samt naturligtvis patienterna – uppfattar samar-betsprojektet och (i patienternas fall) de insatser de fått. Denna centrala del av utvärderingen har skett genom kvalitativa intervju-er, som utförts vid olika tidpunkter under uppföljningsperioden.
Ett problem för utvärderingen är att själva insatsen är svårav-gränsad och oklar – det är inte helt tydligt vad projektet innebär,
när det kan sägas ha startat och vad det omfattar. Detta gör att det finns ett tydligt behov för utvärderaren av att beskriva själva pro-cessen. Eftersom jag haft möjlighet att följa samverkansprojektet under relativt lång tid – mitt engagemang i projektet inleddes under hösten 2007 – har jag gjort ett försök att värdera även hur själva processen utvecklats. Utvärderingen har därmed inslag av det som ovan benämndes ”förklarande processutvärdering”, även om jag inte gör anspråk på att mäta effekter på detta sätt.
Data och metoder
Datainsamling har skett genom (1) statistikbearbetning i förhållan-de till förhållan-de officiella målen, förhållan-det vill säga minskad anförhållan-del utskrivning-ar, förbättrad följsamhet för patienterna i behandlingen samt ökat antal patienter med insatser (flera mätpunkter under 2008–2010), (2) kvalitativa intervjuer (intressentutvärderingen, se nedan för dis-kussion om metoden) och (3) informella samtal och möten (pro-cessutvärderingen, kontinuerligt under projektet). Statistiken har tagits fram med hjälp av beroendemottagningen och socialtjänsten och sammanställts särskilt för utvärderingen.
Jag har gjort 34 kvalitativa intervjuer, varav hälften med patien-ter och åpatien-terstoden med personal inom beroendemottagningen re-spektive socialtjänstens missbruksenhet. Dessutom har jag genom-fört fem fokusgruppintervjuer med personal dels från beroende-mottagningen, dels från missbruksenhetens olika sektioner och verksamheter. Intervjuerna gjordes i huvudsak vid två olika tillfäl-len, hösten 2008 och vintern/våren 2010.
Intervjuerna med patienter varade i genomsnitt cirka 50 minuter. För att säkerställa ett så öppet samtalsklimat som möjligt genom-fördes de flesta intervjuerna ”på neutral mark”, i en lokal på Häl-sohögskolan i Jönköping, som jag lånade för ändamålet. Av olika skäl gjordes några intervjuer även på andra platser: på café/restaurang, på behandlingshemmet Bruksborg, i en patients hem samt på beroendemottagningen. En patient som vistades på behandlingshem utanför länet intervjuades per telefon. Jag hade även uppföljande telefonsamtal med ett par av patienterna.
Intervjuerna var av det som brukar kallas för semistrukturerad typ, vilket innebär att de inte utgick från färdigformulerade frågor
som ställdes på samma sätt till alla utan från en samtalsguide med ett antal centrala teman (Kvale & Brinkmann 2009). Intervjugui-den putsades lite efterhand som jag gjorde fler intervjuer. Fördelen med denna typ av intervjuer är främst att de mer liknar vanliga samtal och att respondenterna inte behöver använda främmande uttryckssätt och termer. Under intervjuerna uppmuntrade jag in-tervjupersonerna att med egna ord formulera sina åsikter och be-rätta om sina erfarenheter. Frågor och svar utvecklas delvis som en följd av tidigare frågor och svar i en form av ”vägledd konversa-tion”.
Samtliga intervjuer bandades. De skrevs sedan ut av två studen-ter och analyserades med kvalitativ textanalys (se Jacobsen 2007). I praktiken innebär det att jag läste och läste om intervjuerna, strök under, hittade gemensamma teman och skillnader och kodade med olika stickord.
I efterhand har de intervjuade fått möjlighet att utifrån prelimi-nära manus ta del av och kommentera resultaten, och några har också utnyttjat den möjligheten. På metodjargong brukar detta för-faringssätt kallas ”deltagarvalidering” (Kvale & Brinkmann 2009).
Forskningsetiska överväganden
Utvärderingen har genomförts enligt Vetenskapsrådets forsknings-etiska riktlinjer för samhällsvetenskaplig forskning (Vetenskapsrå-det, odaterad). Dessa riktlinjer innebär i korthet att fyra grundläg-gande krav ska uppfyllas: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet.
Informationskravet uppfylls genom att intervjupersonerna noga informeras om projektet och om villkoren för deras medverkan. Denna information gav jag muntligt i kortfattad form då intervju-erna bokades och i mer utförlig form innan de genomfördes.
