Tvångsåtgärder inom sluten psykiatrisk tvångsvård
-
Ett patientperspektiv
Attir, Yamina
Germundsson, Simon
Examensarbete Huvudområde: Omvårdnad Högskolepoäng: 15 hp Termin/år: HT 2020Handledare: Korths-Aspgren, Kristina Examinator: Björk, Annette
Kurskod: OM095G
Abstrakt
Bakgrund, patienter som upplevt tvångsåtgärder inom sluten psykiatrisk tvångsvård
berövas deras frihet och vården utförs således mot deras vilja. Sluten psykiatrisk tvångsvård innefattar patienter med en allvarlig psykisk störning, vilket kan resultera i ett destruktivt beteende. Sjuksköterskan har då ett ansvar i att skydda patienterna mot sig själva och andra för att bevara deras integritet, då grundantagandet är att tvångsåtgärderna kan medföra skam och skuldkänslor i efterförloppet. Tvångsåtgärderna avskiljning, fastspänning och tvångsmedicinering utgör risk för onödigt lidande för patient och sjuksköterska. Syftet, var att belysa patienters upplevelse av tvångsåtgärder inom sluten psykiatrisk tvångsvård. Metod, litteraturstudien utgick från en induktiv ansats med inhämtade data från
databaserna Cinahl, PsycINFO och PubMed, vilket resulterade i 14 vetenskapliga artiklar varav elva kvalitativa, två kvantitativa och en mixad. Artiklar av kvalitativ ansats
analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) och artiklar av kvantitativ ansats analyserades utifrån Friberg (2017). Resultat, visade på att majoriteten avpatienterna upplevde tvångsåtgärderna negativt och beskrev upplevelser som fruktan, förnedring, maktlöshet och bristande kommunikation. Det framkom även skilda upplevelser av tvångsåtgärderna som en nödvändig åtgärd. Diskussion, tvångsåtgärderna upplevdes mestadels negativt kan sjuksköterskan försöka förstå patientens upplevelse av sin nuvarande situation för att skapa en bättre patient-sjuksköterska relation, vilket kan bidra till ökad patientdelaktighet. Utifrån patientens livsberättelse kan sjuksköterskan forma
tvångsåtgärderna utifrån patientens önskemål. Slutsats, att använda sig av
tidvattenmodellen utgör en grund för sjuksköterskan att se hela patientens behov och önskemål och utgör grunden för en individanpassad omvårdnad.
Innehållsförteckning
Introduktion ... 4
Bakgrund ... 4
Patient inom lagen om psykiatrisk tvångsvård ... 4
Tvångsåtgärder inom sluten psykiatrisk tvångsvård ... 5
Omvårdnad inom sluten psykiatrisk tvångsvård ... 6
Sjuksköterskans upplevelse av tvångsåtgärder ... 7
Tidvattenmodellen ... 7
Problemformulering ... 8
Syfte... 9
Metod ... 9
Design... 9
Inklusions- och exklusionskriterier ... 9
Litteratursökning ... 10
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning ... 11
Analys ... 12
Etiska övervägande ... 13
Resultat ... 14
Upplevelsen av utsatthet ... 14
Att känna fruktan ... 14
Att känna förnedring ... 15
Upplevelsen av maktlöshet ... 16
Upplevelsen av stöd ... 17
Upplevelsen av kommunikation ... 17
Upplevelsen av acceptans ... 18
Metoddiskussion ... 19
Resultatdiskussion ... 21
Slutsats ... 25
Referenser ... 26
Bilaga 1
Bilaga 2
4
Introduktion
I Sverige år 2018 var det cirka 20 000 vårdtillfällen inom sluten psykiatrisk tvångsvård (Socialstyrelsen, 2018). År 2017 rapporterades 12 000 utförda tvångsåtgärder in till
Socialstyrelsen (Inspektion för vård och omsorg [IVO], 2019, s. 112). Per definition innebär sluten psykiatrisk tvångsvård och utförandet av tvångsåtgärder att människornas frihet berövas och att vården således utförs mot deras vilja. Det är sjuksköterskans uppgift att skydda patienten och bevara dess integritet.
Bakgrund
Patient inom lagen om psykiatrisk tvångsvård
Sluten psykiatrisk tvångsvård är benämningen för när vård ges till patienter som är intagna på en psykiatrisk avdelning på en sjukvårdsinrättning (Lagen om psykiatrisk tvångsvård [LPT], SFS 1991:1128, 2 §).
Tvångsvård får endast ges till en patient med allvarlig psykisk störning som motsätter sig vård utifrån hälso-och sjukvårdslagen och är i behov av kvalificerad psykiatrisk slutenvård som inte kan förses på annat sätt (LPT, SFS 1991:1128, 3 §).
En allvarlig psykisk störning innefattar psykotiska tillstånd, det vill säga tillstånd med en störd verklighetsuppfattning med något av symtomen; vanföreställningar, förvirring eller hallucinationer. Även psykisk funktionsnedsättning av allvarlig grad med en störd verklighetsuppfattning och bristande orienteringsförmåga innefattas samt allvarliga depressioner med tillhörande självmordstankar. Svårartade personlighetsstörningar med psykotisk karaktär räknas även in under allvarlig psykisk störning och psykoser utlöst av alkohol eller droger (om psykiatrisk tvångsvård, m.m., Prop. 1990/91:58, s. 86).
Patienter med en allvarlig psykiatrisk störning kan ha ett destruktivt beteende, vara
våldsamma och inte har förmågan till att ta beslut utifrån sitt bästa. Sjuksköterskans uppgift innefattar att skydda patienten mot sig själv och andra för att bevara dess integritet, då grundantagandet är att hindra patienten från beteende som kan medföra skam och skuldkänslor i efterförloppet (Salzmann‐Erikson, Lützén, Ivarsson & Eriksson, 2008). Beslut om tvångsvård görs genom att ett vårdintyg skrivs av legitimerad läkare som genom undersökning bedömt att patienten är i behov av psykiatrisk tvångsvård, vårdintyget ska
5
innefatta en redogörelse för omständigheterna samt patientens psykiska störning som ger upphov till beslutet. Det ska även vid bedömningen tas i beaktan om patienten är en fara, på grund av sin psykiska störning, för sig själv eller andra. Ett intagningsbeslut görs senare på inrättningen av chefsöverläkare och senast 24 timmar efter vårdintyget utfärdats (LPT, SFS 1991:1128, 4 §, 6 §). Vid själva inläggningen kan patienterna känna en förlorad kontroll över livet, miljön kan även kännas skrämmande och som ett fängelse, vilket kan medföra att deras identitet tas ifrån dem och de identifierar sig som endast patient (Allison & Flemming, 2019). En patient under sluten psykiatrisk tvångsvård måste stanna inom området för
vårdinrättningen och tvång får användas för att förhindra patienten från att lämna området eller för att upprätthålla säkerheten i vården (LPT, SFS 1991:1128, 18 §).
Tvångsåtgärder inom sluten psykiatrisk tvångsvård
Om patienten inte vill medverka i vården, trots anpassad information, får tvångsåtgärder sättas in för att vården ska kunna genomföras. Tvångsåtgärder ska så lindrigt som möjligt utövas med hänsyn till patienten och i rimlig mängd gentemot syfte (LPT, SFS 1991:1128, 2 §). Behandling ska i den mån som går ske i samråd med patienten och dess närstående, men om det bedöms av chefläkare som nödvändigt får behandlingen ges mot patientens vilja, det vill säga tvångsmedicinering (LPT, SFS 1991:1128, 17 §). Om en patient ses som en direkt fara för sig själv eller andra får chefsöverläkaren ta beslut att spänna fast patienten. Under
fastspänningen ska vårdpersonal infinnas (LPT, SFS 1991:1128, 19 §). Om patienten försvårar vården för övriga patienter på en vårdinrättning genom olämpligt beteende får denne vara avskild från övriga patienter på beslut av chefsöverläkaren. Avskiljningen gäller åtta timmar och därefter behövs ett nytt beslut för vidare avskiljning. Under avskiljning av patient ska vårdpersonal ha regelbunden tillsyn av patienten (LPT, SFS 1991:1128, 20 §). Patienten ska erbjudas samtal snarast möjligt efter utförd tvångsåtgärd av chefsöverläkare, då patienten är i tillstånd för det (LPT, SFS 1991:1128, 18 §). Övriga tvångsåtgärder som överläkare kan besluta om är kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning, beslagta kommunikationstjänster och övervakning av försändelser (SFS 1991:1128, 20 §, 22 §, 23 §). Utförandet av
tvångsåtgärder blir således en beroende åtgärd, vilket sjuksköterskan utför utifrån läkarens ordination(Irvine, Sidani & Hall, 1998).
