Upplevelser av delaktighet i meningsfulla
aktiviteter för personer som vårdas inom
rättspsykiatrisk vård
Elin Grindemyr
Arbetsterapi, magister 2018
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för hälsa och rehabilitering
Upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter för personer som
vårdas inom rättspsykiatrisk vård
Experiences of participation in meaningful activities for persons cared
for in
Forensic Psychiatric Care
Författare: Elin Grindemyr
Examensarbete magister i arbetsterapi, 15p Vårterminen 2018
Grindemyr, E.
Upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter för personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård
Experiences of participation in meaningful activities for persons cared for inForensic Psychiatric Care
Examensarbete i arbetsterapi 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, 2018.
Sammanfattning
Syftet med studien var att beskriva upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter för personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård. För att besvara syftet valdes en empirisk kvalitativ design, vilket är lämpad då det handlar om att beskriva personers olika upplevelser av en situation. Data samlades in genom nio semistrukturerade intervjuer med personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård. Dessa analyserades genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Analysen resulterade i ett övergripande tema; Att balansera nuet och det tidigare livet samt tre kategorier; Att
förhålla sig till vardagen och den vårdkontext som finns. En saknad av vardagen och livet utanför. En önskan om att kunna välja aktiviteter som upplevs meningsfulla.
Resultatet visade att deltagarna genomgår stora förändringar när det gäller tidigare intressen, vanor och roller på grund av de begränsningar den rättspsykiatriska miljön innebär samt att saknaden efter friheten är stor. Slutsatser som kan dras utifrån studiens resultat är att personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård är i behov av trygghet och gemenskap samt att aktiviteter utförs dels för att de upplevs meningsfulla men framförallt för att få tiden att gå. I denna begränsade miljö kan arbetsterapi spela en viktig roll för att skapa förutsättningar till att uppleva delaktighet i meningsfulla aktiviteter.
Nyckelord: Occupational therapy, Patient Participation, meaningful activities, Forensic Psychiatry
Grindemyr, E.
Experiences of participation in meaningful activities for persons cared for inForensic Psychiatric Care
Upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter för personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård
Examensarbete i arbetsterapi 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, 2018.
Abstract
The purpose of the study was to describe experiences of participation in meaningful activities for persons treated in forensic psychiatric care. In order to answer the purpose, an empirical qualitative design was chosen, which is appropriate when describing the different experiences of individuals from a situation. Data was collected through semistructured interviews with persons treated in forensic psychiatric care. The data collection consisted of nine interviews analyzed by qualitative content analysis with inductive approach. The data collection resulted in an overall theme; Balancing the
present and the past life as well as three categories; To relate to everyday life and the care context To miss the everyday and life outside. A wish to be able to choose activities that are meaningful. The results showed that the participants undergo major changes
regarding past interests, habits and roles due to the constraints of the forensic
psychiatric environment and that the lack of freedom is substantial. Conclusions that can be drawn from the results of the study are that people who are treated in the forensic psychiatric care are in need of security to feel togethernessand that activity are
performed partly because they are meaningful but above all to make time pass. In this limited environment, occupational therapy can play an important role in creating opportunities to experience participation in meaningful activities.
Keyword: Occupational therapy, Patient Participation, meaningful activities, Forensic Psychiatry
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Rättspsykiatrisk vård ... 1
Människan och Miljön ... 2
Delaktighet ... 3
Delaktighet inom rättspsykiatri ... 4
Arbetsterapi inom rättspsykiatri ... 4
Problematisering ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Kontext ... 6 Design ... 7 Undersökningsgrupp ... 7 Datainsamling ... 9 Analys av data... 9 Etiskt övervägande ... 10 RESULTAT... 11
Att balansera nuet med det tidigare livet ... 11
Att förhålla sig till vardagen och den vårdkontext som finns... 11
En saknad av vardagen och livet utanför ... 13
En önskan om att kunna välja aktiviteter som upplevs meningsfulla ... 15
DISKUSSION ... 16 Resultatdiskussion ... 16 Metoddiskussion ... 18 SLUTSATS ... 20 TILLKÄNNAGIVANDE ... 21 REFERENSER ... 22 BILAGOR ... 24
1
INLEDNING
Inom all hälso- och sjukvård i Sverige är det av stor vikt att patienten får känna delaktighet och tillämpa sitt inflytande över den vård som ges. Årligen vårdas ca 1 600 personer med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) i Sverige, 80 procent av dessa är män. Vid tvångsvård kan patientens delaktighet begränsas och bli lidande då patienten befinner sig i en utsatt situation (Socialstyrelsen, 2010). Att ge patienten möjlighet till delaktighet i meningsfulla aktiviteter är viktigt för att förebygga inaktivitet och hospitalisering. Dock är begreppet delaktighet komplext och har olika innebörd i olika kontexter samt för olika personer då det är en subjektiv upplevelse utifrån varje enskild individ (Schröder, Agrim & Lundqvist, 2013; Selvin, Almqvist, Kjellin & Schröder, 2016). För att skapa förutsättningar för patientens möjlighet till inflytande och delaktighet inom rättspsykiatrisk vård och behandling är det viktigt att få en större förståelse kring hur patienterna upplever sin delaktighet i meningsfulla aktiviteter samtidigt som de vårdas under tvång. Denna kunskap och förståelse har betydelse för det kliniska arbetet.
BAKGRUND
Rättspsykiatrisk vård
Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) ger domstolen möjlighet till att döma tvångsvård som påföljd till brott. Trots att det medicinska behovet kan upphöra så ger den särskilda utskrivningsprövningen möjlighet till att ge fortsatt tvångsvård, vilket innebär att det är domstolen som beslutar om tvångsvården ska fortsätta eller inte utifrån läkarens underlag (Svenska psykiatriska föreningen, 2013). Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning innebär att förvaltningsrätten som är en förvaltningsdomstol på ansökan av patienten eller dennes läkare tar besluten om exempelvis permissioner eller utskrivning efter att ha inhämtat åklagarens uppfattning. Vid vård utan särskild utskrivningsprövning kan chefsöverläkaren ensam fatta dessa beslut. De som har begått brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning och som lider av en allvarlig psykisk störning, vid tillfälle för brottet samt riskerar att återfalla i brott överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Anses låg risk för återfall i brott av allvarligt slag till följd av den psykiska störningen kan den dömda överlämnas till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. Innan samtliga beslut kan tas gällande rättspsykiatrisk vård krävs ett
2
medicinskt underlag som stöd för att kunna ge vård som brottspåföljd (Strand, Holmberg & Söderberg, 2009).
För att rättspsykiatrisk vård, LRV (1991:1 129) ska kunna fattas krävs att patienten lider av en allvarlig psykiskt störning enligt brottsbalken 31 kap 3. §. Som allvarlig psykisk störning ska tillstånd av psykotisk svårighetsgrad räknas oavsett orsak, vilket innebär tillstånd med vrängd verklighetsuppfattning, med ett eller flera symptom av tankestörning, hallucinationer vanföreställningar eller förvirring (Lidberg & Wiklund, 2004). Att leva med en allvarlig psykisk störning kan medföra stort lidande. Ett tillstånd kan bli så pass dåligt att människan i längre eller kortare perioder inte har förmågan att se till sitt eget bästa. Läkaren kan i sådana situationer ta beslut om eventuella tvångsåtgärder. Att utsätta en individ för tvångsvård är en maktutövning. Vårdens utövande gällande makt blir därför extra viktigt att reflektera kring vid just tvångsvård (Strand et al., 2009; Svenska psykiatriska föreningen, 2013).
Inom rättspsykiatrin är varje patient unik samtidigt som det finns många gemensamma faktorer vilket gör att denna grupp skiljer sig från andra patienter inom hälso- och sjukvården. Bland annat är flertalet män i åldrarna 25-45 år samt att de gjort sig skyldiga till någon form av våldsbrott. Utöver den allvarliga psykiska störningen har flertalet även missbruksproblematik samt någon form av personlighetsstörningar. Det är också vanligt att patienter som vårdas inom rättspsykiatrin är svårmotiverade då de själva inte valt sin vård. En stor andel av patienterna har också haft en svår och orolig uppväxtmiljö (Lidberg & Wiklund, 2004; Strand et al., 2009).