Samtyckeskravet innebär att informerat samtycke är en förut-sättning och att deltagarna alltid måste ha en möjlighet att vägra delta eller avbryta sin medverkan. Ett fåtal tillfrågade patienter av-böjde att intervjuas.
Konfidentialitetskravet innebär bland annat tystnadsplikt gent-emot utomstående och andra forskningsdeltagare, att alla person-uppgifter ska förvaras säkert och att beskrivningar av deltagarna
ska ske på ett sådant sätt att identifiering omöjliggörs. När det gäl-ler klienterna är avidentifieringen särskilt viktig, medan den i vissa fall kan vara svårare att åstadkomma när det gäller personalinter-vjuerna. Så långt det varit möjligt har jag avidentifierat även det materialet.
Nyttjandekravet, slutligen, innebär att de personuppgifter som insamlas endast kommer att användas för forskningsändamål, och inte för beslut eller åtgärder som kan påverka den enskilde.
Som jag nämnde tidigare har de som deltagit i undersökningen erbjudits att ta del av och kommentera delar av undersökningen före publiceringen. Deltagarna kommer också att inbjudas att ta del av resultaten vid särskilda seminarietillfällen, då hela utvärde-ringen presenteras.
6 PROJEKTETS UTVECKLING
I detta kapitel ska jag beskriva samverkansprojektets utveckling sedan starten 2007, med fokus på det förberedelsearbete som före-gick socialtjänstens beslut om att placera en projektmedarbetare på beroendemottagningen. Implementeringen av denna förändring
be-handlar jag mer i detalj i senare kapitel.9
Som redan nämnts inleddes samverkansprojektet med en ansö-kan från socialtjänsten till Mobilisering mot narkotika, den natio-nella samordningsmyndigheten för narkotikapolitiken. Ansökan resulterade i ett ekonomiskt bidrag för att utveckla samarbetet mel-lan socialtjänsten och beroendemottagningen, särskilt inriktat på LARO-patienter som riskerade att skrivas ut från behandlingen (mestadels till följd av sidomissbruk).
För att utveckla projektidén tillsattes i början av 2007 en arbets-grupp med sju personer från kommunens missbrukarvård. Arbets-gruppen fokuserade på att avgränsa projektets målgrupp samt be-skriva dessa patienters behov utifrån socialtjänstens perspektiv.
Behovet av att närmare involvera beroendemottagning blev snart allt mer tydligt. Tre personer från den ursprungliga arbetsgruppen fick därför i uppdrag att arbeta fram ett förslag på förändringar tillsammans med representanter från beroendemottagningen. Ar-betsgruppen utgick från de riktlinjer som redan fanns, men inhäm-tade också synpunkter från beroendemottagningen, socialtjänstens öppenvårdsinsatser samt från handläggarna på myndighetssektio-nen. Därigenom växte det fram en gemensam beskrivning av de problem man upplevde i samarbetet. De kunde sammanfattas i fem punkter:
9 Delar av de följande beskrivningarna bygger på arbetsmaterial från missbruksenhetens projekt-grupp för samverkansprojektet.
1. De behovsutredningar som görs av socialtjänsten och beroen-demottagningen innan beslut om LARO har i hög grad varit skilda åt, och därmed inneburit dubbelarbete. Socialtjänstens roll har varit otydlig för patienterna, vilket inte sällan lett till längre utredningstider än nödvändigt.
2. Vårdplanerna har olika betydelse för beroendemottagningen och socialtjänsten, och används på olika sätt.
3. Under behandlingstiden har ansvaret för fortsatt samordning varit otydligt. Ofta har det visat sig svårt att få klienter att medverka i psykosocial behandling. Tidigare har det funnits få behandlingsinsatser för målgruppen inom kommunens miss-brukarvård, eftersom Slottsgruppen inte tagit emot LARO-patienter. Detta problem har delvis åtgärdats i och med att Motivations- och behandlingsteamet (MBT) startades.
4. Vad gäller boende- och sysselsättningsinsatser har det funnits få alternativ att tillgå, särskilt för de mest ”vårdkrävande” pa-tienterna.
5. Kommunikationen mellan olika aktörer har ibland varit brist-fällig. Viktig information delges inte alltid de instanser som behöver den för arbetet med klienten.
