_____________________________________________________
Specialistsjuksköterskeprogrammet inom akutsjukvård riktad mot ambulanssjukvård _____________________________________________________
Humanvetenskapliga institutionen
Höstterminen 2008
Självständigt arbete, 15 HP, avancerad nivå
Akutsjukvårdspersonalens upplevelser och
hantering av traumatiska händelser
Namn: Anna Falk, Cecilia Jarl
Datum: 2009-02-05Examinator: Kent-Inge Perseius
Handledare: Ingrid Wåhlin Högskolan i Kalmar
SAMMANFATTNING
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva personalens upplevelser och hantering av traumatiska händelser inom akutsjukvården. Uppsatsen baseras på 16 vetenskapliga artiklar vars resultat har analyserats. Fem kategorier identifierades vid analysen.
Resultatet visar att personalen inom akutsjukvården utsätts för traumatiska händelser i sitt yrkesverksamma liv och att mest påfrestande är mötet med skadade eller döda barn. Personalen uppvisar i högre omfattning än den vanliga befolkningen reaktioner som posttraumatiskt stressyndrom och emotionell utmattning efter att ha exponerats för en traumatisk händelse. Personalen upplevde ett behov av att ha möjlighet att samtala med kollegor eller anhöriga för att lätta på den stress en traumatisk händelse kunde orsaka. Det framkom även att vissa individuella variationer kunde förklara varför en del hade svårare att hantera upplevelsen av den traumatiska händelsen.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING...1
BAKGRUND...1
Stress...1
Trauma och traumatisk händelse...2
Traumatisk kris...2
Chockfasen...3
Reaktionsfasen...3
Bearbetningsfasen...3
Nyorienteringsfasen...4
Posttraumatiskt stress syndrom...4
Diagnoskriterier för PTSD enligt DSM-IV...4
Personal inom akutsjukvården...5
Teoretisk referensram - KASAM...6
PROBLEMFORMULERING...7 SYFTE...8 METOD...8 Datainsamling...8 Artikelpresentation...8 Urvalsprocess...8 Dataanalys...10 Etiska aspekter...10 RESULTAT...10
Förekomst av traumatiska händelser...11
Stressorer...11
Symtom ...13
Individuell variation...15
Copingstrategier för att hantera den traumatiska upplevelsen ...16
DISKUSSION...18
Resultatdiskussion...18
Metoddiskussion...22
KONKLUSION ...23
Förslag till framtida förbättringar...23
INLEDNING
Inom ambulanssjukvården och akutsjukvården exponeras personalen för ibland mycket påfrestande händelser, t.ex. möten med svårt skadade människor eller upplevelser av att själva vara utsatta för hot och fara. Akuta situationer av olika slag ställer krav på kompetens, utrustning och organisation. Dessa personalgrupper kan därför förväntas ha en ökad risk att drabbas av fysiska och psykiska symtom som en reaktion på den stress de utsätts för. Uppsatsen syftar till att undersöka akutsjukvårdspersonalens upplevelser och hantering av traumatiska händelser i arbetet.
BAKGRUND Stress
Stress kan definieras efter tre huvudprinciper enligt Bunkholdt (2004):
1. Som en fysiologisk och psykologisk respons från individen till följd av olika påfrestningar
2. Som en yttre händelse som kräver en kraftig insats för att bemästra den. Exempelvis katastrofer av olika slag, livskriser som plötsliga och oväntade dödsfall, förlust av arbete etc.
3. Som ett samspel mellan miljö och individ, då stress uppstår tillföljd av att individen bedömer omgivningen som så påfrestande att resurserna inte räcker till för att bemästra den.
Vilka händelser som helst kan i princip utlösa stress, men vissa typer av händelser är i större utsträckning stressutlösande, ex olyckor, sexuella övergrepp och naturkatastrofer. Inre konflikter t.ex. i samband med byte av arbete och misslyckanden kan också utlösa stress. Generellt sett kan en förändring som kräver anpassning utlösa stress hos en individ. Naturliga utvecklingskriser ställer också nya krav på individen och kan därför utlösa stress. Exempelvis barnets mognadsnivå som gör att föräldrarna måste anpassa sig till en ny situation som ger andra villkor. Även små dagliga irritationsmoment kan ge upphov till stress utan att man är medveten om dem, ex att dagligen sitta i långa bilköer. I samband med stress påverkas det sympatiska nervsystemet vilket leder till flera kroppsliga förändringar såsom att puls, blodtryck och andningsfrekvens stiger. Tarmperistaltiken minskar och vita blodkroppar frisätts för att förhindra infektion. Adrenalin och noradrenalin utsöndras för att kroppens aktivitetsnivå ska vara fortsatt hög. Detta är en fysiologisk reaktion som kallas fight or flight vilket troligen har sitt ursprung från den tiden då reaktionen var nödvändig för överlevnad.
Stressen kan dock ge upphov till flera sjukdomar som magsår, hypertoni och skador på immunsystemet (Bunkholdt, 2004).
Trauma och traumatisk händelse
Definitionen av trauma brukar inom traumatologin beskrivas som skador orsakade av mycket kraftigt våld eller som skador som kan innebära ett stort hot mot den skadades liv och hälsa och som samtidigt kräver snabba och stora resurser från sjukvårdens sida (Lennquist, 2007). Olyckor och incidenter kan få olika konsekvenser beroende på var i världen de inträffar. På mindre orter kan det räcka med en mindre trafikolycka för att ortens sjukhus ska bli så hårt belastat att personalen upplever stressreaktioner. I storstäder kan det istället krävas olyckor av katastrofala mått för att påkänningen ska bli tydlig (Tremayne & Vincent, 2007).
Den vanligaste dödsorsaken för svenskar under 44 år är olika former av skador. Årligen avlider i Sverige ca 4500 personer till följd av skador. På akutmottagningar i Sverige söker ¼ av alla patienter vård relaterat till kroppsliga skador (Lennquist, 2007). Enligt Brysiewicz och Bruce (2008) är trauma den ledande orsaken för dödsfall i åldersgruppen 1-34 år internationellt sett. Tremayne och Vincent (2007) bekräftar att trauma står för den vanligaste dödsorsaken även i England och Wales för människor under 45 år.
En traumatisk händelse kännetecknas av att en person försätts i en överväldigande situation som är omöjlig att bemästra och kontrollera, och är en stor påfrestning för personen. Det kan röra sig om naturkatastrofer och stora olyckor, men även upprepade mönster av traumatiska situationer som exempelvis misshandel i hemmet. Händelsen i sig behöver inte vara traumatisk men upplevelsen och tolkningen av den är det (Bunkholdt, 2004).
Traumatisk kris
Enligt Cullberg (2006) definieras en traumatisk kris som en yttre händelse som orsakar att individens psykiska tillstånd, sociala situation, trygghet och identitet hotas.
Krisens längd och intensitet är beroende av flera faktorer, den utlösande orsaken, personens psykiska känslighet, erfarenheter och träning från tidigare trauman. Hanteringen hänger även samman med det sociala stödet från omgivningen (Hammarlund, 2001). Krisupplevelsen indelas i olika grader. Den första innebär att livet kan fortsätta med den normala problemlösningskapaciteten. En mer krävande kris kan kräva mobilisering av inre och yttre resurser för fortsatt funktion. I de starkaste graderna räcker inte mobiliseringen till och
personen bryter samman. Krisens utmärkande symtom är overklighetskänsla som vanligen klingar av då chocken har lättat (Cullberg, 2006). Efter emotionellt smärtsamma erfarenheter kan även avvikelser i tanke och känslolivet uppkomma. De vanligaste bekymren är minnesstörningar, uppmärksamhetsproblem, ångest, sömnstörningar, skuldkänslor, smärtproblematik, relationsproblem etc (Hammarlund, 2001). Krisförloppet delas in i fyra efterföljande faser: chockfasen, reaktionsfasen, bearbetningsfasen och nyorienteringsfasen (Cullberg, 2006).
Chockfasen
Chockfasen varar upp till några dygn efter händelsen som orsakat krisen. Den drabbade håller verkligheten ifrån sig och kan ha svårt att minnas vad som skett eller sagts. Personen kan uppträda förvirrat och irrationellt och skrika eller säga samma mening om och om igen eller sluta sig inåt (Cullberg, 2006.) Chockfasen präglas av emotionell distans, ändrad tidsuppfattning och plågsamma minnesbilder. Genom att känslorna avskärmas minskas konfrontationen med traumat och dess påföljder (Hammarlund, 2001).