6
Omvårdnad inom sluten psykiatrisk tvångsvård
Det ingår i sjuksköterskans ansvar och profession att tillgodose patienter vård i form av att lindra lidande, förebygga sjukdom, återställa hälsa och främja hälsa. Mänskliga rättigheter, bli bemött med respekt och rätt till egna beslut ingår likaså i vården (International Council of Nurses [ICN], 2012). Sjuksköterskan är en del av ett team som dels arbetar för att sätta upp regler och struktur för patienten i syfte att skapa en lugn miljö med så lite intryck som möjligt, för att ge patienten möjlighet till vila, trygghet och återhämtning (Salzmann‐Erikson et al., 2008). Sjuksköterskan ansvarar för att lyssna, finnas som stöd, vara närvarande och tillgänglig för att skapa en relation med patienten (Kontio et al., 2010; Salzmann‐Erikson et al., 2008). En egenskap som kan underlätta relationsbyggandet är att kunna känna av situationer när det är accepterat att kommunicera utan att patienten uppfattar det
provocerande. Patienten ska även tilltalas med värdighet och försiktighet (Salzmann‐Erikson et al., 2008). I situationer där tvångsåtgärder kan behöva utföras förväntas sjuksköterskan att se till att det sker med hänsyn till att patientens integritet, värdighet och självbestämmande. Under perioder av avskildhet eller fastspänning ska sjuksköterskan kontinuerligt utvärdera patientens välmående. I den mån det går även se till att tvångsåtgärden inte sker i onödig utsträckning för att inte åstadkomma patienten onödigt lidande. Under situationer där tvångsåtgärder kan behöva utföras ska övriga patienter ledas bort från situationen, informeras och tillgodoses ett lugn från sjuksköterskan eller övrig vårdpersonal. Sjuksköterskan har även en given arbetsuppgift i att återkoppla till de inblandade efter utförda tvångsåtgärder. Detta för att de inblandade ska få uttrycka sina känslor från
situationen samt att diskutera varför situationen uppstod och eventuella förbättringsarbeten (Kontio et al., 2010).
I Fouche, Kenealy, Mace och Shaw (2014) framkommer betydelsen av att patienterna ska vara delaktiga i sin egen vård och vara med i beslutsfattandet.
Genom att tillgodose patienten delaktighet i sin egen vård ökar även säkerheten i vården (Sherwood & Zomorodi, 2014). Omvårdnadsarbetet kring patienter ska utgå från
evidensbaserad kunskap och ska även innefatta ett ständigt arbete med att förbättra omvårdnadens resultat (Hickey & Giardino, 2019; Sherwood & Zomorodi, 2014).
7
Sjuksköterskans upplevelse av tvångsåtgärder
Tidigare forskning visar att sjuksköterskor kan uppleva rädsla för patienten och även sin egen säkerhet i samband med utförandet av tvångsåtgärder (Power, Baker & Jackson, 2020). Van Der Merwe, Muir‐Cochrane, Jones, Tziggili och Bowers (2013) fann att sjuksköterskorna hade en oro över att tvångsåtgärderna missbrukades gentemot patienterna samt att de uppfattade patienterna rädda, hjälplösa, förvirrade, ledsna och att de straffades.
Sjuksköterskorna upplevde även skuldkänslor i förhållande till utförandet av tvångsåtgärder och att de kunde gjort mer för att hitta alternativa lösningar istället för tvångsåtgärder. Sjuksköterskorna avskydde även att utföra tvångsåtgärderna mot patienterna (Korkeila, Koivisto, Paavilainen & Kylmä, 2016).
Tidvattenmodellen
Ett sätt att se på omvårdnad kring psykiatrisk vård är genom tidvattenmodellen (Barker, 2001). Tidvattenmodellen är en teori utvecklad för omvårdnad inom psykiatrisk vård där personens livsberättelse sätts i centrum. Tidvattenmodellen beskrivs som en resa ute till havs vilket är en metafor för livet, där oförutsägbara händelser kan inträffa. Det kan uppstå storm vilket symboliserar kriser, båten kan börja ta in vatten vilket medför en känsla av att
drunkna, vilket symboliserar sammanbrottet. Personen kan behöva hjälp med att föra båten i hamn och få den lagad, vilket symboliserar rehabiliteringen. När båten sedan är lagad kan personen åter ta sig vidare på livets resa ute till havs, vilket symboliserar återhämtningen. Modellen syftar till att hjälpa personer tillbaka till ett meningsfullt liv med rätt
förutsättningar till att hantera psykisk ohälsa. Teorin fokuserar inte på sjukdom eller diagnos utan teorin riktar istället in sig på patientens upplevelse av sin nuvarande situation och dennes relation till sjukdom och hälsa. Sjuksköterskan ska försöka skapa en relation med personen för att få kunskap om personens erfarenheter och upplevelse av världen, självet och andra, vilket ger kunskap och underlag kring personens behov av vård. Världen, självet och andra utgör de tre dimensionerna i tidvattenmodellen och representerar personen (Barker, 2001).
8
Figur 1. Översikt av tidvattenmodellen.
Värld, fokuserar på personens behov av att bli förstådd. Personen behöver först komma underfund med sina personliga upplevelser av sjukdom, trauma och ångest, för att sedan bli bekräftad av andra. För att uppnå detta får personen svara på ett formulär utifrån vad personen upplevde var avgörande händelser som föranledde till situationen och vad som behöver göras för att åtgärda dessa händelser.
Självet, fokuserar på personens behov av fysiska och emotionella säkerhet. Personen får här svara på ett specifikt formulär för att identifiera vilken typ av stöd en person är i behov av för att inte skada sig själv och andra, i syfte att uppleva säkerhet.
Andra, fokuserar på vilken typ av tjänster och stöd en person behöver för att kunna leva ett normalt liv. Det syftar till psykologisk-och medicinsk behandling såväl som sociala insatser. Det innefattar även stöd i vardagen med ekonomi, yrke, bostad och fritid.
Under varje dimension läggs fokus på att engagera personen i processen för att fastställa och bidra med stöd utifrån personens ordagrant framtagna behov, efter den narrativa struktur i tidvattenmodellen patienten har förhållit sig till (Barker, 2001).
Problemformulering
Inom sluten psykiatrisk tvångsvård förekommer tvångsåtgärder, vilket innebär att frihet och autonomi tas från patienten och skulle kunna ses som en skrämmande situation att mot sin vilja inte kunna styra vad som sker. Tvångsåtgärder går emot det sjuksköterskans profession står för gällande mänskliga rättigheter och rätten till egna beslut. Sjuksköterskorna utför även åtgärder som de inte är tillfreds med vid genomförandet av tvångsåtgärder.
Tvångsåtgärder medför risk för onödigt lidande och säkerheten för både sjuksköterska och patient.
Tidvattenmodellen
9
Genom att belysa patienters upplevelser i litteraturstudien kan det bidra till att utveckla omvårdnaden, främja välbefinnande för patienten och därmed inte åstadkomma onödigt lidande. Det kan även bidra till att utveckla patient-sjuksköterska relationen, utförandet av tvångsåtgärder samt hitta alternativa lösningar till tvångsåtgärder.
Syfte
Syftet var att belysa patienters upplevelse av tvångsåtgärder inom sluten psykiatrisk tvångsvård.
Metod
Design
Denna uppsats genomfördes som en litteraturstudie. En litteraturstudie utförs för att kartlägga kunskapsområdet inom ett visst omvårdnadsrelaterat område eller inom sjuksköterskans kompetensområde. För att få en uppfattning om vad som vidare ska
undersökas, studeras redan befintlig forskning. Under studerandet av befintlig forskning ska ställning tas till metoder eller teoretiska utgångspunkter såväl som resultat (Friberg, 2017, s. 141-142). Med en litteraturstudie fylls kunskapsluckor inom valt ämnesområde (Polit & Beck, 2017, s. 88).
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna som skulle uppfyllas för artiklarna i litteraturstudien var att deltagarna i studien skulle vara 18 år eller äldre. Deltagarna skulle upplevt avskiljning, fastspänning eller tvångsmedicinering. Deltagarna i studierna kunde vara inneliggande eller utskrivna från tvångsvård, men patienterna skulle inte delge sin upplevelse i direkt anslutning till tvångsåtgärderna. Artiklarna skulle varit skrivna på engelska, ej vara äldre än 10 år och vara originalartiklar. Artiklar av både kvantitativ, kvalitativ samt mixad ansats inkluderades. De skulle även vara vetenskapligt granskade samt verifierade i Ulrichweb. Artiklarna som inkluderades var godkända av etiska kommittéer eller följde ett etiskt resonemang. Artiklar med hög eller medelhög kvalitet (se urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning) inkluderades i studien, artiklar av lägre kvalitet exkluderades. Även artiklar som inte
10
beskrev patientupplevelserellerupplevelser som varit i direkt anslutning till tvångsåtgärderna exkluderades.
Litteratursökning
Under utförandet av litteratursökning användes initialt ett helikopterperspektiv. Detta för att få en helhetssyn och överblick av valt ämnesområde. Sammanfattningarna lästes kritiskt för att konstatera att det var relevanta artiklar för studiens syfte som framkommit utifrån de sökord som använts (Friberg, 2017, s. 146–147).
