Hälsa och samhälle
FALLPREVENTION
En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva
insatser mot fall bland äldre personer i ordinärt
boende
ANNA CHRISTENSSON
LINDA JÖNSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
51-60 p Hälsa och samhälle
FALLPREVENTION
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS PREVENTIVA INSATSER
MOT FALL BLAND ÄLDRE PERSONER I
ORDINÄRT BOENDE
ANNA CHRISTENSSON
LINDA JÖNSSON
Christensson, A & Jönsson, L. Fallprevention. En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva insatser mot fall bland äldre i ordinärt boende.
Examensarbete i Omvårdnad 10p. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2006.
Fall och dess följder är ett stort folkhälsoproblem i hela världen. Sjuksköterskans preventiva insatser för att förhindra fall är en av de många viktiga förebyggande insatserna i sjukvården. Med tanke på att andelen äldre ökar i Sverige och allt fler äldre bor kvar hemma, där en stor del av fallen sker, gjordes en litteraturstudie för att undersöka vad en sjuksköterska i hemsjukvården kan göra för att minska riskerna för fall. Det visade sig att användandet av höftskyddsbyxor, träning av balans- och muskelstyrka och utbildning var de mest framgångsrika åtgärderna.
Nyckelord: Balans, fall, hemsjukvård, litteraturstudie, muskelträning, ordinärt
PREVENTION OF FALLS
A SYSTEMATIC REVIEW OF NURSE FALLS
PREVENTION AMONG ELDERLY PEOPLE
LIVING IN THEIR OWN HOMES
ANNA CHRISTENSSON
LINDA JÖNSSON
Christensson, A. & Jönsson, L. Prevention of falls. A systematic review of nurse falls prevention among elderly people living in their own homes. Degree project,
10 credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,
Department of nursing, 2006.
Fall and its consequences is a great problem in the public health all over the world. The preventive effort from nurses to reduce falls is one of many important actions in nursing. Because of the increasing amount of older in Sweden and the older living longer in their own homes, where most of the falls take place, a systematic review was made to examine what a nurse in public health service could do to decrease the fall risk. It appeared that use of hip-protectors, training of balance- and muscular strength and education seems to be the most successful actions.
Keywords: Balance, falls, home care services, muscle training, nurse, older, own
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Lagar och författningar 4
Det naturliga åldrandet 5
Balanssystemet 5
Blodtrycket 5
Kroppssammansättning 5
Miktionen 5
Synen 6
Ytterligare viktiga faktorer 6
Riskfaktorer för fall 6
Inre medicinska faktorer 6
Muskelsvaghet och balansbrister 7
Rädsla och oro 7
Synnedsättning 7
Ålder och kvinnligt kön 7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 8
Definitioner 8
METOD 8
Artikelgranskning 9
RESULTAT 10 Bortttagande av riskfyllda inredningsfaktorer 10
Muskel- och balansträning 10
Reducera rädsla och oro 11
Synförbättrande åtgärder 11
Utbildning 12 DISKUSSION 13
Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14
Muskel- och balansträning 14
Fysisk träning 14
Balansträning 15
Reducera rädsla och oro 16
Borttagande av riskfyllda inredningsfaktorer 16
Synförbättrande åtgärder 17 Praktiskt genomförande 17 SLUTSATS 18 Fortsatt forskning 18 REFERENSER 19 BILAGOR 22
INLEDNING
Fall är en naturlig del av livet. När vi är små och staplande tar våra första steg faller vi lätt omkull. Senare i livet halkar vi på en isfläck när vi hämtar in
morgontidningen. Det är riskfyllt att falla, när det än sker i livet, men förenat med större fara när man blivit äldre (Morris m fl, 2004).
Andelen äldre ökar i Sverige och i framtiden kommer en åldersförskjutning ske så att vi får allt fler äldre och färre unga (Statistiska centralbyrån, 2005). Allt fler äldre vårdas i hemmet medan antalet platser i särskilda boenden har minskat de senaste åren och denna omstrukturering av äldreomsorgen ser ut att fortgå framöver (Socialstyrelsen, 2005a). Med detta i åtanke valde vi att belysa
sjuksköterskans preventiva omvårdnadsinsatser mot fall i hemmet. En större del av alla fallolyckor med skada som följd sker i hemmet eller i anslutning till det (Lord m fl, 2001). Med en utveckling mot att fler och fler äldre bor kvar i sina egna hem ser vi en risk i att antalet fallolyckor kommer att öka i framtiden. Därför vill vi som blivande sjuksköterskor undersöka vad man som sjuksköterska i hemsjukvård kan göra för att motverka fallolyckor. Vi har undersökt vilka preventiva insatser som minskar fallincidensen och hur de utförs.
BAKGRUND
Statistiska Centralbyråns (2005) beräkningar visar att nästan 25 % av invånarna år 2030 kommer att vara äldre än 65 år. Motsvarande siffra idag är cirka 17 %. Andelen äldre invånare som är 80 år och äldre är knappt en halv miljon. År 2030 beräknas denna siffra ha stigit till ca 750 000 stycken.
Fall och dess följder är ett stort folkhälsoproblem både i Sverige och i övriga världen. Studier har visat att 24 % - 42 % av personerna i åldern 65 år och äldre faller någon gång under en årsperiod. Nästan 50 % av alla de äldre som faller drar på sig någon form av skada (Johansson, 1998).
Ett fall med fraktur som följd är den vanligaste typen av skada bland äldre personer (Socialstyrelsen, 2005b). Incidensen för höftfrakturer, den allvarligaste skada ett fall kan ge en äldre människa, har ökat stadigt sedan 1950-talet (Schelp, 2005). Enligt 2005 års folkhälsorapport dog 1100 människor över 65 år till följd av fall år 2001. I samma ålderskategori sökte 42 000 personer vård till följd av fallskador. Därutöver skadades cirka 60 000 äldre lindrigt av fall. Kostnaderna för behandling av äldre skadade som följd av fall är omfattande, drygt 4,7 miljarder kronor per år (Socialstyrelsen, 2005b).
Lagar och författningar
I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:773) och Socialstyrelsens
kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005c) fastslås det bland annat att det ingår i sjuksköterskans profession att undervisa och stödja patienter i syfte att främja hälsa och motverka ohälsa. Ett fall eller ibland enbart rädslan för att falla är faktorer som kan inverka på upplevelsen av hälsa eller ohälsa
(Johansson, 1998). Sjuksköterskan ska också följa fastställda rutiner för rapportering av avvikelser, exempelvis vid fall, och medverka i ett fortlöpande
kvalitets- och säkerhetsarbete för att omvårdnaden skall bli så god som möjligt (Socialstyrelsen, 2005c).
Det naturliga åldrandet
Många studier har gjorts för att utröna vilka riskfaktorerna för fall är. Det är dock svårt att sätta fingret på en specifik orsak till att äldre människor i större
utsträckning riskerar att falla än yngre. Bräckliga personer faller i större utsträckning än spänstiga. Med stigande ålder sker förändringar i kroppen som påverkar fallrisken på olika sätt (Lord m fl, 2001, Karlsson & Lundmark, 2002). Nedan följer en presentation av några fysiologiska förändringar.
Balanssystemet
Balansorganet består av tre olika sinnessystem, som innefattar bland annat sensorer i muskler och i örat, vilka tillsammans ger viktig information om kroppens rörelse och läge. Bortfall av celler i balanssystemet sker med stigande ålder, främst från och med 70-årsåldern, och detta ger en försämring av
balansorganet (Rundgren, 2001).
Blodtrycket
Under uppväxten stiger blodtrycket successivt och når sitt högsta värde vid ungefär 50 års ålder. Där förblir det sedan konstant, för att åter sjunka efter 70 års ålder. Hastiga lägesändringar från liggande till stående ställning kan medföra blodtrycksfall och denna risk ökar vid högt blodtryck (Karlsson & Lundmark, 2002). Hypertoni är vanligare bland äldre personer än yngre (Rundgren, 2001).
Kroppssammansättningen
Kroppsvattnet minskar med stigande ålder, vilket främst beror på att
muskelcellerna minskar i storlek och antal (a a). När muskulaturen tillbakabildas ersätts denna av fettvävnad. Detta leder till att vikten minskar eftersom fettvävnad väger proportionellt mindre än muskulatur. En manskropp består av 30 % fett vid 70 års ålder jämfört med 19 % i 25-årsåldern (Rundgren, 2001).