Reaktionsfasen
Reaktionsfasen startar då den drabbade accepterar det som hänt. Tillsammans med chockfasen utgör denna period den akuta krisen och pågår i ca fyra-sex veckor. Personen försöker finna en förklaring eller mening i det som inträffat. I reaktionsfasen aktiveras personens försvarsmekanismer (Cullberg, 2006). Upplevelsen av tvivel på framtiden är vanligt liksom ångest, depression, rädsla och skuldkänslor. Om stressbelastningen varit omfattande kan trötthetssyndrom, aggressivitet, koncentrationssvårigheter och destruktiva beteenden uppstå (Hammarlund, 2001).
Bearbetningsfasen
Efter det akuta skedet inträder bearbetningen, den s.k. läkningen som pågår i ca sex månader till ett år efter traumat. Individen börjar långsamt blicka framåt istället för att vara fast i det förflutna. Symtom och beteenden som uppvisats innan börjar successivt avta och gamla aktiviteter återupptas Om övergåendet till detta stadium uteblir behövs vanligen professionell hjälp (Cullberg, 2006).
Nyorienteringsfasen
I denna sista fas finns ingen avslutning. Traumat kommer alltid att finnas med i personens minne, men det har bleknat betydligt och personen kan gå vidare i livet (Cullberg, 2006).
Posttraumatiskt stress syndrom
Människor som varit utsatta för traumatiska händelser, ex svåra naturkatastrofer, krig, olyckor, dödsfall etc. kan drabbas av posttraumatiskt stress syndrom (PTSD). Syndromet är vanligt förekommande, 20-30% i traumatiserade grupper medan prevalensen i den övriga befolkningen är ca 1-3%. Utvecklandet av PTSD beror även på kön, personlighet och sociala förhållanden (Cullberg, 2006). Alla människor utvecklar således inte PTSD efter exponering för traumatiska händelser men traumats art och varaktighet har betydelse. Forskning har visat att våldshot tenderar att utveckla PTSD i större grad än hot från ex. trafikolyckor och naturkatastrofer (Jonsson, 2004).
Den drabbade får återkommande minnesbilder, flashbacks från den traumatiska händelsen och plågsamma mardrömmar är vanligt förekommande. Samtidigt försöker personen att undvika sådant som ger associationer till den utlösande händelsen genom att stänga av känslorna och inte bry sig om vad som hänt (Allgulander, 2005). Enligt Jonsson (2004) isolerar sig de drabbade ibland från sin omgivning för att slippa prata om det som inträffat. Minnesförluster, insomningssårigheter, sömnproblem, lättskrämdhet, koncentrationssvårigheter, irritabilitet och depression är andra kännetecken på syndromet (Bunkholdt, 2004). Även fysiologiska upplevelser förekommer såsom svettningar och hjärtklappning (Jonsson, 2004). Tre viktiga hälsobevarande faktorer påverkas: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Att bli påmind eller att hamna i en obehaglig situation kan utlösa sömnbesvär, oro och kroppsliga besvär (Allgulander, 2005).
Diagnoskriterier för PTSD enligt DSM-IV
Personen har blivit utsatt för ett trauma där minst två av nedanstående punkter uppfylls:
- personen utsattes, bevittnade eller konfronterades med en händelse som var livshotande, kunde ge/gav allvarlig skada eller kränkning mot egen/annans integritet. - personens reaktion bestod av intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck.
- Traumat återupplevs genom tankar, mardrömmar, syner, hallucinationer, händelser som påminner om traumat eller stress.
- Personen drar sig undan och tränger bort tankar om traumat och får minst två av följande fysiska symtom: sömnstörningar, irritation, vredesutbrott, koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet eller lättskrämdhet.
- Symtomen skall hålla i sig i minst en månad och påverka det dagliga livet (American Psychiatric Association, 2000).
PTSD är unikt inom psykiatriska diagnoser då kopplingen till den utlösande faktorn måste vara så kraftig. Diagnosen kan därför inte ställas om personen inte uppfyller stressorkriteriet. Vidare så drabbas patienten även av andra psykiska symtom tillsammans med PTSD, såsom ångesttillstånd och depression (Jonsson, 2004).
Personal inom akutsjukvården
Ambulanssjukvården har genomgått stora förändringar under de senaste åren. Från att tidigare varit en transportorganisation bedrivs idag avancerad och kvalificerad sjukvård prehospitalt. Den 1 oktober 2005 infördes kravet på att läkemedelsadministreringen i en ambulans måste utföras av en legitimerad sjuksköterska, vilket har lett till att varje akutambulans bör vara bemannad med en sjuksköterska (Jonsson, 2004). Ambulanspersonalen arbetar i Sverige i team om två personer vilket gör att de måste lita till varandras kompetens och kunskap i en redan utsatt situation. Ambulanssjukvårdens arbete påbörjas då SOS mottar ett larm och vidarebefordrar detta till en ambulans, det avslutas vanligen då patienten överlämnas för vård på vårdinrättning. De ökade kraven har medfört att ambulanssjukvården ses som en förlängd arm av hälso- och sjukvården (Suserud, 2005).
Ambulanspersonalen arbetar dagligen i en oförutsägbar och okänd miljö där vård ges till patienter ibland i livshotande tillstånd. De får även hantera oförutsägbara och icke specifika hot som risk för okänd smitta och våldstendenser bland patienter eller anhöriga. Vidare möter ambulanspersonalen icke akuta patienter under transporter till och emellan vårdenheter, vilket ställer krav på annan hantering och kunskap (Sterud, Ekberg & Hem, 2006). Variationen i ambulansyrket och miljön prehospitalt gör personalens arbete och upplevelser unika (Suserud, 2005). Personalen inne på akutmottagningen möter ett stort antal patienter under en begränsad men intensiv period. Hur arbetsdagen och arbetsuppgifterna kommer att se ut går vanligen inte att förutsäga. Inslag av dramatiska händelser såsom svårt skadade patienter, dödsfall eller fall med barn inblandade kan varieras med huvudvärk och näsblödning. Personalen ställs
Inom akutsjukvården konfronteras personalen med patienter som är påverkade av droger eller alkohol och som uppträder aggressivt och hotfullt mot sjukvårdspersonalen. I Sydafrika, förekommer det t.ex. att ambulanspersonalen dagligen utsätts för hotfulla situationer och därför på rutin bär skottsäker väst i sitt arbete. Akutsjuksköterskorna upplevde att de förväntades genomföra arbeten för vilket de saknade utbildning och utrustning (Brysiewicz & Bruce 2008). Även Suserud (2005) bekräftar att ambulanspersonal hamnar i våldsamma situationer exempelvis i mötet med drogpåverkade människor.
Personalen inom akutsjukvården har ett visst skydd inför mentala påfrestningar genom sin utbildning och kompetens, men även erfarenhet och rutin har visat sig spela stor roll för stresshanteringen i samband med traumatiska händelser. Ibland kan dock den brutala verkligheten tränga igenom det professionella skyddet, vilket kan leda till en oväntad utveckling av individens professionalism eller yrkesroll. Efter ett katastrofarbete kan starka psykiska reaktioner uppstå relaterat till att sjukvårdspersonal lever sig in i andra människors lidande. Vissa tankar kommer känslomässigt mycket nära, och insatser under traumatiska händelser ökar risken för psykologiska efterreaktioner (Lennquist, 2007).
Teoretisk referensram - KASAM
KASAM står för ”känsla av sammanhang”, och myntades av professorn i sociologi Aaron Antonovsky. Innebörden av detta är att man kan mäta sin hälsa eller upplevelsen av hälsa genom att mäta sin känsla av sammanhang. KASAM visar varför vissa behåller sin hälsa och är friska, medan andra blir sjuka, trots likartat leverne och upplevelser i livet. Antonovsky (2003) menar att en människa aldrig är helt frisk eller helt sjuk, utan befinner sig som på en våg mellan dessa två tillstånd. Personens egen upplevelse av känsla av sammanhang bidrar till och vågen antingen väger över på den friska eller sjuka delen.
Begreppet KASAM består av tre olika komponenter: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Begriplighet innebär den utsträckning som man upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässigt gripbara, uppfattar information som ordnad (motsats till kaotiskt, oordnat, slumpmässigt). Har personen i fråga en hög känsla av begriplighet förväntar den sig att stimulin som denne möter är förutsägbara eller att överraskningar som kommer går att ordna och förklara (Antonovsky, 2003).
Hanterbarhet innebär den grad till vilken man upplever att det står resurser till ens förfogande att ta hjälp av så att man kan möta de krav som ställs inför de stimulin man möter. Att ha resurser till ens förfogande kan antingen innebära något som står under ens egen kontroll eller som man vet att man har tillgång till via andra närstående, vänner eller omgivning, och kan räkna med. En hög känsla av hanterbarhet innebär att man inte känner sig som ett offer för omständigheter eller att livet är orättvist, utan händer olyckliga saker i livet kan man reda sig (Antonovsky, 2003).
