Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46- 55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
DOKUMENTATION
INTERVJUER AV SJUKSKÖTERSKOR OM
DE-RAS UPPFATTNINGAR AV
OMVÅRDNADSDO-KUMENTATION
HANNA BRUSLING
JENNY BERGSTRÖM
SJUKSKÖTERSKANS
DOKUMENTATION
INTERVJUER AV SJUKSKÖTERSKOR OM
DE-RAS UPPFATTNINGAR AV
OMVÅRDNADSDO-KUMENTATION
HANNA BRUSLING
JENNY BERGSTRÖM
Bergström, J & Brusling, H. Sjuksköterskans dokumentation. Intervjuer av sjuk-sköterskor om deras uppfattningar av omvårdnadsdokumentation. Examensarbete
i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2007.
Bakgrund: Dokumentationssystemet för sjuksköterskor har förändrats sedan sjuk-sköterskor blev skyldiga att dokumentera i patientjournalen. Detta har lett till att omvårdnaden har synliggjorts och därmed kan granskas. System för att kvalitets-säkra patientarbetet har med tiden arbetats fram, bl a VIPS-modellen och Melior. Sjuksköterskans dokumentationssystem är dock fortfarande i behov av utveckling. Syfte: Syftet var att undersöka sjuksköterskors skilda uppfattningar om omvård-nadsdokumentation.
Metod: På ett sjukhus i södra Sverige genomfördes en fenomenografisk studie genom intervjuer av 11 sjuksköterskor.
Resultat: Av 244 uppfattningar från intervjuerna skapades fem huvudkategorier och 12 subkategorier. De fem huvudkategorierna är: noggrannhet hämmar ända-målet, sådant som inte skrivs, vem dokumenterar sjuksköterskan för - och för vem dokumenterar hon inte, dokumentation och patientsäkerhet, Melior och VIPS-modellen.
Nyckelord: dokumentation, Melior, omvårdnad, omvårdnadsprocessen, sjukskö-terska, VIPS
THE NURSE’S
DOCU-MENTATION
INTERVIEWS WITH NURSES ABOUT THEIR
PERCEPTIONS OF NURSING
DOCUMENTA-TION
HANNA BRUSLING
JENNY BERGSTRÖM
Bergström, J & Brusling, H. The nurse’s documentation. Interviews with nurses about their perceptions of nursing documentation. Degree Project, 10 Credit
Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and society, Department of Nursing, 2007.
Background: The system for nursing documentation has changed since nurses require, by law to construct nursing records. This has led to patient care and nurs-ing becomnurs-ing more visible and can therefore be reviewed and controlled. Systems for improving patient care using models such as the VIPS and Melior has through time, developed. But the system for nursing documentation still requires devel-opment.
Aim: The aim of the study was to explore nurse’s perceptions of nursing docu-mentation.
Method: A phenomenografic study was conducted through 11 interviews with nurses in a hospital in southern Sweden.
Results: 244 perceptions were formulated. These were categorised into five main categories, and from these 12 sub categories were identified. The five main cate-gories include: attention to details may prevent the purpose, what’s not written, for whom does the nurse construct nursing records - and for whom doesn’t she, documentation and safety of the patient, Melior and the VIPS-model
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Författningar som styr sjuksköterskans dokumentation 8
Dokumentation enligt VIPS-modellen 8
Melior 9 SYFTE 10 Frågeställningar 10 METOD 10 Fenomenografi 10 Etiska överväganden 11
Urval och datainsamling 11
Analys och databearbetning 13
RESULTAT 15
Noggrannhet hämmar ändamålet 15
”Gröt” fyller bara journalen 15
Det viktiga drunknar i bagateller 16
Sådant som inte skrivs 16
Memoblad 16
Ventilering och värderingar 17
Tyst kunskap 17
Vem dokumenterar sjuksköterskan för
- och för vem dokumenterar hon inte? 18
Vad syftar dokumentationen till? 18
Omvårdnadsdokumentationen är inte av vikt,
varken för läkare eller för patienter 19
Dokumentation och patientsäkerhet 20
Hur det dokumenteras och saker som försummas 20
Tidsbrist 20
Bristande sekretess 21
Melior och VIPS-modellen 21
Otydlighet och otillfredsställande sökord 21
Fördelar med Melior och VIPS-modellen 22
DISKUSSION 22 Metoddiskussion 23 Urval 23 Genomförande 24 Analys 26 Resultatdiskussion 27 SLUTSATSER 29 SLUTORD 30 Framtida värde 30
REFERENSER 31
INLEDNING
I sjuksköterskeutbildningen ingår studier i forskningsmetodik för att studenterna som färdiga sjuksköterskor kritiskt skall kunna granska och utvärdera vetenskap-liga artiklar, utforska eventuella omvårdnadsproblem eller belysa viktiga fenomen inom vården.
Under tidigare teoretiska kurser och verksamhetsförlagd utbildning har författarna stött på, granskat och själva till viss del arbetat med omvårdnadsdokumentation som är en stor och viktig del i sjuksköterskans arbete av flera skäl. Ett av dem är att sjuksköterskan enligt Patientjournallagen (1985:562) är skyldig att dokumente-ra.
Diskussion har dock förts kring sjuksköterskans dokumentation, och vilken metod som är bäst lämpad för att göra dokumentationen strukturerad, lättläst och över-siktlig för både sjuksköterskor, annan personal och patienter. Problem beträffande detta har uppmärksammats i en artikel av Cheevakasemsook, A et al (2006) som bl a handlar om omvårdnadsdokumentation och konflikter som kan uppstå mellan teoretiska situationer och den praktiska verkligheten för sjuksköterskor. Detta kan påverka vårdkvaliteten för patienterna och därför är det av vikt att dokumentation fungerar optimalt. Med anledning av detta är omvårdnadsdokumentation ett ämne som är aktuellt att studera.
Ett önskemål om en studie i omvårdnadsdokumentation kom från personal på ett sjukhus i södra Sverige. På sjukhuset arbetar sjuksköterskor och annan personal i det elektroniska journalsystemet Melior. Författarna valde att göra en kvalitativ empirisk studie med fenomenografisk ansats eftersom de ville undersöka sjukskö-terskors uppfattningar om omvårdnadsdokumentation och inte dokumentationen i sig.
BAKGRUND
Tidigare skrev sjuksköterskor1 arbetsanteckningar för hand med blyerts och då kunde värdefull information om patientens situation raderas för att ersättas av nya anteckningar. De påfrestningar som ohälsa utgör för individen dokumenterades sällan, och därmed kunde vidtagna åtgärder inte heller utvärderas. Att patientens vårdupplevelse därefter synliggjorts och utvärderats enligt patientjournallagen och socialstyrelsens rekommendationer, har bidragit till en kvalitetssäkring av om-vårdnaden (Forsberg, A & Edlund, K 2003).
Samtidigt ser verkligheten i denna tid annorlunda ut än vad den gjorde förr, då sjuksköterskan höll all information om patienterna i huvudet. Den nutida sjukvår-den med sjukare och mer vårdkrävande patienter, kortare vårdtider och fler under-sökningar och behandlingar gör sjukvården mer komplex än tidigare. Detta leder
1 I texten kommer sjuksköterskor hädanefter att benämnas som ”hon”, författarna är dock
till att den administrativa delen med exempelvis dokumentation, av nödvändighet växer (Björvell, C 2001).
Dessutom har även sjuksköterskans kunskap och kompetens förändrats genom åren. Hennes arbetsuppgifter har blivit fler och de praktiska kunskaperna mer utta-lade. Hon har krav på sig att delta i omvårdnadsarbetet, utföra läkarens ordinatio-ner, sina egna omvårdnadsåtgärder, samt att dokumentera dessa (a a). Dock inne-fattar sjuksköterskans arbete även ”tyst kunskap”, det vill säga sådan som utövas utan att diskuteras, lyftas fram eller definieras som egentlig kunskap. Den tysta kunskapen upplevs ofta som självklar och tas för given (Pilhammar Andersson, E et al 2003).
Genom dokumentation av omvårdnad kan sjuksköterskan säkerställa en vård på lika villkor, men samtidigt utföra en god och individanpassad omvårdnad (Ehn-fors, M et al 2000).
En sökning gjordes på PubMed med begränsningar i form av att artiklarna skulle vara gratis, finnas i fulltext och innehålla ett abstract. Sökord som nurse, the nur-sing process, Melior, documentation, VIPS och nurnur-sing documentation användes i enskilda sökningar och i olika kombinationer, men endast en artikel ansågs beröra detta ämne och valdes att användas.
Författningar som styr sjuksköterskans dokumentation
Omvårdnad vilar som allt annat inom hälso- och sjukvårdens område på veten-skap och beprövad erfarenhet. Därför kan omvårdnadsarbetets syfte och innehåll beskrivas. Syftet med omvårdnad är enligt Socialstyrelsens allmänna råd, om-vårdnad inom hälso- och sjukvården(SOSFS, 1993:17) att dels återställa och be-vara hälsa, dels förebygga lidande, sjukdom och ohälsa samt minska lidande och ge möjlighet till en värdig död.