Det var i det här läget jag engagerades som extern utvärderare i projektet. Bakgrunden var att socialtjänsten våren 2007 hade an-sökt om ett kompletterande bidrag från Mobilisering mot narkoti-ka, för att genomföra en vetenskaplig utvärdering av projektet. I början av sommaren fick jag tips om att socialtjänsten sökte en ut-värderare, och eftersom jag har ett stort intresse för LARO anmäl-de jag mitt intresse. I september besökte jag ett möte med social-tjänstens och beroendemottagningens samrådsgrupp (se kapitel 3), och tackade då ja till en förfrågan om att ansvara för utvärdering-en.
Under hösten 2007 och våren 2008 deltog jag i flera möten, både med samrådsgruppen och med projektarbetsgruppen. Till-sammans med arbetsgruppen arrangerande jag i februari 2008 ett seminarium, där flera inbjudna gäster med olika erfarenheter av
LARO deltog (gästerna var läkaren Ola Gefvert från LARO-projektet Spindeln i Västerås, socionomen Annica Henriksson från LARO-projektet Navet i Malmö, forskaren Leili Laanemets, som utvärderat Navets verksamhet samt Conny Höjd, ordförande för Metadonpatientföreningen med säte i Uppsala).
Med utgångspunkt i seminariet och i det arbete som projekt-gruppen tidigare genomfört presenterade projekt-gruppen senare under vå-ren ett projektförslag. Där skissade man på två alternativa model-ler för att utveckla och stärka LARO-samarbetet.
Den första modellen, kallad ”samlokalisering”, var i praktiken ett slags case management-system. Enligt modellen skulle två soci-alsekreterare placeras på beroendemottagningen, med utökade ar-betsuppgifter och befogenheter jämfört med den vanliga roll hand-läggarna på myndighetssektionen har. Tanken var att de två perso-nerna skulle ha det sociala utredningsansvaret för LARO-ansök-ningar, utforma vårdplan och planera för kompletterande stöd- och behandlingsinsatser. I början av en ny LARO-behandling skul-le de dessutom ansvara för den primära samtalsbehandlingen.
Enligt modellen skulle socialsekreterarna utbildas för att kunna fungera som case managers för LARO-patienterna. I den rollen skulle de bland annat samordna socialtjänstens insatser och ”lotsa” patienterna i deras kontakter med socialtjänsten och andra myn-digheter (exempelvis Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen). Allt detta skulle ske i nära samarbete med beroendemottagningens personal.
Den andra modellen, kallad ”samordning”, innebar att fortsätta att ta fram gemensamma rutiner för utredningsarbete, ansvarsför-delning och kommunikation mellan socialtjänsten och beroende-mottagningen. Gemensamma utredningsträffar där patienten med-verkar, förtydligande av vårdplanerna samt tätare uppföljningsträf-far och regelbunden telefonkontakt mellan kontaktpersonerna på beroendemottagningen och MY-handläggarna togs upp som efter-strävansvärda förändringar i denna modell. Handläggarna skulle som tidigare vara de som beslutade om socialtjänstens insatser.
Arbetsgruppen menade att båda alternativen skulle kunna bidra till ett bättre samarbete och ett mer samordnat förhållningssätt mellan vårdgivarna. Gruppen argumenterade dock för den case
management-baserade samlokaliseringsmodellen, eftersom den skulle innebära att LARO utvecklades till en sorts ”paketbehand-ling”. Genom samlokaliseringen skulle man underlätta kommuni-kationen mellan personalen och dessutom kunna utnyttja den re-gelbundna kontakt med patienten som den täta medicinhämtning-en innebär.
En annan fördel som lyftes fram med samlokaliseringsalternati-vet var att det skulle kunna öka kunskapen om LARO inom social-tjänsten, i och med det kunskapsutbyte det innebär att ha två soci-alsekreterare kontinuerligt placerade på beroendemottagningen. En nackdel kunde dock vara att kunskapen riskerade att koncentreras till några enskilda personer, och därigenom försvagas inom den ordinarie handläggningen.
De olika alternativen diskuterades i samrådsgruppen under vå-ren. Det framgick snart att beroendemottagningen föredrog samlo-kaliseringsalternativet – det man främst såg som fördelaktigt var att socialsekreterarna skulle ha möjlighet att fatta snabba bistånds-beslut. Beroendemottagningens chef ordnade snabbt fram en lokal som skulle kunna användas av socialtjänstens personal.
Inom socialtjänsten var meningarna mer delade. De personer som deltagit i arbetsgruppen argumenterade även de för samlokali-seringsalternativet, men inom socialtjänsten i övrigt, och särskilt inom myndighetssektionen, ville man hellre pröva samordnings-modellen.
