Annersten
Egenvård vid typ 2-diabetes och
samtidig psykisk ohälsa
En litteraturstudie kring patienters erfarenheter
Self-care in type 2 diabetes and
coexisting mental illness
A literature review on patients' experiences
Författare: Anna Dahlström och Ulrika Sandberg
VT 2020
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Helena Sjölin, universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Typ 2-diabetes och psykisk ohälsa betecknas som folksjukdomar och påverkar individen och hälso- och sjukvårdssystemet. Bland personer med typ 2-diabetes är det vanligt att ha samtidig psykisk ohälsa. Hos dessa patienter finns en ökad risk att dö i förtid. Insjuknandet i typ 2-diabetes sker dessutom tio till tjugo år tidigare bland personer med psykisk ohälsa än hos de utan. Vården ska arbeta för att minska diabeteskomplikationer och stödja livsstilsförändringar. Centralt i behandling av diabetes är patientutbildning i egenvård. Om egenvården brister kan det innebära lidande för patienten. Forskning visar att det kan vara en utmaning för sjuksköterskan att stödja denna patientgrupp.
Syfte: Att beskriva patienters erfarenhet av egenvården vid typ 2-diabetes och samtidig psykisk ohälsa.
Metod: En litteraturstudie med systematisk litteratursökning i tre databaser genomfördes. Data från fyra kvalitativa och fyra kvantitativa studier analyserades med integrerad analys med en induktiv ansats.
Resultat: Resultatet påvisade två huvudkategorier: svårigheter relaterat till egenvården samt faktorer som kunde fungera underlättande för egenvården. Slutsats: För att stödja patienterna i deras egenvård kan sjuksköterskan vara medveten svårigheterna, ge grupp- och individanpassad utbildning, stärka tilltro till egen förmåga, stödja mål och rutiner samt motverka negativa försvårande attityder inom sjukvården.
Innehåll
1 Inledning ... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Typ 2-diabetes ... 1
2.2 Psykisk ohälsa ... 1
2.3 Typ 2-diabetes och samtidig psykisk ohälsa ... 2
2.4 Omvårdnad ... 2
2.5 Egenvård vid typ 2-diabetes ... 3
2.6 Sjuksköterskans roll och erfarenheter ... 4
2.7 Patientens levda erfarenheter ... 4
3 Problemformulering ... 5 4 Syfte ... 5 5 Metod ... 5 5.1 Design ... 5 5.2 Datainsamling ... 5 5.3 Urval ... 7 5.4 Kvalitetsgranskning ... 7 5.5 Dataanalys ... 8 5.6 Etiska överväganden ... 8 6 Resultat ... 9 6.1 Svårigheter i egenvården ... 9
6.2 Underlättande faktorer i egenvården ... 11
6.3 Resultatsammanfattning ... 13 7 Diskussion ... 13 7.1 Metoddiskussion ... 13 7.2 Resultatdiskussion ... 16 8 Slutsatser ... 19 8.1 Kliniska implikationer ... 19
8.2 Förslag till fortsatt forskning ... 19
9 Referenslista ... 20 Bilaga 1 Sökmatris 1-3 Bilaga 2 Artikelmatris 1-8
1
1 Inledning
Under verksamhetsförlagd utbildning inom ramen för Sjuksköterskeprogrammet på Örebro universitet vårterminen 2020 uppmärksammades att sjuksköterskor ofta kom i kontakt med personer som levde med typ 2-diabetes i kombination med psykisk ohälsa. Funderingar väcktes kring om och i så fall hur den psykiska ohälsan kunde påverka deras
omvårdnadsbehov i synnerhet kopplat till egenvård vid typ 2-diabetes. Mot bakgrund av detta genomfördes en litteraturstudie inom området.
2 Bakgrund
2.1 Typ 2-diabetes
År 2019 levde cirka 463 miljoner människor i världen med diabetes mellitus vilket utgjorde drygt nio procent av världens befolkning mellan 20 och 79 år (Saeedi et al., 2019).
Prevalensen beräknas dessutom stiga inom tio år för att år 2045 ligga på 10,9 procent. Det kommer motsvara cirka 700 miljoner av världens befolkning (ibid.). Sjukdomen utgör en av flera folksjukdomar med hög förekomst i befolkningen och med påverkan på hälso- och sjukvårdssystemet såväl som på samhällsekonomiska kostnader (Folkhälsomyndigheten, 2019a). Sjuksköterskan möter därmed dessa patienter i många delar av hälso- och sjukvården (Frid & Annersten Gershater, 2016). Av cirka en halv miljon individer med diabetes i Sverige har 85 till 90 procent den variant som betecknas typ 2-diabetes (Diabetesförbundet, 2017). En indikator för att kunna ställa diagnos är en hög halt av uppmätt blodglukos relaterat till den successivt avtagande förmågan av insulinfrisättning till blodet. Förutom hereditet är låg fysisk aktivitet, övervikt, högt blodtryck, rökning, hög ålder och stort midjemått riskfaktorer som kan ligga till grund för utvecklandet av sjukdomen(ibid.).
Typ 2-diabetes kan medföra ohälsa och lidande om den inte upptäcks i tid eller om behandling uteblir (Frid & Annersten Gershater, 2016). Risk för komplikationer ökar dessutom ju längre tid individen haft sjukdomen och beroende på hur blodglukosnivån har legat över tid.
Blodglukosvärdet kan mätas över tid genom att ta ett blodprov som betecknas HbA1c och indikerar hur värdet legat under de senaste månaderna. Komplikationer kan utgöras av
senkomplikationer och akuta komplikationer. De sena komplikationerna kan exempelvis vara förändringar i perifera nerver, vilket kan leda till känselbortfall och uppkomst av svårläkta sår framför allt på fötter. Vid kärlpåverkan och inlagring av skadliga blodfetter som en följd av högt blodglukosvärde ökar risken att patienter drabbas av stroke, hjärtinfarkt och nedsatt perifer cirkulation. Senkomplikationer kan även innebära njur- och ögonpåverkan. Akuta komplikationer kan uppstå vid typ 2-diabetes men är relativt ovanligt (ibid.).
2.2 Psykisk ohälsa
Psykisk hälsa handlar om livsuppfattning och hur individer hanterar de saker de ställs inför i livet (Folkhälsomyndigheten, 2020). Psykisk hälsa är inte detsamma som frånvaro av sjukdom. Med andra ord innefattar psykiska hälsa både den positiva psykiska hälsan och den psykiska ohälsan. Att drabbas av psykisk ohälsa kan medföra allt från milda symtom till bestående tillstånd. Den kan således påverka individens förmåga att fungera väl i vardagen. Det kan handla om exempelvis ångest, depression eller schizofreni som behöver behandlas
2 med hjälp av hälso- och sjukvården, till mildare besvär som oro och nedstämdhet (ibid.). Begreppet psykisk ohälsadefinieras av WHO och inkluderar då diagnoserna bipolärt syndrom, depression, utvecklings-störning, autism, demens, schizofreni och andra psykossjukdomar (World Health Organization [WHO], 2019).
Globalt beräknas cirka 264 miljoner leva med depression, fler kvinnor än män (WHO, 2019). Prevalensen av bipolaritet bedöms uppgå till 45 miljoner medan 20 miljoner människor beräknas ha schizofreni (ibid.). I Sverige betecknas psykisk ohälsa som en folksjukdom (Folkhälsomyndigheten, 2019a). Vid den senaste mätningen i Sverige uppgav 17 procent nedsatt psykiskt välbefinnande i åldern 16 till 84 år där andelen män utgjorde 14 procent respektive 20 procent för kvinnor (Folkhälsomyndigheten, 2019b). Av mätningarna framkom dessutom att en ökning skett det senaste decenniet (ibid.). WHO (2019) för fram vikten av att personer med psykisk ohälsa får god tillgång till hälso- och sjukvårdssystemet. Många
människor går dock obehandlade med sin psykiska sjukdom, då behoven av att få behandling är större än tillgången till behandlingsmöjligheter (ibid.). Att drabbas av olika psykiska besvär behöver inte medföra att en psykiatrisk diagnos fastställs (Folkhälsomyndigheten, 2020). Utebliven behandling av psykisk sjukdom kan leda till negativa effekter på individens hälsa och ge ekonomiska konsekvenser på både individ- och samhällsnivå (WHO, 2019).
