TEMA: GERODONTI, DEL 2
Forskning
Här inleds den andra delen i den nordiska artikel serien med
temat gerodonti, som startade i förra numret av Tandläkartidningen.
Den avslutande delen presenteras i nästa nummer.
I denna artikel ges en överblick av mun- och tand-sjukdomar bland äldre med fokus på rotkaries och marginal parodontit – de tandsjukdomar som vanligtvis drabbar ett stort antal betanda-de äldre. Artikeln beskriver också hanterings-strategier och belyser minimalinvasiva behand-lingsmöjligheter för äldre.
Antalet och andelen äldre personer växer snabbt i alla industriländer. I framtiden kan, i många län-der, de flesta barn födda från och med år 2000 bli 100 år gamla om den årliga ökningen av förväntad livslängd fortsätter [1]. I exempelvis Finland var andelen över 65 år eller äldre 17,5 procent år 2010 och motsvarande andel förutspås öka till 28,8 pro-cent år 2060 [2].
I många västländer kommer de nya generatio-nerna av äldre att vara friskare, rikare och bättre utbildade, och de kommer att ställa större krav på hälso- och sjukvårdens tjänster än äldre i dag. I takt med att antalet äldre ökar kommer också andelen mycket gamla, sköra och beroende äldre att öka.
Behoven avseende munhälsa kommer i stor ut-sträckning att påverkas av förändringar av hälsosta-tus, attityder och beteende. I nuläget förbättras munhälsan hos äldre snabbt, och antalet personer som har kvar sina egna tänder ökar. World Health Organizations (WHO:s) rekommendation för adekvat ocklusion, 20 naturliga tänder, har näs-tan uppnåtts i Sverige i de äldsta åldersgrupperna
Tandsjukdomar
hos de äldre
och deras behandling
Författare
Timo Närhi (bild), prof, ph d, Dep of prosthetic dentistry and stomato gnathic physiology, University of Turku; Clinic of oral diseases, Turku university central hospital, Finland.
Epost: timo.narhi@utu.fi Anna-Maija Syrjälä, do cent, ph d, senior research fellow periodontology and geriatric dentistry, Unit of oral health sci ences research, University of Oulu; Medical research center Oulu, Oulu univer sity hospital and Univer sity of Oulu, Finland.
[3], medan de äldsta åldersgrupperna i Finland har cirka tio tänder [4].
Den här artikeln syftar till att ge läsaren en bred översikt över vad som kännetecknar tandsjukdomar bland äldre, och särskilt uppkomsten av rotkaries och parodontala sjukdomar, som är de huvudsak-liga tandsjukdomar som vanligtvis drabbar ett stort antal betandade äldre. Den försöker också beskriva behandlingsstrategier och behandlings-koncept för äldre personer med olika grader av behandlingsbarhet.
TANDKARIES
Karies är en infektionssjukdom som orsakas av sy-rabildande mikroorganismer som löser upp emalj, cement och dentin. De huvudsakliga riskfaktorer-na för tandkaries bland äldre är dålig munhygien, dålig kost och muntorrhet [5]. Det finns en global trend mot en minskning av obehandlad karies bland barn, och obehandlad karies tycks vara mer utbredd bland äldre [6]. Globalt finns tre toppar när det gäl-ler förekomsten av karies – vid 6, 25 och 70 år – även om förekomsten och utbredningen varierar mellan länderna [6]. I Finland visade den nationella un-dersökningen Health 2011 att karies var vanligast i gruppen 75 år och äldre. Mer än hälften av männen och 21 procent av kvinnorna i den här åldersgrup-pen hade minst en tand med en karieslesion [4].
Karieslesionens placering bestäms av var det finns mikrobiella beläggningar [7]. Kotsanos och Darling
Översikt. Del av den nordiska artikelserien Gerodonti. Godkänd för publicering den 25 april 2016. Artikeln är översatt
(1991) har rapporterat minskad känslighet i emalj för artificiellt inducerad karies med ökad ålder [8]. Detta förklaras genom avslutad mineralisering av det yttre emaljskiktet och genom en minskning av emaljens permeabilitet med åren. Fluorinnehållet i emaljen mid-koronalt på buckalytan minskade dock efter eruption. Denna senare observationen överensstämmer med fynden av Kidd et al (1984), att den nötta emaljen hos äldre utvecklar fler omfat-tande artificiellt inducerade karieslesioner än den intakta emaljen hos yngre [9]. Således verkar risken för att utveckla emaljkaries inte minska med åren. Under åldrandet blir dentinet mer sklerotiskt, vilket minskar dess känslighet för tandkaries [10]. Detta sklerotiska dentin med intra- och interhy-permineraliserade dentinkanaler kan inte etsas adekvat, vilket minskar dentinförseglingen av kompositmaterial. Preparation av retentionsfåror i kaviteten krävs hos äldre.
