Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad – uppsats 15 hp
Rökavvänjningsmetoder för personer med hjärt- och
kärlsjukdomar
Alexandra Elsrud & Julia Nyström
Handledare: Åsa Sandvide
Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum
……….. Examinator: (examinatorns namn)
Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad – uppsats 15hp
Rökavvänjningsmetoder för personer med hjärt- och kärlsjukdomar.
Alexandra Elsrud, Julia Nyström
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Rökning är en utav de främsta förebyggbara orsakerna till hjärt- och
kärlsjukdomar. Ett rökstopp innebär många fördelar för hälsan. Genom att lyfta fram och sprida den forskning som finns samt belysa vad vårdpersonal kan göra för att hjälpa personer med hjärt- och kärlsjukdomar till ett rökstopp kan det onödiga lidande hos denna patientgrupp minskas. Syfte: Syftet är att beskriva metoder för att främja rökavvänjning för personer med hjärt- och kärlsjukdomar. Metod: Sökningar av artiklar gjordes i databaserna PubMed/Medline, Cinahl och PsycINFO. Sökningen resulterade i nio artiklar som inkluderades i studien. Två teman och fyra subteman bildades och identifierades som rökavvänjningsmetoder. Resultat: Rökavvänjningsmetoderna gick ut på att stödja och undervisa patienterna. Uppföljande vård efter utskrivning från sjukhuset visade sig vara en effektiv rökavvänjningsmetod men endast på kort sikt. Samtal och information från vårdpersonal resulterade i att många personer med hjärt- och kärlsjukdomar förändrade sina tankar om rökstopp i positiv riktning.
Rökavvänjningsmetoderna hade svaga effekter på rökstopp och därmed är metoderna inte särskilt användbara i den kliniska verksamheten. Slutsats: För att främja rökavvänjning bland personer med hjärt- och kärlsjukdomar krävs det ett samarbete mellan olika aktörer i
vårdkedjan där alla strävar efter samma mål.
Innehållsförteckning
1 Inledning... 4
2 Bakgrund ... 4
2.1 Rökning och hjärt- och kärlsjukdom... 4
2.2 Folkhälsa ... 5
2.3 Rökstopp, hälsa och lidande... 5
2.4 Sjuksköterskans ansvar ... 6
3 Problematisering... 7
4 Syfte ... 7
5 Metod ... 7
5.1 Systematisk litteraturstudie som metod... 7
5.2 Sökningsförfarande och urval ... 8
5.2.1 Inklusions- och exklusionskriterier ... 9
5.4 Kvalitetsgranskning... 11
5.5 Forskningsetiska överväganden ... 12
5.6 Analys... 12
6 Resultat... 14
6.1 Undervisande rökavvänjningsmetoder... 14
6.1.1 Information via personliga möten ... 14
6.1.2 Komplementär information ... 16 6.2 Stödjande rökavvänjningsmetoder ... 16 6.2.1 Uppmuntran... 16 6.2.2 Uppföljande vård... 18 7 Metoddiskussion... 20 8 Resultatdiskussion... 21
8.1 Information via personliga möten ... 22
8.2 Komplementär information ... 23
8.3 Uppmuntran... 23
8.4 Uppföljande vård... 24
9 Implikationer för fortsatt forskning... 25
10 Slutsats ... 25
Referenslista ... 27
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 3
1 Inledning
Rökning och hjärt- och kärlsjukdomar har ett samband som skulle kunna förebyggas och därmed främja hälsa och minska onödigt lidande. Intresset kring problematiken med rökning och dess följdsjukdomar väcktes under vår verksamhetsförlagda utbildning då vi såg att många av dessa sjukdomar, framförallt hjärt- och kärlsjukdomar, medförde ett stort lidande för de drabbade människorna. Vi tror att detta lidande är ett onödigt lidande som vi som
sjuksköterskor delvis skulle kunna förhindra om rätt kunskap om rökavvänjningsmetoder fanns att tillgå. Vi tror även att vårdpersonal behöver mer kunskap kring vilka
rökavvänjningsmetoder som främjar ett rökstopp bland personer med hjärt- och kärlsjukdomar. Våra förhoppningar är att den här litteraturstudien ska kunna bidra med ökad kunskap inom området.
2 Bakgrund
En inledande litteratursökning kring ämnet rökstopp visade att detta är ett väl utforskat område. Vi fann ett stort antal artiklar till exempel en av Ong, Cheong, Prabhakaran & Earnest (2005) som undersökte rökavvänjningsmetoder för patienter med lungsjukdomar. Vi hittade också ett stort antal artiklar som beskrev rökavvänjningsmetoder för patienter med olika former av cancer (t.ex. Schnoll et al., 2004). Endast en begränsad mängd artiklar där
undersökningsgruppen i studierna var hjärt- och kärlsjuka patienter hittades dock. Eftersom rökavvänjningsmetoder för patienter med hjärt- och kärlsjukdomar inte var så väl belyst förefall detta område intressant att studera. Genom att lyfta fram och sprida den forskning som finns samt belysa vad vårdpersonal kan göra för att hjälpa patienter till ett rökstopp kan det onödiga lidande hos denna patientgrupp minskas.
2.1 Rökning och hjärt- och kärlsjukdom
År 2000 gjordes en studie där det visade sig att 17 procent av männen och 19 procent av kvinnorna i Sverige var tobaksrökare. Rökare i Sverige konsumerar i genomsnitt 15-16 cigaretter per dag och ca 7000 människor dör i Sverige varje år till följd av rökningens följdsjukdomar (Bolin & Lindgren, 2007). Risken att drabbas av sjukdomar i hjärtats
kransartärer är minst 20 procent högre hos rökare än hos ickerökare (Wramner, 2009). Av de personer som drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar före 65 års ålder är rökning orsaken i 30 procent av fallen, av de personer som drabbas efter 65 års ålder är rökning orsaken i 15 procent av fallen (Post & Gilljam, 2003).
Hjärt- och kärlsjukdomar är de sjukdomar som förekommer i hjärtat eller i kroppens blodkärl. Huvudorsaken till hjärt- och kärlsjukdomar är ateroskleros, som uppkommer när lipider och inflammatoriska celler i kärlväggen bildar plack, vilket leder till en förträngning som hindrar blodflödet (Vasko, 2007). Ateroskleros kan bland annat medföra angina pectoris som är ett symtom som uppkommer när blodförsörjningen till hjärtat är otillräckligt. Vid kraftiga förträngningar i hjärtats kranskärl kan en hjärtinfarkt uppstå (Haugland, Hansen & Areklett, 2001).
2.2 Folkhälsa
Rökning innebär stora vårdkostnader för samhället (Pellmer & Wramner, 2007). Statens Folkhälsoinstitut har beräknat att kostnaderna för samhället uppgår till cirka 26 miljarder kronor per år (Holm Ivarsson, 2004). Att minska tobaksbruket har länge varit en viktig folkhälsofråga i Sverige och det är ett utav Sveriges elva nationella folkhälsomål, vilket ska uppnås till år 2014. Målet är att främja en tobaksfri livsstart och halvera antalet ungdomar under 18 år som börjar röka. Målet är också att halvera andelen rökare bland de grupper som röker mest samt att ingen ofrivillig ska utsättas för tobaksrök i sin omgivning (Andreasson, 2009).
Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som tar kontakt med
sjukvården ska få lämpliga upplysningar om metoder för att förebygga ohälsa (SFS 1982:763). Därför anser vi att det är av stor vikt att vårdpersonal har kunskap i hur de bemöter patienter som vill eller behöver få hjälp med att sluta röka och vilka metoder som underlättar ett rökstopp. I den här litteraturstudien definierar vi en metod som ett tillvägagångssätt för att komma fram till ett visst resultat (Nationalencyklopedin, 1996).
2.3 Rökstopp, hälsa och lidande
Ett rökstopp innebär många fördelar för hälsan. Genom att tobaksanvändaren slutar använda nikotin sjunker hjärtrytmen och blodtrycket. Dessutom minskar halten av kolmonoxid i
rökarens blod vilket ökar syretransporten och minskar risken för blodpropp (Wramner, 2009). Ett rökstopp bidrar omedelbart till att risken till förtidig död minskar. Ju längre tid en individ lyckas hålla sig rökfri, desto större blir denna riskminskning (Pellmer & Wramner, 2007).
Vi anser att vårdpersonal har stora möjligheter till att kunna påverka hjärt- och kärlsjuka patienter till ett rökstopp. Trots detta tror vi att vårdpersonal inte har tillräckliga kunskaper om
Enligt Statens folkhälsoinstitut finns det en osäkerhet bland vårdpersonal när det gäller ämnet tobaksbruk, vilket är den främsta orsaken till varför inte vårdpersonal diskuterar tobak med patienterna (Holm Ivarsson, 2004).