2.3 Typ 2-diabetes och samtidig psykisk ohälsa
När en individs hälsa påverkas av samtidiga somatiska och psykiska symtom kan det betecknas som en samsjuklighet (Skärsäter, 2015). Förekomst av depression hos individer med typ 2-diabetes var 2011 nära dubbelt så hög som hos individer utan diabetes (Roy & Lloyd, 2012). Kvinnor hade en högre prevalens av depression än män (ibid.). Nyare resultat visar att cirka en av fyra personer som lever med typ 2-diabetes i världen beräknas ha samtidig psykisk ohälsa i form av depression (Khaledi, Haghighatdoost, Feizi & Aminorroaya, 2019). Prevalensen år 2018 hade stigit sedan 2016 då en tidigare stor
studiesammanställning gjordes. Resultaten bygger på en stor sammanställning av publicerade studier mellan åren 2007 och 2018 (ibid.). När personer mellan 18 och 65 år med typ 2-diabetes screenades för depression blev cirka 10 procent diagnostiserade med svår depressiv sjukdom och 17 procent uppgav måttliga till svåra nivåer av depressiva symtom (Lloyd et al., 2018). Andelen individer med typ 2-diabetes och samtidig depression som hade en diagnos eller behandling för sin depression dokumenterad i deras medicinska journal visade sig vara låg eller obefintlig (ibid.). Forskning har visat att cirka 10 till 20 procent har typ 2-diabetes bland personer med samtidig allvarlig psykisk ohälsa i form av schizofreni, schizoaffektiv störning och bipolär sjukdom (Grøn et al., 2018). Det framkom också att sjukdomsdebuten i typ 2-diabetes sker tio till tjugo år tidigare i gruppen med allvarlig psykisk ohälsa jämfört med individer som inte har psykisk ohälsa (ibid.). Ribe et al. (2014) visade i en dansk studie att personer med allvarlig psykisk ohälsa i kombination med typ 2-diabetes hade en tre till fyra gånger förhöjd risk att dö en förtidig död i jämförelse med de utan psykisk ohälsa eller diabetes.
2.4 Omvårdnad
Samsjuklighet i typ 2-diabetes och psykisk ohälsa är inte ovanligt. Samtidigt tyder forskningsresultat på en överdödlighet i patientgruppen (Ribe et al., 2014). Trots detta är forskningen på området kring anpassade åtgärder för den utsatta patientgruppen begränsad (Grøn et al., 2018). Socialstyrelsen har tagit fram nationella riktlinjer för diabetesvård med
3 avsikt att skapa förutsättningar för en jämlik och god vård (Socialstyrelsen, 2018b). När det gäller gruppen med samsjuklighet inom typ 2-diabetes och psykisk ohälsa nämns i en mening i riktlinjerna att situationer som ställer extra höga krav på individanpassning, kommunikativ kompetens och lyhördhet hos vårdpersonal är när individer har en psykisk sjukdom
(Socialstyrelsen, 2018b). Utöver denna textrad innehåller riktlinjerna inte något ytterligare stöd till sjuksköterskan i hur utbildning och insatser i form av exempelvis omvårdnads-åtgärder bör utformas till just patienter med typ 2-diabetes med samtidig psykisk ohälsa. Riktlinjerna för diabetesvård utgör i dagsläget det övergripande nationella stöd som finns för vårdpersonalens yrkesutövning samt för att underlätta vid resursfördelning vid styrning och ledning (Socialstyrelsen, 2018b). Där framgår att vårdpersonal ska arbeta för att ge patient-utbildning i egenvård, förebygga diabeteskomplikationer och arbeta för att blodglukos-kontroller utförs. Det framgår även att personer med typ 2-diabetes kan behöva stöttning från vården i att förändra ohälsosamma levnadsvanor och därigenom förbättra kostvanor, öka fysisk aktivitet och sluta röka (ibid.). Egenvård vid typ 2-diabetes och levnadsvanor har en viktig betydelse i behandlingen och det ingår i omvårdnaden att motivera och stödja patienterna att regelbundet röra på sig och att ha en näringsriktig kosthållning (Frid &
Annersten Gershater, 2016). Omvårdnadsinsatserna syftar också till att hjälpa patienterna med den omställning det kan innebära att införa nya levnadsvanor. Typ 2-diabetes är ett exempel på en sjukdom där det krävs kontinuerliga egenvårdsinsatser i patientens vardag för att minska risken för ohälsa. Vid behov utökas behandlingen med läkemedel som ökar känsligheten för insulin i form av tabletter eller genom att ta insulininjektioner (ibid.). För att patienter med psykisk ohälsa ska få hjälp är det viktigt att sjuksköterskan kan identifiera dessa individer var de än befinner sig inom vården (Skärsäter, 2015). Utöver farmakologisk behandling kan omvårdnadsåtgärder användas. De bygger på vetenskaplig teori och på att sjuksköterskan tillsammans med patienten går igenom och lägger upp en plan samt sätter in åtgärder. Grundläggande är att det skapas en relation mellan sjuksköterska och patient genom samspel och kommunikation (ibid.). Socialstyrelsen har nationella riktlinjer som exempelvis berör vård vid depression och ångest samt schizofreni. Det finns även särskilda riktlinjer gällande vikten av att förändra ohälsosamma levnadsvanor (2018a). Socialstyrelsen har av Regeringen fått i uppdrag att fortsatt stödja implementeringen av dessa riktlinjer fram till år 2021. I dessa nationella riktlinjerna för prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor utgör individer med psykiatrisk funktionsnedsättning en grupp som anses mer utsatta för risk för ohälsa än andra. Åtgärder handlar om att motverka ohälsosamma matvanor, brist på fysisk aktivitet och riskbruk av tobak och alkohol. Vården ska enligt riktlinjerna stödja patienterna till livsstilsförändringar genom exempelvis
rådgivande samtal. Syftet är att minska risken för ytterligare försämrad ohälsa samt en förtidig död (ibid.).
2.5 Egenvård vid typ 2-diabetes
Patientutbildning i egenvård är enligt Socialstyrelsen (2018b) en central del i behandlingen av typ 2-diabetes. Målet är att öka patienternas chanser för en välfungerande egenvård, bibehållen god livskvalitet och god kontroll över faktorer som utgör en risk för ohälsa och diabeteskomplikationer. Patientutbildningar är ofta en grundförutsättning för en god och fungerande egenvård (ibid.). Egenvård innebär att det är patienten som genomför åtgärder motsvarande hälso- och sjukvårdsåtgärder (Socialstyrelsen, 2020). Personen gör det på egen hand eller med stöd av en anhörig, personlig assistent eller annan person. Egenvården kan
4 innebära ett stort ansvar för individen men ge en större frihet då det inte kräver besök hos hälso- och sjukvård. Om egenvården skulle brista kan det dock innebära hälsorisker för individen i form av försämrad hälsa och komplikationer (ibid.).
Bedömning av egenvårdsbehov kan genomföras av sjuksköterskan eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och bör åtföljas av information till den eller dem som ska utföra egenvården (Socialstyrelsen, 2020). Bedömningar görs tillsammans med patienten och hänsyn ska tas till psykisk och fysisk hälsa samt dennes livssituation. Om förutsättningar ändras för individen ansvarar sjukvårdspersonalen för att göra en ny bedömning och även att
kontinuerligt följa upp egenvården (ibid.). Enligt Vas et al. (2017) kan egenvård relatera till områden som diabetesvård, sjukdomslära, att införa hälsosamma levnadsvanor, medicinering och följsamhet, självadministrering av läkemedel, kostråd, motion, viktkontroll och fotvård. Det kan även innebära patientutbildning på individ- och gruppnivå. Syftet med utbildningen är att öka patienternas egen färdighet i att utöva egenvården (ibid.). Patienter behöver dagligen ta en mängd viktiga beslut i hanteringen av sin diabetes där kunskap behövs (Socialstyrelsen, 2018b). I Sverige är det dock vanligt att sjukhus och primärvård inte erbjuder egenvårdsutbildning i grupp (ibid.).
2.6 Sjuksköterskans roll och erfarenheter
Hultsjö och Hjelm (2012) menar att sjuksköterskan kan spela en viktig roll i att motivera patienter med samsjuklighet i psykisk ohälsa och typ 2-diabetes att utföra sin diabetesvård. Författarna menar även att utbildning i egenvård bör vara praktisk och fokuserad på att upprätthålla en hälsosam kost, regelbunden motion, ändra rökvanor och förebygga komplikationer. Att patienterna även behandlas med läkemedel mot sin psykiska ohälsa genererar ett behov av uppföljning av blodglukosvärden. Det förs även fram att det finns fördelar med att sjuksköterskan och hälso- och sjukvården har en helhetssyn på patientens hälsa och att det finns ett samarbete mellan diabetesvård och psykiatri (ibid.).
Forskning tyder på att det kan vara en utmaning att stödja patientgruppen med psykisk ohälsa och typ 2-diabetes vid exempelvis stöd till förändrade levnadsvanor (Grøn et al., 2018). Enligt McBain et al. (2016) identifierade sjuksköterskor i England sjukvårdsmiljön och resurser i vården som hinder i att stötta patienterna. Bland annat var det på grund av att integrerade IT-system mellan somatisk vård och psykiatri saknades. Sjuksköterskorna uttryckte en oro över att hantera och stödja patienter med typ 2-diabetes och psykisk sjukdom. Det framkom i intervjuer att sjuksköterskorna var rädda att förvärra den psykiska ohälsan om de föreslog förändringar av ohälsosamma levnadsvanor. En majoritet av sjuksköterskorna ansåg att deras roll i de samsjukliga patienternas vård var att de fick diabetesvård, support för att leva ett hälsosammare liv och stöd vid kontroll av blodglukos (ibid.).