Människan och Miljön
Miljön kan förklaras som fysiska, sociala, kulturella, politiska och ekonomiska kännetecken i vår omgivning. Det finns flera dimensioner i miljön som kan påverka individens aktivitetsliv och många av oss är verksamma i flera olika kontexter som exempelvis, hemmet, arbetsplatsen, grannskapet med mera. När människan utför aktiviteter kommer hon i kontakt med olika miljöer, människor och föremål, stöd, krav och begränsningar, vilket har en inverkan på individen som kan utgöra såväl stöd som hinder för aktivitetsutförandet och upplevelsen av delaktighet. Miljöns möjligheter och resurser kan underlätta då människor ska göra olika aktivitetsval, men miljön kan också framkalla ett ointresse och resultera i att den får en negativ påverkan på individen. Hur miljön påverkar beror på individens värderingar, intressen, vanor, roller och utförandekapacitet (Taylor, 2017).
3
Att vistas i en övervakad miljö som den rättspsykiatriska kontexten kan påverka individens delaktighet på flera sätt. Dels medför den stora krav och begränsningar. Patientens integritet, kontroll och självbestämmande försvagas av att bland annat utsättas för isolering, avskiljning, övervakning, kroppsvisitationer samt medicinering mot sin vilja. Denna miljö gör att det blir extra viktigt att ha ett etiskt handlande som vårdpersonal gentemot patienten. (Johansson, skärsäter, Danielsson, 2009; Strand et al. 2009). Vidare beskriver Farrelly et al. (2015) att miljön påverkar människans delaktighet och ger även begräsningar i vården. De krav och restriktioner som finns inom den rättspsykiatriska kontexten kan bidra till att det blir svårt för patienten att känna delaktighet samt att kunna få en personcentrerad vård. I likhet med det lyfter Johansson et al. (2009) stressen över att vara ”fångad” i en situation som individen själv inte kan kontrollera, vilket kan leda till minskad delaktighet.
Delaktighet
Världshälsoorganisationen (WHO) beskriver delaktighet som människors engagemang i livssituationer. Delaktighet i aktivitet handlar också om människans erfarenheter i ett visst livssammanhang. ICF som är en Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa beskriver delaktighet tillsammans med begreppet aktivitet som är en persons utförande av en viss handling eller uppgift. I ICF består delaktighet och aktivitet av nio olika domäner som sträcker sig från grundläggande lärande till involvering i samhället (Socialstyrelsen, 2003; Socialstyrelsen, 2010). Begreppet delaktighet är komplext och har flera definitioner. I denna studie står begreppet delaktighet för möjligheten till att utföra sådant som upplevs viktigt samt har ett värde för individen som utför aktiviteten. Exempel på aktivitet kan vara att laga mat, läsa en bok eller gå en promenad. Tidigare studier gjorda inom den rättspsykiatriska eller liknande vårdkontexten beskriver begreppet delaktighet som vikten av att behandlas med värdighet och respekt, samt att få känna ett emotionellt och praktiskt stöd (Borschmann et al., 2014; Farrelly et al., 2015; Johansson et al., 2009). Den terapeutiska relationen är också en viktig aspekt som främjar delaktigheten inom den rättspsykiatriska vårdkontexen. Att få uppleva en stärkt integritet genom att personalen respekterar individen och inte ser den som ett offer är till stort avgörande för att känna delaktighet (Farrelly et al. 2015; Johansson et al. 2009). Vidare beskriver McNiel, Gormley och Binder (2013) att känslan av delaktighet även är förknippad med andra aspekter som exempelvis individens eget mående.
4 Delaktighet inom rättspsykiatri
Det finns begränsad forskning kring delaktighet inom rättspsykiatrin. Vid sökning i databaserna CINAHL och PubMed visa det sig att det finns lite publicerat, vilket även SBU (2017) och vetenskapliga rådet (2017) bekräftar. Schröder et al., (2013) har tagit fram ett mätinstrument som mäter livskvalitén inom den rättspsykiatriska kontexten i Sverige, Quality in Psychiatric Care-Forensic In-patient (QPC-FIP). Instrumentet baseras på intervjuer om hur patienter uppfattar begreppet vårdkvalitén. Selvin et al., (2016) har med stöd av det instrumentet konstaterat att delaktighet skattas lågt inom den rättspsykiatriska vården. Vidare framkommer att begreppet är komplext och att få beskrivningar av begreppet utgår ifrån ett patientperspektiv. Enligt Selvin (2016) skulle delaktighet kunna bidra till en ökad kvalitet av vården, nöjdhet samt en ökad följsamhet till vård och behandling. I studien delas delaktighet i under kategorierna, inflytande, eget ansvar och trygghet. Inflytande handlar om att ha en god kommunikation och att få känna sig involverad. Eget ansvar handlar om att ta initiativ samt delta i aktiviteter och där trygghet handlar om att våga lita på vården samt ha ett ömsesidigt förtroende. Patienterna i studien beskriver hur upplevelsen av delaktighet främjar att vårdprocessen går framåt. Vidare framkommer att patienterna kan uppleva att deltagande i aktivitet kan tolkas som en delaktighet från vårdpersonalen, men att det egna hälsotillståndet påverkar hur mycket aktivitet som patienten vill/ kan utföra.
Arbetsterapi inom rättspsykiatri
Grundsynen inom arbetsterapi är att människan är en aktiv varelse och att aktivitet är grundläggande för att uppnå en god hälsa. Arbetsterapi tar hänsyn till hela människans livssituation och utgår från individens förutsättningar samt arbetar med att utforma strategier som får vardagen att fungera och kännas meningsfull. Genom arbetsterapi processen samlar arbetsterapeuten in information om individen kring vilka behov som finns utifrån den miljö som individen befinner sig i (Taylor, 2017). ICFs klassifikation kan också användas för att beskriva individens funktionstillstånd, göra bedömningar, upprätta mål samt vid uppföljningar (Socialstyrelsen, 2010; Taylor, 2017). Enligt arbetsterapeutisk litteratur är aktiviteter viktigt för människans välbefinnande och det är centralt att hitta något som motiverar klienten för att ge möjlighet till meningsfull aktivitet. En viktig förutsättning för att arbeta med aktivitet som rehabilitering är att hitta den eller de aktiviteter som klienten verkligen har ett intresse för (Eklund, Gunnarsson & Leufstadius, 2010). Att känna värde i det som utförs är en förutsättning för mening och det råder inget tvivel om att mening är viktigt för att aktiviteten ska vara terapeutisk (Erlandsson & Persson, 2014). I flera teorier inom arbetsterapi beskrivs
5
aktivitet som handlingar och uppgifter som människan vill samt förväntas göra i sin vardag under hela sitt liv, i samverkan mellan personen, aktiviteten och miljön. Skulle något förändras i människans liv, exempelvis att dömas till rättpsykiatrisk vård så sker även en förändring i samverkan mellan dessa områden vilket resulterar i att det påverkar människans tillfredsställelse i utförande av aktiviteten (CAOT, 1997; Taylor, 2017). Arbetsterapeutens resonemang är att människan oavsett förändring och begränsad aktivitetsförmåga ska uppnå eller behålla välbefinnande i sin vardag (Erlandsson & Persson, 2014; Taylor, 2017).