Haugland, Hansen och Areklett (2002) belyser att många människor som drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar reagerar med oro, ångest och en känsla av hopplöshet inför framtiden. Dessutom visar forskning att hjärt- och kärlsjuka patienter upplever lägre livskvalitet jämfört med andra människor. De upplever i högre grad smärta, sömnsvårigheter samt fysisk orörlighet
(Lukkarinen & Hentinen, 1997). Detta tror vi kan medföra ett lidande för både patienten och dess anhöriga.
Vi kan möta tre olika former av lidande inom vården; sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande (Eriksson, 1994). Att leva med hjärt- och kärlsjukdomar kan innebära ett sjukdomslidande. I samband med sjukdom och behandling är främst smärta den vanligaste anledningen till lidande men det kan även skapas ett andligt och ett själsligt lidande (Eriksson, 1994). Många rökare känner skuld och skam inför sitt rökbeteende och sin oförmåga att sluta röka (Lundqvist, Weinehall & Öhman, 2006). Att röka och att inte ha förmåga att ta hand om sin egen hälsa och därmed inte kunna sluta röka innebär ett så kallat livslidande. Livslidande är ett lidande som innefattar hela människans livssituation, det invanda livet människan förut tagit för givet rubbas och tas plötsligt ifrån en (Eriksson, 1994). Om vårdpersonal gav undervisning och stöd till patienter med hjärt- och kärlsjukdomar om rökavvänjningsmetoder, skulle även det lidande som Eriksson (1994) benämner som vårdlidande kunna reduceras. Utebliven vård är ett exempel på vårdlidande som kan bero på bristande förmåga hos vårdpersonal att se patientens behov.
Att hitta sätt för att minska eller eliminera lidandet i vården är en stor och viktig utmaning, därför bör vårdpersonal sträva efter att eliminera det onödiga lidandet (Eriksson, 1994). Vi tror att en stor del av det onödiga lidandet skulle kunna förhindras om personen med hjärt- och kärlsjukdom får hjälp med sitt tobaksberoende.
2.4 Sjuksköterskans ansvar
Hälsan påverkas till stor del av de levnadsvanor och den livsstil som människan har.
Människan är i behov att ändra sin livsstil då den ställs inför en sjukdom som påverkar dennes livssituation för att inte sjukdomen och lidandet ska förvärras (Kristoffersen, 2005). Enligt
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska har sjuksköterskan ett professionellt ansvar att stödja och undervisa personer med hjärt- och kärlsjukdomar till livsstilsförändringar och därmed att sluta röka (Socialstyrelsen, 2005). En rapport från Statens beredning för
utvärdering av medicinsk metodik, SBU (1998) visar att många människor som röker uppger att de vill sluta röka men har svårt att besluta sig för när det ska ske. De skjuter därför upp beslutet och när de väl försöker är risken för återfall stor, endast ett fåtal procent slutar definitivt att röka varje år.
3 Problematisering
Rökning är en utav de främsta orsakerna till ohälsa och för tidig död i västvärlden. Flera av de stora folksjukdomarna, framförallt hjärt- och kärlsjukdomar har ett samband med tobaksbruk. Idag är kunskapen stor om tobakens risker och vad ett rökstopp har för positiva konsekvenser för hälsan. Trots vetskapen om detta fortsätter ett stort antal människor att röka (Pellmer & Wramner, 2007). Idag finns en mängd olika rökavvänjningsmetoder att tillgå, vi vill med denna litteraturstudie beskriva metoder för att främja rökavvänjning för personer med hjärt- och kärlsjukdomar.
4 Syfte
Syftet är att beskriva metoder för att främja rökavvänjning för personer med hjärt- och kärlsjukdomar.
Frågeställningar:
• Vilka metoder finns och vad består de av? • Vad har de för effekter?
5 Metod
5.1 Systematisk litteraturstudie som metod
Metoden är en systematisk litteraturstudie, vilket innebär att systematiskt söka, kritiskt granska och sedan sammanställa vald litteratur inom det valda problemområdet. Syftet med en
systematisk litteraturstudie är att skapa en syntes av data från tidigare genomförda empiriska studier. Studien ska vara baserad på aktuell forskning och kunna utgöra en grund för
5.2 Sökningsförfarande och urval
Vi började med att göra en inledande litteratursökning i de databaser som var relevanta utifrån vårt problemområde. Dessa databaser var PubMed/Medline, Cinahl och PsycINFO. Det gjordes för att ta reda på om tillräckligt material fanns att tillgå inom ämnet och för att få en översikt över forskningsområdet (Östlundh, 2006). Vi bedömde att materialomfånget var tillräckligt för att en litteraturstudie inom området skulle vara möjlig att genomföra.
PubMed/Medline är en bred databas som omfattar forskning inom medicin, omvårdnad och odontologi. Databasen Cinahl innehåller främst omvårdnadstidskrifter medan PsycINFO täcker psykologisk forskning inom främst omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström, 2008; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006).
Vid sökningar i de olika databaserna användes följande sökord: Cardiovascular Diseases, Smoking Cessation, Intervention, Counseling, Motivation och Nurses. Vi tog hjälp av en bibliotekarie som bistod med relevanta sökord, ämnesord och sökkombinationer. I
PubMed/Medline kontrollerade vi att lämpliga sökord användes genom att slå upp sökorden i databasens uppslagsverk (Willman et al., 2006). Det resulterade i sex olika ”mesh termer” som kombinerades i fem olika sökkombinationer. Samma metod användes även i Cinahl och PsycINFO och resulterade i ”major headings” respektive ”ämnesord”. Söktermerna varierade därför något i de olika databaserna. Ett exempel är att ”Cardiovascular diseases” användes som sökord i PubMed/Medline och Cinahl medan i PsycINFO användes istället ordet
”Cardiovascular disorders” då det var ett ämnesord i PsycINFO. Sökningsförfarandet i Cinahl och i PsycINFO var likartade med sökningen i PubMed/Medline förutom att vi lade till sökordet Cardiac patient i fritext då vi fick för få träffar. Sökorden i Cinahl och PsycINFO användes i sex olika sökkombinationer (Tabell 1-3).
Vi använde oss av de booleska sökoperatorerna AND och OR under sökprocessen. AND utnyttjas för att kombinera olika sökord och för att begränsa sökningen. OR används för att bredda sökningen, då sökningens resultat kan innehålla både referenser från den ena söktermen och den andra, och båda söktermerna tillsammans (Backman, 2008; Willman et al., 2006). Vi trunkerade fritext orden för att få ett större antal variationer på sökorden (Backman, 2008). Dessutom användes ”peer-rewiev” som en begränsning vid sökningarna i Cinahl och PsycINFO, den funktionen finns dock inte i PubMed/Medline.
Vid varje sökkombination valde vi att läsa alla titlar. Därefter läste vi abstrakten till de titlar som var relevanta utifrån litteraturstudiens syfte. De relevanta abstrakten lästes sedan i fulltext. I PubMed/Medline hittades 11 artiklar som vi valde att kvalitetsgranska och från Cinahl valdes ytterligare fyra nya artiklar. Vid sökning i PsycINFO framkom en ny artikel. En manuell sökning utfördes i referenslistorna på de artiklar vi valde att kvalitetsgranska, vilket gav ytterligare en artikel (artikel 9).