Databaserna som användes för att söka fram artiklar till litteraturstudien var Cinahl, PsycINFO samt PubMed. I respektive databas användes Cinahl- headings i Cinahl, Thesaurus i PsycINFO samt MeSH-termer och fritextord i PubMed för att söka fram de vetenskapliga originalartiklarna. Sökorden som användes är baserade på meningsbärande begrepp från litteraturstudiens syfte. Utifrån begreppen resulterade det i följande sökord: “Involuntary Commitment”, “Involuntary Treatment”, “Hospital Admission”, “Patient Attitudes”, “Life Experiences”, “Attitude”, “experienc*”, “Coercion”, “Restraint, Physical”,” Patient
Seclusion”, “Psychiatric Patients”,”Psychiatric Care” och “Patients”.
I sökningarna som utfördes i databaserna användes booleska operatorerna AND mellan de begrepp som var meningsbärande och OR mellan de begrepp som ansågs uppfylla samma mening (Östlundh, 2017, s. 72). Översikt över sökvägar- och strategier presenteras i Tabell 1, översikt av sökningar.
Tabell 1
Översikt av sökningar
Databas Datum
Sökord Avgr. Antal relevanta träffar Urval* 1 Urval* 2 Urval* 3 Urval* 4 Antal valda Artikel CINAHL 2020-09-01 (MH “Involuntary Commitment”) AND (MH “Patient Attitudes”) 2010-, english, peer-reviewe d 31 23 14 7 4 2 (Andreasson & Skärsäter, 2012; Mcguinness, Dowling & Trimble, 2013) CINAHL 2020-09-01 (MH "Psychiatric Care") AND (MH "Patient Attitudes") 2010-, english, peer-reviewe d 84 31 25 11 4 3 (Larue et. al., 2013; Looi, Engström & Sävenstedt, 2015; Soininen et. al., 2013)
11
CINAHL 2020-09-08 (MH Patient Attitudes) AND (MH Patient Seclusion) 2010-, english, peer-reviewe d 17 7 5 2 1 1 (Allikmets, Marshall, Murad & Gupta, 2020) PsycINFO 2020-09-01 (MAINSUBJECT .EXACT("Coerci on") OR MAINSUBJECT. EXACT("Involu ntary Treatment") AND MAINSUBJECT. EXACT("Life Experiences")) AND MAINSUBJECT. EXACT("Psychia tric Patients") 2010-2020, Adultho od (18 yrs & older), english 38 18 9 7 3 2 (Krieger, Moritz, Weil & Nagel, 2018; Lorem, Hem & Molewijk, 2015) PsycINFO 2020-09-01 ((MAINSUBJEC T.EXACT("Coer cion") OR MAINSUBJECT. EXACT("Involu ntary Treatment") AND MAINSUBJECT. EXACT("Life Experiences")) AND MAINSUBJECT. EXACT("Hospit al Admission")) 2010-2020, Adultho od (18 yrs & older), english11 5 4 2 1 1 (Sibitz et. al., 2011) PubMed 2020-09-01 ((("Restraint, Physical"[Mesh]) OR "Coercion"[Mesh ]) AND "Patients"[Mesh] ) AND "Attitude"[Mesh ] 2010– 2020, english, adult: 19+ years 25 18 10 7 4 4 (Goulet & Larue, 2018; Kontio et. al., 2012; Norvoll & Pedersen, 2018; Wilson, Rouse, Rae & Kar Ray, 2017) PubMed 2020-09-08 ((("Patients"[Mes h]) AND experienc* AND "Coercion"[Mesh ]) 2010– 2020, english, adult: 19+ years 16 8 6 2 1 1 (Nyttingnes, Ruud & Rugkåsa, 2016)
*Urval 1: Antal valda artiklar efter att titel lästs, Urval 2: Antal valda artiklar efter att abstrakt lästs, Urval 3: Antal valda artiklar efter att hela artikeln lästs, Urval 4: Antal valda artiklar som kvalitetsgranskades.
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning
Under urvalsprocessen för relevansbedömning lästes till en början artiklarnas titlar, för de titlar som stämde in på studiens syfte lästes sedan artiklarnas abstrakt för att få en
12
överskådlig blick. Artiklarna som ansågs vara relevanta gentemot syftet diskuterades och jämfördes fortlöpande mot litteraturöversiktens inklusions och exklusionskriterier. Av de artiklar som var vetenskapligt granskade lästes hela artikeln för att få en djupare förståelse för dess innebörd. Slutligen genomfördes en kvalitetsgranskning av de valda artiklarna. Fribergs granskningsfrågor (Friberg, 2017, s. 187-188) användes för kvalitetsgranskning av de kvalitativa respektive kvantitativa artiklarna. Artiklar av mixad ansats granskades utifrån den kvalitativa delen respektive den kvantitativa delen.
Frågorna som innefattade artiklarnas syfte, metod, resultat samt etiska resonemang ansågs vara obligatoriska och skulle besvaras med ett bra och tydligt innehåll för att artiklarna skulle vara av medelhög eller hög kvalitet. För att uppnå medelhög kvalitet krävdes dessutom att 9 av 14 frågor besvarades för kvalitativa artiklar samt 8 av 13 för kvantitativa artiklar. För att uppnå hög kvalitet krävdes att 11 av 14 av frågorna besvarades för
kvalitativa och 10 av 13 för kvantitativa artiklar (Friberg, 2017, s. 187-188). Inkluderade artiklar visas i tabell 2, Översikt av inkluderade artiklar, se bilaga 1.
Analys
De artiklarna som klarade kvalitetsgranskningen utfördes en kvalitativ innehållsanalys av de kvalitativa artiklarna utifrån Graneheim och Lundman (2004) och de kvantitativa artiklarna analyserades utifrån Fribergs (2017, s. 148-150) analyssteg.
Den kvalitativa innehållsanalysen utfördes inledningsvis genom att artiklarna lästes flera gånger på varsitt håll för att skapa en djupare förståelse för innehållet. Analysens utförande genomfördes därefter gemensamt. Allt relevant utifrån litteraturstudiens syfte sorterades sedan ut. Därefter översattes texten med hjälp av svensk engelskt lexikon och sedan
färgkodades resultaten från respektive artikel för att lättare särskilja de framtagna resultaten. Meningsenheter valdes ut som sedan kondenserades och kodades. Koderna diskuterades och jämfördes baserat på likheter och skillnader. Därefter delades kodningarna in i
subkategorier och kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Exempel av meningsenheter, kondensering av meningsenheter, kodning, subkategorier och kategorier visas nedan i tabell 3.
13
Tabell 3.
Exempel på meningskondensering, kodning, subkategori och kategori
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Subkategori Kategori
A recurring emotion described by the patients was loneliness. Patients described loneliness Ensamhet Upplevelsen av stöd The experience of humiliation and being deprived of any form of autonomy.
Patients experienced humiliation.
Patient felt deprived autonomy. Förnedring Förlust av autonomi Att känna förnedring Upplevelsen av maktlöshet Upplevelsen av utsatthet
Analysen av de kvantitativa artiklarna utfördes även här inledningsvis genom att artiklarna lästes på varsitt håll flera gånger, detta för att en djupare förståelse för artiklarnas innehåll, sammanhang och helhet skulle skapas. Därefter sammanfattades och reducerades data över artiklarnas resultat som svarade på litteraturstudiens syfte. Artiklarna dokumenterades sedan in i en översiktstabell, se bilaga 2, för att få struktur på det framtagna materialet som analyserades. Därefter studerades likheter och skillnader i studiernas resultat med hjälp av färgkodning. Likheter och skillnader delades sedan in i subkategorier och kategorier (Friberg, 2017, s. 148-150).
I artikeln med mixad ansats analyserades den kvalitativa respektive den kvantitativa delen utifrån respektive analysmetod enligt ovan.
Etiska övervägande
Etiska lagar, principer och riktlinjer ska följas för att vetenskapliga studier ska anses vara etiska. Deltagare i studierna ska inneha självbestämmande på att medverka och rätten att hoppa av när de vill under studiens gång. Forskningsetiken finns till för att skydda
människorna som deltar i studierna (Kjellström, 2017, s. 57–60). Ett godkännande av etiska kommittéer eller framförandet av etiskt resonemang var ett krav på artiklarna för att inkluderas i litteraturstudien. Ett objektivt förhållningssätt användes under utförandet av litteraturstudien samt åsidosättande av egna förförståelsen, detta för att inte påverka det
14
slutliga resultatet. Artiklarna var skrivna på engelska och översattes därav med hjälp av ett svensk-engelskt lexikon för att få en korrekt översättning då otydligheter framkom och för att inga misstolkningar skulle uppstå vid tolkning av data.
Resultat
I resultatet framtaget av 14 vetenskapliga artiklar varav elva kvalitativa, två kvantitativa och en mixad ansats presenteras följande fyra kategorier med syfte att beskriva patienters
upplevelser av tvångsåtgärder inom sluten psykiatrisk tvångsvård: Upplevelsen av utsatthet, upplevelsen av stöd, upplevelsen av kommunikation och upplevelsen av acceptans.
Figur 2. Översikt av kategorier och subkategorier.
