Abort, ett självklart val?

Hälsa och samhälle

ABORT ETT SJÄLVKLART

VAL?

EN LITTERATURSTUDIE OM UNGDOMARS

KUNSKAP OCH VAL I SAMBAND MED

OÖNSKAD GRAVIDITET

ANNETTE MÖRK

LOUISE SJÖBERG

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 hp Hälsa och samhälle

Vårdvetenskap 205 06 Malmö

ABORT ETT SJÄLVKLART

VAL?

EN LITTERATURSTUDIE OM UNGDOMARS

KUNSKAP OCH VAL I SAMBAND MED

OÖNSKAD GRAVIDITET

ANNETTE MÖRK

LOUISE SJÖBERG

Mörk, A & Sjöberg, L. Abort ett självklart val? En litteraturstudie om ungdomars kunskap och val i samband med oönskad graviditet. Examensarbete i omvårdnad

15hp. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, enheten för omvårdnad, 2008.

Abortvården har utvecklats sedan 1975 då nuvarande abortlag kom. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka ungdomars kunskap och val i samband med oönskad graviditet. Med ungdomar menas i denna studie kvinnor och män som är 26 år och yngre. Genom denna ökade kunskap synliggörs även möjligheter att utveckla och förbättra det förebyggande arbetet vid abort. En systematisk litteratursökning genomfördes. För litteraturstudien valdes elva artiklar ut och kvalitetsgranskades. Resultatet visade att flertalet av de valda artiklarna konstaterade brister i bland annat utbildning/information om sexualkunskap, preventivmedel och abort som en förklaring till det ökande antalet oönskade graviditeter.

ABORTION: THE

OBVIOUS CHOICE?

YOUNG PEOPLE AND UNPLANNED

PREGNANCY: A LITERATURE STUDY

ANNETTE MÖRK

LOUISE SJÖBERG

Mörk, A & Sjöberg, L. Abortion: the obvious choice? Young people and unplanned pregnancy: A literature study. Examination paper, 15 credit points. Malmö University, Health and Society, Department of Nursing 2008.

Care in connection with abortions has developed since the current Abortion Law was adopted in 1975. The aim of this literature study was to gain further

understanding about why young people, 26 years old or younger, become pregnant by accident and why they decide on an abortion, and their knowledge about this matter. Through this knowledge one might see if preventive work can be developed and improved. A systematic literature search was conducted and relevant articles were found in Medline and through manual searching. Eleven articles were analysed. The results showed that there was a lack of teaching / information about reproduction, anti-conception and abortion that could explain the increasing number of abortions in this age group.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 6

BAKGRUND 7

Historik och lagstiftning 7

Abortlagen 7

Statistik 7

Antal aborter internationellt 7

Antal aborter nationellt 8

Hälso- och sjukvårdens ansvar 9

Sekretess 9

Abort och politik 10

Abortmetoder 10

Stödsamtal 11

Etiska aspekter 11

Prevention 11

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 12

METOD 12

Steg 1. Problemspecificering 12

Steg 2. Specificering av inklusions- och 13 exklusionskriterier

Steg 3. Formulering av plan för litteratursökning

Identifiera tillgängliga resurser 13

Identifiera relevanta källor

Avgränsa forskningsproblemet och

fastställ huvuddragen i sökningen 13 Utveckla en sökväg för varje

söksystem 14

Steg 4. Genomförande av litteratursökning och

insamling av studier som möter inklusionskriterierna 14

Sökschema 15

Steg 5. Kvalitetsvärdering 16

RESULTAT 16

Vilka är orsakerna till att ungdomar 26 år eller

yngre blivit oönskat gravida? 16

Sex och samlevnadsundervisning

och förebyggande verksamhet 16

Relation 17

Sociala och Ekonomiska orsaker 17

Alkohol och risktagande 17

Preventivmedel 18

Vilka är skälen till att ungdomar 26 år eller yngre

beslutar sig för abort? 18

Ålder och utbildning/ekonomi 18 Relation mellan mannen och kvinnan 19

Attityd till abort 19 Etnicitet i samband med oönskad

graviditet 20

Etiska aspekter 20

Resultatsammanfattning av tema

Som besvarade frågeställningarna 20

DISKUSSION 21

Metoddiskussion 21

Resultatdiskussion 22

Relation 23

Sex och samlevnadsundervisning

och förebyggande verksamhet 23 Riskbeteende och reaktioner 25

Mannens reaktion 25 Etiska aspekter 25 FRAMTIDA FORSKNING 26 SLUTSATSER 26 REFERENSER 27 BILAGOR 30 Bilaga 1 31 Bilaga 2 32 Bilaga 3 34

INLEDNING

Denna studie handlar om ungdomars kunskap och val i samband med oönskad graviditet. Som sjuksköterskor möter författarna till förestående studie dessa kvinnor dagligen.

I sjuksköterskans ansvarsområde ingår att utvärdera den egna verksamheten, följa utveckling och forskning inom verksamhetsområdet som medför en möjlighet att få kunskap om och förmedla nya rön (SOSFS 1996:24).

Abort är en av orsakerna till att kvinnor kontaktar kvinnokliniken på UMAS i Malmö. Kvinnor som genomför abort väljer detta alternativ när de blivit gravida mot sin vilja eller misslyckats med sitt preventivmedel. Statistik från Social-styrelsen (2007) visar att antalet aborter i landet ökar, i synnerhet bland ungdomar. Det finns få forskningsresultat om det mest effektiva sättet att

förhindra oönskad graviditet hos ungdomar. Författarna till denna litteraturstudie vill undersöka på vilket sätt man kan påverka och reducera antalet aborter. Genom denna ökade kunskap synliggörs även möjligheter att utveckla och förbättra det förebyggande arbetet vid abort.

Malmö högskola har tre perspektiv, migration och etnicitet, genus samt miljö som ska genomsyra utbildning, forskning och all övrig verksamhet. Perspektiven behandlar frågor som är grundläggande för vår gemensamma framtid och som är viktiga i arbetsliv och privatliv (Malmö Högskola 2007). Med ovanstående genusperspektiv i åtanke är det intressant att även belysa unga mäns reaktion i samband med oönskad graviditet och deras attityd till abort.

En 16 årig ung man gav uttryck för sin reaktion på följande sätt:

”I think it´s okey. Some children shouldn´t be born….” Holmberg & Wahlberg (2000, s 232).

Unga kvinnors inställning till oönskad graviditet och attityd till abort speglas i svaret från den här 17-åriga kvinnan:

”I would choose to have an abortion, because,

I mean, you want to finish school and then you have to have the money to be able to take care of the baby” Ekstrand et al (2005, s 982).

BAKGRUND

Bakgrunden beskriver den juridiska utvecklingen av abort i Sverige och antal aborter internationellt och nationellt. Här återges även valda artiklar i korthet om sexual- och preventivmedelsundervisning i skolorna samt abortmetoder och Hälso- och sjukvårdens ansvar.

Historik och lagstiftning

Ända sedan landskapslagarna på 1200-talet har fosterfördrivning i svensk rätt betraktats som en otillåten gärning. Enligt 1734 års lag stadgades livstidsstraff vid fosterfördrivning. Denna handling jämställdes med dråp och gav samma straff. Dessa bestämmelser kvarstod ända fram till 1864 då man beslutade att straffet skulle tidsbestämmas till mellan två och sex år för kvinnan och den som

medverkat till aborten. Dessa straff mildrades inte förrän 1921 (SOU 2005:90). I början på 1930-talet genomfördes i Sverige ca 20 000 illegala aborter per år. Varje år dog ca 75 unga kvinnor i sviterna av illegala aborter och andra fick allvarliga och bestående skador (a a).

Det dröjde till 1938 innan den första svenska lagen som tillät abort kom. Abort var dock fortfarande i princip en kriminell handling, men innehöll tre undantagna indikationer då abort kunde tillåtas:

1. Graviditeten utgjorde en allvarlig fara för kvinnans liv.

2. Våldtäkt eller incest var graviditetsorsaken, eller kvinnan var yngre än 15 år. 3. Risk att barnet bar arvsanlag för sinnessjukdom eller kroppslig sjukdom varvid kvinnan i princip också måste acceptera sterilisering (a a).

År 1975, den 1 januari träddelagen om fri abort i kraft. Den gav kvinnor rätten att själv fatta beslut om abort. Lagen ger kvinnan rätt att besluta om abort upp till och med graviditetsvecka 18. Efter vecka 18 får abort endast ske efter prövning av Socialstyrelsen och då ska synnerliga skäl föreligga (a a).