ROTKARIES
Som en följd av parodontala sjukdomar och fäs-teförlust blir gingival recession vanligare hos äld-re (figur I). Exponerade rotytor är mer utsatta för destruktion än emalj. Rotytan är skrovlig och hål-ler således kvar mer plack än emalj. Rotdentin och rotcement innehåller mindre oorganiskt men mer organiskt material än emalj. Dessutom är hydroxi-apatitkristallerna i rotdentin betydligt mindre och färre och ligger långt ifrån varandra, vilket gör att
rotdentin är mer utsatt för syraattacker [11]. Vid en syraattack går mineral på rotytan förlorad vid ett hö-gre pH och under en länhö-gre tid jämfört med emalj. Primär demineralisering av roten exponerar kol-lagenfibriller, som kan leda till större nedbrytning av dentin [12]. Rotkarieslesioner sprider sig vanligtvis genom att täcka stora ytor i stället för att penetrera djupt in i tandstrukturen. Perifer spridning av ka-ries på rotytan försvagar tandstrukturen och ökar risken för kronfrakturer (figur II).
Förekomsten av rotkaries bland äldre har varit hög i de flesta studier på äldre vuxna [13–15], även om Henriksen (2004) drog slutsatsen att karies var ett mindre problem hos äldre norrmän [16]. I senare studier har rotkarieslesioner associerats med tidi-gare restaurationer, framför allt protetiska kronor, och med minskad funktionsförmåga och kognitiv funktion [14, 17]. Högt sockerintag, dålig munhygien och användning av avtagbara partiella proteser har associerats med stora ökningar av risken för rotka-ries [18]. Kumulativ tandköttsrecession ökar också risken för rotkaries genom att det bildas större ytor där sjukdomen kan uppstå och genom att dessa om-råden blir svårare att rengöra på ett adekvat sätt.
Splieth et al (2004) bekräftade också en ökning av rotkariesindex (4,6–10,6 procent) i en longi-tudinell studie på äldre i Tyskland [19]. Shah och Sundram (2004) visade i sin studie att äldre urbana indier från högre socioekonomiska grupper hade en större andel tänder med karies (två tredjedelar
ytorna. Ansamling av plack interdentalt.
Figur II. Framskridande rotkarieslesioner på tand 34 och 33. Kronan på tand 32 sprucken på grund av framskriden karies.
” Högt
socker-intag, dålig
mun hygien och
användning
av
avtag-bara partiella
proteser har
associerats med
stora ökningar
av risken för
rot-karies.”
TEMA: GERODONTI, DEL 2
Forskning
av deras lesioner var rotkaries) än äldre indier på landsbygden i lägre socioekonomiska och läs- och skrivkunniga grupper, vilket motsäger en tidigare studie hos äldre skandinaver [13, 20]. Den longi-tudinella studien av Fure (2003) på äldre svenskar visade att förekomsten av koronal karies minskade, medan förekomsten av rotkaries ökade med åldern, med högst förekomst i den äldsta åldersgruppen [21]. BEHANDLING AV KARIES
Hos äldre friska personer skiljer sig inte restaure-rande behandling av karieslesioner från den hos vanliga vuxna patienter. Med moderna restaure-rande material borde ett helt behandlingskoncept kunna baseras på en vävnadsbesparande filoso-fi. Adhesiv bonding kan vara utmanande om det bara återstår en liten mängd emalj och bondingen sker på sklerotiskt dentin. Minimalinvasiv tandvård är ett evidensbaserat sätt att behandla tandkaries [22]. Principerna för minimalinvasiv tandvård be-skrivs i tabell 1. I praktiken används en metod mo-difierad från Brostek & Walsh (2014) [23] av Anna-Maija Syrjälä:
Livsstilsfaktorer
När vi identifierar livsstilsfaktorer är daglig mun-vård för att avlägsna biofilm på tänderna viktigast. Frekvensen av tandborstning och rengöring mel-lan tänderna och användning av tandkräm med flu-or fastställs och resultatet av rengöringen bedöms. Tidpunkt för matintag och kostens innehåll under-söks också. Salivtester inkluderar mätning av sti-mulerat och ostisti-mulerat salivflöde, utvärdering av buffertkapacitet och antal Streptococcus mutans, Lactobacillus och Candida.
Nedsatt förmåga
Tandborstning två gånger om dagen med fluor-tandkräm, och helst med en elektrisk tandborste, och rengöring mellan tänderna en gång om dagen rekommenderas. Tandläkaren eller tandhygienis-ten visar hur tänderna ska borstas och hur man på ett effektivt sätt rengör mellan tänderna med tand-tråd eller mellanrumsborste. När förmågan att ut-föra dessa aktiviteter dagligen är nedsatt, ombeds maken/makan eller en vårdare att borsta
patien-tens tänder noga. Plackinfärgning kan användas för att visa på områden av tanduppsättningen som är svåra att rengöra.
Tidpunkten för matintag är viktig, och om möjligt bör söta och kariesframkallande livsmedel endast ätas under måltider. Äldre personer äter mindre portioner än yngre och för att förhindra undernä-ring rekommenderas täta matintag. Tidpunkterna för måltiderna bör baseras på en utvärdering av den äldre personens totala hälsotillstånd.
Oral fukt kan behöva tillföras för att minska sym-tomen på muntorrhet, och vatten, saliversättningar, olivolja och xylitoltabletter rekommenderas i stället för juicer och kariesframkallande tabletter.
Regeneration
För icke-invasiv behandling av rotkaries är 5 000 mg/l fluortandkräm eller 1,5 procent arginin och 1 450 mg/l fluor mer effektiva för att inaktivera rotkarieslesioner än tandkräm som innehåller 1 100–1 450 mg/l fluor. Tandkräm som innehåller 5 000 mg/l fluor inaktive-rar 51 procent fler rotkarieslesioner än vanlig tand-kräm och rekommenderas till äldre [24].
