Kortikosteroider som behandling mot Alopecia Areata

Kortikosteroider som behandling mot Alopecia Areata Caroline Wendel

Farmaci 180 högskolepoäng

Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen Examensarbete 15 högskolepoäng

Handledare:

Katarina Persson, professor Naturvetenskapliga

Institutionen

Högskolan i Kalmar SE-391 82 KALMAR

Examinator:

Dick Delbro, leg. läkare, docent Naturvetenskapliga Institutionen

Högskolan i Kalmar SE-391 82 KALMAR

Alopecia areata (AA) betyder fläckvis håravfall och uppstår vanligen på huvudet men även på kroppen. Det är en harmlös, reversibel, organ-specifik, autoimmun hudsjukdom som drabbar hårfolliklarna. Den autoimmuna reaktionen förmedlas av T-lymfocyter som angriper hårfolliklarna och hämmar hårväxt. Det årliga incidenstalet för både kvinnor och män är 20,2 per 100 000 personer och 1,7 % av befolkningen riskerar att drabbas någon gång under livet. Även om genetiskt anlag och miljöfaktorer, såsom emotionell stress, graviditet och tillfälliga infektioner kan utlösa sjukdomen så är den exakta orsaken fortfarande okänd. De behandlingar som finns mot AA påverkar inte den autoimmuna processen som orsakar alopecin utan syftet med dessa är att stimulera hårfolliklarna och dämpa sjukdomens aktivitet. Kortikosteroider används vid behandling mot AA, men kan ge svåra biverkningar vid långvarig behandling. De olika administrationsformer av kortikosteroider som används mot AA är främst lokala och systemiska, men även intralesionella.

Målet med denna litteraturstudie var att undersöka om kortikosteroider har någon effekt mot AA. Samtliga studier visade att kortikosteroider har effekt mot AA, men att risken för återfall är stor. Tre av de fem studierna visade att behandlingen gav bättre resultat hos de patienterna med mindre svår AA, kort duration och första episoden av sjukdomen. Dåliga prognostiska faktorer visade sig vara omfattande AA, lång duration, atopi, nagelinvolvering och flera episoder av sjukdomen.

En studie visade att patienter med plurifocal AA svarar bättre på behandlingen än patienter med ophiasic AA, AA totalis och AA universalis. I samtliga studier fick patienterna biverkningar av behandlingen med dessa var inte så allvarliga att patienterna fick avbryta behandlingen. Slutsatsen av detta arbete är att kortikosteroider har effekt mot AA, men att risken för återfall är stor.

SUMMARY

Alopecia area (AA) means patchy hair loss and usually arises on the head but also

on the body. It is a nonscarring, reversibel, organ-specific, autoimmune skin disease that attacks the hair follicles. The autoimmune reaction is mediated by

T-lymphocytes that attack the hair follicles and inhibit growth of hair. The annual incidence rate for both women and men are 20,2 per 100 000 persons, and the lifetime risk for developing AA has been estimated to 1,7 %. Although genetic predisposition and environmental factors, as emotional stress, pregnancy and temporary infections may trigger the disease, the exact cause is still unknown. The treatments against AA aim to stimulate the hair follicles and halt the disease activity. Corticosteroids are used as treatment against AA, but side effects during prolonged treatment are a disadvantage with this treatment. The different modalities of corticosteroids that are used against AA are mainly topical and systemic, but also intralesional.

The aim of this literature study was to examine if corticosteroids are effective against AA. All studies showed that corticosteroids have effect against AA, but the risk for relapses is high. Three of the five studies showed that the treatment gave a better result in patients with less difficult AA, short duration and the first episode of the disease. Poor prognostic factors were found to be extensive AA, long duration, atopy, nail involvement and several episodes of the disease. One study showed that it is more effective to treat patients with plurifocal AA than patients with ophiasic AA, AA totalis and AA universalis. In all studies, the patients experienced side effects of the treatment but the side effects was not that serious that the patients had to stop the treatment. The conclusion of this study is that corticosteroids have effect against AA, but that the relapse rate is high.

FÖRORD

Detta examensarbete omfattar 15 högskolepoäng, dvs. 10 veckors arbete och ingår i farmaceutprogrammet 180 högskolepoäng vid högskolan i Kalmar. Arbetet är en litteraturstudie som utgår från vetenskapliga artiklar från PubMed, böcker och Internet.

Anledningen till att jag valde just ämnet kortikosteroider som behandling mot

Alopecia Areata är att jag tycker detta är mycket intressant då min bror har denna

sjukdom och har behandlats med kortikosteroider. På min bror gav denna

behandling håret tillbaka, men efter ett halvår då han fick lunginflammation tappade han allt igen. Han har sedan dess inte gjort fler behandlingar utan lever idag utan hår. Förhoppningsvis så kan kortikosteroider hjälpa fler att få tillbaka sitt hår. Ett stort tack till min handledare Katarina Persson som har hjälpt mig med detta arbete och till vänner och familj som har stöttat mig.

Kalmar, VT-2008 Caroline Wendel

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION... 6

SYFTE ... 14

MATERIAL OCH METODER... 14

RESULTAT ... 15

Syfte... 23 Studiedesign... 23 Resultat... 24 Sammanfattning av studie 5... 25 Syfte... 25 Studiedesign... 25 Resultat... 26

DISKUSSION ... 28

SLUTSATSER... 33

REFERENSER ... 34

INTRODUKTION

Alopecia areata

Allmänt

Alopecia areata (AA) betyder fläckvis håravfall och uppstår vanligen på huvudet

men även på kroppen. AA är en harmlös, autoimmun och inflammatorisk sjukdom.1, 2 Vanligen sker återväxt av hår inom 1-2 år, men hos några (5-10 %) utvecklas en bestående alopeci omfattande hela skalpen (AA totalis) eller hela kroppen (AA universalis).1 En annan typ av håravfall är ophiasic AA där håravfall sker i parietalregionen på skalpen.2, 3 Det årliga incidenstalet för både kvinnor och män är 20,2 per 100 000 personer, och risken att drabbas någon gång under sitt liv har beräknats till 1,7 %.2, 4, 5, 6, 7 _{AA kan utvecklas i alla åldrar men 60 % av}

patienterna får sitt första utbrott när de är under 20 år.5

Etiologi

Experimentella studier har visat att AA är en reversibel, organ-specifik, autoimmun hudsjukdom som angriper hårfolliklarna (se figur 1).2, 4, 6, 8 AA skiljer sig från andra autoimmuna sjukdomar genom att den inte gör att målorganet fullständig förlorar sin funktion utan snarare temporärt stänger av hårfollikelns aktivitet, som sedan kan återgå till normalt.9 Den autoimmuna reaktionen förmedlas av T-lymfocyter som angriper hårfolliklarna och hämmar hårväxt. Den inflammatoriska infiltrationen gör att håret bryts av, men hårfolliklarna är fortfarande intakta. Det är okänt varför cellerna attackerar hårfolliklarna, hur länge angreppet varar och vad som gör att T-cellernas attack upphör.8 Katagen fas är en kort övergångsfas som uppstår vid slutet av den anagena fasen (aktiva växtfasen hos folliklar) och signalerar slutet på aktivt växande hår och telogen fas är vilofasen hos folliklar.10 När hårfolliklarna utsätts för den autoimmuna attacken går de in i ett vilande stadium (telogen fas) och blir väldigt små och producerar knappt synbart hår eller inget hår alls.11 Studier har visat att antalet folliklar i katagen och telogen fas har ökat hos patienter med AA.2

