EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD M2019:74
Skolsköterskans upplevelser av att arbeta med barn och
ungdomar som far illa i hemmet
Ana Belén Tipán
Sara Woxblom
Uppsatsens titel: Skolsköterskans upplevelser av att arbeta med barn och ungdomar som far illa i hemmet.
Författare: Sara Woxblom och Ana Belén Tipán Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Distriktssköterskeutbildningen Handledare: Niklas Andersson
Examinator: Lise-Lotte Jonasson
SAMMANFATTNING
Barnmisshandel kan inbegripa såväl fysisk som psykisk kränkning, våld, sexuella övergrepp eller försummelse och kan leda till skada för barnets utveckling fysiskt och mentalt. Skolsköterskan har en viktig roll i att identifiera dessa barn och att se till att de får hjälp. Studiens syfte var att undersöka skolsköterskans upplevelser av att arbeta med barn som far illa i hemmet. Semistrukturerade intervjuer användes för att samla in data från tio skolsköterskor i Västra Sverige. Arbetet analyserades med hjälp av Graneheims och Lundmans tolkning av den kvalitativa innehållsanalysen med induktiv ansats med livsvärldsteorin som grund. Genom analysen skapades tretton underkategorier och från dem framkom fyra kategorier som fick benämningarna: Skolsköterskans iakttagelser, Samverkan, Hanterande av svåra situationer och Skolsköterskans hinder. Resultatet visar att samverkan med barnet, familjen, socialtjänst samt inom skolan är viktigt för att kunna hjälpa barnet på bästa sätt. För att kunna uppmärksamma de barn som far illa är skolsköterskans iakttagelser av stor vikt. Livserfarenhet och yrkeserfarenhet upplevs ge trygghet i att våga se de barn som far illa och i att känna sig trygg i att bemöta detta. Skolsköterskan söker stöd hos socialtjänsten, men känner samtidigt en frustration över brist på återkoppling. Tidsbrist riskerar att leda till att alla barn som far illa inte uppmärksammas. Genom skolsköterskans viktiga uppgift i att uppmärksamma och hjälpa barn som far illa i hemmet, möjliggörs en hållbar social, miljömässig och ekonomisk utveckling.
Nyckelord: skolsköterska, barn som far illa hemma, upplevelser, tecken,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Barnmisshandel ___________________________________________________________ 1
Tabell 1. Antal anmälda misshandelsfall mot barn år 2018 _______________________________ 2 Fysisk misshandel _______________________________________________________________ 3 Psykisk misshandel ______________________________________________________________ 3 Sexuella övergrepp_______________________________________________________________ 3 Skolsköterskans ansvarsområden ____________________________________________ 5 Hållbar utveckling _________________________________________________________ 6 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 6 Ansats ___________________________________________________________________ 6 Datainsamling _____________________________________________________________ 7 Urval ____________________________________________________________________ 7 Genomförande ____________________________________________________________ 8 Dataanalys _______________________________________________________________ 9
Tabell 2. Exempel på analysprocessen _______________________________________________ 10
ETISKA ÖVERVÄGANDEN ___________________________________________ 10 RESULTAT _________________________________________________________ 11
Tabell 3. Analysens resultat _______________________________________________________ 11
SKOLSKÖTERSKANS IAKTTAGELSER _________________________________ 11
Kontaktsökande barn _____________________________________________________ 11 Fysiska tecken hos barn____________________________________________________ 12 Beteendeförändringar hos barn _____________________________________________ 12
SAMVERKAN _______________________________________________________ 13
Skapa goda relationer med barnen __________________________________________ 13 Samverkan med socialtjänsten ______________________________________________ 14 Samverkan inom skolan ___________________________________________________ 15
HANTERANDE AV SVÅRA SITUATIONER______________________________ 15
Utbildning och erfarenhet __________________________________________________ 16 Handledningens betydelse __________________________________________________ 16 Skolsköterskans verktyg i arbetet ___________________________________________ 17
SKOLSKÖTERSKANS HINDER ________________________________________ 17
Tidsbrist ________________________________________________________________ 18 Svårigheter att se tecknen __________________________________________________ 18 Risker med att anmäla_____________________________________________________ 19 Kulturella skillnader ______________________________________________________ 20
DISKUSSION _______________________________________________________ 21 Metoddiskussion __________________________________________________________ 21 Giltighet ______________________________________________________________________ 21 Tillförlitlighet __________________________________________________________________ 22 Överförbarhet __________________________________________________________________ 23 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 23 Goda relationer främjar barnet _____________________________________________ 25 Kliniska implikationer _____________________________________________________ 28 Förslag till vidare forskning ________________________________________________ 28
SLUTSATS __________________________________________________________ 28 REFERENSER ______________________________________________________ 29 BILAGOR __________________________________________________________ 36
Bilaga 1. Intervjufrågor____________________________________________________ 36 Bilaga 2. Informationsbrev till skolsköterskor _________________________________ 37 Bilaga 3. Till verksamhetschefen ____________________________________________ 39
1
INLEDNING
Vår studie klarlägger skolsköterskans upplevelser av att arbeta med barn och ungdomar som far illa i hemmet. Författarna till denna studie har båda vana av att arbeta inom äldreomsorg, men saknar kunskap och erfarenhet från att arbeta med barn och ungdomar. Under den verksamhetsförlagda utbildningen inom elevhälsan som ingår i specialistutbildningen till distriktssköterska, kom båda författarna i kontakt med barn och ungdomar som far illa hemma och fick av handledare beskrivet olika känslor och upplevelser från dessa möten. Därmed väcktes författarnas intresse för att få en djupare insikt och förståelse för fenomenet och studera de upplevelser skolsköterskan erfar genom att arbeta med barn som far illa hemma.
Eftersom skolsköterskan ofta träffar dessa barn i ett tidigt skede och skolsköterskans främsta uppgifter är att arbeta förebyggande och hälsofrämjande, finns stora möjligheter att tidigt komma in med åtgärder för att hjälpa dessa barn och unga. Därför ser författarna en stor vinst i att undersöka hur skolsköterskor upplever arbetet med barn som far illa i hemmet. Resultatet kan förhoppningsvis leda till en djupare förståelse för barn och unga som far illa och bidra till större kunskap och bättre omhändertagande av dessa barn. I denna studie förekommer elever i åldrarna 7–16 år och de kommer att benämnas som barn och elever.
BAKGRUND
”Barn som far illa” Vad innebär det?
Lundén (2010) beskriver att det i Sverige rått en osäkerhet om innebörden av eller vad som menas med begreppet ”barn som far illa”. Begreppet används flitigt och anses i Sverige ofta vara likvärdigt med begreppet “barnmisshandel”. I den egna språkliga världen talas om ”child maltreatment” som ett mer övergripande begrepp. World Health Organization (WHO) menar att ”child maltreatment ” involverar alla handlingar som kan leda till skada för barnets hälsa och utveckling. Det kan röra sig om fysiskt eller psykiskt våld riktat mot barnet, sexuella övergrepp, kränkningar samt utnyttjande och försummelse (WHO, 2019). Begreppet är dock mer omfattande än begreppet “barnmisshandel”, eftersom det även inkluderar barn som har allvarliga relationsproblem med sin familj, som bevittnar våld eller som lever i en omgivning där det förekommer hot och våld, även om det inte utövas direkt mot barnet. Barn och ungdomar som skadar sig själva på grund av missbruk, kriminalitet och diverse destruktivt beteende ingår även i begreppet ”barn som far illa” (Socialstyrelsen 2014).