2.7 Patientens levda erfarenheter
Att ta del en persons levda erfarenheter kan vara att lyssna till individens egen berättelse och få inblick i dennes hela livsvärld (Daher, Carré, Jaramillo, Olivares & Tomicic, 2017). Det är även av stor betydelse att redogöra för betydelsen av ordet erfarenheter inom
omvårdnadsforskning (ibid.). Enligt Friberg och Öhlén (2017) kan deltagare i en studie tillfrågas att beskriva sina levda erfarenheter av den företeelse eller fenomen som forskare vill undersöka. En förutsättning är enligt författarna att tydligt klargöra det som ska studeras i ett
5 syfte eller en problemformulering. När väl data inhämtats analyseras de i ett försök att fånga de levda erfarenheterna som personerna beskrivit kring fenomenet. Det betyder att det är viktigt att det som ska undersökas faktiskt mäts. På så vis belyses erfarenheter av företeelsen från olika håll för att inte gå miste om någonting (ibid.).
3 Problemformulering
Typ 2-diabetes och psykisk ohälsa utgör folksjukdomar som påverkar såväl individen, sjukvården som samhällsekonomiska kostnader. Personer med typ 2-diabetes lever i större omfattning med psykisk ohälsa i jämförelse med personer som inte har typ 2-diabetes. Hos personer med psykisk ohälsa sker dessutom insjuknandet i typ 2-diabetes tio till tjugo år tidigare än hos personer utan dessa sjukdomar. En viktig del i att leva med typ 2-diabetes är att sköta sin egenvård för att minska risken för kortsiktiga men framförallt långsiktiga diabeteskomplikationer. Egenvårdsbehov hos patienter kan bedömas av sjuksköterskan eller annan legitimerad sjukvårdspersonal. Forskning tyder på att det kan upplevas svårt för sjuksköterskan att stödja patienter vid typ 2-diabetes och samtidig psykisk ohälsa. Om egenvården skulle brista kan det innebära hälsorisker för patienterna. För att minska diabeteskomplikationer och lidande behöver sjuksköterskan en helhetsbild av och en förståelse för dessa patienters situation och deras egenvårdsbehov.
4 Syfte
Syftet var att beskriva patienters erfarenheter av egenvård vid typ 2-diabetes och samtidig psykisk ohälsa.
5 Metod
5.1 Design
En litteraturstudie med induktiv design utfördes baserad på en systematisk litteratursökning i tre databaser. De vetenskapliga artiklarna analyserades med en kvalitativ metod i form av integrerad analys enligt Kristensson (2014).
5.2 Datainsamling
5.2.1 Sökstrategi
Nyckelord identifierades i syftet för att generera relevanta sökord i enlighet med Kristensson (2014). Inledande fritextsökningar utfördes i databaserna Cinahl Plus with Full Text,
Psychinfo och PubMed som gav bakgrundsinformation inom ämnet och information om vilka indexerade ämnesord som användes inom området. Dessa ämnesord skrevs ned. Samtliga tre databaser bedömdes innehålla relevant vetenskaplig litteratur och användes för att söka fram vetenskapliga artiklar till litteraturstudien.
En specialiserad systematisk sökning utfördes mellan den 16 april 2020 till och med den 23 april 2020. Sökord baserades på nyckelorden i syftet som var erfarenheter, egenvård, psykisk ohälsa och diabetes mellitus typ 2. Tillsammans med ämnesorden genererade från den tidigare
6 fritextsökningen användes webbsidan Svensk Mesh (https://mesh.kib.ki.se/) för att hitta de mest relevanta ämnesorden. Cinahl, PubMed och Psychinfo använde sig av olika ämnesord. För att göra så likvärdiga sökningar som möjligt i databaserna jämfördes ämnesordens betydelse. Till det användes ordlistorna eller ordsystemen Cinahl Headings (Cinahl), Term finder (PsycInfo) och Medical Subject Hedings (PubMed). Därefter fastställdes valet av ämnesord.
För en bred sökning och hög sensitivitet kompletterades ämnesorden med fritextord och den Booelska sökoperatorn OR i enlighet med Karlsson (2017). De fritextord som användes skiljde sig inte åt mellan databaserna. Trunkering nyttjades för att få med olika
böjningsformer och stavningar i enlighet med Kristensson (2014). Mellan sökblocken användes sedan den Booelska sökoperatorn AND för specificitet (Karlsson, 2017). För en jämförande översikt av ämnesorden och fritextorden, se Tabell 1.
Tabell 1. Ämnesord och fritextord inom sökblocken i respektive databas.
Cinahl PsycInfo PubMed
Sökblock 1 Erfarenhet experienc* OR perception* OR "patient* view*" OR "self-reported" experienc* OR perception* OR "patient* view*" OR "self-reported" experienc* OR perception* OR "patient* view*" OR "self-reported" Sökblock 2 Egenvård MH "Activities of Daily Living+" OR MH "Self Care+" OR "self-care" OR "disease management" OR psychosocial DE "Activities of Daily Living" OR DE "Self-Care Skills" OR "self-care" OR "disease management" OR psychosocial "Activities of Daily Living" [Mesh] OR "Self Care"[Mesh] OR "self-care" OR "disease management" OR psychosocial Sökblock 3 Psykisk ohälsa MH "Mental Disorders+" OR "mental disorder*" OR "mental illness*" OR depression OR "bipolar disorder" OR schizophrenia OR psychoses OR dementia OR "developmental disorders" OR autism DE "Mental Disorders+" OR "mental disorder*" OR "mental illness*" OR depression OR "bipolar disorder" OR schizophrenia OR psychoses OR dementia OR "developmental disorders" OR autism
"Mental Disorders" [Mesh] OR "mental disorder*" OR "mental illness*" OR depression OR "bipolar disorder" OR schizophrenia OR psychoses OR dementia OR "developmental disorders" OR autism Sökblock 4 Diabetes MH "Diabetes Mellitus, Type 2" OR "diabetes mellitus, type 2" OR "diabetes mellitus" DE "Diabetes Mellitus, Type 2" OR "diabetes mellitus, type 2" OR "diabetes mellitus"
"Diabetes Mellitus, Type 2"[Mesh] OR "diabetes mellitus, type 2" OR "diabetes mellitus" MH = ämnesord i Cinahl
DE = ämnesord i PsycInfo Mesh = ämnesord i PubMed
+ = Funktionen Explode i Cinahl och Psychinfo i samband med MH och DE
Huvudsökningarna avgränsades till att innehålla vetenskapliga artiklarna som var peer reviewed, publicerade mellan 2010 till 2020 och på engelska. Deltagare begränsades till en ålder mellan 18 och 65 år. För en fullständig översikt av huvudsökningarna i alla tre databaser med samtliga antal sökträffar se Bilaga 1.
7
5.3 Urval
Sökningarna i Cinahl, PsychInfo och PubMed resulterade i totalt 512 artiklar. Inklusions-kriterier utgjordes av vetenskapliga originalartiklar med kvalitativ och kvantitativ
studiedesign. Deltagare i studierna skulle ha samsjuklighet i typ 2-diabetes och psykisk ohälsa. Exklusionskriterier var reviewartiklar, pilotstudier, studier där deltagarna hade ”diabetes distress” samt dubbletter inom och mellan de tre databaserna. Gallringen av sökträffarna utfördes i flera steg enligt Kristensson (2014). Samtliga 512 titlar lästes av båda författarna i urval 1 med strategin att hellre fria än fälla (Rosén, 2017). Titlar som bedömdes relevanta mot syftet valdes ut till urval 2, vilket var 147 artiklar där samtliga abstracts lästes av båda författarna. I urval 3 återstod nio artiklar som bedömdes svara bäst mot syftet samt mot inklusions- och exklusionkriterierna. Dessa artiklar lästes i fulltext. En av de nio visade sig vara en pilotstudie varför den exkluderades. Artiklarna som inkluderades utgjordes av fyra studier med kvantitativ design och fyra studier med kvalitativ design. Flödesschema över urvalsförfarandet, antalet exkluderade och slutligen antalet inkluderade artiklar i litteratur-studien illustreras nedan, se Figur 1.
Figur 1. Flödesschema över urvalet.
5.4 Kvalitetsgranskning
De fyra artiklarna från Cinahl och de tre från Psychinfo var samtliga peer reviewed och därmed granskade av forskare innan publicering som ett sätt att säkerställa kvaliteten på studierna (Karlsson, 2017). I Databasen PubMed finns inte funktionen att endast välja artiklar som har genomgått en granskning före publicering. Därför kontrollerades den mot Ulrichs web (http://ulrichsweb.serialssolutions.com) där artikeln fanns i flera vetenskapliga tidskrifter och hade granskats före publiceringar i flera tidskrifter. En systematisk granskning av
artiklarna med kvalitativ och kvantitativ studiedesign utfördes. Där de granskades kritiskt mer i detalj av de två författarna i enlighet med Rosén (2017). Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av granskningsmallarna ”Bedömning av randomiserad studie” (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2019a) för en kvantitativ studie med slumpmässigt urval, ”Bedömning av icke randomiserad studie” (SBU, 2019b) för tre kvantitativa studier med icke slumpmässigt urval samt ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik” (SBU, 2020) gällande de fyra kvalitativa studierna. Efter genomläsning genomfördes
kvalitetsgranskning av båda författarna var för sig. Därefter jämfördes de dokumenterade granskningarna som författarna gjort för att tolkning och granskning skulle vara så enhetliga som möjligt. Ingen av studierna bedömdes hålla låg vetenskaplig kvalitet. Därefter
URVAL 1 Lästa titlar = 512 st (365 st exkluderade) SLUTGILTIGT URVAL Inkluderade artiklar = 8 st URVAL 2 Lästa abstracts = 147 st (138 st exkluderade) URVAL 3 Lästa i fulltext = 9 st (1 pilotstudie exkluderad)
8 diskuterades studiernas styrkor respektive svagheter och detta sammanställdes. De redovisas i artikelmatrisen under rubriken ”Värdering”, se Bilaga 2.