Meningsfullhet är den tredje komponenten i KASAM-begreppet, och syftar på i vilken utsträckning man känner att livet har en känslomässig innebörd, att åtminstone någon del av livet är värd att investera i och lägga energi på, utmaningar är något gott snarare än tvärtom. Det betyder dock inte att den som har hög känsla av meningsfullhet blir glad om något oväntat eller olycklig inträffar, utan att man konfronteras med utmaningen och söker en mening i den för att på bästa sätt ta sig igenom det som har hänt (Antonovsky, 2003).
Relationen mellan dessa tre komponenter kan beskrivas som i vilken genomsträckning en person har en känsla av tillit till att de stimulin som kommer från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga (begriplighet), man har resurser tillgängliga för att möta de krav som dessa stimulin ställer på en (hanterbarhet) samt att dessa krav ses som utmaningar som är värda investeringar och energi (meningsfullhet). Dessa tre komponenter påverkar alltså människor var det befinner sig på vågen mellan polerna ”frisk” och ”sjuk”, och en hög känsla av sammanhang innebär således en hög förmåga att hantera utmaningar (Antonovsky, 2003).
PROBLEMFORMULERING
Akutsjukvårds personal arbetar i en ibland hektisk miljö och utsätts för andra människors lidande och tragik dagligen. Personalen kan själva komma att utsättas för hotfulla och våldsamma situationer och under katastrofer är de dolda offer. Sjukvårdspersonal som är verksamma inom områden där stressnivån är hög löper en ökad risk att utveckla symtom till följd av denna stress. Den pressade arbetssituationen inom akutsjukvården ger liten tid till reflektion och eftertanke. Det är därför viktigt att undersöka hur personalen upplever och hanterar sina intryck.
SYFTE
Studien syftar till att belysa personalens upplevelser och hantering av traumatiska händelser inom ambulans- och akutsjukvård.
METOD
Denna studie är en litteraturstudie, vilket innebär genomgång och tolkning av redan färdigställt och publicerat vetenskapligt material (Backman, 2008).
Datainsamling
Först identifierades intresseområdet, utifrån detta formulerades användbara sökord som användes för litteratursökning i olika databaser i enlighet med Forsberg och Wengström (2008). Litteratursökningen skedde i databaserna Pubmed, Cinahl och PsychInfo.
Sökorden kan kombineras med de, i Forsberg och Wengström (2008), såkallade ”booleska operatorerna”; And, Or, Not. Kombinationen görs för att få ett avgränsat resultat, i denna uppsats har Operatorn ”And” utnyttjats. Vi valde att inte ha några limitationer i artikelsökningen för att inte missa väsentliga artiklar samt för att få ett utbud av artiklar till uppsatsens bakgrund och diskussion. Artiklar på annat språk än engelska och svenska och som inte fokuserade på personalens perspektiv, samt artiklar inriktade på barn (<18 år) exkluderades. Artiklar äldre än tio år exkluderades på grund av att arbetet inom ambulans- och akutsjukvården bedömdes ha genomgått betydande förändringar under det senaste årtiondet.
Artikelpresentation
För att sammanställa utvalda artiklar, skapades en matris där artiklarna kortfattat presenteras utifrån; författare, publiceringsårtal, land, titel, syfte, metod och resultat, se bilaga 1.
Urvalsprocess
I uppsatsen granskas både kvalitativa och kvantitativa artiklar. De funna artiklarnas titlar lästes, och vid relevant titel lästes även abstract. Titeln på en studie skall vara adekvat och informera om hela studiens innehåll vilket motiverar det första urvalet. Vidare är abstraktet en självständig del i en rapport och den skall sammanfatta hela rapporten under huvudkomponenterna; problem, metod och resultat (Backman, 2008). Sökningen resulterade i 305 träffar. En schematisk bild över sökförfarandet presenteras i tabell 1. Alla funna titlar
lästes igenom och vid relevant titel lästes även abstract. Tjugonio abstract bedömdes vara relevanta, varför dessa artiklar togs fram och lästes i fulltext. Artiklarnas kvalitet värderades efter riktlinjer i enlighet med Forsberg och Wengström (2008) vilket innebar att metoddelen och urvalsstrategierna skulle vara tydliga och trovärdiga, använd metod och analys återkopplad till forskningsfrågan och originaldatan systematiskt sammanställd. Vid genomläsning av de 29 abstracten exkluderades 16 artiklar på grund av tidigare nämnda riktlinjer, samt att de inte visade sig svara mot studiens syfte. Genomläsning av referenslistor resulterade i ytterligare tre artiklar och det slutliga urvalet bestod således av 16 artiklar.
De artiklar som söktes upp manuellt efter genomläsning av referenslista var Suserud (2002), Bennet et al. (2005) och Berger et al. (2007).
En schematisk bild över sökförfarandet presenteras i tabell 1. Tabell 1.
Datum Databas Sökord Träffar Urval 1 Urval 2
8/9-08 CINAHL EXPERIENCE (S1) NURSE (S2) TRAUMA (S3) (S1) AND (S2) AND (S3) 98 7 2 21/9 PSYCINFO STRESS (S1) NURSING (S2) AMBULANCE (S3) (S1) AND (S2) AND (S3) 85 9 4
2/10 CINAHL TRAUMATIC EVENTS (S1)
STRESS (S2) PERSONNEL (S3)
(S1) AND (S2) AND (S3) 87 10 6
23/10 PUBMED STRESS DISORDER (S1) AMBULANCE (S2)
Dataanalys
Den kunskap och erfarenhet som författarna redan besitter inom området benämns förförståelse (Sörensen & Olsson, 2001). Genom förförståelsen kan en uppfattning finnas om vad som eftersöks och troligen kommer att påträffas. Författarna har dock strävat efter att inte låta förförståelsen påverka objektiviteten vid resultatgranskningen.
Analysen började med att artiklarna lästes ingående upprepade gånger och sedan diskuterades gemensamt. Markering med överstrykningspenna gjordes i artiklarna över betydelsefulla stycken, för att synliggöra information som var relevant i förhållande till uppsatsens syfte, i enlighet med Forsberg och Wengström (2008). Information som var återkommande i flera av artiklarna och således ledde till uppsatsens resultat benämns subteman. Subteman med liknande innebörd sammanfördes därefter i teman, vilka användes som rubriker i uppsatsens resultat enlig nedanstående tabell (tabell 2).
Etiska aspekter
Inför en litteraturstudie görs vissa etiska överväganden. Riktlinjer för forskning markerar att ohederlighet och fusk inte får förekomma, såsom stöld eller plagiering av annans material (Forsberg & Wengström, 2008). Vi har med respekt för artiklarnas författare varit noggranna med att inte återge deras resultat felaktigt och översättningen från engelska till svenska har gjorts med hjälp av lexikon. Ett neutralt synsätt vid granskning av artiklarna har eftersträvats för att i möjligaste mån inte låta egna åsikter influera resultatet. Att uteslutande uppvisa artiklar som stödjer författarens uppfattning anses vara oetiskt, enligt Polit och Beck (2006).
RESULTAT
Vid granskning av artiklarna identifierades 11 olika teman som återkom i flertalet av artiklarna och som påvisade personalens upplevelser och hantering av traumatiska händelser. Dessa teman prestenteras i tabell 2. Efter att gemensamma nämnare identifierats, fördes dessa subtemana samman i fem teman; Förekomst av traumatiska händelser, Stressorer, Symtom, Copingstrategier för att hantera den traumatiska upplevelsen och Individuell variation. Vilka subteman som ingår och har format de olika temana finns att läsa i tabell 2. Temana utgör rubriker i uppsatsens resultat och dessa har, enligt de granskade artiklarna, ett nära samband med personalens upplevelse och hantering av traumatiska situationer.
Tabell 2. Översikt av teman
Teman Subteman
Förekomst av traumatiska händelser Förekomst av traumatiska händelser Stressorer
Påfrestande uppdrag Orsaker till påfrestning Hot och våld
Symtom
Symtom personalen uppvisar Reaktioner personalen uppvisar
Individuell variation Drabbade
Personlighet Copingstrategier för att hantera den
traumatiska upplevelsen
Förmåga till stresshantering Hjälp till stresshantering Avsaknad av hjälp till stresshantering
Förekomst av traumatiska händelser
Ambulans- och akutsjukvårdspersonal är i hög utsträckning exponerade för traumatiska händelser enligt granskade artiklar. Förekomst och beräkningsgrund varierar emellertid mellan olika studier. I Regehr, Goldberg och Hughes (2002) studie rapporterade all akutsjukvårdspersonal att de utsatts för minst en traumatisk händelse. Motsvarande siffra för ambulanspersonal varierar mellan ca 62 % (Jonsson & Segesten, 2003, Jonsson, Segesten & Mattson, 2003), 82 % under senaste halvåret (Alexander & Klein, 2001) och 85 % under de senaste fem åren (Ploeg & Kleber, 2003). I en studie angav 45 % av deltagarna dessutom att de upplevt fyra eller fler traumatiska händelser i yrkeslivet under de senaste fem åren (Ploeg & Kleber, 2003).