Barnmisshandel
Misshandel hos barn kan ha direkta eller långsiktiga följder. Omedelbar fysisk skada kan vara övergående eller permanent och kan exempelvis leda till funktionsnedsättning och i värsta fall döden (WHO 2019). Hos små barn som lever i en utsatt hemsituation med stark stress kan hjärnans utveckling rent fysiologiskt försvagas, vilket kan försena den kognitiva utvecklingen och medföra att barnet senare i livet får svårare att ta till sig ny
2
kunskap. Barn som får bevittna våld i sin hemmiljö kan få problem med huvudvärk, sömnsvårigheter, aptitlöshet, mardrömmar och depressioner. De utsätts oftare än andra barn för mobbning och kan drabbas av asocial personlighetsstörning (Svedin 2012). Barn som växer upp i en kärlekslös och otrygg miljö med sviktande omsorg riskerar att få låg självkänsla och kan få svårt att hantera motgångar senare i livet (Mörelius 2014, s. 26). Collishaw et al. (2007) rapporterar att barn som far illa kan drabbas att psykisk ohälsa i tonåren och att senare i livet drabbas av depression, ångest och självmord. Andra långtidskonsekvenser kan vara självskadebeteende, våldsutövning och olika riskbeteenden (WHO 2019). Jernbro (2015) betonar att mycket av tidigare forskning som studerat sambanden mellan misshandel och psykisk ohälsa enbart fokuserat på en form av misshandel i taget, men finner i sin forskningsrapport att de psykosomatiska besvären ökar då barnet utsätts för flera typer av misshandel. Enligt Kraft & Eriksson (2015) menar att om preventiva åtgärder sätts in i ett tidigt skede minskar riskerna för att barnet senare i livet får beteendeproblem såsom avvikande sexuella beteenden eller missbruksproblematik eller kriminalitet för att ge några exempel. Frederick & Goddard (2010) kartlägger att barn som far illa hemma i form av misshandel och försummelse kan ha svårt att anpassa sig till skolmiljön. Detta påverkar barnets självförtroende och har en negativ effekt på utbildningen. Det kan bidra till att barnet isolerar sig och avbryter utbildningen. Skolhälsovården har ett stort ansvar att uppmärksamma och göra anmälan när ett barn misstänks fara illa.
Våld kan förekomma i alla socioekonomiska klasser och i alla familjer. Våld och misshandel som förekommer i hemmet blir skadligt för den som utsätts för våldet samt för de familjemedlemmar som tvingas att bevittna misshandeln (BRIS, 2019). Svensson (2013) finner dock i sin forskningsrapport att barn som lider av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning i högre grad än andra barn utsätts för våld. Av de barn som lider av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning är de som är bosatta i låginkomstområden i större utsträckning än motsvarande grupp i medel- eller höginkomstområden, utsatta för våld.
Brottsförebyggande rådet (2019) (BRÅ) beskriver att år 2018 var antalet anmälda fall i Sverige av barnmisshandel i åldrarna 0–17 år 23 800 och 3 990 mot barn i åldrarna 0-6 år. Siffrorna är dock inte exakta då barnmisshandel på små barn inte lika ofta polisanmäls. Enligt BRÅ (2019) har antalet anmälningar av barnmisshandel i åldrarna 0–17 år ökat med en procent mellan år 2017-2018 och efter år 2009 har antalet anmälningar av barnmisshandel ökat med 25 %. BRÅ (2019) framhäver att det under sommaren anmäls färre misshandelsbrott mot barn. Detta beror på att det är förskola och skola som främst gör dessa anmälningar. Det saknas fortfarande fakta om antal anmälningar av barnmisshandel år 2019. Se tabell 1.
Tabell 1. Antal anmälda misshandelsfall mot barn år 2018 År 2018 anmälda fall av misshandel mot barn
Antal: Ålder:
23 800 0–17 år
12 400 7–14 år
7410 15–17 år
3 990 0–6 år
3
Det är inte lika lätt att hitta statistik över förekommande barnmisshandel utomlands men det är känt att bland Europas 28 medlemsländer tillåter sex länder barnaga. Sverige var det första landet i världen som förbjöd barnaga och förbudet trädde i kraft år 1966 (svt 2018). Det finns dock fakta som visar att förekomsten av kroppslig bestraffning är lägre i Sverige än i andra länder, även jämfört med andra nordiska länder. När det handlar om grovt våld med tillhyggen verkar det dock inte vara någon större skillnad i förekomst länder emellan, då förövaren i dessa fall ofta lider av en beteendestörning och inte påverkas av samhällets normer (Kommittén mot barnmisshandel 2001).
Fysisk misshandel
Med fysisk misshandel menas varje form av kroppslig bestraffning som att exempelvis slå, bita eller dra barnet i örat, förgifta, bränna, skålla, riva, kväva eller försöka dränka barnet. Enligt 6 kap. 1§ och 2§ av föräldrabalken är barnets föräldrar eller motsvarande vårdnadshavare främst ansvariga för att tillgodose barnets behov av en trygg uppväxt med god omvårdnad. Till fysisk misshandel räknas varje fysisk handling som leder till skada eller åsamkar smärta eller sjukdom hos barnet (BRIS, 2019). Münchausen syndrom by proxy innebär att vårdnadshavare eller närstående till barnet söker vård vid upprepade tillfällen för symtom eller sjukdomar som är påhittade eller framkallade hos barnet. (SOU 2001:72). Även försummelse räknas som misshandel. Den fysiska försummelsen kan medföra att barnets fysiska hälsa eller utveckling äventyras eller skadas under en lång period på grund bristande fysisk omsorg. Barnets omsorgstagare kan brista i att ombesörja med mat, medicinsk behandling eller tandvård när barnet behöver det, inte se till att barnet håller god hygien eller får tillräckligt med sömn och vila eller inte se till att barnet har kläder anpassade till årstiden.
Psykisk misshandel
Psykisk misshandel innebär att en vuxen individ metodiskt utsätter ett barn för nedbrytande behandling, ger nedvärderande kritik eller orsakar medvetet psykiskt lidande. Det kan vara hårda och orimliga bestraffningar, hån, utfrysning, isolering från sociala kontakter eller åldersanpassade aktiviteter, liksom kontinuerlig vägran att lyssna på barnet (SOU 2001:72). Leeson & Nixon (2011) menar att psykisk misshandel är kärnkomponenten i alla typer av misshandel och kan leda till psykisk ohälsa. Jernbro (2015) finner i sin forskningsrapport om barnmisshandel genom barns perspektiv att den psykiska misshandeln upplevs som särskilt plågsam och svår att uppmärksamma. Psykisk försummelse räknas också som misshandel och innebär att en vuxen person inte är tillgänglig för barnet som därmed inte får möjligheten till att lära sig vad som är rätt eller fel.
Sexuella övergrepp
Sexuella övergrepp kan se ut på olika sätt. Barn och unga kan manipuleras till medverkan, men en sexuell handling med ett barn klassas alltid som ett övergrepp även om barnet tar initiativet (1177, 2018, Allmänna Barnhuset, 2017). Detta innebär att den vuxne utnyttjar barnets beroendeställning för att tillfredsställa sina egna behov. En sådan handling kränker barnets integritet då handlingen sker mot dess vilja eller är en gärning som barnet inte förstår, och ej är mogen att ge samtycke till (SOU 2001:72). Studier rapporterar att
4
barn som utsätts för sexuella övergrepp har känslor av skam och skuld. På grund av skammen är det många som inte berättar om övergreppen. Detta har som resultat att många utsatta aldrig upptäcks Engh 2018). Maniglio (2009) redovisar starka samband mellan sexuella övergrepp och påföljder av medicinsk, sexuell eller beteendemässig art. Havig (2008) beskriver att sexuella övergrepp ofta ger allvarliga konsekvenser såsom hjärtproblematik eller cancer, sexuella störningar eller ätstörningar. Engh (2018) rapporterar att många skolsköterskor undviker att se de barn som utsätts för sexuella övergrepp. Det finns en osäkerhet i hur dessa problem skall hanteras, vilket kan bottna i de starka känslor som väcks. Socialstyrelsen (2010) belyser att det förekommer ett väl synligt och starkt samband mellan övergrepp under barndomen och senare beteendeproblematik, såsom posttraumatiskt stressyndrom, kriminalitet, låg utbildning och även utveckling av fetma.
Tidigare forskning
Genom att söka artiklar i ämnet kunde författarna till denna studie finna att det inte finns mycket forskning sedan tidigare i ämnet och urvalet av material var därför begränsat. Därför kommer materialet som här presenteras att representera såväl barnsköterskor eller distriktssköterskor som i sin profession möter barn och familjer där barn far illa, samt skolsköterskor som möter elever som far illa eller misstänks fara illa. Tidigare forskning visar att det finns ett samband mellan misshandel och ekonomiska begränsningar hos föräldrarna. Popat, Behajti och Fertleman (2011) och Gilbert, Widom, Browne, Fergusson & Webb (2009) rapporterar att även om barnmisshandel förekommer i alla samhällsklasser är förekomsten vanligare i familjer med låg inkomst samt i familjer där föräldrarna har låg utbildning. Bland dessa föräldrar är det även vanligare med missbruksproblematik, psykisk ohälsa samt att de själva varit utsatta för misshandel som barn. Det är även vanligare att barn som växer upp i resurssvaga familjer oftare råkar ut för olyckor. Detta kan förklaras med bristfällig tillsyn och försummelse (Janson, 2012, s. 630-631).