Upplevelsen av utsatthet
Att känna fruktan
Kvalitativt resultat
Tvångsåtgärderna upplevdes skrämmande (Allikmets, Marshall, Murad & Gupta, 2020; Looi, Engström & Sävenstedt, 2015; Wilson, Rouse, Rae & Kar Ray, 2017) och beskrevs som mest skrämmande första gången det inträffade (Wilson et al., 2017).
Rädsla var även det en upplevelse som framkom i samband med tvångsåtgärder (Allikmets et al., 2020; Kontio et al., 2012; Larue et al., 2013; Looi et al., 2015; Lorem, Hem & Molewijk,
Upplevelsen av stöd Upplevelsen av utsatthet Upplevelsen av kommunikation Upplevelsen av acceptans Att känna fruktan Att känna maktlöshet Att känna förnedring
15
2015; Norvoll & Pedersen, 2018; Sibitz et al., 2011; Wilson et al., 2017) Personalen som
utförde tvångsåtgärderna var en bidragande faktor till att rädsla uppstod (Kontio et al., 2012; Larue et al., 2013). Upplevelsen av att vara fastspänd (Looi et al., 2015; Wilson et al., 2017), mängden fysisk fasthållning som förekom i samband med tvångsåtgärderna (Wilson et al., 2017) samt miljön i avskiljningsrummen uppfattades skrämmande, vilket bidrog till
upplevelsen av rädsla (Allikmets et al., 2020).
Kvantitativt resultat
Vid avskiljning upplevde 55 procent (n=20) en rädsla och vid fastspänning upplevde 67,7 procent (n=62) sig rädda. När det gällde tvångsmedicinering upplevde 45,8 procent (n=24) sig rädda (Krieger, Moritz, Weil & Nagel 2018).
Att känna förnedring
Kvalitativt resultat
Patienterna kände sig förödmjukade (Allikmets et al., 2020; Kontio et al., 2012; Larue et al., 2013; Looi et al., 2015; Nyttingnes, Ruud & Rugkåsa, 2016; Sibitz et al., 2011) och beskrev upplevelsen som att bli behandlade som djur (Allikmets et al., 2020). Tvångsåtgärder
upplevdes förnedrande och bidrog till att patienterna kände sig hjälplösa (Sibitz et al., 2011). Tvångsåtgärderna upplevdes inhumant och medgav en känsla av förlorad kontroll över livet (Allikmets et al., 2020; Wilson et al., 2017).
Kvantitativt resultat
Det påvisades att 90 procent (n=22) av patienter upplevde hjälplöshet vid avskiljning, 80,6 procent (n=62) vid fastspänning samt 66,7 procent (n=24) vid tvångsmedicinering.
Upplevelsen av skam framkom hos 60 procent (n=22) av patienterna vid avskiljning, 72,1 procent (n=62) vid fastspänning och 62,5 procent (n=24) vid tvångsmedicinering. Vid avskiljning framkom även att 30 procent (n=22) upplevde desorientering och 45,9 procent (n=62) vid fastspänning. När det gällde tvångsmedicinering upplevde 33,3 procent (n=24) desorientering (Krieger et. al., 2018).
16
Upplevelsen av maktlöshet
Kvalitativt resultat
Patienterna upplevde maktlöshet då autonomi togs ifrån dem (Goulet & Larue, 2018; Larue et al., 2013) och att de inte fick en chans till att förklara sig innan tvångsåtgärderna sattes in (Goulet & Larue, 2018). Tvångsåtgärderna kändes som ett maktutövande från personalen (Kontio et al., 2012; Mcguinness, Dowling & Trimble, 2013; Wilson et al., 2017) och att
tvångsåtgärder användes som en bestraffning (Kontio et al., 2012; Norvoll & Pedersen, 2018) eller som en överreaktion på grund av oacceptabelt beteende (Goulet & Larue, 2018).
Tvångsåtgärderna upplevdes även hotfulla relaterat till personalens tillvägagångssätt (Allikmets et al., 2020; Mcguinness et al., 2013; Sibitz et al., 2011). Mängden personal bidrog även till att tvångsåtgärderna upplevdes hotfulla (Mcguinness et al., 2013). Dock kändes inte tvångsåtgärderna lika hotfulla om patienterna hade haft tillit till personalen som utförde tvångsåtgärderna (Andreasson & Skärsäter, 2012). Looi et al. (2015) och Goulet och Larue (2018) beskriver att tvångsåtgärder gav en upplevelse av att behöva slåss för sitt liv och Sibitz et al. (2011) beskrev tvångsåtgärder beröva patienten förmågan till att kunna försvara sig.
Tvångsåtgärderna kändes som en långdragen process varav ilska uppstod (Kontio et al., 2012).
Kvantitativt resultat
50 procent (n=22) av patienter kände aggression vid avskiljning, 57,4 procent (n=62) vid fastspänning samt 41,7 procent (n=24) vid tvångsmedicinering.
Upplevelsen av vrede framkom hos 65 procent (n=22) av patienterna vid avskiljning, 70,5 procent (n=62) vid fastspänning och 54,2 procent (n=24) vid tvångsmedicinering. Vid avskiljning framkom även att 73,7 procent (n=22) upplevde desperation och 75 procent (n=62) vid fastspänning. När det gällde tvångsmedicinering upplevde 54,2 procent (n=24) desperation (Krieger et. al., 2018).
17
Upplevelsen av stöd
Kvalitativt resultat
Patienternas upplevelse av stöd under tvångsåtgärderna framkom både av bra och dålig karaktär.
Under tvångsåtgärderna upplevde inte patienterna stöd (Allikmets et al., 2020; Looi et al., 2015; Sibitz et al., 2011) och det framkom brist i både det sociala och psykiska stödet
(Allikmets et al., 2020), vilket bidrog till en känsla av ensamhet (Allikmets et al., 2020; Kontio et al., 2012; Mcguinness et al., 2013). Patienterna upplevde sig bli förbisedd och att
personalen inte var lyhörd under tvångsåtgärderna (Looi et al., 2015; Sibitz et al., 2011). Det framkom dock att patienterna upplevde stöd och uppskattade personalens sällskap under tvångsåtgärderna (Allikmets et al., 2020; Larue et al., 2013) och att tvångsåtgärderna var ett tecken på vänlighet från personalen (Norvoll & Pedersen, 2018). Patienterna upplevde tvångsåtgärder trygga samt att de höll dem vid liv trots att det förekommit fysisk skada (Wilson et al., 2017). Tvångsåtgärderna fick patienterna att känna sig trygga samt att det uppfattades som en lugn och säker plats där stimuli ej fanns, vilket bidrog till ett bättre välmående för patienterna (Kontio et al., 2012).
Kvantitativt resultat
Larue et al. (2013) påvisade att patienterna upplevde trygghet där avskiljning och
fastspänning ägde rum med ett medelvärde på 3.56 (n=50) på en likertskala mellan 1 (håller inte alls med) till 4 (håller helt med).
Upplevelsen av trygghet framkom hos 27,8 procent (n=22) av patienterna vid avskiljning, 35,5 procent (n=62) vid fastspänning och 25 procent (n=24) vid tvångsmedicinering. Vid avskiljning framkom även att 65 procent (n=22) upplevde ensamhet och 64,5 procent (n=62) vid fastspänning. När det gällde tvångsmedicinering upplevde 62,5 procent (n=24) ensamhet (Krieger et. al., 2018).
Upplevelsen av kommunikation
Kvalitativt resultat
Kommunikationen under tvångsåtgärderna upplevdes både positivt och negativt.
Brist i kommunikation mellan patient och personal var återkommande (Allikmets et al., 2020; Goulet & Larue, 2018; Kontio et al., 2012; Looi et al., 2015; Mcguinness et al., 2013; Norvoll &
18
Pedersen, 2018; Sibitz et al., 2011). I Kontio et al. (2012) framkom dock att det upplevdes uppstå god kommunikation mellan patient och personal vid utförandet av tvångsåtgärder. Patienterna upplevde att informationen från personalen var bristfällig i samband med tvångsåtgärder och att anledning till utförandet av tvångsåtgärderna inte framgick (Allikmets et al., 2020; Kontio et al., 2012; Norvoll & Pedersen, 2018; Sibitz et al., 2011). Personalen uppfattades även ovilliga att ge information gällande tvångsåtgärderna (Kontio et al., 2012) vilket bidrog till att patienterna upplevde rädsla (Norvoll & Pedersen, 2018). Patienterna kände sig ignorerade av personalen (Allikmets et al., 2020; Mcguinness et al., 2013; Kontio et al., 2012) och att personalen pratade med varandra istället för att se och prata med patienten under pågående tvångsåtgärd (Kontio et al., 2012; Looi et al., 2015).
Patienterna upplevde brist i motivering till delaktighet vid utförandet av tvångsåtgärder (Sibitz et al., 2011) och upplevde inte alternativa lösningar till tvångsåtgärder från personalen (Larue et al., 2013; Mcguinness et al., 2013). Det framkom dock i Larue et al. (2013) att patienterna upplevde att de hade blivit erbjudna alternativa lösningar.