5.5 Dataanalys
Integrerad analys enligt Kristensson (2014) användes för att analysera artiklarnas resultat i tre steg. Fyra studier med kvantitativa data samt fyra studier med kvalitativa data ingick i analysen. Kristensson för inte fram olika tillvägagångssätt om artiklarna skulle ha olika studiedesign och därmed innehålla olika typer av data. Därför gjordes ingen åtskillnad mellan text- och numeriska data i analysen. Syftet med metoden var att presentera resultatet på ett så överskådligt sätt som möjligt. Samtliga åtta artiklar lästes i sin helhet för att få en
övergripande gemensam bild av innehållet. Därefter lästes samtliga artiklars resultatdelar. De delar som svarade mot syftet översattes till svenska och placerades i ett särskilt dokument. I steg ett av analysen identifierades skillnader och likheter var för sig av de båda författarna, för att sedan jämföras för samstämmighet. I steg två identifierades övergripande kategorier genom att gå igenom textdokumentet samt diskutera innehållet. Då framträdde övergripande kategorier samt underkategorier. Därefter fördes resultatet in under respektive kategorier och underkategorier som då fick utgöra grunden för den integrerade resultatredovisningen. De två övergripande kategorierna av erfarenheter var svårigheter i egenvården samt underlättande faktorer i egenvården, se Figur 2.
Figur 2. Kategorier och underkategorier.
5.6 Etiska överväganden
Inom all forskning ska arbete och resultat präglas av ett etiskt korrekt förhållningssätt (Kristensson, 2014). I bedömning ingår exempelvis att se till områden som konfidentialitet, informerat samtycke och om så krävs även forskningsetisk prövning och godkännande. Autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte-skada-principen och rättviseprincipen är
övergripande grundbegrepp inom forskningsetiken som är viktiga att ha i åtanke (ibid.). I sex av de åtta artiklarna framgick explicit att deltagarna gett skriftligt informerat samtycke i linje med autonomiprincipen. Samtliga åtta studier som valdes ut att ingå i litteraturstudien hade godkänts av en oberoende prövningskommitté.
För att granska artiklar vid urvalet var kunskaper i språk och metodologi viktigt för att exempelvis inte riskera att materialet tolkades på fel sätt eller att oetiska beskrivningar av deltagare missförstods eller förbisågs. Det var även en strävan att exempelvis använda
Svårigheter i egenvården
Psykisk ohälsa
Kunskap och genomförande
Upprätta och följa rutiner Attityder inom sjukvården
Underlättande faktorer i egenvården
Följsamhet, rutiner och mål Kunskap och tilltro till egen
förmåga Externt stöd
9 neutrala ord i beskrivningen av deltagarna i enlighet med Kjellström (2017). En medvetenhet kring ett etiskt korrekt förhållningssätt genomsyrade därmed genomläsning, översättning och analys samt det sätt som resultat och diskussion presenteras på.
6 Resultat
Två övergripande kategorier identifierades: svårigheter i egenvården och underlättande faktorer i egenvården. Hur respektive huvud- som underkategorier förekommer i de inkluderade artiklarna redovisas överskådligt i tabellform, se Tabell 2.
Tabell 2. Översikt av kategorier och förekomst i respektive artikel.
Huvudkategorier Underkategorier Förekomst i artiklar
(För artikelnumrering, se Bilaga 2)
Svårigheter i egenvården
Psykisk ohälsa 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8 Kunskap och genomförande 2, 3, 4, 7, 8 Upprätta och följa rutiner 2, 4, 7, 8 Attityder inom sjukvården 4, 5 Underlättande faktorer
i egenvården
Följsamhet, rutiner och mål 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8 Kunskap och tilltro till egen förmåga 1, 2, 4, 7, 8
Externt stöd 2, 4, 7, 8
6.1 Svårigheter i egenvården
Resultatet visade att patienter hade erfarenheter av svårigheter kopplade till deras egenvård. Dessa redovisas under fyra underkategorier. Svårigheter kunde vara psykisk ohälsa i relation till egenvården, brister gällande kunskap och praktiskt genomförande, att det var svårt att sätta upp rutiner och följa dem samt att patienter hade erfarenhet av attityder inom hälso- och sjukvården som kunde påverka egenvården negativt.
6.1.1 Psykisk ohälsa
Den psykiska ohälsan hade negativ inverkan på egenvården. Patienter prioriterade den psykiska ohälsan vid sämre mående och egenvården kring deras diabetes försakades eller glömdes bort. När patienterna mådde psykiskt dåligt utfördes i mindre utsträckning
egenvårdsaktiviteter i form av att ta sina läkemedel, komma ihåg att ta dem, äta anpassad kost eller sköta sin blodglukoskontroll. Det var resultat som framkom i fyra av studierna (Blixen et et al., 2018; Ince, Günüsen, Özerdem & Özisik, 2017; Mulligan et. al., 2017; Mulligan et al., 2018). I två studier framkom att patienter hade låg motivation till egenvård och att den
10 Mulligan et al., 2017). Patienter uppgav att de trots dålig motivation visste att det var viktigt att sköta sin egenvård (Mulligan et al., 2017).
I flera studier förde patienter fram att just en oro fanns kopplat till egenvården vid diabetes. Det framkom att alla måsten som att äta rätt, träna och att inte äta skräpmat kunde generera oro som motverkade egenvården och hanteringen av deras diabetes (Knyahnytska, Williams, Dale & Webster, 2018). Det kunde handla om att en eventuell skadliga inverkan av att ta sina diabetesmediciner kunde generera oro (Kreyenbuhl et al., 2011; Mulligan et al., 2017). Det kunde även finnas en oro över att inte kunna sköta sin egenvård (Mulligan et al., 2017; Mulligan et al., 2018) och över dålig samordning inom sjukvården gällande psykisk ohälsa och patienternas diabetes (Mulligan et al., 2017).
Fyra studier visade att motion kunde upplevas som en svårighet i egenvården. Patienter uppgav att den egenvårdsaktivitet de utförde minst var motion (Al-Amer et al., 2016;
Mulligan et al., 2018). I två andra studier framkom att motion inte skedde regelbundet och att patienter tyckte det var svårt att införa träning i sina liv (Mulligan et al., 2017; Ince et al., 2017). Att inte ha möjlighet att äta en anpassad kost kunde vara ett problem i egenvården som kunde bero på ekonomiska svårigheter eller att maten på det gemensamma stödboendet inte var diabetesanpassad (Knyahnytska et al., 2018).
6.1.2 Kunskap och genomförande
Fem av åtta studier visade att kunskapsbrister kunde vara en svårighet. Hinder kunde vara bristande information kring blodglukoskontroll, insulinhantering eller att egenvårds-information kändes förvirrande (Ince et al., 2017). Patienter uppgav att de inte erbjudits diabetesutbildning där drygt hälften av dem önskade få det (Mulligan et al., 2018). Deltagare i två studier upplevde att det var svårt att utöva egenvård trots kunskap. Patienter uppgav att det fanns kunskapsbrister gällande vad som var en bra kost och inte samt svårigheter att
kontrollera sockerintaget (Blixen et al., 2018; Mulligan et al., 2018). Av totalt 271 patienter i en studie var det vanligaste identifierade hindret för egenvård att de inte visste vad de skulle göra eller hur de skulle göra det (Chen et al., 2011). Det framkom att den teoretiska
kunskapen inte automatiskt resulterade i tillämpning i praktiken (Blixen et al., 2018; Mulligan et al., 2017).
6.1.3 Upprätta och följa rutiner
Det kunde vara svårt att upprätta rutiner i egenvården på egen hand, vilket framkom i tre av de åtta studierna (Blixen et al., 2018; Mulligan et al., 2017; Mulligan et al., 2018). Svårigheter med att inte komma upp varje morgon medförde att patienter inte tog mediciner vid rätt tid eller skötte kosten (Ince et al., 2017). Att inte kunna följa rutiner på så vis att patienter glömde att ta sin diabetesmedicin fördes fram som ett problem i två studier (Mulligan et al., 2017; Ince et al., 2017).
6.1.4 Attityder inom sjukvården
Patienter uppgav att de hade god förmåga att hantera de kliniska delarna av sin
diabetessjukdom men att egenvården påverkades av fler faktorer än så. Sociala, ekonomiska hinder samt psykisk ohälsa kunde utgöra hinder. Patienters erfarenhet var att egenvården inte var en linjär process och diabeteshanteringen inte enbart var en fysiologisk dysfunktion, så som de upplevde att hälso- och sjukvården såg på diabetesvården. Den synen eller attityden upplevdes som utmanande för patienterna i deras egenvård. (Knyahnytska et al., 2018). En
11 annan attityd inom sjukvården som framkom var att läkare använde skrämselpropaganda för att visa på vikten av att utföra egenvården. Det gav motsatt effekt och istället sjönk
motivationen (Ince et al., 2017). Enligt Knyahnytska et al. (2018) hade patienter erfarenhet av att deras allvarliga psykiska ohälsa medförde ett stigma. Det resulterade i en lägre grad av regelbunden kontakt med diabetesvården. Patienter med allvarlig psykisk sjukdom hade erfarenhet av att behandlas som opålitliga och icke följsamma till sin diabetesvård när de var sjuka i exempelvis psykoser eller hade isolerat sig från social kontakt. Det manifesterades i att de inte kände sig hörda, avfärdade eller att de inte togs på allvar av sjukvården vilket
ytterligare försvårade deras egenvård (ibid.).
