Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2018
SJUKSKÖTERSKANS
ERFARENHET AV DELEGERING
INVERKAN PÅ OMVÅRDNAD OCH
PATIENTSÄKERHET I VÅRDEN
FRIDA CARLSSON
LENA KARLSSON
SJUKSKÖTERSKANS
ERFARENHET AV DELEGERING
INVERKAN PÅ OMVÅRDNAD OCH
PATIENTSÄKERHET I VÅRDEN
FRIDA CARLSSON
LENA KARLSSON
Carlsson, F & Karlsson L. Sjuksköterskans erfarenhet av delegering. Inverkan på omvårdnad och patientsäkerhet i vården. Examensarbete i omvårdnad 15/30
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Delegering av omvårdnadsuppgifter blir en allt mer förekommande
del av sjuksköterskans arbete, både nationellt som internationellt. Anledningen till att allt mer och mer omvårdnadsarbete delegeras tycks vara en mer komplex omvårdnadsbild kombinerat med en växande population i behov av omvårdnad. Det finns lagar och föreskrifter som begränsar vilka arbetsuppgifter som får delegeras samt vilka som måste utföras av legitimerad personal. Dessa föreskrifter är tänkta att bidra till god omvårdnad och ett patientsäkert arbetsutövande, dock tycks dessa föreskrifter vara aningen otydliga och verkar inte efterföljas till önskad utsträckning. Syfte: Syftet med studien var att sammanställa forskning kring sjuksköterskans erfarenhet av delegering, med fokus på omvårdnaden och patientsäkerheten. Metod: Studien har genomförts som en litteraturstudie som behandlar tio kvalitativa forskningsansatser inhämtade från CINAHL och PubMed. Resultaten av dessa har analyserats och sammanfattats. Resultat: Det framkommer att både organisatoriska och interpersonella aspekter har en påverkan på delegering. Studien visar att brist på resurser, inklusive personal, bristande uppföljning, bristande kommunikation och bristfällig dokumentation har negativ inverkan på resultatet av delegeringen. Otydliga roller i vårdarbetet är en bidragande faktor som påverkar utgången av delegerade arbetsuppgifter. Ett gott samarbete i vårdlaget är en förutsättning för ett välfungerande delegeringsarbete och omvårdnad av patienten. Konklusion: I de fall en omvårdnadsuppgift
delegeras felaktigt eller uppfattas fel kan resultatet påverka patientens omvårdnad negativt vilket i sin tur utgör en risk för patientsäkerheten. Det finns uppenbara kunskapsluckor i ämnet och mer vikt bör läggas vid att lära ut säker delegering under sjuksköterskeutbildningen.
Nyckelord: Delegering, patientsäkerhet, legitimerad sjuksköterska, omvårdnad,
EXPERIENCE OF DELEGATION
FROM A NURSES POINT OF
VIEW
IMPACT OF CARE AND PATIENT SAFETY
WITHIN HEALTHCARE
FRIDA CARLSSON
LENA KARLSSON
Carlsson, F & Karlsson L. Experience of delegation from a nurses point of view. Impact of care and patient safety within healthcare. Degree project in nursing
15/30 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of Care Sciences, 2018.
Background: Delegation of authority is becoming a more and common way of
carrying out work tasks in healthcare settings, both nationally as globally. The reason behind the increase in delegating nursing care is possibly due to an emerging complexity of nursing care and a growing population in need of health care. There are a number of laws and acts that regulates what health care work can be delegated and which tasks needs to be conducted by registered personnel. These acts are thought to contribute to a high standard health care and patient safety, though the acts appears to be unclear in regards to not being complied with. Aim: The aim of the study was to review prior studies undertaken regarding registered nurses experiences of delegating health care work, focusing on health care and patient safety. Method: A literature review was conducted and data from a total of ten qualitative peer reviewed articles obtained via CINAHL and
PubMed. The results of the articles were then analyzed and summarized. Results: The result showed that both organizational and communicational faults had a poor effect on the outcome of the delegated care. Lack of understanding of roles
differences and responsibility seemed common findings in the articles. Missed communication and missed documentation in delegated work can lead to missed care and therefor jeopardize patient safety. An effective teamwork is required in order to achieve optimal patient outcome regarding the delegated care.
Conclusion: Poor delegation or misinterpretation of delegated tasks may lead to a
negative outcome for the patient’s care which may further result in lapse of the patient´s safety. There is a certain lack of knowledge regarding delegation of authority and there ought to be more resources put into teaching the subject more frequently in nursing school.
Key words: Delegation, Patient Safety, Registered Nurse, Patient Care,
Healthcare support workers
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Delegering ... 1 Omvårdnad ... 2 Patientsäkerhet ... 2 PROBLEMFORMULERING ... 3 SYFTE ... 3 METOD ... 4 Datainsamling ... 4 Urval ... 5 Analysprocess ... 5 RESULTAT ... 6 Organisation ... 7 Kommunikation ... 9 Omvårdnad ... 11 Patientsäkerhet ... 11 DISKUSSION ... 13 Metoddiskussion ... 13 Resultatdiskussion ... 15 BILAGA 1 ... 23 BILAGA 2 ... 24 BILAGA 3 ... 25 BILAGA 4 ... 26 BILAGA 5 ... 28 BILAGA 6 ... 291
INLEDNING
Vi, författarna till denna studie, har under vår sjuksköterskeutbildning varit i kontakt med begreppet delegering vid flertalet tillfällen, både i öppenvården och slutenvården, under vår verksamhetsförlagda utbildning (VFU), samt i samband med arbete inom vården parallellt med studierna. Vi har märkt att arbetsuppgifter delegeras på olika sätt beroende på i vilken vårdkontext som arbetet utförs i. Detta gjorde att intresset för ämnet växte fram och vi bestämde oss för att vidare studera gällande regler och bestämmelser kring ämnet delegering. Vår uppfattning var att dessa regler inte är särskilt tydliga och verkar inte heller tillämpas på ett korrekt sätt. Vi upplever att vi under utbildningen inte har haft möjlighet att inhämta djupgående kunskaper om delegering. Vi ansåg därför att det vore intressant att genom att skriva denna uppsats utveckla våra kunskaper.
BAKGRUND
Delegering av omvårdnad inom sjukvården har blivit en alltmer förekommande del av sjuksköterskans arbete, både nationellt och internationellt ses sjuksköter-skor delegera i allt högre utsträckning till den övriga vårdpersonalen (Standing & Anthony 2006). En av de vanligaste orsakerna är stigande vårdkostnader, ett behov av att utnyttja alla resurserna så kostnadseffektiv som möjligt. Samt med anledning av sjuksköterskeprofessionens utökande arbetsområde krävs även att fler arbetsuppgifter delegeras (a.a.). De arbetsuppgifter som oftast delegeras är omvårdnadsarbete som till exempel hygien, matning, mobilisering,
sår-omläggning, och munhygien (Johnson m.fl. 2013). I vissa fall, framför allt inom den geriatriska öppenvården delegeras även överlämnande av läkemedel
(Andersson & Hjelm 2017; De Vliegher m.fl. 2016; Reinhard m.fl. 2006). Vårdskador och avvikelser som förekommer inom vården beror ofta på att
delegerade arbetsupp-gifter inte har utförts korrekt (Kalisch 2006), vilket i sin tur påverkar patientsäker-heten negativt. Sjuksköterskans möjlighet att delegera arbetsuppgifter är samtidigt viktig för omvårdnadsarbetet då det måste utföras i ett lag bestående av sjuk-sköterskor, vårdbiträden och undersköterskor (a.a.).
Delegering
En av sjuksköterskans viktigaste men kanske svåraste arbetsuppgifter är att utföra delegering av omvårdnad (American Nurses Association and the National Council of State Boards of Nursing, 2006). Även om delegering har funnits under en längre tid inom sjukvården, blir det ett allt viktigare verktyg för att kunna erbjuda god och säker vård då begränsade resurser och antalet patienter som behöver sjukvård ständigt ställer högre krav på vården (a.a.). Standing och Anthony (2006) betonar att delegering, säkerhet och vårdkvalitet är oskiljaktigt knutna till
varandra och där bristfällig delegering är orsaken till många fel i omvårdnaden. Bestämmelserna kring delegering av omvårdnadsuppgifter inom hälso -och sjukvården skiljer sig aningen beroende på vilket land som studeras, men överlag råder det snarlika principer kring hur och vad en sjuksköterska kan delegera (National Council of State Boards of Nursing, NCSBN 2016; Nursing and Midwifery Board of Australia, 2018; Nursing and Midwifery Council 2015). Delegering inom den svenska sjukvården innebär att den legitimerade sjuk-sköterskan kan om det är förenat med god och säker vård, överlåta utförandet av en arbetsuppgift till annan vårdpersonal enligt Patientsäkerhetslagen, PSL
2 2010:659, 6 kap 3§. Det är av vikt att de delegerade arbetsuppgifterna följs upp för att säkerställa rätt utfall av de utförda arbetsuppgifterna. Delegering av arbetsuppgifter får inte kompensera personalbrist, resursbrist eller andra organisatoriska brister, Svensk författningssamling (1997), Delegering av
arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14. Johnson m.fl. (2013) beskriver i sin studie vikten av att arbetsuppgifter färdigställs och kontrolleras enligt rutin, detta för att undvika allvarliga misstag i omvårdnad och administration av läkemedel.