Då sjuksköterskan har en kvalificerad utbildning i specifik omvårdnad faller det på hennes lott att primärt ha ansvaret för omvårdnaden. Sjuksköterskan skall även ansvara för att omvårdnadsåtgärder planeras, genomförs och utvärderas på ett än-damålsenligt sätt (a a).
I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anges att
” 2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor
för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika vär-de och för vär-den enskilda människans värdighet.”
Det anges även att:
” 2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god
vård. Detta innebär att den skall särskilt /…/ vara av god kvalitet /…/ och tillgo-dose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen /…/ tillgotillgo-dose pati-entens behov av kontinuitet och säkerhet i vården..”
”31 § Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och
fortlöpande utvecklas och säkras”
För att tillgodose ovanstående är omvårdnadsdokumentation som verktyg av stor vikt. För att sjuksköterskan skall kunna kvalitetssäkra patienternas omvårdnad och
behov av trygghet och säkerhet, behöver omvårdnaden dokumenteras för att kun-na ses över, utvärderas och eventuellt förbättras.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS, 1993:20) gällande Pati-entjournallagenanges att:
”2. /.../ Kravet på dokumentation utgår från patientsäkerheten i vidaste
bemärkel-se, det vill säga inte bara från terapeutisk synpunkt utan även från diagnostisk.” Patientjournalen är främst avsedd att utgöra ett underlag för personal som vårdar en patient. Den bör innehålla sådant som möjliggör att personal som aldrig träffat patienten tidigare kan läsa anteckningarna och därefter utföra en god vård.
Innehållet i journalen skall även användas i utvärderingen av given vård och vara en informationskälla för patienten om den vård patienten tagit emot. Även i juri-diska frågor och forskningssammanhang är journalen ett viktigt redskap (a a). Sjuksköterskor och andra som har legitimation att utföra visst yrke inom hälso- och sjukvårdens område är skyldiga att journalföra omvårdnadsåtgärder enligt lag. Men det var först 1985 som det reglerades i Patientjournallagen (1985:562) att sjuksköterskor likväl som läkare hade skyldighet att dokumentera i en patientjour-nal. År 1990 arbetade sedan socialstyrelsen i sina allmänna råd fram tydligare krav för hur sjuksköterskan skulle dokumentera (Forsberg, A & Edlund, K 2003). Med tiden har detta förändrat sjuksköterskans arbete så till vida att hennes kun-skap blivit mer synlig och hennes arbetsuppgifter mer definierade (a a).
I Patientjournallagen (1985:562) anges också att journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvårdens område skall vara skrivna på svenska språket och så långt som möjligt vara förståeliga för patienten.
I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska som är framtagen av Soci-alstyrelsen (2005) beskrivs hur sjuksköterskan i sitt arbete skall:
”Ha förmåga att /…/
dokumentera enligt gällande författningar
ta del av relevanta journalhandlingar, kritiskt granska egen dokumentation vad gäller innehåll, kvalitet, saklighet, struktur och språkbruk” (s.11) Enligt Björvell, C (2001) anges enligt lag vad sjuksköterskor skall dokumentera, VIPS-modellen ger en struktur för hur de skall dokumentera, men det är inte defi-nierat någonstans hur det praktiska med dokumentationen bör gå till.
Dokumentation enligt VIPS-modellen
Enligt Ehnfors, M et al (2000) är tanken med sjuksköterskans dokumentation av omvårdnad enligt VIPS-modellen att den ska ligga till grund för en utveckling av patientvården i positiv riktning, göra omvårdnadshandlingen synlig, kvalitetssäkra omvårdnaden och bidra till patientens säkerhet och trygghet.
Bokstäverna VIPS står för Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. VIPS-modellen är utvecklad av sjuksköterskor för omvårdnadsdokumentation, och till för att användas av sjuksköterskor i omvårdnadsarbetet. På flera sjukskö-terskeutbildningar i Sverige undervisas studenterna i VIPS-modellen. Avsikten med undervisningen är att ge ett verktyg för dokumentation som sjuksköterskor kan använda för att möjliggöra en god och kvalitativ omvårdnadsdokumentation.
VIPS-modellen ger ett gemensamt språk för utvärdering och dokumentation av förändringar i patientens fysiska och psykiska situation då den använder sökord, som till exempel ”andning/cirkulation”, ”kunskap/utveckling” och ”psykosocialt” med en beskrivande text om vad sjuksköterskan skall dokumentera under respek-tive sökord (Ehnfors, M et al 2000).
VIPS-modellen följer en problemlösningsmodell som kallas
Omvårdnadsproces-sen. Problemlösningsmodellen har använts i flera årtionden i Sverige och liknande system finns i stora delar av världen. I huvudsak följs fem steg. Dessa är bedöm-ning, diagnos, planering, genomförande och utvärdering av resultat (a a).
Dokumentationen behöver dels vara strukturerad så att kommunikationen mellan vårdgivare underlättas och rapporteringstiden minskar, dels vara lättläst och över-siktlig för att patienten skall kunna ta den till sig, förstå och känna delaktighet i sin egen vård och behandling (a a).
Melior
Enligt sjuksköterskorna som intervjuades introducerades Melior på sjukhuset där studien gjordes för knappt två år sedan. Innan dess dokumenterade sjuksköterskor för hand på pappersdokument i ett annat journalsystem enligt VIPS-modellen. Melior är ett elektroniskt journalsystem som används på många svenska sjukhus och kliniker. Systemet har funnits i ca 10 år och används av flera yrkeskategorier inom sjukvården (Siemens, 2007). Som det är idag finns olika delar i Melior med olika sökord för olika personalkategorier.
I Melior används en del av sökorden som finns i VIPS-modellen, medan andra är specifika för just Melior. Till skillnad från i VIPS-modellen följs inte omvård-nadsprocessen i Melior. Sökorden omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsplanering finns exempelvis med i VIPS-modellen, men inte i Melior, dessa är dock nödvän-diga för att kunna följa omvårdnadsprocessen. Melior är med andra ord inte an-passat efter VIPS-modellen, utan VIPS-modellen har fått anpassas mer efter Me-lior.
Problem gällande att dokumentationssystemen som används inte är anpassade efter omvårdnadsprocessen verkar vara gemensamma för nästan hela världen och beskrivs i artikeln ”The study of nursing documentation complexities” av Cheeva-kasemsook, A et al (2006). Till exempel hur ordet omvårdnadsdiagnos (nursing
diagnosis) sällan existerar i sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation. I artikeln beskrivs också hur omvårdnadsprocessen som kan karakteriseras som rationell, linjär och problemlösande kan ställa till problem då den kan skära sig med det mer komplexa arbetssätt sjuksköterskan använder sig av i verkligheten.
På olika avdelningar kan det finnas olika mallar i Melior. Det har gjorts försök att arbeta fram dessa efter respektive avdelnings verksamhet och behov. På vissa av-delningar har sökorden anpassats med tiden, vissa sökord har lagts till och andra har tagits bort beroende på hur stor funktion de visat sig ha.
SYFTE
Syftet var att undersöka sjuksköterskors skilda uppfattningar om omvårdnadsdo-kumentation.
Frågeställningar
Hur uppfattar sjuksköterskan att dokumentationen fungerar avseende: • Avsikt - varför dokumentationen görs
• Fokus – för vem görs dokumentationen?
• Verktyg - den metod som finns för dokumentation
Ett exempel på en fråga som ställs under Avsikt är: ”Vem uppfattar sjuksköterskan
att hon/han dokumenterar för?”
Ett exempel på en fråga under Fokus är: ”Uppfattar sjuksköterskan att patienterna
är medvetna om att, vad och i vilken grad det dokumenteras om dem?”
En fråga som ställs under ställs under Verktyg är: ”Hur uppfattar sjuksköterskan
att dokumentationsförfarandet påverkar patientens säkerhet och trygghet?”
METOD
En klinik på ett sjukhus i södra Sverige framförde en önskan om att få en studie gjord om sjuksköterskors dokumentation i Melior och hur det kunde skilja sig mellan olika avdelningar.
För att studien skulle bli praktiskt genomförbar, arbetades under ett möte med initiativtagarna på sjukhuset en modell fram som anpassades efter båda parters intresse och de förutsättningar som fanns, exempelvis tid och resurser.Därefter togs kontakt med vårdchefen, som också utsågs som gatekeeper på kliniken för att informera om studien och erhålla tillstånd att få utföra den. Enligt Polit et al hjäl-per en gatekeehjäl-per till med inträdet till den annars kanske otillgängliga verksamhe-ten som skall undersökas.
Undersökningen genomfördes sedan som en empirisk studie genom semistruktu-reradeintervjuer med fenomenografisk ansats.