Då folliklarna utsätts för en autoimmun attack så avbryts den anagena fasen och angripna folliklar går in i katagen och telogen fas vilket ger håravfall.12

Figur 1. Hårfollikelns anatomi.13

Även om genetiskt anlag och miljöfaktorer, såsom emotionell stress, graviditet och tillfälliga infektioner kan utlösa sjukdomen så är den exakta orsaken fortfarande okänd.6, 14 AA är associerad med andra autoimmuna sjukdomar, där

tyroidearubbning och vitiligo har starkast band till AA. Vitiligo är en sjukdom där de drabbade uppvisar vita fläckar utan pigment på kroppen eller återväxt av vitt hår (pigmentet melanin finns i hårrötterna).8 Incidenstalen har beräknats till 2,3 % för tyroidea rubbning och 4,1 % för vitiligo hos patienter med AA. Andra sjukdomar som är associerade med AA är atopisk dermatit (atopisk hudinflammation), diabetes och Downs syndrom.2

ögonlocket eller ögonbrynshår och hos vissa påverkas även naglarna som kan få förändringar såsom små gropar eller nålfina ränder.7, 8 Att naglarna är inblandade kan bero på att det finns biologiska och kemiska likheter mellan hår och naglar. Både naglar och hår består av dött protein (keratin) som växer på en levande rot.7

Figur 2. AA-lesioner på skalpen (se pilarna).15

Diagnos

För att diagnostisera AA brukar dermatologerna, förutom att studera de hårlösa områdena, även undersöka patientens historia av AA. Detta inkluderar

dokumentation om när besvären började och om någon associerad stress föreligger, vilken typ av medicinering patienten eventuellt får, vilken hormonell status som patienten har, om patienten har någon ovanlig diet och om det finns en

familjehistoria av håravfall. Dermatologen undersöker skalpen försiktigt för att studera ärrbildning orsakat av trauma, systemisk lupus erythematosus (SLE) eller hudrubbning genom att ta biopsi, vilket är det säkraste sättet att ställa en diagnos. Ibland tas även några hårstrån som undersöks i mikroskop eller blodprov för att

kontrollera om patienten har tyroideasjukdom, hormonell obalans, SLE eller anemi.8

Behandling

De behandlingar som finns mot AA har som syfte att stimulera hårfolliklarna och dämpa sjukdomens aktivitet.2, 8, 11 Valet av behandling beror främst på patientens ålder och omfattningen av håravfall, men även på vilken form av AA som är

aktuell. Det finns två former av AA, en mild form med mindre än 50 % håravfall på skalpen och en svår form med mer än 50 % håravfall på skalpen. Behandlingarna måste fortsätta tills sjukdomens fortskridande upphör och är mest effektiva hos dem med mildare form av sjukdomen.8, 11 De alternativ som är tillgängliga för

behandling av AA är lokala, systemiska och intralesionella kortikosteroider, PUVA (psoralen plus ultraviolett ljus A) terapi, antralin, minoxidil och lokal och systemisk immunoterapi med till exempel cyklosporin.3, 12, 14

Kortikosteroider

Kortikosteroider bildas i binjurebarken och det hormon som främst bildas är kortisol, som även kallas hydrokortison (se figur 3).1, 16, 17 Syntesen regleras huvudsakligen via adrenokortikotropin (ACTH) som utsöndras från

adenohypofysen.1, 18 Utsöndringen av kortisol kan påverkas till exempel av måltid, fysisk och psykisk stress. Kortisol binds i blodet till proteiner och det viktigaste proteinet är kortikosteroidbindande globulin (CBG).1

Figur 3. Kortisol.19

Kortikosteroider reglerar omsättningen av socker, fett och protein i kroppen och har hämmande egenskaper på inflammationer och allergier.17 _{Kortison används ibland}

som samlingsnamn för substansgruppen kortikosteroider som läkemedel, men är egentligen en specifik steroid som är ett inaktivt förstadium till kortisol. Kortison omvandlas alltså i kroppen till kortisol.16, 17 _{Glukokortikoider som läkemedel}

används för sin antiinflammatoriska och immunosuppressiva aktivitet18, 20 De olika administrationsformer av kortikosteroider som används vid AA är främst lokala och systemiska kortikosteroider, men även intralesionella.12

Lokala kortikosteroider har visats ha varierande effektivitet vid AA. Några exempel på lokala kortikosteroider är till exempel fluocinolonacetonid, betametason,

desoximetason, halcinonid och klobetasol . Eftersom det är lätt att applicera i utbredda lesioner är lokala kortikosteroider en lämplig metod för att initialt

behandla patienter med omfattande håravfall. Lokala kortikosteroider är även ett bra val hos barn eftersom det är smärtfritt och har stor säkerhetsmarginal.2 Biverkningar med lokala kortikosteroider är till exempel follikulit (follikelinflammation),

akneiformutslag, potentiell långvarig lokal atrofi (förtvining) och telangiektasi (utvidgning av små blodkärl).6

Systemiska kortikosteroider ges ibland vid omfattande håravfall på skalpen.8 Behandlingstiden kan sträcka sig från 1 till 6 månader, men långvarig behandling ska undvikas på grund av biverkningsproblematiken med systemiska

kortikosteroider. Dessa biverkningar kan vara återfall avden behandlade

och obehagskänsla, vätske och elektrolytrubbningar, hypertoni, hyperglykemi, ökad känslighet för infektion, osteoporos (benskörhet), beteendestörningar, katarakt (grå starr) och Cushings syndrom.

Vid mild fläckvis AA som involverar mindre än 50 % av skalpen är intralesionella kortikosteroider förstahandsvalet. Flertalet injektioner med kortikosteroider, som till exempel triamcinolonacetonid och triamcinolonhexacetonid, ges då i och runt fläckarna och proceduren upprepas var 4:e till 6:e vecka.2, 8 Vid injektion är målsättningen att penetrera det djupare av dermis (läderhuden). Det är viktigt att undvika tillfällig atrofi (förtvining) av den injicerade ytan. Denna biverkning ses ofta vid för stor dos, för frekventa injektioner eller vid för ytlig administration. På grund av smärtan vid denna behandlingsform används den sällan hos patienter yngre än 10 år.2

PUVA terapi

PUVA (psoralen plus ultraviolett ljus A) terapi innebär oralt intag av psoralen kapslar före exponering för UVA-strålning.2, 6 Behandlingen ges tre gånger i veckan i upp till 6 månader och dosen UVA ökas gradvis.6 PUVA terapi tros verka genom att hindra inflammatorisk cellinfiltration runt hårfolliklarna.2 Biverkningar med PUVA terapi inkluderar lindrig erytem (hudrodnad), solbränna, irritation, smärtsam brännande känsla hos patienter som inte skyddar sin skalp från solljus efter

exponering, framtida utveckling av lentigo, hudcancer (ej melanom) och malignt melanom.2, 6 Återfallsgraden efter avslutad behandling är stor och fortsatt

behandling är ofta nödvändig för att behålla hårtillväxt, vilket kan leda till oacceptabelt höga UVA doser.14 På grund av behandlingens risk att framkalla hudcancer och behovet av långvarig behandling är PUVA terapi ingen attraktiv behandling och den är även kontraindicerad till barn.6, 14