Ett annat fenomen som tidigare forskning visar är att depression, stress och psykisk sjukdom hos en eller båda föräldrarna ger ökad risk för misshandel i olika former, både som psykiskt och fysisk misshandel men även som försummelse. Barnhart & Mauire-Jack (2016) finner att ensamstående mödrar med depression, ofta har ett lägre socialt nätverk och i denna grupp ses ett högre samband mellan barnmisshandel, både fysisk misshandel och försummelse. Det finns även forskning som visar att barn med långvarig sjukdom har dubbelt så stor risk att utsättas för fysisk bestraffning än friska barn. Detta tros bero på att föräldrarna inte orkar med den extra påfrestningen ett sjukt barn medför men också för att det är lättare att hitta på orsaker till blåmärken om barnet inte själv kan berätta vad som hänt eller om det lätt ramlar. Janson, Jernbro och Långberg (2011) rapporterar att enkäter indikerar att utlandsfödda är mer positiva till kroppslig bestraffning än svenskfödda och att föräldrar som själva utsatts för slag som barn är mer benägna att slå sina barn än de föräldrar som inte blivit slagna som barn. Samma kartläggning beskriver att den största riskfaktorn för att ett barn skall utsättas för slag är när det förekommer våld mellan föräldrarna (Janson, 2012, s. 630-631).
5
Skolsköterskans ansvarsområden
Socialstyrelsen & skolverket (2016) framställer att det är skolsköterska och läkare som utför elevhälsans medicinska insatser. Skolsköterskan har en öppen mottagning i skolan och kan bli en viktig stödperson för elever med svårigheter och problem. När eleven besöker skolsköterskan på den öppna mottagningen kan skolsköterskan i samarbete med eleven reflektera över hur denne kan påverka sin livssituation och hälsa (Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). En viktig förutsättning som barn behöver för att kunna klara skolan är att ha en god hälsa.
Skolsköterskan har som huvudansvar att erbjuda minst tre hälsobesök som består av allmänna hälsokontroller. Hälsobesöken ska vara jämnt fördelade under skoltiden och skall vara individuella hälsosamtal. I studien av Golsäter et al. (2012) beskrivs att hälsosamtal bidrar att skapa en tillförlitlig relation med eleven. Detta ger en god kunskap om elevens livssituation och hälsa. Vid hälsobesöken kan skolsköterskan uppmärksamma problem eller symtom hos elever som kan betyda att de är i behov av speciellt stöd. Där finns möjlighet att upptäcka om elever har oroande svårigheter i hemmet eller fråga om det finns något som eleven oroar sig för (SFS 2010:800; Socialstyrelsen & skolverket, 2016). I yrket som skolsköterska finns en anmälningsskyldighet att anmäla oro för barn som misstänks fara illa enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). Barn berättar inte alltid med ord vad de utsätts för och kan i olika åldrar uppvisa olika tecken på stress (Mörelius 2014, s. 67). Jernbro (2015) visar i sin forskningsrapport att många barn väljer att inte berätta om sina upplevelser eftersom de känner att de får tillräckligt med stöd då de berättar. Detta indikerar att det ofta saknas ett barnperspektiv hos socialtjänst och skola. Forskningen skiljer mellan barnperspektiv och barns perspektiv, då barnperspektiv innebär att vuxna försöker sätta sig in i och förstå barns perspektiv och arbetar för att deras behov på bästa sätt skall tillgodoses, medan barns perspektiv istället går ut på att barnet får komma till talan och själv ge uttryck för önskemål och upplevelser (BRIS 2019). Lindström (2019) menar att barnets perspektiv kan ingå i barnperspektivet men behöver inte göra det. På senare år har ytterligare ett begrepp tillkommit, barnrättsperspektivet. Det är därför viktigt att skolsköterskan känner till vilka signaler barn som far illa kan uppvisa samt är lyhörd och tar det barnet säger på allvar.
Enligt Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk Sjuksköterskeförening (2016) är omvårdnad ett självständigt kunskapsområde som skolsköterskan ansvarar för, där målet är att eleven ska kunna vara självständig och uppleva hälsa. Hälsa är ett subjektivt begrepp som betyder välmående inom både det biologiska och emotionella planet. Den fysiska och psykiska känslan av välmående är sammanflätande och påverkar varandra. Den upplevda hälsan skiljer sig alltså mellan olika personer men även mellan olika situationer. Olika händelser i livet påverkar känslan av hälsa (Ekebergh 2015, s. 28). Skolsköterskan ska klara av att ansvara för en personcentrerad vård och omvårdnad där eleven betraktas som en person (Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Elevens livsvärld är väsentlig för att skolsköterskan ska kunna beakta elevens behov. För att kunna sätta sig in i och förstå den andres livsvärld är det nödvändigt att vara öppen för nya insikter, att ha en nyfikenhet och en vilja att förstå. Det är centralt att kunna se förbi sin egen förförståelse för att kunna öppna sina sinnen och vara mottaglig för en annan verklighet, patientens verklighet (Ekebergh 2015, s. 70-75). Dahlberg & Segesten (2010, ss.127–145) skildrar livsvärlden som en värld som är unik för varje individ och att det är genom livsvärlden som välbefinnande, hälsa, sjukdom och lidande
6
sker. Livsvärlden är mer än en vardagsvärld, det är den levda världen, den erfarenhetsvärld som innehåller erfarenheter, handlingar och tankar. Dahlberg och Segesten (2010, ss. 128-131) framställer att livsvärlden är unik för var och en men parallellt kan livsvärlden fungera som en värld som delas med andra.
Hållbar utveckling
Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk Sjuksköterskeförening (2016) belyser att skolsköterskan ska främja fysisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa genom att arbeta förebyggande och hälsofrämjande. Effektiva åtgärder kan bidra att elever stärker sin sociala kompetens och sköter sin hälsa bättre. När elever lyckas i skolan främjas deras hälsa (Landstinget Dalarna, 2009). Enligt Folkhälsomyndigheten (2016) kan hälsofrämjande insatser betraktas som en driftkraft för en hållbar utveckling. Hållbarhetseffekter i omgivningen inträder när hälsa främjas i olika sammanhang. Detta kan ge besparing av resurser, välmående, ekonomi och ett jämlikt och dynamiskt samhälle där de mänskliga behoven tillfredsställs. Landstinget Dalarna (2009) menar att samhällets huvudfunktion är att kunna uppfylla befolkningens grundläggande behov. Den sociala dimensionen av hållbar utveckling handlar om att tillfredsställa behov som trygghet, säkerhet, kärlek, delaktighet, kreativitet och rättvisa.
PROBLEMFORMULERING
Den uppväxt ett barn får kommer att prägla resten av dess liv. Forskning visar att misshandel hos barn kan ha direkta eller långsiktiga följer. Barn som far illa kan drabbas att psykisk ohälsa i tonåren och att senare i livet drabbas av depression, ångest och självmord. Om preventiva åtgärder sätts in i ett tidigt skede minskar riskerna för att barnet senare i livet får beteendeproblem såsom avvikande sexuella beteenden eller missbruksproblematik eller kriminalitet för att ge några exempel. Barn som far illa hemma i form av misshandel och försummelse kan ha svårt att anpassa sig till skolmiljön. Vår studie kan bidra genom att belysa problemområdet och ge förslag på förbättringsåtgärder samt skulle kunna vara till gagn för nya skolsköterskor som känner sig osäkra i sin roll och hjälpa dem att förbereda sig för liknande situationer. Om elever som far illa i hemmet inte upptäcks ökar risken att dessa elever inte klarar utbildningen och i framtiden hamnar i utanförskap i samhället.
SYFTE
Syftet är att beskriva skolsköterskans upplevelser av att arbeta med barn och ungdomar som far illa i hemmet.