5.2.1 Inklusions- och exklusionskriterier
Under litteratursökningsfasen ska avgränsningar göras. Vissa texter väljs bort, exkluderas medan andra texter behålls och inkluderas för analys (Friberg, 2006). Inför den här litteraturstudien formulerades följande inklusions- respektive exklusionskriterier. Inklusionskriterier:
- Deltagare med hjärt- och kärlsjukdomar som röker - Artiklar som handlar om rökavvänjningsmetoder - Artiklar på svenska eller engelska
- Artiklar publicerade mellan åren 1998 och 2008 - Kvalitativa och kvantitativa artiklar
- Artiklar baserade på både män och kvinnor - Deltagare över 18 år
Exklusionskriterier:
- Övriga sjukdomar som inte innefattar hjärt- och kärlsjukdomar - Deltagare med alkohol/drog missbruk
Tabell 1. Sökning i PubMed/Medline 090129
Sökkombinationer Antal träffar Antal lästa titlar/lästa abstrakt/ dubbletter av lästa abstrakt Antal granskade artiklar/ antal dubbletter Antal artiklar inkluderade i studien/ Artikelnummer, * = dubblett 1. Cardiovascular Diseases (Mesh) 1477914 2. Smoking Cessation (Mesh) 1254 3. Intervention Studies (Mesh) 2386 4. Counseling (Mesh) 25480 5. Motivation (Mesh) 94986 6. Nurses (Mesh) 57746 1 AND 2 1286 1 AND 2 AND 3 11 11/2/0 1 1/9 1 AND 2 AND 4 64 64/25/1 9/1 6 /9*,8,6,3,4,7 1 AND 2 AND 5 40 40/16/2 3/1 2/3*,2 1 AND 2 AND 6 14 14/5/0 0
Tabell 2. Sökning i Cinahl 090130
Sökkombinationer Antal träffar Antal lästa titlar/ lästa abstrakt/ dubbletter av lästa abstrakt Antal granskade artiklar/ antal dubbletter Antal artiklar inkluderade i studien/ Artikelnummer, * = dubblett 1. MH ”Cardiovascular Diseases” 10159 2. MH ”Smoking Cessation” 4896 3. Cardiac patie* (fritext) 3018 4. Smoking Cessation* (fritext) 6218 5. Intervention* (fritext) 85725 6. Counseling* (fritext) 13851 7. Motivation* (fritext) 8553 8. Nurse* (fritext) 180881 1 AND 2 111 111/16/2 2/1 1/6* (1 OR 3) 13190 (1 OR 3) AND 4 207 207/32/12 5/2 2/3*,5 (1 OR 3) AND 4 AND 5 74 74/19/17 5/5 2/3*,5* (1 OR 3) AND 4 AND 6 19 19/8/6 3/3 2/6*,3* (1 OR 3) AND 4 AND 7 14 14/6/6 3/3 1/3* (1 OR 3) AND 4 AND 8 31 31/10/10 4/4 1/3*,5*
Tabell 3. Sökning i PsycINFO 090131
Sökkombinationer Antal träffar Antal lästa titlar/lästa abstrakt/ dubbletter av lästa abstrakt Antal granskade artiklar/ antal dubbletter Antal artiklar inkluderade i studien/ Artikelnummer, * = dubblett 1. Cardiovascular Disorders (ämnesord) 3263 2. Smoking Cessation (ämnesord) 4601 3. Cardiac patie* (fritext) 1415 4. Smoking Cessation* (fritext) 10303 5. Intervention* (fritext) 180673 6. Counseling* (fritext) 113780 7. Motivation* (fritext) 132476 8. Nurse* (fritext) 43552 1 AND 2 31 31/13/7 4/3 2/9*,2* (1 OR 3) 4526 (1 OR 3) AND 4 212 212/20/12 3/3 2/9*,2* (1 OR 3) AND 4 AND 5 48 48/18/11 3/3 1/8* (1 OR 3) AND 4 AND 6 27 27/8/6 3/3 3/9*,8*,2* (1 OR 3) AND 4 AND 7 25 25/9/8 3/3 2/9*,2* (1 OR 3) AND 4 AND 8 46 46/10/8 2/2 2/9*,2*
5.4 Kvalitetsgranskning
Våra sökningar resulterade i endast kvantitativa artiklar. Efter att ha läst igenom artiklarna gjordes en kvalitetsgranskning med hjälp av Forsbergs och Wengströms (2008)
granskningsmall för kvantitativa artiklar. Vi läste igenom artiklarna var för sig och gjorde till en början en individuell kvalitetsgranskning. Därefter jämförde vi bedömningarna och kom fram till att likvärdiga bedömningar hade gjorts. Vi inspirerades av Willman med medarbetares (2006) poängsättningssystem och använde därför den vid poängsättningen av artiklarnas kvalitet. Vid poängsättningen modifierade vi Forsbergs och Wengströms (2008)
granskningsmall något, då vi plockade bort irrelevanta frågor (se bilaga 2 och 3). Då artiklarna poängsattes gav varje positivt svar ett poäng. Maxpoäng för kvasiexperimentella studier blev 22 poäng och för randomiserade kontrollerade studier 31 poäng. Summan av poängen räknades sedan ihop och gjordes om till procent, där 0-69 procent gav låg kvalitet, 70-79 procent gav medel kvalitet och 80-100 procent gav hög kvalitet.
Kvalitetsgranskningen resulterade i fem artiklar med hög kvalitet, fyra artiklar med medel kvalitet och sju artiklar med låg kvalitet. Utifrån kvalitetsgranskningen inkluderades nio av de 16 granskade artiklar till litteraturstudien. Anledningen till att vi exkluderade sju stycken artiklar var att de hade för låg kvalitet och att även två av artiklarna inte motsvarade vårt syfte. För att få en översikt av de inkluderade artiklarna upprättades en artikelmatris, se bilaga 1.
5.5 Forskningsetiska överväganden
Vid systematiska litteraturstudier bör etiska övervägande göras gällande urval och presentation av resultat (Forsberg & Wengström, 2008). Vi har valt att inkludera artiklar som blivit
granskad av en etisk kommitté eller har ett tydligt etiskt resonemang. Om detta inte var beskrivet i artiklarna tog vi kontakt med författarna till studierna för att försäkra oss om att ett forskningsetiskt övervägande gjorts. Följaktligen har vi inte exkluderat några artiklar på grund av bristande skriftlig information kring etiskt förhållningssätt. Vi har i den här litteraturstudien strävat efter att inte överdriva eller undanhålla framkommen data i vårt resultat.
5.6 Analys
Dahlborg Lyckhage (2006) beskriver analysen som en process där bekantgörande är den första fasen då läsaren sätter sig in i materialet för att få en helhet. Nästa fas är den egentliga analysen då materialet frånskiljs från sitt sammanhang, det vill säga sin ursprungsartikel, och bryts ner till delar. Materialet delas sedan in i kategorier eller teman utifrån sådant som handlar om samma sak. De olika teman beskriver ett mönster som kan urskiljas från den insamlade datan. I den sista fasen behandlas materialet återigen som en helhet utifrån de kategorier eller teman som skapades under analysen.
En kvalitativ beskrivande studie är den metod som föredras när enkla och sammanfattade beskrivningar av fenomen är önskade (Sandelowski, 2000). Vi har därför valt att analysera datamaterialet på ett kvalitativt vis trots att vi endast haft kvantitativa artiklar. Vi har gjort en kvalitativ beskrivning av kvantitativ data, då vi har tolkat tabeller och kvantitativ text och utifrån det fått ut metoder för rökavvänjning. Vi har sammanvägt analysen till en ny helhet som kommer att utgöra vårt resultat, det vill säga ett antal rökavvänjningsmetoder.
Vi började med att läsa igenom artiklarna åtskilliga gånger för att skapa en helhet, det gjordes först var för sig, sedan tillsammans. Vi fokuserade främst på artiklarnas interventioner och resultat. Därefter lästes artiklarna ännu en gång för att finna olika kategorier. De flesta
artiklarna i vår litteraturstudie är baserade på interventioner som innehåller flera olika beprövade rökavvänjningsmetoder. För att skapa en egen helhet valde vi att bryta ner dessa metoder från sitt sammanhang. Vi tog ut de viktigaste delarna ur varje artikel och skrev sedan ner dessa på separata papper för att få en överblick och skapa ett sammanhang. Utifrån detta fick vi fram ett antal metoder för rökavvänjning som vi grupperade utifrån likheter och skillnader i olika kategorier. Sedan lästes kategorierna igenom en gång till för att finna subteman och teman. Detta resulterade i fyra subteman och två teman. Ett exempel på hur vi har tänkt under analysprocessen visas i tabell 4.
De artiklar som inkluderats i litteraturstudien är baserade på rökavvänjningsmetoder där skillnader mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp har mätts. Kontrollgrupperna har inte tagit del av interventionen utan fått den vård som är tillgänglig för alla. I vårt resultat har vi jämfört kontrollgrupperna med interventionsgrupperna i studierna för att kunna se effekterna av rökavvänjningsmetoderna.
Tabell 4. Analysprocessen
Kategorier Subteman Teman
Informera om för- och nackdelar med att röka Diskutera högrisksituationer till ett återfall
Informera om återfallsprevention
Individuell/grupp rådgivning
Information via personliga möten
Manualer och broschyrer om rökavvänjning
Film om rökningens effekter
Komplementär information
Undervisande
rökavvänjningsmetoder
Öka patientens självförtroende
Uppmuntran vid beslut till att sluta röka
Uppmana patienten till att bestämma ett datum för rökstopp
Uppmuntra till att utveckla strategier
Uppmuntra till nikotinanvändning
Uppmuntra till att inkludera familjen
Uppmuntran
Tidig, intensiv rökavvänjning efter utskrivning
Kontakt med patienten via telefon efter utskrivning Återupprepade telefonsamtal Återkopplande vård med kardiolog Uppföljande vård Stödjande rökavvänjningsmetoder
6 Resultat
Utifrån analysen identifierades undervisande rökavvänjningsmetoder och stödjande rökavvänjningsmetoder som teman. Information via personliga möten, komplementär
information, uppmuntran och uppföljande vård identifierades som subteman. Dessa teman och subteman utgör de rökavvänjningsmetoder som vårdpersonal kan använda för att främja rökavvänjning för personer med hjärt- och kärlsjukdomar.