Antralin

Antralin antas frambringa hårtillväxt genom sin retande effekt vid kontakt. Den exakta mekanismen hur det verkar är okänd, men det tros vara genom sina immunosuppressiva och antiinflammatoriska egenskaper via generering av fria radikaler.2 _{Antralin appliceras en gång dagligen och tvättas bort efter 30 till 60}

minuter. Om behandlingen ger hårväxt syns detta efter åtta till tolv veckor, men det kan ta upp till 6 månader innan man får kosmetiskt accepterat hår.6, 8 Biverkningar kan vara irritation, fjällning, klåda, lokalt erytem, follikulit och regional

lymfadenopati. Det är viktigt att patienterna skyddar behandlade områden från solljus. Reversibel färgning av huden kan förekomma och kontakt med ögon måste undvikas.2, 6

Minoxidil

Minoxidil har som biverkning att det kan ge hypertrikos och det är denna biverkning som utnyttjas vid indikationen AA. Hypertrikos är en sjukdom som orsakar generande hårväxt. Minoxidil påverkar hårfolliklarna direkt genom att stimulera proliferation vid basen av hårlöken. Flera studier har visat lyckad hårtillväxt med minoxidil behandling hos AA patienter.2 _{Minoxidil kan ges både}

lokalt och systemiskt (oralt).9 _{Lokalt minoxidil 5 % applicerat två gånger dagligen}

kan ge återväxt av hår.8 De som inte svarar på minoxidilbehandling är ofta de med svår AA, AA totalis och universalis.2 Systemiska biverkningar är ovanliga med lokal minoxidil och uppstår vanligen endast när det kombineras med

penetrationförstärkare. Irriterande kontaktdermatit (hudinflammation) ses hos mindre än 10 % och allergisk kontaktdermatit reaktion är ovanlig.6 Vid oralt intag av minoxidil bör personer med lågt blodtryck iaktta försiktighet på grund av att minoxidil har vasodilaterande (kärlvidgande) effekt.8, 16

Cyklosporin

Cyklosporin A verkar genom att hämma aktiveringen av T-celler. En vanlig kutan biverkning är hypertrikos som uppstår hos cirka 80 % av patienterna som

behandlas. Denna biverkning uppstår troligen som ett resultat av förlängning av den anagena fasen i hårcykeln. Cyklosporin minskar även den perifollikulära

lymfocytära infiltrationen, i synnerhet genomsnittet av antalet T-hjälparceller. Det är omtvistat om användning av systemisk cyklosporin har effekt hos patienter med AA. Cyklosporin A är ett nefrotoxiskt och hepatotoxiskt läkemedel och kan även orsaka tandköttshyperplasi, huvudvärk, tremor och hyperlipidemi.

Läkemedelsinteraktioner och nominal effektivitet av cyklosporin A gör det till ett sämre val vid behandling av AA.2 Återfallsgraden vid avslutad behandling är hög och långvarig behandling rekommenderas inte på grund av kostnaderna och ökande biverkningar. Lokal cyklosporin är ineffektivt.6 Koncentrationer som har testats är 5 % till 10 % och även om cyklosporin var bättre än placebo, så var återväxten

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att studera om kortikosteroider har någon effekt mot Alopecia Areata (AA).

MATERIAL OCH METODER

Detta examensarbete är upplagt som en litteraturstudie. För att hitta den information som behövdes inom mitt område använde jag mig av Internet, böcker och databaser för att hitta vetenskapliga artiklar. Jag använde mig av databasen PubMed

(www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/) och inledande sökningar gjordes i november 2007 för att kontrollera att det fanns lämpliga studier inom området. I januari 2008 valdes sedan de artiklar som skulle ingå i mitt arbete. De sökord som användes var ”alopecia areata AND corticosteroid” och detta gav då 222 träffar. Då funktionen limits användes och randomized controlled trials valdes så fick jag åtta träffar, av dessa åtta artiklar valdes tre stycken ut till mitt arbete. Att just dessa tre valdes var för att de var från 2000-talet och att jag ville ha lite olika behandlingsmetoder. Den första studien jämförde en lokal kortikosteroid med placebo, medan den andra jämförde systemisk kortikosteroid med placebo och den tredje jämförde tre olika systemiska behandlingsmetoder med kortikosteroider. De två övriga artiklarna hittade jag utan att använda limits, men med begränsningen att artiklarna skulle vara från 2000-talet.

RESULTAT

Studie Syfte Design Resultat

Nakajima et al. (2007) Utvärdera effektivitet och säkerhet av pulsterapi med metylprednisolon (500 mg intravenöst) under 1 timme i 3 dagar i följd) hos patienter som nyligen fått utbrott av aktivt håravfall.

Öppen studie som pågick mellan augusti 1999 till juni 2006 på 139

patienter med omfattande lesioner av AA.

Behandlingen var effektiv hos patienter med mindre allvarlig sjukdom (≤ 50 % håravfall). Hos patienter med svårare AA var behandlingen effektivare hos dem med kort duration (< 6 mån) än hos dem med längre duration (> 6 mån), men denna skillnad var inte signifikant. Ranjan Kar

et al. (2005) Utvärdera effektivitet av pulsterapi med oral prednisolon (200 mg) en gång i veckan som behandling mot omfattande AA. Randomiserad, placebo-kontrollerad studie bestående av 3 månader aktiv behandling och 3 månader uppföljningstid. Totalt 43 patienter med svår AA ingick.

Signifikant högre svar i läkemedelsgruppen än i placebogruppen (p<0,03). Gynnsamma faktorer var relativt tidig ålder vid

insjuknande, duration < 2 år och första episoden.

Ogynnsamma faktorer var atopi, nagel-involvering, flera episoder och ihållande duration (> 2 år). Seiter et al. (2001) Utvärdera effektivitet av pulsterapi med hög-dos intravenös metylprednisolon hos patienter med svår AA.

Prospektiv,

monocenter studie med 30 patienter med olika typer av histologiskt bekräftad AA. 67 % av patienterna med AA plurifocalis visade > 50 % återväxt av hår. Ingen av patienterna med AA

totalis eller universalis

och endast en patient med ophiasic AA

Tosti et al. (2006) Utvärdera effektivitet, tolerans, säkerhet och patienters acceptans av CF (clobetasol foam), som lokal behandling vid måttlig till svår AA.

Fas III, randomiserad, dubbelblind, placebo-kontrollerad 24 veckors studie. 34 patienter med måttlig till svår AA ingick. En signifikant högre återväxt observerades i huvudregionerna med CF än i regionerna med PF (placebo foam) både efter vecka 12 (p= 0,0001) och 24. Graden av återväxt efter behandling med CF var högre hos de patiener med måttlig till mild AA än hos de med svår AA.

Kurosawa et al. (2006)

Jämföra tre olika typer av systemisk administrering av kortikosteroider och studera effektivitet, återfallsgrad och biverkningar. De olika typerna som testades var: oral dexametason (Dex), intramuskulär triamcinolonacetonid (imTA) och pulsterapi (PT) med oral prednisolon.

