Hälsa och samhälle
”VARFÖR GÖR DOM INTE
SOM VI SÄGER”?
En litteraturstudie om compliance vid diabetes typ
2
JANE TENGHAMN LARSSON
HELEN SÖDERLINDH
Examensarbete Malmö högskola
Kurs VT 03 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
”VARFÖR GÖR DOM INTE
SOM VI SÄGER”?
En litteraturstudie om compliance vid diabetes
typ 2
Jane Tenghamn Larsson
Helen Söderlindh
Tenghamn Larsson J & Söderlindh H. ”Varför gör dom inte som vi säger?” En litteraturstudie om compliance vid diabetes typ 2. Examensarbete i omvårdnad 10
poäng. Malmö högskola:
Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Syftet med den här studien är att undersöka vilka faktorer som påverkar
compliance vid diabetes typ2. Vår frågeställning är: Vad är viktigt för
sjuksköterskor att tänka på vid information / utbildning av patienter med diabetes typ 2? Modell: Vi använder oss av Carnevalis (1999) modell för krav och resurser som referensram. Metoden är en systematisk litteratursökning via databaser. Artikelgranskning och kvalitetsbedömning är gjort enligt Polit, Hungler et al ( 2001). Resultatet baseras på 10 vetenskapliga artiklar som presenteras under följande tre teman: kunskap, stöd och process. I studien framkom att det är viktigt, att sjuksköterskan i information och utbildning är lyhörd, tar sig tid och utgår från var i processen den enskilde individen befinner sig, för att compliance skall uppnås.
Nyckelord: diabetes typ2, compliance, empowerment, kunskap, stöd, process,
”WHY DON’T THEY DO AS WE
TELL THEM TO”?
A literature review about compliance at type 2
diabetes
Jane Tenghamn Larsson
Helen Söderlindh
Tenghamn Larsson J & Söderlindh H. ”Why dont they do as we tell them to?” A literaturestudie about compliance at type 2 diabetes.Degree Project, 10 Credit
Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department
of Nursing, 2005.
The aim of this literature review is to explore factors associated with compliance
in type 2 diabetes. Our research question is: what is important for nurses to think about when giving information / education to patients with type 2 diabetes?
Model: We use Carnevalis (2001) model of demands and resources as a
theoretical framework. The method is a systematic literature search by databases. Article examining and quality judgement is done by Polit, Hungler et al (2001).
The result is based on 10 scientific articles that are presented in following themes:
knowledge, support and process. This study showed that, it is of importance when giving information and education that the nurse is having a keen ear, makes time available and takes in consideration where in the process the individual is, to accomplish compliance.
Keywords: diabetes type 2, compliance, empowerment, knowledge, support,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Diabetes 5 Fysisk aktivitet 6 Senkomplikationer 7Hälso och sjukvårdslagen 7
Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad
inom hälso och sjukvård 8
Nationella riktlinjer 8 Stärkt ställning för patienten 9 Patientundervisning 9 Patient empowerment 10 Miljö 10 Compliance 11 TEORETISK MODELL 11 Carnevali 11 Tabell 1 11 Krav 11 Resurser 12
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 12
METOD 12 Litteraturgenomgång 13 Genomförande 13 Tabell 2 14 forts. Tabell 2 15 RESULTAT 15 Kunskap 15 Stöd 16 Process 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Artikelsökning 20
Brister och begränsningar 21
Validitet 21 Teoretiskt ramverk 21 Tema 21 Resultatdiskussion 22 Kunskap 22 Stöd 23 Process 26
Förslag till vidare forskning 27 EGNA REFLEKTIONER 27 SLUTSATSER 28 REFERENSER 29 BILAGOR 32 Bilaga 1:
Kriterier om vad som bör vara med i vetenskapliga artiklar enligt Polit, Beck och Hungler
Bilaga 2:
Artikelredovisning Bilaga 3:
Kvalitetsbedömning
INLEDNING
Att informera patienter är en av sjuksköterskans viktiga arbetsuppgifter. Detta kan göras på många olika sätt, men att få informationen att nå fram på ett sätt som gör att patienten tar det till sig och känner sig delaktig är en utmaning. I
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) står följande angående information och undervisning,
sjuksköterskan skall ha förmåga att:
• Kommunicera med patienter och närstående på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt.
• I dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling.
• Informera undervisa patient och/eller närstående såväl individuellt som i grupp med hänsyn tagen till tidpunkt form och innehåll.
• Förvissa sig om att patient och/eller närstående förstår given information.
• Uppmärksamma patienter som inte själva uttrycker informationsbehov eller som har speciellt uttalade informationsbehov
(Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor, 2005-04-10).
Att ge information och att ”säga åt” patienten är inte så effektivt när det gäller att påverka patienters beteende. Trots detta bedrivs större delen av hälso- rådgivning som om kunskap vore avgörande för människors handlande (Klang Söderkvist, 2001).Vi blev intresserade av sjuksköterskans undervisande funktion dels genom vår kliniska utbildning och på föreläsningar under utbildningens gång. Vår B-uppsats handlade om diabetes typ 2. Under det arbetet väcktes tankar om hur vi som sjuksköterskor informerar patienter om livsstilsförändringar: görs det på ett bra sätt, uppnås en varaktighet i förändringen? Det är lättare att ta en ”pilla” än att förändra ett beteende man haft i många år. En studie om compliance vid diabetes typ 2 (Hernandez-Ronquillo et al 2003) visade att när det gällde tablettbehandling hade patienterna hög compliance 83%, men vid fysisk aktivitet endast 15%. Vid diabetes typ 2 har det visat sig att fysisk aktivitet och koständring är viktiga faktorer för att minska insulinresistensen och därmed skjuta upp starten för läkemedelsbehandling. Genom att vara fysiskt aktiv och äta rätt kan en bra blodglukos nivå hållas och därmed minskar risken för senkomplikationer (Hallberg & Nilsson 2004). Det är nödvändigt för sjuksköterskor att ha kunskap om vilka faktorer som påverkar compliance vid livsstilsförändringar. Vi vill med vår studie öka denna kunskap.
BAKGRUND
Diabetes
Diabetes är en vanlig sjukdom, man beräknar att ca 300 000 personer i Sverige har diabetes (Nationella riktlinjer, 2005-04-13). Cirka 80 procent har diabetes typ 2 och 15 procent diabetes typ 1 (Folkhälsorapport, 2001). Knappt 5 procent av
kvinnorna och drygt 6 procent av männen i åldrarna 45–84 år uppger att de har diabetes (Nationella riktlinjer, 2005-04-13).
Ungefär 100 miljoner människor i världen har diabetes typ 2 idag. En studie visar att prevalensen kan komma att vara 216 miljoner år 2010 och nå 300 miljoner år 2025 (Henriksson et al, 2000).
Orsaken till den ökande prevalensen är övervikt, felaktiga levnadsvanor som fysisk inaktivitet, felaktig kost och rökning. Diabetes typ 2 är en kostsam sjukdom för samhället, ca 7 miljarder kronor årligen enligt 1998 års beräkningar
(Henriksson et al, 2000). Senkomplikationer som t ex retinopati, neuropati och hjärt-kärl sjukdomar (Almås, 2002) relaterade till diabetes typ 2 är en stor del av denna kostnad (Henriksson et al, 2000).
Diabetes typ 2 beror inte på bristande insulinproduktion utan på att insulinet inte har någon normal effekt på cellerna, insulinresistens (Bjålie et al, 1998).
För stort fettintag i kosten och fysisk inaktivitet kan också leda till dåligt utnyttjande av insulinet (Almås, 2002).
Studier visar att livsstilsförändringar såsom fysisk aktivitet och bra kost har en positiv inverkan på insulinets känslighet. Vid fysisk inaktivitet minskar
insulinkänsligheten snabbt vilket leder till en ökad insulinproduktion och därigenom också en ökad risk för hjärt-kärl sjukdomar. För att kroppen skall kunna balansera blodets halt av glukos är det viktigt med regelbunden fysisk aktivitet. Insulinkänsligheten förbättras efter bara några få motionspass och det är av stor betydelse för att förebygga diabetes typ 2 (Folkhälsoinstitutet, 1999). Varje kilos viktnedgång ökar insulinkänsligheten och förbättrar den metaboliska kontrollen vilket minskar risk för komplikationer. Det finns allmänna
rekommendationer för lämplig diabeteskost den skall vara fettfattig, det fett som används skall vara fleromättat. Kosten skall också vara kalorisnål, fiberrik och ha lågt glykemiskt index (produkter som ger långsam blodsocker ökning och en jämn blodsocker nivå) (Hallberg, Nilsson, 2004).