Nedbrytning av muskulaturen sker alltså med stigande ålder men takten på nedbrytningen varierar mycket från person till person. Klart är dock att den
accelererar med åldrandet. Oftast minskar de snabba muskelfibrerna som aktiveras vid kraftig eller snabb muskelkontraktion mer i storlek än de långsamma, vilka aktiveras lättare och först vid muskelkontraktioner. Det är dock möjligt att minska tillbakabildningen av muskelmassan till fett genom att vara fysiskt aktiv (a a).
Miktionen
Med stigande ålder förändras urinblåsan. Den glatta muskulaturen kring urinblåsan försvagas och därför förmår denna inte pressa samman blåsan så att den tömmer sig fullständigt. Dessutom utlöses reflexen som berättar att det är dags att tömma blåsan först när blåsan är helt full och detta tillsammans med minskad lagringskapacitet kan ge täta och kraftiga trängningar, såväl på dagen som på natten (a a). Med åldern försämras njurarnas förmåga att koncentrera urin och det krävs 20-30 % ökade urinmängder för att göra av med samma
nedbrytningsprodukter som hos yngre personer. Njurarna blir även sämre på att spara vätska med stigande ålder. På grund av dessa faktorer drabbas äldre lättare av dehydrering (Rundgren, 1991).
Synen
En förändring av synen sker med stigande ålder. Pupillen blir stelare och ögat får svårare att ackommodera för ljusförändringar och därmed urskilja rörelser (Rundgren, 2001). Äldre är även mindre känsliga för kontraster till följd av att pupillen blir stel och linsen ogenomskinlig. Detta kräver ökad kontrast för att kunna urskilja t.ex. bakgrund från objekt i dess förgrund (a a).
Ytterligare viktiga faktorer
För den enskildes välbefinnande har nutritionen stor betydelse. Det är viktigt med näringstät kost eftersom många äldre äter små portioner. Med åren minskar energibehovet men inte behovet av näringsämnen. Som nämnts tidigare har äldre mindre mängd kroppsvatten än unga och detta gör att de är särskilt känsliga för vattenbrist. Brist på kroppsvatten kan leda till dehydrering (Karlsson &
Lundmark, 2002). Detta kan i sin tur ge bland annat sänkt blodtryck (Sand m fl, 2004).
Osteoporos har blivit en stor folksjukdom hos bägge könen men ses framförallt hos kvinnor. Sjukdomen ger ökad risk för frakturer och flertalet av patienterna som drabbats av höftfraktur efter ett fall har osteoporos (Mellström, 2001). 50 procent av kvinnorna har osteoporos vid 80 års ålder. En god nutritionsstatus, innehållande rikligt med D- vitamin och kalcium kan minska risken för osteoporos (Karlsson & Lundmark, 2002). Dagliga promenader på cirka 30 minuter minskar också risken för osteoporos betydligt (Mellström, 2001).
Riskfaktorer för fall
Vid genomgång av tidigare skrivet material inför litteraturstudien framkom ett antal riskfaktorer speciellt tydligt. Nedan ges en presentation av faktorer som i många olika studier visat sig ge ökad risk. Risken för fall ökar med antalet
riskfaktorer. Det finns också ett starkt samband mellan att falla en gång och risken för att falla igen (Lord m fl, 2005, Shobha, 2005).
De flesta fallen i hemmet sker vid de tidpunkter på dagen då äldre är mest aktiva, framförallt runt lunchtid och på seneftermiddagen (Lord m fl, 2001, Johansson, 1998). Fallen sker ofta vid olika typer av trösklar i de vanligast använda rummen som sovrum, vardagsrum och i kök. Förhållandevis få fall sker i badrum, i trappor mellan våningar och från stegar och pallar (Lord m fl, 2001). Enligt Morris m fl (2004) och Lord m fl (2001) är några av de inredningstekniska faktorerna som ökar risken för ett fall belamrade golvytor som gör det svårt att komma fram, dålig nattbelysning, glidande mattor och ojämna golv.
Inre medicinska faktorer
Faktorer sammankopplade med blodtryck har också visat sig ha betydelse vid risken för fall. Som tidigare beskrivits sjunker blodtrycket vid 70-årsåldern och blir därmed känsligare för snabba kroppsliga lägesförändringar, t ex att resa sig hastigt från en stol. Sådana hastiga rörelser kan orsaka ett ortostatiskt
blodtryckfall vilket är en riskfaktor för fall (Rundgren, 2001).
Även förändring av miktionsmönster vid åldrande har beskrivits ovan. Täta och frekventa trängningar är inte ovanligt. Trängningarna kan göra att det blir brådskande att hinna till toaletten vilket kan förorsaka ett fall (Karlsson & Lundmark, 2002).
Muskelsvaghet och balansbrister
Enligt Shobha (2005) är muskelsvaghet i de nedre extremiteterna en riskfaktor för fall. Balans- och gångsvårigheter ökar också risken för att falla betydligt. En annan riskfaktor är användandet av gånghjälpmedel.
Justeringar i balansorganet sker normalt omedvetet men blir informationen till hjärnan felaktig märks detta i hög grad, exempelvis yrsel som i sin tur kan orsaka ett fall. Genom träning kan balansen bli bättre. Upptäcks balansstörningar i tid kan fallrisken därför eventuellt minimeras med hjälp av träning (Karlsson &
Lundmark, 2002).
Rädsla och oro
Enbart rädslan och oron för att falla kan också påverka (Lord m fl, 2001). Rädslan har visat sig stiga med åldern och kvinnor är mer oroliga för att falla än män (Lach, 2005). Denna rädsla kan leda till minskad fysisk aktivitet som reducerar muskelmassan. Därmed blir uthålligheten sämre och risken för fall ökar (Morris m fl, 2004).
Faktorer som intag av flertalet mediciner eller specifika mediciner såsom bensodiazepiner är också en riskfaktor. Dessutom ökar risken vid vissa
sjukdomstillstånd, t ex Parkinson sjukdom och hjärtkärlsjukdomar (Lord m fl, 2001). Enligt Shoba (2005) och Simonsen & Aarbakke (2003) är även intag av psykofarmaka starkt förknippade med ökad risk för fall. Blodtryckssänkande läkemedel ökar också fallrisken (Simonsen & Aarbakke, 2003).
Synnedsättning
Nedsatt syn är en viktig faktor som ökar risken för fall. Större delen av den äldre befolkningen har någon form av synnedsättning, som följd av det naturliga åldrandet, varför denna riskfaktor är svår att påverka (Rubenstein & Josephson, 2002).
Ålder och kvinnligt kön
Det finns ett klart samband mellan stigande ålder och risk för fall (Lord m fl, 2001). Risken ökar markant när den äldre personen passerar 80 års ålder (Shobha, 2005). Med åldern sker många förändringar av bland annat syn och balans som kan minska den äldres förmåga att upptäcka och agera lämpligt gentemot farligheter och risker i omgivningen (Morris m fl, 2004).
Johansson (1998) gjorde en beskrivande och analyserande studie över fall och fallskador under ett år bland personer 65 år och äldre. I 70 % av de fall som inträffade var det kvinnor som föll. Skadorna efter fall var allvarligare bland kvinnor än bland män. Morris m fl (2004) uppgav också att kvinnor faller oftare men också står för större delen av enstaka fall som inträffar hos många äldre varje år. Anledningen till att kvinnor faller i större utsträckning än män kan bero på att kvinnor från början har en mindre muskelmassa än män. Med åldern reduceras muskelmassan och denna reduktion börjar i tidigare ålder och är mer uttalad bland kvinnor än bland män. Försvagad muskelmassa är en riskfaktor för fall. Det har även visat sig att äldre män är bättre på att ta snabba precisa steg än äldre kvinnor i situationer där det krävs snabba reaktioner (Lord m fl, 2001). Kvinnor lever dessutom i genomsnitt längre än män (Socialstyrelsen, 2005b) och hög ålder har visat sig vara en riskfaktor för fall (Lord m fl, 2001).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med litteraturstudien var att undersöka och beskriva vilka preventiva insatser en sjuksköterska som arbetar inom hemsjukvården skulle kunna utföra för att minska riskerna för fallolyckor bland äldre i ordinärt boende.
Frågeställningen var: Vilka preventiva insatser kan en sjuksköterska som arbetar inom hemsjukvården utföra för att minska riskerna för fallolyckor bland äldre i ordinärt boende?