Öppen studie med 51 patienter med enkel eller mångsidig AA (AA multiplex) och 38 patienter med AA totalis eller universalis. Signifikant skillnad i effektivitet mellan imTA-gruppen och Dex-gruppen hos patienter med AA multiplex (p<0,05). Ingen signifikant skillnad hos patienter med AA totalis/

universalis. Ingen

signifikant skillnad i återfallsgrad mellan de tre grupperna hos patienter med AA multiplex. Signifikant skillnad i återfallsgrad mellan Dex-gruppen och PT-gruppen (p<0,02) hos patienterna med AA totalis/universalis. Biverkningar noterades hos 10 % i PT-gruppen, 41 % i imTA-gruppen och 30 % i Dex-gruppen.

Sammanfattning av studie 1

Nakajima T., Inui S., Itami S. Pulse Corticosteroid Therapy for Alopecia Areata: Study of 139 Patients. Dermatology 2007;215(4):320-324

Syfte

Syftet med denna studie var att utvärdera effektivitet och säkerhet av pulsterapi med kortikosteroider hos patienter som nyligen fått utbrott av aktivt håravfall pga. sjukdomen Alopecia areata (AA).

Studiedesign

Detta är en öppen studie som pågick mellan augusti 1999 till juni 2006 på 139 patienter med omfattande lesioner av AA. Inklusionskriterierna var att patienterna skulle vara äldre än 15 år, ha omfattande håravfall, kort duration av håravfall och inga kontraindikationer till pulsterapi med kortikosteroider (t.ex. diabetes mellitus, leverdysfunktion, akut eller kronisk infektion, peptiskt sår eller endokrina

rubbningar). Fullständigt blodcellsantal, serumkemi, bröströntgen, EKG, tyreoideafunktionstester och antinukleära antigener kontrollerades före behandlingens start. Hudbiopsi togs från 96 % av patienterna för att bekräfta

diagnosen av AA. Patienterna var inlagda på sjukhus och fick metylprednisolon 500 mg intravenöst under en timme i tre dagar i följd. Patienterna fick stanna på

sjukhuset i tre dagar efter behandlingens slut för medicinsk observation. Genom att undersöka bilder som tagits på huvudet under behandlingen utvärderades det procentuella håravfallet enligt speciella riktlinjer. Hårväxten bedömdes på en procentskala från 0-100 % återväxt i AA-lesioner. Endast hårväxt av terminalt hår (fullt utvecklat hår), inte vellushår (korta och tunna hår som växer på hela kroppen),

Resultat

Trettiotre (23,7%) av de 139 patienterna hade en familjehistoria (pappa, mamma eller syster/bror) av AA och 37 (26,6%) hade en historia av atopisk dermatit. Etthundraen (72,7%) patienter hade alopecia-lesioner som översteg 50 % av skalpen. Av dem som haft kort duration av aktivt håravfall (< 6 månader) svarade 59,4 % bra på behandlingen, dvs. de fick mer än 75 % återväxt i alopecialesionerna. Hos dem som haft sjukdomen längre än 6 månader svarade endast 15,8 % bra på behandlingen. Åtta (44,4 %) av de 18 som haft sjukdomen kort tid (< 6 mån) och hade en historia av atopisk dermatit svarade bra på behandlingen. Vid jämförelse av procenten patienter som svarade bra på behandlingen med svårighetsgraden av sjukdomen under behandlingen svarade mer än hälften (> 50 %) av patienterna med mindre än 75 % håravfall bra på behandlingen, medan endast 12 % svarade bra på behandlingen av dem som hade 100 % håravfall. Av patienterna som hade kort duration av sjukdomen och mindre håravfall (≤50 %) svarade 88 % bra på

behandlingen, men hos dem med kort duration men 100 % håravfall svarade endast 21,4 % bra på behandlingen. Ingen av patienterna med 100 % håravfall och lång duration (> 6 mån) av AA svarade på behandlingen. Under uppföljningstiden på 6-70 månader upptäcktes återfall av håravfall i lesioner hos 11 (16,7 %) av de 66 patienter som svarade bra på behandlingen. Några mindre allvarliga biverkningar såsom palpitation, huvudvärk, låg-gradig feber och sömnlöshet observerades under behandlingen, men inga patienter fick allvarliga biverkningar som till exempel kraftlöshet (asteni) och infektioner.

Sammanfattning av studie 2

Ranjan Kar B., Handa S, Dogra S, Kumar B. Placebo-controlled oral pulse prednisolon therapy in alopecia areata. American Academy of Dermatology 2005;52:287-290

Syfte

Syftet med denna studie var att utvärdera effektivitet av pulsterapi med oral prednisolon en gång i veckan som behandling mot omfattande AA.

Studiedesign

Denna studie är en randomiserad, placebo-kontrollerad studie som pågick under 6 månader, varav 3 månader aktiv behandling och 3 månader uppföljningstid. Totalt 43 patienter med svår AA (≥40 % förlust av håret på huvudet eller > 10 hårlösa fläckar utspridda på huvud och kropp) inkluderades. Patienterna randomiserades till två grupper. Grupp A (n=23) fick pulsterapi med oral prednisolon (200 mg) en gång i veckan och grupp B (n=20) fick identiska placebotabletter en gång i veckan i 3 månader. Patienterna följdes sedan upp en gång i månaden i 3 månader efter behandlingens slut. Demografiska detaljer om varje patient såsom ålder, var på kroppen sjukdomen utbröt, durationen, historia av atopi (ärftlig överkänslighet i huden, slemhinnor och luftvägar), autoimmuna sjukdomar, historia av

remissioner/återfall, procent av kroppsyta som är involverad och nagelinblandning dokumenterades innan behandlingens början. Patienter med diabetes mellitus, tyreoidearubbning, peptiskt sår, svår hypertoni, hjärtsvikt, aktiv infektion, nefropati,

AA universalis, graviditet och de som fått en steroidbehandling 3 månader innan var

exkluderade. Alla patienter genomgick fullständig fysisk utvärdering och dokumentation av blodtryck och vikt före start av behandlingen. Patienterna utvärderades i månadsintervall och provtagning av blodtryck, vikt och fastande blodsocker gjordes för att utvärdera biverkningarna av steroider. Hårtillväxt

klassificerades som märkbar vid mer än 60 % återväxt, måttlig vid 31-60 % återväxt och ringa vid mindre än 30 % återväxt. Endast måttlig till märkbar återväxt ansågs vara signifikant. Håravfall med mer än 20 % under uppföljningstiden på 3 månader ansågs som återfall.