Stressorer
I studien av Suserud (2002) ges exempel på en extraordinär traumatisk händelse som ambulanspersonalen utsattes för, nämligen diskoteksbranden i Göteborg 1998, vilken betraktades som en katastrof. De intervjuade deltagarna i undersökningen berättade att utlarmningen var oklar och odefinierad, men larmoperatörens tonfall och antalet utryckningsfordon som utlarmades indikerade att det kunde röra sig om en katastrof. Ambulanspersonalen som först anlände till diskoteksbranden möttes av att skadade människor puttades mot dem av sina vänner. På den kaotiska platsen beskrev personalen känslor av att vara ensammast i världen och att allt var overkligt och det tog en stund för personalen att inse
att de befann sig på en katastrofplats. Situationer där människor avled framför ögonen på personalen beskrevs:
“Vi är inte vana att hantera sådana situationer” (författarnas översättning) (Suserud, 2002, s. 24).
Det är inte bara katastrofala och massmediala olyckor som berör ambulans- och akutsjukvårdspersonal, utan även återkommande och mindre sensationella händelser kan utlösa känslomässiga reaktioner (Regehr et al., 2002).
Mest stressframkallande upplevs konfrontation med döda eller skadade barn enligt flera av de studerade artiklarna (Alexander & Klein 2001, Jonsson & Segesten, 2003, Jonsson et al., 2003, Jonsson & Segesten, 2004b, Ploeg & Kleber 2003, Regehr et al., 2002). Regehr et al. (2002) visade att dödsfall med barn involverade upplevdes som påfrestande av 78% av deltagarna. Arbetet med skadade eller döda barn medförde att personalen i Jonsson och Segestens studie (2003) identifierade sig med föräldrarna, vilket fick dem att känna rädsla för att detsamma skulle kunna drabba deras egna barn.
Men även konfrontation med människor i sorg och förtvivlan var påfrestande (Ploeg & Kleber 2003, Regehr et al., 2002), liksom stora olyckor/skador (Alexander & Klein 2001, Jonsson et al., 2003, Regehr et al., 2002). Barn som blivit sexuellt utnyttjade (Ploeg & Kleber 2003), suicidförsök, hjärtstopp (Jonsson et al., 2003) och dödsfall på arbetsplatsen (Regehr et al., 2002) förekom också i beskrivningen av traumatiska händelser.
Ambulanspersonalen hade höga emotionella krav på sig enligt Plog och Kleber (2003) och de upplevde ett uppdrag som påfrestande då de kände hjälplöshet på plats, bristande stöd från kollegor eller fick fel information från larmcentralen (Alexander & Klein 2001). Jonsson och Segesten (2003) påvisade att deltagarna var tvungna att hantera traumatiska händelser utan möjlighet till ordentlig förberedelse eller vetskap om vad som skulle hända.
I en kanadensisk studie (Moszczynski & Haney, 2002) intervjuades 19 sjuksköterskor på landsbygden om vad de ansåg ge upphov till stress i arbetet med traumapatienter. Fyra kategorier identifierades som stressfulla; organisatoriska problem (brist på resurser), brist på kommunikation (uteblivet stöd från personal, ingen uppföljning av patient), visuellt intryck (patientens ålder och skadeomfattning) och professionella brister (kompetensbrister,
transportproblem). Nedanstående citat visar frustrationen hos en sjuksköterska när resurserna inte räckte till;
“De kunde inte stoppa blödningen, vi hade inga trombocyter eller någonting annat som kunde hjälpa honom” (Författarnas egen översättning) (Moszczynski & Haney, 2002, s. 498).
Rädslan för att göra fel eller missbedöma en patients tillstånd fick ambulanspersonalen att känna sig värdelös, rädd och otillräcklig. Denna känsla kunde dock uppträda även om ambulanspersonalen gjort allt som stod i deras makt för att hjälpa en patient (Jonsson & Segesten, 2004a).
Utmärkande för en kanadensisk studie av Moszczynski och Haney (2002) var att sjukhusets geografiska läge påverkade personalens upplevelser av traumatiska händelser, eftersom väntan ibland blev lång för kritiskt sjuka patienter innan transport till större sjukhus kunde genomföras. De intervjuade beskrev detta som stressande.
I samband med Göteborgsbranden skadades ett stort antal personer och ännu fler chockades svårt. Trycket från släktingar, oskadade och vänner komplicerade situationen för ambulanspersonalen, som även fick utstå verbala hot och våldsattacker (Suserud, 2002).
Symtom
I majoriteten av granskade artiklar beskrevs symtom och besvär som personalen uppvisade efter att ha varit utsatta för en traumatisk händelse. Tjugofem procent av deltagarna i en kanadensisk studie visade symtom på allvarliga posttraumatiska reaktioner. Ytterligare 14% hade måttliga symtom och 42,5 % lindriga symtom. Till följd av den kritiska incidenten drabbades närmare 15 % av allvarliga eller måttliga depressiva symtom och 77,9% fick lindriga eller inga depressiva symtom (Regher et al., 2002).
Laposa och Alden (2003) fann att PTSD symtom förekom hos 12% av de 53 akutvårdssjuksköterskor som ingick i en studie på ett traumarum. Även bland de anställda inom ambulansorganisationen i Holland sågs posttraumatiska stress reaktioner, 1/10 led av klinisk posttraumatisk stress och ytterligare 1/10 visade tecken på emotionell utmattning. Genom att använda mätinstrumentet Maslach Burnout Inventory visade Ploeg och Kleber
jämfört med den generella befolkningen (5,6%) och Alexander och Klein (2001) visade med samma instrument att 20 % av deltagarna led av emotionell utmattning vilket hade en signifikant relation till hur många kritiska händelser de exponerats för det senaste halvåret. En tredjedel av deltagarna led även av posttraumatiska stress reaktioner (Alexander & Klein, 2001).
Bennett et al. (2004) visade i sin studie att 22% av 617 personer inom ambulanssjukvården led av PTSD, prevalensen var något högre bland män. En tiondel rapporterade depressiva symtom och 22% kände oro/ängslan. Av de 222 deltagare i en svensk studie som angivit att de exponerats för en traumatisk händelse hade 21,5% värden över 26 på Impact of Event Scale, IES-15 skalan, vilket innebär en självskattningsskala av intrusivt och undvikande beteende, där värden över 20 betraktas som en indikator för PTSD-symtom som behöver uppföljning (Jonsson & Segesten, 2004b).
Efter en kritisk incident upplevde de intervjuade i en svensk studie förvirring, utmattning, upprördhet och kaos. Känslan av kaos karaktäriserades av skuld, skam, förvirring och PTSD. Alla deltagarna uttalade dessa känslor, dock i olika intensitet. Även känslor som vrede, frustration, bitterhet och hjälplöshet förekom. Ambulanspersonalen beskrev känslan av att befinna sig i en kaotisk värld utan möjlighet att tänka på annat än den kritiska incidenten (Jonsson & Segesten, 2004a).
Återkommande minnen och återupplevelser av händelsen, samt lukt, syn och ljudintryck som associerades med olycksplatsens beskrevs i studierna (Jonsson & Segesten, 2003, Jonsson & Segesten, 2004a, Regher et al., 2002, Suserud, 2002, Laposa & Alden, 2003). En sjuksköterska uttryckte följande:
”Den saken som är fast i mitt minne är lukten-bränt, och åsynen av en söndersliten kropp på spåret” (författarnas egen översättning) (Jonsson & Segesten, 2003, s.148).
Laposa och Alden (2003) beskrev även att 80% av personalen kände illamående vid påminnelse om händelsen och att 56 % strävade efter att inte tala om eller tänka på det inträffade. Aase et al. (2005) påvisade i sin studie att 25% av kvinnorna och 20% av männen hade två eller flera hälsoproblem, såsom sömnproblem, huvudvärk och/eller magbesvär. Beträffande oro kring arbetsrelaterade faktorer såsom att göra misstag på arbetet relaterat till traumat, var det ingen signifikant skillnad på kvinnorna eller männen (både ambulansjukvårdare och sköterskor) (Aase et al., 2005).