Framåt sommaren beslutade sig socialtjänsten – som i realiteten var den organisation som ägde frågan – att satsa på en kompromiss som lutade mer åt samordning. Man kom överens med beroende-mottagningen om att försöka utveckla bättre samarbetsrutiner för utredningar och kommunikation. Socialtjänsten beslutade också att placera en resursperson på beroendemottagningen två halvdagar i veckan. Denna projektmedarbetare – vars roll jag redan kort har berört i kapitel 4 – rekryterades från MBT. Han påbörjade sitt
ar-bete i september 2008.10
Som utomstående deltagare i den process jag nu beskrivit är mitt samlade intryck att den mestadels har präglats av ett konstruktivt
10 I samma veva gjorde jag också den första omgången patientintervjuer, samt fokusgruppintervjuer med personalen inom beroendemottagningen och socialtjänsten.
och samarbetsorienterat klimat. Jag har upplevt att det funnits en ömsesidig respekt för de olika kunskaper och erfarenheter som finns inom de båda organisationerna.
Några potentiella konflikter har förekommit. En handlade om att det fanns farhågor bland MY-handläggarna om att LARO-behandling höll på att utvidgas till nya målgrupper – en utveckling handläggarna var skeptiska till (jag ska återkomma till detta i kapi-tel 9). En annan potentiell konflikt uppstod då socialtjänsten back-ade ur samlokaliseringsalternativet och istället valde att satsa på samordning. Detta var inte vad beroendemottagningen hade hop-pats på och det fanns en tydlig besvikelse över socialtjänstens be-slut. Mitt intryck är dock att båda de potentiella konflikterna han-terades på ett sätt som gjorde att de snabbt kunde desarmeras. Därefter gick man vidare i samarbetet.
7 MÅLUPPFYLLELSE
Jag ska nu beskriva hur väl samverkansprojektets mål har upp-fyllts. Som jag nämnde tidigare var målet för den ursprungliga pro-jektansökan till Mobilisering mot narkotika att förbättra samver-kan för att i möjligaste mån undvika att patienter skrivs ut från LARO. Hur detta mål har uppfyllts kan enkelt undersökas, genom en jämförelse av hur programretentionen förändrats över tid. I ta-bellen nedan har jag redovisat de viktigaste nyckeltalen för åren 2008, 2009 och 2010.
2008 2009 2010
Pågående vid årets start 26 29 27
Buprenorfin 11 11 10
Metadon 15 18 17
Påbörjade under året 7 6 9
Buprenorfin 3 5 7
Metadon 4 1 2
Avslutade under året 4 8 6
Ofrivilligt 2 4 3 Frivilligt 1 1 2 Överförda 1 2 1 Avlidna - 1 -Retention 31 dec 2008 88 % - -Retention 31 dec 2009 69 % 72 % -Retention 31 dec 2010 58 % 62 % 78 %
Av tabellen framgår att antalet ofrivilligt utskrivna patienter var högre 2009 och 2010 än 2008, men det rör sig om ett så litet antal individer att det kan vara en ren slump. Någon positiv förändring kan dock inte märkas – patienter skrivs fortfarande ut mot sin vil-ja. Två personer har avlidit under perioden: en äldre, somatiskt sjuk man som var i behandling och en tidigare utskriven kvinna som väntade på att återintas i programmet (överdos).
Ser vi till programretentionen totalt så förändras inte heller den i någon tydlig riktning. Retentionssiffrorna är generellt sett höga – särskilt om vi tar i beaktande att ett antal patienter som förts över till LARO-program på andra orter drar ner siffrorna. Några av de patienter som skrivits ut till följd av sidomissbruk har också senare återintagits i programmet. Treårsretentionen 58 procent för de pa-tienter som var inskrivna i programmet 1 januari 2008 innebär därför en klar underskattning av programmets verkliga resultat.
Ett alternativ är att se på den totala patientpopulationen och jämföra med antalet patienter i behandling. Totalt har 46 individer från Jönköping varit inskrivna i programmet under den aktuella
treårsperioden.11 Vid utgången av 2010 var antalet aktuella
patien-ter 31, vilket alltså motsvarar två tredjedelar av denna population. Beräkningen bör dock korrigeras för att ta hänsyn till de som flyt-tat (fyra personer) och avlidit (två personer). En sådan korrigering innebär att drygt tre fjärdedelar av den totala patientpopulationen var i behandling vid utgången av 2010.