METOD
Ansats
Valet av metod styrs av studiens syfte, tillvägagångssätt och vilken typ av frågor som ställs. En kvalitativ studie passar till undersökningar som syftar till att studera människors upplevelser av ett fenomen (Dahlberg 2014, ss. 20-21). Med tanke på detta är metoden
7
som valts en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Enligt Graneheim & Lundman (2017, s.221) innebär detta en fördomsfri undersökning av människors upplevelser. Denna ansats valdes eftersom syftet var att studera skolsköterskors upplevelser. Semistrukturerade livsvärldsintervjuer användes för att samla in data. Livsvärldsteorin passar väl för undersökningar där syftet är att få förståelse för en patients eller en vårdares upplevelser och tankar (Dahlberg 2014, s. 53).
Datainsamling
Författarna använde sig av semistrukturerade livsvärldsintervjuer, vilket innebär att själva intervjun är strukturerad, medan frågorna inbjuder till öppna svar (Trost 2010, s. 42). Livsvärldsteorin ligger som grund för intervjuerna. Denna teori möjliggör en förståelse för andra människors upplevelser även om de inte överensstämmer med de egna uppfattningarna. Livsvärldsteorin kan beskrivas som en vetenskaplig modell som bidrar att kunna beskriva människans existentiella värld (Dahlberg, 2014, ss. 53-54). Livsvärldsteorin kan bidra med kunskap till att förstå hur skolsköterskan erfar fenomen som studeras i denna studie. Livsvärlden kan beskrivas som startpunkten för förståelsen om hur människan lever, grunden för att förstå det dagliga livet. Livsvärldsteorin kan klargöra hur skolsköterskan uppfattar allt omkring sig, hur allt upplevs, hur skolsköterskan tänker, känner och relaterar till omvärlden och andra individer (Dahlberg, 2014, s. 57). Livsvärdsteorin präglas av öppenhet och följsamhet under hela studien och den väsentliga öppenheten och följsamheten relateras till erfarenheter på flera olika sätt (Dahlberg, 2014, ss. 68-69).
Urval
I en undersökning som görs med livsvärlden i fokus, är det nödvändigt att de deltagare som väljs ut för att medverka i studien har erfarenheter av ämnet som skall studeras (Dahlberg 2014, s. 81). I denna studie valdes skolsköterskor som kunde svara på hur de upplevde att det var att arbeta med barn som far illa i hemmet. För att resultatet skall representera hela gruppen som avses att undersökas och ge ett så trovärdigt resultat som möjligt, bör författaren om möjligt sträva efter mångfald bland de personer som intervjuas (Dahlberg 2014, s. 79). Forskarnas strävan var att hitta skolsköterskor som arbetade i områden med varierande socioekonomisk standard, i olika åldrar samt med olika lång livserfarenhet. Detta för att försöka få så mångfasetterat utfall som möjligt. Inklusionskriterier för skolsköterskans deltagande i studien var minst tre års erfarenhet som sjuksköterska och att ha arbetat inom skolhälsovården med barn från förskoleklass till högstadiet under minst ett år.
För att genomföra studien har författarna intervjuat tio skolsköterskor i Västra Sverige i olika kommunala skolor. Några hade även erfarenhet av att tidigare arbetat inom privata skolor. Två skolsköterskor hade mellan tre till fem års erfarenhet, fyra skolsköterskor hade arbetat mellan nio till elva år och fyra skolsköterskor hade mellan 14 till 19 års erfarenhet som skolsköterska inom skolhälsovården. Med tanke på var författarna själva bodde kontaktades av bekvämlighetsskäl 22 skolsköterskor i dess närområden. Skolsköterskor kontaktades via mail eller telefon för tillfrågan om att delta i studien. Tio skolsköterskor tackade ja till att delta i studien och sju tackade nej. Fem skolsköterskor gav ingen återkoppling via mail och kunde ej heller nås via telefon.
8
Därefter kontaktades verksamhetschefer och rektorer för respektive skolor. Detta för att få medgivande om att genomföra intervjuerna med skolsköterskorna inom verksamheten under arbetstid. På grund av omorganisering av verksamheten gav en skolhälsochef inte sitt samtycke. Till följd av detta utfördes två av intervjuerna utanför verksamhetslokalerna och arbetstid. Övriga rektorer och verksamhetschefer gav dock sitt samtycke. De skolsköterskor som tackade ja till medverkan fick skriftlig och muntlig information om studien. Även verksamhetschefer och rektorer som ansvarar för de skolor där skolsköterskorna har sin tjänst fick samma information. Informationsbrev gällande studien skickades via mail till skolsköterskor, verksamhetschefer och rektorer (bilaga 2 och 3). Skolsköterskorna som medverkade i studien var alla kvinnor i åldrarna 43-62 år. Tre skolsköterskor hade skolsköterskeutbildning, tre hade läst specialistutbildningen med inriktning distriktssköterska, en hade specialiserat sig inom barn-, hälso- och ungdomssjukvård och tre hade läst specialistutbildningen till barnsjuksköterska.
Genomförande
Skolsköterskorna fick bestämma plats och tid för intervjuerna. Samtliga intervjuer där ansvarig verksamhetschef eller rektor givit sitt medgivande för genomförande av intervjuerna, utfördes i skolsköterskornas arbetsrum eller i verksamhetens samtalsrum under arbetstid. De intervjuer där verksamhetschefen inte givit sitt samtycke (bilaga 3) till intervju, genomfördes istället efter arbetstid på ett bibliotek i samtalsrummet. Samtliga intervjuer inleddes med inledningsfrågor som rörde skolsköterskornas ålder, arbetslivserfarenhet och utbildning och skolsköterskorna fick dessutom alla svara på frågan vad begreppet ”Barn som far illa” betydde för dem. Avsikten med de inledande frågorna var att dels starta en dialog men även att kunna identifiera om ålder eller arbetslivserfarenhet spelade roll för vilka svar som gavs. Därefter använde författarna öppna frågor som anpassades efter arbetets syfte, där skolsköterskorna fick utrymme att fritt berätta utifrån sina livsvärldar. Följdfrågor som Kan du utveckla det? Hur eller Vad
menar du med detta? Hur upplevde du det? Vad var det som fick dig att känna så?
användes. Dahlberg (2014, s. 90) beskriver att intervjuaren skall ställa sådana frågor för att kunna hjälpa intervjupersonen att beskriva sina erfarenheter och förtydliga sina upplevelser. Varje intervju avslutades med frågan om informanten hade något att tillägga. Detta gav skolsköterskorna möjlighet att lägga till information om de kände att de hade mer att tillägga än intervjufrågorna gav utrymme för.
Innan intervjuerna med de tio skolsköterskorna påbörjades, utfördes en pilotintervju med två skolsköterskor. Avsikten var att kontrollera om intervjufrågorna svarade på studiens syfte samt för att kontrollera inspelningskvalitet. Dahlberg (2014, s. 88) betonar att utrustning för inspelning bör kontrolleras inför intervjuerna. Författarna sammanställde båda intervjuerna och diskuterade eventuella ändringar i intervjuguiden, detta för att kunna uppnå så likvärdiga intervjuer som möjligt. Skolsköterskorna som deltog i pilotstudien lämnade synpunkter och tips på intervjuteknik och uppgav om de uppfattade frågorna relevanta mot syfte. Frågor som inte hade relevans för syftet togs bort. Intervjufrågor (bilaga 1) användes som stöd vid intervjuerna för att inte tappa fokus på syftet med studien. Sedan diskuterades de båda pilotstudierna med handledaren för att få feedback om eventuella förbättringar och styrkor utifrån studiens syfte. Därefter
9
genomfördes resterande intervjuer. Båda pilotintervjuerna inkluderades i studien då innehållet var relevant och uppfyllde studiens syfte.
Skolsköterskorna informerades skriftligen om syftet med studien och att allt som berättades skulle komma att hanteras konfidentiellt (bilaga 2). Detta innebär att man inte skall kunna härleda text till vare sig skola eller skolsköterska och att allt material efter avslutad studie kommer att förstöras. Skolsköterskorna informerades även om att de när som helst kunde välja att avbryta studien, utan att ange orsak till varför. Intervjufrågorna skickades innan intervjutillfället via mail till de skolsköterskor som valt att delta. På så sätt fick de möjlighet att förbereda sig. Intervjuerna varade mellan 20-60 minuter och spelades in med telefon eller diktafon.