I januari 2018 trädde en ny lag i kraft gällande delegering av läkemedelsdelning I den nya lagen anges att det ingår i en sjuksköterskas arbetsuppgift och arbets-ansvar att följa upp det delegerade arbetet för att fastställa patientsäkerhet (Socialstyrelsen 2017a). Delegering av arbetsuppgifter kan även vara ett sätt att styrka kunskapsnivå och självkänsla hos vårdpersonal (Andersson & Hjelm 2017; Standing & Anthony 2006).
Omvårdnad
Omvårdnad beskrivs av Svensk sjuksköterskeförening, SSF (2017) som den legitimerade sjuksköterskans specifika kompetensområde. Genom att tillämpa vetenskap kombinerat med humanistisk människosyn kan god omvårdnad utövas. Omvårdnadsarbetet ska bedrivas evidensbaserat, vilket innebär att det baseras på vetenskap och klinisk erfarenhet. Även människans integritet, värdighet och rättigheter ska bevaras och patientens önskemål ska prägla vården (a.a.). SSF (2017) skriver att sjuksköterskan ska i sitt patientnära arbete utgå från ett holistiskt synsätt, där varje patient bemöts som en autonom och unik individ. Sjuksköterskan ska i samråd med patienten, på basis av evidensen, välja de omvårdnadsåtgärder som är bäst för patienten (a.a.).
Inom sjuksköterskans ansvarsområde ligger att identifiera omvårdnadsåtgärder, vilket innebär att utifrån patientens status inhämta underlag till en omvårdnads-diagnos. Baserat på omvårdnadsdiagnosen planeras och delegeras lämpliga omvårdnadsåtgärder (Leksell & Lepp 2013). Sjuksköterskans omvårdnads-kompetens är enligt SSF (2017) avgörande för att upprätthålla en säker vård av hög kvalitet. Patienternas vårdbehov tillgodoses genom ett samarbete mellan sjuksköterskan och den övriga vårdpersonalen (a.a.). Andersson och Hjelm (2017) samt Johnson m.fl. (2013) lyfter i sina studier att som arbetsledare för
omvårdnaden spenderar sjuksköterskan en stor del av arbetstiden med
administrativa arbetsuppgifter och mindre tid med den patientnära omvårdnaden. Detta kan medföra att sjuksköterskan mister helhetsbilden av patientens situation, vilket leder till att kvaliteten på vården bli lidande och därigenom påverkas patientsäkerheten (a.a.).
Patientsäkerhet
Socialstyrelsen (2017b) definierar patientsäkerhet som ett strategiskt arbetssätt vars syfte är att förhindra uppkomsten av en vårdskada, PSL (1 kap 6§) beskrivs patientsäkerhet som ett skydd mot vårdskador. En vårdskada är en skada som har uppkommit i samband med ett vårdtillfälle. Vid en utredning gjord av Sveriges kommuner och landsting, SKL (2017) framkom att de vanligaste orsakerna till bristande patientsäkerhet finns inom organisationen, framförallt bristande kommunikation, bristande rutiner, brister i tekniskt förfarande och bristfällig information. Målet med patientsäkerhetsarbetet är att ingen patient ska drabbas av,
3 eller riskera att drabbas av en vårdskada. Denna vision kan uppnås genom att arbeta preventivt via ett systematiskt riskförebyggande förhållningssätt. Risker analyseras och adekvata proaktiva åtgärder appliceras redan vid misstanke om en potentiell risk (a.a.).
Andersson och Hjelm (2017) har i sin studie undersökt vilka verktyg som sjuk-sköterskorna anser är viktiga för att kunna upprätthålla ett patientsäkert arbete. Resultatet visar att riktlinjer och regler för hur delegerade omvårdnadsuppgifter utförs och följs upp, samt ett väl fungerande rapporteringssystem avseende avvikelser är av betydelse. Vidare ansågs goda kunskaper hos vård-personal, kontinuitet och god kommunikation vara viktiga komponenter i ett patientsäkert arbete (a.a.).
Kalisch (2006) tar i sin studie upp exempel på avvikelser som uppstått till följd av att delegerade omvårdnadsuppgifter inte utförts eller inte utförts korrekt, vilket kan leda till vårdskador. De vanligaste avvikelserna involverar enligt studien mobilisering, vändning, utebliven matning av patienter, bristande eller utebliven information till patient eller anhörig kring patientens medicinska tillstånd, brister i vårdplanering vid utskrivning från avdelning, samt brister i emotionellt stöd för patienter och anhöriga. Avvikelser som berör dessa ämnen kan orsaka allvarliga brister i omvårdnaden både långsiktigt och kortsiktigt samt orsaka onödigt lidande (a.a.). Andersson och Hjelm (2017) tar i sin studie upp att vårdpersonal och sjuk-sköterskor undviker att rapportera avvikelser, dels på grund av tidsbrist, men ofta även för att undvika konflikter i arbetslaget. Brister i delegerat omvårdnads-arbete som inte rapporteras och därmed inte utreds kan äventyra patientsäkerheten (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
En central del i den legitimerade sjuksköterskans arbetsuppgifter är att utifrån patientens behov identifiera och delegera omvårdnadsuppgifter till både utbildad och icke vårdutbildad personal (PSL 6 kap 3§). I lagen om delegering av arbets-uppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14, går att läsa att det är respektive sjuksköterskas ansvar att säkerställa resultatet av en delegerad arbetsuppgift. Anderson m.fl. (2010) lyfter i sin studie att en del sjuksköterskor upplever att de inte har möjlighet att följa upp utfört arbete och tycker att de förväntas att delegera mycket mer än vad de egentligen vill (a.a.). Kalisch (2006) anger i sin studie att brister i delegerat arbete i många fall kan leda till vårdskador. För att kunna utföra ett patientsäkert arbete behöver kunskaper kring vad som kan delegeras stärkas bland sjuksköterskor.
SYFTE
Syftet var att sammanställa vetenskapliga studier kring sjuksköterskors erfarenheter av delegering.
Frågeställning:
1. Hur påverkas omvårdnaden vid delegering? 2. Hur påverkas patientsäkerheten vid delegering?
4
METOD
För att besvara studiens syfte och frågeställningar genomfördes en litteraturstudie i form av en litteraturöversikt med inspiration inhämtad från Forsberg och
Wengström (2013). Artiklar av kvalitativ ansats valdes ut för granskning. Forskning med kvalitativ ansats tar reda på en informants subjektiva upplevelse kring det undersökta ämnet, och forskaren tillämpar en tolkande
data-insamlingsmetod (a.a.).
Litteraturstudiens metod har utformats med inspiration från Polit och Beck (2014)’s niostegsmodell (bilaga 1). Följande fem steg har arbetats fram:
Steg 1. Formulera syfte och frågeställning.
Steg 2. Val av metod, sökstrategier, databas, sökord och inklusions - och exklusionskriterier.
Steg 3. Val av relevanta artiklar.
Steg 4. Analysera, kvalitetsgranska och identifiera teman ur valda artiklar. Steg 5. Sammanställa materialet i resultat och diskussion.
Syftet och forskningsfråga har formulerats med vägledning av POR-modellen, Population-Område-Resultat (tabell 1) (Willman m.fl. 2016).
Tabell 1. Sökstrategi enligt POR-modell
Population Område Resultat
Sjuksköterskor Erfarenhet av delegering Omvårdnad och patientsäkerhet
Datainsamling
Datainsamling har skett via databaserna CINAHL och PubMed. Valda sökord är:
Registered Nurses, Nurse, Nurs*, Delegat*, Delegation of Authority, Delegation, Professional. Asterixen indikerar att ordet har trunkerats i databassökningen. Med
trunkering menas att en asterix sätts in i början eller i slutet av grundformen av ett ord för att möjliggöra sökträffar med flera böjningar av ordet (Forsberg &
Wengström 2013). Det råder en skillnad i valet av sökord som användes för att genomföra sökningarna i CINAHL och PubMed. Anledningen är att databaserna har egna ämnesordlistor; thesaurus i CINAHL och MeSH (Medical Subject Headings) i PubMed (Forsberg & Wengström 2013). De valda sökorden är fram-tagna för att matcha respektive sökmotor. Datainsamlingen genomfördes via relevanta databaser som överensstämmer med problemformuleringen och syftet (Polit & Beck 2014). Först gjordes en separat sökning för varje sökord med och utan trunkering för att fastställa eventuella skillnader i sökresultatet (Forsberg & Wengström 2013), varpå sökorden kombinerades med den booleska termen OR mellan sökorden för att skapa ett sökblock. Därefter med AND mellan vardera sökblocken.(Se sökschema i bilaga 2 och 3). De booleska termerna AND och OR används i syfte söka på mer än ett sökord (Polit & Beck 2014). I databasen CINAHL användes sökord genom CINAHL Headings: ME Registered Nurses, ME Nuses, ME Delegation of Authority. I fritext söktes Nurs*, Delegat*. I databasen PubMed användes MeSH sökorden Nurses, Delegation, Professional samt i fritextsökning, Registered Nurses, Nurs*, Delegat*. Användning av fritext möjliggör sökträffar med ännu ej kategoriserade artiklar (Polit & Beck 2014).