Fenomenografi
Fenomenografi är en forskningsmetod som har pedagogiken som grund. Till skill-nad från fenomenologin som är inriktad på att studera själva fenomenet, beskrivs inom fenomenografi hur ett fenomen uppfattas, d v s de skillnader i uppfattningar av fenomenet som finns bland människor (Uljens, M 1989).
I en fenomenografisk undersökning ligger koncentrationen på andra ordningens perspektiv, vilket innebär en koncentration av mänsklig uppfattning av verklighe-ten, och inte verkligheten i sig, som är första ordningens perspektiv. Frågorna ”vad” och ”hur” beskriver två aspekter av den uppfattning som skall undersökas,
och innebär i sig en tvåstegsanalys av problemet. Dels vad uppfattningen av fe-nomenet är och dels hur respondenten uppfattar anledningen till fefe-nomenet (a a). Etiska överväganden
En informationsbilaga gjordes för sjuksköterskorna som skulle intervjuas. Denna skulle läsas igenom av respektive sjuksköterska innan det informerade samtycket skrevs på om hon valde att delta. I informationsbilagan stod vad studien hade för syfte, hur den skulle gå till, att deltagandet var frivilligt och att sjuksköterskan precis när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan några negativa konsekven-ser. Det informerades även om att intervjuerna skulle spelas in på kassettband, men även att all information, skriftlig som inspelad skulle raderas efter godkänt arbete. Konfidentialitet garanterades, exempelvis genom att inga namn eller andra identifierande data skulle användas i uppsatsen (se bilaga 2).
Etiskt tillstånd (diarienummer HS60-07/210:9) erhölls hos lokala etikprövnings-rådet vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola efter att tillstånd att genomföra studien erhållits från vårdchefen.
Urval och datainsamling
Intentionen var att intervjua 8-12 sjuksköterskor på olika avdelningar på en klinik på ett sjukhus i södra Sverige.
Gatekeepern som utsetts fick del av projektplanen, informationsbilagan samt in-tervjuguiden (se bilaga 1). Även de önskvärda kriterier för informanter som fanns delgavs. Dessa var att tre sjuksköterskor skulle ha 0-5 års erfarenhet som verksam sjuksköterska, tre ha 5-10 års erfarenhet, tre ha 10-15 år i yrket, och tre ha mer än 15 års erfarenhet. Dessutom fanns önskemål om att en till två av dessa skulle vara av manligt kön.
Erfarenhet och kön valdes för att eftersträva ett stratifierat urval. Det ansågs vara den lämpligaste metoden för att få en så stor spridning bland intervjupersonerna som möjligt samt för att försöka efterlikna verkligheten på kliniken (Polit, D F & Beck, C T P 2004). Åldern på sjuksköterskorna bortsågs från då den inte ansågs relevant eftersom den inte säger något om hur stor erfarenhet de har av att doku-mentera, och det var det som eftersöktes.
Kliniken där studien genomfördes bestod av ett antal olika avdelningar där arbets-uppgifterna skilde sig markant. Från dagmottagning där patienterna kommer för att få behandling och sedan gå hem igen, till slutenvård där patienterna vårdas långa perioder. Dokumentationsförfarandet skiljer sig därför av naturliga skäl mellan de respektive avdelningarna och mellan intervjupersonerna.
Gatekeepern på kliniken hjälpte till att få fram intervjupersonerna genom att kon-takta cheferna på respektive avdelning. Varje chef informerade sedan sjuksköters-korna på sin avdelning om projektet under ett personalmöte eller via internmail, och valde frivilliga efter de kriterier som satts. Gatekeepern sammanställde en lista med namn, tid och plats där intervjuerna sedan skulle äga rum.
En pilotintervju var tänkt att genomföras innan de verkliga intervjuerna påbörja-des. Pilotintervjun ansågs kunna förbättra intervjufrågorna genom att se hur frå-gorna förstods av den som intervjuades. Författarnas intervjuteknik kunde korrige-ras, samt ge en möjlighet att se och tänka över intervjusituationen och vilka
even-tuella problem som skulle kunna uppstå. Dock bedömdes slutligen att utrymme inte fanns för att genomföra pilotintervjun på grund av tidsbegränsningen som förelåg (Bell, J 2000).
Intervjuguiden som användes var halvstrukturerad och innefattade tre teman; av-sikt, fokus och verktyg med förslag till frågor, sammanlagt 24 st. Det fanns möj-lighet till förändringar av frågornas form och även ordningen på dessa när det krävdes för att följa upp vissa svar (Kvale, S 1997).
Under temat avsikt avsågs att studera sjuksköterskornas skilda uppfattningar gäl-lande deras avsikt med dokumentation. Frågor som kunde härleda till detta samla-des under detta tema. Exempel på en fråga under temat avsikt är: ”Vad anser du
att omvårdnadsdokumentation syftar till?”
Under fokus sorterades frågor som hade att göra med vad som ansågs vara fokus för dokumentationen, vad som dokumenteras och för vems skull sjuksköterskorna ansåg att dokumentationen gjordes. Ett exempel på en fråga under temat fokus är: ”Uppfattar du att patienterna är medvetna om att det dokumenteras om dem?” Som följdfrågor kom; ”Tror du att de vet i vilken grad det dokumenteras om dem?
Vad som dokumenteras, och hur mycket?”
Med verktyg för dokumentation menades att studera hur sjuksköterskorna uppfat-tade att de dokumentationsverktyg som fanns, alltså Melior och VIPS-modellen i detta fall fungerade - vad som var bra, och saker som kanske var mindre bra. Intervjuerna genomfördes sedan på respektive avdelning i ett avskilt rum efter att informationsbilagan lästs och informerat samtycke skrivits på av respektive sjuk-sköterska (Helsingforsdeklarationen, 2000).
En digital diktafon användes istället för en kassettbandspelare vid varje intervju för att säkerställa att ingen information skulle missas. Den digitala inspelningen gjorde att båda författare senare kunde transkribera varje intervju samtidigt, sit-tandes vid olika datorer. Egna anteckningar var tänkta att tas vid sidan om för att dokumentera alla aspekter av intervjupersonernas svar. Detta uteslöts dock efter att intervjuerna påbörjats och intervjuformen modifierats.
Båda författare deltog vid varje intervjutillfälle, eftersom det ansågs innebära en viss kvalitetssäkring genom att två personer fanns med som kunde förstå situatio-nen, eventuellt föra anteckningar och utveckla följdfrågor, s.k. investigator triang-ulation (Polit, D F & Beck, C T P 2004).
Till största del var det tänkt att endast en av författarna skulle leda intervjun för att ett maktförhållande inte skulle uppstå genom majoritetsövertaget. Dock föll det sig sedan naturligt när intervjuerna påbörjades att båda författare avlöste varandra med frågor när det passade eftersom det tedde sig som ett mer naturligt samtal. Medvetenhet fanns om den förförståelse av omvårdnadsdokumentation som exi-sterade i och med egna erfarenheter (Patel, R & Davidson, B 2003). Bemödanden gjordes därför om att inte låta förförståelsen påverka intervjufrågorna. Varje in-tervju började med några allmänna frågor om hur länge sjuksköterskan hade arbe-tat på sjukhuset, vad de vårdade för typ av patienter o.s.v. för att lätta upp stäm-ningen och sedan kunna gå vidare med de relevanta frågorna.
Under intervjuerna försökte författarna särskilt att inte ställa ledande frågor av typen ”Tycker du inte det är dåligt att…?” eller ”Är det bra att…?” utan att ställa öppna frågor i syfte att påverka intervjupersonernas svar så lite som möjligt (Kva-le, S 1997).
En av intervjupersonerna hade i slutändan inte möjlighet att medverka vid den avtalade tiden, men 11 intervjuer genomfördes och bedömdes tillräckliga då inga nya uppfattningar framkom och informationsbehovet ansågs mättat (Polit, D F & Beck, C T P 2006)
Varje intervju beräknades ta ca en timma, men tog sedan i genomsnitt 40 minuter att genomföra.
Analys och databearbetning
Polit, D F och Beck C T P (2006) beskriver att dataanalysen är särskilt utmanande för kvalitativa forskare av tre huvudsakliga skäl. Det ena är att det inte finns några generella regler för hur analysen och sammanställandet av kvalitativ data bör ske. Den andra utmaningen i den kvalitativa analysen är att den kräver ett mycket om-fattande arbete då sidor efter sidor av berättelser måste organiseras och den inne-boende meningen hittas (a a).
Den tredje utmaningen består i att kondensera materialet i syfte att kunna presen-tera resultatet. Kvantitativa resultat kan ofta sammanställas genom ett fåtal tabel-ler medan kvalitativa forskare å andra sidan måste balansera kravet att samtidigt vara kortfattad men ändå bibehålla det rika innehållet och bevisvärdet i materialet (a a).