Abortlagen

”3 § Efter utgången av adertonde havandeskapsveckan får abort utföras endast om

socialstyrelsen lämnar kvinnan tillstånd till åtgärden. Sådant tillstånd får lämnas endast om synnerliga skäl föreligger för aborten. Tillstånd enligt första stycket får ej lämnas, om det finns anledning antaga att fostret är livsdugligt.”

”6 § Kan det antas att havandeskapet på grund av sjukdom eller kroppsfel hos

kvinnan medför allvarlig fara för hennes liv eller hälsa, får Socialstyrelsen lämna tillstånd till avbrytande av havandeskap efter utgången av artonde

havandeskapsveckan och oavsett hur långt havandeskapet framskridit….” (SFS Abortlag, 1974:595). Se bilaga 1

Statistik

Antal aborter internationellt

Det är okänt hur många aborter som utförs internationellt, men har uppskattats till närmare 50 miljoner aborter varje år. Av dessa är närmare 20 miljoner illegala abortingrepp där ca 70 000 kvinnor dör årligen till följd av osäkra aborter. I länderna söder om Sahara är mellan 30 och 50 procent av mödradödligheten relaterad till abort (SOU 2005:90).

Bland 158 länder, i vilka legal abort är tillgänglig, tillåter 55 länder abort endast när det är nödvändigt för att rädda kvinnans liv. Föräldrarnas medgivande vid abort efterfrågas i 28 länder inklusive 5 länder där det krävs både föräldrarnas medgivande och att aborten ska rädda kvinnans liv (Adler et al, 2003)

I Danmark, Norge, Turkiet, Cuba, Italien och större delen av Östeuropa krävs ett skriftligt medgivande för att en tonåring ska få genomgå en abort. I Turkiet måste en gift kvinna ha makens medgivande för att få abort. I Frankrike krävs att en vuxen person är involverad i abortprocessen (a a).

Storbritannien har den högsta andelen tonårsaborter i Västeuropa, 149 av 673 kvinnor födda mellan 1968-77 blev gravida som tonåringar. Av dessa födde 47 % (70st) sina barn, 45 % gjorde abort (67st) och 7 % fick missfall (10st). Så många som 27 % (40 st) blev gravida en andra gång under tonåren inklusive 12 av de 67 som fick en abort gjord vid sin första graviditet (Seamark, 2001).

Holland är ett av de länder i världen som har lägst antal tonårsfödslar (6,9/1000) och aborter (5,2/1000) i åldern 15-19 år. Förklaringen som holländska forskare ger är att oplanerade graviditeter är ovanliga eftersom de flesta ungdomar använder preventivmedel. Det finns en acceptans av tonåringars sexualitet och samlag på grund av denna filosofi är det lätt att få tillgång till p-piller och kondomer. Användandet av p-piller och kondom tillsammans för att förhindra graviditet och sexuellt överförda sjukdomar (STD), kallas för ”Dubbel Dutch”. Detta uppmuntras av media, skola och föräldrar (Moore, 2000).

Antal aborter nationellt

Som tidigare nämnts fick Sverige fri abort år 1975. Liberaliseringen var en kombination av en utökning av familjeplaneringsprogrammet med tonårsflickor som målgrupp samt lättillgängligt och billigt preventivmedel i form av p-piller. Tonåringar behöver inte föräldrarnas medgivande för att genomgå abort. Idag finns ett nätverk av ungdomsmottagningar, mödravårdscentraler (MVC) som drivs av barnmorskor, gynekologer och kuratorer. Dessa tillhandahåller rådgivning och information om STD (Edgardh, 2002).

Från 1975-85 minskade antalet tonårsaborter från 30 till 18/1000 kvinnor, sedan 1975 utförs de flesta aborter tidigt under graviditeten. Under de senaste 20 åren har ungefär 70 % av alla tonårsgraviditeter slutat i abort, ungefär 90 % av 15-16 år gamla flickor som blir gravida gör abort. Genom åren har tonårsaborterna skiftat i antal. En ökning av aborter skedde under den senare delen av 80-talet. En orsak som diskuterades var ändrad attityd till att använda preventivmedel, till exempel minskat användande av p-piller på grund av rädsla för biverkningar. Tonårsfödslar är ovanliga i Sverige, trots ett säkert medicinskt och socialt säkerhetssystem löper tonårsmammor en ökad risk för en mindre bra social situation (Edgardh, 2002).

Statistik gällande antalet aborter mellan 4-11 fullgångna graviditets veckor presenteras nedan i tabellform.

Tabell 1. Aborter i hela riket 2005 och 2006.

2005 2006

Antal aborter 32547 33579

Antal aborter per 1000 kvinnor 18,8 19,2 Tonårsaborter (13-19 år) 6433 6937 Tonårsaborter per 1000 kvinnor 22,5 23,4 Kvinnor (20-24 år) 7499 8102 Kvinnor (20-24 år) per 1000 aborter 29,2 31,1 Kvinnor (25-29 år) 6129 6332 Kvinnor (25-29 år) per 1000 aborter 22,9 23,7

(Socialstyrelsen, 2007 a och b modifierad av författarna) Aktuell statistik för 2007 finns inte tillgänglig i nuläget.

Hälso- och sjukvårdens ansvar

En humanistisk människosyn och ett antagande om människors lika värde genomsyrar Hälso- och sjukvårdslagen (SOSFS, 1982:763). Detta innebär bland annat att ett genomtänkt etiskt förhållningssätt ingår i kraven på god vård. Detta gäller även omvårdnad. Liksom all annan vård ges omvårdnad till patienterna på lika villkor utifrån vars och ens behov, oberoende av ålder, kön, utbildning, ekonomi, etnisk bakgrund och religion. Patienten ges möjlighet att delta i beslut om och genomförande av sin omvårdnad. Varje situation är unik och

omvårdnaden utformas därför individuellt (a a).

”Sjuksköterskans arbete ska oavsett verksamhetsområde och vårdform präglas av ett etiskt förhållningssätt och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar (lagar, förordningar, föreskrifter) och andra riktlinjer” (Allmänna råd, Socialstyrelsen 1995:5).

International Council of Nurses (ICN) antog den första etiska koden för

sjuksköterskor år 1953. Koden har sedan dess reviderats och fastställts ett flertal gånger, senast år 2000 (International Council of Nurses, 2000). Svensk

sjuksköterskeförening har översatt den etiska koden. Enligt ICN:s etiska kod har sjuksköterskan fyra grundläggande ansvarsområden; att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (a a).

Sekretess

I sekretesslagen (SFS, 1980:100) står följande: ”Normalt har vårdnadshavare rätt att ta del av sekretesskyddade uppgifter (t.ex. patientjournal) som rör hans eller hennes underåriga barn. Under vissa förutsättningar, vilka anges i 14 kap. 4 § andra stycket sekretesslagen, bortfaller denna rätt. Sekretess för uppgift till skydd för en underårig gäller även i förhållande till vårdnadshavaren, och får inte efterges av denne, om det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren. De situationer som framför allt avses är de där barn och vårdnadshavare står i motsatsförhållande till varandra och där det oavsett barnets ålder är till skada för barnet att sekretesskyddade uppgifter lämnas till vårdnadshavaren. Det ska röra sig om särskilt integritetskänsliga uppgifter

eller andra uppgifter som kan missbrukas av vårdnadshavaren på ett sätt som allvarligt skadar den underårige. Denna bestämmelse är endast tillämplig i de fall där vårdnadshavaren i princip har dispositionsrätt över den unges sekretesskydd. I de fall där den underårige uppnått sådan ålder och mognad att den unge

självständigt förfogar över sekretessen, skall sekretessprövningen i stället göras som om vårdnadshavaren är en utomstående, dvs enligt 7 kap 1§ respektive 4§ sekretesslagen.” (SFS, 1980:100).

Abort och politik

Den svenska abortpolitiken har till uppgift att både förebygga oönskade

graviditeter och att säkra varje abortsökande kvinnas rätt till en medicinskt säker abort och ett gott psykosocialt omhändertagande i samband med aborten (SOU, 2005:90).

Enligt Söderberg (1998) ” måste samhällets strävan mot ett angeläget hälsomål vara att minska antalet aborter. Viktiga faktorer i denna strävan är:

1) Skapa gynnsamma villkor för barnfamiljer 2) Påverka kostnaderna för preventivmedel

3) Anslå tillräckligt med resurser för en effektiv sex- och samlevnads- information innefattande en modern preventivmedelsrådgivning”. Abortmetoder

Aborten föregås av ett läkarbesök, som bland annat innefattar ultraljuds-undersökning för bestämning av graviditetslängd. Därefter diskuteras val av metod för ett avbrytande. Det finns två sätt att avbryta en graviditet – kirurgisk eller medicinsk. Om graviditeten inte är längre gången (räknat från sista mensens första dag) än 9 veckor kan kvinnan välja vilken metod som ska användas om det inte finns medicinska hinder. Är graviditeten längre än 9 veckor är det enbart den kirurgiska metoden som kan utföras. Kirurgisk abort innebär att man med en sug tömmer livmodern, ingreppet kan göras under narkos eller i lokalbedövning. Det sker polikliniskt, det vill säga att kvinnan kan lämna sjukhuset samma dag. Kirurgisk abort kan utföras mellan graviditetsvecka 7 och 13 (Riktlinjer Kvinnokliniken UMAS, 2006).