I en annan rapport rekommenderas prevention av rotkaries med 5 000 mg/l fluortandkräm, skölj-ning med 0,025–0,1 procent fluorlösskölj-ningar och applicering av fluorlack eller fluorgel tre till fyra gånger per år [25]. Å andra sidan har fluortabletter och tuggummi, tandstickor och tandtråd med fluor ogynnsamma frekvenser avseende kostnadseffek-tivitet vid prevention av rotkaries [25].
I Sverige lämnar Socialstyrelsen rekommenda-tioner för prevention av tandkaries och användning av fluorprodukter [26].
Mer omfattande beskrivningar av preventiva åtgär-der har redovisats i andra artiklar i det nordiska temat.
Reparation
Minimalinvasiv kavitetspreparation bör ske och in-kluderar följande fyra huvudpunkter [27]: 1. Minimalt borttagande av tandsubstans så att
pre-parationen följer formen på karieslesionen. Till-räckligt med vävnad för att kariesen ska kunna ses och nås av instrument ska tas bort.
2. Demineraliserat dentin tas bort i kavitetens pe-riferi för att uppnå en marginal bonding.
Tabell 1. Principer för minimal intervention
Identifiering Tidig bedömning och identifiering av eventuella riskfaktorer för karies; livsstilsfaktorer, salivtester och plackdiagnostik
Minskning Eliminering eller minimering av riskfaktorer för karies; ändra kost och livsstilsvanor och öka pH i munnen
Regeneration Stoppa eller bromsa begynnande lesioner med lokala fluormedel och kaseinfosfopeptideramorfa kalciumfosfater
Reparation Om kavitation föreligger och kirurgiskt ingrepp krävs, ska konservativt borttagande av karies ske för att maximera reparationspotentialen och bevara tandstrukturen
Brostek & Walsh 2014 [23]
” När vi
identi-fierar
livsstils-faktorer är
daglig munvård
för att avlägsna
bio film på
tän-derna viktigast.”
tionsfåror kan användas för att minska påfrest-ningen på bondingen.
Dentin innehåller signifi kanta mängder vatten och organiskt material, vilket är en utmaning för adhesiv bonding. Bonding till kariespåverkat den-tin blir ännu svårare på grund av mjukheten och mineralrester i dentinkanalerna [28].
Glasjonomercement och kompositmaterial an-vänds i nuläget för att restaurera rotlesioner. Glas-jono mercement är optimalt för att uppnå långvarig kemisk vidhäftning till dentin och emalj. Denna vidhäftning uppnås genom en jonbytesmekanism, vid vilken ett stabilt syraresistent ”jonbyteslager” skapas som förhindrar bakteriell kontaminering av tandpulpan och mikroläckage [29, 30].
Frisättning och upptag av fl uorjoner som associe-ras med fyllningsmaterial är särskilt fördelaktiga för personer med hög känslighet för tandkaries. Om man beaktar betydelsen av frisättning av fl u-orjoner är det enkelt att klassifi cera glasjonomer-cement som terapeutiskt restaurerande material. Det fi nns dokumentation på att restaurationer med glasjonomercement kan göra rotytor resistenta mot kariesframkallande eff ekter av oral biofi lm [31]. Nackdelarna med glasjonomercement inkluderar låg mekanisk resistens och känslighet för uttorkning. Resinmodifi erade glasjonomercement utveck-lades för att överkomma nackdelarna av vanliga glasjonomercement och för att öka antalet kliniska användningsområden. Vid jämförelse med vanliga härdade glasjonomercement är resinmodifi erade material i allmänhet bättre när det gäller omedelbar hållfasthet och estetik, men hög polymerisations-krympning kan leda till problem med marginal-försegling och retention. World Dental Federation (FDI) rekommenderar användning av konventio-nella och resinmodifi erade glasjonomercement som material vid restauration av rotkarieslesioner på grund av materialets fördelar. Det är viktigt att komma ihåg att nyligen placerade restaurationer av glasjonomercement ska skyddas från uttork-ning och från vattenupptag från saliv av lack [32].
I tredje världen används glasjonomercement i dag för att kontrollera karies, till exempel vid så kal-lad atraumatisk restaurerande behandling (ART). ART-teknik omfattar borttagande av karies med handinstrument i stället för med roterande instru-ment. ART-tekniken tillsammans med traditionellt och resinmodifi erat glasjonomercement som fyll-ningsmaterial har visat lovande resultat [33]. God erfarenhet av ART-teknik indikerar att det kan vara användbart vid behandling av äldre patienter med begränsad eller ingen tillgång till traditionella tand-läkarmottagningar. Likvärdiga överlevnadsfrek-venser för restaurationer med glasjonomercement har rapporterats hos strålbehandlade patienter som
behandlats med ART-teknik och konventionell ka-vitetspreparation med roterande instrument [34]. Lägre uppkomst av återkommande karies har rap-porterats med vanliga glasjonomercement jämfört med kompositmaterial [35]. McComb et al (2002) har dock rapporterat högre misslyckandefrekven-ser för konventionella glasjonomercement jämfört med kompositmaterialfyllningar hos följsamma fl uoranvändare [36]. När det gäller erosion av res-taurationsmaterial har glasjonomercement visat betydligt högre ytlossning jämfört med resinmo-difi erade glasjonomercement och restaurationer av kompositmaterial [35]. I många fall går restau-rationer av rotytor delvis över på emaljytor, vilket kan förklara de gynnsamma resultaten för restau-rationer med kompositmaterial i vissa studier [35]. Baserat på tillgänglig litteratur tycks det som om restaurationer med kompositmaterial är det mest lämpliga hos äldre personer som följer råden om fl uor och god munhygien. Försiktighet ska dock iakttas vid placering av restaurationer av kompo-sitmaterial. God åtkomst och fuktkontroll är obliga-toriska. Detta kan uppnås med användning av klass V-matriser eller genom att placera retraktionstråd i parodontala sulcus (fi gur III). Med stigande ålder och ökad användning av läkemedel är munhygienen nedsatt hos många äldre patienter, och det tycks som om vanliga glasjonomercement eller resinmodifi e-rade glasjonomercement kan vara de mest lämp-liga materialen för att behandla rotkarieslesioner [37]. Använd en conditioner vid preparationen av en konventionell kavitet med glasjonomercement och lack på fyllningen.