Dock finns regler som kan följas vid analys och sammanställandet av data bero-ende på valet av forskningsmetod. Enligt Uljens, M (1989) beskrivning av den fenomenografiska analysmodellen följs tre steg när de transkriberade intervjuerna analyseras:
1. Söka relevanta uttalanden för forskningsfrågan
2. Analysera dessa uttalanden i förhållande till sammanhanget 3. Jämföra meningsinnehållet i uttalandena
När de elva intervjuerna var gjorda kopierades ljudfilerna från diktafonen till ett USB-minne och delades upp mellan författarna. Intervjuerna transkriberades se-dan ordagrant av författarna själva, både sättet författarna ställde intervjufrågorna på och respondenternas svar. Även varje paus, suck, skratt och ”Hmmmm” regi-strerades och skrevs ned.
Varje transkriberad intervju blev i snitt 11 sidor lång. Sammanlagt blev materialet ca 120 sidor.
De transkriberade intervjuerna numrerades med en siffra vid varje intervjusvar. Siffran angav i vilken intervju som svaren förekom så att det senare skulle gå att härleda respektive svar. Detta gjordes för att vid analysen kunna gå tillbaka och exempelvis se vilken sjuksköterska som sagt vad. Materialet skrevs sedan ut på papper. Att på något sätt skapa ett ”kodsystem” för att hålla reda på data vid
kvali-tativa analyser presenteras även av Polit, D F och Beck, C T P (2006) som en lämplig metod.
Därefter satt författarna tillsammans och läste var för sig igenom alla intervjuer gång på gång för att innehållet skulle bli familjärt för båda författare enligt kvali-tativ analysmodell. Detta behövs då analysen av kvalikvali-tativ data är en aktiv och föränderlig process och för att insikt samt mönster i materialet inte kan ses förrän materialet blivit familjärt (a a).
Efter att intervjuerna lästs flera gånger kunde 244 uppfattningar brytas ut genom att intervjuerna klipptes i mindre stycken med en uppfattning på varje pappers-lapp. Dessa lades ut på ett bord och överskådades. Varje uppfattning lästes igen och lades ihop med liknande uppfattningar oberoende av från vilken intervju de kom. Därefter gjordes en inledande indelning där de olika uppfattningarna delades in i olika grupper. För att få någon form av struktur på indelningen följdes till en början intervjufrågorna och de tre teman; avsikt, verktyg och fokus, som också användes under framställningen av intervjuguiden. De olika svar som erhölls vid en intervjufråga sorterades in i en grupp för sig.
Tabell 1. En första indelning av materialet gav 18 grupper. Verktyg
1. Hur uppfattar sjuksköterskorna att dokumentationssystemet de arbetar med fungerar? (Melior & VIPS)
2. Vilka problem gällande säkerställandet av patienternas trygghet och säkerhet
uppfattar sjuksköterskorna vid dokumentation?
3. Påverkan - anser sjuksköterskorna att de har möjlighet att förändra systemet?
4. Kan sjuksköterskorna se skillnader i hur de är lärda att dokumentera och hur
det ser ut i verksamheten?
5. Muntligt - vad anses inte behöva dokumenteras skriftligt?
6. För mycket och för lite - uppfattar sjuksköterskorna att det dokumenteras
så-dant som inte behövs, och missar de att dokumentera viktiga saker?
Avsikt
7. Vad uppfattar sjuksköterskorna att dokumentationen innebär i det dagliga
ar-betet?
8. Vilka uppfattar sjuksköterskorna läser deras anteckningar i
omvårdnadsjourna-len?
9. Anmälningar - anser sjuksköterskan att det ibland dokumenteras mer av rädsla
för at bli anmäld?
10. Tid - anses tiden för dokumentation vara tillräcklig för att dokumentera det
som är relevant?
11. Vad uppfattar sjuksköterskan att omvårdnadsdokumentation syftar till?
12. Anser sjuksköterskan att det är viktigt att dokumentera?
Fokus
13. Vad menar sjuksköterskorna att de dokumenterar för något?
14. Uppfattar sjuksköterskan att det finns stora skillnader i hur dokumentationen
utförs - och innebär det ett problem?
15. Tror sjuksköterskan att patienter är medvetna om att, vad och hur mycket det
dokumenteras om dem?
16. För vems skull uppfattar sjuksköterskan att hon dokumenterar?
17. Hur skulle det ideala dokumentationssystemet se ut i framtiden om
sjukskö-terskorna fick önska?
18. Övrigt - i denna samlades sådant som var intressant, men till en början
Efter denna indelning påbörjades kategoriseringen genom att de 18 grupperna åter igen synades med utgångspunkt från syftet och forskningsfrågan. De tre teman verktyg, avsikt och fokus frångicks under denna process för att se nya möjligheter och kombinationer.
Ett mönster söktes, och om svaren i olika grupper ibland ansågs beröra samma område kunde dessa grupper sedan slås ihop och bilda en huvudkategori eller en subkategori. Eller om en ny aspekt genomgående hittades i olika grupper, kunde denna aspekt komma att utgöra en helt egen kategori. Även specifika uttalanden som inte nödvändigtvis var svar på någon av intervjufrågorna, men som förmed-lade en tydlig känsla, utskiljdes och skapade en grupp för sig själv.
RESULTAT
Följande huvudkategorier med respektive subkategorier presenteras utan särskild ordningsföljd.
Tabell 2. Huvudkategorier och subkategorier framtagna för att presentera sjukskö-terskors uppfattningar om omvårdnadsdokumentation.
Noggrannhet hämmar ändamålet ”Gröt” fyller bara journalen Det viktiga drunknar i bagateller Sådant som inte skrivs
Memoblad
Ventilering och värderingar Tyst kunskap
Vem dokumenterar sjuksköterskan för - och för vem dokumenterar hon inte? Vad syftar dokumentationen till?
Omvårdnadsdokumentationen är inte av vikt, varken för läkare eller för patienter
Dokumentation och patientsäkerhet
Hur det dokumenteras och saker som försummas Tidsbrist
Bristande sekretess Melior och VIPS-modellen
Otydlighet och otillfredsställande sökord Fördelar med Melior och VIPS-modellen Noggrannhet hämmar ändamålet
Denna huvudkategori beskriver hur meningen med omvårdnadsdokumentation kan försvinna i mängden data som sjuksköterskor frambringar i sitt arbete.
”Gröt” fyller bara journalen
I denna subkategori beskrivs sjuksköterskors uppfattningar om sådant som doku-menteras i omvårdnadsjournalen lite i onödan. Saker som enligt sjuksköterskorna själva egentligen inte har någon betydelse vare sig för personalen eller för patien-ten. Vissa beskriver hur saker som rör specifika detaljer om exempelvis patienter-nas matvanor dokumenteras alltför ofta: ”Som att varje dag skriva att patienten
ätit en portion gröt, för gröt, det… det fyller ju bara patientjournalen. Det är bätt-re att använda riktiga instrument, att, om man nu har kalorimätning på en patient, att, att man följer de kurvorna istället. Det är helt oväsentligt att veta vad
patien-ten äter till frukost, lunch och middag…” Sjuksköterskorna beskriver att det räck-er med att dokumenträck-era förändringar i patientens matvanor, som ”…om det en dag
blir nån skillnad, att ´n inte äter nån frukost kanske, nån som brukar äta, alltid.”
Andra menar att det kan skrivas långa beskrivande berättelser om andra mindre viktiga saker. ”Vissa skriver hela romaner om… å sköta magen på ett bäcken i
sängen…”
Det viktiga drunknar i bagateller
I sjuksköterskans arbete kan patientens säkerhet och trygghet riskeras genom att viktig information förloras eller inte uppmärksammas. I denna subkategori skild-ras sjuksköterskornas uppfattningar om hur detta kan te sig. Exempel på detta är hur sjuksköterskornas olika dokumentationsförfaranden ser ut: ”Det kan vara ett
problem för att de som skriver för mycket, för målande kring patienterna å för långa noveller, där det skrivs så mycket. Så du orkar inte läsa, och i det så finns risken att du missar nånting, för man orkar inte läsa när det står för mycket. /…/ Så visst kan det bli ett problem /…/ där det skrivs för mycket, där, där orkar man faktiskt inte läsa, det blir bara svammel, svammel, svammel, å så bläddrar man till nästa sida, å speciellt om man har lite bråttom, då kan man missa mycket, vik-tigt värdefullt som står…”
Eller som en annan sjuksköterska uttryckte det om hur kollegor kan dokumentera: ”... herregud! Du skriver allt, allt, allt, allt, allt, allt, allt /…/ då kan jag tycka, då
drunknar viktig information i saker som, som inte är relevanta. Jag kan tycka att det är en risk.”
Sådant som inte skrivs
Ämnen/områden som inte har någon självklar plats i sjuksköterskans dokumenta-tion kan vara betydelsefulla ändå. I denna huvudkategori samlas sådant som rör all övrig information som sjuksköterskan hanterar.