6.2 Underlättande faktorer i egenvården
Utöver svårigheter framkom ytterligare en huvudkategori. Patienter erfor att det fanns faktorer som kunde underlätta deras egenvård. I denna huvudkategori redovisas tre underkategorier som bland annat berör följsamhet till medicinering, tilltro till egen förmåga samt stöd från närstående, hälso- och sjukvårdspersonal och personer i samma situation.
6.2.1 Följsamhet, rutiner och mål
I sex av åtta studier uppgav patienter att de visste hur de skulle sköta sin diabetes gällande blodglukoskontroll, medicinhantering och att vara följsam till medicineringen. Patienter uppgav att detta inte var en svårighet i egenvården alternativt att det var den mest frekventa egenvårdsaktiviteten de utförde (Al-Amer et al., 2016; Blixen et al., 2018; Knyahnytska et al., 2018; Kreyenbuhl et al., 2011, Mulligan et al., 2017; Mulligan et al., 2018). Trots många utmaningar engagerade sig flera patienter i en studie att försöka hitta lösningar för att
överbrygga de medicinska förväntningarna och de kliniska råden (Knyahnytska et al., 2018). I fyra studier framkom att patienter hade erfarenhet av att rutiner kunde vara en underlättande faktor i egenvården (Blixen et al., 2018; Ince et al., 2017; Knyahnytska et al., 2018; Mulligan et al., 2017). De som kunde upprätta rutiner för att hantera sin diabetes hade bättre
blodglukoskontroll och erfarenhet av att i högre utsträckning äta en anpassad kost (Mulligan et al., 2018). Patienter hade god erfarenhet av att sjuksköterskor hjälpte till att sätta
individanpassade mål för egenvården (Blixen et al., 2018). Det visade sig inte vara någon skillnad i antalet självidentifierade mål i egenvården hos personer med depression jämfört dem utan depression (2 mot 2 mål) enligt Chen et al. (2011). Det var heller ingen skillnad mellan dem med och utan antidepressiv läkemedelsbehandling i den totala gruppen av
deltagare med depression (2 mot 2 mål) (ibid.). De som graderade att hantera sin diabetes högt på en skala över mål i livet, utförde i större utsträckning egenvårdsaktiviteter som anpassad kosthållning och motion än de som graderade diabeteshantering lågt (Mulligan et al., 2018).
6.2.2 Kunskap och tilltro till egen förmåga
I sex av de åtta studierna uppgav patienter att de hade goda eller mycket goda kunskaper kring deras egenvård (Al-Amer et al., 2016; Blixen et al., 2018; Knyahnytska et al., 2018;
Kreyenbuhl et al., 2011, Mulligan et al., 2017; Mulligan et al., 2018). Enligt Blixen et al. (2018) gjorde individanpassad information om kost och motion att den var lätt att ta till sig och tillämpa praktiskt för flera patienter. En annan erfarenhet var att ökad kunskap om hälsa hade förbättrat egenvården, det kunde handla om anpassad kost, rutiner kring mediciner och motion, koll på känslomässiga fallgropar och minskad social isolering (ibid.). Patienter uppgav att en insikt de hade fått var att det fanns en relation mellan de två sjukdomarna och
12 att sjukdomarna kunde påverka respektive tillstånd och därmed egenvården (Blixen et al., 2018; Ince et al., 2017). Anpassad utbildning i egenvård och hälsa för personer med allvarlig psykisk ohälsa och typ 2-diabetes fördes fram som en framgångsfaktor i en studie (Blixen et al., 2018). Utbildning och sjuksköterskans stöd hade bidragit till deras förmåga att praktiskt börja utföra egenvården. Deltagare som fått vara en del av det sjuksköterskeledda
utbildningsprogrammet identifierade nyförvärvade färdigheter som de utövat under och efter utbildningen. Dessa var acceptans av sina sjukdomar, anpassad kost och träning,
schemaläggning av intag av mediciner, förbättrad kommunikation med vårdpersonal, koll på känslomässiga fallgropar och minskad social isolering (ibid.).
Det framkom att självförtroende i att utföra sin egenvård hade ökat efter specialanpassad utbildning i egenvård och hälsa till den aktuella patientgruppen (Blixen et al., 2018). En bidragande orsak som deltagare identifierade var sjuksköterskans enskilda
uppföljningssamtal. De hade inverkat positivt på självförtroende kring egenvården (ibid.). Tilltro till egen förmåga och att kunna hantera sin diabetes rapporterades av flera patienter (Mulligan et al., 2018). Patienter som uppgav en hög grad av tilltro till sin förmåga uppgav även att de utförde en hög andel av egenvårdsaktiviteter (Al-Amer et al., 2016). Flera patienter i en annan studie trodde att de skulle kunna sköta sin egenvård tillfredsställande så länge de fick hjälp, tog föreskrivna mediciner och inte blev sämre psykiskt (Mulligan et al., 2017).
6.2.3 Externt stöd
I tre studier uppgav patienter att de hade stöd från familj och vänner i egenvården. Det kunde handla om att få stöd i kosthållning, påminnelse att ta mediciner och uppmuntran till träning (Mulligan et al., 2017; Ince et al., 2017; Mulligan et al., 2018). I en kvantitativ studie framkom liknande fynd, där det mellan självrapporterade depressiva symtom och graden av socialt stöd fanns ett direkt negativt samband. Högre grad av självrapporterade depressiva symtom visade att patienterna hade erfarenhet av att ha en lägre grad av socialt stöd (Al-Amer et al., 2016).
De deltagare som inte hade socialt stöd från familj och vänner erfor att sjukvårdspersonalen utgjorde en stödjande funktion (Mulligan et al., 2017). Patienter hade positiv erfarenhet att från hälso- och sjukvårdspersonal få råd och hjälp med sin egenvård (Blixen et al., 2018; Ince et al., 2017; Mulligan et al., 2017). Patienter förde fram att uppmuntran och stöd från
vårdpersonal motiverade patienterna att utföra god egenvård. Det fanns en motivation i att inte behöva börja med insulin. Egenvården togs då på allvar och dessa tankar kunde motivera till att sköta egenvården (Ince et al., 2017). Av total fjorton patienter erfor nio att det
psykiatriska teamet var ett bra stöd för patienternas hantering av deras diabetes genom att påminna om bokade kontroller, kontrollera blodglukos eller genom att ge dem råd (Mulligan et al., 2017). Sjuksköterskeledd utbildning i egenvård och hälsa hade enligt patienter lett fram till att den teoretiska kunskap som de redan hade kunde omsättas i praktiken (Blixen et al., 2018). I samma studie uppgav patienter vikten av stöd från personer i samma situation. De kunde då dela erfarenheter med varandra kring att lyckas och misslyckas i sin egenvård. Det var viktigt att ge råd och stöd och inte pekpinnar till varandra. Den positiva gruppupplevelsen de fått genom utbildning i grupp hade förbättrat egenvården (ibid.).
13
6.3 Resultatsammanfattning
Syftet var att beskriva patienters erfarenhet av egenvård vid typ 2-diabetes och samtidig psykisk sjukdom. Resultatet visar att patienter hade erfarenhet av både svårigheter och underlättade faktorer kopplade till egenvården. Svårigheter rapporterades i relation till den psykisk ohälsan, brister i kunskap, information samt genomförande i praktiken. Det kunde vara svårt att upprätta och följa rutiner. Attityder inom sjukvården framkom som något som kunde inverka negativt på patienternas egenvård. Faktorer som kunde underlätta egenvården handlade om: följsamhet till medicinering och att sätta upp rutiner och mål; att ha kunskap och tilltro till egen förmåga samt att ha stöd från närstående och hälso- och sjukvården. Skillnader framkom inom områden som information och utbildning. Merparten av studierna visade att det fanns god eller mycket god kunskap om diabetes och hur den skulle skötas medan det i ett fåtal studier lyftes att kunskapen upplevdes som bristfällig. Inom följsamhet till medicinering framkom också skillnader i resultatet. Det var flera studier som visade på att det inte var ett problem att regelbundet sköta sin diabetesmedicinering medan det i ett fåtal kom fram att det kunde vara problematiskt.
7 Diskussion
7.1 Metoddiskussion
7.1.1 Design och litteratursökning
Att välja att utföra en litteraturstudie motiverades utifrån den tidsram som var disponibel för examensarbetet samt bedömdes kunna ge svar på forskningsfrågan i studiens syfte.
Databaserna i litteratursökningen valdes utifrån deras relevans mot syftet. Valet föll på Cinahl på grund av kopplingen till området omvårdnad, PubMed utifrån dess fokus på både
omvårdnad och medicin samt PsychInfo, då den täckte in området psykiatri. En strävan var att öka chansen att få fler relevanta sökträffar genom att använda tre databaser. Studiens
trovärdighet och validitet skulle på så vis kunna stärkas genom att få ett bredare insamlat material med större djup (Kristensson, 2014; Henricson, 2017).