6.1 Undervisande rökavvänjningsmetoder
6.1.1 Information via personliga möten
Information via personliga möten med sjuksköterska eller kardiolog utgjorde en central roll i majoriteten av studierna. Informationen bestod av rådgivning om rökningens effekter och
påverkan på hälsan (Bolman, de Vries & van Breukelen, 2002a; Bolman, de Vries & van Breukelen, 2002b; Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Hilleman, Mohiuddin & Packard, 2004; Johnson, Budz, Mackay & Miller, 1999; Mohiuddin, Mooss, Hunter, Grollmes, Cloutier & Hilleman, 2007; Reid et al., 2003; Wiggers, Oort, Dijkstra, de Haes, Legemate & Smets, 2004). Information via rådgivning gavs individuellt eller i grupp. Den individuella
informationen bestod av antingen möte med kardiolog eller sjuksköterska och varade upp till 30 minuter per gång. Informationen var stegsanpassad och utgick från deltagarnas
motivationsnivå. Sjuksköterskan bedömde deltagarnas motivation till att sluta röka, genom ett frågeformulär och utgick från denna bedömning när informationen gavs. De deltagare som var motiverade till att sluta röka behövde därför inte ta del av samma information som de
deltagarna med låg motivationsnivå (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Johnson et al., 1999; Reid et al., 2003; Wiggers et al., 2004). Informationstillfälle i grupp gavs en timme i veckan med upp till sex deltagare i varje grupp. När det ansågs nödvändigt gavs individuell information som ett tillägg till gruppträffarna (Hillemans et al., 2004; Mohiuddins et al., 2007). Effekten av att ge information individuellt respektive i grupp redovisades inte i artiklarnas resultat.
En del av informationen var att sjuksköterskan samtalade med deltagarna om risker med rökning samt fördelar och nackdelar med ett rökstopp. Det gjordes för att öka de omotiverade deltagarnas motivation till att sluta röka. Av resultaten framgick att samtalen med
sjuksköterskan och kardiologen hade hjälpt deltagarna att se fler fördelar och färre nackdelar med att sluta röka (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Wiggers et al., 2004).
Ytterligare en del i informationen var att sjuksköterskan gav rådgivning och diskuterade med deltagarna om problemområden och om situationer med hög risk för återfall så som fester, humör och stress samt sociala påtryckningar från omgivningen. Sjuksköterskan gav även konkreta råd om återfallsförebyggande åtgärder (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Hilleman et al., 2004; Reid et al., 2003; Wiggers et al., 2005). Dessa problemområden diskuterades för att bedöma deltagarnas upplevda förmåga till att sluta röka eftersom det visat sig vara vanligt att rökare undervärderar sin egen förmåga att sluta röka, detta i sin tur kan leda till misslyckade rökstoppsförsök (Wiggers et al., 2005). Att informera om och diskutera högrisksituationer visade sig dock inte leda till att deltagarna
upplevde att de bättre kunde hantera högrisksituationer för återfall (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b).
6.1.2 Komplementär information
Som ett komplement till informationen vid personliga möten användes i flera studier informationsmaterial i olika former. I en av studierna visades en film som handlade om rökningens effekter, det viktigaste i rökavvänjning samt om processen att sluta röka. Filmen användes som ett underlag för vidare diskussion kring deltagarnas egna rökvanor. Avsikten var att deltagarna skulle få en ökad förståelse kring sitt eget rökbeteende. Om visningen av filmen hade någon effekt framgår dock inte i studiens resultat (Johnson et al., 1999).
Skriftlig information i form av manualer och broschyrer användes också som ett komplement till den muntliga informationen. På sjukhuset fick deltagarna ta del av olika former av
rökavvänjningsmaterial som de sedan fick ta med sig hem vid utskrivning. De fick bland annat med sig broschyrer som fokuserade på relationen mellan rökning och utveckling av hjärt- och kärlsjukdomar samt på motivation till att sluta röka (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Mohiuddin et al., 2007; Reid et al., 2003; Wiggers et al., 2004). Broschyrerna innehöll även information om återfallsprevention som sjuksköterskan påminde deltagarna att läsa (Reid et al., 2003). En skala mellan ett till tio användes för att mäta hur noggrant deltagarna läst broschyrerna, där ett motsvarade att de inte läst broschyrerna alls och tio motsvarade att de hade läst hela broschyren noga. Genomsnittet blev 6,39. Detta tolkades som att de flesta deltagare därmed hade läst broschyrerna de blivit tilldelade relativt noggrant (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b). I studien gjord av Mohiuddin och medarbetare (2007) fick alla deltagare, även de i kontrollgruppen, ta del av broschyrer och manualer. Därför kan ingen påvisande effekt ses i resultatet. I de övriga artiklarna framgår inte effekten av broschyrerna och manualerna i studiernas resultat.
6.2 Stödjande rökavvänjningsmetoder
6.2.1 Uppmuntran
Uppmuntran kunde ske genom att sjuksköterskan uppmuntrade deltagarna att utveckla strategier och planer för att överkomma eventuella hinder samt undvika röksugsattacker och återfall. Detta gjordes för att öka deltagarnas självförtroende och egenförmåga till att sluta röka (Johnson et al., 1999; Reid, Pipe, Quinlan & Oda, 2007; Wiggers et al., 2004). Sjuksköterskan uppmuntrade också deltagarna att bryta ner rökavvänjningsstrategierna i mindre bitar så att
målet kändes mer genomförbart och möjligt. Dessutom försökte sjuksköterskan förstärka deltagarnas föreställningar om att de strategier som deltagarna använde sig av var effektiva och att det skulle utmynna i ett positivt resultat (Johnsons et al., 1999). Deltagare som aktivt
deltagit i ett rökavvänjningsmetoder och som hade fått kontinuerligt stöd av vårdpersonal, hade en högre tro på sig själva att lyckas vara avhållsamma från rökning (Johnson et al., 1999; Wiggers et al., 2004). I Reid och medarbetares studie (2003) framkom det att deltagarna hade lättare att hålla sig rökfria om de hade ett bra självförtroende före, under och efter de tagit del av rökavvänjningsmetoder.
Ett annat sätt att uppmuntra var att sjuksköterskan uppmuntrade deltagarna att bestämma ett datum för när de skulle sluta röka, det gjordes antingen i början av interventionen eller efter ett eventuellt återfall. Att sätta upp ett datum gjordes för att göra beslutet mer verkligt och
bestående för deltagaren (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Johnson et al., 1999; Reid et al., 2007; Wiggers et al., 2004). Effekten av den här rökavvänjningsmetoden framgick inte av resultaten i studierna.
Även deltagarnas familjemedlemmar uppmuntrades till att närvara vid samtalen på sjukhuset. Familjemedlemmarna fick information om hur det skulle kunna stödja deltagarna till att sluta röka. Detta hade dock ingen effekt på deltagarnas avhållsamhet från rökning. Vad familjerna fick för information framgick inte i studiens resultat (Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005).
För att stödja och uppmuntra deltagarna till att förändra beteenden och rökvanor användes i vissa studier beteendeförändringsövningar som fokuserade på stresshantering,
avslappningsövningar, socialt stöd och hanteringsstrategier för abstinensbesvär (Hilleman et al., 2004; Mohiuddin et al., 2007; Wiggers et al., 2005). Ytterligare en stödjande
rökavvänjningsmetod som sjuksköterskorna i studierna använde var att gratulera deltagarna vid positiva framsteg (Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Johnson et al., 1999; Reid et al., 2003). Effekten av beteendeförändringsövningarna och att ge positiv respons på deltagarnas framgång redovisades inte i studiernas resultat.
I merparten av studierna användes nikotinersättning som en stödjande åtgärd. Deltagarna erbjöds och uppmuntrades att använda sig av nikotinersättning som en del i interventionen (Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Hilleman et al., 2004; Mohiuddin et al., 2007; Reid
använde sig av nikotinersättning efter uppmuntran från sjuksköterskan (Hilleman et al., 2004; Mohiuddin et al., 2007; Reid et al., 2007). I en del studier fick både kontrollgrupp och
interventionsgrupp fri tillgång till nikotinplåster under ett antal veckor. Interventionsgruppen fick dock nikotinplåster i kombination med rådgivning. Ingen effekt av användandet av nikotinplåster kunde därför påvisas i studierna (Reid et al., 2007; Wiggers et al., 2005).
6.2.2 Uppföljande vård
Som en stödjande åtgärd användes telefonkontakt med deltagarna. Antal samtal varierade från en till sex gånger under en varierande tidsperiod (Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Johnson et al., 1999; Reid et al., 2003; Reid et al., 2007; Wiggers et al., 2004).