Varaktigheten för de bekymmer personalen upplevde efter en påfrestande händelse varierade något i olika studier. Enligt Alexander och Klein (2001) upplevde personalen besvär i några dagar (31 deltagare), några veckor (16 deltagare), en vecka (14 deltagare) eller en dag (10 deltagare). Åtta deltagare hade symtom i över en månad. Flera av deltagarna i Suserud (2002) beskrev att de tre månader efter diskoteksbranden fortfarande mindes varje minut av arbetet på olycksplatsen. Åsynen av tonåringar påminde dem om alla unga skadade människor de mötte på olycksplatsen. En av de intervjuade beskrev även att han fick upp bilder av skadade kroppar och ansikten på näthinnan.
Individuell variation
De som i Jonsson och Segestens (2004b) och Alexander och Kleins (2001) studie uppvisade symtom på PTSD var i regel äldre och hade längre yrkeserfarenhet än de som inte uppvisade symtom. En jämförelse mellan studiens ambulanspersonal och annan personal inom hälso- och sjukvården visade att ambulanspersonalen fick signifikant högre värden på PSD skalan i 15 av 21 punkter. De som hade mindre stressymtom upplevde att de själva var ledartyper och att de hade förmåga till att arbeta självständigt och med flexibla lösningar. De med mer stressymtom angav att de inte var ledartyper men väl kompetenta och talangfulla. De som hade värden > 26 på IES-15 skalan ansåg att de hade stora möjligheter till att påverka sin arbetssituation jämfört med dem som uppvisade mindre symtom (Jonsson & Segesten, 2004b).
Det framkom även att emotionell utmattning var associerat med kort återhämtningstid mellan incidenterna, frekvent exponering för kritiska händelser samt bristande tillfredsställelse med arbetet. Personer med en tuffare personlighet uppvisade signifikant mindre utmattningssymtom och posttraumatiska symtom än de med en mjukare personlighet (Alexander & Klein, 2001).
Luce, Firth-Cozens, Midgley och Burges (2002) visade att de som drabbades värst efter Omaghbomben på Nordirland 1998, där 1064 sjukvårdare var involverade i räddningsarbetet, var personal som hade tidigare traumatiska upplevelser samt personer med tidigare emotionella besvär. De ur sjukvårdspersonalen som personligen var involverade i traumat samt själva skadades hade störst risk att drabbas av PTSD till följd av traumat, till skillnad
involverad sjukvårdspersonal skiljer sig från varandra i att utveckla PTSD, där den medicinska sjukvården hade lägst andel drabbade av PTSD medan hjälp utifrån (domestic and home help) hade högst andel drabbade (Luce et al., 2002).
Aase et al. (2005) visade att fler kvinnor än män (48% mot 31%) drabbades av huvudvärk efter traumatiska upplevelser, och ungefär 30% av både kvinnorna och männen upplevde sömnsvårigheter. En studie med brasilianska ambulanssjukvårdare (180 män och 54 kvinnor) visade att fullt utvecklad PTSD var vanligare hos män (6,7%) än hos kvinnor (1,9%) (Berger et al., 2007).
Män som var ogifta eller singlar drabbades i större utsträckning av PTSD. Personer med hög PTSD-poäng på skalan rankade sin livskvalitet lägre än personer med lägre PTSD-poäng (Berger et al., 2007).
Copingstrategier för att hantera den traumatiska upplevelsen
Artiklarna påvisade metoder för hur personalen hanterade sina upplevelser av traumatiska händelser. Genom att inför ett uppdrag försöka förbereda sig och föreställa sig en bild över det okända de ska möta hanterade de intervjuade sin stress lättare. Genom att föra en inre dialog med sig själva kunde de återkoppla till tidigare kunskaper och erfarenheter (Jonsson & Segesten, 2004a). Scott (2007) och Jonsson och Segesten (2004b) visade att humor fyllde en viktig funktion för akutsjukvårdspersonal, genom att förenkla upplevelser av traumatiska händelser och plötslig död. Sju kategorier av humor belystes i Scott’s (2007) studie: snabb sarkasm, sarkasm med en twist, sensmoral av historien, gammentalitet, ironiska uttryck, kadaverretorik, censurerade skratt (författarnas översättning). Sammanfattningsvis innebar de olika kategorierna följande: snabb sarkasm var en enkel kommentar eller uttryck om den döde, såsom ”stendöd”. Sarkasm med en twist däremot innebar att sarkastiskt skratta åt någon som till exempel kört ihjäl sig för att de hade dåliga däck. Sensmoralen i historien handlade om att det fanns en moral i en tragisk händelse, exempelvis var sensmoralen med ett plötsligt dödfall på toaletten att ”om man ska dö, så gör det inte på toaletten!” Gammentaliteten innebar exempelvis att skämta om att personalen ville ha den dödes skor eller jacka. Ironiska uttryck innebar som författarna i studien visade, exempelvis skämtsamt tycka att man borde pynta liksäckarna som de döda kropparna paketerades i, eller att lämna ”dödogram” som sjukvårdspersonalen uttryckte det, när de berättade för anhöriga vad som hade hänt. Kadaverretorik innebar i stora drag att skämta om diverse kroppsdelar, som inte alltför sällan
var rejält skadade eller förstörda. Censurerade skratt handlade om att personalen kunde uppleva fruktansvärda situationer som skrattretande, men detta doldes och resulterade senare i oändligt skrattande, exempelvis i anhörigrummet (Scott, 2007).
Regehr et al. (2002) visade hur sjukvårdspersonal hanterade trauma och plötslig död med hjälp av diverse copingstrategier. Fokus och visualisering var termer som nämndes, såsom att emotionellt distansera sig från händelsen och inte engagera sig i anhöriga eller de skadade patienterna. Majoriteten av de 10 deltagarna i Jonssons och Segestens (2004a) studie beskrev att de försökte distansera sig genom att resa en sköld mellan sig själva och den kritiska incidenten. Men detta kunde få negativa följder t.ex. en upplevelse av att den egna familjen inte betydde något. Många som hade arbetat med ett trauma, upplevde att de, för att kunna utvärdera sitt eget jobb och gå vidare, ville ha respons på sitt utförda arbete samt uppföljning av hur det gått för de inblandade patienterna. Efter exponering av en traumatisk händelse fann Regehr et al. (2002) en ökad frekvens av alkoholrelaterade problem (11,6% jämfört med 1,2% före händelsen).
Enligt Ploeg och Kleber (2003) var bristande stöd från kollegor och chefer associerade med utvecklandet av stressymtom efter exponering för traumatiska incidenter. Arbetets positiva sidor kunde dock ses som ett hjälpmedel för personalen att hantera sina negativa intryck.
Deltagarna i Alexander och Klein (2001) och Regehr et al. (2002) studie efterfrågade bättre
träning och genomgång av metoder samt en stödjande organisation för att kunna hantera kritiska
situationer. Närmare 80% av personalen upplevde att de inte hade något stöd alls vid
traumatiska händelser (Regehr et al., 2002). Fyrtiofyra procent av deltagarna i Alexander och Klein (2001) ansåg att jämlika kollegor var stödjande efter traumatiska upplevelser medan äldre kollegor ansågs vara stödjande av 7%. Sjuttiotre procent ansåg att ambulansorganisationen generellt sätt inte intresserade sig över personalens välbefinnande efter traumatiska händelser. Deltagarna i Jonsson och Segestens (2004a) och Jonsson och Segestens (2003) studie påpekade att stöd och möjlighet att samtala med kollegor och andra var viktigt efter ett påfrestande uppdrag. Deltagarna indikerade att det var nödvändigt att kunna lämna över sin oro till någon annan som kunde hålla den borta. Alla deltagarna sade att de fått socialt stöd från organisationen men att kvaliteten varierat. Mest stöd i samband med traumatiska händelser ansåg studiens deltagare komma från den närmaste kollegan (Jonsson & Segesten, 2004a).
”Du måste få tala om det som hänt, annars finns det ingen möjlighet till att gå vidare” (författarnas egen översättning) (Jonsson & Segesten, 2003, s.148).
Sjuksköterskorna i studien av Moszczynski och Haney (2002) beskrev att de inte fick något stöd eller möjlighet till debriefing efter att arbetat med traumatiserade patienter. En av sjuksköterskorna berättade att hon varit med om en fruktansvärd situation utan uppföljande debriefing, det som gjorde att hon orkade fortsätta var en redan inbokad semester veckan efter. Bristen på debriefing medförde att sjuksköterskorna inte upplevde att organisationen stöttade dem. Nedanstående citat är från en sjuksköterska:
“Jag antar att vi måste ta hand om oss själva och själva ordna med debriefing, för det är uppenbart att ingen på vår arbetsplats tänker på hur vi mår” (författarnas översättning)
(Moszczynski & Haney, 2002, s. 500).