Patienterna syftade på att med en godare kommunikation och information hade de varit samarbetsvilliga (Allikmets et al., 2020).
Kvantitativt resultat
Larue et al. (2013) påvisade att 60,5 procent (n=50) upplevde att personalen kommunicerade med dem. Även 60,4 procent (n=50) kände att personalen hade förståelse, 56,3 procent (n=50) att personalen lyssnade på patienterna och 58 procent (n=50) upplevde respekt från personal. 46,7 procent (n=50) kände dock inte att de fick en förklaring till varför situationen ägde rum.
Upplevelsen av acceptans
Kvalitativt resultat
Tvångsåtgärderna upplevdes både nödvändiga och icke nödvändiga.
Patienterna accepterade tvångsåtgärderna och ansåg de vara nödvändiga (Allikmets et al., 2020; Andreasson & Skärsäter, 2012; Kontio et al., 2012; Lorem et al., 2015; Norvoll &
Pedersen, 2018; Nyttingnes et al., 2016; Wilson et al., 2017) och menade att tvångsåtgärderna var nödvändiga i situationer som exempelvis innefattade patienter som var en fara för sig själva eller andra (Larue et al., 2013; Norvoll & Pedersen, 2018; Nyttingnes et al., 2016; Wilson et al., 2017) eller när patienter inte var i förstånd att ta hand om sig själv (Norvoll &
19
Pedersen, 2018). Tvångsåtgärderna var även mer accepterade från patientens sida när
patienter var i god relation med personal (Lorem et al., 2015). Patienterna upplevde dock inte alltid tvångsåtgärderna nödvändiga (Allikmets et al., 2020; Goulet & Larue, 2018; Kontio et al., 2012; Looi et al., 2015; Mcguinness et al., 2013; Norvoll & Pedersen, 2018; Nyttingnes et al., 2016; Sibitz et al., 2011; Wilson et al., 2017) och att det inte vara en nödvändig handling för att hantera akuta situationer, då de upplevdes orsaka skada, utfördes dåligt av personal och användes i onödig utsträckning (Allikmets et al., 2020; Sibitz et al., 2011). Det framkom även att patienterna inte upplevde tvångsåtgärder nödvändiga när de var sjuka och befann sig på sjukhus (Allikmets et al., 2020).
Kvantitativt resultat
Soininen et al. (2013) påvisade att deltagarna inte upplevde tvångsåtgärderna nödvändiga vilket redovisades med ett medianvärde på 17.50 (n=87) på en skala 1–100. Vilket även framkom i Krieger et al. (2018) där endast 24 procent (n=20) hade en positiv förståelse till avskiljning, 24 procent (n=62) till fastspänning och 13 procent (n=24) till tvångsmedicinering. Vid avskiljning upplevde 36,8 procent (n=20) likgiltighet och vid fastspänning upplevde 41,9 procent (n=62) sig likgiltiga. När det gällde tvångsmedicinering upplevde 45,8 procent (n=24) sig likgiltiga. Vid avskiljning framkom även att 21,2 procent (n=22) upplevde lättnad och 31,3 procent (n=62) vid fastspänning. När det gällde tvångsmedicinering upplevde 8,7 procent (n=24) lättnad.
Metoddiskussion
Utförandet av denna litteraturstudie utgick från en induktiv ansats. En induktiv ansats syftar till att skapa en hypotes från människors upplevelser och börjar med specifika observationer för att sedan generalisera det, vilket lämpar sig bra till litteraturstudiens syfte och ses därför som en styrka i arbetet (Polit & Beck, 2017, s. 81). Begreppen validitet, reliabilitet,
trovärdighet och överförbarhet kommer att diskuteras gentemot denna litteraturstudie. Validitet beskrivs som att studien mäter det den är menad att mäta (Polit & Beck, 2017, s. 747). Reliabiliteten beskriver tillförlitligheten i förhållande till olika mätningar (Polit & Beck, 2017, s. 742).Trovärdigheten beskriver säkerheten gällande insamlingsmetod och analys som utförts av forskaren och sammanfattar begreppen giltighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet, överförbarhet och äkthet. Överförbarhet beskrivs i vilken omfattning fyndet i den kvalitativa
20
data kan överföras till andra populationer eller situationer (Polit & Beck, 2017, s. 747). Valet att inkludera både kvalitativa- och kvantitativa artiklar ökar validiteten då data från
respektive design kompletterar varandra (Polit & Beck, 2017, s. 578). Detta då kvalitativa artiklar bidrar med att förmedla en upplevelse (Polit & Beck, 2017, s. 12) och kvantitativa artiklar för att beskriva fenomenet alternativt olika samband mellan fenomen (Polit & Beck, 2017, s. 741). I denna litteraturstudie resulterade det med artiklar från Finland, Irland,
Kanada, Norge, Storbritannien, Sverige, Tyskland och Österrike dvs Industriländer. Lagarna i respektive land kan se olika ut, trots detta är sjukvården uppbyggd på liknande sätt som Sverige vilket ökar överförbarheten till den svenska populationen-och sjukvården. Om litteraturstudien istället hade innehållit artiklar från utvecklingsländer hade det kunnat resultera i ett annorlunda resultat. Artiklarna skulle vara max 10 år för att få en så relevant upplevelse som möjligt, detta kan dock ha resulterat i att relevanta artiklar kan ha förbisetts då en bredare sökning hade kunnat resultera i fler relevanta artiklar. I litteraturstudien inkluderades endast patienter under tvångsvård och patienter under rättspsykiatrisk vård exkluderades då patienterna är dömda till vård, vilket hade kunnat resultera i ett
annorlunda resultat om de inkluderats. Deltagarna i studierna var 18 år och uppåt, av både manligt och kvinnligt kön med en allvarlig psykisk störning. Vid en mer begränsad ålder, antingen män eller kvinnor och en specifik psykisk sjukdom hade det kunnat resulterat i ett annorlunda resultat. Upplevelsen hos en 25 årig man kan skilja sig från en 65 årig kvinnas upplevelse. Olika psykiska sjukdomar har olika beteende och karaktär vilket kan spegla upplevelserna av tvångsåtgärder annorlunda.
Valet att endast ta med artiklar som är peer-reviewed ökar litteraturstudien trovärdighet då artiklarna är vetenskaplig bedömda (Henricson, 2017, s. 414). Under utförande av
litteratursökningen användes de tre databaserna Cinahl, PubMed och psycINFO vilket resulterade i flera relevanta sökträffar och ökade trovärdigheten i litteraturstudiens resultat (Henricson, 2017, s. 414). Huvudvalet av databas blev Cinahl då detta är en databas med information om omvårdnadsvetenskap (Östlundh, 2017, s. 67), vilket också resulterade i flest artiklar till litteraturstudiens resultat.
Exempel på sökord som användes i denna litteraturstudie för att beskriva den psykiatriska patienten var “Psychiatric Patients” för att få fram upplevelsen var “Life Experiences” och “Coercion” användes för att beskriva tvångsåtgärderna i sökningen. Sökorden kombinerades
21
sedan med booleska operatorerna AND och OR för att få så specifika och relevanta sökträffar som möjligt. För att expandera sökträffarna användes trunkering (asterisk*) vid sökordet “experienc” (Polit & Beck, 2017, s. 91–92). Sökträffarna upprepades flertalet gånger i samtliga databaser, vilket visar på en styrka i arbetet (Polit & Beck, 2017, s. 497).
Åldersavgränsningen som utfördes var syftat till 18 år och uppåt, i PubMed fanns endast avgränsningen “Adult: 19+ years” och kan bidragit med att relevanta sökträffar kan förbisetts. Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån Fribergs (2017, s. 187–188) granskningsfrågor. För att artiklarna skulle inkluderas i litteraturstudien sattes kriterier upp för att uppfylla medelhög eller hög kvalitet, uppfattningen av artiklarnas kvalitet kan skilja sig från andras
uppfattning. Arbetet av kvalitetsgranskningen utfördes gemensamt utifrån ett kritiskt förhållningssätt för att diskutera och skapa en gemensam tolkning och uppfattning av kvaliteten, vilket stärker reliabiliteten i arbetet. Om kvalitetsgranskningen utförts enskilt och därefter jämfört tolkningen av kvaliteten för att komma överens om en gemensam tolkning hade reliabiliteten stärks ytterligare. Arbetets validitet och trovärdighet skulle ökat
ytterligare om artiklarna inkluderade i resultatet hade använt sig av samma design
(Henricson, 2017, s. 414). Analysen av artiklarna har först genomförts individuellt för att se helheten och därefter gemensamt för att finna likheter och skillnader och skapa
meningsenheter, subkategorier och kategorier vilket stärker arbetets trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004). De etiska övervägandena har kontinuerligt diskuterats under litteraturstudiens gång för att erhålla ett objektivt förhållningssätt dock finns arbetslivserfarenhet kring ämnet i litteraturstudien, vilket kan påverkat trovärdigheten negativt. Reviewartiklar förekommande i resultatdiskussion uppmärksammades innehålla vissa av studierna som även denna litteraturstudies resultat innehåller, vilket får ses som en svaghet i arbetet. Valet av att välja med reviewartiklarna grundades på att de innehöll majoriteten övriga artiklar än de som presenterade i litteraturstudies resultat, vilket ses som en styrka då det uppmärksammades och togs i beaktande.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelse av tvångsåtgärder inom sluten psykiatrisk tvångsvård, vilket presenteras under följande kategorier, upplevelsen av utsatthet, upplevelsen av stöd, upplevelsen av kommunikation och upplevelsen av acceptans.