5
Urval
Efter slutförandet av datainsamlingen återfanns det i första urvalet sammanlagt 40 artiklar. Det första urvalet genomfördes direkt i databaserna CINAHL och
PubMed. Artiklar vars titel inte var direkt relevanta till studiens syfte och problemformulering exkluderades. För artiklar vars titel väckte tveksamhet hos författarna lästes även abstraktet igenom innan beslut fattades om att inkludera eller exkludera artikeln. Övergripande inklusions - och exklusionskriterier återfinns i tabell 2.
Tabell 2. Inklusions – och exklusionskriterier.
Inklusionskriterier Exklusionskriterier Empiriska kvalitativa studier
2008-2018
Har etiskt godkännande Peer reviewed
Annat språk än engelska Behandlar barn <18 år
Behandlar delegering i annan profession Sjukvård skiljer sig mycket från den
Svenska.
Andra urvalet inleddes med att de utvalda artiklarnas abstrakt lästes igenom av författarna var för sig, därefter sammanställde författarna gemensamt en lista av de artiklar för vilka en djupare genomläsning skulle göras. Av de ursprungliga 40 valdes 19 artiklar ut, övriga 21 exkluderades.
I tredje och sista urvalet läste båda författarna igenom artiklarna djupgående, i syfte att identifiera de artiklar som tydligast svarar på studiens syfte och fråge-ställningar. Datainsamlingen avslutades med att författarna gemensamt valde ut de tio artiklar som var av högst relevans att användas i studien. En översikt av
urvalsprocessen återfinns i tabell 3.
Tabell 3. Artikelöversikt av urvalsprocessen Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade Valda CINAHL 521 521 35 25 13 9 PubMed 550 550 20 15 6 1 Analysprocess
För att behandla innehållet i artiklarna användes en tematisk analysmetod med inspiration från Polit och Beck (2014). Under analysen av artiklarna identifierades olika teman som återkom i flera artiklar. För att särskilja olika teman valde
författarna att färgkoda texten och två teman framkom och kodades enlig följande: Organisation – Grön, Kommunikation – Gul, Därefter sammanställdes respektive tema för sig och analyseras vidare varigenom ytterligare tre subkategorier till respektive tema identifierades. Teman och subkategorier återfinns i tabell 4 nedan:
6
Tabell 4. Fördelning av teman och kategorierna i respektive studie Studie
Organisation Kommunikation
Bemanning/ arbetsbörda
Ansvar Kompetens Roller Samarbete Konflikter
Bittner & Gravlin (2009) X X X X X X
Corazzini m.fl. (2009) X X X X X Potter m.fl. (2010) X X X X Schluter m.fl. (2010) X X X Bystedt m.fl. (2011) X X X X Kalisch (2011) X X X X X Craftman m.fl. (2012) X X X X Craftman m.fl. (2016) X X X X Bellury m.fl. (2017) X X X X X Magnusson m.fl. (2017) X X X X X Total 5 10 8 6 9 7
Valda artiklar granskades och kvalitetsbedömdes med utgång från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2014)’s granskningsmall (bilaga 4, bilaga 5). En artikelmatris utformades efter studiens behov, med
inspiration hämtad från Forsberg och Wengström (2013). Artikelmatrisen fylldes i av författarna under tiden som artiklarna granskades (bilaga 6)
Studiens resultat har framställts med utgångspunkt från den färgkodade texten. Efterhand som resultatet skrevs översattes texten från engelska till svenska. Polit och Beck (2014) belyser vikten av att inga relevanta resultat utesluts eller ändras under datainsamlingen. Författarna eftersträvade objektivitet genom att i det inledande stadiet läsa artiklarna åtskilt, och därefter utföra analysen tillsammans. Författarnas egna bias har genom detta objektiva synsätt undvikits (a.a.).
RESULTAT
Resultatet baserades på tio vetenskapliga artiklar från Australien (1),
Storbritannien (1), Sverige (3) samt USA (5). Studiepopulationen omfattades av sammanlagt 274 informanter. Efter att artiklarna granskats och analyserats sammanfattades resultatet i två teman och sex subkategorier. Figur 1 visar en översiktlig bild av litteraturstudiens resultat. Två teman: organisation och kommunikation. Sex subkategorier: bemanning och arbetsbörda, ansvar, kompetens, roller, samarbete och konflikter. Angivna organisatoriska och interpersonella aspekter har visats ha en inverkan på utfallet av de delegerade omvårdnadsåtgärderna, vilket har en direkt påverkan på den vård patienten erhåller och därigenom patientens säkerhet. Resultatet behandlas enligt nedan:
7
Figur 1 Teman och subkategorier. Organisation
Organisatoriska faktorer kan påverka sjuksköterskans förutsättningar att delegera omvårdnadsarbete. Flera olika aspekter på vad som inverkar kom fram, till
exempel bemanning och arbetsbörda, ansvar samt kompetens. I vissa fall används delegering som ett sätt att lösa organisatoriska problem, såsom personal- och resursbrist, trots att annat sägs i lagen, något som Craftman m.fl. (2012; 2016) betonar som ett problem i båda sina artiklar från 2012 och 2016. Liknande organisatoriska problem kan även ses i USA (Corazzini m.fl. 2009), Australien (Schluter m.fl. 2010) och Storbritannien (Magnusson m.fl. 2017). Delegering presenteras med blandade känslor hos deltagarna i studierna. I majoriteten av studierna framför sjuksköterskorna osäkerhet och oro inför att delegera
omvårdnadsuppgifter (Bittner & Gravlin 2009; Bystedt m.fl. 2011; Corazzini m.fl. 2010; Craftman m.fl. 2012, Craftman m.fl. 2016; Magnusson m.fl. 2017; Potter m.fl. 2010). En bidragande orsak till osäkerheten och oron hos sjuksköterskorna var ovissheten om vårdpersonalens kompetens och utbildningsgrad (Bystedt m.fl. 2011). Men även sjuksköterskans egen erfarenhet av rollen som sjuksköterska och av att delegera omvårdnadsuppgifter (Magnusson m.fl. 2017). Angående
läkemedelshantering ansåg sjuksköterskorna i Craftman m.fl. (2012) studie att kunskap om läkemedel, dess verkan och biverkan är essentiell för vårdpersonalen att känna till. Bristande kunskaper hos vårdpersonalen förorsakade stress och osäkerhet hos sjuksköterskan (a.a.).
Bittner och Gravlin (2009) rapporterade att sjuksköterskorna oroade sig för patientsäkerheten i omvårdnaden när de delegerade många omvårdnadsåtgärder till ett fåtal i vårdpersonalen. När vårdpersonalen misslyckades att meddela avvikande tillstånd hos patienter (Bittner & Gravlin 2009) eller inte fullföljde de delegerade uppgifterna (Magnusson m.fl. 2017; Potter m.fl. 2010) upplevde sjuksköterskorna frustration. Vidare anger Bystedt m.fl. (2011) att
sjuk-sköterskorna upplever att de förlorar överblicken av omvårdnaden av patienterna i de fall de delegerar ut fler omvårdnadsuppgifter än vad de är bekväma med. Detta påstående stärks av sjuksköterskorna i studien av Corazzini m.fl. (2010) som upplevde att kvaliteten på omvårdnaden sjunker om det finns för få sjuksköterskor i tjänst. Samtidigt anser en sjuksköterska i Corazzini’s (2009) studie att delegering medför bättre kontroll över arbetet, samt en känsla av att arbetsuppgifterna blir gjorda även om en sjuksköterska inte är på plats (a.a.).
Bemanning och arbetsbörda
Många sjuksköterskor anser att deras arbetsbörda hade varit orealistiskt hög om de inte haft möjlighet att delegera (Bystedt m.fl. 2011; Corazzini m.fl. 2009). De arbetsuppgifter som oftast delegeras är omvårdnadsuppgifter, till exempel matning, hygien och mobilisering (Bellury m.fl. 2017; Bystedt m.fl. 2011; Corazzini m.fl. 2009; Craftman m.fl. 2012). När sjuksköterskan delegerat dessa arbetsuppgifter finns det tid över till annat jobb, exempelvis administration och journalföring (Bellury m.fl. 2017; Bystedt m.fl. 2011; Corazzini m.fl. 2009;
Organisation Kommunikation
Roller
Ansvar Kompeten Samarbete Konflikter
s Bemanning och
8 Craftman m.fl. 2012). Vilka som är med i arbetslaget påverkar arbetet. Sjuk-sköterskor upplever att arbetet underlättas bland annat av den kontinuitet som uppstår genom att arbeta i ett bestående lag (Corazzini m.fl. 2009). Omvårdnaden och delegerade arbetsuppgifter sker smidigare genom att arbetslaget har gemen-samma mål (Schluter m.fl. 2010). Vidare lyfter Schluter m.fl. (2010) att sjuk-sköterskor i vissa fall kan uppleva en känsla av misslyckande i fall de inte klarar av att självständigt utföra en viss arbetsuppgift, utan är tvungna att delegera. En del sjuksköterskor ansåg att det patientnära arbetet inskränktes av att delegera arbetet åt vårdpersonal (Bellury m.fl. 2017; Schluter m.fl. 2010).
Ansvar
Studierna visar olika sidor av hur sjuksköterskorna upplever sitt ansvar som arbetsledare och delegering av omvårdnadsuppgifter. Det råder skilda åsikter om vilka omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan ansåg kunde bli delegerade och vilka som av organisatoriska skäl behöver delegeras. Detta resulterar i att sjuk-sköterskan inte har kontroll över sitt ansvar (Bystedt m.fl. 2011).