Att personalen inte hade någon specifik copingstrategi för att hantera sin stress i samband med trauma beskrev Jonsson et al. (2003) som tydligt då det framkom att 15,2% uppvisade symtom som kan klassas som delvis PTSD. De män som hade erfarenhet av egna upplevelser av trauma hade lägre känsla av sammanhang än kvinnorna i samma kategori. Ju lägre känsla av sammanhang ambulanspersonalen uppgav i frågorna, ju lägre ålder och desto kortare tid i ambulansverksamheten, desto högre risk att drabbas av PTSD.
Efter att uppdraget var slutfört upplevde majoriteten av ambulanspersonalen som arbetat vid Göteborgsbranden, där 63 människor miste sina liv, att de ändå gjort det bästa de kunnat. Omfattningen av olyckan lämnade dock ingen oberörd och därför var stöd och samtal från den kollega de arbetat med och övrig personal på olycksplatsen värdefullt för de intervjuade (Suserud, 2002).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Resultatet tyder på att personal inom akutsjukvården riskerar att utveckla PTSD och andra stressymtom till följd av de traumatiska händelser de utsätts för i sitt yrkesliv. Personalens förmåga att hantera traumatiska händelser kan ses i relation till begreppet KASAM.
Jonsson et al. (2003) fann man ett samband mellan förekomsten av stressymtom och lägre KASAM. Jonsson och Segesten (2004b) visade att de deltagare som uppvisade färre stressymtom arbetade självständigt och hade en handlingsberedskap. Detta visar likheter med
Antonovskys tre huvudkomponenter i begreppet KASAM, begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Hanterbarheten syftar till förmågan att hantera och lösa de problem som uppstår med tillgängliga resurser och att med meningsfullheter sträva efter att finna en mening med det inträffade. Då man har möjlighet till detta hanteras också utmaningar bättre vilket studien också påvisade.
Jonsson och Segesten (2004a) beskriver att personalen inför att uppdrag försökte förbereda sig på vad de skulle kunna möta för att på så sätt lättare hantera sin stress. Även Regehr et al. (2002) beskrev att om de stimulin som kommer från yttervärlden är begripliga, och personalen kan förbereda sig på händelsen, ökar detta begripligheten och personalens känsla av sammanhang och förmåga att påverka situationen och även utgången. Oftast är det som sker dock oväntat och oförutsägbart vilket gör att personer som arbetar i utsatt miljöer inte kan strukturera sin yttre värld. Detta bekräftar även Wireklint-Sundström (2005) som menar att ambulanspersonalens bedömning av uppdraget börjar redan då uppgifterna mottas från larmcentralen och därefter förväntar de en speciell händelseutveckling. Mottagna uppgifter och tidigare erfarenheter leder därför in personalen på ett visst tankespår som kan fungera som en lugnande metod för personalen då de tror sig känna igen situationen. Denna mentala förberedelse gör att vårdarna känner sig förberedda innan framkomsten. Dock måste denna handlingsberedskap vara flexibel för inte alltför sällan överensstämmer mottagna uppgifter dåligt med verkligheten. Den överraskning som riskerar att uppstå kan ge problem för personalen om verkligenheten är värre än den bild de målat upp framför sig. Denna förväntan på en speciell händelseutveckling kan dock vara positiv, om mottagna uppgifter är alarmerande förbereder sig personalen på detta och med ett adrenalinpåslag försätter de sig själva i beredskap. Detta bekräftas även i en studie av Suserud (2003) som beskriver att personalen planerar och förbereder sig för mötet med patienten redan när de mottar larmet. En av de intervjuade sjuksköterskorna i studien sa:
”Jag har noterat..att patienterna är långt ifrån vad man förväntat sig..efter samtalet med SOS” (författarnas egen översättning) (Suserud, 2003, s 16.).
Att känna rädsla och hjälplöshet vid trauma beskrivs också i studierna (Alexander & Klein, 2001, Jonsson & Segesten, 2004a, Laposa et al., 2003, Luce et al., 2002, ) och akutsjukvårdspersonalen har därför gjort upp egna strategier hur man ska bemästra dessa
uppvisade ändå en stor del av personalen PTSD-symtom (Laposa et al., 2003). Detta anser vi visar på att ytterligare stöd är nödvändigt för att hjälpa personalen att hantera sina upplevelser. Tydligare rutiner för avlastningssamtal och debriefingsamtal bör därför införas.
Humor i arbetet är viktigt dels för att avdramatisera händelsen, samt att stärka de kollegiala banden mellan personalen (Scott, 2007). På något sätt måste personalen ges möjlighet till att distansera sig från det traumatiska de har upplevt, och både verbal och fysisk humor kan vara ett sätt att lätt upp stämningen, se saker och ting från en annan synvinkel och därmed lättare gå vidare från det som har inträffat. På något sätt kan detta ge en meningsfullhet, dels till arbetet som sådant och dels till livet med all dess trauman och händelser som faktiskt drabbar människor, vilket kan ge akutsjukvårdspersonalen en större känsla av meningsfullhet och även större känsla av sammanhang, då traumat byts ut mot något mer vardaglig med goda kollegor. Dock anser vi att det är viktigt att man inte låter denna form av copingstrategi gå ut över anhöriga eller patienter.
Majoriteten av all personal uppger att de har erfarenhet från traumatiska händelser. Mest påfrestande för personalen upplevdes de uppdrag som involverade skadade eller döda barn. Detta bekräftas i en studie av Suserud (2003) där det framkom att i mötet med barn krävdes speciell kunskap och kommunikation eftersom både barnet och dess föräldrar behöver omhändertagande.
Det framkom även i resultatet att organisatoriska brister gav upphov till stress. Detta styrks i en annan studie av Regehr (2001) som menar att dålig kontakt med ambulansorganisationen, bristande rutiner och skiftarbete är stressorer i det dagliga yrkeslivet. Detta kan i sin tur leda till att personalens känsla av sammanhang minskar, då de stressorer som personalen utsätts för inte ter sig hanterbara. Personer som efter trauma har sökt hjälp för sina upplevelser visar mindre risk att utveckla PTSD än de som inte söker eller får hjälp efter traumatiska händelser (Luce et al., 2002)
Några studier (Jonsson & Segesten, 2004b; Alexander & Klein, 2001; Luce et al., 2002; Berger et al., 2007) visade att stressymtom hörde samman med högre ålder och längre erfarenhet. Enligt Jonssons avhandling (2004) kan detta bero på att de individerna hade utsätts för fler traumatiska händelser under sin yrkesverksamma tid. Berger et al. (2007) och Jonsson et al. (2003) visar dock samtidigt att personer som arbetat kortare och är yngre lättare riskerar att få PTSD som vidare leder till andra emotionella problem och problem i relationer med
andra människor. Dessa personer rankar dessutom sin känsla av sammanhang lägre än personer med längre erfarenhet inom samma verksamhet. Få studier visar skillnader på män och kvinnor när det gäller förekomsten av PTSD, dock visar en studie av Jonsson et al (2003) att män som varit utsatta för trauma på arbetsplatsen hade lägre känsla av sammanhang än kvinnorna.
Fysiska besvär efter trauma, eller oron inför att utsättas för nya trauman eller plötslig död, visar i studier höra till cirka en tredjedel av all ambulanspersonals vardag, med huvudvärk och magproblem som vanligt förekommande (Aase et al., 2005). Ångest och depression är andra besvär som kan uppdagas efter trauma, vilket kan visa på vikten av ett bra omhändertagande av personalen efter detta händelser (Bennett et al., 2005).
Analyserade artiklar påvisar att personalen har behov av att kunna samtala med andra människor om sina upplevelser. Detta verifieras i en studie av Regehr (2001) som menar att ambulanspersonal är de dolda offren som genom sitt yrke exponeras för traumatiska händelser. Det har funnits en uppfattning av att personal verksamma inom områden där risken att utsättas för traumatiska händelser är stor, ska vara immuna mot de effekter som traumat kan orsaka. Det framkommer dock tydligt att så inte är fallet. Användandet av en debriefingsmodell för att underlätta personalens stress poängteras av Regehr (2001). En viktig aspekt i debriefingen var då att få kontroll och förståelse för förekommande reaktioner i samband med exponering för trauma och att formulera strategier för att kunna hantera efterföljande symtom. Sätt att uppnå detta var genom fysisk träning för att minska känslosvall, och att acceptera symtomen som normala men tidsbegränsade. Modellen fokuserade även på att reducera användandet av alkohol och droger som stöd under påfrestande perioder. Förutom individuella styrkor och svagheter så är även externa faktorer viktiga i hanteringen av traumatiska händelser, såsom socialt stöd och en återhämtande miljö. Att ge personalen möjlighet till debriefing visar att organisationen bistår sin personal och bryr sig om dem (Regehr, 2001).