Memoblad
I sjuksköterskans arbete ingår planering, tidsbokningar och annat ”kom-i-håg”, som inte alltid skall dokumenteras i Melior. Saker som rör sjuksköterskans arbete men som antingen dokumenteras någon annanstans eller som det inte finns någon plats för. Sådana saker kan istället stå på olika ställen, i pärmar, på listor och ”kom-i-håg-lappar” som stoppas i fickan. Vissa saker skrivs in i Melior trots att många sjuksköterskor har en gemensam uppfattning om att det inte ska stå där. Flera sjuksköterskor uttryckte under intervjuerna en önskan om att kunna få ha informationen samlad i Melior: ”Annars så de e ju blodprover och dropp och allt
sånt som vi skriver i… men egentligen ska vi… enligt dom anvisningar som jag hade fått, det som dokumenteras i pärmen, det som signeras i pärmen det ska inte dokumenteras i Melior heller, men det gör vi än, det gör vi än, men det är lite dubbeldokumentation”
Liknande uppfattningar: ”… nåt separat blad i Melior där det stod om den
prov-tagningen och den röntgen och ring… eeh färdtjänst och ring det. /…/ …ett
me-moblad för oväsentliga anteckningar, alltså väsentliga för arbetet men oväsentli-ga för patienten…”
och: ”… du ska komma ihåg att ringa röntgen i morgon och avboka en tid, men
det står ju i patientjournaler idag, för vi har inget arbetsredskap som… som eh, å det ska vi jobba fram, men vi har inget arbetsredskap nu där det står -Ring rönt-gen imorgon.”
Ventilering och värderingar
Sjuksköterskan kan också behöva diskutera saker som rapporteras men inte do-kumenteras, angelägenheter som dykt upp under arbetsdagen som kan gälla: ”…det är främst om det har hänt något hos patienten, eeeeh, när patienterna är
eh, kanske aggressiva eller säger dumma saker som de inte borde säga, så att, då tar man det muntigt och man skriver inte, man skriver inte det i journalen.” Också för att ge uttryck åt känslor: ”När man rapporterar så är det ju mer
käns-lor, mina känslor kring patienten och anhöriga som sägs, och det skriver jag ju inte på papper, eller det dokumenterar jag ju inte i journalen.”
Andra beskriver situationer som är särskilt påfrestande och tär på personalen, t ex vid tillfällen där hon skulle kunna se sig själv eller någon närstående i patientens situation eller på andra sätt blir känslomässigt berörd. En sjuksköterska berättar om en sådan situation: ”… då gör det ju någonting i oss, och det måste komma ut.
Det skapar ju en frustration, en sorgsenhet. Ibland kan man ha problem med an-höriga som gör att man blir förbannad eeh, och det måste ut för att man ska
kun-na klara att jobba med det här tunga vi gör./…/ …och det kan jag inte dokumente-ra, det… har inte i dokumentationen å gödokumente-ra, hur jag mår…”
Tyst kunskap
En mycket stor del i sjuksköterskans arbete utgörs av praktisk kunskap: ”… det
finns ändå såna små… grejer som inte hör hemma i en patientjournal, men som man… eeh (suckar) man känner att hon vill ha den kudden så här, å hon… hon
mår bra av detta fast, alltså, vissa saker är ju väsentligt för omvårdnad, men vissa saker är sånt man… bara känner och vet, och det är svårt att få ner…”
Det som framgick av intervjuerna var att sjuksköterskorna ofta har förtroliga sam-tal med patienterna. De får höra hemligheter och får i förtroende ta del av känslor och privata bitar ur patientens liv: ”Jag kan inte skriva ner allting. Det skulle bli…
fantastiskt kränkande, skulle aldrig vilja att folk skrev om mig när jag hade samtal på den nivån som du ofta har här. Det hör inte hemma i någon journalanteckning, utan det ska muntas över till den sköterska som är ansvarig. Det ska inte dryftas i personalrummet, det ska inte… ibland ska det kanske inte ens en gång lämna mig om det är så att det här faktiskt är sagt i förtroende och jag ser att det här är ing-enting som vi i gruppen måste veta för å ge bättre vård.”
Annat som omfattas i sjuksköterskans arbete, men som inte skall dokumenteras i patientjournalen är samtal och arbete med anhöriga: ”… om hur anhöriga har det
också, och det ska inte dokumenteras, vad jag har fått veta, trots att det känns viktigt just när man jobbar med den här typen av patienter, där anhöriga är in-blandade så mycket. Jag tycker det är lite trist, för att många gånger är det dom som behöver våran hjälp, inte bara själva patienten.”
Vem dokumenterar sjuksköterskan för – och för vem dokumenterar hon inte?
Anledningarna till varför sjuksköterskan dokumenterar kan vara många. Det främsta skälet är självfallet att de har en skyldighet att dokumentera. Andra fakto-rer kan vara praktiska, som att det underlättar arbetet och skyddar vid eventuella konflikter, då sjuksköterskan kan visa ”svart på vitt” vad som verkligen gjorts. Ibland uppfattades en känsla av att omvårdnadsdokumentation enbart tillgodogörs sjuksköterskor och andra kollegor, till exempel sjukgymnaster och arbetsterapeu-ter, men inte är intressant för läkarna eller patienterna.
Vad syftar dokumentationen till?
Att ha ryggen fri, arbetsredskap och för patientens skull är delar som känneteck-nar denna kategori. Här samlas sådant som rör sjuksköterskans uppfattning om varför hon omvårdnadsdokumenterar.
Ett av syftena med dokumentationen som sjuksköterskan uppger är att hon vill visa på vilken vård som utförts, men många gånger dokumenterar sjuksköterskan mycket i onödan, bara för att kunna visa att hon träffat sina patienter, även om det inte har hänt något anmärkningsvärt: ”… Man skriver för sin egen skull, för att
man vill troligtvis visa att man har uppmärksammat det. Det är likadant när man kan jobba en kväll till exempel, och det, där är ingenting hos patienten. Då behö-ver man inte skriva nånting, men ändå så vill man skriva nånting så man på nåt vis… vill visa att man har vart där och att man har sett patienten…”
Att ha ryggen fri kan också innefatta anmälningar. Angående syftet med doku-mentation erhölls uppfattningen: ”Det skyddar ju min legitimation, att jag
uppfat-tat patienten korrekt.”
På frågan ”Är du orolig för en anmälan på grund av brister i dokumentationen?” erhölls bl a detta svar: ”… det är väl det… det finns risk för om en man och en
kvinna (författarnas anteckning: man och kvinna = patienter) säger…”Jag vill inte
att ni tittar till mig på hela natten”, då är det en muntlig överenskommelse, men samtidigt kan vi komma in, vi hittar honom död, han har legat död i fem timmar, eller åtta timmar kanske. Om han stänger dörren klockan sju och inte vill bli väckt förrän… eller han vill komma ut själv, han kanske dör när det gått en halv-timme, varit in och sagt god natt och sen så kanske han… hjärtat stannar och sen hittar vi honom… tolv timmar senare. Alltså, om vi inte har gjort en anteckning om att så här vill den här mannen ha det - och doktorn då gärna - så är det klart att det finns en risk att vi får en anmälning på halsen, och då… man gör den an-teckningen helt enkelt, för visst är det så… en rädsla för att bli anmäld, ja visst.” Självklart tänker sjuksköterskan även på att hon dokumenterar för patientens skull trots att det inte alltid verkar helt självklart att det är så. På frågan: ”Vad tror du,
vad är det man dokumenterar som är just för, för patienten?”, blev svaret: ”Ja, det kan man undra (skrattar) eehm…Men egentligen, för patienten är det ju, för
god omvårdnad, för att man ska kunna, sjuksköterskan ska kunna göra ett bra arbete, kunna ta över när den andra sjuksköterskan slutar, så i långa loppet är det ju för patienten, men ibland kan man ju tycka liksom, ja det är som jag sa innan… Vem dokumenterar man för?”
Att dokumentation sker för att det är ett effektivt arbetsredskap som hjälper sjuk-sköterskan i det dagliga arbetet är också tydligt. Flera sjuksköterskor talar om
vikten av dokumentationen i Melior då den kan ge så pass mycket information att sjuksköterskorna kan ta hand om patienter de aldrig tidigare har träffat och ändå veta vad som skall göras, hur det skall göras och ungefär vilken tid som kan be-räknas för det arbetet.