För att få en tillförlitlig översättning från svenska till engelska användes Svenska Mesh (https://mesh.kib.ki.se/). Flertalet testsökningar genomfördes av båda författarna med ämnesorden från Svensk Mesh, fritextord samt ämnesord från de olika databasernas ordsystem. Den sammantagna bedömningen efter flera sökningar var att ordet patient begränsade eller inte tillförde relevans i sökningarna varpå ordet uteslöts. Detsamma gällde testsökningar med ordet comorbidity, samsjuklighet. Det genererade irrelevanta sökträffar med samsjuklighet inom fler områden än bara psykisk ohälsa och typ 2-diabetes, varför det sökordet inte togs med i huvudsökningen. Det är tänkbart att det kan ha påverkat de slutgiltiga sökningarnas resultat. Dock kunde det säkerställas i urvalsförfarandet att de artiklar som slutligen inkluderades i litteraturstudien handlade om patienters erfarenheter samt om samsjuklighet som stämde mot syftet.
Valet att kombinera ämnesord och fritextord var för att göra den systematiska sökningen mer specifik. Det stöds av Henricson (2017) som anger att när en kombination av fritext och ämnesord används kan sensitivitet och specificitet öka och därmed trovärdigheten. Fritextorden kunde i sig öka känsligheten och ge fler relevanta sökträffar i enlighet med Kristensson (2014). Risken finns att fler irrelevanta artiklar kommer med (ibid.). Efter en
14 mängd testsökningar i samtliga tre databaser och med de fyra sökblocken som beskrivits i metoddelen noterades att flera artiklar var återkommande, vilket tolkades som en sensitivitet i de slutgiltiga huvudsökningarna. För att ytterligare öka giltigheten dokumenterades datum för de slutgiltiga sökningarna noggrant i sökmatrisen i enlighet med Kristensson (2014). En strävan var också att göra likvärdiga huvudsökningar i alla tre databaser. Därför lades mycket tid ner på att hitta ämnesord med liknande eller samma betydelser trots de skillnader som kan finnas i ordlistorna i Cinahl, PsycInfo respektive PubMed. Sökningarna illustrerades därför överskådligt i tabellform (se Tabell 1) samt i sökmatris (se Bilaga 1).
7.1.2 Urvalsprocess
Endast peer reviewed artiklar användes till studien vilket innebar att artiklarna blivit
granskade av forskare innan publicering. Enligt Henricson (2017) kan det vara en del i att öka trovärdigheten i underlaget till studien. Det kan dock ses som en svaghet och sänka studiens trovärdighet och validitet att inte använda studier med samma design (ibid.). Valet att trots det inkludera olika studiedesign motiverades genom att kvalitativa och kvantitativa forskning kan komplettera varandra i enlighet med Foss och Ellefsen (2002) och Östlund, Kidd, Wengström och Rowa-Dewar (2011). Ett sätt att stärka reproducerbarhet är att beskriva hur urvalsprocess gått till (Henricson, 2017). För att svara upp mot detta presenterades urvalsförfarande i flödesschema (se Figur 1) samt i form av sökmatris (se Bilaga 1).
Inför genomläsning av titlar och abstracts klargjordes innebörden av orden erfarenheter, egenvård och psykisk ohälsa enligt definitioner i studiens bakgrund. Detta för att kunna göra likvärdiga bedömningar kring hur artiklarnas resultat svarade mot litteraturstudiens. I urval 3 skedde ett bortfall som utgjordes av en artikel baserad på en pilotstudie. Det uppfattades först vid genomläsning i fulltext, varför den exkluderades i enlighet med de uppsatta kriterierna. Det bedöms inte ha påverkat resultatet, då de åtta återstående artiklarna svarade mot syftet. Bedömningen gjordes att de utgjorde ett tillräckligt stort material för att inte påverka studiens relevans.
De inkluderade studierna hade utförts i olika länder. Sett ur ett internationellt perspektiv kan det vara en styrka och ge en större bild av patientens erfarenhet. Enligt Kristensson (2014) ökar tillförlitligheten genom varierat urval där deltagare kan tillföra olika perspektiv. Dock kan det vara en svaghet vid överföring av resultatet till en annan kontext. Inga av studierna var gjorda i Norden och vårdsystemen samt sjuksköterskans arbetssätt kan skilja sig mellan länder vilket kan påverka överförbarheten. Det som ändå kan stärka överförbarhet och i viss mån generaliserbarhet är att vissa delar av studiernas resultat var likartade.
7.1.3 Granskning av vetenskaplig kvalitet
Examensarbetets resultat påverkas av artiklarnas kvalitet enligt Henricson (2017). Fokus lades därför på att ta fram artiklarnas styrkor och svagheter. För att stärka kvaliteten i författarnas granskning av studiernas styrkor och svagheter användes tre av SBU:s granskningsmallar. De hade nyligen uppdaterats och kändes därav som ett tillförlitligt verktyg. Samtliga åtta artiklar lästes igenom av författarna och granskades var för sig. Resultatet av granskningarna
jämfördes sedan och diskuterades mellan författarna för att säkerställa att mallarna använts samt artiklarna tolkats likartat. Detta förfarande kan enligt Henricson (2017) styrka studiens reliabilitet. De kvalitativa metodologiska bristerna i de fyra kvalitativa studierna bedömdes ligga mellan mindre till måttliga. De kvantitativa studierna bedömdes ligga mellan låg till måttlig gällande övergripande risk för systematisk snedvridning. Därmed var det ingen av studierna som inkluderades i arbetet som bedömdes hålla en låg vetenskaplig nivå.
15 I flera av de kvalitativa artiklarna fanns noggrann beskrivning av deltagarna, citat från
intervjuer och angivelse för när intervjuerna utfördes. Det kan stärka överförbarhet,
verifierbarhet och tillförlitlighet i enlighet med Kristensson (2014). Svagheter som noterades var att eventuell relation mellan forskare och deltagare samt forskarnas förförståelse inte redovisades i vissa artiklar. I de kvantitativa studierna återfanns styrkor i form av tydliga inklusions- och exklusionskriterier samt slumpmässigt urval vilket kan minska skevhet i urvalsförfarandet enligt Kristensson (2014). Bortfall redovisades inte tydligt i alla studier vilket kan påverka resultatet och generaliserbarheten (ibid.).
7.1.4 Analysarbete
Ambitionen var att beskriva patienternas erfarenhet av egenvård förutsättningslöst och inte utgå från en teoretisk referensram. Därför föll valet på en induktiv ansats i motsats till ett deduktivt angreppssätt. Den integrerade analysen enligt Kristensson (2014) valdes då den fungerar vid både kvalitativa och kvantitativa data och kan generera ett överskådligt resultat. Dock krävdes flera genomläsningar samt diskussioner författarna emellan för att komma fram till skillnader, likheter samt de övergripande kategorierna. En alternativ metod som också kunde ha valts är en induktiv kvalitativ innehållsanalys (Danielson, 2017). Med utgångspunkt i texten som bestod av analysenheter i form av personer, hade domäner i form av svar från intervjuer eller enkäter analyserats. Där fanns sedan meningsenheter och koder i form av ord och meningar. Koderna hade vidare kunnat grupperas till kategorier. Innehållsanalysen blir enligt Danielson (2017) så avancerad som forskaren själv gör den. Den kan därför vara bra att använda för att skapa förståelse för hur text läses, struktureras och slutligen kan beskrivas (ibid.).
Inför arbetet diskuterade författarna den egna förförståelsen till problemområdet. Idén till arbetet grundade sig i upplevelser vid tidigare verksamhetsförlagd utbildning där författarna kunde skönja ett visst glapp mellan somatisk och psykiatrisk vård vid samsjuklighet. Att helt utesluta att en förförståelse kan färga ett arbete går inte. Det bör dock kunna minska risken att förförståelsen har färgat resultatet genom att författarna varit medvetna om denna risk samt löpande diskuterat förförståelse och erfarenheter (Kristensson, 2014). Ytterligare ett sätt att öka tillförlitligheten och verifierbarheten har varit att tillämpa triangulering (ibid.). Där båda författarna varit delaktiga i granskning och analys samt i olika delar av arbetet tagit hjälp av studiekamrater och handledare för råd och stöd.
7.1.5 Etiskt förhållningssätt
I en litteraturstudie bör även ställning tas till om valda artiklar för studien är etiskt försvarbara (Kristensson, 2014). I studien har därför författarna för att följa forskningsetiska
ställningstagande utgått från Helsingforsdeklarationen (ibid.) och endast inkluderat artiklar som genomgått en etisk granskning. Samtliga åtta artiklar hade genomgått prövning och fått godkänt innan studierna startade. Ett uttalat etiskt resonemang saknades i två artiklar och det kan minska läsarens förståelse för om forskningen bedrivits på ett etiskt acceptabelt sätt (SBU, 2014). Resterande sex artiklar förde ett etiskt resonemang kring exempelvis informerat samtycke.