Resultat

Av de 43 patienterna var 7 stycken (3 från grupp A och 4 från grupp B) inte möjliga att följa upp på grund av orsaker som inte relateras till studien. Signifikant återväxt av hår sågs hos 8 (40 %) patienter i prednisolongruppen efter 3 månaders

behandling. Av dessa 8 patienter hade 2 märkbar till fullständig hårväxt och 6 stycken hade måttlig hårväxt. Två (25 %) patienter av dessa 8 hade fått återfall vid slutet av uppföljningstiden på 3 månader. En av dessa två hade nagelinvolvering och familjehistoria av vitiligo, medan den andra hade haft AA i 3 år och hade nagelförändringar. Ingen av patienterna i placebogruppen hade signifikant återväxt vid slutet av den tre månader långa behandlingen, men en patient (6,25 %) visade måttlig återväxt vid slutet av uppföljningstiden. Svaret på behandlingen var

signifikant högre i läkemedelsgruppen än i placebogruppen (p<0,03). Gynnsamma prognostiska indikationer var en relativt tidig ålder för insjuknande, duration kortare än två år och första episoden av AA. Ogynnsamma indikationer var atopi,

nagelinvolvering, mångfaldiga episoder av AA och en ihållande duration (> 2 år). Biverkningar dokumenterades hos 11 (55 %) av patienterna i grupp A och hos 2 (12,5 %) i placebogruppen (p<0,05). Generell svaghet, i ungefär 1-2 dagar, som började på första dagen av behandlingen var den vanligaste biverkningen. Andra biverkningar såsom akneiformutslag, viktökning, gastrointestinal retning,

månansikteoch oligomenorre (onormalt oregelbunden menstruation) förekom. Alla biverkningar som uppstod på grund av behandlingen avtog gradvis under den tre månader långa uppföljningstiden.

Sammanfattning av studie 3

Sieter S., Ugurel S., Tilgen W., Reinhold U. High-Dose Pulse Corticosteroid Therapy in the Treatment of Severe Alopecia areata. Dermatology

Syfte

Syftet med denna studie var att utvärdera effektivitet av pulsterapi med hög-dos intravenös metylprednisolon hos patienter med svår AA.

Studiedesign

Trettio patienter (14 kvinnor och 16 män) med olika typer av histologiskt bekräftad AA inkluderades i denna prospektiva monocenter studie. Inklusionskriterierna var en skallig area som översteg 30 % av huvudet och pågående aktivitet av sjukdomen. Före inklusion i studien gjordes en fysikalisk och laborativ undersökning inklusive screening för autoantikroppar. Patienter med kontraindikationer till pulsterapi med kortikosteroider som t.ex. diabetes mellitus, andra autoimmuna sjukdomar än AA, peptiskt sår, svår arteriell hypertoni, hjärtarytmi eller hjärtsvikt, psykisk rubbning, akut eller kronisk infektion eller endokrina rubbningar exkluderades. Patienterna fick metylprednisolon (8 mg/kg kroppsvikt) intravenöst under 30 minuter i 3 dagar i följd. Detta upprepades efter 28 dagar i 3 omgångar. Blodtryck och hjärtrytm kontrollerades de 3 dagar då patienterna fick metylprednisolon, både före och omedelbart efter intravenös applicering och även 1 timme efter avslutad infusion. Patienterna undersöktes igen 1, 3, 6 och 12 månader efter att alla 3 omgångarna av behandling var slut. Standardfotografier av huvudet togs vid varje besök och jämfördes med statusen före behandling av två oberoende utredare. Den primära effektvariabeln var återväxt av hår i AA-lesioner och detta bedömdes genom att jämföra de hårlösa områdena på huvudet före och efter behandling. Under uppföljningstiden ansågs håravfall med > 25 % som återfall.

Resultat

patienterna återväxt mellan 10-50 %. Stora variationer i behandlingseffekt kunde observeras mellan de olika kliniska typerna av AA. 67 % av de med plurifocal AA visade > 50 % återväxt av hår 3 månader efter avslutad behandling. Ingen av dem med ophiasic AA, AA totalis eller universalis hade > 50 % återväxt, varken efter 3 eller 6 månader. En patient med ophiasic AA visade 20 % återväxt 3 månader efter avslutad behandling men fick återfall 2 månader därefter (se tabell I).

Tabell I. Återväxt av hår (%) 3 månader efter avslutad behandling.

Plurifocal AA + ophiasic AA + AA totalis och universalis

Plurifocal AA Ophiasic AA AA totalis/universalis > 50 % återväxt 40 (12/30) 67 (12/18) 0 (0/3) 0 (0/9) 10-50 % återväxt 13 (4/30) 17 (3/18) 33 (1/3) 0 (0/9) n = 16 n = 15 n = 1 n = 0

Av de 16 patienter som visade > 10 % återväxt 3-6 månader efter avslutad

behandling fick 3 patienter (19 %) återfall efter 4-5 månader och 3 andra patienter (19 %) efter 6-8 månader. Under en ytterligare uppföljning visade 10 av de 16 patienterna (62 %) inget håravfall efter 12-18 månader. Av patienterna med

plurifocal AA hade sju stycken sin första episod av sjukdomen och elva hade en

långvarig historia. Hos dem med första episoden av plurifocal AA svarade 57 % med > 50 % återväxt, medan 73 % av dem med långvarig historia svarade med > 50 % återväxt. Återfallsgraden var däremot högre hos patienter som led av långvarig sjukdom (50 %) än hos patienter med sin första episod (0 %). Efter ungefär 6 månader genomgick 8 patienter en andra serie av 3 omgångar av intravenös pulsterapi med metylprednisolon. Urvalet av vilka som skulle återbehandlas baserades på kliniskt återfall efter inledande hårtillväxt hos 7 patienter med

plurifocal AA och hos 1 patient med ophiasic AA. 3 månader efter andra omgången

av behandling kunde ett fullständigt svar observeras och två patienter hade

men huvudvärk (n=5), utmattning (n=3), hjärtpalpitation (n=2) och illamående (n=1) rapporterades.

Sammanfattning av studie 4

Tosti A., Iorizzo M., Luca Botta G., Milani M. Efficacy and safety of a new clobetasol propionate 0,05% foam in alopecia areata: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. JEADV 2006;20:1243-1247

Syfte

Syftet med denna studie var att utvärdera effektivitet, tolerans, säkerhet och patienters acceptans av CF (clobetasol foam) som lokal behandling vid måttlig till svår AA.

Studiedesign

Trettiofyra patienter med måttlig till svår AA deltog i denna fas III, randomiserade, dubbelblinda, placebo-kontrollerade 24 veckors studie. Den primära

effektivitetsvariabeln var att utvärdera graden återväxt av hår. Alopecia grading score (AGS) beräknades före behandlingens start samt efter 12 och 24 veckors behandling genom att använda skalan 0-5 (0=ingen alopecia; 1=håravfall < 10 %; 2=håravfall 11-25 %; 3=håravfall 26-50 %; 4=håravfall 51-75 %; 5=håravfall > 75 %). Patienter med känd allergi mot lokala steroider och åtföljande bakteriella hudinfektioner exkluderades. Placebo skum (PF) och CF applicerades 2 gånger dagligen 5 dagar i veckan i 12 veckor (fas I) genom att använda en intrapatient design, alltså patienterna fick båda behandlingarna (en på vänster sida och en på höger sida av huvudet). Dosschemat (5 dagar i veckan) valdes för att få en passande

återväxt; 3 = 51-75 % återväxt; 4 = >75 % återväxt). Analysen genomfördes med intention-to-treat. För de patienter som avslutade studien i förtid användes LOCF (last observation carried forward) metoden.