ENDODONTISKA ÖVERVÄGANDEN
Lämpligheten i att bevara en tand ska övervägas noggrant före endodontisk behandling. Besluts-processen ska vägledas av tandens strategiska be-tydelse. Den kan vara viktig för att spara en intakt tandbåge, för retention av avtagbara proteser, för kvarhållande av fasta proteser, för underhåll av re-ducerad tanduppsättning i en förkortad tandbåge, för kvarhållande av en rotstödd utanpåliggande pro-tes eller för att spara ben. Behandlingskostnader-na ska också beaktas [38].
Äldre personers läkningssvar på
rotkanalbehand-av rotytan.
” …
restaura-tioner med
komposit-material är det
mest lämpliga
hos äldre
per-soner som
följer råden om
fluor och god
munhygien.”
TEMA: GERODONTI, DEL 2
Forskning
ling av hög kvalitet är lika bra som den hos yngre [39]. Den största utmaningen vid endodontisk be-handling involverar oftast bebe-handlingslängden. De-mens och tremor, som hos patienter med Parkinsons sjukdom kan leda till dålig följsamhet (compliance) med behandlingen, kan vara en kontraindikation för endodontisk behandling.
Perifer spridning av rotkarieslesioner försvagar signifikant tandstrukturen. I många fall är det bara en smal dentinbro som binder samman tandens krona och rot, som omges av frisk benvävnad. Detta kan försvåra eller omöjliggöra rotkanalbehandling eftersom en bra åtkomst till rotkanalerna kräver tillräcklig preparation av koronalt dentin.
Hos äldre är rotkanalerna delvis oblitererade genom bildning av sekundärdentin eller reparativt dentin och till och med att öppna rotkanalen kan vara en utmaning (figur IV). Öppna rotkanaler finns oftast djupt i roten, vilket komplicerar sökningen av kanalöppningen och kan förlänga behandlingsses-sionen. En fibrös pulpa är vanlig i gamla rotkanaler. Detta gör den mindre känslig och gör det svårare att bekräfta pulpans vitalitet. Många endodontiska sjukdomar uppstår hos äldre patienter, utan att de är medvetna om dem [40].
Förutom öppnandet av oblitererade rotkanaler, kan det stora hindret vid endodontisk behandling vara äldre personers oförmåga att öppna munnen tillräckligt för användning av kanalinstrument el-ler för placering av kofferdam [38].
PARODONTALA VÄVNADER OCH
BEHANDLING AV PARODONTALA SJUKDOMAR Parodontala sjukdomar är vanliga bland äldre. En-ligt undersökningen Health 2011 i Finland var före-komsten av parodontala sjukdomar, mätt med minst en djup parodontal ficka, högst bland äldre perso-ner (75+); 85 procent bland männen och 71 procent bland kvinnorna i denna åldersgrupp [4]. I Sveri-ge var förekomsten av parodontit i åldersgruppen ≥ 81 år, fastställt som minst två parodontala fickor på ≥ 5 mm, 29 procent hos kvinnor och 36 procent hos män. Den svåraste formen av parodontit sågs hos äldre män. Svåra parodontala tillstånd tycks så-ledes vara koncentrerade till äldregrupperna [41]. Det är viktigt att den parodontala hälsan hos äldre
bibehålls. Parodontal infektion och inflammatio-ner påverkar troligen oral funktion och minskar livskvaliteten, och parodontal sjukdom i samband med låggradig systemisk inflammation ökar en patients risk att utveckla svåra kroniska systemiska sjukdomar. Parodontal sjukdom har associerats med morbiditeter, till exempel diabetes, kardiovas-kulär sjukdom, astma, KOL, pneumoni, reumatoid artrit, njursjukdom och demens [42]. Behandling av parodontal infektion har visat sig förbättra gly-kemisk kontroll vid diabetes [43], minska CRP [44] och förbättra endotelfunktionen [44].