Medicinsk abort är en relativt ny metod, som började användas i Sverige 1992. Metoden innebär att patienten får mifepriston i tablettform, vilket är en syntetisk steroid som blockerar effekterna av progesteron. Den tidiga graviditeten är helt beroende av progesteron. Mifepriston ger en blockering och graviditets-

utvecklingen avbryts. Kvinnan kommer sedan tillbaka till kliniken två dagar senare för att få prostaglandin som slidpiller. Prostaglandins effekt är att vidga och mjuka upp livmodermunnen samt att få livmodern att dra ihop sig för att skapa sammandragningar. Kvinnan är efter tablettintaget kvar på sjukhuset några timmar för att bland annat få hjälp med smärtlindring (a a).

Det finns numera i enlighet med riktlinjer från Kvinnokliniken UMAS, möjlighet för kvinnan att välja medicinsk abort i hemmet. Kvinnan har då möjlighet att ha telefonkontakt med personal på den gynekologiska avdelningen, för övrigt går den till på samma sätt. Fördelarna med medicinsk abort är att man undviker ett

kirurgiskt ingrepp, det upplevs istället som ett missfall. Det går även snabbare då kvinnan slipper väntetid för kirurgisk abort. Nackdelar är rädsla för smärta, rädsla för blodförlust och läkemedelsbiverkningar som illamående, kräkning, diarré, huvudvärk och yrsel (Riktlinjer Kvinnokliniken UMAS, 2006).

Stödsamtal

Enligt abortlagen §8 ska den kvinna som begär abort erbjudas stödsamtal innan aborten utförs. Stödsamtal bör ges av en yrkesutövare med beteendevetenskaplig kompetens (SOSFS 2004:4). Kvinnor som inte talar eller förstår svenska erhåller alltid tolk (Riktlinjer Kvinnokliniken UMAS, 2006).

Etiska aspekter

Många gånger kan en abort innebära ett etiskt dilemma. Etik är en konsekvent genomtänkt syn på vad som är rätt och fel. Abort rymmer inte bara praktiska utan också moraliska överväganden. Många kvinnor ställer sig frågan om de har rätt att avbryta ett liv men de ställer sig också andra moraliska frågor, som innebär att det etiska ställningstagandet överlämnas till individen. Ingen har rätt att påverka kvinnan i detta beslut, men hon bör ges tillfälle om hon vill diskutera moraliska aspekter med personalen. De flesta kvinnor väger dock samman moraliska och praktiska överväganden redan i samtalen med sina närmaste, innan de fattar sitt beslut (Gustafsson et al

2000).

Prevention

I Sverige är det fri rådgivning på ungdomsmottagningarna/mödravårdscentralerna (MVC) och en ökad tillgänglighet har skapats. Akuta p-piller, ”dagen efter

piller” (DEP), finns att köpa receptfritt på apoteket. Kondomer kan köpas nästan överallt och delas ut gratis på vissa ungdomsmottagningar (Edgardh 2000). Ungdomar under 21 år får vissa receptbelagda preventivmedel gratis i Skåne (Apoteket UMAS, 2008).

I artikeln av Edgardh (2000) skriver författaren att i Sverige är samhällets acceptans för sexuell aktivitet hos unga människor hög. Denna attityd har under en lång tid kombinerats med sexualundervisning i skolorna och preventivmedels-rådgivning samt med information om sexuellt överförbara sjukdomar (STD). Till andra halvan av 90-talet har Sverige haft en positiv trend med minskande antal tonårsaborter och STD. Sedan slutet av 1990-talet har tonårsaborter och klamydia ökat lavinartat. Skolorna lider av ekonomiska åtstramningar och

sexual-undervisningen ges i mindre utsträckning idag än för 15 år sedan. Social och etnisk segregation, skolk och användningen avdroger har ökat. Sexuella

trakasserier och sexuella övergrepp har blivit en stor fråga då detta bidrar till ett ökat antal oönskade graviditeter och en ökning av STD. Vidare säger Edgardh, (2002) att den traditionella ”love script” för unga sexuella relationer kan ha ändrats mot mer öppen experimentell attityd och uppträdande. Även i Sverige med dess tradition av öppenhet och icke dömande attityder gentemot tonårssex och vidsträckta resurser med hänvisning till sexuell och reproduktiv hälsoservice för de unga, kvarstår utmaningen att kunna möta STD och oönskad tonårs-graviditet såväl som sexuell exploatering och sexuella övergrepp (a a).

En studie av Larsson et al (2006) visade att kondomanvändningen ökade efter utbildning i sexualkunskap i skolan genomförd av barnmorskor och

medicinstuderanden medan användandet av DEP förblev oförändrat. I

utbildningen ingick också gratis tillgång till kondomer och telefonkonsultation. Kunskapen om DEP förbättrades och attityden till både kondom och DEP blev mer positiv. Att barnmorskor/sjuksköterskor och medicinstuderande är delaktiga i utbildningen samt att de tillhandahåller kondomer kan vara användbara element i sexualundervisningen. I artikeln beskrivs också att majoriteten av eleverna hade

god kunskap om hur man använder kondom och 96 % av dessa hade hört talas om DEP. Elevernas attityd till kondomanvändning var stabil över tid, de flesta

studenter (86 %) tyckte att det var enkelt att tala om kondom med partnern före samlaget. Av eleverna tyckte 60 % att ta på en kondom avbröt förspelet och 88 % var av åsikten att sex är bättre utan kondom. Vidare visar studien att sexual-undervisningsprogrammet tillsammans med gratis kondomer ändrade en del attityder och ökade användandet av kondom. Farhågor har rests om tonåringars möjlighet att använda DEP som en nödlösning. Det har diskuterats om vetskapen om denna ”andra chans” avhåller dem från att regelbundet använda preventiv-medel och ökar risken för oskyddat sex (Larsson et al 2006).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Syftet med studien var att få ökad kunskap om ungdomars kunskaper och val i samband med oönskad graviditet.

Följande frågeställningar formulerades utifrån ovanstående syfte:

Vilka är orsakerna till att ungdomar 26 år och yngre har blivit oönskat gravida? Vilka är skälen till att ungdomar 26 år och yngre beslutar sig för abort?

Definition: Med ungdomar menas i denna studie kvinnor och män som är 26 år och yngre.

METOD

För att besvara frågeställningarna genomförs en litteraturstudie. Författarna undersöker vad som finns beforskat om ungdomar och deras oönskade graviditeter. Enligt Polit & Beck (2006) är en litteraturstudies funktion att undersöka och sammanställa vad som redan finns skrivet om ett bestämt ämne. En systematisk sökning har gjorts enligt Goodmans (SBU, 1993) sju steg i forskningsprocessen. Fem av de sju stegen har följts. Eftersom studiens syfte ej var att finna evidens har de två sista stegen uteslutits.

Steg 1. Problemspecificering

Ett av de viktigaste momenten enligt Goodman (SBU, 1993) är att precisera forskningsproblemet då det påverkar sökningen av litteraturen både i dess omfattning och djup.

Det finns relativt få forskningsresultat om den mest effektiva metoden att förhindra oönskade graviditeter. Kunskaper inhämtas för att öka förståelsen för unga kvinnors val i sin graviditet och därigenom se möjligheten att utveckla och förbättra det förebyggande arbetet till abort.

Steg 2. Specificering av inklusions- och exklusionskriterier

Inklusions- och exklusionskriterier bör enligt Goodman (SBU, 1993) specificeras för att relevant litteratur hittas och används för att kunna svara på studiens

frågeställning.

Inklusionskriterier till denna litteraturstudie är artiklar som är skrivna på svenska och engelska och som är publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderas. För att begränsa sökningen valdes artiklar som handlade om ungdomar, 26 år eller yngre och oönskad graviditet samt där abort utfördes från och med graviditetsvecka 4 till och med graviditetsvecka 11. Artiklar publicerade mellan år 1993 och 2007 inkluderades. För att sökningen skulle ge ett bredare urval har inga ytterligare ”limits” angivits. För att begränsa studien har författarna valt att inrikta sig på ungdomar, med ungdomar avses här 26 år eller yngre.