Omvårdnadsdokumentationen är inte av vikt, varken för läkare eller för patienter
Sjuksköterskans dokumentation är rik på information om patienterna, men trots det är många sjuksköterskors uppfattningar att dokumentationen inte gynnar andra än de själva samt vissa andra yrkeskategorier. Flertalet sjuksköterskor uppfattar att läkarna inte alltid läser hennes anteckningar, och patienten vet ofta inte om att även sjuksköterskan dokumenterar - och vet patienten det, uppfattar sjuksköters-kan ändå inte att hennes anteckningar skulle vara av intresse för patienten. På tal om vem omvårdnadsdokumentationen gynnar framkom flera olika uppfatt-ningar, en utav dem är: ”de e ju för personalen. Främst för sjuksköterskorna, för
det är dem som läser sjuksköterskornas anteckningar, alltså läkaren ska vääl… dom läser inte våra anteckningar, vilket de egentligen borde. För det är mycket information som de e… som är viktiga för dem också… Så ibland undrar man vem man dokumenterar för.”
När det gällde läkarens intresse av sjuksköterskans dokumentation framkom flera gånger uppfattningar liknande denna: ”Läkarna läser sällan
omvårdnadsanteck-ningar. Vi läser mer läkaranteckningar tror jag… /…/ Dom är inte så intressera-de av omvårdnad, dom är intresseraintressera-de av intressera-det medicinska å att progressa med intressera-det. Det andra bara sköter sig självt.”
På sina ställen verkade dock läkarna numera läsa omvårdnadsdokumentationen: ”Ja, eh… Vi skällde ju lite på dem i början, så att nu har de nog lärt sig. Men sen
har vi fått nya läkare, eh, som kom från andra sjukhus, och jag vet inte om de inte har haft datasystem eller så, men eh, när de kom ut och frågade så sa vi Då har du inte läst våran anteckning, så de blev nog ganska klara med att dom skulle göra
det, för vi skriver ju ganska mycket i Melior…”
Andra citat gällande omvårdnadsdokumentation och patienternas gagn av denna är: ”Jag tror inte det i första hand är det som patienterna är intresserade av…” och ”Patienterna läser ju nästan aldrig det vi skrivit, om inte anhöriga beställer
det efter att de dött (skratt).” Eller: ”… när patienter frågar så är det röntgensvar,
provsvar och läkaranteckningar de frågar efter”. Ytterligare en annan sjukskö-terska sa: ”… nej, de skulle nog inte få ut så mycket av dokumentationen, men eh,
samtidigt, det är ju patientens journal ju…”
Flera uppfattningar om att patienterna inte ens är medvetna om att sjuksköterskan dokumenterar om dem framkom, eller att patienterna i de fall de är medvetna om det i alla fall inte vet vad som dokumenteras om dem. ”Nej jag kan inte påminna
mig om att jag har informerat om att ”nu sätter jag mig ner och skriver”…jag
brukar ju säga att ”nu ska jag gå och skriva om allt jag gjort idag”, så det händer
ju att jag gör, eller mera ”jag sitter och skriver ett tag, men jag kommer sen”, och
de är medvetna om att man för journal…” Författarna undrar om sjuksköterskan tror att patienten vet vad som dokumenteras: ”Nej, det tror jag inte att de vet, det
Å andra sidan sa en sjuksköterska att: ”Det finns ju patienter som säger att jag har rätt att läsa min journal så de, det är ju ändå nånting som sprider sig mer och mer,
man har rätt att ta del av det skrivna.”
Dokumentation och patientsäkerhet
Här beskrivs sjuksköterskornas uppfattningar gällande vilka problem som kan uppstå i och med omvårdnadsdokumentation.
Hur det dokumenteras och saker som försummas
Brister som sjuksköterskorna upptäckte kunde gälla hur det dokumenteras, för-kortningar som används, samt att vissa saker helt enkelt missas att dokumenteras. Att sökorden omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsplanering inte finns i Melior gör det svårt för sjuksköterskor att följa omvårdnadsprocessen, detta drabbar i slutändan patienten eftersom det blir svårt att göra utvärderingar utan dessa: ”…utvärderingar av givna omvårdnadsåtgärder finns ju sällan med, och det är ju
rätt så väsentligt, hur ska man annars veta att just den omvårdnadsåtgärden är den som är bäst för patienten”?
Hur sjuksköterskor väljer att dokumentera och vad hon väljer att inte dokumentera finns säkert flera anledningar till och det en sjuksköterska inte tycker är viktigt att skriva ner kanske en annan saknar: ”Ibland får man rapporter muntligt om saker
som man sen försöker hitta nedskrivet, och det finns inte.” Eller: ”Sen tror jag
också att vissa… säkerhetsaspekter glömmer att dokumenteras, som att patienten ska ha grindar på natten så ´n inte går upp själv och trillar… och sådär, utan det blir mer muntligt, men det skulle ju verkligen stå i dokumentationen, OBS fallrisk,
och så…”
En annan faktor som berördes under intervjuerna var: ”Ja, för många skriver till
exempel förkortningar som ingen annan uppfattar, som inte finns normalt sett
(skrattar). Ja, för att slippa liksom skriva ut orden, eh, men det är inga vanliga
förkortningar, det är såna som man hittar på själv. Och det kan utgöra problem sen när någon annan kommer och försöker läsa.”
Tidsbrist
En faktor som kom upp flera gånger och även i andra delar av intervjuerna är bris-ten på tid. Tiden verkar inte räcka till att både ta hand om patienterna och att do-kumentera om dem och detta kan drabba patienterna på olika sätt. Ett exempel där tid spelar in när sjuksköterskan skall dokumentera är detta apropå omvårdnads-processen: ”Ja, alltså det, det finns ju inte sen, när man kommer ut, på det viset.
Och skulle man göra såna fina alltså, det är ju egentligen… det e ju bra, men då skulle man inte hinna med något annat, då hade man inte hunnit, hade inte hunnit göra nåt med patienterna, för man skulle skriva om dem hela tiden i sina omvård-nadsjournaler.”
Fler sjuksköterskor antyder samma sak avseende omvårdnadsdokumentation: ”Jag tror inte det finns tid avsatt för det, jag tror vi tar tid från… patienter och
anhöriga.”
Tidsbristen kan även innebära ett stressmoment som skulle kunna påverka vården till patienterna negativt, men trots att tiden ibland är knapp vet sjuksköterskorna hur viktigt det är att dokumentera: ”Det är ett nödvändigt ont, så är det för mig.
att ”okej, det här är bra, det här behöver jag skriva ner för att vi ska kunna ge en
så bra vård som möjligt”, absolut.”
Att inte ha tillräcklig med tid för att dokumentera kan dock leda till glömska och knapphändig information: ”… man hinner å dokumentera, men det blir på slutet.
Ibland blir det så att jag… hade han PVK? Å vilken hand hade han den i… lite så. Ehm… man skulle göra det lite mer så i samband med när patienten är där, men det hinner man inte. Ibland har man suttit övertid och dokumenterat.”
En annan sjuksköterska säger: ”Man har inte tid att dokumentera just då, sen när
man sätter sig och skriver så, ja, nä då kommer man kanske på det nån dag efter-åt”.
Bristande sekretess
En svaghet med systemet som används kan vara att sjuksköterskorna både doku-menterar i det elektroniska datasystemet Melior och i patientpärmar och liknande, samt att systemet inte ser likadant ut på alla sjukhus och inrättningar i Sverige. Hade alla sjukhus haft samma dokumentationssystem, som flera sjuksköterskor också önskar, skulle färre dokument behöva faxas och därmed skulle färre papper hamna på villovägar. En sjuksköterskas utsaga gällande detta presenteras här: ”Ibland till exempel, när vi gör, exempelvis, när vi vårdplanerar, och då faxar vi
papper till kommunen eller om det är hemvårdsinspektören, då händer det ibland att det kom… till privata personer, och där är ju personnummer som eh, finns på alla lappar…”
En annan säger något liknande: ” Eeh, det är väl det här med sekretess, att
dato-rerna står öppna, att vi har… varje patient har ju en pärm, och den… dem ligger ju hejvilt, dom ligger ju framme och liksom öppna och sådär och ibland står ju liksom persondata i dem och… sånt. Sekretessen kan ju va lite sviktande ibland, att man inte stänger av datorn efter varje gång, å när man går därifrån.” Melior och VIPS-modellen
Flera sjuksköterskor upplever att Melior och VIPS kan vara bra hjälpmedel när de skall dokumentera. Emellertid blev det under intervjuerna tydligt att journalsy-stemet Melior inte fungerar helt optimalt. Dels kan detta bero på att Melior inte är anpassat efter omvårdnadsprocessen och VIPS som sjuksköterskan har att arbeta efter, dels också p g a bristande kunskap eller intresse hos sjuksköterskorna som gör att de möjligheter som finns med systemen inte kommer till sin fulla rätt.
Otydlighet och otillfredsställande sökord
Något som framgick av sjuksköterskornas svar var att de ofta inte kände sig helt insatta i hur Melior eller VIPS fungerar. Varken hur systemen skall användas eller vad som skiljer dem åt är helt klart för de flesta. Inte alla sjuksköterskor har ens fått utbildning i både Melior och VIPS, en del har bara fått utbildning i Melior, medan andra bara har med sig kunskapen om VIPS från sjuksköterskeutbildning-en.