Det har visat sig att äldre personer utvecklar mer gingivit än yngre vid bristande munhygien [45, 46], men ingen skillnad i gingival läkningsfrekvens obser-verades efter påbörjad munhygien [45]. Plackbildning var densamma hos äldre och yngre personer [46]. Ett minskat värdsvar mot mikroorganismer i plack med stigande ålder tros leda till ökad inflammato-risk reaktion i tandköttet hos äldre vuxna [47]. God munhygien är således särskilt viktig för betandade äldre, men trots försök till god munhygien är den ofta otillräcklig [48]. Täta parodontala underhålls-behandlingar som kan utföras av tandhygienist bör vara en del av munvårdsprogrammet hos äldre vuxna. Det krävs kunskap om effekterna av kroniska till-stånd, sjukdomar och läkemedel för att förstå äldre patienters förmåga att acceptera behandling om parodontal vård ska ha en rimlig chans att lyckas. Icke-kirurgisk parodontal behandling kan vara det enda möjliga alternativet för äldre personer som inte kan upprätthålla en god munhygien.
Kom ihåg att parodontala sjukdomar per se med framgång kan behandlas hos gamla och att paro-dontal hälsa kan bibehållas [49].
BEHANDLINGSSTRATEGIER VID DENTALA SJUKDOMAR HOS ÄLDRE
Huvudprinciperna vid behandling av dentala sjuk-domar hos äldre inkluderar följande (modifierad från Størksen, 2001 [50] av Anna-Maija Syrjälä): 1. Behandling av smärta.
2. Behandling av muninfektioner som gingivit, pa-rodontit, tandkaries, endodontiska infektioner och orala slemhinneinfektioner.
3. Instruktion till patienten eller vårdgivaren/sjuk-sköterskan om adekvat munhygien och preven-tiva metoder.
4. Restaurerande behandling och protetik. Det allmänna primära målet är att upprätthålla en god munhälsa relaterad till livskvalitet och för-måga att äta så bra som möjligt. Vissa delar av be-handlingsstrategierna kanske inte är tillämpliga i alla nordiska länder på grund av nationella tillstånd eller restriktioner.
Nedsatt immunitet
Svaga äldre har nedsatt immunitet och tandläkaren bör överväga antibiotikaprofylax vid parodontal
be-Figur IV. Framskriden karieslesion på tand 26. Rotbehandling kompromet teras på grund av obliterera de rotkanaler.
” Den största
utmaningen
vid
endodon-tisk behandling
involverar oftast
behandlings-längden.”
logiska antireumatiska läkemedel, samt till perso-ner med sjukdomar som försämrar immuniteten, såsom diabetes, hjärtsvikt, maligniteter, lever- och njursjukdomar.
Parodontal och restaurerande behandling till äldre beror på deras följsamhet med behandling
(Modifierad från Ghezzi & Ship, 2000 [51, 52] av Anna-Maija Syrjälä.)
a) God behandlingsbarhet
Äldre med god behandlingsbarhet är de som bor hemma och har god fysisk och kognitiv hälsa. Om munhygienen är tillfredsställande kan äldre be-handlas på samma sätt som yngre.
Den parodontala hygienfasen är basbehandlingen för alla äldre. När behandlingsbarheten är god är subgingival mikrobiell provtagning med komplet-terande antimikrobiell behandling och ocklusal justering, parodontal kirurgi och implantatkirurgi möjlig. God munhygien och ett engagemang för stödbehandling krävs när parodontal kirurgi eller implantatkirurgi genomförs. Låga doser av doxy-cyklin* kan också användas för att minska parodon-tal inflammation hos de flesta känsliga personer.
Riskfaktorer för karies måste fastställas (dålig munhygien, kariesframkallande kost, muntorrhet) och elimineras eller minskas. Begynnande lesio-ner hejdas med tandkräm med 5 000 mg/l fluor och instruktioner om adekvat munhygien. Elek-trisk tandborste och kostråd rekommenderas och regelbundna återbesök ska planeras. Symtom på muntorrhet lindras med vatten, saliversättningar, olivolja och xylitoltabletter.
Alla restaurationsmaterial kan användas med grundprincipen att bevara tandstrukturer så gott det går. Om det finns plack på rotytor är glasjono-mercement och ibland även amalgam** att föredra framför kompositer som fyllningsmaterial vid rot-karies. Amalgam är ofta det bästa fyllningsmateria-let, det tål saliv och blod i utmanande marginalka-viteter och subgingivala kamarginalka-viteter. I vissa länder, till exempel i Sverige, är det inte längre tillåtet att använda amalgam. Endodontiska behandlingar och protetik är möjliga för äldre personer med god behandlingsbarhet.
b) Måttlig behandlingsbarhet
När behandlingsbarheten är måttlig är daglig funk-tion nedsatt på grund av kognitiva och fysiska sjuk-domar och läkemedel. Dessa äldre lever hemma med hjälp av make/maka eller sjuksköterska eller på äldreboende. Risken för dåliga parodontala till-stånd medför känslighet för parodontal sjukdom, diabetes, dålig munhygien och brist på
stödbehand-upprepad instrumentering vidtas. Parodontal kirur-gi ska inte utföras på dessa äldre. Utan god läkning har parodontala blödande fickor som är 6 mm eller djupare dålig prognos och extraktion kan vara att föredra. Furkationsengagemang med 4–5 mm ho-risontell fästeförlust kan med framgång behandlas med ultraljudsspetsar, om måttligt god munhygi-en kan upprätthållas. Svårare fästeförlust i furka-tionsområden indikerar extraktion.