Dataanalys
Då kvalitativa innehållsanalyser utgår ifrån människors erfarenheter krävs det att tolkaren ser texten i sin helhet. (Graneheim & Lundman 2017, s. 220). Eftersom innehållet tolkas kan en text få olika betydelse beroende på vem som tolkar texten. Detta innebär inte att en tolkning är mer rätt eller fel i jämförelse med en annan tolkning (Krippendorff 2013). Induktiv ansats kännetecknas av att forskaren saknar förförståelse för fenomenet, vilket innebär en fördomsfri undersökning av ämnet (Graneheim & Lundman 2017, s. 221). För att kunna utföra analysen använde sig författarna av begreppen analysenhet, meningsenhet, kondensering, kod, underkategorier och kategorier. Graneheim och Lundman (2004) beskriver dessa begrepp som centrala begrepp i analysprocessen vid kvalitativ innehållsanalys. Intervjuer eller observationsprotokoll betraktas som en analysenhet. En meningsbärande enhet är en meningsenhet och kan bestå av text som hör ihop genom sitt sammanhang och innehåll. Processen som abstraheras eller gör att texten blir lätthanterlig utan att tappa sitt innehåll eller viktiga delar kallas för kondensering. Kod beskrivs som den som ger meningsenhet ett märke och ger en kort beskrivning av dess innehåll. Underkategorier kan abstraheras i en kategori och en kategori kan delas i en underkategori (Graneheim & Lundman, 2004).
De inspelade intervjuerna transkriberades, avidentifierades och numrerades från ett till tio, av den person som utfört respektive intervju. Som metod för att analysera materialet användes innehållsanalys med induktiv ansats. Induktiv ansats kännetecknas av att forskaren saknar förförståelse för fenomenet, vilket innebär en fördomsfri undersökning av ämnet (Graneheim & Lundman 2004). Då önskemålet var en mer tolkande analys än enbart beskrivande, passade Graneheim & Lundmans tolkning av teorin bäst. Därför skrevs inte bara vad som sades ned, utan även skratt, suckar, hummanden togs med för att få fram en djupare innebörd. Texterna lästes igenom flera gånger för att få en samlad bild av innehållet och frågorna markerades med fet stil för att få en lättare helhetsbild över materialet. Därefter ströks de meningar som svarade på syftet över med överstrykningspenna för att snabbt få en överblick över relevant innehåll. En tabell på datorn skapades i ett gemensamt dokument med fem kolumner, där båda författarna till denna studie var för sig fyllde i meningar som upplevdes väsentliga. Meningarna kondenserades sedan, vilket innebar att meningarna kortades ner utan att något väsentligt innehåll försvann. Från de kondenserade meningarna skapades sedan koder till varje meningsenhet. Efter detta träffades författarna för att gemensamt skapa kategorier från koderna. Koderna som tagits fram skrevs ner på post it-lappar och dessa sorterades
10
därefter så att koder med liknande innehåll lades tillsammans. Från de olika högarna skapades femton underkategorier som sedan delades in i fyra abstrakta kategorier. På så sätt framkom ett resultat av studien. Se tabell 2.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen
MENINSBÄRANDE ENHETER
KONDENSERADE ENHETER
KOD UNDERKATEGORI KATEGORI
” ..så lär de ju sig att hålla tyst. Och hur det än är så vill de ju inte utsätta… de är lojala mot sina föräldrar barn är lojala mot sina föräldrar. (I1)
De lär sig att hålla tyst. Barn är lojala mot sina föräldrar.
Skyddar sina föräldrar Skyddar sina föräldrar Skolsköterskas hinder
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Kjellström (2012, s.71) beskriver att när människor är involverade i en studie är den etiska utmaningen att undvika att de skadas, utnyttjas eller såras. Ingen etisk prövning har dock genomförts, då detta ej är nödvändigt för examensarbeten på högskolenivå enligt lagen om etikprövning av forskning (SFS 2003:460). Informanter i studien fick detaljerad muntlig och skriftlig information om studiens innehåll och de fick skriva under ett samtyckesformulär. Verksamhetschefen på de berörda skolorna fick även skickad samma information som skolsköterskorna fick. Deltagarna fick information om att det var frivilligt att delta i studien och att de kunde avbryta sitt deltagande när som helst utan att behöva ange motiv eller förklaring. Enligt Kjellström (2012, s. 72) är det väsentligt att forskningsdeltagare ska få tillräckligt med information och att de får medverka frivilligt. Människans autonomiprincip som beskriver att människan har rätt till självbestämmande är viktigt att värna vilket innebär att studiens resultat redovisas på sådant sätt att det inte ska kunna spåras till enskild skolsköterska eller skola. Insamlade data förvaras väl så att inga obehöriga ska kunna ta del av informationen och när studien är slutförd och godkänd raderas all information. Konfidentialitet beskrivs av Kjellström (2012, s. 86) som skyldigheten att se till att individer har en rättighet till att vissa uppgifter inte ska spridas och få vara privata och att integriteten ska värnas.
11
RESULTAT
Dataanalysen resulterade i fyra kategorier och tretton underkategorier. Dessa presenteras i tabell 3. Varje underkategori redovisas tillsammans med citat från intervjuerna.
Tabell 3. Analysens resultat
UNDERKATEGORI KATEGORI
Kontaktsökande barn Fysiska tecken hos barn Beteendeförändringar hos barn
Skolsköterskans iakttagelser
· Skapa goda relationer med barnen Samverkan med socialtjänsten Samverkan inom skolan
Samverkan
· Utbildning och erfarenhet Handledningens betydelse Skolsköterskans verktyg i arbetet
Hanterande av svåra situationer
· Tidsbrist
Svårigheter att se tecken Risker med att anmäla Kulturella skillnader
Skolsköterskans hinder
SKOLSKÖTERSKANS IAKTTAGELSER
Barn kan fara illa på olika sätt och detta kan ge olika uttryck från barn till barn. Skolsköterskan beskriver att det är svårt och komplext att förstå signaler som barn visar. Under denna kategori beskriver skolsköterskan sina upplevelser om vilka signaler som kan manifesteras eller upptäckas när barn far illa i hemmet.
Kontaktsökande barn
Skolsköterskan berättar att barn som far illa kan vara kontaktsökande och söka för olika somatiska symtom. Det kan vara ont i magen en dag och följande dag kanske huvudvärk eller smärta i någon annan del i kroppen. Barn kan komma och ställa många frågor och söka den vuxnes bekräftelse eller sitta och prata en stund. Skolsköterskan upplever att
12
dessa barn inte hindras av att dörren till skolsköterskans mottagning är stängd på grund av hälsosamtal, samtal med föräldrar eller på grund av ett ärende som kräver sekretess.
”oftast så är det de här barnen som kommer ofta, med liksom struntsaker. Det är än det ena och än det andra liksom..som söker mycket vuxenkontakt”
Skolsköterskan menar att barnet vid dessa möten ska känna sig välkommen och lyssnad på. Det är viktigt att inte ställa för många frågor eller pressa barnet att berätta mer än det vill. Barn berättar inte alltid vid det första mötet utan kan behöva tid att lära känna och få förtroende för den vuxne. Skolsköterskan menar att det är viktigt att vara lyhörd och inte fokusera eller fixera sig på de somatiska symtom barnet söker för.
“hon kom flera gånger spontant och då öppnade hon sig, hon sa att pappa slog henne, men hon sa inte det efter första gången utan det var efter flera gånger”
Fysiska tecken hos barn
När det pratas om fysiska tecken då ett barn far illa i hemmet är det oftast blåmärken eller rivmärken som beskrivs. Skolsköterskan menar att det dock är svårt om barnet har ett blåmärke, eftersom första tanken inte bör vara att det blir slaget. Hon menar att det troligaste istället är att blåmärken uppkommer genom lek, att barnet ramlat från cyklar, gungor eller liknande. Skolsköterskan tycker det är viktigt att fråga barnet hur blåmärket uppkommit. Eftersom det finns andra tecken vid misshandel bör inte förhastade slutsatser dras att det skulle röra sig om misshandel om det enda tecknet är ett blåmärke. Skolsköterskan menar att det inte alltid är bra att tro det värsta, men det är samtidigt viktigt att tro på vad barnet säger och att uppmärksamma vart blåmärket sitter, blåmärkets utseende och hur barnet mår. Fysiska tecken uppkommer även om ett barn självskadar sig.