Sjuk-sköterskorna i Bellury m.fl. (2017)’s studie ansåg att ansvaret att kontrollera om omvårdnadsarbetet som delegeras till vårdpersonalen verkligen utförs ligger på respektive sjuksköterska, genom att inte vara uppmärksam på sitt ansvar riskeras omvårdnaden av patienten (a.a.).
Inom den geriatriska öppenvården är sjuksköterskan sällan fysiskt närvarande, detta medför att delegering av omvårdnadsuppgifter såsom läkemedelsutdelning är nödvändigt för att tillgodose patienternas behov (Bystedt m.fl. 2011; Corazzini m.fl. 2009; Craftman m.fl. 2012; Craftman m.fl. 2016). I studien gjord av
Craftman m.fl. (2012) lyfter sjuksköterskorna att uppföljning av de delegerade arbetsuppgifterna är en nödvändighet, men som ofta till följd av tidsbrist kom att prioriteras lågt. Ett fåtal av sjuksköterskorna upplever osäkerhet avseende vem som är ytterst ansvarig för specifika arbetsuppgifter (Bystedt m.fl. 2011), denna osäkerhet påverkar hur sjuksköterskan väljer att delegera omvårdnadsuppgifterna (Bystedt m.fl. 2017; Magnusson m.fl. 2017; Potter m.fl. 2010). Brist på sjuk-sköterskor bidrog till att sjuksjuk-sköterskorna kände ett tvång att delegera. Trots att det bröt mot lagen användes delegering för att lösa bristen på personal (a.a.). Craftman m.fl. (2012) ansåg sjuksköterskorna att lagen inte var förenlig med verkligheten och svår att efterleva.
Kompetens
Det råder bristande kunskaper om vilka arbetsuppgifter som kan och inte kan delegeras, samt att delegering är en “tyst kunskap” som lärs via upplevda erfarenheter och genom att iaktta kollegor (Bellury m.fl. 2017; Magnusson m.fl. 2017). Sjuksköterskorna i tre av studierna upplever att vårdpersonalen har bristfälliga kunskaper kring medicinhantering och sjukdomar hos patient-grupperna de vårdar, och efterfrågar därför vidare utbildning hos vårdpersonal (Bystedt m.fl. 2011; Craftman m.fl. 2012; Craftman m.fl. 2016). Vidare beskrivs en känsla av maktlöshet inför rekryteringsprocessen av ny vårdpersonal. Det är ytterst sällan som sjuksköterskor får chans att ge någon form av input i samband med nyanställning av vårdpersonal och ifrågasätter därför ofta kompetensen hos de nyanställda. Detta gör sjuksköterskan mindre villig att delegera samt medför en känsla av osäkerhet och stress, såväl hos sjuksköterskan som hos den delegerade vårdpersonalen (a.a.).
9 Sjuksköterskorna i studierna av Potter m.fl. (2010) och Bellury m.fl. (2017)
uttryckte att utförandet av omvårdnadsarbetet var ytterst beroende av samman-sättningen på vårdlaget. Sjuksköterskorna upplevde att för att uppnå ett gott omvårdnadsresultat, utförde de hellre arbetet själv än att delegera ut arbetet till vårdpersonal med låg kompetens. Sjuksköterskorna i Bystedt m.fl. (2011) och Bellury m.fl. (2017)’s studier, såg delegering som ett sätt att förvalta
kompetensen, stimulera omvårdnadspersonalen och visa tillit och förtroende. Sjuksköterskorna indikerade att förtroende var ett viktigt inslag i relationen vid delegering, eftersom sjuksköterskorna är ytterst ansvariga för omvårdnadsarbetet som utförs av vårdpersonalen (Bellury m.fl. 2017). Bristande tillit var en av grunderna till att en sjuksköterska drog tillbaka vårdpersonals läkemedels-delegering (Craftman m.fl. 2012; Craftman m.fl. 2016).
Nyexaminerade sjuksköterskor upplevde att de inte vågade visa tillit till vård-personalen, vilket resulterade i att de utförde arbetet själva istället för att delegera (Magnusson m.fl. 2017). Vikten att delegera rätt uppgift till rätt person tas upp av sjuksköterskorna i Potter m.fl. (2010). Sjuksköterskan ska behärska förmågan att ta kliniska beslut och anpassa de delegerade arbetsuppgifterna efter patientens behov och matcha dem till den vårdpersonal som är bäst lämpad till jobbet (a.a.).
Kommunikation
Samtliga artiklar tar upp ämnet kommunikation som en viktig komponent i säker delegering. Kommunikation är en huvudkomponent för effektiv delegering, sam-tidigt som bristande kommunikation utgör en risk (Bellury m.fl. 2017; Bittner & Gravlin 2009). Ett framgångskoncept i effektiv delegering är förmågan att kunna bemöta sina medarbetare och förmedla budskap på ett lämpligt sätt (Bellury m.fl. 2017). Exempel på brister i kommunikationen kan vara utebliven dokumentation och utebliven överrapportering (Bellury m.fl. 2017; Bittner & Gravlin 2009; Kalisch 2011). Det kan i vissa fall förekomma språkbarriärer mellan sjuk-sköterskan och den delegerade. Dessa brister kan medföra att viktig information går förlorad och leder till brister i patientsäkerheten. Även mellan patient och vårdpersonal kan språkbarriärer betyda en stor risk för kvaliteten och säkerheten i omvårdnaden (Bystedt m.fl. 2011; Craftman m.fl. 2012; Craftman m.fl. 2016). En annan risk som bristande kommunikation medför är om kommunikationen är för-dröjd så att informationen inte hinner fram i tid, eller att falska, fabricerade parametrar kommuniceras till följd av kunskapsbrister hos vårdpersonal (Bellury m.fl. 2017; Bittner & Gravlin 2009; Craftman m.fl. 2016).
Roller
En annan bidragande faktor som påverkar hur en sjuksköterska hanterar
delegeringar är hur sjuksköterskan ser på sin egen roll. Vissa sjuksköterskor lever inte upp till sin roll som arbetsledare och brister i sin auktoritet, därigenom för-svåras delegeringsarbetet (Bystedt m.fl. 2011; Kalisch 2011, Magnusson m.fl. 2017). Otydliga roller bidrar till bristande kommunikation då det ibland saknas förståelse kring vem som ska göra vad (Kalisch 2011). Det råder tydliga
skillnader mellan hur oerfaren och erfaren personal delegerar. Nyutexaminerade sjuksköterskor visar många gånger tecken på osäkerhet kring sin roll, vilket kan medföra att delegering uteblir. Det kan handla om att de har svårt att ta för sig av rollen som sjuksköterska, det tar tid att vänja sig vid ansvaret samt att arbeta själv-ständigt (Bittner & Gravlin 2009; Kalisch 2011; Magnusson m.fl. 2017).
10 Sjuksköterskorna upplever att vårdpersonalen inte förstår skillnaden i ansvar och därmed skillnaden i roller mellan sjuksköterskor och övrig vårdpersonal (Kalisch 2011). Detta kan ligga till grund för brister i omvårdnaden då återrapporteringen av den delegerade arbetsuppgiften uteblir, i och med att vårdpersonalen inte är in-förstådda i att arbetsuppgiften är delegerad av en sjuksköterska (a.a.). Detta kan kopplas till vikten av att en sjuksköterska bör behärska förmågan att kommunicera klart och tydligt. Bittner och Gravlin (2009) beskriver i sin studie hur många sjuk-sköterskor tar för givet att mobilisering av sängliggande patienter är en del av vårdpersonalens rutinarbete och därmed ansvar.
Tidskrävande arbetsuppgifter, såsom mobilisering, vändning och matning av sängliggande patienter blir ibland bortprioriterade till följd av personalbrist, var-efter det lätt kan sättas i system att inte kontinuerligt utföra arbetsuppgifterna. En sådan försumlighet kan leda till vårdskador i form av till exempel decubitus och malnutrition (a.a.).
Samarbete
Samarbetet mellan sjuksköterskor och övrig vårdpersonal har en avgörande betydelse för omvårdnadsarbetet och underlättar delegeringen (Potter m.fl. 2010). Ett gott samarbete stärker tillit, gemenskap och förbättrar arbetsprocessen. Detta ger en bra förutsättning för effektiv delegering (Craftman m.fl. 2016). Exempel på gott samarbete kan vara att alla i vårdlaget upplever att de strävar mot ett
gemensamt mål. Aktivt deltagande i planering och beslutsfattande kring omvårdnadsarbetet kan öka motivationen hos vårdpersonalen. Många sjuk-sköterskor upplever att en hög grad av motivation hos vårdpersonal upprätthåller en hög arbetsmoral, vilket medför positiva effekter för omvårdnads-arbetet och därmed underlättas delegeringsarbetet (Bellury m.fl. 2017; Corazzini m.fl. 2009; Magnusson m.fl. 2017). Det har visat sig ha en positiv inverkan på lagandan att använda delegeringstillfällena till att dela med sig av kunskap och lära ut en ny arbetsuppgift till vårdpersonalen. Sjuksköterskan får inte bara tillfälle att använda sin egen kompetens, utan kan även kontrollera vårdpersonalens kompetens och kunskapsnivå (Bystedt m.fl. 2011). Vårdpersonal stimuleras av nya kunskaper och känner sig betrodda och behövda (Corazzini m.fl. 2009).