Riskfaktorer för karies vid måttlig behandlings-barhet inkluderar dålig munhygien och muntorrhet. Kosten kan också vara kariesframkallande. Efter-som munhygienen kan vara dålig bör behandling av karies ske med glasjonomercement och ibland även med amalgam i stället för med kompositer som fyllningsmaterial. Dessa äldre behöver hjälp med den dagliga munhygienen och en make/maka eller sjuksköterska kan hjälpa till att upprätthålla mun-hygienen med en elektrisk tandborste, tandtråd el-ler mellanrumsborstar. Tandkräm som innehålel-ler 5 000 mg/l fluor bör användas, kostrådgivning ges och symtom på muntorrhet elimineras. Regelbund-na återbesök bör planeras. Periapikala infektioner indikerar extraktion. Anpassning till nya tandpro-teser kan vara omöjlig. Således är rebasering av tidigare tandproteser och dubbel uppsättning av proteser att föredra.
c) Dålig eller extremt dålig behandlingsbarhet Behandlingsbarheten är dålig eller extremt dålig då daglig funktion är nedsatt på grund av kogni-tiva och fysiska sjukdomar och läkemedel. Såda-na äldre bor på äldreboenden eller sjukhem. Då kan den munhygien som utförs på egen hand vara dålig och upprätthållas av en sjuksköterska. Risk-faktorer för försämrat parodontalt status är diabe-tes, dålig munhygien och brist på stödbehandling. Riskfaktorerna för tandkaries kan vara låg salivut-söndring på grund av intag av många läkemedel och dålig munhygien. Kosten kan också innehålla ka-riesframkallande livsmedel. Det krävs utbildning av vårdpersonal för att de ska kunna utföra dag-lig munhygien på dessa äldre, och användning av tandkräm med 5 000 mg/l fluor rekommenderas. Brist på samarbete på tandläkarmottagningar kan vara ett problem. Syftet är att behandla oral smär-ta, orala infektioner, gingivit, parodontit och tand-karies så bra som möjligt. Det är också att bevara tanduppsättningen utan nya dentala karieslesioner och att stoppa begynnande karieslesioner, förhin-dra tandsmärta, stoppa parodontal fästeförlust och gingival inflammation och upprätthålla förmågan att äta. Totalt är syftet att så bra som möjligt bibe-hålla munhälsa relaterad till livskvalitet. Restaure-rande behandling och den parodontala hygienfasen kan vara möjlig genom användning av orala
sedati-*Observera att rikt linjerna för antibiotika behandling skiljer sig åt mellan de nordiska länderna. För Sverige hänvisas till Nationella riktlinjer för respektive diagnos.
**Användning av amalgam är av miljöskäl inte tillåtet i Sverige.
underhålls-behandlingar
som kan
utföras av tand
-hygienist bör
vara en del av
mun
vårds-programmet
hos äldre
vuxna.”
TEMA: GERODONTI, DEL 2
Forskning
va. Glasjonomercement och amalgam** bör använ-das som fyllningsmaterial vid rotkaries.
Vid svår parodontal sjukdom och periapikala infektioner bör tänderna extraheras. Men hos risk-patienter, till exempel mycket sköra eller im mun-komprometterade patienter som använder bis-fosfonater, antikoagulantia och som har endokardit, kanske extraktion inte är ett alternativ och antibio-tika och analgeantibio-tika ska då ges som symtomatisk vård. Mosad mat med vitaminer och energitillskott krävs till äldre med dålig tuggfunktion, till exempel med få eller inga naturliga tänder och som inte kan använda tandproteser.
KONKLUSION
● Kumulativ tandköttsrecession hos äldre personer ökar risken för rotkaries genom att det skapas fler ytor som kan drabbas och genom att dessa områ-den blir svårare att rengöra på ett adekvat sätt. ● Minimalinvasiv tandvård ska användas för att
behandla tandkaries hos äldre vuxna.
● Vanliga glasjonomercement eller resinmodifie-rade glasjonomercement är oftast de mest lämp-liga fyllningsmaterialen vid rotkaries.
● Endodontisk behandling kan vara svår på grund av oblitererade rotkanaler och äldre patienters begränsade förmåga att klara av långvariga be-sök. Den logiska grunden för att bibehålla endo-dontiskt komprometterade tänder ska beaktas noga.
● Parodontala sjukdomar kan med framgång be-handlas hos äldre patienter och parodontal hälsa bibehållas. Icke-kirurgisk parodontal behandling kan vara det enda möjliga alternativet för äldre personer som inte kan upprätthålla en god mun-hygien.
KLINISK RELEVANS
Behandling av rotkaries är den största utmaning-en vid tandvård av äldre patiutmaning-enter. En behandlings-strategi ska baseras på god munhygien och effektiva
preventiva åtgärder. Resinmodifierade glasjono-mercement är vanligtvis det bästa restaurations-materialet på grund av dess goda förmåga att bin-da till dentinstrukturen.
Läkningen efter endodontiska och parodontala behandlingar hos äldre patienter skiljer sig inte gentemot läkningen hos yngre vuxna. Vid svårbe-handlade fall är dock extraktion ofta det bästa sättet att eliminera periapikala och parodontala infektio-ner. Det primära behandlingsmålet ska alltid vara att eliminera smärta och infektioner i munnen och att etablera en god munhälsa.