“hon påstod att hon hade bränt sig på bägge underarmarna av locktången, som jag sen vet, hade sålt sig själv för sex. Ja, hon hade ”råkat” fast det är ju sällan man ”råkar”
bränna sig på bägge underarmarna. Så att det var nånting annat”
Skolsköterskan förklarar vad begreppet omsorgsbrist kan innefatta. Det kan vara att barnet inte är klädd efter årstiden, eller har för små eller för stora kläder. Att inte ha med sig anpassad utrustning till gymnastiklektionen, eller ha bristande hygien. Det råder delade meningar om fetma bör räknas som omsorgsbrist och därmed anmälas, med tanke på att föräldrarna inte klarar av att ge sina barn en näringsrik och balanserad kost. Även tillväxtkurvan kan vara ett incitament på att barnet far illa då barnet inte får den omsorg som krävs för att kunna växa och utvecklas.
”en tjej i särskolan.. föräldrarna var också lite lågbegåvade. Flickan växte inte och inte heller kunde prata för sig så bra men vi såg på längdkurvan att det är nånting”
Beteendeförändringar hos barn
Skolsköterskan beskriver att beteendeförändringar hos barn kan manifestera sig på olika sätt. Barnet kan till exempel bli utåtagerande eller inåtvänd, ha svårt för att fokusera i skolan, vända på dygnet, sluta äta och gå ner i vikt eller gå upp i vikt. Från att ha en bred
13
vänskapskrets kan barnet isolera sig och inte vilja delta i sociala sammanhang. Skolsköterskan menar att det är svårt att upptäcka beteendeförändringar hos barn som far illa då det inte finns några facit. Barn, ungdomar och familjer är olika och hur barn reagerar beror på situationen.
”Det var en elev som…men det var hon själv som gjorde sig illa där mamma inte räckte till där, hon mådde inte alls bra, hon var arg jämt typ”
Skolsköterskan menar att barns beteende kan ge en indikation på hur barnet mår och berättar som exempel om ett barn med en alkoholiserad förälder som en dag kommit alkoholpåverkad till skolan. Händelsen ledde till att barnets utsattes för mobbning av de andra eleverna. Barnet drog sig till följd av detta undan och ville inte komma mer till skolan.
”Barnet var väldigt motsträvigt, det var väldigt svårt att hjälpa och nå honom faktiskt,
barnet ville inte liksom. Så fort jag ställde en fråga var det tyst”
SAMVERKAN
Skolsköterskan ger exempel på samverkan med olika aktörer och påtalar hur viktigt det är med ett gott samarbete för att kunna hjälpa eleven i bästa möjliga mån, men även för att själv få stöttning i besvärliga situationer. En god relation med barnen beskrivs som väsentlig för att barnen ska kunna känna förtroende för skolsköterskan. Vikten av att samarbeta med övriga professioner på skolan betonas. Pedagoger och mentorer får veta mer än skolsköterskan eftersom de ser eleverna hela dagarna. Att träffas i elevhälsoteamet upplevs som positivt genom möjligheten att skapa en helhetsbild av de elever som misstänks fara illa. Där ges även tillfällen att ge varandra stöttning i särskilt svåra situationer. Interaktionen med socialtjänst upplevs vara en trygghet där det ges stöttning och råd i besvärliga situationer. Det beskrivs dock som frustrerande att inte få någon återkoppling. Processen efter en anmälan rapporteras också som långdragen. Dessutom upplevs det ibland att socialtjänsten inte ser till barnets bästa utan lyssnar för mycket på vad föräldrarna säger. Det påpekas även att det skulle vara bra att ha en fast kontaktperson inom socialtjänsten att ha en direkt kontakt med.
Skapa goda relationer med barnen
Skolsköterskan betonar vikten av att skapa goda relationer med eleverna eftersom barn berättar för den som de känner förtroende för. Saknas förtroende för vuxna i skolan kommer det vara svårt att hitta de barn som far illa hemma. Ett sätt att skapa förtroende är att vara ärlig och tydlig så att barnet vågar lita på den vuxne. Skolsköterskan framhäver att tillit bygger på kontinuitet. Barn känner sig trygga om det är samma lärare, kurator, skolsköterska och skolläkare de träffar. Om det byts skolpersonal kontinuerligt kan det leda till att barn som far illa inte upptäcks då förtroende och tillit inte byggs på en kort tid.
14
”Jag vill berätta en sak.” Då brukar jag vara väldigt tydlig med det att ”jag har tystnadsplikt, men är det nånting som inte är bra för dig... Då måste jag bryta det och
gå vidare med det till dem som tar hand om sånt”
Ett annat sätt att skapa förtroende och en god relation upplever skolsköterskan är att lyssna på vad barnet har att säga, att låta barnet förstå att det barnet berättar är viktigt och tas på allvar. Det kan krävas upprepade möten för att eleven skall känna sig trygg och våga lita på skolsköterskan. Sekretessen är viktig att hålla på för att inte tappa barnets förtroende och förstöra relationen som skapats.
”Vill de prata så kan jag bara lyssna på dem och försöka stötta dem och vill de inte prata så kan jag inte göra så mycket. Det handlar ju om att lyssna”
Att göra eleven delaktig i processen när en anmälan behöver göras stärker också tilliten. Det framkommer att skolsköterskan upplever att det ger en trygghet för barnet att veta vad anmälan handlar om och att själv få möjlighet att styra vad som står i rapporten. De gånger barnet känner en stark oro eller tveksamhet inför att anmäla kan detta hjälpa skolsköterskan att motivera en anmälning.
”jag skriver anmälan, eller jag och eleven gör anmälan tillsammans. Eleven är med och bestämmer vad ska jag skriva i anmälan så att de känner delaktighet i det, det brukar
bli bra men det kan vara en process”
Vikten av ett gott samarbete med hela familjen för att det skall bli så bra som möjligt för barnet i slutändan påpekas av skolsköterskan. Att omedelbart göra en anmälan till socialtjänsten för saker som istället kan lösas genom samtal med familjen och att erbjuda stöd från skolans sida, upplevs sänka tilliten till skolan från både barn och föräldrar.
”Rektorn ville anmäla. Men kuratorn sa ”Nej, jag ska prata med föräldrarna först..jag vet att de gör inget på socialtjänsten”. Hon kontaktade föräldrarna. Så de sökte själva
och det blev väldigt bra”.
Samverkan med socialtjänsten
Skolsköterskan upplever en trygghet och stöd i att kunna kontakta socialtjänsten och få vägledning i besvärliga situationer och förklarar att detta utnyttjas vid osäkerhet om en anmälan skall göras. De gånger då eleven absolut inte vill att informationen skall föras vidare till andra professioner som kan hjälpa barnet, kan socialtjänsten kontaktas för råd och tips.
”man tar det med barnet, att ”det är viktigt att jag pratar med den och den för att det ska bli så bra för dej...om man får ett nej.. då kanske jag vänder mig till soc och har ett
anonymt samtal”
Samtidigt uttrycker skolsköterskan en frustration över brist på återkoppling när en anmälan är gjord. Det som upplevs vara jobbigast är att inte få veta om det startats en utredning i ärendet. Avsaknaden av återkoppling kan bidra till känslan av att ingenting händer efter anmälan. Detta ger en känsla av vanmakt och en besvikelse över att samhället sviker dessa barn säger skolsköterskan.
15
”Det svåraste är när man som skola gör en anmälan, man får inte reda på sen om det hänt nånting. Vi behöver ju inte veta exakt allt, utan Har ni öppnat en utredning?”
Ibland upplever skolsköterskan att socialtjänsten inte ser till barnets bästa utan att de lyssnar för mycket på föräldrarna. Det beskrivs att socialtjänsten ibland erbjuder föräldrarna att omhänderta barnen efter en anmälan istället för att ta beslutet om omhändertagande. Det redogörs även om brister i samarbetet och bemötandet från socialtjänst till skola.
“Jag blev utskälld av socialtjänsten för att vi hade gjort anmälan, socialen står på pappas sida...Man måste tänka att man gör en sådan sak för barnets bästa, man vill att
barnet ska må bra “.
Skolsköterskan berättar om skillnader mellan olika kommuner där skolor i vissa kommuner har direkt kontakt med behandlare från socialtjänsten som kommer och pratar på skolorna och deltar i möten. Detta upplevs som mycket positivt. Samma kontakt med socialtjänsten finns inte i alla kommuner.