22
De huvudfynd som framkom i resultatet var att tvångsåtgärderna upplevdes negativt i form av fruktan och bristande kommunikation, men att det trots detta framkom skilda
uppfattningar till om tvångsåtgärder utfördes som en nödvändig åtgärd. Van Der Merwe et al. (2013) fann precis som i resultatet att patienterna upplevde tvångsåtgärderna
skrämmande och Lindgren, Ringnér, Molin och Graneheim (2019) och Tingleff, Bradley, Gildberg, Munksgaard och Hounsgaard (2017) styrker att rädsla uppstod i samband med tvångsåtgärderna och att personalens agerande var en bidragande faktor till rädsla. Enligt tidvattenmodellen har personen ett behov av att bli förstådd. Sjuksköterskan måste därför förstå hur patienterna upplever och ser på sin nuvarande situation. Genom att bygga en relation med patienten framkommer rätt förutsättningar för en mer individanpassad vård (Barker, 2001). Salzmann‐Erikson et al. (2008) menar att möta patienter genom att visa sin egen person, använda humor och ödmjukhet resulterar i ett bättre tillvägagångssätt, vilket även det bidrar med en god relation, bättre förståelse för patienten och minskar riskerna för våldsamma handlingar.
En god relation mellan patient och personal kan därmed bidra till att utövandet av tvångsåtgärder minskar.
Upplevelsen av förnedring och maktlöshet framkommer inte som ett av litteraturstudiens huvudfynd, men anses dock vara av så pass stark karaktär att den bör lyftas i diskussionen. Fynden i resultatet stärker även farhågorna att tvångsåtgärderna går emot sjuksköterskans profession och vad den etiska koden står för (ICN, 2012). Lindgren et al. (2019), Tingleff et al. (2017) och Van Der Merwe et al. (2013) stärker fyndet av att patienterna upplevde
tvångsåtgärderna förnedrande. Salzmann‐Erikson et al. (2008) beskriver risken för
förnedring vid utförandet av fysisk kontroll och Kontio et al. (2010) och Salzmann‐Erikson et al. (2008) menar att det är därför av vikt att tilltala patienter med värdighet och försiktighet. Genom att utgå från tidvattenmodellen lägger sjuksköterska fokus på att hjälpa personer in i rätt riktning för att hitta tillbaka till ett meningsfullt liv, detta genom att sjuksköterskan hjälper patienten att förstå situationen de befinner sig i och ej lägga fokus på sjukdom eller diagnos (Barker, 2001).Sjuksköterskan eller annan vårdpersonal ska inte åstadkomma patienten onödigt lidande och har även ett ansvar i att tillgodose patientens välmående och lugn (Kontio et al., 2010). Resultatet visar på att patienterna upplevde maktlöshet. Lindgren et al. (2019) och Tingleff et al. (2017) styrker detta då personalen utövade makt i förhållande
23
till tvångsåtgärderna. Medan Lindgren et al. (2019) och Van Der Merwe et al. (2013) förtydligar att tvångsåtgärderna upplevdes som en bestraffning. Barker (2001) menar att personalens uppgift enligt tidvattenmodellen är att sätta patienten i centrum, ge patienten huvudrollen och personalen ska endast vägleda patienten genom att bidra med
förutsättningar till att hantera den psykiska ohälsan. Tidvattenmodellen utgör ett
lösningsorienterat tillvägagångssätt genom att betona patientens problem, detta genom att lösa och avslöja problemen som sedan används som resurser för patientens tillfrisknande. Det kan bidra till att patienten kommer underfund med vad som föranledde till att
tvångsåtgärderna uppstod och vad som behövs för att åtgärda detta. Utifrån detta blir patienten ledaren i sin egen vård, vilket bidrar till att upplevelsen av rädsla, förnedring och maktlöshet uteblir.
Det är viktigt att personalen har självmedvetenhet och kunskap i vad patienten uttrycker. Med kunskap och kännedom om vad patienten uttrycker är det lättare att bemöta patienten med en dialog för att komma på en lösning utan tvångsåtgärder (Salzmann‐Erikson et al., 2008). Att förstå patientens upplevelse av situationen de befinner sig i kan bidra till kunskap om hur sjuksköterskan ska bemöta patienterna för att inte patienterna ska uppleva
förnedring och maktlöshet.
Tidigare forskning går i samma linje som resultatet angående bristande kommunikation under tvångsåtgärderna (Tingleff et al., 2017; Van Der Merwe et al., 2013), men menar även på att detta bidrog till upplevelser av skuld och genans (Tingleff et al., 2017). De belyser även att en bättre kommunikation kan bidra till att tvångsåtgärderna upplevs mindre besvärande för patienterna (Tingleff et al., 2017; Van Der Merwe et al., 2013). Allison och Flemming (2019) belyser bristen i samhörighet med personal på grund av att personalen inte lyssnade på patienterna, vilket även det går i linje med resultat som belyser bristen i kommunikation. Enligt Andersson, Fathollahi och Gustin (2020) är kommunikation avgörande för interaktion och ömsesidig förståelse mellan patienten och sjuksköterska för att göra patienterna
delaktiga.
Patienter som vårdas inom sluten psykiatrisk tvångsvård och upplever tvångsåtgärder har ett stort behov av engagemang från personal för att tillgodoses delaktighet. Personalen bör även engagera patienten i processen genom att kommunicera, informera och lyssna på patienten för att skapa en relation. Kommunikation mellan patient och sjuksköterska kan ske
24
med hjälp av frågeformuläret i tidvattenmodellen då patienten i text bekräftar erfarenheter som varit bidragande till situationen patienten befinner sig i samt en grund för vilka behov av åtgärder som bör utföras, vilket ger sjuksköterskan en inblick i patientens livsberättelse (Barker, 2001). Kontio et al. (2010) och Salzmann‐Erikson et al. (2008) belyser betydelsen av att lyssna, respektera patientens önskemål och vara tillgänglig under omvårdnaden.
Kommunikation och information framkom vara betydande för att patienten ska uppleva gemenskap i sin egen vård. Hem, Gjerberg, Husum och Pedersen (2018) framför vikten av att fokusera på att informera patienten, vilket ökar patientens kontroll på situationen.
Tidigare forskning stärker att patienterna upplevde tvångsåtgärderna nödvändiga speciellt i situationer som var kaotiska. Patienter ansåg även att tvångsåtgärder gentemot andra patienter var rätt av personalen och bidrog med upplevelsen av säkerhet (Larsen & Terkelsen, 2014). Tvångsåtgärderna bidrog med fördelaktig påverkan på patientens
välmående och ansågs vara nödvändigt, vilket kunde förhindra patienterna till att skada sig själva eller andra, vilket även går i linje med resultatet (Tingleff et al., 2017). Medan Lindgren et al. (2019) styrker att patienterna upplevde besluten till tvångsåtgärderna felaktiga. Hem et al. (2018) belyser att tvångsåtgärderna hade minimalt med positiv effekt och kunde även bidra med skada.
Eftersom patienterna framför en delad upplevelse kring tvångsåtgärderna som en nödvändig handling är det sjuksköterskans uppgift att bidra med en individanpassad omvårdnad.
Enligt tidvattenmodellen behöver sjuksköterskan ta reda på patientens levda erfarenheter, för att inte utföra åtgärder som bidrar till onödigt lidande. Utifrån patientens berättelse kan det framträda för sjuksköterskan vilka åtgärder patienten föredrar för att hantera sin
situation och psykiska ohälsa. Sjuksköterskan kan använda sig av formuläret patienten besvarat i tidvattenmodellen för att få fram vilket stöd patienten behöver för att uppleva fysisk och emotionell säkerhet för att inte skada sig själv och andra (Barker, 2001). Fouche et al. (2014) belyser betydelsen av patienternas beslutsfattande roll i sin egen vård. Sherwood och Zomorodi (2014) lyfter även att patienternas upplevelse av en säker vård grundas i delaktighet mellan patient, sjuksköterska eller annan vårdpersonal.
Tidigare studier visade på att sjuksköterskorna upplevde patienterna rädda och hade en oro för att patienterna straffades vilket även resultatet bekräftar (Van Der Merwe et al., 2013).
25
Sjuksköterskorna upplevde att de kunde bidragit med mer för att hitta alternativa lösningar till tvångsåtgärder (Korkeila et al., 2016). Genom att tillämpa tidvattenmodellen i
omvårdnadsarbetet har sjuksköterskan något att förhålla sig till, vilket kan resultera i en bättre upplevelse för sjuksköterska och patient samt förhoppningsvis bidra till alternativa lösningar.