På grund av detta vet inte alla hur systemet skall användas till fullo, men ibland är heller inte sökorden i Melior och VIPS optimala. Vissa sökord är ”luddiga”, andra saknas helt, en del finns men används inte alls.
Nu ser det ju olika ut på olika avdelningar beroende på vilka mallar som arbetats fram i Melior, men på en avdelning verkade sökordet ”övrigt” saknas vilket ledde till att detta bekymmer stöttes på: ”Det finns… sökord som man saknar… För det
var häromnatten så var det en patient som dog, och då skulle man dokumentera det, och det… tyckte liksom inte det fanns nåt bra sökord på… för just det här. Jag ville rapportera att ”patienten hittades avliden i sin säng”, var skriver man det?
Cirkulation, andning? Ja det var… välbefinnande var det ju inte. Alltså det var svårt att hitta nån, för att det för… patienten var inte, hade liksom inga symtom innan utan han hittades bara avliden i sin säng, och var skriver man det då? Han hade inte andningsbekymmer, och han hade inte problem med cirkulationen… Ja, då hade han ju, för han hade ju ingen cirkulation, men… (skrattar) Han hade ju
inte andningen heller, var skulle man skriva det? Alltså, det skulle finnas nånting, nu behöver de ju inte skriva… bara ett sökord som heter ”avliden”, men nåt
”öv-rigt” eller så, för ibland finns det, finns det saker som man inte tycker passar in
nånstans.”
Systemet mister lite sin funktion när alla inte dokumenterar som det är tänkt: ”Sökorden de e ibland så trubbiga så de passar inte in nånstans alltså och det
vikti, ja hänger inte opp mig på sökord… i nån större utsträckning eeh, när det är helt kristallklart så använder jag ju ett sökord, men annars skriver jag bara i lö-pande text, den syns ju lika bra som även om där inte står ett sökord framför.”
Fördelar med Melior och VIPS-modellen
Självklart finns även fördelar med Melior och VIPS-modellen som flera sjukskö-terskor nämnde. Flera beskriver hur patientsäkerheten har förbättrats sedan doku-mentationen datoriserades t ex: ”… när VIPS kom för tio år sedan, då började
man ju mer… ha använt sig av VIPS-sökorden och då började man skriva mer,
började man titta mer på hela patienten, innan hade man bara haft det i huvudet, nu var man tvungen att få ner det på papper. ”
Eller som en annan sjuksköterska sade: ”… lite som hjälp att checka av att man
har gjort saker som man har på sin lista eller i sitt huvud, när jag ser listan med patienter tänker jag där, där, där, där, ja då har jag varit hos alla och dom mår bra,
och var det nåt jag skulle skriva..”
Något annat positivt som framkom var att nästan alla som intervjuades upplevde att de hade möjlighet att påverka dokumentationen i Melior genom att tala med ansvariga. ”… för då har vi… två stycken som jobbar med Melior, man kan gå
upp till dom och så plockar dom in det som är negativt och positivt så, och så tror jag dom kan gå in faktiskt och ändra. /…/ vi kan i alla fall framföra våra åsikter, sen tar det lite tid innan dom plockar bort det eller inte.”
DISKUSSION
Vissa uppfattningar har uteslutits i citaten trots att de varit väldigt talande. Detta för att en del uttalanden eventuellt hade gått att leda tillbaks till den som sa det och varit för komplexa för att återge på annat sätt än genom just ett citat. I de fal-len valdes ett annat citat som måhända var mindre talande, men dock innehöll det samma. Emellertid har det varit svårt att utesluta några citat överhuvudtaget. Det hade varit fenomenalt om allt material på något sätt hade kunnat presenteras.
Dock uppger Polit, D F och Beck C T P (2006) att materialet måste kondenseras, och att det är en balansgång mellan att minska textmassan men inte innehållet. Det kan tänkas att information som inte kunde presenteras i studien på grund av behovet av kondensering och säkerställandet av informanternas konfidentialitet, kan ha påverkat studiens trovärdighet. Enligt Polit et al (2001) gör frånvaron av information att läsaren får svårt att dra egna slutsatser gällande resultatets trovär-dighet.
Frågan som handlade om dokumentation och problem gällande säkerställandet av patienternas trygghet och säkerhet var kanske oklart ställd och tolkades därför lite olika av sjuksköterskorna. Dock var svaren intressanta och fick därför vara med trots detta.
Metoddiskussion
Ett av motiven bakom studien var den givna lärosituationen (Kursplan för om-vårdnad 46-55 poäng, 2007). Kanske hade det varit annorlunda ifall motivet istäl-let hade grundats i en upplevd problemsituation på en arbetsplats. Det kan ifråga-sättas om studievalet och forskningsmetod påverkades av detta. Syfte och fråge-ställning skapades efter att metodvalet var gjort och frågan är om valet sett annor-lunda ut om frågeställningen istället kommit först, eller om själva frågeställningen rent av blivit annorlunda om det funnits ett annat motiv för studien.
Att arbeta med en fenomenografisk ansats enligt Uljens, M (1989) har underlättat struktureringen och upplägget av arbetet. Hade syftet däremot varit att studera hur sjuksköterskan faktiskt dokumenterar, hade en observationsstudie kanske varit lämpligare.
Funderingar har funnits om huruvida det var etiskt korrekt att båda intervjuare deltog under intervjuerna med tanke på att ett maktförhållande skulle kunna upp-komma då intervjuarna är i numerärt överläge och intervjupersonen eventuellt kan känna sig i underläge redan med bara en person på rummet. Dock har det, som tidigare nämnts, tagits i beaktning att detta även kan innebära en viss kvalitetssäk-ring genom att det är två personer som kan förstå situationen, föra anteckningar och utveckla följdfrågor o.s.v (Polit, D F & Beck, C T P 2004). Tankar har också gått kring huruvida sjuksköterskorna skulle ha kunnat hamna i en ofördelaktig sits efter att studiens innehåll presenterats, om exempelvis sjuksköterskan uppgett att dokumenteringen på en avdelning inte är tillfredställande eller om den är ineffek-tiv (Helsingforsdeklarationen 2000). Men då all information avidentifierats ansågs risken vara liten.
Urval
Att inte själva göra urvalet, utan att låta varje chef på de olika avdelningarna välja bland de sjuksköterskor som var intresserade av att ställa upp på intervjun och som dessutom passade in på kriterierna som ställts både underlättade förutsätt-ningarna som fanns och sparade mycket tid. Dock kan detta diskuteras, då frågan är hur urvalet sett ut om författarna själva hade haft tiden och möjligheten att välja ut sjuksköterskorna som skulle intervjuas. Även frivilligheten hos sjuksköterskor-na som valde att delta kan ifrågasättas, det är möjligt att chefen inverkade på nå-got sätt. Sjuksköterskorna kan ha känt sig ”tvingade” att delta för att ses som duk-tiga anställda. Om så är fallet innebär det en viss kvalitetssänkning av studien (Lincoln, Y S & Guba, E G 1985).
Kanske kan det även vara så att chefen på respektive avdelning på något sätt styr-de valet av styr-deltagare mer än önskat, efter hur duktiga hon/han tyckte att respektive sjuksköterska var på att dokumentera, eller kanske beroende på hur mycket de vanligtvis har att säga om andra saker och ting.
De kriterier som valdes avseende informanterna bedömdes vara de mest relevanta för att få spridning på sjuksköterskorna. Detta för att dessa inte skulle utgöra en mer homogen eller heterogen grupp än vad sjuksköterskor utgör i verkligheten. Dock gjordes inget förarbete som att ta reda på hur sammansättningen av sjukskö-terskor ser ut på kliniken som undersöktes. Kriterierna valdes utifrån egna erfa-renheter av hur det ser ut på sjukhusen i allmänhet.
Det är möjligt att åldern kan ha betydelse vid studier av dokumentation. Det är lätt att tro att en person med få års erfarenhet inom yrket också är ung och oerfaren, men så behöver fallet inte vara. En sjuksköterska som efter gymnasiet direkt bör-jade studera till sjuksköterska kan ha 10 år inom yrket, men ingen erfarenhet från andra yrken. En annan kan ha arbetat i bara ett år, men ha 15 års erfarenhet inom andra yrken. Med andra ord skulle kanske även ålder ha varit ett kriterium. En annan faktor som inte togs i beaktning var hur länge sjuksköterskorna som intervjuades hade arbetat på samma avdelning. Detta kan ha haft relevans då viss erfarenhet av dokumentationssystemet som användes på avdelningen kanske var av vikt för att sjuksköterskan skulle kunna göra jämförelser mellan eventuella tidigare arbetsplatser och system. Om sjuksköterskan precis har börjat på den ak-tuella arbetsplatsen kanske hon inte ännu hunnit sätta sig in i systemet tillräckligt för att ännu ha någon uppfattning. Har hon däremot arbetat väldigt länge på sam-ma ställe kan hon även av den anledningen ha svårt att bedösam-ma hur systemet fun-gerar då hon inte har något att jämföra med.