Fysisk aktivitet
All ökning av befintlig motionsnivå är bra för den totala sjukdomsbilden. För att påverka den metaboliska kontrollen krävs regelbunden lågintensiv motion till exempel promenad minst 30 min per gång minst tre gånger i veckan. Högintensiv motion är inte nödvändigt.
Vilka effekter kan man då se vid regelbunden motion: • Sänkt HbA1c
• Lägre kroppsvikt
• Höjt HDL-kolesterol (det goda kolesterolet)
• Sänkt LDL-kolesterol (det onda kolesterolet) (Hallberg & Nilsson, 2004).
Om en stillasittande överviktig person kan motiveras till regelbunden lågintensiv motion finns det goda förutsättningar för minskad insulinresistens och därmed förbättrad blod -glukoskontroll, minskad farmakologisk behandling och minskad risk för senkomplikationer.
Lågintensiv motion kan vara till exempel promenader som är bra att ordinera och lätt för patienten att ta till sig eftersom det inte kräver några förberedelser, kan genomföras när som, kostar ingenting och är effektivt (Hallberg & Nilsson, 2004). I en amerikansk studie vars syfte var att se om man med livsstilförändringar eller metformin behandling (läkemedel som ökar insulinkänsligheten) kunde förhindra insjuknandet i typ 2 diabetes hos personer med nedsatt glukostolerans.
I studien hade 3243 icke diabetiker med förhöjt fasteblodsocker eller förhöjt 2 timmars värde inkluderats och randomiserats till behandling med placebo, metformin eller livsstilsintervention. Målet med livsstilsintervention var en viktreduktion på 7% och 150 minuters fysisk aktivitet per vecka (Knowler et al, 2002).
Resultatet visade att insjuknandet sjönk med 58% i livsstilsgruppen och med 31% i metformingruppen i jämförelse med placebo. Enligt denna studie är motion det effektivaste sättet att öka insulinkänsligheten och därmed minska risken för insjuknande i diabetes typ 2 (Knowler et al, 2002).
Senkomplikationer
Målet för alla som har diabetes är att de ska kunna leva ett gott och långt liv utan komplikationer. De som lyckas upprätthålla en god blodglukosreglering, så att HbA1c ligger på 7,5 % eller lägre löper mycket liten risk att utveckla
senkomplikationer (Almås, 2002).
Utvecklingen av redan uppkomna senkomplikationer kan fördröjas eller hejdas genom förbättrad reglering (Almås, 2002).
Det är viktigt att förebygga dessa komplikationer genom att: ha en god daglig egenkontroll av sjukdomen, ha god blodglukosreglering, vara fysiskt aktiv, eftersträva normal vikt, undvika rökning, genomföra god fotvård, gå på regelbundna läkarkontroller. De komplikationer som kan uppkomma är:
• Mikrovaskulära senkomplikationer innebär förändringar i de små blodkärlen i ögonen, njurarna samt sensoriska och autonoma nervsystemet.
• Retinopati - förändringar i ögats näthinna i form av små utbuktningar på kärlen och blödningar. Kan leda till blindhet.
• Nefropati - dålig blodglukosreglering leder till förändringar på de små kärlen i njurarnas glomeruli vilket leder till att protein läcker ut i blodbanan.
• Neuropati - neurologisk sjukdom som är en konsekvens av skada på de små blodkärlen främst i benen pga långa nervfibrerna är förstörda av dålig blodglukosreglering. Förmågan att känna smärta, tryck och beröring, kyla och smärta finns inte.
• Makrovaskulära senkomplikationer innebär förändringar i de stora blodkärlen med åtföljande hjärt- kärlproblem.
• Diabetesfot - sår uppstår på grund av dålig blodcirkulation, neuropati och infektioner och är svåra att behandla. Risken för amputation är stor (Almås, 2002).
För att kunna bedriva en god omvårdnad för patienter med diabetes typ 2 är det viktigt att det finns styrmedel för denna omvårdnad.
Hälso och sjukvårdslagen
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård som skall drivas på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för allas lika värde och för den enskilda människans värdighet.
Vården skall bedrivas så att den uppfyller en god vård. Det innebär följande, att den skall vara lätt tillgänglig, vara av god kvalitet och ta hänsyn till patientens behov av trygghet och behandling. Den skall bygga på respekt för patientens autonomi och integritet. Vården skall också gynna goda kontakter mellan patienten och sjukvårdspersonalen Så långt som det är möjligt skall vården och
behandlingen utformas och genomföras i samråd med patienten. När information skall ges till patient om dennes hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, skall det vara på en individuell anpassad nivå. Om inte information kan lämnas till patient skall den lämnas till närstående om inga hinder föreligger som till exempel sekretess (SFS 1982:763).
Hälso- och sjukvården arbetar för att förebygga ohälsa. De som vänder sig hit skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada (SFS 1982:763).
Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- sjukvård
Omvårdnad inom hälso- och sjukvård innebär hjälp för kortare eller längre tid till personer som på grund av sitt hälsotillstånd inte själva orkar eller klarar av att planera och/eller utföra handlingar i det dagliga livet. Det omfattar också handlingar i syfte att skapa en hälsofrämjande omgivning, att undanröja obehag och smärta samt att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktion på sjukdom, trauma, funktionshinder och i behandlingssituationer. Det är angeläget att all personal ser människan i ett helhetsperspektiv och inte enbart fokuserar sina åtgärder på sjukdomstillståndet.
Detta innebär att patienten och anhöriga ges tillfälle till samverkan med personal samt till att ta tillvara de egna resurserna (SOSFS 1993:17)
Detta blir särskilt viktigt för personer med en kronisk sjukdom som diabetes.
Nationella riktlinjer
För en god diabetesvård krävs ett bra samarbete mellan patient och vårdpersonal, ett team arbete med patienten i centrum. Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för organisationen av diabetesvården och för de direkta utbildningsinsatserna för den personal som är engagerad för att kompetensen hos diabetesteamet ska bli så bra som möjligt. När det gäller patienter med annan kulturell bakgrund finns det idag inga fungerande vårdprogram inom diabetesvården. (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2, 2005-04-13). För att kunna dela tankar och känslor med sina medmänniskor är det viktigt att kunna uttrycka sig så att andra förstår. Men även om alla gör sitt bästa för att förstå varandra, kan det bli svårt när individer från olika kulturer möts. Innehållet i det som sägs kan lätt förändras, när en tanke översätts från ett språk till ett annat. Olika kulturer har olika sätt att kommunicera. Det är viktigt att sjukvårdspersonal har kunskap om andra kulturers
kommunikationssätt, för att kunna samarbeta med patienter från en annan kultur. En bra relation mellan patient och sjuksköterska är beroende av att de kan mötas på halva vägen, för att tillsammans nå målet: en förbättrad hälsa för patienten (Hanssen 1998). Det är nödvändigt att utarbeta särskilda modeller för prevention av sjukdomen för utomeuropeiska och sydeuropeiska invandrare, då dessa är en högriskgrupp när det gäller diabetes, (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2, 2005-04-13). Tillgång till tolk, särskild information och utbildningsmaterial är angelägen för dem som inte förstår språket och hur den svenska sjukvården fungerar. Sjuksköterskans roll i diabetesvården är att ansvara för
omvårdnadsarbetet genom att:
• Identifiera och bedöma patientens problem, behov och resurser utifrån noggrant insamlade data från patient och eventuellt anhöriga.
• Precisera fokus för omvårdnadsarbetet och formulera en
omvårdnadsdiagnos bl a grundat på uppgifter om egenvårdsförmåga, kunskaper, copingkapacitet, behandling och livskvalitet (a a).
Även andra faktorer är av betydelse när sjuksköterskan gör sin omvårdnadsdiagnos så som:
• Etnisk, kulturell bakgrund och matvanor
• Social bakgrund (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2, 2005-04-13). • Stöd från familjen
• Hållning till diabetessjukdomen • Arbete och utbildning
• Socialt nätverk • Fritidsaktiviteter
• Svårbemästrade situationer i det dagliga livet • Intresse och aktiviteter
• Rädsla inför sjukdomen (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2, 2005-04-13).
Målet för utbildning i är att ge patienten de kunskaper som behövs för egenvård så att han eller hon känner att de har ansvar och kontroll över sin sjukdom i det dagliga livet. Det är viktigt att inte bara fokusera på medicinska aspekterna av sjukdomen utan även lyfta fram de psykosociala (a a).
.
Leva med en kronisk sjukdom ger oundvikligen tankar och funderingar, därför måste patienten informeras om detta och få det stöd som behövs
Kontinuerlig utbildning och träning i att lär sig leva med sin sjukdom är viktiga faktorer för att utveckla en copingstrategi (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2, 2005-04-13).