Definitioner
Ett antal begrepp återkommer regelbundet genom hela litteraturstudien. För att underlätta för läsaren definieras dessa begrepp nedan.
Fall: att oavsiktligt hamna på golvet, marken eller annan lägre nivå utan att fallet orsakats av exempelvis medvetslöshet, stroke eller epileptiskt anfall. Inspiration till denna definition hämtades från SBU 165/1 (2003).
Hemsjukvård: hjälpinsats från sjuksköterska i ordinärt boende
Ordinärt boende: vanligt flerbostadshus/hyreshus, egen villa/gård eller motsvarande.
Äldre: person 65 år eller äldre, både kvinna och man.
METOD
För att besvara frågeställningen gjordes en litteraturstudie med granskning av artiklar funna i olika databaser. Sammanlagt granskades tio kvantitativa artiklar. Sökningar efter artiklar skedde i följande databaser: PubMed, CINAHL,
Blackwell Synergy, The Cochrane Database of systematic Rewievs, Science Direct och SpringerLink. Sökord i databaserna var: older, fall, prevention och at
home. Exklusionskriterierna var främst förknippade med boendeform och
termerna not community dwelling och not nursing home användes för att utesluta artiklar rörande studier utförda på särskilda boenden. Först söktes artiklar på vart och ett av sökorden, senare sattes de ihop för att finna passande artiklar. I tabell 1 nedan visas slutversionerna av de sökningar som gjordes.
Tabell 1 Redovisning av sökning av artiklar
Databas, datum
Sökord Limits Träffar Granskade abstracts Granskade artiklar Använda CINAHL, 2005-11-08 Older AND fall AND prevention AND at home article + peer-reviewed + english 125 21 4 2 PubMed, 2005-11-25 Older AND fall AND prevention AND at home 88 8 6 6 Pubmed 2005-12-05 Older AND fall AND vision AND prevention 24 6 1 1 Pubmed, 2005-12-06 "Accidental Falls"[MeSH ] AND "Frail Elderly" [MeSH] AND "Sweden" [MeSH] 7 0 0 0 Pubmed 2005-12-06 elderly AND falls AND prevention AND at home AND Sweden 3 1 0 0 Science Direct, 2005-11-08 Older AND fall AND prevention 85 11 2 1 Springer Link, 2005-11-08 Older AND fall AND prevention 40 1 1 0 The Cochrane, 2005-11-08 Older AND fall AND prevention AND at home 93 4 0 0 Totalt 465 52 14 10 Artikelgranskning
Granskningen av artiklarna utfördes efter kriterier hämtade ur Polit m fl (2001). En mall för granskning av artiklarna utformades (bilaga 1) och denna utgjorde grunden till granskningsresultatet (bilaga 2).
RESULTAT
Resultatet av artikelgranskningen mynnade ut i ett antal teman. • borttagande av riskfyllda inredningsfaktorer
• muskel- och balansträning • reducerad rädsla och oro • synförbättrande åtgärder • utbildning
Borttagande av riskfyllda inredningsfaktorer
Day m fl (2002) gjorde en studie där en av interventionerna innebar att riskfaktorer i hemmet identifierades och togs bort. Personal från hemtjänsten besökte deltagarna och gjorde en bedömning över vilka åtgärder som var befogade i varje enskilt hem. Exempel på åtgärder var borttagande av mattor, förbättrad belysning och installation av hjälpmedel i badrummet. Samtliga
åtgärder som utfördes var gratis för deltagarna. Vid uppföljning av studien visade det sig att andelen faror i hemmet hos deltagarna i interventionsgruppen minskade signifikant mer än hos kontrollgruppen. Däremot påvisades ingen reducering av antalet fall till följd av interventionen.
Muskel- och balansträning
Majoriteten av de studier som granskades innehöll en preventiv insats som kretsade kring fysiskt aktivitet (Robertson m fl, 2001a, b, 2002, Day m fl, 2002, Robitaille m fl, 2005, Lord m fl, 2005). I Robertson m fl (2001a, b) studier, gjorda på Nya Zeeland, instruerades de äldre av specialtränade sjuksköterskor från primärvården. Den äldre fick ett individuellt skräddarsytt träningsprogram att utföra i hemmet. Träningen bestod av muskel- och balansstärkande övningar samt promenader. Fallen som inträffade under studiens gång dokumenterades genom att deltagarna varje månad skickade in vykort med en kalender där fallen som inträffat fyllts i. Förutom att interventionerna minskade risken för fall ledde de fall som trots träningen inträffade bland individerna i träningsgruppen till färre skador än fallen som inträffade i kontrollgruppen (Robertson m fl 2001a, b). En mer övergripande studie av Robertson m fl (2002), där samma intervention testades i fyra olika studier, visade att träning var mest effektiv på att reducera fall bland de i ålder 80 år och äldre.
I Lord m fl (2005) och Robitaille m fl (2005) erbjöds de äldre istället gemensam gruppträning. Lord m fl (2005) gjorde en studie i Australien där deltagarna
tränade i grupp två gånger i veckan i 12 månader. Träningen genomfördes i 10-12 veckor i sträck med två- veckors avbrott mellan och ett fem- veckors
sommaruppehåll. Träningen var individuellt anpassad och kunde inriktas på balansträning, muskelstärkande träning och träning för att snabba på reaktionstid. En annan interventionsgrupp i samma studie utförde träning enskilt och fick själva bestämma vilka övningar de ville utföra, utifrån ett instruktionsblad, och hur ofta de skulle utföras. De fall som inträffade under studiens gång dokumenterades genom att deltagarna skickade in en form av kalender varje månad där fallen markerats. Uppföljningen visade att till och med när den äldre själv fick
bestämma vilka övningar som deltagren ville göra och hur ofta minskade risken för fall, även om träning under kontrollerade former gav bättre resultat. Studien
visade också att den äldres reaktionsförmåga kan förbättras genom fysiskt träning både i grupp eller enskilt.
Robitaille m fl (2005) studie undersökte hur gruppbaserad träning påverkade balansen hos äldre i Kanada. Träningen utfördes på ”pensionärscentra” av vidareutbildade träningsinstruktörer och syftade till att förbättra balans och benstyrka samt bibehålla eller öka deltagarnas fysiska aktivitet. Genom att träna och förbättra sin balans kunde fallrisken minskas och träning syftad till att förbättra rörlighet minskade risken, om än inte signifikant, för att falla.
Day m fl (2002) gjorde en studie i Australien där interventionsdeltagarna erbjöds en kombination av gruppbaserad och enskild träning. De ombads träna gruppvis en timme varje vecka i 15 veckor och enskilt hemma i upp till 12 månader. Fallen hos deltagarna dokumenterades via vykort med kalendrar som skickades in varje månad. Det visade sig att både rörlighet och balans förbättrades genom
gruppbaserad träning och dessa förbättringar ledde i sin tur till minskad risk för fall.
Samtliga studier visade på signifikant förbättrad styrka eller balans hos deltagarna som tränade, oavsett vilken form av träning de utförde och samtidigt visade de att förbättrad balans och muskelstyrka minskade risken för fall (Robertson m fl, 2001a, b, 2002, Lord m fl, 2005, Robitaille m fl, 2005, Day m fl, 2002).
Reducera rädsla och oro
I Sidney, Australien, utredde Cameron m fl (2002) insatser för att minska oro och rädsla för att falla. Interventionsgruppen fick höftskyddsbyxor att använda dagtid då de var uppegående och på natten om de behövde gå på toaletten mer än en gång. Under studiens gång mottog interventionsdeltagarna flera telefonsamtal från en sjuksköterska som uppmuntrade dem till användande av skydden. Byxorna, som främst är avsedda att skydda mot höftfrakturer vid fall, gav samtidigt den äldre mer tro på sin egen förmåga att undvika fall. Användandet av
höftskyddsbyxor och den uppmuntrande kontakten till användandet från en sjuksköterska gav en signifikant förbättring av tron på att undvika fall och minskade rädslan och oron för att falla.
Synförbättrande åtgärder
Hypotesen att förbättrad syn bland äldre leder till att de faller mindre testades i Day m fl (2002) studie. Interventionsdeltagarnas syn testades och om de inte redan fick behandling för sina problem remitterades de vidare till en ögonläkare eller optiker. Trots att deltagarnas syn testades och de fick behandling för sina problem eller remitterades vidare förbättrades skarpsyntheten bland deltagarna endast marginellt.