Artiklar som varit för medicinskt inriktade, såsom vilken abortmetod som ansågs effektivast och läkemedel som påverkade fysiologin, exkluderades. Studier som inte har begränsats till ungdomar under 26 år tas heller inte med i urvalet. Artiklar som har handlat om graviditeter som varit längre gångna än 11 veckor samt där avbrytande av graviditeten skett då man upptäckt missbildning eller graviditeter på grund av sexuella övergrepp exkluderades också.

Steg 3. Formulering av plan för litteratursökning

Enligt Goodman (SBU, 1993) bör följande fyra steg följas i planen för litteratursökning; Identifiera tillgängliga resurser, identifiera relevanta källor, avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen samt utveckla en sökväg för varje söksystem.

Identifiera tillgängliga resurser

Artiklarna som hittas via Malmö högskolas databas ska vara på antingen svenska eller engelska samt kunna beställas genom biblioteket på Malmö högskola Hälsa och samhälle. Där finns tillgång till dator, databas och bibliotekarie samt

Helpdesk för support med IT. Tidsmässigt är det begränsade resurser då

författarna har en tidsplan att ta hänsyn till samt att författarna arbetar samtidigt som litteraturstudien skrivs.

Identifiera relevanta källor

Artikelsökningarna genomförs systematiskt i följande databaser: Cinahl och PubMed. Sökningen i Cinahl gav inget relevant resultat för denna studie så de använda artiklarna är samtliga hämtade ur PubMed. Funna artiklars referenslistor studeras med syfte att hitta fler intressanta artiklar.

Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Denna litteraturstudie har fokus på ungdomar och oönskad graviditet som resulterar i abort. Relevanta sökord för studiens syfte används för att hitta

vetenskapliga artiklar. På Karolinska Institutets internetbibliotek har svenska ord översatts till engelska för att därefter användas som MeSH termer för att kunna starta en korrekt sökning av relevanta artiklar i PubMed. Sökorden redovisas i tabell 3.

Utveckla en sökväg för varje söksystem

Sökningar genomförs i databasen Medline då den är inriktad på medicin och omvårdnad för hälso- och sjukvårdspersonal. Om det blir nödvändigt att beställa artiklar görs det via biblioteket på Malmö högskola Hälsa och samhälle.

Steg 4. Genomförande av litteratursökning och insamling av studier som möter inklusionskriterierna

Enligt Goodman (SBU, 1993) rekommenderas att söka i olika databaser för att hitta vetenskapliga artiklar.

Med hjälp av redan satta inklusionskriterier och befintliga MeSH- termer

genomförs sökning av relevanta artiklar i PubMed. Sökning gjordes med följande MeSHtermer: abortion, induced, adolescent, nursing care, nursing, custodial care, attitude och Swedish adolescent. Detta sker gemensamt då fortlöpande diskussion mellan författarna har betydelse för ämnets relevans. Artiklars titel är vägledande och abstract till intressanta artiklar läses i avsikt att bestämma om artikeln svarade till författarnas syfte med studien, för att därmed gå vidare med artikeln för vetenskaplig granskning. En kompletterande sökning görs gemensamt för att öka antalet vetenskapliga artiklar till resultatet. I denna sökning hittas relevanta artiklar som svarade till författarnas syfte med studien samt dess frågeställningar. En manuell sökning har även utförts av inkluderade artiklars referenslistor för att finna ytterligare artiklar som svarar till studiens syfte. Där hittas ytterligare en artikel för användning.De artiklar som valdes ut delades sedan upp för en mer noggrann analys av författarna var för sig. Därefter bytte författarna artiklar med varandra för att sedan gemensamt kunna bedöma vilka artiklar som ska användas. Författarna var eniga om vilka artiklar som ska väljas bort respektive användas. Totalt kvalitetsgranskas 11 artiklar. Nedan presenteras sökschema, se tabell 2 och 3.

Tabell 2. Sökschema. Databas Sökord Antal träffar Använda artiklar

Abortion, Induced [MeSH] 28285 0

Adolescent [MeSH] 1195669 0

Abortion, Induced [MeSH]

AND Adolescent [MeSH] 4721 0

Nursing Care [MeSH] 98627 0

Nursing [MeSH] 180013 0

Custodial care [MeSH] 157 0

Nursing Care [MeSH] AND Abortion, Induced [MeSH] AND Adolescent [MeSH]

7 1

Custodial care [MeSH] AND Abortion, Induced [MeSH] AND Adolescent [MeSH]

0 0

Nursing [MeSH] AND Abortion, Induced [MeSH] AND Adolescent [MeSH]

16 3

Custodial care [MeSH] AND Abortion, Induced [MeSH] AND Adolescent [MeSH] AND Nursing Care [MeSH]

0 0

PubMed

Nursing [MeSH] AND Nursing Care [MeSH] AND Abortion, Induced [MeSH] AND Adolescent [MeSH]

3 1

Sökningen är gjord 071120.

Tabell 3. Sökschema kompletterande sökning. Databas Sökord

Antal träffar

Använda artiklar

Abortion, Induced [MeSH] 28520 0

Adolescent [MeSH] 1213374 0

Abortion, Induced [MeSH]

AND Adolescent [MeSH] 4744 0

Attitude [MeSH] 182570 0

Attitude [MeSH] AND Abortion, Induced [MeSH] AND Adolescent [MeSH]

585 0

Swedish adolescents 5710 0

PubMed

Attitude [MeSH] AND Abortion, Induced [MeSH] AND Adolescent [MeSH] AND Swedish adolescents

16 5

Totalt antal använda artiklar: 10

Steg 5. Kvalitetsvärdering

Enligt Goodman (SBU, 1993) rankas studier olika beroende på design och metod och kritisk granskning av studier ska ske systematiskt.

Elva artiklar har valts till studiens användning. Med hjälp av ett gransknings-protokoll för kvantitativa respektive kvalitativa studier enligt Willman et al (2006) har alla valda artiklar blivit noggrant kvalitetsbedömda av båda författarna.

Protokollen användes i sin ursprungliga utformning. Enligt (a a) ökar

trovärdigheten av granskningen om bedömning av artikelns kvalitet sker från minst två granskare. Vid ett tillfälle rådde oenighet om en vald och granskad artikel men vid diskussion kom författarna fram till ett gemensamt beslut. Vardera artikeln fick efter granskning också ett kvalitetsbetyg enligt (a a), se bilaga 2a och 2b.

Bearbetning och analys

Efter kvalitetsbedömningen av de elva artiklarna har författarna gemensamt bearbetat det valda materialet. Därigenom fann författarna teman som återkom i artiklarna som svarade till denna litteraturstudies syfte. Detta material plockades ut och analyserades för att kunna sammanställa ett resultat som besvarade frågeställningarna.

RESULTAT

Nedan redovisas resultatet utifrån frågeställningarna i teman som visat sig vara centrala och återkommande.

Vilka är orsakerna till att ungdomar 26 år eller yngre blivit oönskat gravida?

Sex- och samlevnadsundervisning och förebyggande verksamhet

I artikeln av Fergusson et al (2007) kom författarna fram till att unga kvinnor som gjorde abort eller inte blev gravida hade högre utbildning än de unga kvinnor som gjorde abort eller valde att fullfölja sin graviditet.

I studierna av Ekstrand et al (2005 & 2007), Harvey och Gaudoin (2006), Lindell och Olsson (1993) och Thorsén et al (2006) visar alla liknande resultat angående utbildning om preventivmedel. Utbildning om preventivmedel ska starta i tidiga tonår och måste fortsätta in i vuxenlivet. Det bör ske en kvalitetshöjning av

sexualundervisningen i skolan då kunskapsbrist i ämnet påtalades av ungdomarna. Sexualundervisningen i skolan bedömdes som otillfredsställande och media

ansågs ha stor påverkan på unga människors uppträdande. Deltagarna i studierna av ovannämnda författare betraktade sin egen kunskap om abort som dålig. De kände till skillnaden mellan medicinsk och kirurgisk abort, men där fanns missförstånd om proceduren och under vilka graviditetsveckor som abort kan genomföras. En viktig generell missuppfattning var att abort kan leda till infertilitet. Rädsla för psykologiska följder och mental utmattning efter en abort var också ämnen som diskuterades. Många var missnöjda med

sexual-undervisningen som de fått i skolan, men ansåg ändå att det var en viktig motvikt till andra källor av information som rörde sex så som pornografi. Det var tydligt

att deltagarnas erfarenhet av sexualundervisning varierade i både kvantitet och kvalitet.

”I think we had something at school… a long time ago…”

Ekstrand et al, (2007, s 115).