Konflikter
Konflikter och attitydproblem förekommer inte sällan i ett arbetslag. Bellury m.fl. (2017) beskriver i sin studie att attityder är en huvudkomponent i delegering. En negativ, passiv attityd kan orsaka så att all kommunikation brister. När ny-utexaminerade sjuksköterskor kommer ut i arbetslivet och ska delegera vård-personal som har arbetat på samma avdelning en längre tid kan konflikt uppstå då den mer erfarna gruppen vårdpersonal inte vill bli delegerad av mindre erfarna sjuksköterskor. Detta för att de själva ansåg sig känna till arbetet bättre och hade svårt att ta instruktioner från en oerfaren sjuksköterska (Magnusson m.fl. 2017; Potter m.fl. 2010).
Ett konfliktundvikande beteende tycks vara ett återkommande fenomen bland sjuksköterskorna, detta har konsekvenser för delegeringen. Avvikelser rapporteras inte då sjuksköterskan är rädd för att hamna i konflikt med kollegan som orsakat avvikelsen, arbetsuppgifter delegeras inte för att sjuksköterskan inte vill verka lat eller auktoritär, detta medför en orimlig arbetsbelastning för sjuksköterskan och kan i vissa fall resultera i utebliven omvårdnad. Inbördes konflikter kan leda till
11 att vårdpersonal aktivt undviker varandra, vilket kan leda till bristande
kommunikation och i värsta fall påverkas omvårdnaden negativt (Bellury m.fl. 2017; Magnusson m.fl. 2017). Sjuksköterskor som besitter goda kunskaper i konflikthantering tycks kunna delegera mer effektivt (Kalisch 2011).
Omvårdnad
Omvårdnaden kan på flera sätt påverkas av delegeringen av omvårdnadsuppgifter. I de fall det delegerade arbetet inte utförs rätt och därmed föranleder en vård-skada, har det en negativ effekt på patientens omvårdnad. När omvårdnaden påverkas negativt till följd av en avvikelse, drabbas inte enbart patienterna, utan även verksamheten och vårdpersonal då ekonomiska anslag kan dras tillbaka i fall kvaliteten på omvårdnaden sänkts (Bittner & Gravlin 2009). Tidvis blir
omvårdnadsarbetet inte slutfört eller inte utfört alls, anledningarna är ofta brister i kommunikation mellan sjuksköterska och vårdpersonal eller brister i kunskap. Detta leder i sin tur till bristfällig omvårdnad (a.a.).
Bittner och Gravlin (2009), Craftman m.fl. (2016), Kalisch (2011) och Schluter m.fl. (2010) drar alla slutsatserna att delegering, givet att den kommuniceras och utförs rätt, överlag har positiva effekter på omvårdnaden då delegering av omvårdnad möjliggör att arbetsuppgifter utförs i tid samt kan motivera vård-personal i sitt arbete. Magnusson m.fl. (2017) rapporterar att sjuksköterskor och vårdpersonal arbetar parallellt med liten interaktion, och att ett sådant arbetssätt leder till att sjuksköterskor som inte delegerar omvårdnadsarbetet åtar sig en allt-för hög arbetsbörda. Detta resulterar i att viktiga arbetsuppgifter såsom
omvårdnadsinterventioner inte hinns med under arbetspasset (Magnusson m.fl. 2017). En förutsättning för ett framgångsrikt samarbete och därigenom delegering av omvårdnadsuppgifter, är ett tillförlitligt och respektfullt förhållande till
medarbetarna då sammanhållningen i vårdlaget påverkar alla aspekter av
omvårdnaden och arbetsmiljön på enheten (Bellury m.fl. 2017; Magnusson m.fl. 2017; Potter m.fl. 2010). En parallell kan direkt dras till organisationen och dess personalpolitik, bristande ledning bidrar till sjunkande professionalism samt en toleransutveckling för icke optimal vårdstandard (Magnusson m.fl. 2017). Inom den geriatriska öppenvården möjliggör delegering en snabbare, säkrare och mer kontinuerlig omvårdnad för det stora antalet patienter som behöver hjälp med läkemedel (Bystedt m.fl..2011; Craftman m.fl. 2012). Inom detta område är de vanligaste avvikelserna i omvårdnadsarbetet felaktig administreringsmetod av läkemedel, otillräcklig insikt för vikten av specifika läkemedels terapeutiska fönster och eventuella biverkningar, samt bristande följsamhet med signerings-listan av läkemedel (Craftman m.fl. 2016). Förutom att underlätta omvårdnads-arbetet sågs delegeringen även som ett medel för att matcha vårdtagarnas behov med bästa lämpliga vårdpersonal (Corazzini m.fl. 2009; Craftman m.fl. 2016). Delegering ansågs inte vara direkt kvalitetshöjande för omvårdnaden, utan som en nödvändighet för att omvårdnaden ska kunna utföras (a.a.).
Patientsäkerhet
Omvårdnaden och därigenom patientsäkerheten påverkas när för många omvårdnadsåtgärder delegeras ut till vårdpersonalen (Bittner & Gravlin 2009; Bystedt m.fl. 2011; Craftman m.fl. 2012). Sjuksköterskorna hinner inte följa upp på arbetet vilket leder till osäkerhet då omvårdnadsarbetet är under
12 överbelastning är en följd av personalbrist samt en ökning i patientantalet (Bystedt m.fl. 2011; Craftman m.fl. 2016). Patienterna har oftare en mer akut sjukdomsbild och vårdas under allt kortare vårdperioder vilket får till följd att de har ett större vårdbehov (Bittner & Gravlin 2009).
Sjuksköterskorna i Bystedt m.fl. (2011) uttrycker att delegering kan öka
säkerheten genom att minska arbetsstressen och därigenom risken för misstag då fler än en individ delar på arbetsuppgifterna kring utförandet, men å andra sidan även bidra till ökad risk för fel vid läkemedelshanteringen när flera individer är inblandade (Bystedt m.fl. 2011; Craftman m.fl. 2012). Bittner och Gravlin (2009) samt Craftman m.fl. (2016) anger att sjuksköterskorna är väl medvetna om sitt ansvar att erbjuda undervisning i uppgiften som delegeras samt belysa vikten av att utföra omvårdnaden på ett korrekt och säkert vis (a.a.). Sjuksköterskorna uttryckte oro över vårdpersonalens i vissa fall bristfälliga kunskaper med motiveringen att de måste förlita sig på att personalen ger rätt medicin till rätt patient i rätt tid (Craftman m.fl. 2012). Sjuksköterskorna efterlyser ytterligare utbildning för att fördjupa vårdpersonalens kunskaper kring de sjukdomar som patienterna de vårdar lider av, vilka effekter och biverkningar som de vanligaste medicinerna har för att förbättra patientsäkerheten (Bittner & Gravlin 2009; Craftman m.fl. 2012).
Craftman m.fl. 2012 tar i sin studie upp att sjuksköterskorna inom den geriatriska öppenvården ansåg att det var viktigt att de var nåbara, samt att vårdpersonalen inte skulle tveka att kontakta dem om patientens hälsotillstånd förändras eller när något inte var som det skulle (a.a.). Sjuksköterskeprofessionen har under de senaste årtiondena genomgått förändringar (Schluter m.fl. 2010; Magnusson m.fl. 2017). Sjuksköterskan har trätt undan från att enbart arbeta patientnära till att hantera fler administrativa arbetsuppgifter (Craftman m.fl. 2016; Magnusson m.fl. 2017; Schluter m.fl. 2010), vilket bidragit till att vårdpersonalen, under sjuk-sköterskans ledning, fått ett större ansvar för patienternas omvårdnad (Schluter m.fl. 2010; Magnusson m.fl. 2017). Förlusten av det patientnära arbetet riskerar patientens säkerhet då sjuksköterskan mister helheten om patientens hälso-tillstånd, när omvårdnadsarbetet delegeras till annan vårdpersonal (Schluter m.fl. 2010; Potter m.fl. 2010).
Det råder en tendens att förbise och inte uppmärksamma förhållandet mellan sjuk-sköterskan och vårdpersonalen (Kalisch 2011). Vårdpersonalen arbetar oftast närmast patienten och är där för att tillvarata patientens behov och erbjuda en säker vård i samma omfattning som sjuksköterskan (Kalisch 2011; Schluter m.fl. 2010). Det är av avgörande betydelse att relationen och samarbetet mellan dessa två vårdgrupper är fungerande och konfliktfri (Bittner & Gravlin 2009). Av resultatet av denna studie framgår att kvalitets- och säkerhetsproblem uppstår genom dåligt kommunikation och lagarbete Kalisch (2011).
13
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att genomföra studien bedömdes en litteraturstudie av kvalitativa studier vara lämpligt tillvägagångssätt då syftet med studien är att inhämta en översikt av den aktuella forskningen avseende sjuksköterskors erfarenhet av delegering. Av den anledningen valdes kvantitativa studier bort, då statistiska data och mätvärden inte uppfyller de kriterier om djupgående förståelse av området som kvalitativa studier genererar. Med facit i hand hade en empirisk studie i form av exempelvis
intervjuer varit optimalt för ett tydligare och mer aktuellt resultat berörande sjuk-sköterskor i Sverige, men denna metod valdes bort på grund av den knapphändiga tiden att genomföra studien på.