Vårdteamets pedagogiska färdigheter att förmedla kunskaper i de praktiska frågor som rör diabetes är därför avgörande. Samarbetet med patientens anhöriga är viktigt både för personen med diabetes och hans eller hennes familj innebär sjukdomen begränsningar, då den kräver struktur och planering (a a).
Stärkt ställning för patienten
En stärkt ställning för patienten har ett egenvärde men utgör också ett mervärde i behandlingen, som gynnar ett bra vårdresultat. Viktiga faktorer för
patientinflytande är fast läkarkontakt, individuella överenskommelser, behandlingsmål och patientutbildning.
Överenskommelsen, som utgår ifrån patientens livssituation och behov måste således bygga på ömsesidighet och respekt för patientens självbestämmande (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2, 2005-04-13).
Patientundervisning
Det har visat sig att det är ineffektivt att bara informera och uppmana patienter (Klang Söderkvist, 2001). Klang Söderkvist refererar till flera studier som har visat att kunskap endast har en begränsad effekt när det gäller att påverka
människors levnadsvanor. Varför bedrivs då individuell hälsorådgivning som om kunskap voro avgörande för en individs praktiska handlande? Detta synsätt utgår ifrån att människor är rationella, men det stämmer inte alltid.
Glappet mellan kunskap och beteende kan vara stort. Genom att arbeta med ett patientcentrerat förhållningssätt har det visat sig ge bäst resultat när det gäller att få patienten att förändra sitt beteende. Ett patientcentrerat förhållningssätt kan förklaras som att sjuksköterskan i förväg är inställd på att inte styra patienten mot ett förut bestämt mål utan att tillsamman med patienten utgå från dennes situation och diskutera vad som bäst. Viktiga aspekter när det gäller patientcentrerat
förhållningssätt är att sjuksköterskan tar hänsyn till patientens uppfattningar och värderingar och försöker få fram dennes synpunkter kring sin egen hälsa och levnadsvanor. En annan viktig aspekt inom det patientcentrerade
förhållningssättet är, att vara lyhörd inför patientens subjektivt upplevda för- och nackdelar med sitt beteende (a a).
Klang Söderkvist (2001) skriver, att målet inför varje individuellt samtal om levnadsvanor är, att underlätta för patienten att ta ställning till sina levnadsvanor och på så sätt nås framgångar med dessa samtal. Detta har visat sig vara det mest effektiva sättet att få människor att på sikt förändra sina levnadsvanor.
Därför är det viktigt att sjuksköterskor har kunskap om att undervisa, motivera och stödja patienter på ett bra sätt i deras arbete för en livsstilsförändring.
Patient empowerment
Patient empowerment är främst ett förhållningssätt hos sjukvårdspersonal som avser att ge patienten ”råg i ryggen” i dennes möte med vårdpersonalen när det gäller synen på den egna hälsan (Klang, Söderkvist, 2001). Patienten förväntas att i samverkan med vårdpersonalen att vara med och bestämma över sin egen vård såväl omvårdnad som medicinsk behandling. Med empowerment är målet att få till stånd en tillåtande och öppen miljö där patientens medbestämmande,
engagemang och kontroll underlättar hans/hennes lärande och reflektion över hur beteende, åtgärder och attityder kan medverka till eller motverka en
hälsofrämjande egenvård. Det är viktigt att sjukvårdspersonal visar förståelse för värdet av patientens kunskaper och upplevelser av sin sjukdom. Funnell och Anderson (2000) menar, genom att arbeta empowermentorienterat leder detta till effektiv vård och att problemet med icke compliance försvinner. Om vårdgivaren ser sig själv som experten som skall se till att patienten uppför sig som han säger kommer både han och patient att bli frustrerade.
Om hälsoexperter istället släpper på denna traditionella roll och ser patienten som den som skall fatta besluten kommer de att bli effektiva vårdgivare.
Detta sätt att arbeta leder till en relation mellan patient och vårdgivare som är baserad på ömsesidigt ansvar och kunskap. När patienten väl ses som expert på sitt eget liv kan vårdgivaren lägga till sin expertis till vad patienten vet om sig själv för att göra en plan som hjälper patienten att nå sina mål. När patienten får aktivt stöd att uppnå sina egna mål leder engagemang och motivation till positiva resultat. Patientutbildning har setts av många som ett försök att öka vårdgivarnas inflytande på patienternas beteende. Med patient empowement försöker man istället öka patienternas möjlighet att påverka sina egna liv genom att hjälpa dem att lära sig göra val grundade på kunskap om deras diabetes vård (a a).
Diabetesutbildning skall hjälpa patienter att uppnå följande: kunskap om den kliniska skötseln av diabetes, färdigheter i beteendeförändring, den bestämdhet och de kommunikations-färdigheter som är nödvändiga för att effektivt delta i vård teamet och en hög grad av psykosocial självmedvetenhet så att de kan göra bedömningar grundade på kunskap om en för dem rekommenderad egenvårds plan är realistisk relevant och hållbar (Anderson, 1995).
Miljö
Det är viktigt att skapa en miljö som gör det möjligt för patienten att utvecklas. Jahren Kristoffersen (2002) pekar på tre olika faktorer som har betydelse för den terapeutiska miljön:
Sjuksköterskans egenskaper så som kompetens att handla terapeutiskt,
erkänna både sina starka och svaga sidor, förmåga till inlevelse och att bry sig om, kunna reflektera över och bearbeta upplevelser och erfarenheter (a a).
Nätverk är viktigt för att bekräfta vem man är och för att få stöd och hjälp. I
kontakt med andra socialiseras vi till våra olika funktioner i samhället. Det är bra om sjuksköterskan får en överblick över patientens nätverkskarta hon kan då stödja patienten i dennes kontakter och därmed hjälpa till att stärka dennes relationer.
Klimat: Varje omvårdnadssituation där patient och sjuksköterska samverkar är
unik. För att patienten ska känna att denne utvecklas är det viktigt att klimatet präglas av ömsesidig respekt, trygghet och äkthet (Jahren Kristoffersen, 2002).
Compliance
Enligt Nationalencyklopedin står compliance för medgörlighet, följsamhet, uttryck för hur väl en patient följer en ordination, speciellt en
läkemedelsföreskrift. Vanliga orsaker till bristande efterföljd är att patienten inte fått tillräcklig information, att patienten glömmer att ta medicinen, obekväma doseringsregler och rädsla för biverkningar (NE, 2005-04-07).
Med compliance i vår studie avser vi patientens följsamhet när det gäller överenskomna mål.
För att kunna uppnå compliance är det viktigt att sjuksköterskan i samarbete med patienten finner en balans mellan krav i det dagliga livet och patientens inre och yttre resurser.
TEORETISK MODELL
Carnevali
För att kunna uppleva hälsa och välbefinnande trots en kronisk sjukdom är det viktigt att patienten klarar av sitt dagliga liv. Enligt Carnevalis modell är dagligt
liv < >funktionellt hälsotillstånd ömsesidigt beroende av varandra. Det dagliga
livet har effekt på hur individen eller familjen fungerar och anger kraven på den funktionella förmågan. Den funktionella förmågan påverkar i sin tur
individens/familjens utsikt att leva sitt dagliga liv. Detta ömsesidiga beroende kan beskrivas som en balansvåg mellan krav och resurser (Carnevali, 1999).
Tabell 1. Hälsorelaterad balans enligt Carnevali
Krav:
Aktiviteter - Upplevelser Händelser - Upplevelser Förväntningar - förpliktelser
Omgivning
Värderingar, övertygelser, seder och bruk
Resurser:
Inre resurser (funktionell förmåga)
Yttre resurser Källa: Carnevali D, (1999). Tabell modifierad av författarna
Krav
Aktiviteter/upplevelser: Innefattar alla tidigare, nuvarande och framtida aktiviteter
Händelser/ Upplevelser: Innefattar speciella tilldragelser i det dagliga livet. Dessa
händelser är av intresse för sjuksköterskan om de påverkar eller påverkas av hälsotillståndet. De kan vara av personlig karaktär t ex förändringar inom familjen eller hälsorelaterade t ex en ny diagnos (a a).
Förväntningar/Förpliktelser: Innefattar både individens egna och andra
människors förväntningar och förpliktelser. Det är inte alltid de egna
förväntningarna stämmer överens med omgivningens och därmed försvåras det dagliga livet.
Omgivningen: Innefattar den omgivning där individen lever sitt dagliga liv t ex
skola, bostad, eller arbetsplats.
Värderingar, övertygelser, seder och bruk: Dessa element spelar en stor roll i
individens dagliga liv (Carnevali, 1999).