I artikeln av Pearson et al (1995) uppgav ungdomarna som valde abort att de upplevde det som pinsamt att uppsöka MVC för preventivmedelsrådgivning. Ungdomar som hade liten eller ingen erfarenhet alls av att besöka mödravården tenderade att i högre grad bli oönskat gravida och utförde abort, till skillnad mot de kvinnor som anlitade mödravården mer frekvent. Ungdomar som blivit oönskat gravida var mer tveksamma till mödravården, de använde hellre kondom. Den kunskap som ”kondomanvändare” besatt om preventivmedel hade de fått från lärare eller skolsköterska. Vidare visar det sig att unga kvinnor som blivit gravida var missnöjda med sin sexualundervisning från skolan.

Relationer

Studien av Pearson et al (1995) och Jewell et al (2000) visade att relationen till barnafadern var viktig och var ofta avgörande huruvida kvinnan skyddade sig mot oönskad graviditet samt ställningstagande till förloppet av en eventuell graviditet. Det som också påverkade kvinnorna i sitt beslut om att fullfölja eller att avbryta graviditeten var beroende på om hon var singel/skild/separerad.

”Oh if you love me, you´ll let me not wear anything (condom)…”

Jewell et al, (2000, s 525). Sociala och ekonomiska orsaker

Studier av Fergusson et al (2007) och Pearson et al (1995) visar att ungdomar som bor i bostadsområden med hög arbetslöshet och sämre ekonomiska förutsättningar utsätter sig för högre risk att bli oönskat gravida än de som bor i områden där arbetslösheten är låg. Kvinnor som blivit oönskat gravida men inte utförde abort hade i genomsnitt en bakgrund från mindre gynnsamma omständigheter både utbildningsmässigt och ekonomiskt. De kvinnorna tenderade också att avbryta sin skolgång, de hade ingen fast anställning och var beroende av ekonomisk stöttning från samhället.

Alkohol och risktagande

Flera av artiklarna som studerades undersökte alkoholens betydelse. Enligt Thorsén et al (2006) Ekstrand et al (2007) och Larsson et al (2007)

nämndes alkohol ofta som en bidragande faktor till ett riskfyllt beteende. Att inte använda preventivmedel skedde huvudsakligen under påverkan av alkohol eller vid oplanerad sex. I alla grupperna ansågs alkohol som den vanligaste orsaken till ett ökat sexuellt risktagande. Alkoholpåverkan var en av de vanligaste orsakerna till att preventivmedel försummades.

”I have only had sex sober once”

Ekstrand et al, (2007, s 114).

Vidare uppgav de flesta deltagarna i Ekstrand et al (2007) studie att det sexuella beteendet hade tagit en ”riskriktning” under de senaste åren. En annan vanlig förklaring till att inte använda preventivmedel var oplanerat sex och det enkla faktum att i stundens hetta var det lätt att glömma.

”People have more sex with people they don’t know, more unprotected sex”

Ekstrand et al (2007, s 114).

Preventivmedel

I artikel Jewell et al (2000) och Pearson et al (1995) framkom att kvinnor som blivit oönskat gravida hade försökt skydda sig mot graviditet vid

befruktningstillfället med kondom och andra medgav att de inte använt någon form av skydd mot graviditet vid själva befruktningstillfället. Tonåringar som avbröt graviditeten uttryckte att deras intention hade varit att undvika graviditet och de var mer för kondom och var användare av det.

“I wasn`t told that you had to take it at the same time everyday” Jewell et al, (2000, s 526).

De kvinnliga deltagarna i Ekstrand et al (2005) och Larsson et al (2007) studie rapporterade att de använt oralt preventivmedel vid senaste samlaget. Studierna visar att många är rädda för negativa biverkningar av hormonpreparat.

Vidare visar studier av Ekstrand et al (2007), Larsson et al (2007) och Thorsén et al (2006) att män ofta litar på att partnern använder preventivmedel och att kvinnan tar ett större ansvar för att undvika graviditet. Några grupper i undersökningarna ansåg att användandet av kondom låg på mannens ansvar. Pojkar är inte alltid medvetna om att flickorna tar p-piller, speciellt i en ”one-night-stand” situation. Kondom fortsätter att vara den metod som väljs avseende preventivmedel vid första samlaget bland pojkar.

”Usually the guy is the one who pulls out the condom”

Ekstrand et al (2007, s 115).

I artikel Thorsén et al (2006) kom deltagarna överens om att om den sexuella partnern var motvillig till att använda kondom var det svårt att förhandla med honom om detta. Studien av Lindell och Olsson (1993) visar att ungdomars attityd till sex- och samlevnad influerar på deras beteende och uppförande. Vidare

framkommer att ett fåtal ungdomar struntar i att använda preventivmedel.

”The knowledge is there, but people are just incredibly negligent”

Ekstrand et al, (2007, s 114).

Vilka är skälen till att ungdomar 26 år eller yngre beslutar sig för abort?

Ålder och utbildning/ekonomi

Det framkommer hos ungdomarna i Ekstrand et al (2005 & 2007), Holmberg och Wahlberg (2000) och Lindells och Olssons (1993) studier att ålder många gånger är avgörande i ett beslut om abort ska utföras eller inte. De flesta kvinnor kände sig för unga och oförmögna att försörja barnet, nästan alla kvinnor skulle välja en abort om de blev gravida som tonåringar. En alltför kort relation såväl som åldern nämndes också som skäl för abort.

I artiklarna av Ekstrand et al (2005) och Lindell och Olsson (1993) påvisas att ett barn skulle tvinga kvinnorna att avsluta skolan vilket i sin tur skulle göra det svårt

att få en högre utbildning, eller att ett barn skulle riskera framtiden för kvinnan. De ville fullfölja sin utbildning först och senarelägga barnafödandet.

Typiska skäl till att avbryta graviditeten inkluderade otillräcklig ekonomi, pågående utbildning och ambivalens avseende nödvändiga kunskaper för

faderskapet. En 21 år gammal man som var emot abort, men som hade accepterat denna lösning var besviken över det faktum att han och hans flickvän hade otillräcklig ekonomisk hjälp för att klara av att fullfölja graviditeten.

”I think it is wrong that we cannot manage to keep it” Holmberg & Wahlberg (2000, s 232).

Studenterna i Lindells och Olsson (1993) artikel uppgav att en rimlig orsak till att avbryta sin oönskade graviditet berodde på dåliga ekonomiska förutsättningar. Relation mellan mannen och kvinnan

Författarna Ekstrand et al (2007), Fergusson et al (2007), Lindell och Olsson (1993) och Thorsen et al (2006) har sett samma resultat i sina studier angående vikten av en bra relation. Kvaliteten på relationen tycktes vara en faktor som påverkade beslutsprocessen. Dålig eller ingen kontakt eller en tillfällig relation var ofta avgörande när beslut om abort skulle fattas. Vidare framkom att om det var uppenbart att partnern inte ville har barnet valdes oftare abort.

Mannens reaktion

Holmberg och Wahlbergs (2000) studie visar att för majoriteten av de potentiella papporna var informationen om ett positivt graviditetstest mer eller mindre en chock. Det gav upphov till konfliktfyllda känslor, farhågor och moraliska

överväganden. Ängslan och omtanke om flickvännen nämndes ofta av deltagarna. Möjligheten att prata med vänner och släktingar inklusive flickvännen var viktigt i beslutsprocessen om abort såväl som professionell hjälp. Att vara redo och att ha mognad för faderskap, ekonomiska faktorer och oro för konfidentialiteten var andra viktiga faktorer. Kvaliteten på relationen var en annan faktor som påverkade beslut om abort. En känsla av skuld nämndes hos några av de unga männen som den första känslan när de informerades om att deras flickvän gjort ett positivt graviditetstest. Studien visade att det är viktigt att hjälpa de manliga tonåringarna i beslutsprocessen vid abort.

I artikel av Ekstrand et al (2007) ansåg majoriteten att det skulle vara ödesdigert att bli tonårsförälder. Kommentarer som chock, kaos, katastrof och skrämmande som helvetet återger deras attityd. Det ansågs stressande att män måste vara försiktiga så att de inte sätter flickan under press under hennes beslutsprocess. Attityd till abort

I artiklarna Ekstrand et al (2007) och Thorsén et al (2006) kom författarna fram till att attityden till abort generellt var positiv. Även då majoriteten ansåg att abort var en laglig rättighet, en frihet eller en lösning på ett problem, ansåg alla

grupperna att avbryta en graviditet skulle ses som en smärtsam nödvändighet. Två tredjedelar av studenterna i Lindell och Olssons (1993) studie tyckte att beslut om abort skulle tas av ungdomarna tillsammans, fler män än kvinnor var av den åsikten. Fler kvinnor än män tyckte att kvinnan själv skulle besluta om abort

skulle utföras. Mer än 90 % av studenterna i studien tyckte inte att abort ska vara en accepterad metod att använda som preventivmedel.