Slutsats
De huvudfynd som framkom ur litteraturstudiens resultat var att patienterna upplevde tvångsåtgärderna negativt, detta i form utav upplevelse av fruktan och bristande
kommunikation i förhållande till tvångsåtgärderna. Trots detta framkom det att patienterna hade delad uppfattning till om det ansågs vara en nödvändig åtgärd.
Implikation för klinisk verksamhet bör ske genom att implementera tidvattenmodellen i den psykiatriska vården och vid tvångsåtgärder skapas förutsättningar för att se hela patientens behov och önskemål och utgör grunden för individanpassad omvårdnad. Detta kan bidra till att patienten inte utsätts för onödigt lidande och utifrån patientens levda berättelse skapas förutsättningar för att driva forskningen vidare och skapar en säkrare omvårdnad för patient och sjuksköterska. Implikation för vidare forskning bör därav fokusera på tidvattenmodellen och dess bidrag till en bättre upplevelse av tvångsåtgärder för patienter och sjuksköterskor.
26
Referenser
*Artiklar inkluderade i resultatet.
*Allikmets, S., Marshall, C., Murad, O., & Gupta, K. (2020). Seclusion: A Patient Perspective. Issues in mental health nursing, 41(8), 723-735. doi:10.1080/01612840.2019.1710005 Allison, R., & Flemming, K. (2019). Mental health patients’ experiences of softer coercion and
its effects on their interactions with practitioners: A qualitative evidence synthesis. Journal of Advanced Nursing, 75(11), 2274-2284. doi:10.1111/jan.14035
Andersson, U., Fathollahi, J., & Gustin, L. W. (2020). Nurses’ experiences of informal coercion on adult psychiatric wards. Nursing ethics, 27(3), 741-753.
doi:10.1177/0969733019884604
*Andreasson, E., & Skärsäter, I. (2012). Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: basis for an action plan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19(1), 15-22. doi:10.1111/j.1365-2850.2011.01748.x
Barker, P. (2001). The Tidal Model: Developing a Person‐Centered Approach to Psychiatric and Mental Health Nursing. Perspectives in Psychiatric Care, 37(3), 79-87.
doi:10.1111/j.1744-6163.2001.tb00631.x
Fouche, C., Kenealy, T., Mace, J., & Shaw, J. (2014). Practitioner perspectives from seven health professional groups on core competencies in the context of chronic care. Journal of Interprofessional Care, 28(6), 534-540. doi:10.3109/13561820.2014.915514 Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3:e uppl., s. 141-151). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3:e uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Georgieva, I., Mulder, C., & Wierdsma, A. (2012). Patients’ Preference and Experiences of Forced Medication and Seclusion. Psychiatric Quarterly, 83(1), 1-13.
doi:10.1007/s11126-011-9178-y
*Goulet, M.-H., & Larue, C. (2018). A Case Study: Seclusion and Restraint in Psychiatric Care. Clinical nursing research, 27(7), 853-870. doi:10.1177/1054773817713177
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nuring research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
Hem, M. H., Gjerberg, E., Husum, T. L., & Pedersen, R. (2018). Ethical challenges when using coercion in mental healthcare: A systematic literature review. Nursing ethics, 25(1), 92-110. doi:10.1177/0969733016629770
27
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 414-419). Lund: Studentlitteratur.
Hickey, J. V., & Giardino, E. R. (2019). The Role of the Nurse in Quality Improvement and Patient Safety. The Journal of Neurological and Neurosurgical Nursing, 8(1), 30-36. doi:http://dx.doi.org/10.15225/PNN.2019.8.1.5
Inspektion för vård och omsorg. (2019). Vad har IVO sett 2019? Stockholm: Inspektion för vård och omsorg. Från
https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publicerat/rapporter/rapporter-2020/vad-har-ivo-sett-2019-20200316.pdf den 18 September 2020
International Council of Nurses. (2012). THE ICN CODE OF ETHICS FOR NURSES. Hämtat från International Council of Nurses: https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20eng.pdf den 12 December 2019
Irvine, D., Sidani, S., & Hall, L. M. (1998). Linking outcomes to nurses' roles in health care. Nursing economic$, 16(2), 58-64. Hämtad från databasen PubMed
Kjellström, S. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 58-80). Lund: Studentlitteratur.
*Kontio, R., Joffe, G., Putkonen, H., Kuosmanen, L., Hane, K., Holi, M., & Välimäki, M. (2012). Seclusion and Restraint in Psychiatry: Patients’ Experiences and Practical Suggestions on How to Improve Practices and Use Alternatives. Perspectives in Psychiatric Care, 48(1), 16-24. doi:10.1111/j.1744-6163.2010.00301.x
Kontio, R., Välimäki, M., Putkonen, H., Kuosmanen, L., Scott, A., & Joffe, G. (2010). Patient restrictions: Are there ethical alternatives to seclusion and restraint? Nursing Ethics, 17(1), 65-76. doi:10.1177/0969733009350140
Korkeila, H., Koivisto, A.-M., Paavilainen, E., & Kylmä, J. (2016). Psychiatric Nurses’ Emotional and Ethical Experiences Regarding Seclusion and Restraint. Issues in Mental Health Nursing, 37(7), 464-475.
doi:http://dx.doi.org/10.3109/01612840.2016.1163626
*Krieger, E., Moritz, S., Weil, R., & Nagel, M. (2018). Patients’ attitudes towards and acceptance of coercion in psychiatry. Psychiatry research, 260, 478-485.
doi:10.1016/j.psychres.2017.12.029
Larsen, I. B., & Terkelsen, T. B. (2014). Coercion in a locked psychiatric ward: Perspectives of patients and staff. Nursing Ethics, 21(4), 426-436. doi:10.1177/0969733013503601 *Larue, C., Dumais, A., Boyer, R., Goulet, M.-H., Bonin, J.-P., & Baba, N. (2013). The
Experience of Seclusion and Restraint in Psychiatric Settings: Perspectives of Patients. Issues in Mental Health Nursing, 34(5), 317-324. doi:10.3109/01612840.2012.753558
28
Lindgren, B.‐M., Ringnér, A., Molin, J., & Graneheim, U. H. (2019). Patients' experiences of isolation in psychiatric inpatient care: Insights from a meta-ethnographic study. International Journal of Mental Health Nursing, 1, 7-21. doi:10.1111/inm.12519
*Looi, G.-M. E., Engström, Å., & Sävenstedt, S. (2015). A Self-Destructive Care: Self-Reports of People Who Experienced Coercive Measures and their Suggestions for
Alternatives. Issues in Mental Health Nursing, 36(2), 96-103. doi:10.3109/01612840.2014.951134
*Lorem, G. F., Hem, M. H., & Molewijk, B. (2015). Good coercion: Patients' moral evaluation of coercion in mental health care. International Journal of Mental Health Nursing, 24(3), 231-240. doi:10.1111/inm.12106
*Mcguinness, D., Dowling, M., & Trimble, T. (2013). Experiences of involuntary admission in an approved mental health centre. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 20(8), 726-734. doi:10.1111/jpm.12007
*Norvoll, R., & Pedersen, R. (2018). Patients’ moral views on coercion in mental healthcare. Nursing ethics, 25(6), 796-807. doi:10.1177/0969733016674768
*Nyttingnes, O., Ruud, T., & Rugkåsa, J. (2016). ‘It's unbelievably humiliating’—Patients' expressions of negative effects of coercion in mental health care. International journal of law and psychiatry, 49, 147-153. doi:10.1016/j.ijlp.2016.08.009
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (10th uppl.). Philadelphia: Wolters Kluwer.
Power, T., Baker, A., & Jackson, D. (2020). ‘Only ever as a last resort’: Mental health nurses’experiences of restrictive practices. International Journal of Mental Health Nursing, 29(4), 674-684. doi:10.1111/inm.12701
Prop. 1990/91:58. om psykiatrisk tvångsvård, m.m. Från
https://data.riksdagen.se/fil/D8F7BD1F-FB87-4BE3-A487-9D99484DD372 Salzmann‐Erikson, M., Lützén, K., Ivarsson, A.‐B., & Eriksson, H. (2008). The core
characteristics and nursing care activities in psychiatric intensive care units in Sweden. International Journal of Mental Health Nursing, 17(2), 98-107.
doi:10.1111/j.1447-0349.2008.00517.x SFS 1991:1128. Lag om psykiatrisk tvångsvård. Från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19911128-om-psykiatrisk-tvangsvard_sfs-1991-1128 Sherwood, G., & Zomorodi, M. (2014). A new mindset for quality and safety: the QSEN
competencies redefine nurses' roles in practice.(CNE: Continuing Nursing Education). Nephrology Nursing Journal, 41(1), 15-23.