Telefonuppföljning utgjorde endast en liten del av interventionen i merparten av studierna. I en del studier baserades hela interventionen enbart på återkopplande och stödjande telefonsamtal (Reid et al., 2003; Reid et al., 2007). Deltagarna i studien av Reid och medarbetare (2007) blev kontaktade i hemmet via telefon av ett automatiskt telefonsystem tre, fjorton och trettio dagar efter utskrivning från sjukhus. Effekten av metoden var inte signifikant, men 46 procent av deltagarna i interventionsgruppen var rökfria efter ett år, jämfört med 34,7 procent i
kontrollgruppen som inte hade fått ytterligare vård efter utskrivning från sjukhuset. I en annan studie av Reid och medarbetare (2003) blev deltagarna istället kontaktade av en sjuksköterska per telefon fyra veckor efter utskrivning. Effekten av denna metod var signifikant. Elva procent fler av deltagarna i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen var avhållsamma från rökning efter tre månader. Efter ett år var graden av avhållsamhet från rökning endast tre procent högre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen. Gemensamt för de båda studierna var att samtalen baserades på frågor kring nuvarande rökvanor och självförtroende till fortsatt avhållsamhet från rökning. Om det utifrån samtalen framgick att deltagarna återgått till att röka eller att självförtroendenivån var låg erbjöds ytterligare rådgivning av en sjuksköterska tre gånger under en åttaveckors period (Reid et al., 2003; Reid et al., 2007).
I de övriga studierna där telefonkontakt var en del i studiernas interventioner blev deltagarna uppringda av en sjuksköterska en till två veckor efter avslutat rökavvänjningsprogram. Intervallen mellan telefonsamtalen varierade mellan studierna men gemensamt var att deltagarna fick telefonsamtal från en sjuksköterska minst en gång i veckan under de första veckorna, samtalen blev sedan färre ju längre tiden gick. Deltagarna hade tidigare tagit del av olika rökavvänjningsmetoder och telefonuppföljning utgjorde den sista delen i studiernas intervention. Syftet med samtalen var att förebygga återfall och att ge stöd till fortsatt
avhållsamhet från rökning (Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Johnson et al., 1999; Wiggers et al., 2004). Resultatet av telefonuppföljningen varierade i de olika studierna. I Johnson och medarbetares (1999) studie framkom det att 46 procent av deltagarna som fått rådgivande telefonsamtal hade slutat röka efter sex månader jämfört med 30,8 procent av deltagarna som inte fått telefonuppföljning, skillnaden mellan grupperna var dock inte signifikant. Resultatet i Chouinards och Robichaud-Ekstrands (2005) studie visade på signifikanta skillnader efter två månader gällande rökstopp mellan deltagare i kontroll- respektive interventionsgruppen. Av de deltagare som endast fått rökavvänjningsrådgivning, slutade 33,3 procent att röka, medan 44,4 procent av deltagarna som fått telefonuppföljning utöver rådgivning slutade att röka. Den skillnaden höll i sig vid uppföljning sex månader senare. Resultatet visade även att telefonuppföljningen var effektiv på deltagare som hade återgått till att röka igen. Deltagarnas avsikter med att sluta röka ökade markant veckan efter interventionen men sjönk sedan drastiskt veckorna efter (Wiggers et al., 2004).
Ytterligare ett sätt för att följa upp deltagarna var att deltagarna fick träffa en kardiolog tre till sex veckor efter utskrivning från sjukhus. Vid en sådan träff diskuterades rökvanor för att motverka återfall eller för att motivera till ett nytt försök till att sluta röka. Deltagarna upplevde att mötet med kardiologen motiverat dem till att göra ett nytt försök till att sluta röka och att upprätthålla ett sådant beslut. Dessutom skickade sjuksköterskan ett brev till deltagarnas husläkare, där hon bad läkaren uppmärksamma deltagarens rökvanor vid besök på vårdcentral efter utskrivning från sjukhus (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b).
En studie utgick från principen att rökavvänjningsmetoder måste pågå under en lång tid med långsiktiga uppföljningar. Deltagare som hade tagit del av detta hade i högre utsträckning slutat röka jämfört med kontrollgruppen vid uppföljning sex månader senare. Effekten var dock inte statistisk signifikant (Johnson et al., 1999). En rökavvänjningsmetod som indicerades direkt efter utskrivning var mer effektivt än en strategi där rökavvänjning indicerades först då deltagaren återgått till att röka (Hilleman et al., 2004).
Avslutningsvis framkom det att många utav deltagarna började röka igen när
rökavvänjningsmetoderna minskat eller avslutats. Upp till 60 procent av deltagarna som tagit del av rökavvänjningsmetoderna hade återgått till att röka vid uppföljningskontrollen
7 Metoddiskussion
Vi har gjort en systematisk litteraturstudie som bygger på aktuell forskning inom valt problemområde.
Datainsamlingen genomfördes i databaserna PubMed/Medline, Cinahl och PsycINFO. Vi anser att de valda databaserna var relevanta och gav tillräckligt med underlag till litteraturstudien. De sökord vi valde att använda föreslogs av en bibliotekarie vilket vi ser som en styrka då vi fick ta del av sakkunskap inför sökningsförfarandet.
Ett av inklusionkriterierna var att artiklarna skulle vara skriva på engelska eller svenska,
eftersom det är de språken vi behärskar. Vi är medvetna om att artiklar kan ha missats på grund av den här begränsningen. De artiklar som var äldre än tio år inkluderades inte i
litteraturstudien, då vi ville ha så aktuell forskning som möjligt. Det här ser vi som en
ytterligare begränsning då Forsberg och Wengström (2003) menar att all relevant forskning bör tas med i litteraturstudien. Vi valde att inkludera studier gjorda på både män och kvinnor då vi ville ha en generell bild av användbara metoder vid rökavvänjning för både kvinnor och män. Därför valde vi bort de studier som endast var baserade på kvinnor respektive män. I efterhand ser vi detta som en stor brist då vi nu tror att vi kunnat använda oss av studier som undersökte rökavvänjningsmetoder för enbart kvinnor respektive män. På grund av detta har vi exkluderat två artiklar som vi nu i efterhand tror skulle kunna bidra till ytterligare data i litteraturstudien. Under sökprocessen upptäcktes studier som undersökte rökavvänjning för patienter med hjärt- och kärlsjukdomar som dessutom hade ett drog- eller alkoholmissbruk. Vi valde att exkludera dessa artiklar eftersom litteraturstudiens syfte var rökavvänjning enbart. Vi tror att det krävs andra metoder för rökavvänjning om personen med hjärt- och kärlsjukdom har ytterligare missbruk. Detta stöds av Post och Gilljam (2003) som menar att om andra droger används är rökavvänjning meningslöst.
Vi inkluderade åtta artiklar till litteraturstudien från de valda databaserna, dessutom inkluderades en artikel från den manuella sökningen från de granskade artiklarnas referenslistor. Antalet inkluderade artiklar kan ses som en begränsning i den här
litteraturstudien, men vi tycker att det tyder på att mer forskning behöver bedrivas när det gäller rökavvänjningsmetoder för personer med hjärt- och kärlsjukdomar.
Vid kvalitetsgranskningen granskade och poängsatte vi alla artiklar enskilt och sedan jämfördes resultaten med varandra. Willman & Stoltz (2002) menar att trovärdigheten av granskningen stärks om det är minst två som genomför granskningen var för sig. Kvalitetsgranskningen resulterade i fem artiklar med hög kvalitet och fyra med medel kvalitet. Vi exkluderade de artiklar med låg kvalitet eftersom Forsberg och Wengström (2008) menar att artiklar med låg kvalitet inte bör inkluderas i en systematisk litteraturstudie. Innan arbetsprocessen inleddes hade vi en föreställning om att vi skulle finna både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Därför blev vi förvånade då vi endast fann kvantitativa artiklar. Det hade varit intressant att studera deltagarnas upplevelser av rökavvänjningsmetoder och hur sjuksköterskans förhållningssätt spelar in vid rökavvänjning.
Vid analysen valde vi att göra en kvalitativ analys av kvantitativ data. Vi valde att visa hur vi kommit fram till de olika rökavvänjningsmetoderna genom att upprätta en tabell i texten (tabell 4). Tabellen upprättades för att tydliggöra hur vi hade tänkt under analysprocessen och för att öka trovärdigheten.
Enligt Forsberg och Wengström (2008) ska forskaren ta ställning till sin förförståelse, det vill säga den kunskap som forskaren innehar inom området före studien görs. Den förförståelse vi hade var att det är svårt att sluta röka och det krävs mycket av individen själv samt att personen som röker behöver stöd från omgivningen för att lyckas sluta. Vi tror dock inte att detta har påverkat vår analys och därmed litteraturstudiens trovärdighet då vi strävat efter att vara neutrala under hela arbetsprocessen.
Vi tror att resultatet i den här litteraturstudien går att överföra till andra patientgrupper med samma problematik. Vi har inte studerat rökavvänjning för andra sjukdomsgrupper men inget i vårt resultat tyder på att rökavvänjningsmetoderna är speciellt anpassade för personer med hjärt- och kärlsjukdom. Med överförbarhet menas i vilken utsträckning förvärvade resultat kan överföras till andra situationer eller populationer (Svensson, 1996).