I Lord m fl (2005) studie erbjöds interventionsgruppen möjlighet göra en undersökning hos en ögonspecialist och fick sedan nya glasögon, enkelslipade glasögon att ha på vid promenader utomhus och möjlighet till operation av starr om så krävdes. De fick också motta nedskriven information om hur man förbättrar och skyddar sin syn optimalt. Interventionen förbättrade synen hos deltagarna jämfört med kontrollgruppen, men gav inget signifikant resultat i minskning av antalet fall när jämförelser mot tidigare fall gjordes.
Varken i Day m fl (2002) eller Lord m fl (2005) studier påvisades det att den synförbättrande interventionen någon effekt på fallfrekvensen som förblev likartad i de båda randomiserade grupperna. Enligt Lord m fl (2005) är enbart synförbättrande interventioner inte tillräckligt för att reducera risken för fall.
Utbildning
Stevens m fl (2002) försökte i en studie gjord i Australien lära äldre att själva förstå och plocka bort eller undvika riskfaktorer i hemmet. Interventions-deltagarna fick vid ett hembesök av en sjuksköterska uppsatt
säkerhets-anordningar gratis och information om vilka faktorer som ökade riskerna för fall. Detta i ett försök att bemyndiga deltagarna till att själva flytta på eller ändra på riskmoment. Fall rapporterades genom att deltagarna fyllde i en kalender som skickades in vid varje månadsslut. Vid uppföljning av studien visade det sig att interventionsgruppen rapporterade ökat användande av säkra skor jämfört med kontrollgruppen men interventionen misslyckades med att minska antalet relevanta riskfaktorer för att tillräckligt reducera risken för fall. Information om risker i hemmet hos den äldre ledde till ökat installerande av handtag, borttagande av olika hinder och installerande av halkskydd under mattor. Åtgärderna för att minska riskerna för fall hade dock ingen effekt på fallfrekvens eller risk för fall som tedde sig oförändrad efter förändringarna.
Close m fl (1999) gjorde en liknande studie, men interventionen utfördes
flerdisciplinärt och hembesöket gjordes av en arbetsterapeut. Syftet med studien var att pröva nyttan av en flerdisciplinär intervention för att motverka framtida fall hos personer 65 år eller äldre som redan fallit en gång. Interventionsdeltagarna genomgick en detaljerad medicinsk bedömning av syn, balans och kognition. Dessutom gjordes en bedömning av funktionellt status utav arbetsterapeuten vid hembesöket. Samtidigt identifierades och dokumenterades inredningsmässiga riskfaktorer. Arbetsterapeuten gav också råd och utbildning om säkerhet i
hemmet. Var 4:e månad fick deltagarna ett frågeformulär att fylla i och där skrevs antalet fall som inträffat upp. Närmare 40 % färre fall inträffade i interventions-gruppen jämfört med kontrollinterventions-gruppen och denna skillnad var signifikant. Uppföljning 12 månader efter studiens början visade att risken för ett fall signifikant reducerats i interventionsgruppen.
I Lightbody m fl (2002) studie var det istället sjuksköterskor som ledde interventionen. En studie rörande ett speciellt omvårdnadsprogram för sjuksköterskor riktat till personer över 65 år och nyligen utskrivna från en akutmottagning efter ett fall gjordes i Storbritannien. Interventionsgruppens deltagare mottog ett hembesök där fysiologiska riskfaktorer som blodtryck, minne, syn, hörsel, balans och rörlighet kontrollerades. Fysiska riskfaktorer i hemmet såsom otillräcklig belysning, olämpliga möbler och andra saker som bedömdes öka risken identifierades också, och deltagarna fick råd om hur dessa kunde åtgärdas för att minska risken. Alla patienter, oavsett randomisering, fick generella råd och utbildning om säkerhet i hemmet. Antalet fall dokumenterades med hjälp av dagböcker. Vid uppföljning sex månader senare visade det sig att interventionsgruppen fallit 40 % färre gånger än kontrollgruppen, men detta resultat var inte signifikant. Samtidigt visade det sig att deltagarna i
interventionsgruppen gjorde färre besök på akutmottagning och de hade färre dagar efter ett fall då de behövde vara sängliggande. Antalet faktorer ansedda som farliga och riskförhöjande minskade, men inte tillräckligt för att ge någon
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet är uppdelat på två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Valet att göra en litteraturstudie föll sig ganska självklart då den korta tidsramen gjorde det svårt att utföra en empirisk undersökning av god kvalitet. Det hade krävts månader av uppföljning för att säkert kunna utvärdera en intervention.
Vid val av ämne och syfte uppstod en naturlig diskussion. Är det över huvudtaget en sjuksköterskeuppgift att kontrollera riskfaktorer, åtgärda dem och
implementera preventioner kring fall? För att få svar på frågan användes
Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005c) och Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:773) som stöd. Det visade sig att det absolut var en av de hälsofrämjande uppgifter som ingår i den legitimerade
sjuksköterskans profession. En uppfattning säger oss att det dessutom många gånger är sjuksköterskan som först av alla legitimerade hälsofrämjande
professioner får tillgång till den äldres bostad, exempelvis vid blodprovstagning eller såromläggning, och där med egna ögon kan se och dra slutsatser kring riskfaktorer för fall. Med denna information kan sjuksköterskan agera som en spindel i nätet och kontakta övriga professioner om så behövs. Exempelvis en sjukgymnast som kan hjälpa den äldre med träningsprogram och en arbetsterapeut som kan ge hjälpmedel, sätta upp handtag och dylikt i hemmet.
Vid sökning av artiklar visade sig detta område vara mycket aktuellt och det fanns mycket forskning utförd på området. Sökningarna i artikeldatabaserna gav mycket material att sovra bland och detta kan ha lett till att bra material förbisetts i
mängden. Sökningar skedde i flertalet databaser för att bredda panoramat så mycket som möjligt. Tack vare att det fanns mycket information att tillgå var det inte svårt att få tag på artiklar i fulltext. Därmed finns också en risk att bra information förbisetts eftersom den inte har kunnat inhämtas på samma sätt. Det faktum att vi inte använde oss av MeSH- termer när vi började söka, i till exempel PubMed, kan ha medfört att vi fått med en hel del artiklar som berört andra ämnesområden än det som var avsikten att studera. Genom att sammanfoga ett antal ord i varje sökning bedömdes denna risk som mindre, eftersom träffarna då måste ha passat in på alla orden som sökningen gjordes på.
Det första problemet som uppstod i sökningen av artiklar var att en stor del av forskningen i artiklarna som sorterades ut var gjord inom särskilda boendeformer. Därför infördes exklusionskriterierna not nurisng home och not community
dwelling. Någon begränsning rörande ålder på artiklarna angavs inte, men risken
finns att en del artiklar omedvetet sållats bort ändå. Den äldsta artikel som valdes ut till granskning publicerades år 1999.
Nästa svårighet infann sig när det visade sig att det inte fanns någon forskning i Sverige som passade in på kriterierna. Flertalet studier kring fallrisk har gjorts på särskilda boenden och även på sjukhus i Sverige, men dessa ansågs ligga utanför syftets ramar. För att visa och säkert kontrollera att ingen artikel missats söktes även svenska artiklar med hjälp av MeSH-termer i Pubmed. Avsaknaden av en
svensk artikel kan ses som en brist, men det studerade problemet är trots allt inte något unikt för Sverige utan världsomfattande, vilket har visats sig då vi funnit artiklar från bland annat Kanada, Nya Zeeland, Australien och Storbritannien. Ganska snabbt upptäcktes ett antal återkommande namn flitigt i olika artiklar. Det visade sig också i vårt resultat där 3 av de 10 artiklarna hade 4 författare
gemensamt. En reliabilitetsbrist i sammanhanget var att dessa tre artiklar
dessutom hade i princip samma studie som grund. Två av artiklarna (Robertson m fl, 2001a, b) presenterade samma studie som var utförd vid två olika tillfällen. En tredje artikel (Robertson m fl, 2002) tog upp en liknande studie men var mer övergripande eftersom den presenterade ett antal olika studier där samma hypotes testats i en artikel. Robertson m fl (2001a, b) utgjorde därav delar av innehållet i Robertson (2002).