Resultat

Sextiofyra poliklinikpatienter med AA screenades och 34 patienter uppfyllde deltagarkriterierna. Medelvärdet på AGS var vid start 4,1 (median 5, spridning 2-5) och totalt 55 % av patienterna hade AGS=5, alltså mer än 75 % håravfall. Nio (26 %) patienter avslutade studien tidigt, en patient före vecka 12 och 8 patienter mellan vecka 12-24. Orsaker till för tidigt avslutande var follikelinflammation,

tillbakadragande av samtycke, dålig compliance med lokal behandling och vägran att komma till kliniken för undersökning. Vid slutet av vecka 12 observerades återväxt på 89 % (31 av 34) av huvudregionerna som behandlats med CF jämfört med 11 % (3 av 34) av huvudregionerna som behandlats med PF (p=0,0001). RGS på 2-4 efter 12 veckors behandling i CF-behandlade och PF-behandlade regioner redovisas i tabell II.

Tabell II. Andelen patienter (%) med RGS 2-4 efter 12 veckor (fas I) i CF-behandlade och PF-behandlade regioner.

RGS CF-behandlade regioner PF-behandlade regioner

2 42 (14/34) 13 (4/34)

3 18 (6/34) 3 (1/34)

4 3 (1/34) 0

Vecka 12-24 bytte 31 patienter till endast CF-behandling och 3 patienter till endast PF -behandling. Efter 24 veckors behandling hade 47 % av CF behandlade patienter ett RGS på ≥ 2 och 26 % ett RGS på ≥ 3. RGS på 4 observerades hos 9 % patienter med CF-behandling. Efter 12 veckor med CF-behandling hade AGS minskats till 3,8 och efter 24 veckor till 3,3 (p=0,01). Andelen patienter med AGS < 2 hade ökat från 6 % till 28 % (p=0,019). Efter 24 veckors behandling med CF hade andelen patienter med AA totalis (AGS=5) minskat från 55 % till 32 % (p=0,06). Hos de

CF-behandlade patienterna med mild till måttlig AA från början (AGS 2-4) var ett bättre RGS observerat än hos patienter med svår AA från början (AGS=5), både efter 12 och 24 veckor (2,2±1,1 och 2,3±1,5 jämfört med 1,0±1,3 och 0,9±1,3 (p=0,034)). Skalpfollikulit observerades hos 2 patienter under behandling med CF. Formuleringen visade sig ha en bra kosmetisk acceptans och en bra compliance.

Sammanfattning av studie 5

Kurosawa M., Nakagawa S., Mizuashi M., Sasaki Y., Kawamura M., Saito M., Aiba S. A Comparison of the Efficacy, Relapse Rate and Side Effects among Three Modalities of Systemic Corticosteroid Therapy for Alopecia Areata. Dermatology 2006;212:361-365

Syfte

Syftet med denna studie var att jämföra tre olika behandlingsmetoder för systemisk administrering av kortikosteroider och att jämföra effektivitet, återfallsgrad och biverkningar.

Studiedesign

Femtioen patienter med enkel eller mångsidig AA (AA multiplex) och 38 patienter med AA totalis eller universalis deltog i denna öppna studie som genomfördes mellan 1994 till 2002. De patienterna som hade sitt första besök på kliniken mellan 1996-1998 inkluderades i behandlingsgruppen med pulsterapi (PT) med oral prednisolon 80 mg i 3 dagar i följd var tredje månad (PT-gruppen). Det var 29 patienter i denna behandlingsgrupp, varav 12 patienter hade AA multiplex och 17 patienter hade AA totalis/universalis. De som kom till kliniken 1998-2000

2000-2002 inkluderades i behandlingsgruppen med oral dexametason (Dex) 0,5 mg/dag i 6 månader (Dex-gruppen). Det var 19 patienter i denna grupp varav 10 patienter hade AA multiplex och 9 hade AA totalis/universalis. För att inkluderas i studien skulle alopecin ha varit stabil i minst 2 månader. Patienterna undersöktes och detaljer om håravfallet och associerande systemiska sjukdomar

dokumenterades. Svaret på behandlingen utvärderades varje månad genom att mäta hur många procent av ytan på huvudet som tillfrisknat med terminal hårtillväxt. Varje patient fotograferades vid början och 3, 6 och 12 månader efter behandlingens start. De patienter som fått mer än 40 % tillväxt av kosmetiskt accepterat terminalt hår ansågs ha svarat på behandlingen. Återfall definierades som uppkomst av nya fläckar eller en onormal ökning av håravfall.

Resultat

I PT-gruppen svarade 66 %, i imTA-gruppen svarade 74 % och i Dex-gruppen svarade 37 % av patienterna på behandlingen. Det generella svaret på

behandlingarna var signifikant olika mellan Dex-gruppen och imTA-gruppen (p<0,02). Men imTA-gruppen hade en högre procent patienter med AA multiplex så den riktiga signifikansen är svår att utreda. Därefter undersöktes svaret på

behandlingarna indelat efter de kliniska undergrupperna. Beträffande patienterna med AA multiplex så svarade 75 % i PT-gruppen, 77 % i imTA-gruppen och 40 % i Dex-gruppen. Det var en signifikant skillnad mellan Dex-gruppen och imTA-gruppen (p<0,05). Beträffande patienterna med AA totalis/universalis svarade 59 % i PT-gruppen, 67 % i imTA-gruppen och 33 % i Dex-gruppen. Det var ingen signifikant skillnad mellan dessa tre grupper (se tabell III).

Tabell III. Svarsgraden (%) av tre olika systemiska behandlingar i de olika undergrupperna av alopecia areata. Grupp AA multiplex + AA totalis/universalis AA multiplex AA totalis/universalis Dex-gruppen 37 (7/19) 40 (4/10) 33 (3/9) ImTA-gruppen 74 (32/43) 77 (24/31) 67 (8/12) PT-gruppen 66 (19/29) 75 (9/12) 59 (10/17)

Återfall sågs 3 månader efter avslutade behandlingar med steroid. Återfallsgraden 6 månader efter avslutad behandling var 34 % i PT-gruppen, 47 % i imTA-gruppen och 74 % i gruppen. Det var en signifikant skillnad i återfallsgrad mellan Dex-gruppen och PT-Dex-gruppen (p<0,02) och eftersom PT-Dex-gruppen hade en högre procent patienter med AA totalis/universalis så kan signifikansen vara ansenlig. Därefter undersöktes återfallsgraden indelad efter de kliniska undergrupperna.

Återfallsgraden hos patienterna med AA multiplex var 25 % i PT-gruppen, 33 % i imTA-gruppen och 50 % i Dex-gruppen. Det var ingen signifikant skillnad mellan dessa 3 grupper. Återfallsgraden hos patienterna med AA totalis/universalis var 47 % i PT-gruppen, 75 % i imTA-gruppen och 100 % i Dex-gruppen. Det var en signifikant skillnad i återfallsgrad mellan Dex-gruppen och PT-gruppen (se tabell IV).