Etnicitet i samband med oönskad graviditet

I Helström et al (2006) artikel belyser man eventuella etniska skillnader mellan svenskfödda (Sv) kvinnor och immigrant kvinnor (Im). Med immigrantkvinnor menas här kvinnor som är födda utanför Sverige eller har minst en utlandsfödd förälder. De vanligaste skälen för att vilja avbryta graviditeten var en önskan att avsluta utbildningen innan man blev förälder (Sv 58 %, Im 68 %), man kände sig för ung för föräldraskapet (Sv 62 %, Im 52 %), man ville inte ha barn (Sv 36 %, Im 43 %), låg inkomst (Sv 38 %, Im 40 %), relationen till blivande pappan (Sv 21 %, Im 17 %). Antingen ville barnafadern inte bli pappa eller så var det en dålig relation. Kvinnan ville inte ha barn med den man hon blivit gravid med eller hade ingen kontakt med blivande pappan. Endast 10 % av kvinnorna hade aldrig fått preventivmedelsrådgivning.

Lindell och Olssons (1993) studie visade att oavsett etnisk bakgrund rapporterades liknande attityder gentemot abort.

Etiska aspekter som uttrycks av ungdomar

Många av deltagarna hade svårt att uttrycka en personlig åsikt om abort är moraliskt rätt eller fel. Alla grupper nådde konsensus om att det i huvudsak berodde på omständigheterna kring graviditeten, hur långt framskriden graviditeten var och/eller den finansiella, såväl som den känslomässiga,

kapaciteten hos föräldrarna. Tonårsfaderskap ansågs som en katastrof och abort var ett moraliskt dilemma. De flesta deltagarna höll med om att den oinskränkta rätten att besluta om abort vilar på kvinnan, men några var frustrerade över att inte ha någon laglig rätt att påverka beslutet (Ekstrand et al 2007).

Sammanfattning av teman som besvarade denna studies frågeställningar Orsaker till att ungdomar blivit oönskat gravida:

Sex – och samlevnadsundervisning och förebyggande verksamhet Relationer

Sociala och ekonomiska orsaker Alkohol och risktagande

Preventivmedel

Skäl till att ungdomar gör abort: Ålder och utbildning/ekonomi

Relation mellan mannen och kvinnan Mannens reaktion

Attityd till abort

Etnicitet i samband med oönskad graviditet Etiska aspekter som uttrycks av ungdomar

DISKUSSION

Nedan presenteras metoddiskussion för att återge författarnas tillvägagångssätt samt diskussion av resultatet till denna litteraturstudie.

Metoddiskussion

När arbetet med projektplanen startade till denna litteraturstudie riktades intresset till abort. Författarna ville undersöka orsaker till att tonåringar i Sverige blivit oönskat gravida och vilka faktorer som påverkade beslutet om abort.

En ostrukturerad litteratursökning startade för att få en överblick om det valda problemområdet gick att besvara genom vetenskaplig litteratur och hur mycket litteratur som fanns att tillgå. För att hitta relevant litteratur som kunde svara på frågeställningarna fastställdes inklusions- och exklusionskriterier. Planen var från början att begränsa sökandet till studier om svenska förhållanden som inte var äldre än från år 2000. Det visade sig efter en tids sökande att det inte gick att genomföra, då det inte fanns litteratur som berörde ovannämnda ämne i den mängd som krävdes för denna studie. Därmed fick begränsningarna ändras från Sverige till hela världen, förutsatt att artiklarna var skrivna på engelska. Det visade sig ändå att materialet inte var tillräckligt så därför utvidgades sökningen till artiklar skrivna från 1993-2007. Efter ytterligare sökning upptäckte författarna att det fanns olika definitioner på begreppet tonåring. Definitionen på tonåring är enligt svenska studier åldern 13-19 år. I samband med detta riktade författarna fokus på begreppet ungdomar istället. Med ungdomar avses här 26 år eller yngre. Således ändrades frågeställningarna till: vilka är orsakerna till att ungdomar 26 år eller yngre blivit oönskat gravida och vilka är skälen till att ungdomar 26 år eller yngre beslutar sig för abort. Syftet med studien var dock densamma: att få en ökad kunskap om ungdomars val vid en oönskad graviditet och därigenom se

möjligheten att utveckla och förbättra det förebyggande arbetet vid abort.

När forskningsproblemet preciserats och syfte med frågeställningar fastställts och dokumenterats startade en systematisk sökning enligt Goodman (SBU, 1993). Författarna fick många träffar på vissa sökord såsom ”adolecent” och ”abortion, induced”. På sökord som gav högt antal träffar var artiklarnas titel vägledande för att sedan läsa abstract för att kunna bedöma om artikeln svarade till syftet med denna litteraturstudie. Många av de först valda artiklarna där titeln var tilltalande har sedan vid läsning av abstract visat sig handla om tonårs/ungdomsgraviditet, inte om abort och det som denna studie vill undersöka. Många artiklar handlade om demonstrationer mot abortkliniker i USA, om känslor och reaktioner efter en abort samt artiklar som varit medicinskt inriktade såsom val av läkemedel och dosering vid medicinsk abort och abort där graviditeten var längre gången än redan satta inklusionskriterier.

Artikelsökningarna som gav resultat till studien genomfördes i PubMed, sökning av artiklar utfördes även i andra databaser men gav inget relevant resultat. Även en manuell sökning gjordes där redan valda artiklars referenslistor användes för att finna artiklar som svarade till studiens syfte. Artiklar som valdes för kritisk granskning har hittats via databas på Malmö högskola Hälsa och Samhälle. Där har även funnits tillgång till datorer, bibliotek, bibliotekarie och IT support. Mer än hälften av de artiklar som använts i studien har fått beställas då de inte gått att

få upp i fulltext. En tid efter beställningen kom meddelande att vissa beställda artiklar inte fanns att tillgå inom Norden. De har således beställts på nytt vilket har inneburit lång väntetid. Då det tidsmässigt har varit ytterst begränsade resurser hos författarna skulle begränsning ha skett endast till artiklar som fanns att tillgå i fulltext. Många artiklar och författare har återkommit flera gånger i

litteratursökningen även den artikeln som använts till studien som hittades via manuell sökning.

Med hjälp av granskningsprotokoll för kvantitativa respektive kvalitativa studier enligt Willman et al (2006) har författarna var för sig granskat och

kvalitetsbedömt varje artikel. Författarna har länge fört diskussion med varandra och med andra som haft erfarenhet av granskningsprotokoll, vems

granskningsprotokoll vi skulle ta stöd av och huruvida det skulle modifieras eller inte för att det skulle täcka det som ansågs viktigt för bedömning av artikeln till denna studie. En modifiering av Willman et al (2006) och av författarna till denna studie hade kanske gjort att granskningsprotokollet upplevts lite lättare att arbeta med. Båda författarna är överens om att valt granskningsprotokoll för kvantitativa studier har känts tungt att arbeta med då många frågor som skulle ha besvarats krävt annan metodlitteratur vid sidan om för att förvissa oss om att vi fyllt i korrekt.

En styrka med denna litteraturstudie är att av de artiklar som valts ut och bedömts enligt granskningsprotokoll av Willman et al (2006) har alla utom en fått

kvalitetstyp, bra. Detta ökar trovärdigheten på denna litteraturstudie.

Vid sammanställning av resultatet fann författarna att användandet av kvantitativa och kvalitativa studier är en kombination som varit givande kunskapsmässigt när frågeställningarna skulle besvaras.

Författarna har genom hela litteraturstudien uppmärksammat så att inget i studien skulle påverkas av författarnas egna förförståelse och kunskap då abortvård är ett av författarnas yrkesområden sedan flera år tillbaka. Egna värderingar, moral och synsätt har satts åt sidan vid sammanställning av resultatet. Regelbundna möten med vald handledare har varit till stor hjälp.

Resultatdiskussion

Författarna till denna litteraturstudie anser att abortfrågan är ständigt aktuell och den offentliga debatten kommer förmodligen aldrig att tystna helt. I dagspressen har det under våren funnits flera artiklar som har handlat om abort. Diskussionen i den här studien utgår från vissa avde teman som presenterats i resultatet. I

artiklarna av Fergusson et al (2007), Ekstrand et al (2005 och 2007), Harvey och Gaudoin (2006), Lindell och Olsson (1993), Thorsèn et al (2006) Jewell et al (2000), Pearson et al (1995) och Larsson et al (2007) konstateras brister i bland annat utbildning/information om sexualkunskap, preventivmedel och abort som en förklaring till det ökande antalet oönskade graviditeter. Detta är ett område som författarna anser måste prioriteras såväl inom skolans och samhällets - som inom hälsovårdens område. Artiklarna som har studerats spänner över tiden från 1993 till 2007. När det gäller preventivmedelsanvändning och abort har det inte kommit fram så mycket nytt. Däremot har Ekstrand et al (2007) och Holmberg och

Wahlberg (2000) de senaste åren gjort undersökningar om unga män och deras reaktion och inställning till preventivmedel och abort.