Genom arbetsterapi kan arbetsterapeuten stödja människor när deras livssituationer förändras. De kan då bland annat ta stöd i den arbetsterapeutiska modellen ”A Model of Human occupation” [MOHO] som är en arbetsterapeutisk modell som beskriver och förklarar människans utförande och delaktighet i aktivitet. Modellen ger en vägledning i hur möjligheter till aktivitet och delaktighet samt hur aktivitetsproblem kan åtgärdas genom evidensbaserad, klientcentrerad och aktivitetsfokusrad arbetsterapi. Utförandekapacitet, vanebildning, viljekraft samt miljön är aspekter som påverkar människans delaktighet vilket också gör begreppet både personlig och kontextuellt. Genom att låta människan vara engagerad i meningsfulla aktiviteter byggs förmågor att kunna förmå ordning i andra tilltrasslade upplevelser så som stress och kaos. Människan vill göra sådant som den känner sig bra på eller som är nödvändigt/önskvärt för välbefinnandet (Taylor, 2017). Meningsfulla aktiviteter kan definieras på en rad olika sätt men har också mycket gemensamt. För att skapa motivation är det viktigt att aktiviteten är meningsfull för individen eftersom det finns en koppling mellan utförande av en aktivitet och hur individen upplever aktiviteten (Fisher, 2009; Persson et al. 2001; Taylor, 2017). Taylor (2017) beskriver meningsfulla aktiviteter som engagerade aktiviteter och innefattar sådant som människan tycker om att göra, vill göra samt sådant som bygger på känslor, plikttrogenhet och hängivenhet i aktivitet. Eklund et al., (2010) menar även att tidigare forskning visat på att meningsfulla aktiviteter har en stor betydelse för personer med psykiska sjukdomar och vilken betydelse aktivitet har för deras hälsa.
En annan arbetsterapeutisk modell är VaIMO-modellen (The Value and Meaning of occupations). Modellen utgår från att det ska finnas ett värde i upplevelser för att aktiviteten ska kännas meningsfull. Modellen beskriver meningsfulla aktiviteter med flera kombinationer av värden, konkret, symboliskt och självbelönande, vilka är nödvändiga för människans engagemang av upplevelser i meningsfulla aktiviteter. Det konkreta värdet präglas av en
6
aktivitet som har en tydlig början samt ett tydligt slut. Det kan handla om att skapa något och att något viktigt blir avklarat som exempelvis städa eller laga mat. Det symboliska värdet är kopplat till personen som utför aktiviteten och dennes egna upplevelser och vad aktiviteten symboliserar för den individ som utför den men också av individens omgivning. Exempelvis kan det handla om kulturella tillhörigheter. Genom att utföra aktiviteter som människan finner glädje i skapas det självbelönade värdet. Aktiviteten utförs för att den är rolig, skänker glädje och individen som utför den glömmer både tid och rum. Samtliga aspekter har ett samband och är starkt kopplade till en god upplevd hälsa och det är viktigt att förstå innebörden av dessa värden hos individen för att kunna få en helhetsbild av personens liv (Erlandsson & Persson, 2014).
Problematisering
På grund av rättspsykiatrins vårdkontext och dess utformning riskerar patienten att få en begränsad vardag med minskad delaktighet. Möjlighet till delaktighet i meningsfulla aktiviteter är viktigt för att förebygga inaktivitet och hospitalisering av patienten med hänsyn till den långa vårdtiden som förekommer inom rättspsykiatrin. Trots detta är forskning kring arbetsterapi inom rättpsykiatrin mycket begränsad, och den forskning som finns utgår till största del från ett omvårdnadsperspektiv. Därav finns en viktig kunskapslucka att fylla och ett behov av forskning inom området. Kunskap ur ett arbetsterapiperspektiv kan bidra med en större förståelse kring patienternas upplevelser av aktivitet och delaktighet. Arbetsterapeuten har en viktig roll i att skapa förutsättningar och möjligheter till att dagliga aktiviteter kan utföras utifrån de förmågor personen har samt i relation till den miljö de befinner sig i. Detta tillsammans motiverar denna studie och vikten av att studera personers upplevelser av delaktighet av meningsfulla aktiviteter.
SYFTE
Syftet med studien är att beskriva upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter för personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård.
METOD
Kontext
I Sverige bedrivs rättspsykiatrisk vård i 21 landsting och regioner. Variationen på vårdplatser inom de olika klinikerna är stor, vilket bidrar till att förutsättningarna till aktiviteter ser olika
7
ut. Den rättspsykiatriska vården bedrivs i landstingsregi och på tre olika nivåer (SOSFS 2006:9) En avdelning, eller del av avdelning, med mycket hög säkerhetsnivå skall ha ett skal- och eller perimeterskydd som kan stå emot fritagningsförsök och kvalificerade rymningsförsök. En avdelning, eller del av en avdelning, med hög säkerhetsnivå skall ha ett skalskydd som kan stå emot rymningsförsök. En avdelning, eller del av en avdelning, med
godtagbar säkerhetsnivå skall ha rutiner för en fortlöpande kontroll av var patienterna
befinner sig. Det finns även sex rättspsykiatriska regionkliniker i Sverige. I varje län finns även länskliniker, dock är säkerhetsnivån på dessa inte fullt lika höga som vid regionklinikerna. De som vårdas inom rättspsykiatri är antingen intagna på vårdintyg från hemortssjukhus, andra rättspsykiatriska avdelningar, kriminalvårdsanstalt, anhållna eller häktade. Inom rättspsykiatrin är vården inte tidsbestämd utan vårdbehovsprövningar genomförs kontinuerligt av läkare och där förvaltningsrätten har beslutsrätt (Lidberg & Wiklund 2004).
Innehållet i den rättspsykiatriska vården anpassas efter individen. En medicinsk behandling av den aktuella psykiska störningen ingår för de flesta som vårdas inom rättspsykiatri, men även träning och behandling av beteendestörningar samt brottsbearbetning. Då nästan 80 % av de dömda patienterna har en beroendeproblematik ingår även återfallsprevention i vården. Arbetsterapeutisk funktionsutredning och aktivitetsträning är också något som kan ingå i vårdtiden. Vanligtvis flyttas vården över till öppen rättspsykiatrisk vård innan utskrivningen slutligen sker. Den genomsnittliga vårdtiden inom rättspsykiatrin är längre än fem år (Vetenskapsrådet, 2017). Denna studie är genomförd på ett sjukhus med en högre säkerhetsnivå. Sjukhuset erbjuder flertalet aktiviteter både teoretiska och praktiska samt hälsa och motionsinriktade aktiviteter.
Design
En kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade frågor användes för att samla in data kring deltagarnas upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter. Enligt (Höglund-Nielsen & Granskär, 2017; Kvale & Brinkmann, 2014; Polit & Beck, 2017) är en kvalitativ design lämpad då det handlar om att beskriva personers olika upplevelser av en situation.
Undersökningsgrupp
Efter godkännande av etikgruppen vid institutionen för hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitetet samt sjukhusets verksamhetschef (se bilaga 1) påbörjades urvalet av
8
undersökningsgruppen. Urvalet skedde genom ett så kallat lämplighetsurval vilket enligt Polit och Beck (2017) är lämpligt då närheten till deltagarna samt intresset av att delta i studien är styrande. Inklusionskriterierna för att medverka i studien var att deltagaren skulle ha vårdats under minst två år på sjukhuset samt varit inaktiv i minst ett halvår, det vill säga inte deltagit i någon form av sysselsättning utanför avdelningen. Detta på grund av att författaren av studien anser att deltagaren bör ha varit inaktiv under en längre tid för att kunna reflektera kring vad som är meningsfullt samt om de upplever sig vara delaktiga i meningsfulla aktiviteter eller inte.