Resurser
Inre resurser (funktionell förmåga) avser styrka, uthållighet, sinnesförnimmelser,
sinnesstämning, kunskap, motivation, mod, färdigheter och kommunikation.
Yttre resurser avser tekniska hjälpmedel, material, människor, bostad, husdjur,
pengar, grannskap, kommunikationsmöjligheter, transport och teknologi (Carnevali, 1999).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med vår studie är att undersöka vilka faktorer som påverkar compliance hos patienter med diabetes typ 2.
Frågeställningen som kommer att besvaras är:
Vad är viktigt för sjuksköterskor att tänka på vid information / utbildning av patienter med diabetes typ 2?
Med compliance avses här hur patienten följer överenskomna mål. Med denna studie hoppas författarna att kunskapen ökar i detta ämne.
METOD
För att få svar på vår fråga har vi valt att göra en litteraturstudie som utgår från en tydligt formulerad fråga. Frågan besvaras systematiskt genom att identifiera, välja, värdera och analysera relevant forskning. Att genomföra en systematisk
litteraturstudie är ett arbete i flera steg: • Motivera varför studien görs
• Formulera frågor som går att besvara • Formulera en plan för litteraturstudien • Bestämma sökord och sökstrategi
• Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller vetenskapliga rapporter
• Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som skall ingå • Analysera och diskutera resultat
• Sammanställa och dra slutsatser (Forsberg & Wengström, 2003). I artikelsökning via databaser har följande begränsningar gjorts; vuxna och artiklar från år 1995 och framåt, detta för att det är till största delen vuxna som drabbas av diabetes typ 2 och för att få relativt nya artiklar.
Litteraturgenomgång
De databaser som använts för att hitta material är Cinahl för att den är
specialiserad på omvårdnadsforskning, Medline och Pubmed för att de är breda databaser som täcker omvårdnad och medicin, Elin för den söker i ett flertal olika databaser med elektroniska tidskrifter. Följande sökord har använts: diabetes, support, motivation, empowerment, lifestyle change, compliance, concordance, physical activity och nurse. Målet i sökningen var att hitta material specificerat till sjuksköterskan. Detta har inte alltid gått att uppfylla då det ofta handlar om
sjukvårdspersonal och då har bedömningen gjorts att sjuksköterskan ingår i det begreppet. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har använts i resultat. Genomgång av kurslitteratur så som Klang Söderkvist Patientundervisning (2001), Jahren Kristoffersen Allmän omvårdnad del 2 (2002), Folkhälsoinstitutet
Fysisk aktivitet för nytta och nöje(1999), Almås Klinisk omvårdnad del 2 ( 2002),
har gjorts.
Via Medicinska Centralbiblioteket på UMAS har en del tidskrifter gåtts igenom så som Nursing Research, Qualitativ Health Research, Diabetes Care och Journal of
Advanced Nursing.
Genomförande
Kurslitteratur och annan relevant litteratur har använts. Systematisk granskning och bedömning av veteskapliga artiklar som belyser syfte och svarar på
frågeställning har gjorts för på så sätt finna evidens. Detta har gjorts genom att i första hand läsa abstrakt för att se om det svarade på syfte och frågeställning. Om abstrakt var intressant gjordes försökt att få tag i artikeln i fulltext för att kunna bedöma om den var relevant för studien. Ett antal fanns i fulltext på databaser men en del beställdes genom Hälsa och Samhälles bibliotek med begränsning till de artiklar som fanns tillgängliga inom Norden. Artiklar hittades också i tidskrifter på skolan eller Medicinska Centralbiblioteket UMAS. Sökningen resulterade i 13 artiklar varav tre stycken använts i bakgrund. Resultatet i studien baseras på 10 vetenskapliga artiklar som har bedömts enligt Polit et al. Artiklarna har granskats av författarna var för sig för att sedan göra en gemensam bedömning.
Denna bedömning har gjorts i form av en matris där författarna valt att bedöma under rubrikerna abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser, om vad som skall finnas med enligt Polit et al. Artikelredovisning redovisas under rubrikerna titel, författare land år, tidskrift, syfte/forskningsfråga och metod – urval.
Genom att läsa, diskutera och analysera materialet framkom tre teman kunskap, stöd och process som ansågs vara det centrala och svarade på studiens syfte och frågeställning. Resultat och resultatdiskussion presenteras under dessa tre teman. För att tydliggöra resultatet används en del citat.
Tabell 2. Databassökning
Databas Sökord Antal träffar Lästa abstract Granskade Använda
ELIN Diabetes AND
Compliance Diabetes AND support Diabetes AND physical activity Diabetes AND support AND motivation Diabetes type 2 AND medical costs
340 904 413 14 1 25 23 12 5 1 6 5 4 2 1 4 1 1 1 1 PUBMED Diabetes AND empowerment Compliance Nurse Diabetes type 2 Compliance ANDnurse ANDdiabetes type 2 Physical activity ANDdiabetes type2 ANDcompliance Diabetes type 2 AND lifestyle change Diabetes type 2 AND compliance 92 64 932 106 511 35 079 18 25 86 705 10 0 0 0 12 7 5 25 4 0 0 0 2 2 2 4 2 0 0 0 0 0 1 1
CINAHL Diabetes type 2
Empowerment Diabetes type 2 AND empowerment 3818 6125 110 0 0 12 0 0 1 0 0 0
forts. Tabell 2
Tabell gjord av författarna
RESULTAT
Syftet med den här litteraturstudien är att undersöka vilka faktorer som påverkar compliance hos patienter med diabetes typ 2. Resultatet kommer att presenteras under följande teman; Kunskap, Stöd och Process.
Kunskap
I en kvantitativ studie (Chan & Molassiotis, 1998) från Hong Kong undersöktes förhållandet mellan diabetes kunskap och compliance bland patienter med diabetes typ 2 som inte var insulinbehandlade. Studien var en tvärsnittsstudie där deltagarna, 52st, fick fylla i ett strukturerat frågeformulär med givna
svarsalternativ innehållande frågor om diabetes kunskap, compliance och demografiska data. När det gällde behandling av hypoglykemi hade alla
deltagarna kunskap om hur detta skulle behandlas, men endast 25% visste orsaken till varför hypoglykemin uppkommit. Generellt hade deltagarna hög compliance, 94%, men när man tittade på de olika kategorierna visade det sig att det var stora skillnader, sämst compliance 40% visade fysisk aktivitet och bäst 95% var intag av läkemedel.
Navuluri, (2002) gjorde en kvantitativ studie för att fastställa relationen mellan hälso- relaterat kurage, patienters attityder till compliance och hur patienten själv kan uppnå varaktighet i sin fysiska aktivitet. Hälso- relaterat kurage delades in i två kategorier, kontroll och engagemang/utmaning. Deltagarna i studien var 155 vuxna med diabetes, 52 män och 103 kvinnor. Det fanns ett positivt samband mellan
Databas Sökord Antal träffar Lästa Abstrakt Granskade Använda
MEDLINE Diabetes type 2
Support Diabetes type 2 AND support Nurse Diabetes type 2 AND support AND nurse Diabetes type 2 Concordance Nurse Diabetes type 2 AND concordance Diabetes type 2 AND concordance AND nurse 1782 14 417 68 1859 3 1782 598 1859 7 0 0 0 7 0 3 0 0 0 7 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1
hälso- relaterat kurage och hur patienten själv kan uppnå varaktighet i sin fysiska aktivitet och relationen mellan dessa var signifikant.
Det fanns ett positivt samband mellan patienternas attityd till compliance och hur patienten själv kan uppnå varaktighet i sin fysiska aktivitet men relationen mellan dessa var inte signifikant. Hälso- relaterat kurage och patienternas attityd till compliance hade också ett positivt samband men utan signifikans. Sambandet mellan kontroll och hur patienten uppnår varaktighet i sin fysiska aktivitet var positivt men inte signifikant. Sambandet mellan engagemang/utmaning och varaktighet i sin fysiska aktivitet var positivt och signifikant (Navuluri, 2002). I en studie (Holmström & Rosenqvist, 2004) gjord i Sverige, undersöktes missuppfattningar som patienter med diabetes typ 2 hade om sin sjukdom. Den visade att en vanlig uppfattning var att diabetes typ två inte är en ”riktig” sjukdom. Citat patient:
”I don´t feel like a diabetic ´cause I´m not ill, I reckon” (s.149) Patienterna ansåg att det var diabetes typ 1 som var ”riktig” diabetes. Få kände till att diabetes typ 2 är ärftligt och att fetma är en riskfaktor. Komplikationer fanns hela tiden som ett hot i form av skräckbilder av sådant som de sett och hört. Att själv kontrollera sitt blodsocker sågs som en rutin men inte som ett sätt att lära sig att behärska sin sjukdom.