Efter att ha valt ut tio artiklar som ansågs lämpliga lästes dessa igenom av båda författarna var för sig och en diskussion om innehållet fördes sedan. Det visade sig att några av de utvalda artiklarna inte ansågs ge något svar på syftet vilket ledde till att dessa blev förkastade efter genomläsningen.
Valet att först läsa och granska artiklarna enskilt och sedan tillsammans blev tidskrävande men detta gjordes för att inte påverka varandras granskning. Detta arbetssätt ansågs öka vetenskapligheten på uppsatsen. När artiklarnas innehåll diskuterats gjordes en övergripande artikelsammanfattning (bilaga 3) tillsammans och en kritisk granskning av varje artikel (bilaga 2) enligt kriterier (bilaga 1) hämtade ur Essentials of nursing research (Polit m fl, 2001).
Samtliga av de granskade artiklarna är kvantitativa och alla de artiklar som genomlästes i arbetet med litteraturstudien har varit av kvantitativ art. Detta är inte förvånande eftersom fokus legat på att mäta effekt av preventionsinsatser, något som objektivt görs lättast med kvantitativ ansats. Det hade varit intressant att få ta del av vad deltagarna i studien ansåg om de olika preventionerna och hur deras tankar kring insatsen de tog del av exempelvis kunde påverka deras rädsla för att falla.
Resultatdiskussion
Genomgången av resultaten i de utvalda granskade artiklarna visade på några effektiva preventiva insatser. Att stärka balans och muskelstyrka, använda höftbensskydd och utbildning kring riskfaktorer visade sig kunna ha en reducerande effekt på fallfrekvensen.
Muskel- och balansträning
Den preventiva insats som visade sig vara mest effektiv innehöll någon form av fysiskt aktivitet för att stärka muskelmassan och/eller balansen.
Fysisk träning. Robertson m fl (2001,a, b, 2002) Robitaille m fl (2005), Day m fl
(2002) och Lord m fl (2005) visade alla på effektiviteten av fysiskt träning. Robertson m fl (2001a, b, 2002) tre studier visade att personer äldre än 75 år som tilldelades ett individuellt anpassat träningsprogram och utförde detta samt tog promenader varje vecka reducerade risken för fall. I den tredje studien visade det sig att interventionen var mest effektiv bland de 80 år och över (Robertson, 2002). Både Day m fl (2002) och Lord m fl (2005) bekräftade genom sina studier
Balansträning. Tidigare har nedsatt balans beskrivits som en riskfaktor.
Robertson m fl (2001a, b, 2002) och Robitaille m fl (2005) implementerade interventioner för att stärka balansen hos deltagarna i interventionsgruppen. Deras träningsprogram visade på signifikant förbättrad balans hos
interventionsdeltagarna och en reducering av antalet fall jämfört med
kontrollgruppen. Att ge äldre möjlighet att förbättra sin balans visade sig alltså vara en effektiv och fungerande preventiv insats mot fall.
I studierna av Robertson m fl (2001a, b, 2002) krävdes att deltagarna tränade enligt det individuella programmet minst tre gånger per vecka och promenerade två gånger för att klassas som fullföljande av studien. Deltagarna var samtidigt 75 år och äldre. Mängden träning som krävdes för att deltagarna skulle anses som fullföljande var ganska stor. En fundering i sammanhanget var om äldre i denna ålder orkar träna så mycket som krävdes vecka efter vecka? I detta fall fanns risk för rapporteringsbias. Hade deltagarna verkligen tränat så mycket som de påstått sig göra, eller förfinade de siffrorna för att glädja personerna som höll i studien? Robertson m fl (2001a, b, 2002) hade själva inte diskuterat någon av dessa aspekter och detta sänkte reliabiliteten på de tre studierna, resultatet kunde synnerligen ha påverkats av denna faktor. Trots avsaknad av diskussion kring detta bedöms ändå validiteten på de tre studierna som hög.
Majoriteten av alla de studier som beskrivits i artiklarna (Close m fl, 1999, Day m fl, 2001, Robertson m fl 2001a, b, Stevens m fl, 2001, Lightbody m fl, 2002, Robertson m fl, 2002, Lord m fl 2005) har använts sig av samma metod vad gäller de äldres rapportering av fall, nämligen att de vid varje månadsskifte skickade in någon form av föradresserat och frankerat vykort med en almanacka på där den äldre markerade de fall som eventuellt inträffat. En stor risk i samband med denna rapportering var rapporteringsbias. Vetskapen om deltagandet i en studie med syfte att minska antalet fall, att delgetts en mängd olika praktiska ändringar i sitt hem och kanske blivit erbjuden träning kan ha påverkat deltagarna så att de inte rapporterade rätt antal fall. Med all den ansträngning som gjordes från studiens ledning ville deltagaren kanske inte visa att fall inträffade så ofta som de gjorde, då vore studieledningens ansträngningar helt onödiga. Inte i någon av de studier som granskades togs denna aspekt upp till diskussion som något som kan ha påverkat resultatet, oavsett om de fått fram signifikanta värden eller ej. Detta påverkar reliabiliteten på artiklarna. Ett annat sätt att mäta antalet fall skulle kunna ha varit att registrera antalet besök på akutmottagning bland deltagarna i studien. Genom jämförelser mellan andelen besök på akutmottagning och rapporterade fall skulle kanske underrapportering kunna kontrolleras.
Olika former av träning har beskrivits i de studier som granskats. Några studier har delgett den enskilde äldre ett individualiserat skräddarsytt träningsprogram i hemmet, andra har tillhandahållit träningen i gruppform. Resultatet av träningen visade sig bli detsamma oavsett hur den äldre tränat, men ett par skillnader mellan dessa två former borde ändå ha kunnat påverka träningsintensiteten. I de fall träningen skedde i det ordinära boendet fanns det inte någon annan person där som pushade på eller motiverade. Detta löste Robertson m fl (2001a, b, 2002) genom att sjuksköterskan som instruerade den äldre till träningen ringde ett
motiverande samtal till den äldre med jämna mellanrum under studiens gång, även om sjuksköterskan inte kunde ringa varje gång det var dags för träning. Det har alltså varit mycket upp till den enskilde att motivera sig till träning. Något som kan vara svårt för vem som helst, frisk eller sjuk. Å andra sidan var deltagarna
som erbjöds gruppträning tvungna att ta sig till det ställe där träningen hölls. Väl där infann sig kanske en gemenskap bland de äldre närvarande vilket kan ha motiverat den äldre att fortsätta med träningen. Saker och ting blir ofta trevligare om det görs i grupp och den stöttning som träningsgruppens medlemmar kunde ge varandra kanske var en motiverande faktor för den äldre att ta sig till träningen trots krämpor och dåligt väder.
Olika professioner instruerade de äldre till träning i studierna som granskades. I flertalet studier var en sjuksköterska med extra utbildning ledare för träningen (Robertson, 2001a, b, 2002). I Lord m fl (2005) studie specialtränades redan utbildade träningsinstruktörer för att leda interventionsträningen. Liknande specialträning fick de instruktörer på pensionärscentra som var bas för träningen i Robitaille m fl (2005) studie, medan en sjukgymnast stod för instruktionerna i Day m fl (2002) studie. Oavsett vilken profession som instruerat de äldre har resultatet av träningen varit positivt och gett minskad risk för fall.
Reducera rädsla och oro
Cameron m fl (2000) visade att användandet av höftskyddsbyxor minskade rädslan för att falla. Om dessa höftskyddsbyxor hade effekt på fallfrekvensen utreddes inte i Cameron m fl (a a) artikel men vid ett eventuellt fall skyddade de mot en av de mest allvarliga frakturer ett fall kunde ge (Cameron, a a, Schelp, 2005). Användandet av denna typ av skydd kan ses mer som en säkerhetslina då fall inträffar än en preventiv insats mot fall såvida inte minskad rädsla skulle visa sig reducera fall. Kostnaden för ett allmänt utdelande av denna typ av skydd blir dessutom troligen väldigt stor, men är något som inte utreds i denna uppsats. Tack vare denna kostnad delges nog bara de absolut mest behövande, äldre med
dokumenterat stor risk denna typ av skydd. Samtidigt kostar en höftfraktur
mångdubbelt mer att behandla och kostnaden för höftskyddsbyxorna ter sig liten i förhållande. Den höga kostnaden är alltså ingen hållbart argument för att inte delge skydden. En fråga i sammanhanget är vad livskvalitet för äldre egentligen får lov att kosta? En annan aspekt av frågan är att scenariot där sjuksköterskan besöker alla äldre och delar ut höftskyddsbyxor ter sig ganska orimlig och mycket tidskrävande. Det borde upprättas ett system över vem som skall delge och när den äldre skall delges denna typ av skydd.