Deltagarna rekryterades genom att författaren av studien lämnade ut ett informationsbrev till avdelningspersonal på sjukhuset (se bilaga 2). De i sin tur överlämnade brevet till de patienter som kunde tänkas orka och vilja ställa upp på en intervju samt uppfyllde studiens inklusionskriterier. Efter godkännande av deltagande kontaktade avdelningspersonalen författaren och en fysisk träff kunde bokas in för intervju. Informationsbrevet innehöll ett tydligt syfte, att deltagandet var frivilligt, att intervjuerna skulle spelas in samt att alla personer i studien garanterades konfidentialitet vilket Kvale och Brinkmann (2014) beskriver som privat data som kan identifiera deltagarna i undersökningen inte kommer att framgå. Det framgick även att intervjun när som helst kunde avbrytas utan att behöva ange skäl samt att allt material förvaras i ett oåtkomligt låst skåp för att sedan komma att raderas när studien är godkänd. I informationsbrevet medföljde även en svarsblankett (se bilaga 2) där deltagaren hade möjlighet att antingen tacka ja till ytterligare information eller ge samtycke till medverkan av studien. Ville deltatagaren ej medverka kunde den borste från informationsbrevet. Totalt tillfrågades tio personer att delta i studien, varav samtliga samtyckte till att delta. Då patienterna inte hade möjlighet att påverka plats där intervjun skulle ske så gavs möjligheten att välja tidpunkt och rum. En person avböjde intervju efter att ha tackat ja, vilket resulterade i totalt nio deltagare, vilket ansågs tillräckligt för studien. Kvale och Brinkmann (2014) menar att vid kvalitativa intervjustudier är antalet deltagare ofta få, mellan fem till tio intervjuer är vanligt. Detta eftersom syftet är att få data som är rik på kvalitet och ett stort antal intervjuer kan då innebära ett ohanterligt material. Av undersökningsgruppen var sju deltagare män och två deltagare kvinnor med ett åldersspann mellan 20 och 75 år. Vårdtiden för deltagarna varierade från två till tjugo år.
9 Datainsamling
Datainsamlingen skedde genom semistrukturerade interjuver. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) ger semistrukturerade intervjuer möjlighet för deltagarna att med egna ord få beskriva sina upplevelser. Innan författaren påbörjade intervjuerna genomfördes en så kallad testintervju med en kollega för att testa om intervjufrågorna var förståeliga, gav tillräckligt med data för att besvara studiens syfte eller om intervjufrågorna var i behov av revidering samt för att beräkna tidsåtgången. Efter att ha genomfört småjusteringar samt skrivit ner exempel på följdfrågor påbörjades intervjuerna. Författaren har utgått från en och samma intervjuguide vid samtliga nio intervjuer (se bilaga 3). Följdfrågor ställdes för att få informanterna att utveckla svaren. Samtliga intervjuer spelades in vilket Kvale och Brinkmann (2014) menar är ett optimalt redskap för att forskaren på bästa möjliga sätt ska kunna återge helheten i intervjun med ord, tonfall och pauser. Tiden för intervjuerna varierade från 10 till 30 minuter.
Analys av data
Intervjuerna analyserades genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats, vilket innebär att författaren har en öppen syn på människan och att teori och begrepp byggs upp av datamaterialet och inte tvärtom. Kvalitativ innehållsanalys är applicerbar på olika slags texter och är vanlig inom vård – och omvårdnadsforskning (Lundman & Hällgren-Granheim, 2017). Analysen började med att författaren transkriberade samtliga inspelningar. Därefter lästes utskrifterna igenom flertal gånger för att skapa en helhetsbild samt reflektera över textens huvudsakliga innehåll utifrån studiens syfte att beskriva upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter inom rättspsykiatrisk vård. Utifrån detta gjordes överstrykningar i samtliga intervjuutskrifter där meningsbärande enheter som svarade på studiens syfte markerades. Sedan kondenserades meningsenheterna för att göra texten mer lätthanterlig samtidigt som det centrala innehållet bevarades och inget väsentligt förlorades, i enlighet med vad Lundman och Hällgren-Granheim (2017) beskriver. Därefter abstraherade författaren de kondenserade meningsenheterna till koder för att sedan föra samman koder med likande innehåll till preliminära kategorier. Dessa jämfördes sedan med det handledaren till denna studie hade identifierat för att säkerställa att värdefull data inte skulle gå förlorat. Inledningsvis skapades åtta kategorier samt fyra teman. Vid fortsatt analysarbete abstraherades materialet ytterligare och författaren förde samman de preliminära kategorierna till en högre abstraktionsnivå vilket resulterade i att författaren kunde identifiera tre kategorier och ett tema. Efter den inledande analysen bearbetades analysmatrisen som vuxit fram genom
10
arbetets gång, vilket syftade till att kontrollera logiken och uppbyggnaden av hela processen. I tabellen nedan illustreras de metodologiska tillvägagångsättet i analysprocessen.
Tabell 1: Exempel på meningsenheter, kondensering, koder, kategorier och tema i analysen
Meningsenhet Kondenserad Meningsenhet
Kod Kategori Tema
Att få må bra är viktigt…jag mår rätt bra nu, jag har börjat må bättre sista tiden, jag är jätteglad
Att få må bra är viktigt, jag mår rätt bra nu, jag är jätteglad
Att få må bra är viktigt
Att förhålla sig till vardagen och den vårdkontext som finns Att balansera nuet med det tidigare livet Saknar kärlek,
saknar att kunna leva ett vanligt liv utan bevakning
Saknar kärlek, saknar att leva ett vanligt iv utan bevakning
Saknar och kärlek och frihet
En saknad av vardagen och livet utanför Att balansera nuet med det tidigare livet Gå på bio saknar jag…fiska, träna och åka och bada
Gå på bio och fiska saknar jag, träna och bada
Saknar aktiviteter utanför området En önskan om att kunna välja aktiviteter som upplevs meningsfulla Att balansera nuet med det tidigare livet Etiskt övervägande
Information gällande studien gavs ut via ett informationsbrev som överlämnades till vårdpersonal. De i sin tur tog kontakt med aktuell deltagare. I informationsbrevet framgick studiens syfte, att deltagandet var frivilligt, att intervjuerna skulle spelas in och att de garanterades konfidentialitet så till vida att det inte ska gå att spåra data till en specifik person, dvs. att all känslig data så som namn, orter, ålder eller andra specifika detaljer fingerades bort. Det framgick även att deltagaren när som helst under intervjun har rätt till att avsluta intervjun utan att behöva ange skäl samt att allt datamaterial skulle förvaras i ett oåtkomligt skåp och raderas efter när studien är klar. Att vårdas under tvång kräver ett genomtänkt etiskt handlande från vårdpersonalen. Det är viktigt att vara väl insatt i rättspsykiatrins begränsningar för patienten och att de är inlagda för en längre vårdtid samt är fråntagna stora delar av sin autonomi (Strand, Holmberg & Söderberg 2009). Där av har författaren lagt extra stor känslighet och respekt för individens integritet samt nuvarande livssituation och tidigare erfarenheter. Olsson och Sörensen (2011) menar att miljön där intervjun utförs har betydelse för att deltagaren ska känna trygghet. Då detta utifrån aktuell vårdmiljö inte kunde tillgodoses
11
fullt ut fick deltagaren möjlighet till att påverka tid och rum för intervjutillfället. Eventuella risker som kan ha uppstått är att känslor och tankar väckts hos patienteten om förlust av meningsfulla aktiviteter. Dock ser författaren en nytta då studien kan leda till ökad förståelse över vad som upplevs vara meningsfulla aktiviteter och på så sätt utveckla vårdens innehåll. Denna kunskap kan användas för att utveckla utbudet av och vilka aktiviteter som erbjuds i dagsläget.
RESULTAT
Analysen av intervjuerna resulterade i ett tema. Att balansera nuet och det tidigare livet samt tre kategorier: Att förhålla sig till vardagen och den vårdkontext som finns. En saknad av
vardagen och livet utanför. En önskan om att kunna välja aktiviteter som upplevs meningsfulla. Det övergripande temat speglar hur upplevelsen men också avsaknaden av
meningsfulla aktiviteter inom rättspsykiatrin beskrivs i relation till det tidigare livet deltagarna levt, vilket återspeglas på olika sätt i de tre kategorierna.