Eftersom avgränsning till att endast använda artiklar på engelska har all text översatts till svenska. Då ingen av författarna har engelska som modersmål har lexikon och
översättningsverktyg används för att säkerställa att ord och betydelser tolkats korrekt. En medvetenhet om att feltolkningar kan inträffa och påverka resultatet i studien har beaktats men kan ändå innebära en svaghet i litteraturstudien. Genom hela litteraturstudien har
16 diskussioner förts för att få en samsyn i arbetet och för att processen skulle genomsyras av ett öppet och transparent förhållningssätt. En strävan har varit ett etiskt förhållningssätt genom hela arbetet och att återge data på ett neutralt sätt.
7.2 Resultatdiskussion
7.2.1 Svårigheter i egenvården
Huvudresultatet visade att en pågående eller försämrad psykisk ohälsa inverkade negativt på egenvården; egenvården kunde bli sekundär till den psykiska ohälsan och det kunde vara pressande att upprätthålla egenvården. Det kan ställas mot bakgrund av att egenvården
innebär ett stort ansvar för individen (Socialstyrelsen, 2020) och att den psykiska ohälsan kan påverka personens funktionsförmåga (Folkhälsomyndigheten, 2020). Personer utan psykisk ohälsa har visat sig ha liknande erfarenheter det vill säga att egenvården kan upplevas som krävande och som en press (Whitehead et al., 2017). De beskriver det som svårt att både införa och att upprätthålla egenvårdsaktiviteter vid typ 2-diabetes (ibid.).
Resultatet visade att det fanns problem kring att inte komma upp på morgonen, svårigheter med att upprätthålla dagliga rutiner eller känna sig obekväm i kontakten med vården. Det belyser att patienter med samtidig psykisk ohälsa samt typ 2-diabetes kan vara en
patientgrupp i behov av särskilt utformat stöd när det gäller egenvård. En möjlig konsekvens av de problem patienterna erfar enligt resultatet kan bli en negativ påverkan på patienters kortsiktiga och långsiktiga hälsa. Enligt WHO (2019) är det viktigt för personer med psykisk ohälsa att ha tillgång till hälso- och sjukvård. Likaså menade Hultsjö och Hjelm (2012) att det kan finnas fördelar med samarbete mellan psykiatri och diabetesvård. Sjuksköterskan bör ha en helhetssyn på patientens hälsa och skulle kunna utgöra ett viktigt stöd för patienterna (ibid.). På så vis kan risken minska för komplikationer och lidande och i förlängningen en risk att patienterna dör för tidigt.
Socialstyrelsen för fram att screening av vissa grupper med diabetes kan vara nödvändig men nämner inte vilka grupper som avses (Socialstyrelsen, 2018b). Då Lloyd et al. (2018)
screenade patienter med typ 2-diabetes visade sig en stor andel mellan 18 till 65 år levde med svåra till måttliga grader av depression. I ljuset av det samt att resultat i litteraturstudien visade att den psykiska ohälsan kunde påverka egenvården, bör det vara prioriterat att
patientgruppen uppmärksammas inom hälso- och sjukvården. Ytterligare ett perspektiv är att många personer idag går obehandlade för sin psykiska ohälsa (WHO, 2019). Varför det kan ses som angeläget att patienter med typ 2-diabetes och psykisk ohälsa uppmärksammas och prioriteras av sjuksköterskan, inom exempelvis primärvården.
Ett tydligt fynd visade att patienter ansåg sig ha bristande kunskap vilket kunde påverka egenvården. För att egenvården ska fungera optimalt är patienter i behov av information (Socialstyrelsen, 2020). Det framkom även att det var svårt att ha en god kosthållning, motionera regelbundet och att upprätta rutiner för egenvården. Socialstyrelsen (2020) menar att information bör följa på beslut om egenvård till individen eller till dem som ska utföra den. En central del i egenvården är just patientutbildning (Socialstyrelsen, 2018b). Patienter
uppgav att de inte fått tillräcklig information. Det kan relaterat till att den information som ges i liten utsträckning eller inte alls enligt Grøn et al. (2018) är anpassad till patienter med samsjuklighet i psykisk ohälsa och typ 2-diabetes. Det saknas tillräcklig forskning kring vilka interventioner som kan hjälpa denna grupp patienter på bästa sätt i deras diabeteshantering
17 Det framkom i resultatet att utbildningsprogram där patienterna fick utbildning i grupp samt en kontinuerlig uppföljning av sjuksköterskor hade genererat positiva erfarenheter. Det finns studier som visar resultat i linje med detta. Exempelvis utbildades personer med psykisk ohälsa och diabetes för att delta i grupputbildningar för att fungera stödjande och medlande (Blixen et al., 2015). Med sin egen samsjuklighet blev de en slags kamratstödjare tillsammans med sjuksköterskan. Resultat tydde på att det var ett effektivt sätt att bidra till en förbättrad egenvård hos personer med psykisk ohälsa och typ 2-diabetes (ibid.). Anpassad utbildning kan sägas ligga i linje med det som helt kortfattat tas upp i nationella riktlinjer för
diabetesvård; tillfällen som ställer stora krav på kommunikation, lyhördhet och
individanpassning hos vårdpersonal är när individer har en psykisk sjukdom (Socialstyrelsen, 2018b). Vilket då skulle kunna ses som att patienterna kan erbjudas ett anpassat stöd, om personalen lever upp till och ges möjlighet att följa det som står i riktlinjerna.
Resultatet visade att det fanns erfarenhet av att attityder inom sjukvården kunde vara en svårighet i egenvården. Sjukvården kunde missförstå patienter så att de kände sig icke hörda eller avfärdade. Det kan ställas mot det McBain et al. (2016) och Grøn et al. (2018) för fram; för sjukvården kan det innebära en utmaning att stödja aktuell patientgrupp. Enligt Bergbom (2017) är en del i sjuksköterskans kompetensområde att se individen ur ett humanistiskt och holistiskt perspektiv. Sjuksköterskan ser då inte endast till individens fysiska behov utan även till psykiska, existentiella, andliga och sociala behov. Vidare menar Bergbom att patienter redogör för vikten av att känna att de blir sedda i samverkan med vårdpersonalen. Det ligger i linje med begreppet personcentrering och sättet att se på vården som något som måste utgå från patientens hela livsvärld och deras egen berättelse. Beslut bör fattas i samråd med
patienten och på så vis öppna upp för ett jämlikt partnerskap. Målet med personcentrerad vård är just partnerskapet, att nå gemensamt uppsatta mål och att patienten på så vis hittar vägar fram till att lösa sina problem. Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans sex
kärnkompetenser där kompetensen förväntas vara hög (ibid.). I linje med ett humanistiskt synsätt är det av stor vikt att sjuksköterskan är medveten om attityder och fördomar (Määttä & Öresland, 2014). Likaså de djupt rotade föreställningar och värderingar som styr hur vi ser, tänker och agerar i vårt förhållande till jämställdhet mellan män och kvinnor. Som
sjuksköterska är det angeläget att undvika genusbias, det vill säga bristande och ofta instinktiva antaganden om vad som kan anses vara särskilt kvinnligt eller särskilt manligt. Om sjuksköterskan medvetandegör för sig själv vad genusbias och dess konsekvenser kan innebära för agerandet i exempelvis stöd i egenvård till män respektive kvinnor kan en likvärdig vård eftersträvas och uppnås (ibid.). Så att fördomar inte utgör en bas eller med andra ord ett hinder för vilket stöd som erbjuds. Exempelvis gällande råd om motion- och kostvanor, medicinhantering eller glukoskontroller.
Patienter prioriterade sin psykiska ohälsa och kunde sakna motivation att utföra sin egenvård. Enligt Socialstyrelsen (2018b) är en central del av sjuksköterskans arbete att förhindra
diabeteskomplikationer. Om patienten inte vill eller inte har förmåga av att upprätthålla en god kosthållning, motionera, göra glukoskontroller eller att ta sina läkemedel kan arbetet för sjuksköterskan bli utmanande. Det skulle kunna innebära att sjuksköterskan ställs inför ett etiskt dilemma. Det etiska problemet uppstår när patientens och sjuksköterskans intressen eller olika val står i konflikt med varandra (Öresland & Lützén, 2014). En välkänd etisk teoribildning inom omvårdnad är den normativa etiken. Inom den finns i sin tur de
övergripande etiska principerna autonomiprincipen, inte-skada-principen, göra-gott-principen och rättviseprincipen (ibid.). Ett övergripande mål för vården är att förebygga ohälsa i
18 aktuell patientgrupp bäst stöttas behövs enligt SBU (2017) fler interventionsstudier för att evidensläget ska bli tydligare. Men det etiska problemet kan möjligen behandlas i samråd med medlemmar i teamet runt patienten i syfte att göra det bästa utifrån patientens situation och sträva efter att förhindra komplikationer och lidande. Ett etiskt förhållningssätt kan i så fall erbjuda en grund där sjuksköterskan kan hämta stöd för att på bästa sätt utforma
anpassade omvårdnadsåtgärder.
7.2.2 Underlättande faktorer i egenvården
Huvudresultatet visade att det fanns underlättande faktorer i egenvården. Det fanns erfarenhet av att följsamheten till diabetesmedicinering var god. Resultat av annan forskning tyder på att just följsamhet till medicinering är något som fungerar väl oavsett om patienter erbjuds en samordnad vård eller om de finns i primärvård eller inom psykiatri (Long et al., 2014). Det skulle kunna vara så att patienter med psykisk ohälsa redan innan de debuterar i typ 2-diabetes har en vana i läkemedelshantering av deras psykiska ohälsa, som i så fall underlättar
följsamheten till diabetesmedicineringen.