ENGLISH SUMMARY
The primary goal for treatment of elderly people is the elimination of pain and infections Timo Närhi and Anna-Maija Syrjälä Tandläkartidningen 2017; 109 (2): 44–51
Demographic changes and an increasing num-ber of elderly people is a large challenge for oral health care systems in all Nordic countries. The risk for dental diseases increases in older popula-tions due to morbidity, and reduced daily function and cognition complicating oral hygiene practi-ces, and the ability to organise dental visits. Futh-er, many morbidities and multiple drugs effect sali-vary flow, which in turn increases dental caries risk. On the other hand, the aging process also influen-ces the immune system function, increasing seve-rity of periodontitis and the prevalence of oral mu-cosal diseases, for example. Consequently, dental diseases concentrate on older age groups. This ar-ticle aims to provide a comprehensive overview of the unique aspects of dental diseases amongst el-derly people, emphasising the occurrence of root caries and periodontal diseases, which are the main dental disorders typically involving a large number of dentate older people. The article also attempts to describe management strategies and highlights minimally invasive treatment concepts for this ol-der population. ●
Vill du bidra med en vetenskapsartikel?
Hit sänder du ditt manuskript för bedömning:
Tandläkar tidningen, Box 1217, 111 82 Stockholm
Epost: manus@tandlakar tidningen.se
Tel: 08666 15 00
” Det primära
behandlings-målet ska alltid
vara att
elimi-nera smärta och
infektioner i
munnen och att
etablera en god
munhälsa.”
1. Christensen K, Doblham
mer G, Rau R et al. Ageing populations: the challen ges ahead. Lancet 2009; 374: 1196–208.
2. Statistics of Finland. Ap
pendix table 1. Population by age 1900–2060 (years 2020 to 2060: projection) (Set 2016 maj). Tillgänglig från: URL: http://www. stat.fi/til/vaenn/2015/ vaenn_2015_20151030_ tau_001_en.html
3. Edman K, Öhrn K,
Nordström B et al. Trends over 30 years in the pre valence and severity of alveolar bone loss and the influence of smoking and socioeconomic factors – based on epidemiolo gical surveys in Sweden 1983–2013. Int J Dent Hyg 2015; 13: 283–91.
4. Suominen L, Vehkalahti
M, Knuuttila M. Suun ter veys. I: Health, functional capacity and welfare in Finland in 2011. Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma R, eds. National Institute for Health and Welfare (THL), Report 68/2012. Helsinki 2012.
5. de Mata C, McKenna G,
Burke FM. Caries and the older patient. Dent Update 2011; 38: 376–8.
6. Kassebaum NJ, Bernabé
E, Dahiya M et al. Global burden of untreated ca ries: a systematic review and metaregression. J Dent Res 2015; 94: 650–8.
7. Fejerskov O, Nyvad B.
Pathology and treatment of dental caries in the aging individual. In: HolmPedersen P, Löe H, eds. Geriatric dentistry. Copenhagen: Munks gaard, 1986; 238–62.
8. Kotsanos N, Darling AI.
Influence of posterup tive age of enamel on its susceptibility to artificial caries. Caries Res 1991; 25: 241–50.
9. Kidd EA, Richards A,
Thylstrup A et al. The susceptibility of ’young’ and ’old’ human enamel to artificial caries in vitro. Caries Res 1984; 18: 226–30.
10. Ketterl W. Ageinduced
changes in the teeth and their attachment appa ratus. Int Dent J 1983; 33: 262–71.
11. Fure S. Karies hos äldre.
Tandläkartidningen 2001; 93: 42–50.
12. Wefel J, Clarkson BH,
Heilman JR. Natural root caries: a histologic and microradiographic eva luation. J Oral Pathol 1985; 14: 615–23.
13. Shah N, Sundram KR.
Impact of Sociodemo gra phic variables, oral hygiene practices, oral habits and diet on dental caries experience of Indian elderly: a communitybased study. Gerodontology 2004; 21: 43–50.
14. Morse DE, HolmPeder
sen P, HolmPedersen J et al. Prosthetic crowns and other clinical risk in dicators of caries among oldold Swedish adults: findings from the KEOHS Project. Kungsholmen Elders Oral Health Study. Gerodontology 2002; 19: 73–9.
15. Mack F, Mojon P, Budtz
Jørgensen E et al. Caries and periodontal disease of the elderly in Pome rania, Germany: results of the study of health in Pomerania. Gerodonto logy 2004; 21: 27–36.
16. Henriksen BM, Ambjorn
sen E, Axéll T. Dental caries among the elderly in Norway. Acta Odontol Scand 2004; 62: 75–81.
17. Avlund K, HolmPedersen
P, Morse DE et al. Tooth loss and caries preva lence in very old Swedish people: the relationship to cognitive function and functional ability. Gerodontology 2004; 21: 17–26.
18. Steele JG, Sheiham A,
Marcenes W et al. Clinical and behavioural risk in dicators for root caries in older people. Gerodonto logy 2001; 18: 95–101.
19. Splieth Ch, Schwahn Ch,
Bernhardt O et al. Preva lence and distribution of root caries in Pomerania, NorthEast Germany. Ca ries Res 2004; 38: 333–40.
20. Palmqvist S, Soderfeldt
B, Vigild M et al. Dental conditions in middle aged and older people in Denmark and Sweden: a comparative study of the influence of socioeco nomic and attitudinal factors. Acta Odontol Scand 2000; 58: 113–8.