Tabell IV. Återfallsgraden (%) av tre olika systemiska behandlingar i de olika undergrupperna av alopecia areata. Grupp AA multiplex + AA totalis/universalis AA multiplex AA totalis/universalis Dex-gruppen 74 (14/19) 50 (5/10) 100 (9/9) ImTA-gruppen 47 (20/43) 33 (10/31) 75 (9/12) PT-gruppen 34 (10/29) 25 (3/12) 47 (8/17)

Biverkningar noterades hos 10 % i PT-gruppen, hos 41 % i imTA-gruppen och hos 30 % i Dex-gruppen. Biverkningar i Dex-gruppen var menstruationssmärtor (dysmenorre) och obehag i buken. I imTA-gruppen sågs förvärrning av akne och dysmenorre och i Dex-gruppen sågs viktökning, buksmärtor, svaghet och

DISKUSSION

Alopecia areata är en autoimmun sjukdom som förmedlas av T-lymfocyter riktade

mot hårfolliklarna. Även om genetiskt anlag och miljöfaktorer kan utlösa

sjukdomen är den exakta orsaken fortfarande okänd.5 _{AA kan särskilt i svårare och}

kroniska fall orsaka betydande psykologisk och emotionell oro och stress hos de drabbade.21 Den största förändringen vid sjukdomen är den känslomässiga, men många upplever också praktiska problem såsom perukanvändning. Sociala problem kan vara mobbning, skilsmässa eller misstanke om att tillhöra en extremistgrupp på grund av det kala huvudet.7

Användningen av immunmodulerande läkemedel, inklusive kortikosteroider kan ha god klinisk effekt mot denna sjukdom.21 Men någon definitiv behandling mot AA finns inte och risken för återfall och att utveckla omfattande och progressiv AA kvarstår efter avslutad behandling.3, 5 Det individuella svaret på behandlingen, spontana remissioner och även den höga graden av återfall hos patienter med AA medför svårigheter att utvärdera sjukdomen och behandlingars effektivitet.5, 22 Långvarig AA har visats resultera i en reduktion av antalet funktionella

follikelstrukturer och det borde därför vara avgörande att behandla patienter i tidigt stadium av sjukdomen för att få ett bättre svar på behandlingen.3

I den första studien4 fick patienterna pulsterapi med intravenös metylprednisolon 500 mg under en timme i tre dagar i följd. Studien visade att det är patienter med kort duration och mindre svår AA som svarar bäst på behandlingen. Patienter med längre duration och svår AA svarar sämst på behandlingen. Studien visade även att de med mindre svår AA från början behöll håret bättre efter avslutad behandling än de med svårare AA från början. Eftersom detta är en öppen studie utan placebo-kontroller eller randomisering så kan det förekomma en del bias. Eftersom alla patienterna vet att de får aktiv behandling med kortikosteroid kan de eventuellt inbilla sig att behandlingen ska fungera. Dessa positiva förväntningar kan resultera i att stress och oro minskar och kanske leda till att de får tillbaka håret spontant.

Även de som undersöker patienterna vet vilken behandling patienterna får och de kan påverkas av sina egna åsikter när de utvärderar resultatet. Uppföljningstiden efter behandlingen var i genomsnitt 15,3 månader. Denna var tillräckligt lång för att kunna undersöka om behandlingen ger tillbaka håret helt eller om patienterna fick återfall och för att undersöka de potentiella sena biverkningarna.

I den andra studien5 randomiserades patienterna till två grupper. Den ena gruppen fick pulsterapi med oral prednisolon en gång i veckan i 3 månader och den andra gruppen fick identiska placebo-tabletter en gång i veckan i 3 månader.

Av de patienter som fick aktiv behandling sågs signifikant hårtillväxt hos 40 % av patienterna och svaret på behandlingen var signifikant högre i läkemedelsgruppen (p< 0,03). Av de 8 patienter som svarade bra på behandlingen hade 75 % haft sjukdomen kortare än 2 år och ingen hade en historia av atopi 5 av de 8 patienterna hade sin första episod av sjukdomen och 5 stycken hade ingen nagelinvolvering, som är en dålig prognostisk faktor. Kort duration och första episoden av sjukdomen är bra prognostiska faktorer medan atopi, längre duration, nagelinvolvering och flera episoder av AA är dåliga prognostiska faktorer. Eftersom studien är placebo-kontrollerad och randomiserad är resultatet pålitligt, men det hade varit bättre om studien även varit dubbelblind. Det kan förekomma en del bias eftersom de som undersöker patienterna vet vilken behandling patienterna får och kan påverkas av sina egna förväntningar då de utvärderar resultatet. Uppföljningtiden kunde ha varit längre, då denna endast var tre månader. Återfall och senare biverkningar kan ha uppkommit efter den 3 månader långa uppföljningstiden. Studien uppger inte heller hur de hanterade det faktum att sju patienter inte gick att följa upp. Om studien hade använt sig av intention to treat, alltså att alla patienter som randomiserades räknades med i resultatet oavsett om de slutförde eller inte, så hade resultatet varit mer

pålitligt.23 Att svaret inte var så bra i denna studie kan bero på att patienterna hade svår AA, vilket är svårare att behandla.

med ophiasic AA, AA totalis eller AA universalis. Av de 16 patienterna som visade > 10 % återväxt efter 3-6 månader fick 3 patienter (19 %) återfall efter 4-5 månader och 3 andra (19 %) efter 6-8 månader. Eftersom det är en öppen studie, det vill säga att alla inblandade parter vet vilken behandling patienterna får, och att den inte är randomiserad eller placebo-kontrollerad så kan det förekomma en del bias.

Uppföljningstiden var 12-18 månader vilket var tillräckligt länge för att kontrollera sena biverkningar och återfall.

I den fjärde studien21 fick patienterna både behandling med klobetasol skum (CF) och placebo skum (PF) i en intrapatient design. Studien visade efter 12 veckor signifikant högre svar på CF-behandlade regioner än på PF-behandlade regioner och ett högre RGS hos CF-behandlade regioner. CF-behandling minskade AGS och höjde RGS hos patienterna efter 24 veckor. Studien visade kliniskt signifikant återväxt av hår i upp till 25 % av patienterna. Klobetasol salva har visat viss klinisk effekt hos patienter med AA, men compliance med den kladdiga formuleringen var inte bra.24 _{Det termolabila skummet är lätt att applicera och lämnar inga rester. När}

det tillreds är skummet stabilt men när det appliceras på huden gör kroppsvärmen att skumstrukturen snabbt bryts ner och den aktiva substansen utfälls på huden med få rester och med god patient compliance. Eftersom detta är en randomiserad, placebo-kontrollerad, dubbel-blind studie som utvärderar resultatet med intention to treat så är detta att betrakta som en tillförlitlig studie. Negativt med denna studie var att de inte följde upp patienterna efter behandlingen i 24 veckor. De hade ingen uppföljningstid för att studera om patienterna fick återfall eller sena biverkningar. I den femte studien14 jämfördes tre olika behandlingsmetoder för systemisk administration av kortikosteroider. Dessa var oral dexametason, intramuskulär triamcinolonacetonid och pulsterapi med oral prednisolon. Resultaten visade signifikant effektivitet i svaret hos imTA-gruppen jämfört med Dex-gruppen hos dem med AA multiplex, men inte hos dem med AA totalis och universalis. Återfallsgraden efter 6 månader var signifikant mindre i PT-gruppen än i Dex-gruppen, både generellt och hos dem med AA totalis och universalis. Biverkningar noterades hos 10 % i PT-gruppen, 41 % i imTA-gruppen och hos 30 % i

Dex-gruppen. Eftersom detta är en öppen studie, det vill säga att alla inblandade vet vad patienterna får för behandling, och att den inte är randomiserad eller

placebo-kontrollerad så kan det förekomma en del bias som tidigare diskuterats. Indelningen i grupperna var inte heller så bra, att bara dela in grupperna efter vilket år dem kom till kliniken är inte optimalt. I resultatdelen stämmer inte siffrorna i tabellerna med siffrorna i texten. När jag satt och räknade på detta så var det siffrorna i tabellerna som stämde så jag utgick ifrån dessa.