”En behandlare som hade kontakt med skolan som vi hade som kom på vår EHT (elevhälsoteam) så vi hade en person som vi kunde kontakta. Det var väldigt bra. Det
finns inte här”.
Samverkan inom skolan
Skolsköterskan påpekar betydelsen av att ha kollegor att diskutera med och att få stöd av. Vikten av samspelet med övriga professioner på skolan framkommer även i intervjuerna. Skolsköterskan betonar att det oftast inte är till henne som eleven vänder sig och berättar hemligheter, utan vanligare är att de vänder sig till sin pedagog eller mentor. Det är dessa som träffar eleverna dagligen och som eleverna oftast får en närmare relation med. Skolsköterskan påpekar vikten av att rektorn är väl involverad i sin roll för att elevhälsoteamet skall fungera väl. Skolsköterskan menar även att samverkan mellan de olika aktörerna inom elevhälsoteamet blir mer strukturerat då kurator, specialpedagog, rektor och psykolog är närvarande. Detta underlättar fördelning av insatser som ska vidtas när en elev far illa.
” pedagogerna är ju nära eleven..de är istället för mamma och pappa under skoltid kan man säga..de ser och de märker också…,det är bra att liksom höra sig för, hur fungerar
det i skolan? Ser pedagogerna eller idrottsläraren samma sak?”
HANTERANDE AV SVÅRA SITUATIONER
Skolsköterskan hamnar ibland i svåra situationer som kan beröra emotionellt och det är viktigt att kunna hitta metoder och verktyg för att klara av detta. En bra utbildning kan ge en grundtrygghet i att veta att kunskapen finns. Olika erfarenheter befäster den
16
tryggheten. Tröst och hjälp söks hos kollegor eller professionella handledare. Hälsosamtal och hälsoundersökningar hjälper sjuksköterskan att uppmärksamma barn som far illa.
Utbildning och erfarenhet
Skolsköterskan beskriver att utbildningen för att jobba som skolsköterska fungerar som en vägledning och att det i utbildningen förekommit någon kurs som handlade om hantering av svåra situationer när ett barn far illa. Utbildning kan användas som vägledning men erfarenheten spelar en väsentlig roll i hur svåra situationer hanteras. Erfarenhet handlar om diverse möten med olika människor, familjer och barn.
”Egentligen tycker jag mer det handlar om, den erfarenheten man får från livet.. Från att vara förälder och andras situationer som man har hanterat under livet liksom”
Vidareutbildningen till specialistsjuksköterska med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar beskrivs som lärorik. Dock upplevs arbetslivserfarenheten som skolsköterska mer berikande än utbildningen. Skolsköterskan har genom erfarenheter lärt sig att alla situationer är olika beroende vem barnet eller föräldrarna är och vilka resurser som erbjuds. Men även om olikheter finns, har skolsköterskan också lärt sig att det också finns likheter. Alla dessa möten har gett skolsköterskan en känsla av trygghet och att klara av även besvärliga situationer. Det beskrivs att den osäkerhet skolsköterskan känner i början av sin karriär leder till att anmälningar görs i högre grad än hos den mera erfarna skolsköterskan. Skolsköterskan menar att barnet skall gå i skolan i flera år till och för barnets bästa är det viktigt att samarbetet mellan skola och föräldrar fungerar bra.
”Jag var nog mer i början..”herregud, nu måste jag göra en anmälan NU. Nu kan jag mer förmedla den tryggheten till pedagoger. ”men vänta nu här. Vi samlar lite mer
information så att vi vet att vi har bra på fötterna när vi gör det här.”
Skolsköterskan som läst skolsköterskeprogrammet upplever att utbildningen varit relevant för yrket. Kursinnehållet har varit brett och givit goda förutsättningar för att kunna hantera svåra situationer. De skolsköterskor i studien som läst skolsköterskeprogrammet upplever sig vara mer nöjda med sin utbildning än de skolsköterskor som läst distriktssköterskeprogrammet eller barn- och hälsovårdsprogrammet.
Handledningens betydelse
Skolsköterskan känner sig hjälpt av den handledning som erbjuds regelbundet några gånger varje år. Handledningen kan se olika ut. Det är en professionell handledare utan anknytning till skolan, men det förekommer även att skolsköterskorna träffas i grupp och handleder varandra. Det kan vara skillnader i handledarens kompetens och den skolsköterska som tidigare jobbat på en skola i ett socioekonomiskt utsatt område, önskar att hon då haft tillgång till handledning med specialkompetens. Att träffa andra skolsköterskor och utbyta erfarenheter med varandra under handledningstillfällena upplevs dock mestadels positivt.
17
”Vi har ju handledning en gång i månaden, och när man tar upp svåra situationer där får man ju mycket med sig från kollegor och handledaren som man kan utnyttja i andra
liknande situationer sen då...Man lär sig mycket hela tiden”.
Samtidigt upplever skolsköterskan att det ges för lite tid vid handledningstillfällena. Att handledaren inte är skolsköterska gör att handledningen blir styrd och utrymme för spontanitet saknas. Skolsköterskan menar att det krävs tid för att bearbeta svåra situationer där barn far illa och avsaknaden av tid påverkar handledningen negativt. Skolsköterskan beskriver att handledningen upplevts positiv de tillfällen då skolsköterskorna träffats utan handledare och kunnat lyfta jobbiga situationer och dilemman angående barn som farit illa. Det upplevs vara viktigt att kunna både ge och ta stöd av varandra under handledningen, eftersom arbetet som skolsköterska kan kännas ensamt utan kollegor på samma arbetsplats.
“Man är ensam i professionen för att jag har ingen och fråga just precis nu...det är jättebra, det är guld värt när vi kan få lite handledning “.
Skolsköterskans verktyg i arbetet
Skolsköterskan framställer att för att kunna hantera olika situationer är det en trygghet om det finns ramar att hålla sig till. Att följa lagar och riktlinjer är verktyg som hjälper skolsköterskan att känna mindre osäkerhet då det är nödvändigt attagera. Det finns inga tvivel om att misshandel eller övergrepp kräver att en anmälan görs.
”Vi ska anmäla så snart vi misstänker…Vi ska inte fiska, vi ska inte undersöka, vi ska
inte göra nånting utan misstänker man, minsta misstanke så ska vi göra en anmälan”.
Hälsosamtal och hälsoundersökningar är verktyg för att kunna fånga upp de elever som inte mår bra. Skolsköterskan uttrycker att det ofta är vid dessa tillfällen som de barn som far illa hittas. Att tidigare ha sett utsatthet upplevs vara en hjälp för att kunna identifiera andra drabbade barn. Skolsköterskan beskriver att elever som själva inte aktivt söker för samtal, ändå går att fånga under hälsosamtalen då de strukturerade frågorna kan utvecklas beroende på elevens svar. Att ställa följdfrågor gör att även pojkar, som skolsköterskorna upplever är svårare att hitta än flickor, berättar om sina upplevelser.
”Vid nåt tillfälle på en sån hälsokontroll så såg jag ett blått öra och då frågade jag såklart vad det var, och då kom det fram”.
SKOLSKÖTERSKANS HINDER
Det finns många faktorer som kan upplevas som hinder i skolsköterskans arbete med att möta och arbeta med barn som far illa i hemmet. Det rapporteras att brist på tid medför att många barn som far illa ej uppmärksammas, relaterat till otillgänglighet. Skolsköterskan betonar hur svårt det många gånger kan vara att se eller förstå tecknen, och det i sin tur kan bero på att barnen inte vill eller vågar berätta eller att de tecken som uppvisas kan stå för något annat. Under intervjuerna framkommer vidare att skolsköterskan är medveten om riskerna att tappa kontakten med eleven efter en anmälan.
18
Därför är det viktigt att i varje enskilt fall tänka efter före ett beslut tas, vad som är bäst för eleven. Skolsköterskan känner sig ibland hotad av föräldrarna när hon tagit beslutet att göra en anmälan. För att skydda enskild personal är det därför på vissa skolor rektorn som står bakom anmälan. Några av informanterna har erfarenhet av att jobba i mångkulturella skolor och berättar om kulturella svårigheter som kan uppkomma.