Stöd från sjuksköterska och vårdpersonal utgjorde enligt resultatet underlättande faktorer i egenvården. Då både diabetes och psykisk ohälsa utgör folksjukdomar är de kopplade till ohälsa på individnivå samt att de påverkar samhällets ekonomi och funktioner såväl som hälso- och sjukvården (Folkhälsomyndigheten, 2019a). Sjuksköterskan skulle kunna ses som resurs för att stävja ohälsan på individnivå i gruppen med psykisk ohälsa och typ 2-diabetes och också se till att arbeta förebyggande mot en för tidig död. Det skulle i så fall ligga i linje med ett av de globala målen för hållbar utveckling (Regeringskansliet, 2017) som är
formulerade under delmål 3, ”Hälsa och välbefinnande”. En av punkterna handlar om att till år 2030 genom behandling och förebyggande arbete minska antalet individer som dör i förtid av sjukdomar som inte är smittsamma. Målet ligger på en minskning med en tredjedel och att öka den psykiska hälsan (ibid.). Sjuksköterskan skulle då också jobba emot det som Ribe et al. (2014) visat i sina resultat, att det fanns tre till fyra gånger högre risk för en förtidig död i den aktuella patientgruppen jämfört med individer utan sjukdomarna.
Ur resultatet kan utläsas att patienters erfarenhet av en fungerande egenvård kännetecknades av individanpassning, tilltro till den egna förmågan, stödinsatser från sjuksköterska och skräddarsydd information och utbildning. I relation till individanpassning skulle blicken kunna vändas mot den personcentrerade vården. Inom ramen för den personcentrerade omvårdnaden som sjuksköterskan förväntas besitta god kunskap om (Bergbom, 2017) ryms ett holistiskt synsätt och en individanpassad omsorg. Målet är att nå uppsatta mål och att patienten själv ska stödjas till att finna vägar fram till problemlösning. Lösningar anpassade till individens situation och förutsättningar, där sjuksköterskan ser till psykiska, sociala, existentiella, andliga såväl som fysiska behov. Personcentrerad vård kan då ses som en god grund att stå på för sjuksköterskan i utformningen av omvårdnad i de fall egenvården brister. Patienten kan bli sedd som en unik individ där omsorgen utgår från patientens hela livsvärld och levda erfarenhet i enlighet med (ibid.).
Forskningsresultat från Ratner, Davis, Lhotka, Wille och Walls (2017) har visat att just personcentrerad vård har koppling till följsamhet till diabetesbehandling och till att patienters egenmakt eller empowerment stärks. När principer om personcentrerad vård tillämpades i vården upplevde patienter sig sedda och mer som jämlika med vårdpersonalen samt delaktiga i deras egenvård (ibid.). Resultat av Sajatovic et al. (2017) visar på liknande resultat. En intervention likt personcentrerad vård visade på gynnsamma effekter på patienters
19 diabeteshantering. Den leddes av sjuksköterskor och diabeteskunskapen hos patienterna förbättrades signifikant. Hos interventionsgruppen som hade psykisk ohälsa och typ 2-
diabetes förbättrades den psykiska ohälsan och förmågan att hantera sin diabetes jämfört med gruppen som tog emot sedvanlig behandling. Interventionsdeltagarna hade minimal
förändring i blodglukosvärde över tid (HbA1c) medan den försämrades bland övriga deltagare (ibid.).
8 Slutsatser
Det finns faktorer som underlättar och som försvårar egenvård vid typ 2-diabetes och samtidig psykisk ohälsa. Underlättande faktorer i egenvården är att: ha rutiner och mål; erhålla
individanpassad information och ha tilltro till egen förmåga samt stöd från anhöriga och hälso- och sjukvården. Egenvården påverkas negativt vid psykisk ohälsa, brister i kunskap, svårigheter vid praktiskt genomförande samt attityder inom sjukvården. Konsekvenserna kan bli att kontakten med hälso- och sjukvården upplevs negativ och att egenvården utförs i mindre omfattning eller inte alls. Det kan leda till komplikationer och lidande för individen samt ökade kostnader för hälso- och sjukvården vilket i sin tur leder till ökade
samhällsekonomiska kostnader.
8.1 Kliniska implikationer
I sjuksköterskans kliniska arbete är det viktigt att synliggöra att patienter med typ 2-diabetes och samtidig psykisk ohälsa kan vara i behov av särskilt stöd i egenvården vid diabetes. Det krävs en medvetenhet hos sjuksköterskan att denna patientgrupp kan ställas inför svårigheter kopplade till egenvården. Det framkom i studien att patienter efterfrågade mer kunskap och att tilltro till egen förmåga hade god inverkan på egenvården. För att stödja patienterna kan därför sjuksköterskan erbjuda grupp- och individanpassad utbildning vilket enligt riktlinjer för diabetesvård inte är vanligt förekommande idag. Studien visade att rutiner och mål
underlättade egenvården. Därför bör sjuksköterskan kontinuerligt stärka patienternas tilltro till deras egen förmåga och även hjälpa till att utforma individanpassade mål och rutiner och stödja följsamheten till dessa. Genom att tillämpa personcentrerad vård kan både utbildning och stöd generera en individanpassad omvårdnad. Ett fortlöpande arbete med att motverka att attityder och fördomar hos sjuksköterskan och annan vårdpersonal försvårar egenvården är viktigt. På så vis kan hälso- och sjukvården bättre erbjuda en god och jämlik vård för patienter med samsjuklighet i psykisk ohälsa och typ 2-diabetes.
8.2 Förslag till fortsatt forskning
Studien visade att den psykiska ohälsan kunde påverka patientens egenvård vid typ 2-diabetes negativt. Fortsatt forskning skulle därför kunna undersöka hur vården bäst kan
individ-anpassas genom personcentrerad vård, både från somatiskt som psykiatrisk håll. Ny forskning skulle också kunna undersöka om denna patientgrupp har ett större behov av samsyn och samarbete mellan olika vårdinstanser för att underlätta egenvården än andra patientgrupper. På så vis kan det vetenskapliga kunskapsläget stärkas. Fortsatt forskning inom området skulle kunna leda fram till att nya nationella riktlinjer tas fram eller att befintliga revideras. Det kan i sin tur ge sjukvården stöd i vilka anpassade och adekvata åtgärder sjuksköterskan bör tillämpa för att på bästa sätt stödja denna utsatta patientgrupp.
20
9 Referenslista
Al-Amer, R., Ramjan, L., Glew, P., Randall, S., & Salamonson, Y. (2016). Self-Efficacy, Depression, and Self-Care Activities in Adult Jordanians with Type 2 Diabetes: The Role of Illness Perception. Issues in Mental Health Nursing, 37(10), 744-755.
doi:10.1080/01612840.2016.1208692
Bergbom, I. (2017). Vårdande kompetens, personcentrerad vård och organisationer. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (s. 111-132). Stockholm: Liber. Blixen, C., Kanuch, S. W., Perzynski, A. T., Thomas, C., Dawson, N. V., & Sajatovic, M. (2018). What Works in a Nurse Led Self-Management Program for Patients with Serious Mental Illness (SMI) and Diabetes (DM). Archives of Psychiatric Nursing, 32(1), 127-132. doi:10.1016/j.apnu.2017.10.002
Blixen, C., Perzynski, A., Kanuch, S., Dawson, N., Kaiser, D., Lawless, M. E., Seeholzer, E., & Sajatovic, M. (2015). Training peer educators to promote self-management skills in people with serious mental illness (SMI) and diabetes (DM) in a primary health care setting. Prim Health Care, 16(2), 127-37. doi:10.1017/S1463423614000176
Chen, H.-Y., Ruppert, K., Charron-Prochownik, D., Noullet, W. V., & Zgibor, J. C. (2011). Effects of depression and antidepressant use on goal setting and barrier identification among patients with type 2 diabetes. The Diabetes Educator, 37(3), 370-380.
doi:10.1177/0145721711400662
Daher, M., Carré, D., Jaramillo, A., Olivares, H., & Tomicic, A. (2017). Experience and Meaning in Qualitative Research: A Conceptual Review and a Methodological Device Proposal. Forum Qualitative Sozialforschung / Forum: Qualitative Social Research, 18(3). doi:10.17169/fqs-18.3.2696
Danielson, E. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod (2. uppl., s.285-297). Lund: Studentlitteratur.
Diabetesförbundet. (2017). Lär dig om Diabetes. Hämtad 22 april, 2020, från Diabetesförbundet, https://www.diabetes.se/diabetes/lar-om-diabetes/
Folkhälsomyndigheten. (2019a). Vad är en folksjukdom. Hämtad den april, 2020, från Folkhälsomyndigheten, https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/om-folksjukdomar/
Folkhälsomyndigheten. (2019b). Statistik psykisk hälsa. Hämtad 21 april, 2020, från Folkhälsomyndigheten,
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/
Folkhälsomyndigheten. (2020). Vad är psykisk hälsa?. Hämtad 14 april, 2020, från Folkhälsomyndigheten,