Valet av klinik för studien grundades på att initiativtagarna till att göra en studie av omvårdnadsdokumentation, arbetade på kliniken. Detta gjorde det möjligt att genomföra studien inom de tidsbegränsningar som fanns. Önskvärt hade kanske varit att intervjua sjuksköterskor på olika kliniker eller göra en större studie för att få fler uppfattningar överlag, alternativt för att kunna göra jämförelser mellan uppfattningarna om dokumentation hos sjuksköterskor på kliniker eller avdelning-ar där dokumentationsförfavdelning-arandet ser mer likavdelning-artat ut. För att materialet skall vavdelning-ara överförbart (transferability) till andra grupper krävs att grundförutsättningarna är de samma som i denna studie. I detta fall skulle det behöva vara att systemen för dokumentation är de samma hos gruppen där jämförelsen görs (Polit et al, 2001).
Genomförande
En pilotintervju var tänkt att genomföras innan de egentliga intervjuerna påbörja-des för att testa intervjutekniken och intervjufrågorna (Kvale, S 1997). Det hade emellertid varit bra om tid funnits till denna eftersom ingen av författarna tidigare använt denna intervjuteknik. I efterhand har det framkommit att det förmodligen varit bra om frågorna utvecklats än mer genom pilotintervjun samt en ”testtran-skribering”. Frågor som: ”Varför då?” och ”Kan du utveckla ditt svar?” eller ”Hur menar du då?” hade kunnat användas mer frekvent. Detta märktes framför allt vid transkriberingen då det erfors att alla svar inte var tillräckligt tillfredstäl-lande.
En ”testtranskribering” hade även varit bra för att göra författarna medvetna om hur de själva ställde frågorna. Många långa ”Eeeh” vid funderingar, och oavsluta-de meningar upptäcktes. Även en oavsluta-del ointressanta frågor upptäcktes, antingen där svaren faktiskt inte sa särskilt mycket, eller helt enkelt inte var relevanta för resul-tatet.
Det behöver dock inte enbart varit negativt att intervjutekniken var outvecklad. Kanske gjorde den att intervjuerna kändes mer naturliga och informella så att den som intervjuades kände sig bekväm i situationen.
Intervjuguiden som användes var tänkt att utgöra ett stöd för författarna, så att inga frågor skulle glömmas bort och för att få en viss struktur på intervjuerna (Kvale, S 1997). Dock upptäcktes snart att respondenterna oavsiktligt hade fått ta del av denna. Det beror på att den delgavs gatekeepern, men att författarna inte varit tydliga nog med att den inte skulle delges sjuksköterskorna som skulle inter-vjuas. Det märktes på så sätt att en del av respondenterna hade viss förkunskap om vilka frågor som skulle ställas. Några sa att de hade läst frågorna, eller uppgav vid vissa frågor att de tänkt på vad de skulle svara i förväg. Flera av respondenter-na hade emellertid inte läst igenom intervjuguiden och hade därför ingen förkun-skap. Det gjorde kanske att svaren var mer oreflekterade hos dessa. Likväl är det inte helt säkert att det hade varit bäst om ingen fått del av intervjuguiden i förväg. Kanske skulle alla respondenter istället fått läsa den för att få en uppfattning om vilka frågor som skulle ställas.
Att en intervjuguide användes underlättade intervjusituationerna och var en hjälp att hålla intervjuerna ”på rätt spår” så att sjuksköterskorna diskuterade just det som författarna ville undersöka. Dock kan det vara en balansgång mellan att få svar på frågeställningarna och att ställa ledande frågor. Även om författarna för-sökte ställa öppna frågor så fanns en områdesbegränsning för vad intervjuperso-nen skulle tala om i form av intervjuguiden. Detta kunde ha begränsat intervjuper-sonernas fritalighet, kanske hade ett annat resultat erhållits om exempelvis inter-vjupersonerna fått endast en fråga som de sedan fått tala fritt om (Kvale, S 1997). Dock visade det sig att intervjupersonerna trots intervjuguiden inte hade några uppenbara problem att ge sina uppfattningar om alla möjliga ämnen, vilket kan tyda på att intervjuguiden var tillräckligt öppen.
Att arbetstiteln på projektet stod på informationsbilagan som varje sjuksköterska fick läsa igenom kan också ha varit ett bias. Titeln som från början var ”Vem do-kumenterar sjuksköterskan för?” kan ha påverkat respondenternas uppfattning av syftet med intervjun och eventuellt svaren på frågorna som ställdes.
Under datainsamlingens gång utkristalliserades många nya frågor. De nya frågor-na ställdes dock inte då de inte hade omfattat alla respondenter och en del då inte fått möjlighet att svara på dessa. Det kändes heller inte motiverat att börja ställa nya frågor då nära hälften av intervjuerna redan var gjorda.
Intervjutekniken förändrades till viss del under processens gång. Att båda författa-re deltog och ställde frågorna istället för att bara den ena författaförfatta-ren ledde inter-vjun som tanken var från början, gjorde att intervjuerna kändes mer informella. Det kan även tänkas att den ”tysta” författaren hade ansetts sitta och granska in-tervjuerna, vilket kanske skulle ha varit lika ”skrämmande” för respondenten som det eventuella maktförhållandet hade varit.
Intervjuerna flöt på smidigare då den som ställt frågan kunde koncentrera sig på att intressera sig för respondentens svar. Under tiden kunde den andra förbereda nästa fråga beroende på hur respondentens svar förlöpte och på vilken fråga som passade bäst därefter.
Tanken var från början också att den som inte ledde intervjun skulle föra sidan-teckningar om saker som kunde ha betydelse vid analyseringen av de olika upp-fattningarna(Polit, D F & Beck, C T P 2004). Dock bedömdes att inga sådana an-teckningar var nödvändiga eftersom tonfall, pauser, suckar och liknande talande utmärkelser kom med på ljudupptagningen och ansågs vara tillräckliga. Dessutom bedömdes att sidanteckningar kunde komma att upplevas som ett störande eller rent av kränkande moment. Respondenten skulle kunna förlora koncentrationen och istället undra vad som skrevs ner, om hon exempelvis sagt något ”tokigt”. I de flesta fall var författarna yngre än respondenterna. Åldersskillnaden och det faktum att författarna var sjuksköterskestuderande kan ha påverkat hur författarna uppfattades av respondenterna både i positiv och i negativ bemärkelse. Författar-nas professionalitet kan ha betvivlats och därmed påverkat respondenterFörfattar-nas in-ställning till författarna, frågorna eller studien i sin helhet. Respondenterna kan å andra sidan ha uppfattat att de i kraft av sin ålder och erfarenhet som (färdiga) sjuksköterskor hade ett övertag gentemot författarna vilket kan ha jämnat ut makt-förhållandet som eventuellt kan ha varit en följd av att författarna var i majoritet. Att författarna ännu inte är färdiga sjuksköterskor som har full insyn i hur doku-mentationen fungerar i det dagliga arbetet kan både varit en nackdel och en fördel. Å ena sidan kan det ha lett till att författarna kanske gick in med mindre förförstå-else än vad de hade gjort om de redan arbetade som sjuksköterskor (Patel, R & Davidson, B 2003). Å andra sidan gjorde det att författarna inte riktigt visste vad de skulle ställa för frågor för att få fram så informativa svar som möjligt.
Analys
Framställningen av resultatet var komplicerad eftersom de olika uppfattningarna kunde passa in i flera olika kategorier beroende på var fokus fanns. Exempelvis kan alla faktorer om omvårdnadsdokumentation och som inte fungerar optimalt passa in i en kategori som handlar om vad som innebär en risk för patienten. Å andra sidan kan delar utav detta också delas in i olika orsaker till varför det inte fungerar, exempelvis sådant som tidsbrist, bristande kunskap eller att systemet inte fungerar. Hela materialet handlar ju också om sjuksköterskors uppfattningar om dokumentation och det hänger ihop på ett sätt som gör det invecklat att sär-skilja bitarna. Därför var det inte alltid helt självklart vad som skulle passa in vart. Den fenomenografiska analysmetoden är på många sätt intuitiv, materialet läses och läses igen, klipps och läggs i olika högar, flyttas om och snart finns små lap-par överallt. Till slut får forskarna försöka lita på att de kan materialet och har det i huvudet för att kunna dela in och kategorisera det. En känsla hos de personer som analyserar får styra vilka kategorier som är störst, eller viktigast och vad som egentligen inte säger något (Polit, D F & Beck, C T P 2006).
Vad som skall vara i vilken kategori är en interpretationsfråga. Det är möjligt att någon annan hade kategoriserat annorlunda trots omsorgsfulla försök att bli be-kanta med materialet och att vara tydliga i metodbeskrivningen. Ett sätt för att