Borttagande av riskfyllda inredningsfaktorer
Ett resultat som förvånade var att interventioner mot inredningstekniska detaljer i hemmet som testades i tre av de artiklar som granskades (Stevens m fl, 2001, Day m fl, 2002, Lightbody m fl, 2002) inte reducerade risken för ett fall i någon utsträckning. Innan arbetet med denna uppsats startade var detta en av de tänkta stora riskfaktorerna. I samtliga studier som tagit upp denna intervention har diskussion om varför deras intervention inte givit någon effekt förts. Diskussioner i studierna, som stärker både reliabilitet och validitet, berör bland annat om de riskfaktorer som ämnats motverkas i själva verket inte varit de faktorer som gav störst risk för fall i hemmet. I Stevens m fl (2001) studie uppges att deltagarna i kontrollgruppen, som visserligen fick information om riskfaktorer i hemmet, också minskat på riskfaktorer i nästan lika stor utsträckning som interventions-deltagarna som fick hjälp med att ta bort dem. Kanske hade just utbildning kring riskfaktorer i hemmet varit tillräckligt för att minska förekomsten av dessa. Interventionen minskade inte fallfrekvensen signifikant och enligt forskarna berodde detta på misslyckandet i att eliminera de riskfaktorer som fanns i hemmet. Liknande resonemang fördes i Day m fl (2002) och Lightbody m fl
(2002). Det verkar alltså som om det råder osäkerhet kring vilka faktorer i hemmet som verkligen ökar fallrisken och hur den ökade risken motverkas effektivt.
Synförbättrande åtgärder
Åtgärder rörande synen hos deltagarna testades i Day m fl (2002) och Lord m fl (2005). Båda studierna testade effekten på fallfrekvensen av en intervention vars syfte var att förbättra synen hos deltagarna. Deltagarna fick i båda dessa studier förbättrad synskärpa och hade lättare för att urskilja kontraster men dessa förbättringar hade ingen reducerande effekt på fallfrekvensen. Äldre som ser dåligt riskerar alltså inte att falla i sitt ordinära boende i högre utsträckning än de som ser bra. Kanske beror detta på att den äldre känner sin bostad mycket väl och därmed vet precis hur möblerna står. Det kan också tänkas att personer som känner på sig att de ser dåligt tar det extra försiktigt tack vare detta. Om det inte finns någon insikt i sina begränsningar finns det troligen ökad risk att råka ut för fall.
Flertalet av artiklarna har i sitt resultat visat på att deras interventioner förutom minskad risk för fall också förbättrat livskvalitén hos deltagarna. Denna aspekt ingick inte i studiens syfte, men tas ändå upp eftersom den ger extra tyngd till de artiklar som presenterat positiva förändringar av den. I Ligthbody m fl (2002), Cameron m fl (2000) och Day m fl (2002) studier uppgav deltagarna att de blev mer rörliga i sitt hem och i närområdet kring sitt boende. Enligt Cameron m fl (2000) och Lightbody m fl (2002) kände sig deltagarna i interventionsgrupperna mer självsäkra i att utföra hushållssysslor och behövde mindre hjälp från andra i utförandet av dessa. När den äldre människan känner sig mindre beroende av andra och samtidigt rör mer på sig får det i sin tur direkt effekt på risken för fall eftersom passivitet bryter ner både muskler och balanssinne. Att förbättra livskvalitén hos en individ borde i sig vara en stor vinst.
Praktiskt utförande
Hur kan då sjuksköterskan i hemsjukvården praktiskt genomföra dessa preventiva insatser? Drömscenariot skulle vara att sjuksköterskan gjorde ett hembesök, tillsammans med en arbetsterapeut och en sjukgymnast, till alla äldre i ordinärt boende och gav information kring fall och hur dessa kan undvikas eller minimeras till antal.
Vid flertalet av preventionerna krävs yrkesöverskridande samarbete. När det gäller träning av olika slag skulle sjuksköterskan kunna arbeta tillsammans med en sjukgymnast i ledandet av en träningsgrupp. Vid förändringar av inredning i den äldres boende och installationer av olika hjälpmedel krävs samarbete med en arbetsterapeut. Utbildning om hur fall kan undvikas på egen hand i det ordinära boendet kan sjuksköterskan själv hålla i antingen gruppvis eller enskilt. Här kan en äldrepedagog som utbildats för att speciellt kunna arbeta pedagogiskt gentemot äldre och deras specifika behov också vara till god hjälp (Malmö Högskola, 2002). En tänkbar lösning skulle kunna vara att arbeta i team kring och med patienten. Genom att arbeta i team kring den äldre där var och en av
professionsutövande medlemmarna tar ansvar för sin egen specialitet uppmärksammas hela människan och andra aspekter i dennes närhet.
I flertalet av studierna har de äldre delgivits skriftliga instruktioner bland annat över hur man minskar miljömässiga risker i hemmet, beskrivningar över
träningsövningar etc. För att den äldre ska kunna ta del av och korrekt utföra momentet tänkta att minska risken för fall krävs att denne kan läsa instruktionerna men dessutom måste den äldre ha en så pass god syn att han/hon kan se vad som står på pappret. En god syn påverkar säkerligen också livskvalitén hos den äldre till det bättre. Sjuksköterskan kan schematiskt kontrollera synen på de äldre som denne besöker, men detta görs säkrare och mer utförligt hos en optiker. En av sjuksköterskans viktiga uppgifter kan istället här vara att uppmuntra och påminna den äldre om vikten av att regelbundet kontrollera sin syn och informera om eventuella synhjälpmedel. Den stöttande funktionen är även mycket viktig när det gäller att uppmuntra den äldre att röra på sig för att behålla balans och styrka.
SLUTSATS
Fler äldre människor kommer att bo i ordinärt boende i framtiden. En viktig preventiv insats blir att minska och motverka fallolyckor bland dem. Olyckorna skapar både onödigt lidande, fysiskt och psykiskt, och leder ofta till skador som är kostsamma för samhället att behandla. Genom litteraturstudien har det visat sig att det bästa sättet att motverka fall bland äldre i ordinärt boende sker genom en bred intervention där flera olika riskfaktorer bearbetas. Muskel- och balansstärkande träning, kontroll av synen och hjälp till den äldre att ta bort riskfaktorer i hemmet tillsammans med utbildning och information om säkerhet i hemmet borde enligt vårt resultat vara den bästa varianten. Finns inte resurser för alla dessa insatser bör den äldre åtminstone erbjudas någon form av fysisk träning i syfte att träna balans och benmuskulatur, eftersom detta är den intervention som enskilt minskat
fallfrekvensen mest. Denna träning kan framgångsrikt ledas av en sjuksköterska.
Fortsatt forskning
Förändringen inom äldreomsorgen som leder till att allt fler äldre bor kvar i sitt ordinära boende har inte pågått speciellt länge. Det är troligen därför som det utförts lite forskning inom detta område i Sverige. Framöver kommer
förhoppningsvis intresse för detta område att väckas och forskning kring förebyggande och motverkande av fall i ordinärt boende i Sverige utföras. I framtiden behövs också mer forskning kring de faktorer som nämnts i
bakgrunden, det naturliga åldrandets inverkan på äldres liv och leverne. Studier kring olika mediciner kontra risken för fall, men också den sociala
levnadsstandarden, som inte angrips i denna uppsats, påverkan på risken för fall. Kanske är ensamhet och dålig socioekonomisk status en riskfaktor?
En aspekt av forskning kring detta område är att det kanske inte alltid anses attraktivt att forska kring äldre och deras behov eftersom de är just äldre. Yngre människor kan ta del och gagnas av insatser som forskning leder fram till i långt större utsträckning. De äldre har i många fall endast ett fåtal år kvar att leva, om än så länge. Forskning på yngre personer anses troligen som mer
kostnadseffektivt, även om kostnaderna för skador efter fall bland äldre är mycket stora, eftersom forskningsresultat angående äldre kan utnyttjas av dem under en så kort period av livet.