Citat patient:
”I do not know the value of that…I cannot say anything about it really. What I could use it for I do not know. I do what they tell me to” (s.150)
Det fanns flera missförstånd om kost och matvanor. De visste att överviktiga borde gå ner i vikt genom att minska på fettintaget. Detta hade betonats så mycket att de trodde att det var fett i sig som gav högt blodsocker. De förstod inte att kolhydrater ökade blodsockret. Alla patienterna visste att fysisk aktivitet var bra för dem, men de visste inte vilka fördelar de fick av detta. De såg inget samband mellan
blodsockernivå, matintag och fysisk aktivitet (a a).
I en studie gjord i Storbritannien (Parkin & Skinnert, 2003) undersöktes graden av överensstämmelse mellan hur patienter respektive sjukvårdspersonal uppfattat innehållet i en rådgivningssituation. Både personal och patienter frågades om vilka nyckelämnen som diskuterats, vilka beslut som togs om deras behandling och vilka mål som sattes under detta rådgivningstillfälle. Resultatet visade att patienterna rapporterade signifikant färre ämnen som diskuterats och signifikant färre beslut som tagits. När det gällde mål som satts upp sågs det som samma sak som de beslut som tagits eller att inga mål sattes upp (a a).
Stöd
I en studie från USA om patientempowerment (Anderson & Funnell, 1995) var syftet att avgöra om deltagandet i ett empowermentbaserat utbildningsprogram resulterade i förbättrad psykosocial egen- verkan, förändrade attityder till diabetes och ett lägre blodsockervärde. I studien delades deltagarna in i en
interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Den beroende variabeln som hade störst betydelse var egenverkan. Interventionsgruppen visade signifikanta vinster mot kontrollgruppen när det gällde; sätta upp mål, stresshantering, få stöd och att ta beslut. Attityder mättes i två olika skalor Diabetes Attitude Scale (DAS) och
Diabetes Care Profile (DCP). DAS mätte patienternas attityder till compliance, hur diabetes påverkade deras livskvalitet och deras åsikter om patientautonomi (a a). Det som visade signifikans var en blygsam förbättring i attityd till hur diabetes påverkar livskvalitet i interventionsgruppen. DCP mätte positiva och negativa attityder med att leva med diabetes. Interventionsgruppen visade en signifikant förnekelse av negativa attityder. Blodglukos reduktionen var signifikant större i interventionsgruppen än i kontrollgruppen (Anderson & Funnell, 1995).
I en kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer undersökte Ralstone et al (2004) patienternas upplevelse av att använda ett Internet baserat diabetes stödprogram för att kontrollera sin sjukdom. I programmet hade patienterna tillgång till sin journal via nätet, säkrad e-post, möjlighet att föra över sina blodglukos värden, en utbildningssida med relevant och godkänt innehåll och en dagbok som både patient och personal hade tillgång till för att kunna föra in kost, motion och läkemedel.
Författarna kom fram till följande tre teman som ansågs relevanta till det Internetbaserade programmet som här presenteras med patient citat: -Inte akuta angelägenheter besvarades:
” I know how busy they (providers) are and to get through to my doctor is sometimes really difficult. You call and they say, “Well we can take a message and we’ll get it to them”, and then I say, “Well, could I talk to the nurse?” So this (living with diabetes programme) has just totally relieved that and I’ve felt good, because I don’t want to just be calling the provider all the time about these details. I think with anybody that has a continuing sort of a terminal problem, the computer can really be a great help” (s.1160)
-Känsla av säkerhet:
” If she (the nurse practitioner) saw the (blood glucose) numbers go crazy on the programme, she would email me and say, “What’s going on?” That´s the guardian angel, that’s worth everything - you can´t put a price on that. Because if you´re alone, if you´re going through what I´m going through now (managing my diabetes), having someone there, I would call that the guardian angel, someone who looks at the whole picture” (s.1161)
-Besvikelse över förväntningar som inte uppfylls:
”Somebody should have been looking at them (the blood glucose levels), and if they were looking at them, I would have thought that they might have at least let me know that they were looking at them and that they understood what was going on. Maybe they looked at the record, I don’t know, but they never let me know that they hade done anything about it. I mean it was like sending it off into a void, into a black hole, and never hearing anything back” (s.1161) Utifrån en kvalitativ studie där 18 personer med diagnos diabetes intervjuades, valde författarna (Van Boemel & Lee, 1999) att göra en fallstudie om en kvinna. Syftet var att undersöka möjliga samband mellan fasthållande av traditionella
kvinnliga könsroller, dålig compliance till diabetesbehandling och utveckling av retinopati. I artikeln definieras traditionell kvinnlig könsroll som att kvinnan har en passiv roll och skall agera för att behaga sin make (Van Boemel & Lee, 1999). Kvinnan hade inte stöd från familjen eftersom hon inte hade diskuterat sin sjukdom med dem. Hon såg frisk ut och hade minskat i vikt så familjen trodde att hon var frisk. Hon ändrade inte sin livsstil efter diagnosen utan fortsatte att laga den mat hennes make tyckte om men som inte var den bästa för henne. Hon diskuterade inte detta med honom, eftersom hon var rädd att maken skulle säga att diabetes var hennes sjukdom och berörde inte honom och därmed skulle hennes övertygelse att hon inte hade något stöd från familjen bekräftas. Dessutom ville hon inte ändra på sin makes matvanor och livsstil bara för att det var bra för hennes hälsa. Hon ville inte heller laga två olika maträtter. Hon sa att hon alltid sätter sin familjs
önskningar och behov före sina egna. Kvinnan insåg inte allvaret i sin sjukdom förrän hon började få problem med ögonen i form av blödningar, 12 år efter
diagnos. Detta ledde till en permanent synnedsättning. Efter detta blev hon rädd att hennes icke compliance skulle leda till andra komplikationer och började då följa rekommendationer och riktlinjer.
För första gången på 12 år kände hon sig tvingad att diskutera sin sjukdom och kost restriktioner med sin make sedan hon insett att hennes sjukdom var allvarlig. Hon tyckte nu att hennes hälso- behov var tillräckligt stora för att förändra familjens kostmönster. Hennes make stöttade henne och har fortsatt vara ett stöd och lärt sig mer om diabetes och dess komplikationer (Van Boemel & Lee, 1999).
I en kvalitativ studie (Pooley et al, 2001) undersöktes vad patienter och personal uppfattade som viktigt för att uppnå en god och effektiv diabetesvård. Det gjordes 85 semistrukturerade intervjuer, 38 vårdpersonal och 47 patienter med diabetes typ 2. Genom analys av materialet identifierades fem teman; tid, kontinuitet, frågor, lyssna och individuellt perspektiv. Både personal och patienter betonade vikten av att ha tillräckligt med tid. Rådgivning kan inte bli effektiv och adekvat egenvård kan inte uppnås om inte tillräcklig tid finns för kommunikation mellan patient och personal.
Citat patient:
”I think it`s, it`s the time. You`ve got to feel that you`re not pushed because if you know, if you´ve got a long list of questions and you´re aware that outside the room there´s a long queue of people waiting, you don’t like to feel that you´re taking up time on perhaps something that’s seen as trivial, and perhaps you tend not to ask, think oh well, I´ll leave that to next time cause you don’t want to take up to much time”(s.321)
Citat sjuksköterska:
“If I had more time…more time dedicated to it I could do more. …perhaps make it a bit more organized…I´m only part time…you´re limited as to what you can do in the time you know” (s.321)
När det gällde kontinuitet uttryckte patienterna, att det var viktigt att träffa en och samma person varje gång, för att slippa berätta samma saker om igen och att personen har kunskap inte bara om sjukdomen utan om helheten. Personalen upplevde problem med kommunikation och samarbete mellan olika instanser
inom diabetesvården. Att upprätthålla en miljö där patienten känner sig trygg och vågar ställa frågor ansågs viktigt (Pooley et al, 2001).
Bland vårdpersonalen uttryckte många åsikter som antydde att de var mer angelägna när det gällde patientutbildning och compliance än att utveckla en egenvårdsplan i överensstämmelse med patienten.
Citat sjuksköterska:
”Well, they`re (GPs) not very good educators are they, by and large. I think there´s lots of reasons…I think time is a factor, but I think continuity is a factor as well…and I don’t think they can often understand that people don’t understand. They can´t simplify it enough, they can´t draw a picture for the patient to understand…I think they can´t really understand that people can be so unperceptive…but I think in the main it´s time” (s.322)
Patienterna uttryckte att det var viktigt att personalen var villig och hade förmåga att lyssna. De ansåg att det var de som hade kunskap om hur deras sjukdom påverkade dem och hur de skulle klara av den, men personalen uppmärksammade inte deras åsikter tillräckligt.