Författarna konstaterar att abortlagen (SFS, 1980:100) stiftades i första hand för att hjälpa den abortsökande kvinnan vid en oönskad graviditet. Abortlagen bygger på en tilltro till kvinnans egen förmåga att bedöma sin situation och sina

möjligheter att ta hand om ett barn. Om kvinnan finner att abort är den bästa lösningen på de problem som en oönskad graviditet medför ska hon också få abort. Om en kvinna känner att hon inte vill ha barn just nu eller inte i den här relationen så har hon möjlighet att avgöra detta själv. Vidare anser författarna att i en abortsituation är det den abortsökande kvinnan och mannen som berörs mest och djupast av frågan om att fortsätta eller att avbryta graviditeten. Men många andra berörs också av en abort såsom anhöriga, nära vänner samt vårdpersonal som på olika sätt deltar i abortsituationen. Abortsituationen är komplex och att fatta ett beslut om abort kan vara mer eller mindre svårt.

I Sverige infördes fri abort 1975. Författarna menar att detta är en generös lag i jämförelse med abortlagsstiftning internationellt. Adler et al (2003) visar att i Turkiet till exempel måste en gift kvinna ha makens medgivande. I våra grannländer Danmark och Norge krävs skriftligt medgivande från förälder för tonårsabort. Både Ekstrand et al (2005) och Holmberg och Wahlberg (2000) säger att det slutliga beslutet om abort i första hand är kvinnans. I Ekstrands et al (2005) intervjugrupper säger man att det är ”upp till tjejen” att besluta om abort eller att ta ansvar för preventivmedel medan Holmberg och Wahlberg (2000) skriver att beslutet om att göra abort eller inte är kvinnans privilegium i Sverige. Ekstrand et al (2007) säger också att lika ansvar bland män och kvinnor avseende

reproduktionsfrågor fortfarande är en utmaning, men också en viktig nyckel till att förebygga oönskad graviditet

Relationer

I hälften av artiklarna finner författarna att relationen till barnafadern många gånger är det som avgör om en oönskad graviditet ska avbryts eller fullföljas. Thorsén et al (2006), Lindell och Olsson (1993) samt Fergusson et al (2007) anger samtliga i sina respektive undersökningar att relationen till barnafadern är en viktig faktor i beslutsprocessen om att avbryta eller fullfölja en oplanerad graviditet.

Holmberg och Wahlberg (2000) citerar i sin undersökning en 18 år gammal man i frågan om relationens betydelse

”It´s important to live together for some time and experience how that is, before you have children” (Holmberg och Wahlberg, 2000, s 232).

Pearson et al (1995) och Jewell et al (2000) visar att relationen till barnafadern också var viktig/avgörande för huruvida kvinnan skyddade sig mot oönskad graviditet eller ej.

Sex och samlevnadsundervisning och förebyggande verksamhet I förarbetet till nu gällande abortlag (SFS 1974:595) betonas att det abortförebyggande arbetet måste få tillräckliga resurser.

Idag finns mödravårdcentraler (MVC) och ungdomsmottagningar över hela landet och kraven på tillgänglighet ökar. Dagen efter piller (DEP) och medicinska

aborter kan i en framtid bidra till att kvinnor på egen hand kan styra över sin fertilitet. Samtidigt blir det allt mindre skillnad mellan att förebygga och att avbryta en tidig graviditet. Vidare anser författarna att aborten inte får betraktas som ett preventivmedel.

I så gott som samtliga återgivna undersökningar är bristande sexualundervisning en återkommande faktor i diskussionen om oplanerad graviditet och

preventivmedel. Pearson et al (1995), Jewell et al (2000), Ekstrand et al (2005 och 2007), Lindell och Olsson (1993) och Thorsén et al (2006) har dels berört miss-nöjet med sexualundervisningen i skolan och dels upplevelsen av och inställ-ningen till mödravårdscentralerna och därmed informationen om preventivmedel. För att kunna förebygga tonårsaborter hävdar författarna att tilliten till säkra preventivmedel måste höjas hos ungdomar. Dessutom behöver skolorna i allmänhet höja kvaliteten på sexualundervisningen och i denna prioritera ämnet preventivmedel kontra abort. I studien av Larsson et al (2006) fann i sin

undersökning att kondomanvändningen ökade efter utbildning i sexualkunskap medan användandet av DEP förblev lika. Studien visade också att

sexualundervisningsprogram tillsammans med gratis kondomer ändrade en del attityder och ökade kondom användningen.

Enligt författarna får idag många ungdomar information och upplysningar via media och Internet. Utifrån dagens tillgång till upplysning och prevention måste samhället förespråka sexualitet med ansvar. Ungdomar är den viktigaste

målgruppen när det gäller att informera om preventivmedel och sexuell hälsa anser författarna. Enligt författarnas erfarenhet verkar kvinnor vara den främsta målgruppen. Detta resulterar i att männen inte har lika förutsättningar när det gäller information och frågor.

Thorsén et al (2006) menar att kvalitativ sexualundervisning med enkönade möten och genusrelaterad information, som en ofta återkommande aktivitet i skolans undervisningsplan, kan hjälpa till med att stärka unga kvinnor och förmå dem att undvika ett risktagande i samband med sexuell aktivitet, vilket då också hjälper till att minska antalet oönskade graviditeter. Tillgång till billiga kondomer kan ge en ökning av användandet av kondom. Skolan måste ta sitt ansvar som

kunskapskälla gällande preventivmedel för många ungdomar, men tyvärr har skolan mindre kunskap och därmed sämre kvalitet på rådgivning av preventiv-medel och den sexuella hälsan än mödravården. I Söderbergs (1998) avhandling framkommer det att ett angeläget hälsomål måste vara att minska antalet aborter. För att kunna göra detta måste kostnaden för preventivmedel påverkas och tillräckliga resurser tillsättas för sex- och samlevnadsinformation och modern preventivmedelsrådgivning. Enligt Pearson et al (1995) bör MVC försöka minska antalet oönskade graviditeter genom att få ungdomar att användasäkra preventiv-medel.

Jewell et al (2000) och Harvey och Gaudoin (2007) säger att en del ungdomar upplevde att de kämpat för att hitta ett passande preventivmedel. Det framkom även att kvinnor som utfört abort sökte ånyo på abortklinik på grund av ny

oönskad graviditet samt att få kvinnor efterfrågade preventivmedel i samband med aborten. I Jewell et al (2000) visade det sig dessutom att ungdomar var dåligt informerade om till exempel p-piller, att de skulle ta det dagligen, om de glömde ta ett piller visste de inte att de var oskyddade och att de kunde ta det glömda pillret samma dag.

Vid en internationell jämförelse kan man konstatera att de låga aborttalen i Holland enligt forskarna beror på att oplanerade graviditeter är ovanliga eftersom de flesta ungdomar använder preventivmedel. Samhällets syn på tonåringars sexuallitet är ett positivt accepterande, vilket gör det lätt att få p-piller och kondomer. Man uppmuntrar ungdomarna via media, skola och föräldrar att använda p-piller och kondom tillsammans för att inte bara förhindra oönskad graviditet utan även könssjukdomar. Detta kallas ” Dubbel Dutch” (Moore, 2000). Även i Sverige är acceptansen hög för tidig sexuell aktivitet. Dessvärre ges

sexualundervisning i skolorna i mindre utsträckning i dag än för 15 år sedan på grund av ekonomisk åtstramning (Edgardh, 2002).

Riskbeteende och reaktioner

Sexuellt överförbara sjukdomar och oplanerade graviditeter är exempel på konsekvenser av riskbeteenden och därmed utgör de också en stor samhälls-ekonomisk belastning menar författarna. Hälso- och levnadsvanor som grundläggs under ungdomsåren har betydelse för en individs fortsatta liv och hälsa. Vidare menar författarna att ungdomsåren är en period i livet när den unge ställs inför en rad funderingar som berör den psykosociala utvecklingen.

Larsson et al (2007) och Ekstrand et al (2005 & 2007) visar att en försummelse av preventivmedel i kombination med liberal inställning till tillfällig sex är skälen till ett ökande antal aborter bland svenska tonåringar. Män framstod som mindre ansvarsfulla avseende preventivmedel än kvinnor. Män uppfattade att kvinnor hade ett större ansvar i att undvika graviditet. Ekstrand et al (2007) uppger att en vanlig förklaring till att inte använda preventivmedel var oplanerad sex och det enkla faktum att det i stundens hetta var lätt att glömma. Alkoholpåverkan är enligt Larsson et al (2007), Thorsén et al (2006) och Ekstrand et al (2007) den vanligaste orsaken till att försumma preventivmedel. Kombinationen av att ungdomar dricker mer alkohol och är mindre benägna till att använda preventiv-medel är en negativ trend upplever författarna.