29
*Sibitz, I., Scheutz, A., Lakeman, R., Schrank, B., Schaffer, M., & Amering, M. (2011). Impact of coercive measures on life stories: qualitative study. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 199(3), 239-244. doi:10.1192/bjp.bp.110.087841
Socialstyrelsen. (2018). Statistikdatabas för psykiatrisk tvångsvård. Hämtat 9 September, 2020, från Socialstyrelsen, https://sdb.socialstyrelsen.se/if_tvangsvard/resultat.aspx *Soininen, P., Välimäki, M., Noda, T., Puukka, P., Korkeila, J., Joffe, G., & Putkonen, H.
(2013). Secluded and restrained patients' perceptions of their treatment. International Journal of Mental Health Nursing, 22(1), 47-55. doi:10.1111/j.1447-0349.2012.00838.x Tingleff, E. B., Bradley, S. K., Gildberg, F. A., Munksgaard, G., & Hounsgaard, L. (2017).
“Treat me with respect”. A systematic review and thematic analysis of psychiatric patients’ reported perceptions of the situations associated with the process of coercion. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 24(9-10), 681-698. doi:10.1111/jpm.12410
Van Der Merwe, M., Muir‐Cochrane, E., Jones, J., Tziggili, M., & Bowers, L. (2013). Improving seclusion practice: implications of a review of staff and patient views. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 20(3), 203-215. doi:10.1111/j.1365-2850.2012.01903.x
*Wilson, C., Rouse, L., Rae, S., & Kar Ray, M. (2017). Is restraint a ‘necessary evil’ in mental health care? Mental health inpatients’ and staff members’ experience of physical restraint. International Journal of Mental Health Nursing, 26(5), 500-512.
doi:10.1111/inm.12382
Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3:e uppl., s. 59-82). Lund: Studentlitteratur.
Bilaga 1
Översikt över inkluderade artiklar. Författare
Årtal Land
Studiens syfte Typ av studie Deltagare
(bortfall)
Datainsamling Analys
Huvudresultat Kvalitet
Allikmets, Marshall, Murad & Gupta (2020) Storbritannien
Syftet var att undersöka patienters perspektiv på processer före, under och efter avskiljning.
Kvalitativ 10 (0) Intervjuer med intervjuguide.
Patienterna upplevde tvångsåtgärder skrämmande och att de blev illa
behandlade av personal.
Hög
Andreasson & Skärsäter (2012) Sverige
Syftet var att beskriva patienternas upplevelse av behandling och vård under tvångsintagning vid akut psykotisk fas.
Kvalitativ Fenomenografisk studie 12 (0) Intervjuer med intervjuguide. Inspelade och transkriberade
Patienterna upplevde brist i kommunikation från personal under utförandet av tvångsåtgärder. Patienterna upplevde tvångsåtgärderna nödvändiga. Hög
Goulet & Larue (2018) Kanada
Syftet var att förstå sammanhanget när avskiljning och fasthållning användes, detta baserat på uppfattningar av personal och patienter på en psykiatrisk avdelning. Kvalitativ Fallstudie 17 (0) Intervjuer, Kvalitativ innehållsanalys
Patienterna hade emotionella upplevelser kring
tvångsåtgärder. Upplevde dålig kommunikation från personal och var ej förstående till åtgärden.
Hög
Kontio et al. (2010) Finland
Syftet var att undersöka upplevelsen och förslag till förbättring till fasthållning och avskiljning för psykiatriska patienter. Kvalitativ Beskrivande 30 (1) Intervjuer, öppnafrågor. Kvalitativ Innehållsanalys
Upplevde rädsla gentemot tvångsåtgärderna samt dåligt bemötande från personal.
Krieger, Moritz, Weil & Nagel (2018) Tyskland
Syftet var att undersöka patienters attityder till och förståelse av tidigare erfarenheter av
tvångsåtgärder och hur de föredrar möjliga alternativ till tvångsåtgärder.
Kvantitativ Tvärsnittsstudie
264 (0) Frågeformulär och intervjuer. Anova, t-test och utforskande faktoranalys.
Majoriteten av patienterna hade negativa emotionella upplevelser gällande tvångsåtgärderna.
Hög
Larue et al. (2013) Kanada
Syftet med studien var att identifiera och beskriva patienters uppfattning av användandet av SR protokoll. Mixad Explorativ deskriptiv studie 50 (0) Intervjuer, enkäter. Deskriptiv analys. Cronbach’s alpha. Kvalitativa: Patienterna upplevde att de inte fick några alternativ till
tvångsåtgärderna och förlust av autonomi var jobbigt. Kvantitativa: Patienterna upplevde att de fick stöd av personal under avskiljning och fastspänning.
Hög
Looi, Engström & Sävenstedt (2015) Sverige
Var att beskriva hur personer med självskadebeteende upplevde alternativ till tvångsåtgärder i relation till faktiskt erfarenhet av psykiatrisk vård Kvalitativ innehållsanalys 19 (0) Frågeformulär. Kvalitativ innehållsanalys
Upplevde rädsla, inget stöd från personalen vid tvångsåtgärder samt ingen förståelse till åtgärderna.
Medelhög
Lorem, Hem & Molewijk (2015) Norge
Syftet var att undersöka patienters upplevelse av tvångsåtgärder. Kvalitativ Deltagande aktionsforskning 11 (0) Fokusgruppsintervjuer och individuella intervjuer. Tematisk analys. Patienterna upplevde tvångsåtgärderna nödvändiga och obehagliga. Hög
Mcguinness, Dowling & Trimble (2013) Irland
Syftet var att undersöka upplevelsen av att bli tvångsinlagd på sjukhus. Kvalitativ fenomenologisk studie 6 (0) Semistrukturerade intervjuer, beskrivande fenomenologisk analys.
Patienterna upplevde hot, ensamhet vid
tvångsåtgärderna samt att de inte upplevdes nödvändiga.
Hög
Norvoll & Pedersen (2018) Norge
Syfte var att öka förståelse för patienters moraliska
Kvalitativ 24 (0) Fokusgrupps och individuella intervjuer,
Patienterna upplevde tvångsåtgärder båda
syn och övervägande gällande tvång
semistrukturerade. Kvalitativ tematisk innehållsanalys.
nödvändiga och inte nödvändiga.
Nyttingnes, Ruud & Rugkåsa (2016) Norge
Syftet var att utforska varför patienter har negativ syn på mentalvården med hjälp av gruppdiskussioner. Kvalitativ Ca 100 (ca 65) Gruppintervjuer. Tematisk analys
Patienterna upplevde rädsla och det förnedrande gentemot tvångsåtgärderna samt att tvångsåtgärderna upplevdes både nödvändiga och inte nödvändiga.
Medelhög
Sibitz et al. (2011) Österrike
Syftet var att skapa/öka förståelse för patienternas upplevelser av
tvångsåtgärder och hur det påverkar deras livsberättelser. Kvalitativ Grounded theory 14 (0) Semi strukturerade intervjuer, öppna frågor. Inspelade, transkriberade. Tematisk innehållsanalys, induktiv.
Patienterna upplevde rädsla under tvångsåtgärder samt brist i kommunikation från personalen.
Hög
Soininen et al. (2013) Finland
Syftet var att beskriva patienters uppfattningar av vård efter upplevd
Kvantitativ Tvärsnittsstudie
128 (38) Frågeformulär, Anova, t-test, Wilcoxon och Kruskal – Willis test och Tukey`s test. Beskrivande analys.
Patienterna upplevde inte tvångsåtgärderna nödvändiga.
Hög
Wilson, Rouse, Rae & Kar Ray (2017) Storbritannien
Syftet var att öka förståelsen för patienter och vårdares erfarenheter av fysisk fasthållning inom psykiska slutenvårdsmiljöer. Kvalitativ Epistemologisk studie 35 (0) Semistrukturerade intervjuer. Tematisk analys.
Patienterna upplevde rädsla under tvångsåtgärderna. Tvångsåtgärderna upplevdes både nödvändiga och inte nödvändiga.
Bilaga 2
Datareduktion. Författar e/ Land Antal deltagare/ Medelålde r Manliga deltagar e/ Medelål der Kvinnli ga deltagar e/ Medelål der Mättillfälle/ Tid efter utförd tvångsåtgär d Mätinstrument som mäter:Diagnoser/ antal av deltagare Det som mäts
Patienters upplevelse av:
Signifi kansni vå Nödvig t eller icke nödvän digt Ementi onella upplev elser Stöd Psyko ssjukd omar Affektiv a sjukdo mar Substan smissbr uk Personli ghetsstö rningar Övrig a diagn oser Avskil jning Fastspä nning Tvång smedi cineri ng Krieger, Moritz, Weil & Nagel (2018)/ Tysklan d 213/ 42,57 53,8% 46,2% July 2014-December 2015/ 4–5 dagar X X 71,1% 12,8% 10% 3,3% 2,8% X X X P<0,05 Larue et al. (2013)/ Kanada 50/ * 31/ * 19/ * Mars 2010-Mars 2011/ 7–30 dagar X 66% 30% * 2% 2% X X P<0,05
*Svar kunde ej utläsas. Soininen et al. (2013)/ Finland 90/ 36 55/ 34 35/ 39 Januari 2009-July 2010/ 5 dagar X 60% 20% 12% 6% 2% X X P<0,05