Både patienter och personal var överens om att alla har en individuell upplevelse av att leva med diabetes och att det är viktigt att man tar detta i beaktande vid rådgivningen (Pooley et al, 2001).
.
Process
En kvalitativ studie (Whittemore et al, 2002) med intervjuer av nio kvinnor med diabetes typ 2, visade att integrera sin sjukdom i det dagliga livet är en
mångfacetterad och komplex process med olika steg från diagnos till att ha hälsa i sin sjukdom. Studien visade att det krävdes utmaningar för att integrera
livsstilsförändringar i det dagliga livet. Dessa utmaningar identifierades som: -Försonas med känslor:
”I´ve seen to many things that scare the (heck) out of me. And people, neighbors of mine, are wonderful people who have diabetes in the family. They´re on insulin themselves. They´ve got family histories of hearts attacks and everything else and they still eat what ever they want. They just figure that the insulin will take care of it and that’s not the way it works and I don’t want to go on insulin if I can help it”. (s. 20)
-Utarbeta en struktur: Utbildning och ökad medvetenhet om kost och fysisk aktivitet bidrog till att deltagarna utarbetade en struktur som involverade nya beteende i deras livsstil. Initialt sågs tre olika strukturer. Sex av deltagarna var
disciplinerade när det gällde att följa rekommendationer om kost och motion.
Övriga hade svårigheter med detta, en av kvinnorna förenklade
rekommendationerna för sig själv men två visste inte hur de skulle göra (Whittemore et al, 2002).
-Strävan efter tillfredsställelse: Om deltagarna var tillfredsställda med sin måltid mildrades ivern att ”fuska” (Whittemore et al, 2002).
.”I used to always order dessert and I don’t even do that anymore. I can´t say that I don’t think about it when I first sit down to order my meal I always say I´ll wait and it usually works out that I don’t want it by that time/…/”. (s.21)
-Att lära känna sig själv och konflikter: Oavsett form av struktur, disciplinerad eller förenklad, som antogs, innebar det felsteg i perioder där deltagarna ibland
experimenterade och ”fuskade” till exempel med kosten:
”I ate dessert and things I shouldn´t eat and then the next day I felt sorry…you are hurting yourself”. (s. 22)
-Finna balans: När deltagarna aktivt integrerade livsstilsförändringar uppkom en känsla av balans.
”Balance is the most difficult thing…being able to have a variety, being able to cheat once in a while, keeping the numbers down”. (s.22)
-Utveckla en ny rytm i livet: När deltagarna började finna balans infann sig en ny livsrytm. Tid uppmärksamhet och energi för annat återkom och de accepterade sitt nya jag:
”It´s just I´m so comfortable with choosing my menu for the day or just for the meal that I don´t think about the food as much as I used to…Now it just seems to come naturally and that´s terrific because it makes it a whole lot easier. Now I can have a life”. (s.22)
I en kvantitativ studie (Park et al, 2004), i form av en enkät med fasta svars alternativ, undersökte man om det fanns ett samband mellan depressiva symtom och dålig egenvård bland patienter med diabetes typ 2. Patienter som följde rekommendationer hade i mindre utsträckning depressiva symtom i de flesta egenvårdskategorierna med undantag av egenkontroll av blodglukos. En stor del av deltagarna (68%) testade inte sitt blodglukos regelbundet. CES-D poängen, som är en graderingsskala för att mäta depressiva symtom, var signifikant lägre bland de patienter som följde rekommendationerna än bland dem som inte gjorde detta. Sambandet mellan depressiva symtom, dålig kosthållning, låg fysisk aktivitet och ett lågt deltagande i utbildnings program var signifikant. Medicinintag och dålig egenkontroll av blodglukos visade inget samband med depressiva symtom (a a).
DISKUSSION
Under denna rubrik kommer vi att presentera följande: metoddiskussion, resultatdiskussion, förslag till implikationer i vården och vidare forskning.
Metoddiskussion
Artikelsökning
Under vår sökning har vi funnit många artiklar där vi läst abstrakt och funnit dessa relevanta men vid närmare granskning har inte alla uppfyllt de krav vi ställt på vetenskaplighet och inte heller svarat på vårt syfte och vår frågeställning. Vi har inte begränsat oss till artiklar som funnits i fulltext i databaser då vi anser att detta hade begränsat vårt material utan då försökt få tag i dessa genom att beställa genom Hälsa – Samhälles bibliotek eller att leta upp dessa artiklar i tidskrifter på
Medicinska Centralbiblioteket. Detta har gjort att vi kunnat gå igenom ett större material. Fem av våra artiklar kommer från USA vilket kan bero på att de har stora problem med övervikt, fysisk inaktivitet och ”skräpmats kulturen” och med det följer risken att drabbas av diabetes typ 2. Det är en stor kostnad för landets ekonomi och därför en angelägen forskningsfråga.
Brister och begränsningar
Det finns en del brister i studien, en av dessa är att vi inte har haft möjlighet att granska allt det material vi velat på grund av dels tidsbrist och att det är en stor kostnad att beställa artiklar utanför Norden. Genom granskning av artiklarna fann vi nya relevanta sökord som concordance, adherence och self efficacy men detta kom så sent i processen att vi inte hade möjlighet att följa upp detta som vi hade önskat. Det är möjligt att detta hade kunnat påverka vårt resultat. I vår
kvalitetsbedömning av artiklarna har vi valt att inte poängsätta då vi anser att den skriftliga bedömning vi gjort ger tillräcklig information. Detta kan vara en brist, som kan göra det svårare för läsaren att på ett enkelt sätt få en uppfattning om kvaliteten på artiklarna, vilket vi är medvetna om.
Validitet
Vi har valt att använda oss av direkta citat i resultat redovisningen då en översättning inte hade gett samma styrka och validitet.
Genom att läsa och bedöma artiklarna var för sig och sedan tillsammans granskat och bedömt har vi triangulerat, vilket också höjer validiteten ( Polit et al, 2001). De rubriker vi har valt att använda oss av i artikelredovisningen har vi bedömt som relevanta för att läsaren skall få en helhets bild av vårt material.
Teoretiskt ramverk
I vår resultatdiskussion använder vi oss av Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell, som är bra att applicera i vår studie eftersom modellen handlar om att det måste finnas en balans mellan krav och resurser i det dagliga livet. När man drabbas av en kronisk sjukdom måste målet vara att finna denna balans för att uppnå
välbefinnande och livskvalité oavsett hälsotillstånd. Vid behandling av diabetes typ 2 är det livsstilsförändringar som är det centrala. Det är då viktigt att personen har yttre resurser i form av till exempel stöd från sin omgivning, men det är också viktigt att förändringen är förankrad i personen själv och att de inre resurserna finns till för att åstadkomma en förändring. Det är viktigt att sjuksköterskan i sin data insamling får med alla uppgifter, som kan vara av relevans för patienten för att upptäcka om det finns obalans och på så sätt kunna stödja patienten på rätt sätt.
Tema
Under vår artikelgranskning såg vi att kunskap är en viktig faktor för att uppnå compliance vid livsstilsförändringar, men kunskapen är inte avgörande, den måste också kunna omsättas till det dagliga livet. Detta är en process för varje individ som kan vara svår och ta lång tid, då är stöd i olika former en viktig del. Med tanke
på vårt syfte och vår frågeställning anser vi att våra teman, kunskap, stöd och
process är relevanta. Ett flertal av våra artiklar skulle kunna passa in under mer än
ett av våra teman. Därför kommer vi i vår resultatdiskussion att referera till artiklar som finns under andra tema då vi anser att de är relevanta även där.
Resultatdiskussion
När man som sjuksköterska möter en patient som drabbats av en kronisk sjukdom som diabetes typ 2, där livsstilsförändringar är det centrala i behandlingen, är det viktigt att tänka på att det är många faktorer som påverkar compliance. Hennes uppgift är att skapa sig en uppfattning om patienten förankrat förändringen i sig själv och om de inre resurserna finns. Det är också av vikt att hon vet om patienten har stöd från sin omgivning eller inte. Som sjuksköterska är det viktigt att hjälpa patienten att finna balans mellan krav och resurser för att klara av sitt dagliga liv.