”The alcohol makes you relaxed, not as careful…

and you drink to gain courage” (Ekstrand et al 2007, s 114). Jewells et al (2000) studie visar att många har oskyddade samlag och trots att receptfria DEP finns, finns det de som ser tiden an och tar risken att få en oönskad graviditet. Många kvinnor tycker att kondom är bra för det visar att pojkvännen vill vara med och dela på ansvaret.

Mannens reaktion

Holmberg och Wahlberg (2000) och Ekstrand et al (2007) fann i sina

undersökningar att den omedelbara reaktionen hos männen när flickvännens graviditetstest var positivt skiljde sig bland individerna beroende på personlighet och ålder och omständigheterna. Några unga män hade på förhand tänkt över ämnet, andra hade aldrig gjort det. Männens reaktion på en oplanerad graviditet var chock, kaos, katastrof och skrämmande. Oro uttrycktes för möjliga

komplikationer för den kvinnliga partnern. För de flesta var detta begränsat till ängslan för sterilitet efter abort.

Etiska aspekter

Ekstrand et al (2007) och Holmberg och Wahlberg (2000) uppger från sina undersökningar att tonårsfaderskap ansågs som en katastrof och att abort var ett

moraliskt dilemma. Några män var frustrerade över att inte ha någon laglig rätt att påverka beslutet om abort. Vidare säger de att det är viktigt att hjälpa manliga ungdomar i deras reaktion i beslutsprocessen om abort.

FÖRSLAG TILL FRAMTIDA FORSKNING

En empirisk studie hade så här i efterhand varit lockande och värdefullt att genomföra. Att träffa och intervjua ungdomar för att få fram andra förslag på hur vi kan arbeta vidare inom det förebyggande området avseende preventiv-

medel och abort. Eventuellt hade det gett mer detaljkunskap om ungdomars subjektiva upplevelser och tankar vid oönskad graviditet och abort i Sverige. Kanske hade författarna kommit fram till ett resultat, som det gick att basera rekommendationer på och slutsatser som kunde appliceras direkt i verksamhet som bedriver abortvård. Då det har varit väldigt svårt att hitta artiklar som berört pojkar/unga män inom detta område hade det varit väldigt intressant att fånga upp deras tankar och erfarenheter med hjälp av djupintervjuer. Det är en utmaning för framtiden att i det förebyggande arbetet fokusera mer på männen i syfte att minska antalet aborter och främja den sexuella hälsan för alla.

SLUTSATSER

Det är otillfredsställande att det under tidsperioden 1993 till 2007 i resultaten, från valda artiklar, inte har framkommit mer och nyare kunskap om hur vi inom Hälso- och sjukvården och samhället i stort kan förebygga abortproblematiken för

ungdomar.

Det är tydligt att det förekommer nonchalans med användandet av preventivmedel i samband med alkohol. Det visar sig även att relationens djup och varaktighet också är avgörande när det gäller preventivmedelsanvändning. Det verkar finnas brister i kommunikationen mellan kvinna och man, där mannen ”antar” att kvinnan skyddar sig mot oönskad graviditet. I en relation, tillfällig eller varaktig, är det därför viktigt att ansvaret för preventivmedelsanvändning ligger hos båda parter. Resultatet visar att ungdomar har dålig kunskap om preventivmedel. Det är viktigt att upplysning och utbildning börjar tidigt, redan i skolåldern, och sedan fortgår genom hela ungdomen. Resurser för rådgivning och utbildning har ökat men trots ökad tillgänglighet för preventivmedelsrådgivning och tillgång till DEP, stiger antalet aborter. Redan 1998 skrev Söderberg i sin avhandling att om

samhället gav ökade resurser till ungdomar genom att minska

preventivmedelskostnaderna så skulle detta i sig få till följd att abortantalet minskade. I Region Skåne får ungdomar under 21 år subventionerade

preventivmedel gratis. Detta anser författarna vara en utveckling i rätt riktning mot det förebyggande arbetet vid abort.

REFERENSER

Abortlag, SFS 1974:595.

Adler, N E et al (2003) Abortion Among Adolescents. American Psychologist, 58:3, 211-217.

Allmänna råd, Socialstyrelsen 1995:5.

Apoteket UMAS (2008) Personligt samtal med Karin Nilsson Apotekare angående preventivmedel och kostnader 080502.

Edgardh, K (2000) Sexual behaviour and early coitarche in a national sample of 17 year old Swedish girls. Sexually Transmitted Infections, 76, 98-102.

Edgardh, K (2002) Adolescent sexual health in Sweden. Sexually Transmitted

Infections, 78: 352-356.

Ekstrand, M et al (2005) Swedish teenager perceptions of teenage pregnancy, abortion, sexual behaviour, and contraceptive habits – a focus group study among 17-year-old female high-school students. Acta Obstetricia et Gynecologica

Scandinavica, 84: 980-986.

Ekstrand, M et al (2007) Preventing a pregnancy: a girls´issue. Seventeen-year-old Swedish boy´s perceptions on abortion, reproduction and use of contraception.

The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care,

12:111-118.

Fergusson, D M et al (2007) Abortion among young women and subsequent life outcomes. Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 39:1, 6-12.

Gustafsson, B et al (2000) Erfarenheter och egna val, en bok om abort. Författarna och förlagshuset Gothia AB Växjö.

Harvey, N & Gaudoin, M (2007) Teenagers requesting pregnancy termination are no less responsible about contraceptive use at the time of conception than older women. International journal of obstetrics and gynaecology, 114, 226-229.

Helström, L et al (2006) Abortion rate and contraceptive practices in immigrant and Swedish adolescents. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 19: 209-213.

Holmberg, L I & Wahlberg, V (2000) The Process of Decision-Making on Abortion: A Grounded Theory Study of Young Men in Sweden. Journal of

adolescent health, 26: 230-234.

Hälso- och sjukvårdslagen, SOSFS, 1982:763.

Jewell, D et al (2000) Teenage pregnancy: whose problem is it? Family Practice, 17:6 522-528.

Larsson, M et al (2006) Evaluation of a sexual education intervention among Swedish high school students. Scandinavian Journal of Public Health, 34,124-131.

Larsson, M et al (2007) Contraceptive use and associated factors among Swedish high school students. The European Journal of Contraception and Reproductive

Health Care, 12: 119-124.

Lindell, M E & Olsson, H M (1993) Swedish students’ attitudes toward abortion.

Health Care for Women International, 14, 281-291.

Malmö Högskola (2007) www.mah.se /genusperspektiv 080408.

Moore, M L (2000) Adolescent Pregnancy Rates in Three European Countries: Lessons to Be Learned. Journal of obstetric gynaecologic and neonatal nursing, 29:4, 355-362.

Pearson, V A H et al (1995) Teenage pregnancy: a comparative study of teenagers choosing termination of pregnancy or antenatal care. Journal of the Royal Society

medicine, 88, 384-388.

Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of nursing research. Methods,

appraisal, and utilization. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins.

Riktlinjer Kvinnokliniken UMAS, Platz Christensen, J J (2006).

SBU- Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (1993) Literature

searching and evidence interpretation for assessing health care practices

(Research report nr 119E). Stockholm: Norsteds Tryckeri AB.

Seamark, C (2001) Design or accident? The natural history of teenage pregnancy.

Journal of the royal society of medicine, 94, 282-285.

Sekretesslagen, SFS 1980:100.

SOU 2005:90 Abort i Sverige. Stockholm: Socialutskottet.

Socialstyrelsen (2006) (www.socialstyrelsen.se > Sök: Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska), 2008-02-10.

Socialstyrelsen (2007 a) Aborter 2005, statistik över Hälsa och sjukdomar 2006. Socialstyrelsen (2007 b) Aborter 2006, statistik över Hälsa och sjukdomar 2007. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 1996:24.

Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2004:4.

Söderberg, H (1998) Urban women applying for induced abortion. Studies of

epidemiology, attitudes and emotional reactions. Adolescent pregnancy rates in

Thorsèn, C et al (2006) Perceptions of contraception, non-protection and induced abortion among a sample of urban Swedish teenage girls: Focus group

discussions. The European Journal of Contraception and Reproductive Health

Care 11:302-309.

Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad - En bro mellan forskning

BILAGOR

Bilaga 1: Abortlagen 1974:595 Bilaga 2: Granskningsprotokoll

a: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod Willman et al, (2006).

b: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod Willman et al, (2006).