21. Fure S. Tenyear incidence
of tooth loss and dental caries in elderly swedish
individuals. Psychiatry Research 2003; 37: 462–9.
22. Allen E, da Mata C,
McKenna G et al. Minimal intervention dentistry and older patients. Del 1: Risk assessment and caries prevention. Dent Update 2014; 41: 406–8.
23. Brostek AM, Walsh LJ.
Minimal intervention den tistry in general practice. Oral Health Dent Manag 2014; 13: 285–94.
24. Wierichs RJ, MeyerLueck
el H. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res 2015; 94: 261–71.
25. Petersson LG. The role of
fluoride in the preventive management of dentin hypersensitivity and root caries. Clin Oral Investig 2013; 17 (Supp 1): S63–71. 26. Socialstyrelsen. (Åtkomst maj 201) Tillgänglig från: URL:https://www.social styrelsen.se/tandvards riktlinjer/sokiriktlinjerna?s earch=fluor&filters=tillsta nd0|Patientundervisning ;Karies||vardform|Egenvå rd&
27. Walsh LJ, Brostek AM.
Minimum intervention dentistry principles and objectives. Aust Dent J 2013; 58(Supp 1): 3–16.
28. Predigo J. Dentin bon
dingvariables related to the clinical situation and the substrate treatment. Dent Mater 2010; 26: e24–37.
29. ten Cate JM, van Duinen
RN. Hypermineralization of dentinal lesions adja cent to glassionomer ce ment restorations. J Dent Res 1995; 74: 1266–71.
30. Tyas MJ, Burrow MF.
Adhesive restorative materials: a review. Aust Dent J 2004; 49: 112–21.
31. Yip HK, Guo J, Wong WH.
Protection offered by rootsurface restorative materials against biofilm challenge. J Dent Res 2007; 86: 431–5.
32. Davidson CL. Advances in
glassionomer cements. J Appl Oral Sci 2006; 14 (Supp): 3–9.
33. Lo EC, Luo Y, Tan HP et
al. ART and conventional root restorations in elders after 12 months. J Dent Res 2006; 85: 929–32.
34. Hu JY, Li YQ, Smales RJ et
al. Radiationinduced root surface caries restored with glassionomer
cement placed in con ventional and ART cavity preparations: result at two years. Aust Dent J 2005; 50: 186–90.
35. De Moor RJG, Stassen IG,
van’t Veldt Y et al. Two year clinical performance of glass ionomer and resin composite restorations in xerostomic head and necirradiated cancer patients. Clin Oral Investig 2011; 15: 31–8.
36. McComb D, Erickson RL,
Maxymiw WG et al. A clini cal comparison of glass ionomer, resin modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of cervical caries in xerostoic head and neck radiation patients. Oper Dent 2002; 27: 430–7.
37. Amer RS, Kolker JL. Resto
ration of root surface ca ries in vulnerable elderly patients: a review of the literature. Spec Care Dent 2013; 33: 141–9.
38. Allen PF, Whitworth JM.
Endodontic conside rations in the elderly. Gerodontology 2004: 21; 185–94.
39. Friedman S. Prognosis
of initial endodontic therapy. Endod Topics 2002; 2: 59–88.
40. Michaelson PL, Holland
GR. Is pulpitis painful? Int Endod J 2002: 35; 829–32.
41. Renvert S, Persson RE,
Persson GR. Tooth loss and periodontitis in older individuals: results from the swedish national study on aging and care. J Periodontol 2013; 84: 1134–44.
42. OtomoCorgel J, Pucher
JJ, Rethman MP et al. State of the science: chronic periodontitis and systemic health. J Evid Based Dent Pract 2012; 12 (3 Supp): 20–8.
43. Chapple IL, Genco R;
working group 2 of the joint EFP/AAP workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus re port of the joint EFP/AAP workshop on periodonti tis and systemic diseases. J Periodontol 2013; 40 (Supp 14): S106–12 .
44. Tonetti MS, Van Dyke TE;
Working group 1 of the joint EFP/AAP workshop. Periodontitis and athero sclerotic cardiovascular disease: consensus report
of the joint EFP/AAP workshop on periodonti tis and systemic diseases. J Clin Periodontol 2013; 84 (4 Supp): S24–9.
45. HolmPedersen P,
Agerbaek N, Theilade E. Experimental gingivitis in young and elderly indivi duals. J Clin Periodontol 1975; 2: 14–24.
46. Fransson C, Berglundh
T, Lindhe J.The effect of age on the development of gingivitis. Clinical, microbiological and histological findings. J Clin Periodontol 1996; 23: 379–85. 47. Page RC. Periodontal
disease in the elderly: A critical evaluation of current information. Gerodontology 1984; 3: 63–70. 48. Artnik B, Premik M, ZaletelKragelj L. Popula tion groups at high risk for poor oral self care: the basis for oral health promotion. Int J Public Health 2008; 53: 195–203.
49. HolmPedersen P. Pe
riodontal treatment and prophylaxis in the frail elderly. Int Dent J 1991: 44 (4); 225–32.
50. Størksen K. When stan
dard solutions do not ex ist. The treatment choices of the sick elderly. Finn Dent J 2001; 5: 269–76.
51. Ghezzi EM, Ship JA.
Dementia and oral health. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 2–5.
52. Ekelund R. En gammal
människa som patient inom tandvården. Fin lands Tandläkartidning 1990; 8: 434–6.