REFERENSER
Cameron, I D et al (2000) Hip Protectors improve falls self-efficacy. Age and
aging, 29:57-62.
Close, J et al (1999) Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. The Lancet, 353: 93-97.
Day, L et al (2002) Randomised factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes. British medical journal, 325:128-134. Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:773
Johansson, B (1998) Fall injuries among elderly persons living at home.
Scandinavian university press, 12:67-72
Karlsson, A & Lundmark L (2002) Förebyggande av fallskador bland äldre
personer i särskilt boende- en multiprofessionell kvalitetsmodell. Linköping:
FoU-centrum
Lach, H W (2005) Incidence and risk factors for developing fear of falling in older adults. Public health nursing, 22(1):45-52
Lightbody, E et al (2002) Evaluation of a nurse-led falls prevention programme versus usual care: a randomized controlled trial. Age and aging, 31:203-210 Lord, S et al (2001) Falls in older people: risk factors and strategies for
prevention. New York: Cambridge university press
Lord, SR et al (2005) The effect of an individualized fall prevention program on fall risk and falls in older people: A randomized, controlled trial. Journal of
the American geriatrics society, 53:1296-1304
Malmö Högskola (2002) Utbildningsplan för Äldrepedagog 80p. Malmö: Hälsa och samhälle
>http://utbildning.mah.se/utb/FMPro?-db=prg.fp3&-format=utbplanut.htm&-lay=utbplan&progkodaaaeoe==SAEPEH&-find< 2005-12-13
Mellström, D (2001) Osteoporos. I: Grimby A & Grimby G (Red) Åldrandets
villkor. Lund: Studentlitteratur
Morris, M et al (2004) Predisposing factors for occasional and multiple falls in older Australians who live at home. Australian journal of physiotherapy, 50:153-159
Polit, D et al (2001) Essentials of nursing research. Methods, appraisal and
utilization (5th edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Robertson, M C et al (2001a) Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls. 1: Randomised
Robertson, M C et al (2001b) Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls. 2: Controlled trial in multiple centres. British medical journal, 322:701-706
Robertson, M C et al (2002) Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual- level data. Journal of the American
geriatrics society, 50:905-911
Robitaille, Y et al (2005) Moving forward in fall prevention: an intervention to improve balance among older adults in real world settings. American journal
of public health, vol 95(11):2049-2056
Rubenstein, L Z & Josephson, K R (2002) Risk factors for falls: a central role in prevention. Generations, 3:15-21
Rundgren, Å (1991) Människans funktionella åldrande. Lund: Studentlitteratur Rundgren, Å (2001) Fysiologiska förändringar under åldrandet. I: Grimby A &
Grimby G (Red) Åldrandets villkor. Lund: Studentlitteratur
Sand, O m fl (2004) Människans fysiologi (1:a upplagan). Stockholm: Liber AB SBU 165/1 (2003) Osteoporos- prevention, diagnostik och behandling. En
systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk
utvärdering.
Schelp L (2005) Orsaker och utlösande faktorer till fallrelaterade frakturer bland
äldre. Karlstad: Räddningsverket.
>http://www.srv.se/templates/SRV_Page____1318.aspx< 2005-09-19 Shobha, S R (2005) Prevention of falls in older patients. American family
physician, 72(1):81-88
Simonsen, T & Aarbakke, J (2003) Illustrerad farmakologi 1. Principer och
tillämpningar. Stockholm: Natur och kultur
Socialstyrelsen (2005a) Vård och omsorg om äldre lägesrapport 2004. Artikelnr: 2005-131-3
Socialstyrelsen (2005b) Folkhälsorapport 2005. Artikelnr: 2005-111-2
Socialstyrelsen (2005c) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr 2005-105-1
Statistiska Centralbyrån (2005) Folkmängd i tusental 2004 samt prognos
2005-2050, efter kön och ålder.
>http://www.scb.se/statistik/BE/BE0401/2005A01/Prognos%20kvinnor%20oc h%20män%202005-2050.xls < 2005-09-19
Stevens, M et al (2001) Preventing falls in older people: outcome evaluation of a randomized controlled trial. Journal of the American geriatrics society, 49:1448-1455
BILAGOR
Bilaga 1: Mall till artikelgranskning
Bilaga 2: Kritisk granskning enligt granskningsmallen Bilaga 3: Sammanfattning av de granskade artiklarna
Bilaga 1- Mall till artikelgranskning
Här presenteras den mall inspirerad av Polit m fl (2001) som använts i
granskningen av de artiklar vi valt ut efter litteratursökningen i olika databaser.
Rubrik
Rubriken bör vara kortfattad och ge en inblick i vad artikeln handlar om. Totalt antal ord bör inte överstiga 15 ord.
Abstract
Abstract är en kortfattad beskrivning av studien med presentation av syftet, frågeställning, metod och vilket resultat som framkom samt hur detta kan appliceras i omvårdnadsarbetet. Innehållet bör inte överskrida 200 ord.
Introduktionen
Introduktionen skall förankra läsaren till vilket problem som undersökts. I introduktionen beskrivs ofta följande.
• Huvudfenomenet och variablerna som studerats.
• Studiens syfte, forskningsfrågor och eventuella hypoteser som testats. • En kort presentation av tidigare forskning inom området.
• Behovet av studien och dess tillförankring i omvårdnaden.
Metod
Avsnittet beskriver vilka metoder forskarna använt sig av för att få svar på sina forskningsfrågor. Forskarna förklarar den inriktning de valt. I kvantitativa studier beskrivs population, design, datainsamling, vilka mätinstrument som använts, tillvägagångssätt och etiska betänkanden.
Resultat
Här presenteras en sammanfattning av vilka data som samlats in, vilka upptäckter som gjorts och detta redovisas ofta i form av tabeller och figurer. En presentation av deltagarna i studien redovisas t.ex. deras ålder och könsfördelning. I
kvantitativa studier skall namnet på det statistiska testet samt vilka signifikanta resultat som påträffats presenteras.
Diskussion
Forskarna drar slutsatser om innebörden av det resultat de kommit fram till och hur det kan förankras i praktiken. Diskussionen innehåller även en tolkning av resultaten, vilka begränsningar som gjorts och om dessa kan ha påverkat det slutliga resultatet. Forskarna för här en dialog med sig själv om olika aspekter som kan ha påverkat resultatet.
Referenser
Här återges en lista av det material forskarna använt sig av och refererat till i texten.
Bilaga 2- Kritisk granskning enligt granskningsmallen
Här återges den kritiska granskning som genomförts av varje utvald artikel utefter den mall som skapades.
Artikel 1
Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls. 1: Randomised controlled trial.
Titel. Innehöll de bärande begreppen och gav en god inblick i vad artikeln handlar
om, dock något lång.
Abstract. Inte för långt och lättläst. Innehöll alla de viktiga delarna såsom syfte,
metod och resultat.
Introduktion. Något kort presentation av tidigare forskning inom området. I
övrigt överrensstämmande med kriterierna i granskningsmallen.
Metod. Design, population, urval och datainsamling beskrivs samt
tillvägagångssätt och etiska godkännande beskrivs. I övrigt inga etiska betänkanden.
Resultat. Tydlig presentation i form av figurer och tabeller, bakgrundsfakta och
statistiska analyser.
Diskussion. Drar slutsatser av resultatet och dess förankring i praktiken, dock
saknas i stort diskussion kring metod och andra aspekter som kan ha påverkat resultatet.
Referenser. Tydlig referenslista men forskarna refererar kanske något ofta till
egna källor.
Artikel 2
Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls. 2: Controlled trial in multiple centres.
Titel. Innehåller de bärande begreppen och ger en god inblick om vad artikeln
handlar om, dock något lång.
Abstract. Bra längd och lättläst. Innehåller alla de viktiga delarna såsom syfte,
metod och resultat.
Introduktion. För lite bakgrundsinformation och proportionellt för mycket om
egen tidigare forskning. Syftet och behovet av studien framgår klart.
Metod. Något oklart formulerad design. Population, urval och datainsamling
beskrivs tydligt. Etiska godkännande uppges. Forskarna gör det enkelt för sig genom att flera gånger referera till tidigare publicerad artikel när det gäller utförande av studien.
Resultat. Tydlig presentation med hjälp av tabeller och figurer. Signifikanta
Diskussion. Forskarna drar slutsatser av resultatet och beskriver hur det kan
appliceras i praktiken. Diskuterar olika aspekter som kan ha påverkat studiens utfall men denna granskning kunde ha gjorts mer grundligt.