Stöd från familj och vänner ansågs i en studie (Regehr et al., 2002) också vara en viktig del i hanteringen av personalens känslor efter trauma. Avsaknaden av familjärt stöd är relaterat med depression och ökad PTSD. Ambulanssjukvårdspersonalen beskriver även hemmet som en plats där man med säkerhet kan släppa traumatiska händelser och inte riskera att drabbas av något nytt trauma.
Metoddiskussion
Vi har gjort en litteraturstudie vilket förutsätter att använt material är korrekt eftersom vi inte har genomfört några egna undersökningar. Andra aspekter att ta hänsyn till är att valda artiklar är skrivna på engelska, medan vår uppsats är på svenska. Översättning har gjorts med lexikon, men feltolkningar kan ändå uppstå eftersom alla ord inte kan översättas enskilt, utan måste användas i sitt sammanhang. Författarnas förförståelse har sannolikt påverkat litteraturvalet och kanske även resultatgranskningen, eftersom vi kanske eftersökt sådant vi antog kan ha samband med personalens upplevelser av traumatiska händelser. Vidare besitter vi en viss erfarenhet från akutsjukvård genom arbete och praktik vilket gör att förförståelsen redan finns hos båda författarna. Vi har dock strävat efter att inte låta detta påverka resultatgranskningen.
Vår artikelsökning har skett i tre databaser. Kanske hade ännu fler artiklar påträffats om vi utvidgat vår sökning till fler databaser. En del artiklar var dock återkommande, trots olika kombinationer av sökord och hade troligen påträffats i andra databaser också.
Att arbetet utformats av två författare ses som positivt, eftersom vi haft möjlighet att diskutera ämnet och ”bolla tankar” med varandra. Då artiklar analyserats av två personer tordes risken för att relevant information missas minska. Dock har distansstudier och vad det innebär medfört vissa svårigheter att kunna utföra en tillfredsställande diskussion eftersom detta i första hand har fått ske över telefon och mail. Det har varit krångligt med oregelbundna arbetstider för båda att kunna hitta passande tider att skriva på uppsatsen.
Vi har kombinerat kvantitativa och kvalitativa artiklar vilket vi anser styrker uppsatsens trovärdighet. Ett stort antal personer är därmed representerade i de kvantitativa artiklarna men i de kvalitativa studierna har djupintervjuer genomförts vilket tydliggör upplevelserna efter en traumatisk händelse på ett mer beskrivande sätt. Kvalitativa artiklar försöker finna en essens i det undersökta och ger därför en djupare förståelse. De kvantitativa artiklarna visar statistiska och mätbara resultat. Kvalitativ och kvantitativ forskning behöver därför inte vara motstridig utan kan komplettera varandra för ett fullgott resultat. Detta i enlighet med Polit och Beck (2006).
Fördelar med att ha både nationella och internationella artiklar är att sjuksköterskans upplevelser i fler länder belyses, vilket bör stärka validiteten. Nackdelen med ett internationellt perspektiv är att ambulanssjukvården och akutsjukvården ser olika ut på olika
håll i världen och att det därför kan vara orättvist att applicera all fakta som framkommit på svensk sjukvård. Dock är fem av använda artiklar i resultatgranskningen genomförda på svensk personal vilket vi anser vara viktigt eftersom det först och främst är i Sverige vi själva är yrkesverksamma.
KONKLUSION
Enligt analyserade studier är akutsjukvårdspersonalen i sitt arbetsliv utsatt för händelser som ökar risken för att utveckla posttraumatiska stressyndrom. De händelser som i största grad berört de inblandade är uppdrag då svårt skadade eller döda barn är involverade. För att personalen lättare skulle kunna hantera sina traumatiska upplevelser behövde de ett socialt fungerande nätverk bestående av kollegor och anhöriga som de kunde ventilera sina intryck med. Dessutom behöver arbetsgivaren bättre metoder för att ta hand om sin personal och bemöta de behov som finns efter en traumatisk händelse, för att lindra och minska de biverkningar traumat kan ge personalen.
Förslag till framtida förbättringar
Personalen måste ges möjlighet att få ventilera sina traumatiska upplevelser och organisationen de arbetar för måste arbeta för att detta blir verklighet. Avlastningsamtal och debriefing vid större incidenter brukar äga rum, men personalen bör ges möjlighet att få prata med professionell personal även vid icke massmediala olyckor. Omstruktureringar inom ambulanssjukvården har de senaste åren varit stora och ambulanssjukvårdens betydelse har förändrats vilket kan tänkas ge en högre belastning för den verksamma personalen. Då det framkommer i uppsatsen att personalen faktiskt löper ökad risk att drabbas av PTSD och utmattningssymtom ligger det nära till hands att tro att ohälsa hos personalen även kan påverka omhändertagandet av patienterna på ett negativt sätt. Framtida forskning är därför aktuellt för att vidare utreda akutsjukvårdspersonalens hälsa i relation till den yrkesrelaterade stressen. Vidare bör även handledning och hjälp ges för att personalen lättare ska kunna bearbeta sina traumatiska upplevelser. Vidare bör utbildningen till ambulanssjuksköterska ge mer utbildning i hur man kan hantera stressframkallande situationer i yrkeslivet. Med tanke på att det som personalen ansågs som mest påfrestande var mötet med skadade och döda barn bör kanske mer utbildning inriktas på barnsjukvård och kanske ambulanspersonalen årligen bör ges möjlighet att genomföra ett par utbildningsdagar på barnsjukhus/akutmottagningar för att stärka sina egna kunskaper.
REFERENSLISTA
Aasa, U., Brulin, C., Ängquist, K.A., & Bergkvist, M. (2005). Work-related psychosocial factors, worry about work conditions and health complaints among female and male ambulance personnel. Nordic College of Caring Sciences 19, 251-258.
Alexander, D.A., & Klein, S. (2001). Ambulance personnel and critical incidents. Impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being. British Journal of
Psychiatry 178, 76-81.
Allgulander, C. (2005). Introduktion till Klinisk Psykiatri. Studentlitteratur, Lund.
American Psychiatric Association. (2000). Washington DC. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders : DSM-IV-RT.
Antonovsky, A. (2003). Hälsans mysterium. Köping: Natur och kultur. Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur.
Bennett, P., Williams, Y., Page, N., Hood, K., & Woollard, M. (2004). Levels of mental health problems among UK emergency ambulance workers. Emergency Medicine Journal 21, 235-236.
Bennett, P., Williams, Y., Page, N., Hood, K., & Wollard M. (2005). Associations between organizational and incident factors and emotional distress in emergency ambulance personnel.
British Journal of Clinical Psychology, 44, 215-226.
Berger, W., Figueira, I., Maurat, A.M., Bucassio, E.P., Vieira, I., Jardim, S.R., Coutinho, E.S.F., Mari, J.J., & Mendlowicz, M.V. (2007). Partial and full PTSD in Brazilian ambulance workers: prevalence and impact on health and on quality of life. Journal of Traumatic stress,
20, 637-642.
Brysiewicz, P., & Bruce, J. (2008). Emergency nursing in South Africa. International
Emergency Nursing 16, 127-131.
Bunkholdt, V. (2004). Psykologi. En introduktion för sjuksköterskor, socialarbetare och övrig
vårdpersonal. Lund: Studentlitteratur.
Cullberg, J. (2006). Kris och utveckling. Stockholm: Natur och Kultur.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Hammarlund, C.O. (2001). Bearbetande samtal. Krisstöd, debriefing, stress och
konflikthantering. Stockholm: Natur och Kultur.
Jonsson, A. (2004). Stress efter traumatiska händelser. Ambulanspersonalens vardag. Göteborg.
Jonsson, A., & Segesten, K. (2003). The meaning of traumatic events as described by nurses in ambulance service. Accident and Emergency Nursing 11, 141-152.
Jonsson, A., & Segesten, K. (2004a).Guilt, shame and need for a container, a study of post-traumatic stress among ambulance personnel. Accident and Emergency Nursing 12,(4),
141-Jonsson, A., & Segesten, K. (2004b). Daily stress and concept of self in Swedish ambulance personnel Prehospital and Disaster Medicine 19,(3), 226-234.
Jonsson, A., Segesten, K., & Mattson, B. (2003). Post-traumatic stress among Swedish ambulance personnel. Emergeny Medicine Journal 20, (1), 79-84.
Laposa, J.M., & Alden, L.E. (2003). Posttraumatic stress disorder in the emergency room: exploration of a cognitive model. Behavior Resarch and Therapy 41, 49-65.
Lennquist, S. (2007). Traumatologi. Stockholm: Liber.