För att genomföra studien valdes en metod med inspiration från Polit och Beck (2014)’s niostegsmetod (bilaga 1). Författarna valde att modifiera de nio stegen, slutligen arbetades fem steg fram, vilka ansågs ha högst relevans för denna studie. Genom att använda inklusions- och exklusionskriterier i urvalet bedöms ändå resultatet från litteraturstudien som applicerbart och relevant för sjuksköterskor verksamma inom den svenska sjukvården.
Datainsamlingen visade sig vara svårgenomförd då det fanns få relevanta
kvalitativa artiklar som publicerats de senaste 10 åren. Vidare var det många av de artiklar som hittades i databaserna som inte fanns tillgängliga i fulltext, av den anledningen exkluderades dessa artiklar. Risk föreligger därför att relevanta artiklar kan ha missats. Initialt användes även sökordet “patient safety” utan att resultera i några för studien relevanta artiklar, av den anledningen har detta sökord bortsetts från i den fortsatta datainsamlingen. Ämnet “patient safety” har istället återfunnits och behandlats som en del av innehållet i de utvalda artiklarna och inte som ett kategoriserat sökord. Innan den egentliga datainsamlingen påbörjades genomfördes en fritextsökning i syfte att inhämta en bild av den aktuella
forskningen. För att öka sannolikheten att hitta relevanta artiklar av hög kvalitet användes två olika databaser i datainsamlingen. Med tanke på det relativt låga antal sökträffar i databas sökningarna valdes det booleska ordet NOT bort, av samma anledning valdes NOT bort då författarna inte ville riskera att gå miste om en potentiellt värdefull artikel. Fritext sökorden delegation, nurse och nursing användes i den preliminära sökningen, men författarna valde att utesluta dem då de inte ansågs vara nödvändiga för sökresultatet. I stället användes trunkeringarna nurs* och delegat*.
Artiklar från länder vars sjukvård skiljer sig markant från den svenska
exkluderades då resultatet potentiellt kunde påverkas av den sådan skillnad vilket skulle kunna påverka trovärdigheten av studien negativt. Resultatet hos
majoriteten av de inkluderade artiklarna var applicerbara på samtliga teman i studien, vilket stärker studiens reliabilitet. Under dataanalysen läste författarna artiklarna var för sig för att bilda sig en så tydlig bild av innehållet som möjligt. Analysarbetet underlättades av att författarna inte alltid var eniga om vilka delar som skulle inkluderas i resultatet, något som sannolikt har resulterat i att all relevant fakta har inkluderats. Analysmetoden som användes till att koda artiklarna var färgkodning. Fördelen med färgkodning är att teman eller sub-kategorier i texten enkelt kan urskiljas, analyseras och sammanställas till ett
14 resultat. Nackdelen är att subkategorier som inte direkt kunde härledas till ett specifikt tema blev svårkodad. Författarna arbetade kontinuerligt med att den kodade texten alltid skulle kunna härledas tillbaka till rätt artikel. Faktorer som styrker studiens tillförlitlighet. En annan nackdel med vald analysmetod är att materialet redan har bearbetats en gång samt att författarna till de tio artiklarna, för vilket resultatet i denna studie grundas på, hade ett annat syfte för sina studier.
Mot bakgrund att författarna till denna studie är noviser i att kvalitetsbedöma vetenskapliga artiklar bedömde författarna att det mest lämpliga tillvägagångsättet var att kvalitetsgranskningen utfördes individuellt, för att sedan jämföra och sammanställa ett gemensamt resultat. Vid kvalitets-granskningen användes SBU (2014)’s granskningsmall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik (bilaga 4 och 5). Efterhand som artiklarna har granskats har en artikelmatris fyllts i, en för var studie. Artikelmatrisen är fram-tagen med
inspiration av Forsberg och Wengström (2013), modifierad efter behov. Det är möjligt att artiklarna skulle ha erhållit annan kvalitetsbedömning av professionella granskare.
Tidigt innan den egentliga datainsamlingen genomfördes en provsökning för att undersöka hur många artiklar som producerats i Sverige och på svenska. Då resultatet visade sig var så litet att en litteraturstudie vore omöjlig att genomföra, resonerade författarna att enda möjligheten att erhålla ett underlag som möjliggör slutförandet av studien var att inkludera artiklar från andra länder. Det optimala hade dock varit att genomföra en studie baserat enbart på svenskt material för att bättre belysa svenska sjuksköterskors erfarenheter av delegering av omvårdnad, samt närmare studera förhållandet till den svenska lagstiftningen och föreskrifter från Socialstyrelsen. Trots att de internationella studierna inte alltid presenterade hur lagstiftningen reglerar delegering inom sjukvården i det aktuella landet, ansågs studierna ändå relevanta då dessa skillnader mot svensk lag inte påverkar resultatet i studien.
Författarna har under större delen av tiden skrivit tillsammans, dock har delar framställts separat för att bättre hantera tidspressen. Detta har inte föranlett några svårigheter i skrivprocessen då författarna hållit daglig kontakt med varandra. Frågor som uppstått under processen och meningsskiljaktigheter har omgående retts ut och har setts som ett meningsfullt inslag i det fortlöpande arbetet.
Resultatet baseras på tio artiklar från Australien, Storbritannien, Sverige och USA, sjukvården inom dessa länder är likvärdig med den svenska vilket styrker överförbarheten i studien. Denna studies resultat bygger på studier både från slutenvården som öppenvården, samt från somatiska och geriatriska vårdgivare. Delegering har inte behandlats lika mycket i alla artiklarna varför vissa artiklar förekommer mer sporadiskt i resultatet än de andra. I de flesta utav de valda studierna har enbart ett lågt antal informanter deltagit vid datainsamlingen vilket har resulterat i sänkt kvalitet på studien. Resultaten i artiklarna baseras dock på intervjuer och enkäter och utgör därav en skildring av sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av delegering. Ett större upptagningsområde och med fler
informanter skulle kunna generera en bredare infallsvinkel, vilket hade
argumenteras vara en sannare bild av det stora antalet verksamma sjuksköterskors åsikter, nationellt som internationellt.
15
Resultatdiskussion
I studien har forskning kring sjuksköterskans erfarenhet av delegering undersökts, samt hur delegering påverkar omvårdnaden och patientsäkerheten. Två teman identifierades: organisation och kommunikation. Med utgångspunkt från dessa två teman har författarna undersökt hur delegering påverkar omvårdnaden och
patientsäkerheten.
Organisation
Delegering av omvårdnadsuppgifter är i högsta grad nödvändig för att
omvårdnadsarbetet ska fungera. Författarna reflekterar att om omvårdnadsarbetet inte på ett effektivt sätt delegeras till vårdpersonalen, finns risk för att arbetet inte hinner bli utfört och det kan resultera i en negativ påverkan på omvårdnaden. Detta styrks av samtliga artiklar i studien (Bellury m.fl. 2017; Bittner & Gravlin 2009; Bystedt m.fl. 2011; Corazzini m.fl. 2009; Craftman m.fl. 2012; Craftman m.fl. 2016; Kalisch 2011; Magnusson m.fl. 2017; Potter m.fl. 2010; Schluter m.fl. 2010). Det är även viktigt att det finns tillräckliga resurser, det vill säga
kompetent vårdpersonal att utföra arbetsuppgifterna. Delegering av rätt uppgift till rätt person är en viktig administrativ arbetsuppgift för sjuksköterskan som har en direkt inverkan på omvårdnaden (Corazzini m.fl. 2010; Potter m.fl. 2012).
En oroande iakttagelse som författarna gjorde var att några sjuksköterskor uppgav att de tidvis delegerar till vårdpersonal de enbart mött vid enstaka tillfällen. Detta medförde en osäkerhet om ifall arbetet blir utfört korrekt (Bystedt m.fl. 2011). Sjuksköterskorna upplever trygghet i att delegera till vårdpersonal de känner sedan tidigare och till vårdpersonal de har förtroende för (Bystedt m.fl. 2011; Corazzini m.fl. 2010; Potter m.fl. 2012). Sjuksköterskorna i studierna av Bystedt m.fl. (2011) och Craftman m.fl. (2012) uttalar en viss oro då de inte har något som helst inflytande i rekryteringsprocessen av vårdpersonal och kan därför inte
försäkra sig om att dessa är lämpade och kompetenta nog att administrera läkemedel (a.a.). Delegering får aldrig vara lösningen på personalbrist (SOSFS 1997:14), i flera av studierna som behandlar geriatrisk öppenvård påtalas brister i såväl bemanning som kompetens liksom en upplevelse av tidspress, vilket
resulterar i att delegering tillämpas felaktigt (Bystedt m.fl. 2011; Craftman m.fl. 2012; Craftman m.fl. 2016; De Vliegher m.fl. 2016; Reinhard m.fl. 2006), vilket författarna tror kan leda till avvikelser.