Referenser. Tydliga men få referenser över använt material. Refereras alltför ofta
till egna källor.
Artikel 3
Evaluation of a nurse-led falls prevention programme versus usual care: a randomized controlled trial.
Titel. Bra titel som ger god inblick i artikelns innehåll.
Abstract. Bra, omfattande och rikt på information under alla de rubriker som
finns och skall finnas med.
Introduktion. Bra introduktion med bakgrundfakta och tidigare forskning. Behov
av studien, dess syfte och forskningsfrågor framgår tydligt.
Metod. Bra beskriven metod där design, population, genomförande och statistiska
hjälpmedel som använts framgår tydligt. Etiskt godkännande och informerat samtycke från deltagarna finns. Det är dock inte uppgett från vem det etiska godkännande givits.
Resultat. Bra och tydlig beskrivning av studiens deltagare och resultatet även om
det framkommit få signifikanta resultat.
Diskussion. Bra diskussion där forskarna diskuterar resultat ur många olika
vinklar och jämför sin studie med andras för att förstå varför de inte fick fram signifikanta resultat. Forskarna kritiserar sin egen studie vilket ger tyngd, men ger också exempel på hur studien kunde ha utförts annorlunda för att ge ett annat resultat.
Referenser. Tydlig referenslista med många olika referenser. Artikel 4
Hip protectors improve falls self-efficacy.
Titel. Något kort, ger dåligt med information om vad artikeln handlar om.
Abstract. Bra fast kortfattat men ändå rikt på information. Alla viktiga delar finns
med utom en beskrivning om varför denna studie behövs.
Introduktion. Bra introduktion, med alla delmoment inkluderade. Syfte saknas,
men en väl utvecklad hypotes finns vilket ger en klar bild av vad som studerats.
Metod. Grundligt beskriven metod med tydlig beskrivning av population,
intervention, mätningar och etiskt godkännande. Dock specificeras inte vilken etisk kommitté som gett sitt godkännande.
Resultat. Något dålig beskrivning av åldersfördelningen av deltagarna i studien.
att interventionen genomförts. Det finns inget ursprungsvärde till denna siffra. I övrigt bra resultat med tydliga signifikanser.
Diskussion. Bra diskussion som tolkar resultaten och beskriver hur dessa kan
appliceras i praktiken. Forskarna är i viss mån kritiska till studiens metod och utförande.
Referenser. Tydliga men något få referenser. Artikel 5
Moving forward in fall prevention: an intervention to improve balance among older adults in real-world settings.
Titel. Titel som ger bra inblick i vad artikeln handlar om, men något vilseledande
eftersom primärt fokus ligger på en balansstärkande intervention.
Abstract. Bra, kortfattat, innehållsrikt och väldigt tydligt. Alla delar finns med
men frågeställningen kunde utvecklats något mer.
Introduktion. Lång introduktion som ger ganska lite bakgrundsinformation. Syfte
och frågeställning är klart formulerade. Ett långt avsnitt om interventionen som till stora delar hade passat bättre under metodavsnittet.
Metod. Bra, men långt, metodavsnitt med tydlig beskrivning av hur studien gått
till. Det framgår tydligt hur population, urval, datainsamling och mätningar gått till. Mycket utförligt avsnitt där statistiska uträkningar redovisas. Etiskt
godkännande saknas.
Resultat. Karaktärsdrag hos deltagarna redovisas. Tydliga tabeller över resultat
och signifikanser.
Diskussion. Långt diskussionsavsnitt med tydliga underrubriker där summering,
begränsningar, styrkor och generaliserbarhet och användbarhet diskuteras. Först här tas programmets effekt på fall upp.
Referenser. Tydliga referenser. Artikel 6
Preventing falls in older people: outcome evaluation of a randomized controlled trial.
Titel. Ger dålig inblick i artikelns syfte och innehåll.
Abstract. Bra och med mycket information. Alla viktiga delar finns med. Introduktion. Väldigt kort bakgrund men de viktiga delarna finns. Avsnittet om
tidigare forskning kunde varit betydligt längre.
Metod. Utförligt beskriven metod där alla viktiga delar inklusive etiskt
Resultat. Tydligt beskrivet resultat med populationsdata, figurer och tabeller över
resultatet. Dock påvisades inga signifikanta resultat.
Diskussion. Lång diskussion där forskarna kritiskt granskar sin egen studie och
tillvägagångssätt. Olika faktorer som kan ha påverkat resultatet och hur dessa faktorer kunde ha motverkats diskuteras..
Referenser. Bra referenslista där det tydligt går att läsa var informationen
kommer ifrån.
Artikel 7
Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data.
Titel. Ger dålig inblick i vad artikeln handlar om.
Abstract. Informativt och välskrivet abstract med mycket information.
Introduktion. Väldigt kort introduktion med ett väldigt kort avsnitt om tidigare
forskning och ett flera smygsyfte.
Metod. Tydligt beskriven metod där alla viktiga delar finns med. Population
beskrivs tydligt i tabellform. Intervention och statistiska metoder beskrivs noggrant.
Resultat. Bra presentation av studiens deltagare. Resultat av studien presenteras
tydligt med påvisbara signifikanser i tabeller och text.
Diskussion. Forskarna presenterar ingen som helst kritisk granskning av sin
studie och resultatet som framkom. Möjlig användning av resultatet föreslås dock.
Referenser. Något få referenser men annars en tydlig presentation av använt
material.
Artikel 8
Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial.
Titel. Ger en uppfattning om vad artikeln handlar om samt vilken slags studie som
gjorts.
Abstract. Bra abstract som ger mycket information men frågeställning fattas samt
att en lite mer detaljerad beskrivning om hur detta kan appliceras i verkligheten vore önskvärd.
Introduktion. Kort presentation av tidigare forskning inom området och
beskrivning om vad artikeln handlar om. Forskarna har inte angett vad som
inspirerat dem till att utföra studien. Metoden framgår tydligt men inget om någon verklighetsförankring.
Metod. Bra beskriven metod med population, urval och intervention samt vilka
mätningar som gjorts. Etiskt godkännande finns, dock preciseras inte vilken etisk kommitté som gett sitt godkännande.
Resultat. Tydligt beskrivet resultat med population, figurer, tabeller och
påvisbara signifikanser och icke signifikanser om vad som framkommit.
Diskussion. Kort, självkritik saknas och forskarna diskuterar inte vilka aspekter
som påverkat deras resultat. Förankring av resultatet i verkligheten är beskrivet.
Referenser. Bra och tydliga referenser. Artikel 9
Randomised factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes.
Titel. Tydlig titel som ger god inblick i vad artikeln handlar om.
Abstract. Något långt abstract men samtidigt väldigt utförligt och informativt. Introduktion. Väldigt kort introduktion med lite bakgrundsinformation. Inga
forskningsfrågor eller hypoteser presenteras.
Metod. Metodavsnittet innehåller tydlig beskrivning av design, intervention,
population och mätinstrument. Etiskt godkännande presenteras.
Resultat. Kortfattat resultat. Deltagarkaraktäristika, studiens resultat och påvisade
signifikanser presenteras i tydliga tabeller och i textform.
Diskussion. Kort men koncis diskussion där författarna kritiskt granskar sin
metod, sitt resultat och drar egna slutsatser.
Referenser. Något få referenser men tydligt presenterade. Artikel 10
The effect of an individualized fall prevention program on fall risk and falls in older people: a randomized, controlled trial.
Titel. Ger god inblick i artikelns innehåll, dock något lång.
Abstract. Mycket bra abstract. All fakta klart och tydligt beskriven på ett lättläst
sätt.
Introduktion. Kort introduktion med kort beskrivning av studien och varför den
behövs. Ett smygsyfte finns.
Metod. Mycket utförligt beskriven metod där interventionen beskrivs tydligt.
Population, urval, statistiska analysmetoder och datainsamling beskrivs. Etiskt godkännande har angivits.
Resultat. Kortfattat resultatavsnitt där läsaren själv får dra många slutsatser
genom att granska tabellerna som å andra sidan är tydliga och bra. Signifikanta resultat redovisas.
Diskussion. Forskarna granskar sitt resultat kritiskt och diskuterar utfallet av
studien och vilka olika faktorer som kan ha påverkat det i en eller annan riktning.