Jag har även beräknat ettårsretentionen för nya patienter (ande-len inskrivna patienter som var kvar i programmet ett år efter be-handlingsstart) under perioden 2008–2009. Den låg på 77 procent – av tretton nyinskrivna patienter skrevs tre ut under sitt första år i behandlingen. Det ligger i linje med vad man kan förvänta sig i ett högdosbaserat, ambitiöst och välfungerande LARO-program. I de båda randomiserade, kontrollerade studier (RCT) som gjorts av Johan Kakko, Markus Heilig och medarbetare – de så kallade 2G- och 3G-studierna – var retentionen likartad (Kakko 2011).
11
Drygt en fjärdelen av denna grupp är kvinnor (tolv personer). Åldersmässigt är gruppen relativt heterogen: två personer är födda på 1940-talet, åtta på 1950-talet, fjorton på 1960-talet, tolv på 1970-talet och tio på 1980-talet. Den äldsta patienten är född 1946, den yngsta (som togs in i be-handling i december 2010) är född 1987.
I 2G-studien var den 75 procent efter ett år och i 3G-studien var den 78 procent efter sex månader. I båda fallen handlade det om högstrukturerad behandling där medicineringen kombinerades med gruppterapi och andra stödinsatser. Att förbättra retentionen ytter-ligare tycks vara mycket svårt. Som jämförelse kan nämnas att en australiensisk metaanalys som omfattade ett stort antal RCT-studier av främst metadonbehandling redovisade en sexmånaders-retention på 55 procent i genomsnitt för olika grupper av heroinis-ter (NEPOD 2001).
Nämnas kan också att förskrivningen till nyinskrivna patienter i Jönköping verkar följa de rekommendationer som utfärdats av Lä-kemedelsverket, med utgångspunkt i resultaten från 3G-studien (Läkemedelsverket 2008). Rekommendationerna går ut på att be-handling av säkerhetsskäl bör inledas med buprenorfin (Suboxo-ne). Därefter slussas de patienter för vilka buprenorfinet inte varit tillräckligt över till det något effektivare metadonet. Som jag nämnde tidigare är buprenorfin ett medicinskt säkrare preparat än metadon, eftersom det inte lika lätt kan orsaka andningsdepression om det överdoseras eller används i kombination med bensodiaze-piner eller andra lugnande medel.
Ett andra mål med projektet var att fler patienter som så behöv-de skulle få kontakt med socialtjänsten och motiveras till att behöv-delta i behandling eller andra insatser. Jag har jämfört antalet patienter i olika insatser i september 2008 och i mars 2010. Patientgruppen omfattade vid dessa tillfällen 28 respektive 31 personer.
Antalet patienter med missbrukshandläggare var ungefär det-samma vid dessa båda tidpunkter (18 respektive 20), liksom anta-let patienter som arbetade eller studerade (12 respektive 11). Där-emot ökade antalet patienter i olika typer av behandlingsinsatser. I mars 2010 hade 7 patienter MBT, jämfört med 4 i september 2008. Antalet patienter med andra öppenvårdsinsatser (Junepol, Slottsgruppen, RIA) ökade också, från 1 till 6. Behandlingshems-placeringarna (Q-bo, Bruksborg eller externa institutioner) ökade från 5 till 8.
Förändringarna är ganska tydliga, men det är inte helt klart hur vi bör tolka dem. För att ta ett exempel: om en patient avslutar en insats för att den inte längre behövs bör det rimligen ses som en
framgång, inte som ett misslyckande. Dessutom är patientgruppen inte helt och hållet densamma vid de två tidpunkterna – vissa per-soner har lämnat programmet, andra har kommit till.
Analyserar man placeringarna mer i detalj framstår det som att ökningen bara i begränsad utsträckning gäller gruppen vårdkrä-vande men svårmotiverade patienter. I övrigt handlar det främst om nya patienter med behandlingsinsatser.
Ett sista mål med projektet var minskat sidomissbruk och ökad andel patienter som fungerar väl i behandlingen (det vill säga är följsamma i förhållande till vårdplaner och regelverk). För att stu-dera detta har jag utgått från en bedömning som görs med jämna mellanrum på beroendemottagningen, genom att personalgruppen (patienternas kontaktpersoner, läkare och kurator) tillsammans går igenom patientgruppen och bedömer följsamheten i behandling. Patienterna sorteras då i tre olika kategorier efter funktionsnivå.