Tidspress och personalbrist leder i vissa fall till att en del omvårdnadsuppgifter bortprioriteras. Om dessa arbetsuppgifter långvarigt förblir bortprioriterade före-ligger risk för att detta sätts i system och vårdskador kan uppstå, anser författarna. Ett välfungerande avvikelserapporteringssystem är viktigt inom verksamheten, likaså vårdpersonals attityder till avvikelserapportering är avgörande för patient-säkerheten. Edberg m.fl. (2013) beskriver hur det råder olika säkerhetskulturer inom olika organisationer. Begreppet säkerhetskultur syftar till personalens attityder till säkerhet och risker i omvårdnaden. Organisationer med hög säker-hetskultur ser på risker med stort allvar, avvikelser rapporteras frekvent, och utvecklar ständigt säkerhetsarbetet. Dessa organisationer anses ofta upprätthålla högre vårdkvalitet (a.a.). Författarna anser att problem som härstammar ur vård-personalens dåliga attityd kan förbättras genom att skapa ett nära samarbete där bägge parter känner ett ansvar inför arbetet. Detta styrks i studier av Andersson & Hjelm (2017) och Corazzini m.fl. (2012).
16 Bystedt m.fl. (2011) och Craftman m.fl. (2012) uppger i sina artiklar att politiker och beslutsfattare inte har tillräcklig förståelse för hur organisationer inom vården ser ut och vilka resurser som krävs, därför läggs inte rätt resurser i dessa
organisationer och det satsas inte tillräckligt på utbildning för att kunna upp-rätthålla kompetensen i vården (a.a.). Författarnas reflektion kring detta är att en bra och välmående organisation kan generera personal som trivs på sin arbetsplats och är villig att utvecklas inom organisationen. Detta bevarar viktig kunskap och kompetens som finns i arbetslaget och verkar i sin tur positivt på omvårdnaden.
Ansvar
I en svensk artikel skriven av Hagström m.fl. (1998) beskrivs vilka olika arbets-uppgifter som normalt sett delegeras, samt varför. Resultatet visade att det finns kunskapsluckor bland sjuksköterskor kring vad som får delegeras och vad som, med stöd i lagen, enbart för utföras av legitimerade sjuksköterskor. En iakttagelse som författarna gjort under arbetsprocessen var att det fortfarande finns sjuk-sköterskor som är osäkra på vilka arbetsuppgifter som kan och inte kan delegeras. Problemet i det här fallet tycks vara att sjuksköterskor inte får tillräckliga
kunskaper kring delegering under sin utbildningstid. Delegering lärs ofta ut genom tyst kunskap och detta anses inte vara tillräckligt för att säker delegering ska kunna utföras (Magnusson m.fl. 2017).
Flera studier har även visat att det förekommer konflikter sjuksköterskor och vårdpersonal emellan som handlar om vems ansvar en viss arbetsuppgift är (Bellury m.fl. 2017; Bittner & Gravlin 2009; Corazzini m.fl. 2010; Kalisch 2006; Magnusson m.fl. 2017; Potter m.fl. 2010; Schluter m.fl. 2010; Standing &
Anthony 2006). Inom slutenvården upplever sjuksköterskor ett behov av att rätt-färdiga sig själva i varför de delegerar en arbetsuppgift till exempel att de är igång med att dela medicin till en patient (Magnusson m.fl. 2017). Ett dåligt samarbete medför att delegering snarare betraktas som ett nödvändigt ont för att få
omvårdnadsarbetet att gå ihop (Corazzini, m.fl. 2010; Potter m.fl. 2010).
Författarna reflekterar över att kommunikationsbrister härleder till att båda sidor ifrågasätter den andres arbetsvilja. Genom att förbättra sjuksköterskors konflikt-hanteringskunskaper kan kommunikationen i arbetslaget förbättras. En förbättrad kommunikation och förståelse för varandras arbete kan bidra till effektiv
delegering och till att vårdkvaliteten höjs.
I samma artikel av Hagström m.fl. (1998) visade det sig att sjukskötersketätheten har betydande roll för hur mycket arbete som delegeras. På en avdelning med färre antal sjuksköterskor krävs således större krav på undersköterskans kompetens. Craftman m.fl. (2012) lyfter i sin studie att formell kunskap kan kompenseras genom erhållande av reell kunskap via en längre tids praktisk erfarenhet från ett patientnära arbete under handledning av en peer eller sjuk-sköterska (a.a.). Vårdpersonalens kunskaper kring omvårdnadsarbetet tas upp i flera av studierna som en källa till oro och osäkerhet hos sjuksköterskorna när omvårdnadsuppgifter ska delegeras (Bystedt m.fl. 2011; Craftman m.fl.2012). Ett dåligt fungerande samspel inom omvårdnadslaget och en negativ attityd till sitt arbete och till varandra tror författarna kan resultera i minskad kvalitet på omvårdnaden.
Författarna har observerat hur det beskrivs i flera av studierna att vårdpersonal arbetar efter rutin i stället för att se en helhet i sitt arbete. När vårdpersonalen blir
17 ombedda att göra något utöver sina rutinmässiga arbetsuppgifter ställer de sig vissa gånger ovilliga till detta. Författarna tror att ett sådant beteende medför att det finns en risk för utebliven vård eller att en omvårdnadsåtgärd inte följs upp, vilket stärks av Bystedt m.fl. (2011) och Magnusson m.fl. (2017). Vårdpersonal som ständigt involveras och engageras i omvårdnadsarbetet och uppmuntras att medverka till planering och beslutstagande tenderar att bli mer ansvarstagande och initiativtagande. Detta medför goda effekter på omvårdnaden och patient-säkerheten (Bellury m.fl. 2017; Bittner & Gravlin 2009; Kalisch 2011; Potter m.fl. 2010; Schluter m.fl. 2010).
Vidare upplever sjuksköterskorna att delegering möjliggör en bättre helhetssyn över det dagliga omvårdnadsarbetet samt en trygghet i att sjuksköterskorna inte behöver vara där och övervaka arbetet (Bellury m.fl. 2017; Corazzini m.fl. 2010). Alla patienter har rätt till en god och säker vård (Socialstyrelsen 2017b).
Författarna anser att en förutsättning för att minimera risken för vårdskador är att vården utförs av engagerad och kunnig vårdpersonal. Kunskaper och färdigheter bland vårdpersonal tycks ha stor betydelse för utfallet av omvårdnad och patient-säkerhet. Kunskapsbrister och språkbarriärer kan orsaka missförstånd, samtidigt som kunnig och uppmärksam vårdpersonal kan fylla funktionen av ett par extra ögon för sjuksköterskan och ett välbehövt stöd åt patienter såväl som dess anhöriga.
Kommunikation
Under studiens gång konkluderar författarna att kommunikation är ett bärande begrepp inom delegering. Det framgår att om kommunikationen brister ökar risken för utebliven omvårdnad och vårdskador. Om olika observationer kring patientens vård eller medicinering inte kommuniceras rätt eller inte kommuniceras i tid kan patientsäkerheten äventyras (Bellurym.fl. 2017; Bittner & Gravlin 2009; Craftman m.fl. 2016). Edberg m.fl. (2013) beskriver i sin studie att dålig
kommunikation och överföring av information är en av de vanligaste orsakerna till vårdskador. Under en vårdepisod sker mycket överrapportering och journal-föring och det är viktigt att detta utförs rätt. Ett sätt att underlätta kommunikation är att ha särskilda verktyg för överrapportering och dokumentation. Exempel på modeller som ofta tillämpas i dessa sammanhang är SBAR och VIPS (a.a.). För att kunna upprätthålla och erbjuda en god och säker vård till patienterna krävs ett öppet klimat med högt i tak, ett välfungerande samarbete mellan
sjuk-sköterskan och vårdpersonalen där förändringar i patienternas tillstånd snabbt kommer sjuksköterskan tillkänna (Craftman m.fl. 2012; Potter m.fl. 2010;
Socialstyrelsen 2017b). I en studie beskriven av Leksell och Lepp (2013) beskrivs hur lagarbete påverkar kvaliteten på omvårdnaden. Ett fungerande lagarbete är en nödvändighet för att kunna tillgodose de i dagens sjukvård alltmer komplexa vårdbehoven hos patienterna (a.a.). Författarna anser att kommunikation är inte bara en förutsättning för ett välfungerande delegeringsarbete, utan även en nödvändighet i uppbyggandet av ett gott samarbete som i sin tur kan leda till tydliga roller och ansvarstagande.
Sjuksköterskans och vårdpersonalens olika roller behandlas både av Potter, m.fl. (2010) och Socialstyrelsen (2017b) och beskrivs vara två komponenter som tillsammans ombesörjer omvårdnaden av patienten. Det är av stor vikt att vård-personalen förstår sjuksköterskans ansvar och roll som arbetsledare i
omvårdnads-18 arbetet. Vårdpersonal som inte följer instruktioner och som inte inser vikten av ett noggrant utfört arbete, påverkar omvårdnaden negativt och kan därigenom
äventyra patientsäkerheten (Magnusson m.fl. 2017). Bristande kommunikation inom sjukvården är en känd faktor som kan ha en negativ inverkan på patientens vård (Socialstyrelsen 2017b). Författarnas reflektioner kring bristande
kommunikationsfärdigheter hos en sjuksköterska är att instruktioner till vård-personalen kan bli otydliga när omvårdnadsuppgifter delegeras. Detta får till följd att den delegerade uppgiften kan missuppfattas, inte utförs eller utförs på ett felaktigt sätt, vilket får en inverkan på patientens vård och därmed också på patientens säkerhet.