Luce, A., Firth-Cozens, J., Midgley, S., & Burges, C. (2002). After the Omagh Bomb. Posttraumatic stress disorder in Healt Service Staff. Journal of Traumatic Stress 15, (1), 27-30.
Malterud, K. (1998). Kvailtativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur.
Moszczynski, A.B., & Haney, C.J. (2002). Stress and coping of Canadian Rural Nurses Caring for Trauma Patients Who Are Transferred Out. Journal of Emergency Nursing 28, 496-504.
Regehr, C. (2001). Crisis debriefing Groups for Emergency Responders: Reviewing the Evidence. Brief Treatment and Crisis Intervention 1, 87-100.
Regehr, C., Goldberg, G., & Hughes, J. (2002). Exposure to human tragedy, empathy and trauma in ambulance paramedics. American Journal of Orthopsychiatry, 72, 505-513.
Ploeg van der, E., & Kleber, R.J. (2003). Acute and chronic job stressors among ambulance personnel: predictors of healt symptoms. Occup Environ Med 60, 40-46.
Polit D.F., & Beck C.T. (2006, 6th ed). Essentials of Nursing Research. Methods, Appraisal
and Utilization. Philadelphia: Lippincott.
Scott, T. (2007). Expression of humour by emergency personnel involved in sudden deathwork. Mortality, 12, 350-364.
Sterud, T., Ekeberg, O., & Hem, E. (2006). Health status in the ambulance services: a systematic review. BMC Health Services Research 6,1-10.
Suserud, B.O. (2002). Ambulance responses at a disaster site. Emergency Nurse 9, 22-27. Suserud, B.O. (2003). Initial assessment in ambulance nursing. Emergency Nurse 10, 13-17. Suserud, B.O. (2005). Culture and care in the Swedish ambulance services. Emergeny Nurse
13, 30-36.
Sörensen, S., & Olsson, H. (2001). Forskninsprocessen: kvalitativa och kvantitativa
Tremayne, V., & Vincent, J. (2007). Pre-hospital trauma training in the Falkland Islands.
Nursing Standard 21, (17), 41-43.
Wikström, J. (2006). Akutsjukvård. Handläggning av patienter med akut sjukdom eller skada. Lund: Studentlitteratur.
Wireklint-Sundström, B. (2005). Förberedd på att vara oförberedd. En fenomenologisk
studie om vårdande bedömning och dess lärande i ambulanssjukvård. Göteborg: Intellecta
Bilaga 1 Författare,
Årtal, Titel, Land
Syfte Metod Resultat
Aasa, U., Brulin, C., Ängquist, K-A. & Barnekow-Bergkvist, M. (2005). Work-related psychosocial factors, worry about work conditions and health complaints among female and male ambulance personnel. Sverige. Att undersöka relationen mellan arbetsrelaterade psykosociala bekymmer, oro för arbetsförhållanden och hälsoproblem (sömnsvårigheter, huvudvärk och magbesvär). Kvantitativ studie där 1500 kvinnor och män i ambulansverksamheten fick fylla i ett
frågeformulär där man fick uppskatta sin egen hälsostatus,
arbetsrelaterade psykiska krav, socialt stöd samt oro för arbetsförhållanden.
25% av kvinnorna och 20% av männen rapporterade två eller fler hälsoproblem. Generellt beskrevs ett gott arbetsklimat men stor oro för
arbetsrelaterade psykiska krav och arbetsförhållanden.
Alexander, D.A. & Klein, S. (2001). Ambulance personnel and critical incidents. Impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being. Skottland Att identifiera förekomsten av psykisk ohälsa bland ambulanspersonal och dess relation till personlighet och exponering för kritiska händelser. Kvantitativ studie.Data insamlades från ambulanspersonal genom analys av anonyma frågeformulär och standardiserade instrument. 160
tillfrågades, 69% valde att fullfölja undersökningen.
1/3 av deltagarna uppvisade höga nivåer av psykisk ohälsa, utmattningssymtom och posttraumatiska
symtom.
Utmattningssymtom var relaterat till längre yrkeserfarenhet, kort tid för återhämtning och frekvent exponering för incidenter.
Författare, Årtal, Titel, Land
Syfte Metod Resultat
Bennett, P., Williams, Y., Page, N., Hood, K. & Woollard, M. (2004). Levels of mental health problems among UK emergency ambulance workers. Storbritannien Att undersöka förekomsten av posttraumatiskt stress symtom, depression och oro bland ambulanspersonal. Kvantitativ studie. Frågeformulär sändes ut till 1029 personer verksamma inom ambulanssjukvården. 60% fullföljde studien. Posttraumatic Diagnostis Scale (PDS) och Hospital Anxiety and Depression Scale användes (HADS).
22% av deltagarna uppvisade posttraumatiska stress symtom, av vilka män hade en högre prevalens (23%) jämfört med kvinnor (15%). Ca en tiondel led av depression och 22% rapporterade oro. Bennett, P., Williams, Y., Page, N., Hood, K., Woollard, M. & Vetter, N. (2005). Associations between organizational and incident factors and emotional distress in emergency ambulance personell Storbritannien
Att mäta förekomsten av PTSD, ångest och depression bland ambulanspersonal, samt identifiera påverkan av personliga och arbetsrelaterade faktorer som utlöser tillstånden
Kvantitativ studie där 617 ambulanspersonal fick svara på ett frågeformulär analyserat i fyra delar: ambulance work stressors questionnaire, the
hospital anxiety and depression scale, post-traumatic diagnostic scale och cognitive appraisal questionnaire.
Strax under hälften upplevde jobbiga minnen från något som inträffat på arbetet, ca 20% uppfyllde kriterierna för PTSD.
Författare, Årtal, Titel, Land
Syfte Metod Resultat
Berger, W., Figueira, I., Maurat, AM., Bucassio, EP., Vieira, I., Jardim, SR., Coutinho, ESF., Mari, JJ. & Medlowicz, MV. (2007). Partial and full PTSD in Brazilian ambulance workers: prevalence and impact on health and on quality of life. Brazilien, Att fastställa förekomsten av PTSD hos Brasilianska ambulanssjukvårdare, samt att jämföra psykosocial funktion, fysisk och mental hälsa samt livskvalitet mellan personer med
diagnosticerad PTSD och en kontrollgrupp.
Kvantitiv studie med cross-sectional granskning hos 234 brasilianska ambulanssjukvårdare som fick svara på tre olika typer av frågeformulär. Full PTSD uppnådde 5,6%, och delvis PTSD uppnådde 15%. Jonsson, A., Segesten, K. & Mattsson. (2003). Post-traumatic stress among Swedish ambulance personnel. Sverige. Att undersöka förekomsten av PTSD bland svensk ambulanspersonal. Kvantitativ studie där 362 ambulanssjukvårdare blev undersökta enligt Antonovskys Känsla av sammanhang, och resultatet mättes enligt Impact of Event Scale (IES-15) och Post
Traumatic Symptom Scale (PTSS-10).
223 rapporterade att de hade varit med om en traumatisk situation. Av dessa hade 15,2% 31 eller fler poäng på IES-15 vilket kan jämställas med PTSD-diagnos. På PTSS-10-skalan hade 12% 5 poäng eller mer, vilket visar på PTSD-symtom. Faktorer som påverkar symtomen är erfarenhet, ålder, fysisk och psykologisk arbetsbörda.
Författare, Årtal, Titel, Land
Syfte Metod Resultat
Jonsson, A. & Segesten, K. (2003). The meaning of traumatic events as described by nurses in ambulance service. Sverige
Att avtäcka essensen av traumatiska händelser upplevda av svensk ambulanspersonal. Fenomenologisk studie. 500 personer verksamma inom ambulanssjukvården tillfrågades, 70% valde att deltaga, Frågeformulär med öppna frågor
skickades ut.
Ambulanspersonal måste hantera
traumatiska incidenter utan förberedelse. Personalen beskriver att de ibland identifierar sig med offren. Jonsson, A. & Segesten, K. (2004). Daily stress and concept of self in Swedish ambulance personnel Sverige Att undersöka prevalensen av posttraumatiskt stress symtom bland professionell ambulanspersonal i Sverige. Samt att undersöka om självkännedom influerar på hur väl man hanterar effekter av att dagligen utsättas för kritiska incidenter. Kvantitativ studie. Standardiserade frågeformulär sändes ut till 500 personer verksamma inom ambulanssjukvården. 72,4% fullföljde studien. Mätinstrument som användes var Impact of Event Scale (IES-15) och Professional Self
Descriptions Form (PSDF).
Traumatiska upplevelser rapporterades av 61,5 %. Mest traumatiskt var uppdrag involverade barn. 21,5% procent av de som rapporterade en traumatisk situation fick över 26 poäng på IES-15 skalan, värden över 26 indikerar PTSD.