I samtliga studier fanns det biverkningar efter behandlingen med kortikosteroider, men dessa biverkningar var inte så allvarliga att patienterna fick avsluta sin behandling, förutom i den fjärde studien där en patient avslutade på grund av follikelinflammation. Behandlingarna i dessa studier var inte så långvariga och det kan vara en anledning till att patienterna klarade sig undan allvarligare

biverkningar. Allvarliga biverkningar uppstår oftast då patienterna får stora doser eller långvarig behandling. Några exempel på biverkningar som kortikosteroider kan ge är undertryckande av svaret på infektion eller skada, försämrad sårläkning och utveckling av peptiskt sår. Plötsligt tillbakadragande av kortikosteroider efter långvarig behandling kan resultera i akut binjurebarksinsufficiens genom

nedtryckning av patientens kapacitet att syntetisera kotikosteroider. När

kortikosteroider används som anti-inflammatorisk och immunsuppressiv behandling är den metabola effekten och effekterna på vatten och elektrolytbalansen och

organsystem oönskade biverkningar och Cushings syndrom kan uppstå på grund av överskott av kortikosteroider. Långvarig behandling med kortikosteroider kan även ge hyperglykemi som i sin tur kan utvecklas till diabetes.18

För att studera potentiella biverkningar kontrollerades blodkemin i samtliga studier och i alla utom en studie4 kontrollerades fastande blodsocker. I två studier14, 21 kontrollerades även serumelektrolyter som till exempel serum K+.

försämrad adrenokortikalreserv hos 11 patienter med olika behandling. Hos de flesta av dessa patienter återhämtades kapaciteten att producera kortisol inom en till två månader utan medicinsk behandling, men hos 3 patienter som fick oral

dexametason krävdes ersättningsbehandling med kortikosteroid. Återhämtning till fullständig binjurefunktion brukar ta ungefär två månader, men kan ta längre tid. Om den inte återhämtar sig får patienten ersättningsbehandling med

kortikosteroid.18

För att till sist diskutera min frågeställning med detta arbete. Har kortikosteroider någon effekt mot AA? Samtliga studier visade att kortikosteroider har effekt mot AA, men att återfallsrisken är stor efter avslutad behandling. Tre4, 5, 21 av de fem studierna visade att behandlingen gav bättre resultat hos de patienterna med mindre svår AA, kort duration och första episoden av sjukdomen. Dåliga prognostiska faktorer visade sig vara omfattande AA, lång duration, atopi, nagelinvolvering och flera episoder av sjukdomen. En studie3 _{visade att behandlingseffekterna är bättre}

hos patienter med plurifocal AA än patienter med ophiasic AA och AA totalis och

SLUTSATSER

Samtliga studier som detta arbete bygger på visade att kortikosteroider har effekt mot AA, men att risken för återfall efter avslutad behandling är stor. För att få det bästa svaret på behandlingen borde patienterna ha mindre svår AA, första episoden och kort duration av sjukdomen. Långvarig behandling med kortikosteroider kan ge allvarliga biverkningar och bör undvikas. Sammanfattningsvis finns det stöd för att kortikosteroider har effekt mot AA och att behandlingen är värd ett försök även om återfallsrisken är stor och behandlingen kan ge biverkningar.

REFERENSER

1 _{Läkemedelsboken 2005/2006. Apoteket AB 2005}

2 _{Wasserman D., Araucaria Guzman-Sanchez D., Scott K., McMichael A. Alopecia}

areata. International Journal of Dermatology 2007;46:121-131

3 _{Sieter S., Ugurel S., Tilgen W., Reinhold U. High-Dose Pulse Corticosteroid}

Therapy in the Treatment of Severe Alopecia areata. Dermatology 2001;202:230-234

4 _{Nakajima T., Inui S., Itami S. Pulse Corticosteroid Therapy for Alopecia Areata:}

Study of 139 Patients. Dermatology 2007;215:320-324

5 _{Ranjan Kar B., Handa S, Dogra S, Kumar B. Placebo-controlled oral pulse}

prednisolon therapy in alopecia areata. American Academy of Dermatology 2005;52:287-290

6 _{Williams H., Bigby M., Diepgen T. (2003). Evidence-Based Dermatology.}

London: BMJ Publishing Group

7_{http://www.alopeci.se/nya/node/10 Alopeciförbundet Sverige}

(Besöktes 2008-03-02)

8 _{Baron-Faust R., Buyon Jill P. (2003). Autoimmune Connection. London: The}

McGraw-Hill Companies

9 _{Millikan, Larry E. (2000). Drug Therapy in Dermatology. London: Marcel Dekker} 10 _{Robertson, J. (1999). Forensic Examination of Human Hair. London: CRC Press}

11_{http://www.naaf.org/default2.asp National Alopecia Areata Foundation}

(Besöktes 2008-02-19)

12 _{Kerdel, Francisco A., Trent Jennifer T., Romanelli P. (2005). Dermatologic} Therapeutics: A pocket guide. London: The McGraw-Hill Companies

13 _{Modifierad från: www.answers.com/topic/sebaceous-gland}

(Besöktes 2008-02-15)

14 _{Kurosawa M., Nakagawa S., Mizuashi M., Sasaki Y., Kawamura M., Saito M.,}

Aiba S. A Comparison of the Efficacy, Relapse Rate and Side Effects among Three Modalities of Systemic Corticosteroid Therapy for Alopecia Areata. Dermatology 2006;212:361-365 15 _{Modifierad från:} http://www.cfpc.ca/cfp/2006/Aug/vol52-aug-clinical-dermacase.asp (Besöktes 2008-02-19) 16_www.fass.se (Besöktes 2008-02-15) 17_{http://www.sjukvardsradgivningen.se} (Besöktes 2008-02-15)

18 _{Rang H. P., Dale M. M., Ritter J. M., Moore P. K. (2003). Pharmacology. Fifth}

20 _{Widmaier, Eric P., Raff H., Strang, Kevin T. (2005). Vander’s Human}

Physiology. The Mechanisms of Body Function. Tenth Edition. London:

McGraw-Hill Education-Europe

21 _{Tosti A., Iorizzo M., Botta G L., Milani M. Efficacy and safety of a new}

clobetasol propionate 0,05 % foam in alopecia areata: a randomized, double-blind placebo-controlled trial 2006;20:1243-1247

22 _{Alabdulkareem A. S., Abahussein A. A., Okoro A. Severe alopecia areata treated}

with systemic corticosteroids. International Journal of Dermatology 1998;37:622-624

23 _{Jadad A. (2000). Randomiserade kontrollerade kliniska prövningar. Lund:}

Studentlitteratur

24 _{Skroza N., Innocenzi D. The thermophobic foams: pharmacokinetic properties}