8 Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva metoder för att främja rökavvänjning för personer med hjärt- och kärlsjukdomar. Vi ville även studera vilka metoder som finns och vad de har för effekter. Vårt resultat visar att de rökavvänjningsmetoder som vårdpersonal kan använda sig av för att främja rökavvänjning är: information via personliga möten, komplementär information,
uppmuntran och uppföljande vård. Under arbetsprocessens gång framgick det mer och mer tydligt att dessa rökavvänjningsmetoder samverkar med varandra. Ett viktigt resultat i vår litteraturstudie är att uppföljande vård tidigt efter utskrivning från sjukhus visar sig som en viktig och effektiv del i rökavvänjningsprocessen, men dock inte på lång sikt. I resultatet framkom även att samtal och information från vårdpersonal ofta resulterade i att patientens tankar kring sina egna rökvanor förändrades i positiv riktning. Det mesta som framkom i resultatet var dock inte uppseendeväckande eller präglat av vad vi ser som nytänkande viket vi tolkar som att de rökavvänjningsmetoder som används i praktiken är förlegade och
enkelspåriga. Flera av metoderna var inte heller effektiva när det gäller rökstopp och har därför inte någon positiv effekt på hjärt- och kärlsjuka patienters lidande.
8.1 Information via personliga möten
Information som gavs via personliga möten med sjuksköterska eller kardiolog hade en
varierande effekt i vårt resultat. Många deltagare upplevde dock att samtalen bidragit positivt till deras tankar och avsikter med ett rökstopp (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Hilleman et al., 2004; Johnson et al., 1999; Mohiuddin et al., 2007; Reid et al., 2003 & Wiggers et al., 2004). Post och Gilljam (2003) belyser att vårdpersonal har ett ansvar att undervisa och informera patienter om
beteendeförändringar såsom exempelvis rökavvänjningsmetoder. Vårdpersonal borde i högre utsträckning ta sig an tobaksfrågan. I en studie gjord av Segaar, Willemsen, Bolman och de Vries (2007) undersöktes hur hög grad sjuksköterskor på en hjärtavdelning använde sig av rökavvänjningsmetoder. Det framkom att anledningen till att sjuksköterskorna inte diskuterade rökavvänjning med sina patienter var att de upplevde att de inte hade tillräckligt med kunskap inom området. Eriksson (1994) menar att om vårdpersonal inte delger patienten den kunskap och vård som behövs kan ett vårdlidande uppstå i form av utebliven vård. Genom ökad kunskap om rökavvänjningsmetoder hos vårdpersonal tror vi att detta vårdlidande kan reduceras.
Information om rökavvänjning med sjuksköterska eller kardiolog skedde antingen individuellt eller i grupp. I båda formerna rörde det sig om en personlig kontakt mellan deltagare och sjuksköterska/kardiolog (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Hillemans et al., 2004; Johnson et al., 1999; Mohiuddins et al., 2007; Reid et al., 2003; Wiggers et al., 2004). I en sytematisk översiktsstudie jämfördes effekten av grupp- respektive individuell rådgivning, utifrån detta framkom det ingen skillnad i resultaten vad
gäller antalet deltagare som slutade röka (Law & Tang, 1995). Både individuell- och grupprådgivning har positiva inslag och effekten anses vara likvärdig. Vid individuell
rådgivning har vårdpersonal möjlighet att inrikta sig på den enskilda individens behov medan deltagare i grupprådgivning utbyter tävlingsanda, positivt grupptryck och en önskan att vara lojal i gruppen (SBU, 1998).
8.2 Komplementär information
I vårt resultat redovisades ett antal artiklar som använt sig av broschyrer och manualer som en metod för rökavvänjning. Det framgick dock inte någon effekt av materialens verkan på deltagarnas rökvanor i artiklarnas resultat (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Mohiuddin et al., 2007; Reid et al., 2003; Wiggers et al., 2004). World Health Organization (2003) menar att manualer och broschyrer har en osäker och liten effekt på rökavvänjning om den används som enda åtgärd. Fördelen med den här rökavvänjningsmetoden är att den lätt kan spridas och användas av många personer som på egen hand vill försöka sluta röka, vilket är en bättre metod än ingen alls.
8.3 Uppmuntran
En förvånande upptäckt var att endast en av studierna (Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005) inkluderade deltagarnas familjer i rökavvänjningsprocessen. Det gav ingen effekt vilket förvånade oss ytterligare eftersom Wright och Leahey (2005) menar att familjen har en stor betydelse för den enskilda familjemedlemmens hälsa och välbefinnande. Enligt Solvoll (2005) kan många påfrestningar och bördor bli lättare att bära om patienten har någon att vara
tillsammans med. En viktig uppgift för vårdpersonal är att uppmuntra patienterna att använda och dra nytta av sina anhöriga och vänner. Vi tror därför det är en bra rökavvänjningsmetod att inkludera familjen och andra människor i patientens omgivning i de livsstilsförändringar som rökavvänjningsprocessen för med sig. Därför efterlyser vi fler studier där effekten av att inkludera anhöriga undersöks.
Vårt resultat visar att en stor del av de deltagare som blivit erbjudna nikotinersättning hade använt sig av det som ett stöd till den information de fått efter uppmuntran från vårdpersonal (Hilleman et al., 2004; Mohiuddin et al., 2007; Reid et al., 2007). Enligt SBU:s rapport om rökavvänjningsmetoder framkom det att nikotinersättningsbehandling är en viktig och effektiv komponent i rökavvänjningsprocessen, vilket bör erbjudas till alla motiverade patienter
att använda sig av det efter uppmuntran. Enligt Post och Gilljam (2003) bör nikotinersättning endast användas som ett komplement till den övriga rökavvänjningen, då samtal och samarbete med patienten förstärker effekten. Däremot är nikotinersättning en bra metod för att underlätta abstinensbesvär och för att kunna lägga mer fokus på att förändra beteenden och vanor.
Flera studier använde sig av rökavvänjningsmetoden att gratulera deltagarna vid framsteg (Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Johnson et al., 1999; Reid et al., 2003). Enligt Solvoll (2005) är positiv återkoppling att ge bekräftelse och att se människan. Bekräftelse utgör en viktig del för att människan ska kunna bevara och stärka sitt egenvärde samt kunna skapa en positiv självbild. Vårt resultat visar att majoriteten av artiklarna arbetade med att förbättra deltagarnas självbild och självförtroende, för att på så vis förbättra chanserna till ett varaktigt rökstopp (Johnson et al., 1999; Reid et al., 2003; Reid et al., 2007; Wiggers et al., 2004).
I vårt resultat framkom ingen effekt av att uppmuntra deltagaren att bestämma ett datum för rökstopp (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Johnson et al., 1999; Reid et al., 2007; Wiggers et al., 2004). Post och Gilliam (2003) menar att den här rökavvänjningsmetoden är bra för de flesta personer. Det finns dock personer som upplever datumet som ett oöverkomligt hinder som gör rökstoppet helt ogenomförbart. Det här tror vi skulle kunna öka det lidande som Eriksson (1994) benämner som livslidande hos dessa personer.
8.4 Uppföljande vård
Flera studier visade att någon form av uppföljande vård var en effektiv metod för
rökavvänjning (Bolman et al., 2002a; Bolman et al., 2002b; Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Hilleman et al., 2004; Johnson et al., 1999; Reid et al., 2003; Reid et al., 2007). Den positiva effekten av uppföljande vård belyser även Post och Gilljam (2003) som menar att ett återbesök eller telefonuppringning inom några dagar ger extra skydd mot återfall. Vårt resultat visar emellertid att det finns brister i den uppföljande vården, då många artiklar redovisade att metoden var effektiv endast under en kortare period. Många deltagare började röka igen inom en snar framtid (Chouinard & Robichaud-Ekstrand, 2005; Hilleman et al., 2004; Johnson et al., 1999; Mohiuddin et al., 2007; Reid et al., 2003; Reid et al., 2007; Wiggers et al., 2004). Det här ser vi som ett stort problem och det bör göras fler studier där effekten av en mer kontinuerlig uppföljning som pågår under en längre tid studeras. Vi tror att ett rökstopp innebär
livsstilsförändringar, därför tror vi att fler personer med hjärt- och kärlsjukdomar skulle hålla sig rökfria under en längre period om uppföljningen var mer intensiv och långsiktig. Vi tror att
livsstilsförändringar är något som tar tid. Post och Gilljam (2003) menar att för att få en bestående livsstilsförändring hos patienter med hjärt- och kärlsjukdomar krävs det att
personerna får ett kontinuerligt stöd från inskrivning på sjukhus till uppföljning på vårdcentral. Tobaksfrågor och rökavvänjning måste bli en integrerad del av den kliniska vardagen på alla vårdinstanser. Vi tror dessutom att det är viktigt att sjuksköterskan inte glömmer bort
helhetsbilden när hon tar sig an enskilda livsstilsfaktorer. Det räcker inte med att bara titta på enskilda faktorer som endast bidrar till en liten förändring, sjuksköterskan måste se människan som en helhet (Kristoffersen, 2005).