Kunskap
Kunskap leder inte med automatik till compliance. En studie (Chan & Molassiotis, 1998) visade att deltagarna visste hur man skulle behandla hypoglykemi men endast 25% visste orsaken till varför hypoglykemin uppkommit. Det visade också hög compliance vid läkemedelsintag men lägre vid fysisk aktivitet. Är det lättare att ta en tablett än att börja motionera? Hur man behandlar symtom verkar vara lätt att ta till sig, men att förstå orsakerna och därmed kunna förebygga uppkomsten av dessa är svårare. Är det kanske så att vid utbildning och information ligger fokus på behandling istället för förebyggande åtgärder?
Navuluri (2002) visade att det fanns ett positivt signifikant samband mellan hälsorelaterat kurage (kontroll, engagemang/utmaning) och hur patienterna uppnådde varaktighet i sin fysiska aktivitet. Om man har hälsorelaterat kurage är det kanske lättare att ta till sig kunskap?
Detta visar att det är av vikt att sjuksköterskan får patienten engagerad och därmed tar kontroll över sin sjukdom. Delaktighet och samverkan mellan patient och sjuksköterska är en förutsättning för detta.
Holmström och Rosenqvist (2004) visade att det fanns missförstånd hos patienter med diabetes typ 2 om deras sjukdom. De ansåg att det var diabetes typ 1 som var ”riktig” diabetes och få kände till ärftligheten. De visste att de borde äta rätt, kontrollera sitt blodsocker och vara fysiskt aktiva men de såg inget samband eller fördelar med detta. Återigen handlar det om vad det läggs vikt på vid
undervisning och information och hur det följs upp. Är det så att sjuksköterskor har mycket kunskap men svårare att förmedla detta på ett sätt så att patienterna kan ta det till sig? För att patienten ska kunna ta till sig kunskap och göra en förändring krävs att det finns en balans mellan de krav som ställs och de resurser patienten har. Det är inte rimligt att kräva att en person som aldrig motionerat helt plötsligt skall gå på ”Friskis och Svettis” flera gånger i veckan, utan istället utgå ifrån personens egna resurser. Det kan vara tillräckligt svårt att komma igång att promenera några gånger i veckan.
Vid undervisning/information till patient med diabetes typ 2 är det viktigt att samla uppgifter om patientens egna upplevelser av sina symtom. Mot bakgrund av detta kan sjuksköterskan informera vad patienten kan förvänta sig, justera
eventuella feltolkningar och ge förklaringar till vad det är patienten upplever och på så sätt kan vi hjälpa patienten, att göra det okända och skrämmande mer vardagligt och förståeligt (Jahren Kristoffersen 2002).
Parkin & Skinnert (2003) visade i sin studie att det fanns skillnader i hur patienter och sjukvårdspersonal uppfattade vilka nyckelämnen som diskuterats i en
rådgivningssituation. I rådgivnings situationen är det viktigt med ömsesidig kommunikation. Det är viktigt att sjuksköterskan är lyhörd för vad patienten tycker är viktigt och inte tar upp saker som inte är relevanta för patienten vid just det tillfället.
Det som sjuksköterskan tycker är viktigt är inte alls säkert att patienten uppfattar på samma sätt. Efter en rådgivningssituation kan det vara bra att be patienten återberätta vad man gemensamt kommit fram till för att på så sätt nå
överensstämmelse. Alla människor har behov av vetskap. När vi inte vet vad som händer runt omkring oss, vilken roll vi har eller vad som krävs av oss blir vi frustrerade och känner oss stressade. En god och tillräcklig information minskar patientens upplevelse av stress. Informationen leder fram till att patienten kan föreställa sig vad som kommer att hända. Hon kan då i många situationer själv delta aktivt, något som ger upplevelse av kontroll och av att bemästra situationen (Jahren Kristoffersen, 2002).
Sjuksköterskan kan med sin kunskap förutse framtida problem, men enligt
Carnevali (1999), kan information om detta orsaka patienten ytterligare stress. När det gäller diabetes typ 2 finns det risk att utveckla senkomplikationer. Om
patienten får denna information i ett allt för tidigt skede finns det risk att detta påverkar compliance och att det då blir svårare för patienten att ta till sig annan information, som är mer relevant i just det skedet.
Enligt Carnevali (1999) är det inte alltid att de egna förväntningarna stämmer med omgivningens. Det är därför viktigt att sjuksköterskan tar reda på vilka
förväntningar patienten har på information och undervisning, för att kunna ge den kunskap som efterfrågas. Genom att utgå från patientens önskemål minskar risken att ge information som patienten inte är redo att ta till sig. För att patienten skall kunna ta till sig kunskap är det viktigt enligt Carnevali (1999) att sjuksköterskan förvissar sig om patientens funktionella hälsotillstånd. När det gäller kunskap är det viktigt att man inte bara utforskar vad patienten kan utan också förvissar sig om att patienten kan tillämpa detta i sitt dagliga liv.
Stöd
Anderson et al, (1995) visade i en studie att deltagandet i ett empowermentbaserat utbildningsprogram ledde till bättre psykosocial egenverkan, förändrade attityder till diabetes och ett lägre blodsockervärde. Genom att arbeta i samverkan med patienten, där denne ses som expert på sin sjukdom och personalen som ett stöd, stärks patientens roll.
I vårt moderna samhälle, där det finns lättillgänglig information till exempel via Internet, kommer många av framtidens patienter att ställa större krav på att vara delaktiga i sin vård.
Det är viktigt att sjuksköterskor stödjer detta och inte ser det som ett hot mot yrkesrollen. Genom att arbeta tillsammans med patienten är det lättare att uppnå compliance och därmed positiva resultat.
I en studie (Ralstone et al, 2004) undersökte man upplevelsen av att använda ett Internet baserat stödprogram för diabetiker. Patienterna upplevde att de snabbt fick svar på frågor även om de inte var av akut art och kände att de kunde ställa de frågor som de inte hade ringt och frågat om. Det ingav dem säkerhet, men de uttryckte även besvikelse över att deras förväntningar, att snabbt få feedback inte alltid uppfylldes. Det är idag svårt för patienter att komma i kontakt med
sjuksköterska eller läkare detta gör att de ofta drar sig för att ringa utom i yttersta nödfall. Enkla vardagsfrågor som är viktiga för patienten just för tillfället förblir
obesvarade och kanske bortglömda till nästa gång patienten får kontakt med sjuksköterska eller läkare. Vi kan väl alla känna igen oss i att frågorna alltid dyker upp senare när man fått lite distans och hunnit bearbeta den information man fått. Då hade det varit bra att via Internet få svar snabbt. Om patienten får stöd och bekräftelse infinner sig en känsla av säkerhet. Detta stärker patienten i
egenvårdsrollen vilket leder till compliance.
Ralstone et al (2004) tar i sin diskussion upp att det är viktigt att i förväg vara överens om vad ett Internet baserat program kan erbjuda och inte.
Det är viktigt att tänka på att den här formen av program aldrig kan ersätta det fysiska mötet med patienten. Carnevali (1999) säger att det är viktigt att det finns människor i personens omgivning som har ett genuint intresse för personen och att det finns kommunikations möjligheter.
I studien Ralstone et al (2004) var åldern på patienterna 45-65 år. Det kan vara en av anledningarna till, att resultatet av att använda sig av Internet, blev så positivt. Man skall betänka att en stor del av de patienter som har diabetes typ 2 är äldre och kanske inte har tillgång till datorer och inte heller har den kunskap som krävs för att klara av detta. I framtiden är det säkert ett mycket bra sätt att kommunicera med patienterna så länge det inte ersätter det fysiska mötet.
Van Boemel & Lee (1999) valde i sin studie att belysa möjliga samband mellan fasthållande vid traditionella kvinnliga könsroller och dålig compliance. Vi anser att den här studien belyser en viktig faktor som man måste ta hänsyn till som sjuksköterska. Det är ofta äldre människor som drabbas av diabetes typ 2 och det är vanligt i deras generation att kvinnan sätter familjens behov före sina egna. Om vi gör en utförlig omvårdnadsdiagnos och därmed får en uppfattning om vilket sammanhang patienten lever i är det lättare att stödja personen. Det är viktigt att patienten även har stöd i omgivningen, detta kan sjuksköterskan bidra med genom att uppmuntra patienten att ta med anhöriga vid information och utbildning. Pooley et al (2001) undersökte vad patienter och personal uppfattade som viktigt för att uppnå en god och effektiv diabetesvård. De teman man identifierade som viktig faktor för båda parter var tid, kontinuitet, frågor, lyssna och individuellt perspektiv. För att kunna vara ett stöd för patienten är det viktigt att det finns tillräckligt med tid avsatt och att de får träffa samma person varje gång.