Att balansera nuet med det tidigare livet
Övergripande tema speglar hur rättspsykiatrin med låsta dörrar, regler och rutiner sätter ramar för möjligheter till delaktighet i meningsfulla aktiviteter. Resultatet reflekterar hur deltagarna tvingats anpassa sig till en vardag som skiljer sig drastiskt mot deras tidigare liv. En vardag där de är begränsad i tid och rum och inte längre kan röra sig fritt eller välja när aktiviteter ska utföras. Utbudet av aktiviteter är också starkt begränsat. Det tidigare livet gör sig påmint, avsaknaden av friheten och det ordinära, men också saknaden av det sociala livet och längtan efter familj och vänner. För att kunna förhålla sig till nuet beskrevs vikten av att skapa nya rutiner och försöka finna meningsfullhet i de vardagliga aktiviteter som erbjöds men också att skapa nya gemenskaper. Resultatet reflekterar även vikten av att finna någon slags trygghet inom ramen för den begränsade miljö som den rättspsykiatriska vården innebär.
Att förhålla sig till vardagen och den vårdkontext som finns
Deltagarna beskrev den rättspsykiatriska vården som en plats där de både kunde känna trygghet men också en plats de ville komma bort ifrån då friheten och det vanliga livet på utsidan lockade. Att vara begränsad och behöva förhålla sig till en specifik vårdkontext samt ett nytt liv med en mängd olika regler beskrevs vara mer påfrestande för vissa än för andra. Att inte ha möjlighet till att kunna planera sin dag utifrån tidigare intressen, vanor och roller
12
beskrevs av deltagarna som en stor utmaning. Vissa beskrev rutinerna som en trygghet, medan andra upplever dagarna som enformiga inom den rättspsykiatriska vårdkontexten.
Det framkom även hur tristessen tagit över vardagen vilket medförde att de inte längre behövde tänka utan mer eller mindre hade funnit sig i den tillvaro som var.
”Det mesta går på rutin… man behöver inte använda hjärnan mer än vad man vet”
Deltagarna beskrev att de själva skapat sina rutiner utifrån de förbestämda regler och den struktur som finns för att förhålla sig till vardagen. Genom att skapa rutiner försökte deltagarna leva ett så vanligt liv som möjligt och flera beskrev att de mådde bra av det. Det kunde handla om rutiner som att stiga upp ett visst klockslag för att läsa morgontidningen, eller att boka datorn samma klockslag varje dag. Dock beskrevs begränsningar som de inte kunde styra över exempelvis att de enbart fick boka datorn under en maxtid per dag, så det gällde att planera rätt som en av deltagarna uttryckte det:
”Har man suttit sina två halvtimmar då får man inte göra det mer den dagen… det är synd, särskilt om man köper på auktion då vill ju kunna gå in och kolla på vad dom har budat för något och det är ju lite jobbigt, men jag brukar boka sista halvtimman för då kan man gå in och titta”
Resultatet speglar även sociala relationers betydelse för att förhålla sig till vardagen inom den rättspsykiatriska vårdkontexten. Att uppleva gemenskap och göra saker tillsammans både med medpatienter och med personal beskrevs som betydelsefull. Betydelsen av fungerande relationer och hur viktigt det är att ha positiva personer i sin närhet. Deltagarna lyfte glädjen i att göra saker tillsammans, skapa glädje genom att umgås och göra något kul ihop. Det kunde vara enkla saker som att sitta på balkongen och sola, spela kort, titta på teve eller bara umgås och prata med varandra. Dock beskrevs även hur socialt umgänge undveks och att vissa personer föredrog att ägna största delen av tiden inne på sitt rum.
De olika aktiviteter deltagarna ägnade sina dagar åt beskrevs både ur ett meningsfullt perspektiv men också som ett slags tidsfördriv. Att få uttrycka sina känslor och tankar i skrift kan vara meningsfullt för någon medan en annan känner meningsfullhet i att få brev på
13
posten, andra menar att en aktivitet sällan utförs på grund av att den upplevs meningsfull utan mer för att få tiden att gå.
”Man tröstäter för de finns ingenting annat o göra så man känner att man vill ha någonting att göra hela tiden, och sen när man inte har de så tar man till maten eller inte maten men istället godsaker typ”
De flesta deltagarna ansåg att de till viss del kunde påverka när, hur och med vem en aktivitet skulle utföras utifrån de förutbestämda regler som fanns på sjukhuset, och beskrev att det nästan alltid fanns någon som hade tid att sätta sig för att spela lite kort eller bara för att prata en stund, vare sig det var medpatienter eller personal. Flera deltagare beskrev sambandet mellan hälsa och meningsfulla aktiviteter. Att sömn hade en stor betydelse för hälsan och engagemang. Även fysisk aktivitet beskrevs vara en viktig aspekt som påverkade hälsan och lusten till att utföra aktiviteter som upplevdes meningsfulla. Ett par deltagare uttryckte att åldrandet och där med den försämrade hälsan bidrog till att de inte längre orkade göra sådant de tidigare upplevt vara meningsfullt. Det fanns även deltagare som menade att de själva begränsade sig till att vara delaktiga i meningsfulla aktiviteter på grund av sin övervikt samt nedsatta kondition.
”Jag har hållit på med judo, innebandy, badminton, rugby, tyngdlyftning, jujutsu… men nu har jag så taskig kondition… jag orkar inte, jag väger för mycket”
Trots att alla deltagarna inte uttryckte en specifik aktivitet som meningsfull så lyfte samtliga deltagare betydelsen av en god hälsa. Betydelsen av att få må bra och att få känna sig frisk, vilket samtliga deltagare ansåg vara en förutsättning för att uppleva sin vardag som meningsfull.
En saknad av vardagen och livet utanför
På grund av de begräsningar den rättspsykiatriska miljön innebär beskriver deltagarna en stor avsaknad av frihet. Friheten att kunna göra saker när de själv ville, att kunna öppna en dörr och bara gå ut, kunna vara spontan, göra det som faller en in just för stunden. Det vardagliga livet som att rasta en hund, ha ett jobb, gå till gymmet eller sticka iväg på en spontan resa. Men framför allt uttrycktes en stor saknad och längtan efter familj, vänner och den riktiga kärleken. Allt de har fått offra för att sitta bakom låsta dörrar under obestämd tid.
14
”Dom är viktiga för att jag har ett band med dom.. dom är viktiga för att jag känner mig hel med dom, jag bli glad av dom och så vill jag känna mig”
Flera av deltagarna beskrev saknaden av ett ”vanligt” liv. Ett liv där de får känna sig fri och göra det de vill utan övervakning, restriktioner och begränsningar. En deltagare beskrev en längtan och känsla över att kunna få röka en cigarett när den själv vill. En annan uttryckte sin längtan efter det egna hemmet och meningsfulla aktiviteter som att kunna plantera blommor, baka en kaka, laga önskad mat samt få äta med vanliga bestick och tallrikar gjorda i porslin och inte i plast.
I denna saknad beskrevs personalen ha en viktig roll. De flesta av deltagarna beskrev vårdrelationen till personal som en stor del i sin vård, medan någon beskrev den som mindre viktig. Deltagarna beskrev en nöjsamhet över sin vårdrelation och menar att personalen oftast försöker ta sig tid, oavsett om det handlar om att spela kort, eller att samtala om sitt mående och sin vårdprocess.
”Tiden här är bland de bästa sjukhusen jag har varit med om”
Deltagarna beskrev personalen som motiverande, engagerad och positiv. De visade uppskattning och fanns alltid där som en trygghet när de behövdes. En deltagare uttryckte att det alltid fanns något roligt att se fram emot tack vare personalen.
”Ni är ju väldigt eniga att vi patienter ska ha något att göra om dagarna, fast man själv kanske inte orkar varje gång”
Dock uttryckte ett fåtal deltagare att de saknar engagemang och uppmärksamhet från sin personal. Det framgick även en känsla över att känna sig motarbetad vilket i sin tur påverkar vårdrelationen. Det framgick även en önskan om att få bli sedd och att personalen skulle ta sig mer tid till att exempelvis fråga en enkel fråga som om hur man mår.