En artikel i litteraturstudien utmärkte sig ifrån de andra genom att rökavvänjningsprogrammet startade direkt efter utskrivning från sjukhuset, vilket var ett effektivt tillvägagångssätt
(Hilleman et al., 2004). Den här typen av metod får stöd av Statens Folkhälsoinstitut som menar att täta kontakter med patienten direkt efter utskrivning från sjukhus är effektivt för rökavvänjning (Holm Ivarsson, 2007). Att sluta röka är något som påverkar hela den hjärt- och kärlsjuka människans livssituation. Genom att få det stöd som uppföljande och intensiv
rökavvänjning ger kan patientens livslidande och vårdlidande minskas (Eriksson, 1994).
9 Implikationer för fortsatt forskning
Det behövs fler vetenskapliga studier som undersöker effekten av de enskilda
rökavvänjningsmetoderna för att kunna fastslå vilka metoder som är användbara för personer med hjärt- och kärlsjukdomar i praktiken. Vi efterlyser kvalitativa studier som undersöker orsaken till varför vissa människor med hjärt- och kärlsjukdomar röker trots att det innebär en risk för hälsan och livet. Vi tycker att mer forskning bör göras där man undersöker
föreställningar om rökning hos personer med hjärt- och kärlsjukdomar som röker, eftersom vi inte påträffat några sådana artiklar under vår sökningsprocess. Vi tror nämligen att vi då skulle få en ökad förståelse och därmed kunna hjälpa dessa människor på ett mer effektivt sätt.
10 Slutsats
Utifrån vårt resultat framgår det att, för att främja rökavvänjning bland personer med hjärt- och kärlsjukdomar krävs ett samarbete mellan olika aktörer i vårdkedjan. Det behövs ett
gemensamt arbete mellan vårdpersonal där alla parter strävar efter samma mål inom alla vårdinstanser. Det är svårt att göra en jämförelse av de olika rökavvänjningsmetoderna utifrån de studier vi inkluderat i litteraturstudien. Alla studier har använt sig av en kombination av olika metoder vilket gjort det svårt för oss att avgöra vilka komponenter i artiklarnas
interventioner som varit mest respektive minst effektiva. I många fall redovisades inte effekterna av de enskilda metoderna. Utifrån vårt resultat ser vi stora brister i de olika rökavvänjningsmetoderna då effekterna endast hade en liten eller ingen verkan på personer med hjärt- och kärlsjukdom som försöker sluta röka. Trots att rökavvänjningsmetoderna vi har studerat inte gav önskad effekt, tycker vi att denna litteraturstudie har klinisk relevans.
Resultatet visar på att mer forskning bör bedrivas så att effektiva rökavvänjningsmetoder kan utvecklas.
Referenslista
Andreasson, S. (2009). Tobak, alkohol, narkotika, dopning & spel. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.fhi.se/sv/Om-oss/Folkhalsopolitikens-malomraden/11-Tobak-alkohol-narkotika-dopning-och-spel/ . [2009-04-13].
Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur.
Bolin, K., & Lindgren, B. (2007). Smoking, healthcare cost, and loss of productivity in Sweden 2001. Scandinavian Journal of Public Health, 35, 187-196.
Bolman, C., de Vries, H., & van Breukelen, G. (2002a). A minimal – contact intervention for cardiac inpatients: long term effects on smoking cessation. Preventive Medicine, 35, 181-192.
Bolman, C., de Vries, H., & van Breukelen, G. (2002b). Evaluation of a nurse-managed minimal-contact smoking cessation intervention for cardiac patients. Health Education
Research, 17, 99-116.
Chouinard, M-C., & Robichaud-Ekstrand, S. (2005). The effectiveness of a nursing inpatient smoking cessation program in individuals with cardiovascular disease. Nursing Research,54, 243-254.
Dahlborg Lyckhage, E. (2006). Att analysera berättelser (narrativer). I F. Friberg (Red.), Dags
för uppsats (s.139-147). Lund: Studentlitteratur
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Friberg, F. (2006). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats (s.27-36). Lund: Studentlitteratur
Haugland, T., Hansen, I., & Areklett, E. (2002). Omvårdnad vid hjärtsjukdomar. I H. Almås (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (s.410-445). Liber: Stockholm.
Hilleman, E., Mohiuddin, S., & Packard, K. (2004). Comparison of conservative and aggressive smoking cessation treatment strategies following coronary artery bypass graft surgery. American College of Chest Physicians, 125, 435-438.
Holm Ivarsson, B. (2004). Tobak och avvänjning. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.fhi.se/PageFiles/3243/r200429tobakoavvanjning.pdf?epslanguage=sv . [2009-04-13].
Holm Ivarsson, B. (2007). Tobaksavvänjning i hälso- och sjukvården. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.fhi.se/PageFiles/3965/R200716_Tobaksavvanjning_0709(1).pdf?epslanguage=sv. [2009-04-13].
Johnson, J.L., Budz, B., Mackay, M., & Miller, C. (1999). Evaluation of a nurse-delivered smoking cessation intervention for hospitalized patients with cardiac disease. Heart and Lung,
28, 55-64.
Kristoffersen, N.J. (2005). Stress, coping och livsstilsförändringar. I N.J. Kristoffersen, F. Nortvedt & E.A. Skaug (Red.), Grundläggande Omvårdnad, del 3 (s.206-270). Stockholm: Liber.
Law, M., & Tang, JL. (1995). An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med, 155, 1933-1941.
Lukkarinen, H., & Hentinen, M. (1997). Assessment of quality of life with the Nottingham Health Profile among patients with coronary heart disease. Journal of Advanced Nursing, 26, 73-84.
Lundqvist, G., Weinehall, L., & Öhman, A. (2006). Attitudes and barriers towards smoking cessation among middle aged and elderly women: a qualitative study in family practice.
http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_health/volume_5_number_2_15/article/ attitudes_and_barriers_towards_smoking_cessation_among_middle_aged_and_elderly_women _a_qualitative_study_in_family_practice/page/1.html
Mohiuddin, S.M., Mooss, A.N., Hunter, C.B., Grollmes, T.L., Cloutier, D.A., & Hilleman, D.E. (2007). Intensive smoking cessation intervention reduces mortality in high-risk smokers with cardiovascular disease. American College of Chest Physicians, 131, 446-452.
Nationalencyklopedin. (1996). Höganäs: Bra Böcker.
Ong, K.C., Cheong, G.N., Prabhakaran, L., & Earnest, A. (2005). Predictors of success in smoking cessation among hospitalized patients. Respirology, 10, 63-69.
Pellmer, K., & Wramner, B. (2007). Grundläggande folkhälsovetenskap. Stockholm: Liber AB.
Post, A., & Gilljam, H. (2003). Tackla tobak. Tobaksprevention i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.
Reid, R., Pipe, A., Higginson, L., Johnson,K., Slovinec D´Angelo, M., Cooke, D., & Dafoe, W. (2003). Stepped care approach to smoking cessation in patients hospitalized for coronary artery disease. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, 23, 176-182.
Reid, R.D., Pipe, A.L., Quinlan, B., & Oda, J. (2007). Interactive voice response telephony to promote smoking cessation in patients with heart disease: A pilot study. Patient Education and
Counseling, 66, 319-326.
Sandelowski, M. (2000). Focus on Research Methods. Whatever Happened to Qualitative Description?. Research in Nursing & Health, 23, 334-340.
SBU. (1998). Metoder för rökavvänjning nr 138. Stockholm: SBU.
Schnoll, R.A., Rothman, R.L., Lerman, C., Miller, S.M., Newman, H., Movsas, B., Sherman, E., Ridge, J.A., Unger, M., Langer, C., Goldberg, M., Scott, W., & Cheng, J. (2004).
Comparing patients who enroll in a smoking cessation program at a comprehensive centre with those who decline enrollment. Head and Neck, 26, 278-286.
Segaar, D., Willemsen, M.C., Bolman, C., & de Vries, H. (2007). Nurse adherence to a minimal-contact smoking cessation intervention on cardiac wards. Research in Nursing &
Health, 30, 429-444.
SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag. [Elektronisk]. Stockholm: Socialdepartementet. Tillgänglig: http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763. [2008-04-17]. Sökväg: SFS 1982:763.
Solvoll, B.A. (2005). Identitet och egenvärde. I N.J. Kristoffersen, F. Nortvedt & E.A. Skaug (Red.), Grundläggande Omvårdnad, del 3 (s.118-155). Stockholm: Liber.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. [Elektronisk]. Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se . [2009-03-27]. Sökväg: Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Svensson, P.G. (1996). Förståelse, trovärdighet eller validitet. I P.G. Svensson & B. Starrin (Red.), Kvalitativa studier i teori och praktik (s.209-227). Lund: Studentlitteratur.
Vasko, P. (2007). Hjärt-kärlsjukdomar. I N. Grefberg & L.G. Johansson (Red.), Medicinboken.
Vård av patienter med invärtes sjukdomar (s.55-142). Stockholm: Liber.