Tidsbrist
På frågan om skolsköterskan känner att tiden räcker till för att ta sig an de barn som upptäcks fara illa i hemmet, ges svaret att detta är något som prioriteras. Det förefaller dock finnas variationer i hur tiden som finns att disponera upplevs av skolsköterskan. Ibland upplevs att tiden absolut inte räcker till, medan det andra gånger beskrivs att ledningen insett att det krävs mer resurser och där det anställts ytterligare en skolsköterska. Ibland löser skolsköterskan tidsbristen genom att prioritera om så att elever som pratar väldigt länge kanske ges lite kortare tid att prata under hälsosamtalen.
”Det går ju inte att strunta i att göra vaccinationer,…men man kan ibland välja hur mycket tid man lägger på hälsosamtalen. Man kan sitta i timmar med vissa elever, då
får man avgränsa för att det är annat som behöver prioriteras”.
Skolsköterskan reflekterar dock över om fler elever skulle kunna upptäckas om mer tid fanns. Det händer att skolsköterskan inte känner till om något barn far illa i skolan, relaterat till den begränsade tid som är avsatt för skolskötersketid. Skolsköterskan menar att det rent statistiskt måste finnas barn som far illa i skolan, men låter förstå att barnen ej har möjlighet att söka upp skolsköterskan på grund av att skolsköterskan inte finns på plats i skolan. Det uttrycks en önskan om mer tid, vilket skulle ge möjlighet att hitta fler pojkar som far illa, eftersom de i mindre mån än flickor, själva aktivt söker upp skolsköterskan. Skolsköterskan förtydligar att pojkar inte själva aktivt söker skolsköterskan i samma utsträckning som flickor men då skolsköterskan väl hittat pojkarna öppnar de sig i samma utsträckning som flickorna.
”Det är betydligt fler flickor som man hittar. Jag önskar bli bättre själv på att hitta pojkarna…hade man haft tid hade man kunnat söka upp dem på ett annat sätt, man
kunde hänga i korridorerna eller vid skåpen då för man ser mycket”.
Svårigheter att se tecknen
Skolsköterskan betonar att barn skyddar sina föräldrar och därför är det vanligt att barn som far illa väljer att inte berätta detta för någon. Upplevelsen är att de yngre barnen är lättare att nå eftersom de, på grund av sin oskuldsfullhet, berättar vad som händer i hemmet. De förstår ännu inte att detta är något fel som de inte får berätta. Citatet nedan uttrycker upplevelsen av att det är lättare att nå de yngre barnen.
Jag måste säga F-6 där är det lättare för där har de inte… lärt sig tyvärr… Det är oskuldsfullheten gör att det lättare kommer fram…att pappa…han tog mig i benet och hängde upp mig upp och ner... han var arg på mig… eller mamma slog till mig när jag
19
Samtidigt är äldre barn mer medvetna om vad som är rätt eller fel. De har fått lära sig vilka rättigheter de har och de kan även ha tröttnat på att skydda sina föräldrar. Ibland upplever skolsköterskan att eleven inte varit mogen för att berätta om sina upplevelser i hemmet förrän i slutet av skoltiden. Det är först då som eleven ibland känt sig redo för att berätta.
”Det är lite mer på högstadiet, det är nånstans då du börjar hitta din identitet och förstår... eller du känner att du kanske inte vill skydda din förälder längre”.
När skolsköterskan har erfarenheter från att ha arbetat i skolor med elever från olika samhällsklasser, beskrivs det svårare att nå fram till barn och föräldrar i socioekonomiskt starka områden. Dessa familjer beskrivs värna mer om hur de uppfattas av andra, än vad människor från de lägre samhällsskikten verkar göra. Skolsköterskan beskriver hur barn i socialt resursstarka familjer redan tidigt lär sig att hålla tyst medan barn från familjer som bor i mer socialt utsatta område berättar mer om vad som händer. Där är det exempelvis inte konstigt att berätta att föräldrarna är separerade på grund av alkoholmissbruk. Även hos föräldrarna i socioekonomiskt utsatta områden råder ett mer öppet klimat och föräldern som lämnar på dagis kan till exempel förklara sitt barns trotsiga beteende med att de bråkat hela morgonen. Skolsköterskan beskriver därför att det kan vara besvärligare att få veta hur barn verkligen mår i resursstarka familjer.
”Om det är en familj som det ser bra ut utåt…det är ju högre häckar att ta sig över...på ett sätt tycker de att det är jobbigare, för att man har ju ändå en fasad. Ofta är föräldrar som kanske vet hur man ska göra och kan systemen. Det kan vara svårare att
nå in där”.
Skolsköterskan menar att det kan även ibland vara lite otydligt om det verkligen rör sig om att ett barn far illa. Ibland ses inga tecken alls på att barnet inte har det bra och bland kan tecken som vanligtvis tolkas som uttryck för barnmisshandel stå för något annat.
”Ett barn som har trauma visar i princip samma symptom som barn som har ADHD. Svårt att koncentrera sig, att hålla fokus, får utbrott och de blir trötta och man kan inte
anmäla varenda elev som är okoncentrerad”.
Risker med att anmäla
På frågan om tilliten från eleverna förändras efter en anmälan beskrivs skilda upplevelser av detta. Ibland känner skolsköterskan att tilliten mellan elev och skolsköterska stärks. Men samtidigt finns erfarenheter av att elever slutar att göra besök hos skolsköterskan efter en anmälan. Skolsköterskan förklarar att anledningen ibland är att eleven själv tappar tilliten eftersom resultatet inte blev som förväntat, men det kan även bero på att barnet känner sig hotad av sina föräldrar och inte vågar fortsätta hålla kontakten med skolsköterskan.
”En flicka var jätterädd för mamman. Jag ringde och bollade med socialtjänsten, de tyckte jag skulle göra en socialtjänstanmälan. Mamman blev vansinnig. I samråd med
20
socialtjänsten gjorde jag så. Det gjorde ju också att den tjejen kom ju aldrig mer till mej”.
Skolsköterskan beskriver att äldre barn kan bli rädda och uppskärrade när de uppfattar att det har gått så långt att en anmälan är gjord. Barnet kan känna att det är påfrestande när socialtjänsten kommer in i bilden. Skolsköterskan anser att anmälan ska utföras med hänsyn till barnets bästa. Det beskrivs att när anmälan ger ett bra resultat stärks barnets tillit och förtroendet blir starkare och eleven fortsätter komma till skolsköterskan. Men det kan även gå fel och det är då barnet bryter kontakten, särskilt om barnet får reda på att det är skolsköterskan som har gjort anmälan. På vissa av skolorna är det därför rektorn som gör anmälan, för att inte de enskilda medarbetarna skall bli lika utsatta i samband med en anmälan.
”Det är alltid rektorn som gör anmälan, det händer att jag har gjort det när rektor inte var på plats men det är tufft, man blir illa berörd.. och sen när man möter barnet…det
är jobbigt när förtroendet försvinner”.
Det beskrivs även att det kan finnas situationer när stämningen kan kännas hotfull i samband med en anmälan. Det förekommer att föräldrar ringer till skolsköterskans mottagning och är upprörda. De kan då hänvisas till rektorn och på så vis kan skolsköterskan undvika att utsättas för hotfulla situationer. Det berättas även om att pedagoger blivit förföljda av arga föräldrar.
”…jag ska inte säga att jag blir hotad… halvt hotad där man verkligen på mötet uttrycker att ” Du har ingen aning om vad du utsätter vår familj för” och att jag borde
passa mig och så”.
Kulturella skillnader
Då skolsköterskan har erfarenhet från att ha arbetat i mångkulturella skolmiljöer kan exempel ges på svårigheter som kan uppkomma. Exempelvis tas problematiken med hedersförtryck upp. Det berättas om flickor som inte följt den norm som gällt i sina familjer och till följd av detta skickats till sina hemländer och blivit kvar där. Skolsköterskan påverkas även av de kulturkrockar som råder mellan olika kulturer, eftersom det i många delar av världen används andra uppfostringsmetoder än här i Sverige.
”De här föräldrarna tycker att det är helt okej att ge sina barn en örfil...men då får man förklara att ”Jamen i Sverige så är det lag på att man får inte det.” Fast de är ju vana
vid det från sitt hemland. jag kunde ibland känna att det blev lite kulturkrock”.
Skolsköterskan har samtidigt uppmärksammat hur familjer brottas med att uppfostra sina barn på ett i Sverige vedertaget sätt, och vilka svårigheter som uppkommer när de saknar de rätta verktygen.