15
”Ja man kan väl behöva lite uppmärksamhet kanske att någon tänker på en, bryr sig om en va, även om man inte har något att säga va, men bara att de öppnar dörren och frågar hur man mår och inte bara titta till ifall man lever”
En önskan om att kunna välja aktiviteter som upplevs meningsfulla
Trots den övervägande nöjsamhet som kan tolkas utifrån deltagarnas beskrivningar, så finns ändå en önskan och saknad av fler meningsfulla aktiviteter under den rättspsykiatriska vårdtiden. Bland annat beskrevs en stor önskan om en plats dit de kunde gå och bara få vara sig själv. En plats utan krav och begränsningar, där valmöjligheten till att kunna sätta sig själv eller med andra var möjlig.
”Jag saknar ett ställe där man bara kan vara, ett ställe o vara på där man bara får vara sig själv”
Deltagarna beskrev även en önskan av fler gemensamma aktiviteter. Meningsfulla aktiviteter som att ha möjlighet till matlagning på vårdavdelningen för att därmed kunna laga mat tillsammans vilket beskrevs skulle bidra till en bättre sammanhållning men även förbättrad behandlingsallians. En deltagare beskrev en längtan efter att få ihop lag för att kunna spela fotboll på området. En annan hade en önskan om en egen tv på rummet, vilket de får ha men då måste köpa den själv. Det fanns även en önskan om ett vanligt gym, ett gym med fria vikter. Utöver de aktiviteter som sjukhuset i dagsläget erbjöd önskade deltagarna fler utmanande aktiviteter. Aktiviteter där kicken får slår in och adrenalinet flöda.
Utöver detta fanns även en saknad av fler aktiviteter utanför sjukområdet. Att få ägna sig åt tidigare intressen som att åka på olika evenemang, åka på fotbollsmatch, spela tennis eller att bara få åka iväg och fiska och bada en hel dag.
”Jag fiska ju förut, spelade tennis… Livet var annorlunda… fiska saknar jag, sånt borde de finnas mer av på somrarna… o sen till exempel bioresor som dom brukar ha, där skulle de finnas platser för alla som anmäler sig, så fler fick chansen”
Sist men inte minst beskrevs även önskan om att få bli utskriver, en önskan om att få gå ut genom de låsta dörrarna och möta friheten igen.
16
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter för personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård. Resultatet visar att upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter är subjektivt vilken kan relateras till tidigare intressen, vanor och roller vilket även (Schröder et al., 2013; Selvin et al., 2016; Taylor, 2017) bekräftar. De finns en saknad över vad som upplevs vara meningsfullt vilket är nära kopplat till de ramar vårdkontexten ger. Deltagarna beskrev miljöns begränsningar som ett hinder i upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter, dels på grund av de regler som finns men även ur en säkerhetsaspekt.
Arbetsterapeutisk litteratur beskriver att miljön både utgör hinder och erbjuder möjligheter vilket även bekräftas genom (Farrelly et al., 2015; Johansson et al., 2009; Taylor, 2017) som menar att människans delaktighet påverkas av miljöns begränsningar. I resultatet kunde deltagarna
lyfta fram vissa specifika aktiviteter som upplevdes meningsfulla, utifrån detta kan en koppling dras till de konkreta, symboliska och självbelönande värdet då det fanns en variation av aktiviteter som hade olika värden. Dessa aktiviteter var både kopplade till sådan de önskade göra men även knutet till tidigare fritidsintressen. Samtliga aktiviteter är nödvändiga för människans engagemang i upplevelse och har ett samband till en god upplevd hälsa (Eklund et al., 2010; Erlandsson & Persson, 2014). Vilket även bekräftas genom mätinstrumentet, QPC-FIP (Schröder et al., 2013).
Vissa deltagare hade svårigheter i att finna meningsfulla aktiviteter att engagera sig i, utan utförde aktiviteter mest för att få tiden att gå. Detta talar emot Stadnyk, Townsend och Wilcock (2010) som menar att människan har rätt till att utföra aktiviteter som upplevs meningsfulla och som får människan att må bra. Även (CAOT, 1997; Taylor, 2017) lyfter betydelsen av meningsfulla aktiviteter som menar att människan bygger upp förmågor genom att engagera sig i sådant som upplevs ha ett värde.
Resultatet speglar en avsaknad och en önskan om att kunna engagera sig i meningsfulla aktiviteter, men på grund av vårdkontexten begränsas begreppet allas lika rätt till aktivitet (Taylor, 2017). Detta talar även emot en av arbetsterapins grundprinciper som menar att det
17
finns ett samband mellan aktivitet och hälsa samt att meningsfulla aktiviteter är en förutsättning för att kunna arbeta rehabiliterande med aktivitet (Eklund et al., 2010). Detta är en av de stora utmaningarna inom den rättspsykiatriska vården, att hitta meningsfulla aktiviteter eller att anpassa aktiviteter som ändå passar in under ramarna inom säkerhetstänket för de lagar som styr.
I nationella rättspsykiatriska kvalitetsregistret årsrapport (2017) finns patienternas självskattade hälsa redovisat enligt VAS-skala. Där bedömningen är att patienterna skattar sin upplevda hälsa relativt högt på en skala mellan 0 - 100 där majoriteten ligger från 50 och uppåt. Enligt Eklund et al., (2010) utgör vårdrelationen en stor del och är en av grunderna för en ökad hälsa hos patienter, vilket även Schröder et al., (2013) bekräftar. Vårdarens viktigaste uppgift är att få en stabil vårdrelation. Vilket är något som de flesta deltagarna i denna studie upplevde sig ha både i form av gemensamma aktiviteter men även tryggheten samt stödet deltagarna fann genom personalen och i sina medpatienter. Några av deltagarna upplevde dock en motsatt känsla av vårdrelationen vilket Strand et al., (2009) beskriver som ett hinder i patientens vårdprocess. Vårdrelationen är en förutsättning inom den rättspsykiatriska vården med dess långa vårdtider, vilket innebär att personalen tillsammans med patienten ska leva på en avdelning under lång tid där fokus är att skapa en så meningsfull tillvaro som möjligt för patienten.
I resultatet lyftes även betydelsen av rutiner. Dels de förutbestämda rutiner som finns men även rutinerna deltagarna själva skapat. Enligt Taylor (2017) skapar människan en kontroll genom rutiner. Det vi gör, vad vi gör och hur vi gör speglar våra vanor, samt är ett verktyg vi kan använda oss av för att få olika vardagssysslor utförda. Tidigare forskning har även visat att personer med psykiska funktionshinder strävar efter ett normaliserat liv dels för att bli respekterad av samhället. Denna strävan kan kopplas till självständighet och rutiner (Eklund et al., 2010) vilket speglar studiens resultat där flera av deltagarna skapade egna rutiner dels för att få dagarna att gå, ha något att förhålla sig till samt skapa kontinuitet, vilket dessa deltagare uttryckte sig må bättre av.
Inom rättspsykiatrin är majoriteten av de som vårdas män. Även i denna studie är manligt deltagande övervägande. Studiens urval bestående av sju män och två kvinnor kan därför uppfattas som representativt för hur könsfördelningen ser ut på en nationell nivå. Enligt Nationella kvalitetsregistret rättpsyK (2017) är 84 % manliga patienter. Vilket medför att
18
männen är en tydlig majoritetsgrupp. Det i sig kan ha en inverkan att kvinnliga patienter inte får lika stor plats i relation till hur vården utvecklas och att aktiviteter som erbjuds kan komma att vara mer inriktade på vad som kan anses vara mer typiska manliga intressen. I kvalitetsregistret framkommer det även att åldersspannet på inskrivna patienter varierar från 18-86 år. Medianåldern motsvarar 40 år för den rättspsykiatriska patienten, även detta kan ha en betydelse för hur patienterna ser olika på utbudet av aktiviteter vilket blir en utmaning för verksamheten. I denna studie framkommer ingen tydlig skillnad i upplevelse i relation till genus och efterfrågan av specifika aktiviteter i att vara delaktig i meningsfulla aktiviteter. Dock beskriver deltagarna att de upplever en viss begränsning och anpassar sig till det som erbjuds. Resultatet reflekterar att många aktiviteter upplevs som tidsfördriv. Att tidsfördriv är så pass centralt kan tyda på att patienterna till stor del är uttråkade, saknar engagemang eller saknar meningsfulla aktiviteter även om de inte tydligt påtalar det själva, utan beskrev det mer i ord som att få tiden att gå eller dagen att passera.