Wiggers, L.C.W., Oort, F.J., Dijkstra, A., de Haes, J.C.J.M., Legemate, D.A., & Smets, E.M.A. (2004). Cognitive changes in cardiovascular patients following a tailored behavioural smoking cessation intervention. Preventive Medicine, 40, 812-821.
Willman, A., Stoltz, P., & Bathsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
World Health Organization. (2003). Policy recommendations for smoking cessation and
Wramner, B. (2009). Tobak i ett folkhälsoperspektiv. Arbetsmaterial vid Akademin för hälsa, vård och välfärd. Stockholm: Liber AB.
Wright, L.M., & Leahey, M. (2005). Nurses and families. A guide to family assessment and
intervention. Philadelphia: Davis.
Östlundh, L. (2006). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats (s.45-70). Lund: Studentlitteratur.
Bilaga 1
Modifierad version av Forsbergs och Wengströms (2008) granskningsmall för
Randomiserade kontrollerade studier
Poäng: 1-31p
A. Syftet med studien? 1p
Är frågeställningarna tydligt beskrivna? Ja/Nej. 1p Är designen lämplig utifrån syftet? Ja/Nej. 1p
B. Undersökningsgruppen
Vilka är inklusionkriterierna? 1p Vilka är exklusionskriterierna? 1p
Är undersökningsgruppen representativ? Ja/Nej. 1p Var genomfördes undersökningen? 1p
När genomfördes undersökningen? 1p Är powerberäkningen gjord? Ja/Nej. 1p Vilket antal krävdes i varje grupp?1p
Vilket antal inkluderades i experimentgrupp (EG) respektive kontrollgrupp (KG)? 1p Var gruppstorleken adekvat? Ja/Nej. 1p
C. Interventionen
Mål med interventionen? 1p Vad innehöll interventionen? 1p Vem genomförde interventionen? 1p Hur ofta gavs interventionen? 1p Hur behandlades kontrollgruppen? 1p
D. Mätmetoder
Vilka mätmetoder användes? 1p Var reliabiliteten beräknad? Ja/Nej. 1p Var validiteten diskuterad? Ja/Nej. 1p
E. Analys
Var demografiska data liknande i EG och KG? Ja/Nej. 1p Hur stort var bortfallet? 1p
Var den statistiska analysen lämplig? Ja/Nej. 1p Vilka var huvudresultaten? 1p
Erhölls signifikanta skillnader mellan EG och KG? Ja/Nej. 1p Vilka slutsatser drar författarna? 1p
Instämmer du? Ja/Nej. 1p
F. Värdering
Kan resultatet generaliseras till annan population? Ja/Nej. 1p Kan resultatet ha klinisk betydelse? Ja/Nej. 1p
Bilaga 2
Modifierad version av Forsbergs och Wengströms (2008) granskningsmall för
Kvasie-experimentella studier
Poäng: 1-22 p
A. Syftet med studien? 1p
Är frågeställningarna tydligt beskrivna? Ja/nej. 1p Är designen lämpliga utifrån syftet? Ja/nej. 1p
B. Undersökningsgruppen
Vilka är inklusionkriterierna? 1p Vilka är exklusionskriterierna? 1p Vilken urvalsmetod användes? 1p
Är undersökningsgruppen representativ? Ja/nej. 1p Var genomfördes undersökningen? 1p
Vilket antal deltagare inkluderades i undersökningen? 1p
C. Mätmetoder
Vilka mätmetoder användes? 1p Var reliabiliteten beräknad? Ja/nej. 1p Var validiteten diskuterad? Ja/nej. 1p
D. Analys
Var demografiska data liknande i jämförelsegrupperna? Ja/nej. 1p Hur stort var bortfallet? 1p
Fanns en bortfallsanalys? Ja/nej. 1p
Var den statistiska analysen lämplig? Ja/nej. 1p Vilka var huvudresultaten? 1p
Erhölls signifikanta skillnader? Ja/nej. 1p Vilka slutsatser drar författaren? 1p Instämmer du? Ja/nej. 1p
E. Värdering
Kan resultaten generaliseras till annan population? Ja/nej. 1p Kan resultaten ha klinisk betydelse? Ja/nej. 1p
Bilaga 3 Artikelmatris
Nr. Författare År
Land
Titel Syfte Metod Urval Deltagare
(bortfall) Resultat Kvalitet
1 Bolman, C. de Vries, H. van Breukelen, G. 2002a Nederländerna A minimal – contact intervention for cardiac inpatients: long term effects on smoking cessation. Att undersöka effektiviteten av en sjuksköterskeledd rökavvänjning med minimal kontakt för patienter 1 år efter utskrivning från sjukhus. Kvantitativ metod. Kvasiexperimen tell studie Frågeformulär. 21 sjukhus
tillfrågades att delta. Patienter på de valda sjukhusen som rökte och var inlagda för hjärtsjukdom rekryterades av sjuksköterskan på avdelningen. n =789 Experimentgrupp: 388 (114) Kontrollgrupp: 401 (96)
Interventionen hade inte någon effekt på antal deltagare som var
avhållsamma från rökning efter ett år Medel 2 Bolman, C de Vries, H van Breukelen, G 2002b Nederländerna Evaluation of a nurse-managed minimal-contact smoking cessation intervention for cardiac patients. Att undersöka effektiviteten av en sjuksköterskeledd rökavvänjning med minimal kontakt för patienter inlagda på sjukhus för hjärtsjukdom. Kvantitativ metod Kvasiexperimen tell studie Frågeformulär 21 sjukhus
tillfrågades att delta. Patienter på de valda sjukhusen som rökte och var inlagda för hjärtsjukdom rekryterades av sjuksköterskan på avdelningen. n = 789 Experimentgrupp: 388 (97) Kontrollgrupp: 401 (94) Patienter i interventionsgruppen angav i högre grad att de tyckte att samtalet med sjuksköterskan på sjukhuset hade gjort dem mer motiverade till att sluta röka, samma gällde samtalet hos kardiologen under eftervården. Deltagare i interventionsgruppen lyckades sluta röka och förbli rökfria i högre utsträckning än de i kontrollgruppen.
3 Chouinard, M-C. Robichaud-Ekstrand, S. 2005 Kanada The effectiveness of a nursing inpatient smoking cessation program in individuals with cardiovascular disease. Att utvärdera effektiviteten av ett rökavvänjningsprog ram med telefon uppföljning, baserat på ”Transtheoretical Model”. Kvantitativ metod. Randomiserad kontrollerad studie Frågeformulär, kemiska markörer. Patienter inneliggande på sjukhus med kardiovaskulära sjukdomar och som rökte värvades till att delta i studien. n =168 Två experimentgruppe r med 56 (6) deltagare i vardera grupp, en kontrollgrupp med 56 (1) deltagare.
Efter 2 månader var deltagarna i
experimentgruppen mer benägna att avhålla sig från rökning än deltagarna i kontrollgruppen. 42,6% av de som fick
telefonuppringning slutade röka och fortsatte så, jämfört med 29,6% av rådgivningsgruppen och 21,8% av kontrollgruppen. Hög 4 Hilleman, E. Mohiuddin, S. Packard, K. 2004 USA Comparison of conservative and aggressive smoking cessation treatment strategies following coronary artery bypass graft surgery.
Att jämföra en konservativ rökavvänjningsstrat egi med en driven och målmedveten rökavvänjningsstrat egi för patienter som genomgått en CABG operation. Kvantitativ metod. Randomiserad kontrollerad studie Frågeformulär, kemiska markörer.
Patienter som var rökare som genomgått bypass operation erbjöds att delta i studien. n =39 Experimentgrupp: 20 (2) Kontrollgrupp: 19 (0) 14 av 17 deltagare i
kontrollgruppen började röka efter 10,3 veckor. Av de patienter som deltagit i interventionsgruppen var 17 av 20 deltagare rökfria vid 12 månaders uppföljningen. Medel 5 Johnson, J.L Budz, B Mackay, M Miller, C 1999 Kanada Evaluation of a nurse-delivered smoking cessation intervention for hospitalized patients with cardiac disease.
Att fastställa effekten av en sjuksköterskeledd rökavvänjningsinter vention för rökande patienter inneliggande på sjukhus sex månader efter inskrivning samt att undersöka rökarens självförtroendenivå till att sluta röka.
Kvantitativ metod Kvasiexperimen tell studie Frågeformulär De patienter som blivigt opererade till följd av hjärt- och kärlsjukdom
tillfrågades att delta i studien några dagar efter de blivigt opererade. n =102 Experimentgrupp: 50 (8) Kontrollgrupp: 52 (8) 46,1% av patienterna i interventionsgruppen och 30,8% i kontrollgruppen var rökfria vid uppföljningen. Ingen skillnad fanns i interventionsgruppen eller kontrollgruppen när det gällde rökarnas
självförtroendenivå till att sluta röka. De patienter som deltog i kontrollgruppen löpte tre gånger ökad risk att återuppta rökning än de i interventionsgruppen.