”Fungerar” betyder hög följsamhet i behandlingen och möjligen något enstaka positivt urinprov. Det är viktigt att veta att bedöm-ningen inte utgår från patientens upplevda situation – i kategorin finns både mycket välfungerande patienter med arbete och familj och personer med olika sociala och medicinska problem, exempel-vis ångest.
”Sisådär” betyder relativt god följsamhet men vissa problem med sidomissbruk. Här finns också personer som börjat fungera bättre eller sämre än tidigare – bedömningen handlar alltså inte enbart om den dagsaktuella funktionen utan även om den bedöm-da prognosen.
”Går knaggligt”, slutligen, är en kategori som innehåller de pati-enter som har stora problem med följsamheten, vanligtvis i form av omfattande sidomissbruk. De flesta av de patienter som senare bli-vit ofrivilligt utskrivna har varit placerade i denna kategori.
Bedömningen har gjorts vid tre olika tillfällen: februari 2008, ja-nuari 2009 och november 2010. Dessutom har en bedömning för januari 2010 gjorts i efterhand för att kunna användas i denna ut-värdering. Resultaten vid de respektive bedömningarna återfinns i diagrammet överst på nästa sida.
Resultaten måste tolkas med försiktighet, eftersom det inte handlar om något validerat bedömningsinstrument. Den skala som används inrymmer ett mått av godtycke och subjektivitet. Som framgår av diagrammet nedan har dock funktionen och följsamheten förbätt-rats mycket väsentligt bland patienterna sedan den första bedöm-ningen i februari 2008. Antalet patienter som ”fungerar” har ökat rejält, medan de båda övriga kategorierna minskat. Vid den senaste bedömningen ”fungerade” hela 22 av de då sammanlagt 30 patien-terna. Förbättringarna är så pass tydliga att man bör fungera över vad de kan bero på.
En första hypotes är att förbättringarna är ett resultat av sam-verkansprojektet, men det förefaller inte så sannolikt. Projektet kan förvisso ha haft effekt i enskilda fall – några av de patienter som socialtjänstens projektmedarbetare träffat regelbundet på beroen-demottagningen fungerar bättre än tidigare enligt den senaste be-dömningen. Men någon huvudförklaring kan projektet inte vara, eftersom förändringarna rör så stora delar av patientgruppen.
Fler insatser från socialtjänsten är knappast heller någon avgö-rande förklaring, även om några av de patienter som ”gått knagg-ligt” och tidigare varit svåra att motivera för insatser nu faktiskt
har socialtjänstkontakt. Detta gäller nämligen bara ett fåtal patien-ter.
Ytterligare en tänkbar förklaring är en ny policy med sänkta do-ser vid kontinuerligt sidomissbruk som började tillämpas vid bero-endemottagningen under 2010. Policyn kan ses som ett alternativ till utskrivning och har rört ett fåtal av de patienter som haft mest problem med sidomissbruk. I några fall verkar strategin ha funge-rat väl, medan det i andra fall lett till uttrappning och avslutad
be-handling.12
Slutligen kan man tänka sig att det handlar om sociala processer inom patientgruppen, delvis kopplat till de patienter som fått ”hårdare regim” (sänkta doser) eller blivit utskrivna. Diskussioner och ryktesspridning inom en relativt liten grupp patienter där de flesta känner varandra kan få stora effekter, vilket de flesta som arbetat inom missbruks- och beroendevård vet.
Att bringa klarhet i vad som orsakat funktionsförbättringarna låter sig inte göras i en utvärdering av den här typen. För det krävs andra undersökningsdesigner (till exempel en experimentell de-sign), validerade bedömningskriterier för patienternas funktionsni-vå (till exempel urinprover och data från ASI-intervjuer) och ett be-tydligt större underlag av patienter.
12 Noteras bör att denna nedtrappningspolicy strider mot de tankegångar som legat bakom den välkända studien, där sidomissbruk istället möttes med doshöjningar (Kakko 2011). 3G-resultaten rör dock patienter som relativt nyligen påbörjat behandling, medan nedtrappningspolicyn främst rört patienter som varit i behandling under flera års tid. Att policyn fungerat i vissa fall behö-ver inte hänga samman med nedtrappningen, utan skulle även kunna vara ett slags ”Hawthorne-effekt”. Det faktum att personalen agerar kan tolkas som ett tecken på intresse och uppmärksamhet, vilket i sig kan motivera till förändring, oavsett vilket agerandet är.