Metoddiskussion
För att beskriva upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter för personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård användes en empirisk kvalitativ design som metod, med semistrukturerade interjuver som analyserades genom kvalitativ innehållsanalys (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2017). Valet av metod har bidragit till att studiens syfte har besvarats samt gett en ökad förståelse för personer som vårdas inom rättspsykiatrin och hur de upplever och resonerar kring delaktighet i meningsfulla aktiviteter.
Kvale och Brinkmann (2014) menar att som intervjuare är det av stor vikt att vara insatt inom ämnet där intervjuerna genomförs. Detta kan vara en styrka då författaren till denna studie är verksam inom området sedan två år tillbaka. Viktigt är dock att lyfta fram att författaren har en egen förförståelse, vilket kan komma att ha påverkat tolkningarna i vissa riktningar samt haft betydelse för studiens resultat, då författaren är van att inhämta information av personers egna erfarenheter och upplevelser i denna vårdkontext. Dock har det genom studiens gång funnits en medvetenhet gällande detta och författaren har på bästa sätt försökt att förhålla sig till sina egna samt deltagarens upplevelser genom att diskuterat med handledaren som står utanför denna kontext. En svaghet kan ses då författaren tidigare har träffat deltagarna vilket kan ha bidragit till att deltagarna har en uppfattning om författaren eller tvärtom samt att författaren även kan ses som en del i den begränsade miljön. Dock har författaren och deltagarna ingen behandlande relation till varandra, vilket kan ha bidragit till tillförlitligheten
19
i denna studie. Vidare kan en svaghet vara att forskaren saknar tidigare direkta erfarenheter av intervjuteknik i forskningssammanhang vilket kan ha lett till att författaren har ställt ledande frågor, vilket kan ha påverkat resultatet då deltagaren eventuellt inte svarat lika beskrivande som vid en öppen fråga. Å andra sidan är deltagarna en svår grupp att intervjua och behöver ibland stöd för att komma vidare i samtalet. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) bör en bra intervjuare träna intervjuteknik praktiskt flertal gånger. Detta är inget författaren av denna studie har gjort i forskningssyfte dock har författaren erfarenheter av att inhämta information av patienter i sitt dagliga yrke samt har erfarenhet av att använda samtalsmetoden motiverande samtal. En annan styrka är att författaren genomförde en så kallad testintervju innan intervjuerna påbörjades. Med hjälp av testintervjun kunde frågorna revideras samt följdfrågor kunde formuleras. Trots ganska korta intervjuer anser författaren att intervjuerna varit innehållsrika och kraftfulla nog för att besvara studiens syfte.
I studien ingick nio deltagare. Från början hade tio stycken samtyckt till deltagande men en deltagare avböjde före intervjun. Dock upplever författaren att hon fann en mättnad i de nio intervjuerna, då relativt liknande upplevelser och erfarenheter återkom i de olika intervjuerna. Författaren upplevde en stor fördel i att ha deltagarna lättillgängliga då författaren i större utsträckning kunde vara flexibel och anpassa sig vid datainsamlingen efter deltagarnas dagsform. Författaren anser att en större spridning gällande kön och ort hade kunnat ge en större variation avseende de olika upplevelserna samt stärkt studiens validitet och överförbarheten (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2017). I denna studie ingick två kvinnor respektive sju män, vilket speglar verkligheten när det kommer till könsfördelning inom denna vårdkontext, därav anser författaren att studiens resultat kan tänkas vara överförbara i liknande vårdkontexter.
Semistrukturerade intervjuer användes för att samla in data. Detta ansåg författaren vara lämpligt då samtliga deltagare fick samma möjligheter att berätta fritt utifrån de förutbestämda frågorna. Författarens förförståelse av den rättspsykiatriska vårdkontexten kan även här vara en svaghet vilket kan ha påverkat hur frågorna formulerades. Bedömningen är dock att frågeguiden var formulerad med så pass öppna frågor att deltagarna hade möjlighet att tala fritt, samt med hjälp av följdfrågor. Intervjuerna spelades in med mobiltelefon. Genom detta kunde författaren enbart fokusera på samtalet för att sedan ordagrant skriva ner samtliga intervjuer i skrift. Detta kan ses som en styrka då författaren när som helst kunde gå tillbaka
20
till materialet. Författaren har även valt att väva in detaljerade citat i resultatdelen, detta för att höja studiens trovärdighet samt överförbarhet (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2017).
Under analysprocessen lästes intervjuerna i helhet flertal gånger där meningsbärande enheter lyftes ut för att sedan kondenseras ner, kodas och kategoriseras. Dessa kategorier kom sedan att ligga till grund för temat i resultatet (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2017). Författaren jämförde de identifierade meningsbärande enheterna mot de meningar handledaren till denna studie identifierat för att säkerställa att värdefull data inte skulle gå förlorat. Författarens bedömning är att detta kan öka studiens tillförlitlighet då det visade sig att författaren och handledaren ganska genomgående hade identifierat samma meningsbärande enheter. Efter att de meningsbärande enheterna kondenserats ner samt blivit kodade och kategoriserade abstraherades och prövades olika tolkningar vid flertal tillfällen, detta ledde till att kategorierna omarbetades vid flertal gånger innan de slutligen resulterade i ett tema samt tre kategorier. En annan aspekt som skulle kunna minska studiens trovärdighet är att ingen av deltagarna i studien har läst igenom de utskrivna intervjuerna eller resultatet för att se om det gav en rättvis bild över deras beskrivna upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2017).
Lundman och Hällgren-Graneheim (2017) menar att studiens tillförlitlighet ökar om det är flera forskare som genomfört analysen. Trots att författaren av denna studie har skrivit som ensamförfattare har hon genom hela analysprocessen funnit ett stort stöd i sin handledare samt genom seminarier med kurskamrater, vilket är något som stärker trovärdigheten i analysen.
SLUTSATS
Som avslutande sammanfattning kan denna studie bidra med en större förståelse när det kommer till att vårdas inom rättspsykiatrin. Den rättspsykiatriska vården medför stora begräsningar för individen som påverkar hur den upplever delaktighet i meningsfulla aktiviteter. Resultatet ger indikationer på vad som bör beaktas när man arbetar inom denna begränsade miljö som rättspsykiatrin innebär. Saknaden av livet utanför, vikten av trygghet, vikten av gemenskap och aktivitet, även om den dels utfördes i meningsfullt syfte eller mest för att få tiden att gå. Denna studie kan bidra med en större förståelse inom både arbetsterapi men även till övrig vårdpersonal inom rättspsykiatrin eller liknande vårdkontext. Genom arbetsterapi kan patienten få hjälp att skapa en struktur i sin vardag och en balans mellan
21
aktivitet och vila. Arbetsterapeuten kan identifiera de aktiviteter patienten upplever meningsfulla utifrån tidigare intressen, vanor och roller och därmed få patienten att öka sin delaktighet. Förslag till vidare forskning skulle kunna vara att intervjua patienter som deltar i någon form av sysselsättning utanför avdelningen, för att se om aktiviteten utförs i syfte om att den är meningsfull eller som ett tidsfördriv. Utöver manligt och kvinnligt behövs även hänsyn tas till olika kulturella bakgrunder i patientgruppen. Patienterna beskriver att dem uppskattar olika typer av aktiviteter varför det är kan tolkas viktigt att kunna erbjuda meningsfulla aktiviteter då medelvårdtiden är lång inom rättspsykiatrin. Förändrad lagstiftning med ökade krav på säkerhet påverkar även vilken typ av aktiviteter som patienterna i framtiden kan erbjudas. Varför det är viktigt att kunna fortsätta att utveckla och anpassa arbetsterapin och aktiviteterna inom rättspsykiatrin.