Patienterna ansåg att de var experter på hur de påverkades av sin sjukdom, men att detta inte uppmärksammades. Personalen uttryckte åsikter som antydde att de var mer angelägna om patient utbildning och compliance än att i samarbete med patienten utveckla en egenvårdsplan.
Det är viktigt att inte stirra sig blind på utbildning och compliance utan det är vägen dit som är viktig. Vi kan få patienterna att göra som vi vill, men det är inte det som är målet, utan de ska göra detta för sin egen skull och det ska vara
förankrat hos dem för att nå en livslång varaktighet. Som en patient uttrycker det i Holmströms och Rosenqvists studie (2004) angående blodsocker mätning:
”I do not know the value of that…I cannot say anything about it really. What I could use it for I do not know. I do what they tell me to” (s.150)
Är det så att det är mängden av information som räknas istället för kvaliteten? Det finns inget värde i att veta hur och att man ska mäta sitt blodglukos, om man inte vet varför. Det är med hjälp av dessa värden man kan lära sig kontrollera sin sjukdom. Har denna patient compliance? Om man bara avser compliance som följsamhet så har patienten det, hon gör som vi har sagt, men hon vet inte varför.
Prata om levnadsvanor är ett vanligt inslag i sjuksköterskans vardag. När det gäller individuell hälsorådgivning känner många sjuksköterskor sig frustrerade och besvikna. Trots ihärdigt arbete, ses många gånger inga resultat eller ganska svaga sådana (Klang Söderkvist 2001).
I sin bok refererar Klang Söderkvist till en svensk intervjuundersökning av sjuksköterskor och allmänläkare på två vårdcentraler, där resultatet visade att närmare 90 % var tveksamma och/eller besvikna när det gällde den egna förmågan att påverka människors levnadsvanor. Detta förklaras med att både sjuksköterskor och läkare är inriktade på att förhindra uppkomst av sjukdom genom olika åtgärder. De känner stort ansvar av att dela med sig av de kunskaper om hur dödlighet och sjuklighet kan minska om man ändrar livsstil. Det här leder till ett
sjukdomsorienterat och effektivt synsätt som dock har begränsningar. Detta synsätt tar inte hänsyn till alla de emotionella faktorer som också påverkar patientens levnadsvanor (Klang Söderqvist 2001).
För att kunna vara ett stöd för patienten vid livsstilsförändring, så att denne klarar av de hälsorelaterade krav, som ställs från omgivningen och som sedan leder till att patienten kan finna en balans och därmed uppnå hälsa och välbefinnande i sin sjukdom (Carnevali, 1999), bör sjuksköterskan titta på den funktionella förmågan, de yttre resurser som patienten har runt omkring sig, när hon gör
omvårdnadsdiagnosen. När det gäller det Internetbaserade stödprogrammet är det viktigt att titta på vilka kommunikationsmöjligheter det finns hos patienten, tillgång till dator måste finnas och kunskap i hur man använder datorn. Finns det ekonomiska möjligheter? Även en fullgod syn krävs för att kunna använda datorn. Finns motivationen hos patienten? I sjuksköterskans undervisning/information kan datorn vara ett utmärkt hjälpmedel, men vi måste ha i åtanke att inte alla uppskattar att få undervisning på detta sätt och detta måste respekteras. Återigen är det den individbaserade informationen som är att rekommendera, men som inte alltid kan uppfyllas, är vi bara lyhörda och har en dialog och ett nära samarbete med patienten leder detta oftast till ett bra resultat. Människorna runt patienten är mycket viktiga.
Fallstudien om traditionella kvinnliga könsroller och dålig compliance (Van Boemel & Lee, 1999) visade att kvinnan inte hade berättat om sin diabetes för sin make och sina barn trots att hon började få symtom på senkomplikationer i form av synnedsättning. Detta berodde kanske på att hon inte ville rubba familjens mönster, hon hade alltid satt sig själv i andra hand och stöttat de andra. Kvinnan var kanske rädd att inte få det stöd hon behövde. Troligtvis fanns också svagheter när det gällde hennes inre resurser. Kvinnan var rädd och osäker att ta en central plats, vilket skulle vara en ny position för henne. Enligt Carnevali, (1999) utgör alla yttre resurser som finns runt patienten en stor skillnad när det gäller balans – grav obalans i det hälsorelaterade dagliga livet. En av sjuksköterskans uppgifter är att hjälpa patienten fram till en aktiv roll och hjälpa denne att upprätthålla den. Detta gör att patienten bevarar sin självständighet, sin värdighet och sin rätt att välja och bestämma. Detta leder till att patienten, inom ramen av de begränsningar som finns, i omgivningen och hos personen själv, ser och utnyttjar de möjligheter som finns.
Om vi låter patient ta ansvar och göra val i situationer där det är möjligt bevarar vi dennes självständighet. Det är viktigt att vi underlättar för patienten att signalera till omgivningen när han/hon känner sig mogen att ta emot information och att vi uppfattar signalerna (Jahren Kristoffersen, 2002).
Process
En studie (Whittmore et al, 2002) som innehöll intervjuer med kvinnor visade, att integrera livstilsförändringar i det dagliga livet var en process. Här är det viktigt att sjuksköterskan tänker på detta vid undervisnings/informations tillfälle. Låta patienten få den tid som behövs för att bearbeta och förankra detta i sig själv. När man får en diagnos på en kronisk sjukdom, där livsstilsförändring är en stor del av behandlingen, bör sjuksköterskan ha i åtanke att det är en chock för patienten och att denne behöver tid för att ta till sig diagnosen. Då är det viktigt att vi inte ger för mycket information som patienten inte är redo för utan istället låter patienten styra detta. Sjuksköterskan kan försöka upprätta ett klimat där patienten själv får hitta sina egna individuella strategier för att klara av problematiska situationer och stödja dem i detta. Det finns inget som är rätt eller fel. Vi tror att patienten känner sig stärkt i den rollen. Låt patienten experimentera, ”fuska” som en deltagare i studien (a a) uttryckte det för att hitta sin strategi. Förr eller senare upptäcker patienten själv vad som är bra och inte bra i den egna strategin.
Park et al ( 2004), undersökte om det fanns ett samband mellan depressiva symtom och dålig egenvård, visade att de med depressiva symtom skötte sin egenvård sämre än de som inte hade depressiva symtom. Att få en diagnos på en kronisk sjukdom kan hos en person med depressiva symtom utvecklas till en depression. Här är det av yttersta vikt att sjuksköterskan är lyhörd och tar till sig vad patienten säger och hur denne uttrycker sig, så att extra resurser kan sättas in, såsom stödsamtal, ev. psykologhjälp, men även överväga medicinsk behandling, för att minska risken för utvecklingen av symtomen, som i värsta fall kan leda till en depression. Sjuksköterskan får här försöka stämma av med patienten när denne är redo för undervisning/information om livsstilsförändringar i sitt dagliga liv. Jahren Kristoffersen (2002) tar upp i sin bok att det är viktigt att hitta rätt tidpunkt när det gäller att förmedla kunskap. Det är angeläget för sjuksköterskan att vara uppmärksam när patienten är redo att ta emot kunskap (a a). Detta markerar hur viktigt det är att hjälpa patienten fram till en aktiv patient roll och att man är lyhörd för tecken på att denne är redo för att ta emot information.
Enligt Carnevali (1999), kan individer trots kroniska handikapp eller allvarliga hälsoproblem uppnå effektivitet och tillfredsställelse i sitt dagliga liv. Om detta skall kunna uppfyllas krävs tillgång till lämpliga och tillräckliga yttre resurser. Här är det viktigt att samla in och nyttja sig av data om de yttre resurserna. Om personer lever ensamma av en eller annan anledning och har dålig kontakt med omgivningen, är det av största vikt, att sjuksköterskan försöker finna mer tid och sätta in extra stöd hos de här patienterna. Detta i jämförelse med patienter med starka inre resurser och stort stöd omkring sig i form av familj, vänner och arbetskamrater, som är involverade i processen. Om patienten befinner sig i sitt hem och har svårigheter att ta sig ut på grund av fysiska eller psykiska hinder, finns det kanske möjlighet att göra hembesök och där bedriva lättare
undervisning/information Sjuksköterskan kan också genom brev, som följs upp av telefonsamtal, vara ett stöd i processen men detta utesluter inte det fysiska mötet.
Förslag till implikationer i vården
Vårt resultat visade att patienterna ofta hade ren fakta kunskap men att de hade svårt att omvandla detta i praktiken. Sjukvården effektiviseras allt mer, vilket gör att den enskilde individen kommer i kläm.
Det ges mycket information till patienter men det finns inte alltid tid och möjlighet att följa upp detta. Vi anser att inom sjukvården måste fokus läggas på att arbeta mer patientcentrerat.