För att uppnå god tvåvägskommunikation krävs ett gott lagarbete, ömsesidig respekt och en samarbetsvilja sjuksköterskor och vårdpersonal emellan samt kunskap kring det omvårdnadsarbete som vårdpersonalen utövar (Bellury m.fl. 2017; Bittner & Gravlin 2009; Bystedt m.fl. 2011; Corazzini m.fl. 2009; Craftman m.fl. 2012; Craftman m.fl. 2016; Kalisch 2011; Potter m.fl. 2010; Schluter m.fl. 2010). Språkbarriärer orsakar brister i kommunikationen dels mellan sjuk-sköterska och vårdpersonal men även mellan vårdpersonal och patient (Bystedt m.fl. 2011; Craftman m.fl. 2012; Craftman m.fl. 2016). Författarna anser att dokumentation och överrapportering är nödvändig för att ta tillvara på viktig information kring patientens tillstånd samt vilken omvårdnad som kommer behöva delegeras, vilket stöds av observationer ur studier utförda av Bellury m.fl. (2017), Bittner och Gravlin (2009) samt Kalisch (2011). Dokumentation är ett effektivt sätt för sjuksköterskan att följa upp delegerat arbete, dels för att se ifall det faktiskt har blivit utfört men även i syfte att inhämta information kring patientens tillstånd och eventuellt planera och delegera nya uppgifter.
Resultatet av denna studie visar att den säkraste patientnära omvårdnaden ges av den legitimerade sjuksköterskan, men i dagsläget är detta inte organisatoriskt genomförbart (Aiken m.fl. 2002; Bellury m.fl. 2017). Författarna anser att även om vårdpersonalen är nödvändig för att kostnadsmässigt kunna bedriva en fungerande verksamhet så är det essentiellt att vårdpersonalen och sjuk-sköterskorna kan arbeta tillsammans med ömsesidig respekt och en väl fungerande tvåvägskommunikation. Bystedt m.fl. (2011) konkluderar att utan dessa aspekter är omvårdnaden inte genomförbar.
KONKLUSION
Delegering av omvårdnad har en direkt inverkan på den vård som sjuksköterskan och vårdpersonalen levererar och är avgörande för patientsäkerheten. I de fall sjuksköterskan inte inser att en omvårdnadsåtgärd behöver delegeras, eller om det uppstår brister i kommunikationen, kan det resultera i missförstånd och att vård uteblir eller administreras på ett felaktigt vis. Detta kan i sin tur medföra negativa konsekvenser för patienten, såsom förlängd vårdtid till följd av en vårdrelaterad infektion, trycksår, malnutrition och liknande. Författarna anser att vården inte nödvändigtvis behöver påverkas negativt av att en arbetsuppgift delegeras felaktigt eller om det råder kommunikationshinder, även under de sämsta förhållanden kan patienten förbli opåverkad, då det i slutänden hänger på den individ som utför vården och dennes sunda förnuft. Avslutningsvis är det enligt författarna av vikt att en sjuksköterska känner till sitt ansvar vid delegering av omvårdnadsarbete.
19
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Ytterligare forskning om delegering inom svensk sjukvård behövs. Förslagsvis fler empiriska intervjustudier där svenska verksamma sjuksköterskor får möjlighet att uttala sig om sina erfarenheter kring delegering och hur det upplevs påverka omvårdnaden och patientsäkerheten. Det kan med fördel läggas mer fokus på att säkerställa patientens säkerhet vid delegering. Genom att implementera riktlinjer och tydliga rutiner för bedömning och uppföljning av delegerat arbete skulle detta kunna förbättras. Det behövs en större förståelse för sjuksköterskans roll i
omvårdnaden, både hos vårdpersonal men även bland beslutsfattare. Sjuksköterskan delegerar för att möjliggöra en fungerande omvårdnad för patienten, samt för att frilägga tid till att utföra arbetsuppgifter som av någon anledning inte kan delegeras till vårdpersonalen. Det kan med fördel ingå mer undervisning kring delegering i sjuksköterskeutbildningen, exempelvis hur ansvarsfördelningen ser ut mellan sjuksköterskor, vårdpersonal och chefer. Den kunskap som lärs ut idag lärs främst ut under VFU perioderna och är enligt författarna otillräcklig och behöver en tydligare struktur med exempelvis
riktlinjer. Implementering av faktabaserad kunskap i den teoretiska utbildningen kan underlätta för nyutexaminerade sjuksköterskor i sitt kommande yrke.
Författarna har efter färdigställandet av denna studie erhållit en större insikt i vikten av att en sjuksköterska besitter adekvata kunskaper om delegering för att kunna upprätthålla en så god och säker vård som möjligt. Det är därför
författarnas avsikt att under den fortsatta karriären kontinuerligt arbeta för patientsäkerheten genom att hålla sig uppdaterade kring den gällande
lagstiftningen och regler avseende delegering. Denna uppsats skulle kunna vara en källa till kunskap kring delegering. Om yrkesutövare är medvetna om de faktorer som påverkar delegering och patientsäkerhet negativt respektive positivt kan delegering utföras på ett så effektivt och riskfritt sätt som möjligt.
20
REFERENSER
*Artiklar som använts i resultatdelen
Aiken L, Clarke S, Sloane D, Sochalski J, Silber J, (2002) Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction, Journal of the
American Medical Association, 288, 1987-1993.
American Nurses Association and the National Council of State Boards of Nursing (2006). Joint Statement on Delegation.
>https://www.ncsbn.org/Delegation_joint_statement_NCSBN-ANA.pdf< PDF (2018-05-06)
*Anderson R, Corazzini K, Lekan D, McConnell E, Meuller C, Rapp C, (2010) Delegation in Long-Term care: Scope of practise or job description? Online J
Issues Nurs. 2010 May 31; 15(2)
Andersson F, Hjelm K, (2017) Journal of Health Services Research and Policy,
22, 1-7.
*Bellury L, Hodges H, Camp A, Aduddell K, (2017) Teamwork in Acute Care: Perceptions of Essential but Unheard Assistive Personnel and the Counterpoint of Perceptions of Registered Nurses, Research in Nursing & Health, 2016, 39, 337– 346.
*Bittner N P, Gravlin G, (2009) Critical Thinking, Delegation, and Missed Care in Nursing Practise, JONA, 39, 142-146.
*Bystedt M, Eriksson M, Wilde-Larsson B, (2011) Delegation within municipal health care, Journal of Nursing Management, 19, 534-541.
*Craftman A G, Grappe C, Rignell K, Westerbotn M, (2016) Registered nurses' experience of delegating the administration of medicine to unlicensed personnel in residential care homes, Journal of Clinical Nursing, 25, 3189-3198.
*Craftman A G, von Strauss E, Rudberg S L, Westerbotn M, (2012) District nurses' perceptions of the concept of delegating administration of medication to home care aides working in the municipality: A discrepancy between legal regulations and practice, Journal of Clinical Nursing, 22, 569-578.
De Vliegher K, Declercq A, Aaertgeerts B, (2016) Health Care Assistants in Home Nursing: The Holy Grail or the Emperor’s New Clothes? A Qualitative Study, Home Health Care Management & Practice 2016, Vol. 28(1), 51 –56.
Edberg A, Ehrenberg A, Friberg F, Wallin L, Wijk H, Öhlén J, (2016) Säker vård, Öhrn A, Omvårdnad på avancerad nivå. Lund: Studentlitteratur
Forsberg C, Wengström Y. (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och kultur.
21 Hagström G, Olsson H, Leppert J, (1998) Delegering av arbetsuppgifter från sjuksköterska till undersköterska. Vård i Norden, 2, 42-47.
Kalish B J, (2006) Missed Nursing Care, Journal of Nursing Care Quality, 21, 316-313.
Johnson M, Magnusson C, Allan H, (2013) ‘Doing the writing’ and ‘working in parallel’: how ‘distal nursing’ affects delegation and supervision in the emerging role of the newly qualified nurse, Nurse Education Today, 35, 2, 29-33.
*Kalisch B J, (2011) The impact of RN-UAP relationships on quality and safety,
Nursing Management, September 2011, 16-22.
Leksell J, Lepp M, (2013) Personcentrerad omvårdnad, McCance T, McCormack B, Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber.
Leksell J, Lepp M, (2013) Teamarbete - ett livsviktigt samspel, Berlin J,
Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber.
*Magnusson C, Allan H, Horton K, (2017) An analysis of delegation styles among newly qualified nurses, Nursing Standard, 31, 46-53.
National Council of State Boards of Nursing, (2016) National Guidelines for
Nursing Delegation.
>https://www.ncsbn.org/NCSBN_Delegation_Guidelines.pdf<PDF (2018-03-27)
Nursing and Midwifery Board of Australia, (2018) Code of conduct for nurses.
>http://www.nursingmidwiferyboard.gov.au/Codes-Guidelines-Statements/Professional-standards.aspx<HTML (2018-05-17)
Nursing and Midwifery Council (2015) The Code - Professional standards of
practice and behaviour for nurses and midwives.
>https://www.nmc.org.uk/globalassets/sitedocuments/nmc- publications/delegation-and-accountability-supplementary-information-to-the-nmc-code.pdf<PDF (2018-05-17)
Patientsäkerhetslag, 2010:659
Polit D, Beck C T, (2014) Essentials of Nursing Research. Appraising evidence
for nursing practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
*Potter P, Deshields T, Kuhrik M, (2010) Delegation practises between registered nurses and nursing assistive personnel. Journal of Nursing Management, 2, 157-165.
Reinhard S, Young H, Kane R, Quinn W, (2006) Nurse delegation of medication administration for older adults in assisted living, Nursing Outlook, 54, 74-80.