TILLKÄNNAGIVANDE
Författaren vill rikta ett stort tack till samtliga deltagare i studien som bidragit med sina värdefulla erfarenheter av att vårdas inom rättspsykiatrisk vård. Även ett stort tack till övrig personal samt kollegor som medverkat till att studien kunnat genomföras. Ett särskilt tack vill jag ägna till min underbara handledare, Anneli Nyman lektor i arbetsterapi vid Luleå tekniska universitet som med sin breda kunskap och stora engagemang har varit ett stort stöd genom studiens gång.
22
REFERENSER
Borschmann, D., Trevillion, K., Henderson, C., Rose, D., Szmukler, G., & Moran, P. (2014).
Advance Statements for Borderline Personality Disorder: A Qualitative Study of Future Crisis Treatment Preferences https://doi.org/10.1176/appi.ps.201300303
Canadian Association of Occupational Therapy. (1997). Enabling occupation: an
occupational perspective . Ottawa, ON: CAOT Publication ACE.
Eklund, M., Gunnarsson, B., & Leufstadius, C. (red.) (2010). Aktivitet & relation: mål och
medel inom psykosocial rehabilitering. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Erlandsson, L., & Persson, D. (2014). ValMo-modellen: ett redskap för aktivitetsbaserad
arbetsterapi. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Farrelly, S., Lester, H., Rose. D., Birchwood, M., Marshall, M., Waheed, W., & … Thornicroft, G. (2015). Improving therapeutic relationships: Joint crisis planning for
individuals with psychotic disorders. Qualitative Health Research, 25 (12), 1637-1647. doi:
10.1177/1049732314566320.
Fisher, A.G. (2009). Occupational therapy intervention process model: a model for planning
and implementing top-down, client-centered, and occupation-based interventions. Fort
Collins, Colorado: Three Star Press.
Höglund-Nielsen, B., & Granskär, M. (red.) (2017). Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård. (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Johansson, I.M., Skärsäter, I., & Danielson, E. (2009) The meaning of care on a locked acute
psychiatric ward: Patients’ experiences, Nordic Journal of Psychiatry, 63:6, 501-507, DOI:
10.3109/08039480903118208
Kvale, S., & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. (3. [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Lidberg, L., & Wiklund, N. (red.) (2004). Svensk rättspsykiatri: psykisk störning, brott och
påföljd. (2., [omarb.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Lundman, B., & Hällgren-Graneheim, U. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s.219-234). (3., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.lu
McNiel, D. E., Gormley, B., & Binder, R. L. (2013). Leverage, the Treatment Relationship,
and Treatment Participation. Psychiatric Services, 64(5), 431–436.
https://doi.org/10.1176/appi.ps.201200368
Nationella rättspsykiatriska kvalitetsregistret (2017)
http://www.kvalitetsregister.se/hittaregister/registerarkiv/rattspsykiatri.2323.html Hämtad den 11 maj 2018.
23
Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa
perspektiv. (3. uppl.) Stockholm: Liber.
Polit, D.F., & Beck, C.T., (2016[2017]). Nursing research: generating and assessing evidence
for nursing practice. (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.
Schröder, A., Agrim, J., & Lundqvist, L.O. (2013). The quality in psychiatric care-forensic
in-patient instrument: Psychometric properties and patient views of the quality of forensic psychiatric services in Sweden. Journal of Forensic Nursing, 9, 225-234. doi:10.1097/JFN.0b012e31827f5d2f.
Selvin, M., Almqvist, K., Kjellin, L., Schröder, A. (2016). The concept of patient
Participation in Forensic Psychiatric Care: The patient Perspective. Journal of Forensic
Nursing, Apr-Jun:12(2):57-63. doi: 10.1097/JFN.0000000000000107.
Stadnyk, R., Townsend, E., & Wilcock, A. (2010). Occupational justice. In C. H. Christiansen & E. A. Townsend (Eds.), Introduction to occupation: The art and science of living (2nd ed., pp. 329–358). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2017). Behandling och bedömning i
rättspsykiatrisk vård – En kartläggning av systematiska översikter. http://www.sbu.se/
Hämtad den 15 januari 2018.
Strand, S., Holmberg, G. & Söderberg, E. (2009). Den rättspsykiatriska vården. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Svenska psykiatriska föreningen (2013). Psykiatrisk tvångsvård: kliniska riktlinjer för vård
och behandling. (1. uppl.) Stockholm: Svenska psykiatriska föreningen (SPF).
Sverige. Socialstyrelsen (2010). Internationell klassifikation av funktionstillstånd,
funktionshinder och hälsa: barn- och ungdomsversion : [ICF-CY]. Stockholm:
Socialstyrelsen.
Sverige. SocialstyrelsenWorld Health Organization (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa: svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Stockholm: Socialstyr.
Taylor, R.R. & Kielhofner, G. (red.) (2017). Kielhofner's model of human occupation: theory
and application. (Fifth edition.) Philadelphia: Wolters Kluwer.
Vetenskapsrådet (2017). Kartläggning av rättspsykiatrisk forskning.
https://publikationer.vr.se/produkt/kartlaggning-av-rattspsykiatrisk-forskning/?_ga=2.59997355.723120855.1507552724-1092735284.1507552724 Hämtad den 14 januari 2018.
24
BILAGOR
Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för hälsa och rehabilitering Masterprogrammet i fysioterapi och arbetsterapi Bilaga 1.
Till verksamhetschef XXX
Förfrågan om tillstånd att genomföra en kvalitativ studie på XXX
Studier har visat att det finns bristande forskning kring hur patienters upplevelser sin delaktighet under tvångsvård. Även SBU (2017) och vetenskapliga rådet (2017) fastslår att det finns kunskapsluckor och behov av forskning inom den rättspsykiatriska vårdkontexten. Den svenska rättspsykiatrins uppbyggnad är unik i nationell jämförelse, varför det inte går att finna bred internationell forskning. Dock finns frihetsberövande och tvångsvård i olika former. Det finns även stöd för frihetsberövande och tvångsvård påverkar människans upplevelse i relation till autonomi och delaktighet. Syftet med denna studie är därför att ta reda på upplevelser av delaktighet i meningsfulla aktiviteter för personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård. Förhoppningen är att studien ska kunna bidra till att kartlägga vilka insatser som skulle kunna påverka patientens upplevelse av delaktighet i meningsfulla aktiviteter under den rättspsykiatriska vårdtiden.
För att uppnå studiens syfte behövs cirka tio intervjuer genomföras med patienter som vårdas inom rättspsykiatrisk vård. Inklusionskriterierna är att patienten skall ha vårdats i minst två år samt ha en inaktiv vardag vilket innebär att det saknas någon form av sysselsättning. Eventuella risker som skulle kunna uppstå är att känslor och tankar väcks hos patienteten. Dock ser författaren en nytta då uppsatsen eventuellt skulle kunna leda till en implementering av meningsfulla aktiviteter i patientens vardag samt förhoppningsvis minska risken för hospitalisering.
Intervjuerna beräknas ta ca 30 minuter och kommer att äga rum under februari och mars månad på XXX sjukhus på en tid och i ett rum som passar deltagaren. Deltagandet är givetvis frivilligt och medverkan kan avbrytas när som helst utan att behöva ange skäl. Allt material kommer att förvaras oåtkomligt för obehöriga samt raderas när uppsatsen är färdig. I uppsatsen kommer deltagaren som medverkat vara konfidentiell. Den färdiga studien kommer att presenteras i en D -uppsats samt kommer att publiceras och finnas tillgänglig via Luleå Tekniska Universitetets hemsida (http://epubl.LTU.se)
Om det är möjligt att komma i kontakt med avdelningspersonal på sjukhuset för att de i sin tur överlämnar ett informationsbrev till patienter vore jag mycket tacksam.
25 Elin Grindemyr
Student: Elin Grindemyr Handledare: Anneli Nyman
Telefon: XXX Telefon: 0920-49 38 88
E-mail: eligri-3@student.ltu.se E-mail: anneli.nyman@ltu.se
(Intyg om att studien får genomföras på XXX)
Signatur:______________________________________
Namnförtydligande:_____________________________
