• No results found

Skolsköterskors hälsofrämjande arbete: Inriktat mot kost och fysisk aktivitet

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Skolsköterskors hälsofrämjande arbete: Inriktat mot kost och fysisk aktivitet"

Copied!
37
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

SKOLSKÖTERSKORS

HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE

Inriktat mot kost och fysisk aktivitet

SCHOOL NURSES HEALTH PROMOTIONAL WORK

Focused on diet and physical activity

Examensarbete inom huvudområdet omvårdnad Avancerad nivå

15 Högskolepoäng Vårtermin 2020

Författare: Carina Gustafsson

(2)

SAMMANFATTNING

Titel: Skolsköterskors hälsofrämjande arbete – inriktat mot kost och fysisk aktivitet

Författare: Gustafsson, Carina

Institution: Institutionen för hälsa och lärande, Högskolan i Skövde Program/kurs: OM854A

Handledare: Larsson, Margaretha Examinator: Hallgren, Jenny

Sidor: 22

Nyckelord: diet, elev, promotion, rörelse, sjuksköterska

___________________________________________________________________________

Bakgrund: Kost och fysisk aktivitet ligger till grund för elevers psykiska, fysiska och sociala välmående. Skolsköterskors främsta uppgift är att arbeta hälsofrämjande och förebyggande i skolan.

Syfte: Syftet med studien är att belysa hur skolsköterskor arbetar hälsofrämjande på olika nivåer i skolan fokuserat på kost och fysisk aktivitet.

Metod: Kvalitativ studie där fem skolsköterskor intervjuats och datamaterialet har analyserats med innehållsanalys.

Resultat: Vikten av att ha hälsofrämjande visioner i skolan. Att arbeta hälsofrämjande med elever i grupp. Att skapa relation med elever.

Konklusion: För att nå fram till elever med olika förutsättningar behöver skolsköterskors hälsofrämjande arbete fokuserat på kost och fysisk aktivitet kombineras på organisatorisk, grupp och individnivå.

(3)

ABSTRACT

Title: School nurses health promotional work – focused on diet and physical activity

Author: Gustafsson, Carina

Department: School of Health and Education, University of Skövde

Course: Master Degree Project in Nursing, 15 ECTS ECTS

Supervisor: Larsson, Margaretha Examiner: Hallgren, Jenny

Pages: 22

Keywords: diet, movement, nurse, promotion, student

___________________________________________________________________________

Background: Diet and physical activity form the basis for students' mental, physical and social well-being. The primary task of school nurses is to promote health promotion and prevention in the school.

Purpose: The aim of the study is to explore how school nurses work with health promotion at different levels in the school focused on diet and physical activity.

Method: A qualitative study in which five school nurses were interviewed and the data material was analyzed with content analysis.

Result: Importance of having health-promoting visions in school. To work health promotion with students in a group. Creating relationships with students.

Conclusion: In order to reach students with different conditions, school nurses' health promotion work focused on diet and physical activity need to be combined at organizational, group and individual levels.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 1

Hälsa ... 1

Hälsofrämjande och förebyggande arbete ... 2

Skolsköterskors hälsofrämjande och förebyggande arbete ... 2

Kost ... 3

Fysisk aktivitet ... 4

Elevers levnadsvanor relaterat till kost och fysisk aktivitet ... 4

Hälsofrämjande projekt på skolor relaterat till kost och fysisk aktivitet ... 5

PROBLEMFORMULERING ... 5

SYFTE ... 6

METOD ... 7

Urval ... 7

Datainsamling ... 7

Analys ... 8

Etiska överväganden ... 10

RESULTAT ... 11

Alla nivåer behövs ... 11

Vikten av att ha hälsofrämjande visioner i skolan ... 11

Att arbeta hälsofrämjande med elever i grupp ... 12

Att skapa relation med elever ... 14

Resultatsammanfattning ... 15

DISKUSSION ... 17

Metoddiskussion ... 17

Resultatdiskussion ... 19

Konklusion ... 21

Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet... 22

REFERENSER ... 23

BILAGOR

1. Brev till enhetschefer 2. Brev till skolsköterskor 3. Intervjuguide

(5)

”Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att

hon kan hjälpa andra.

För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det hjälper det inte om jag kan och vet mera.

Vill jag ändå visa hur mycket jag kan, så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och vill egentligen bli beundrad av den andra istället för att hjälpa henne.

All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att härska utan att tjäna.

Kan jag inte detta kan jag heller inte hjälpa någon."

Søren Kiergegaard

(6)

1

INLEDNING

Kost och fysisk aktivitet ligger till grund för människors fysiska, psykiska och sociala välmående. Daglig fysisk aktivitet kombinerat med hälsosamma matvanor ökar elevers inlärningsförmåga, minne, styrka samt psykiska och fysiska välbefinnande. God hälsa och goda studieresultat har ett starkt dubbelriktat samband. Goda studieresultat bidrar till god hälsa och psykiskt välmående samtidigt som god hälsa bidrar till goda studieresultat.

Ohälsosamma matvanor rankas vid sidan av rökning som den enskilt största riskfaktorn för att drabbas av ohälsa, sjukdom och för tidig död. Fysisk inaktivitet rankas som den femte största riskfaktorn strax efter alkohol och droger (WHO, 2017). Var fjärde elev i Sverige är överviktig eller lider av fetma och under de senaste fyrtio åren har fetma tredubblats i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2019). Forskning visar på vikten av att främja fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor i tidig ålder för att förebygga ohälsa senare i livet. Skolsköterskor har en viktig uppgift att uppmärksamma otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor hos elever och det är därav av stor betydelse att i ett tidigt stadie främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet för alla elever.

BAKGRUND

Hälsa

Begreppet hälsa kan beskrivas på flera olika sätt. Ordet hälsa kommer från helhet och helighet vilket kan säga en del om betydelsen. World Health Organization (1948) definierar hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning.” Denna definition har senare revideras till "hälsa är en resurs som erhålls genom kontroll över att kunna bemästra sin livssituation" (Wiklund Gustin & Bergbom, 2017).

Inom vårdvetenskapen beskrivs hälsa som ett tillstånd av inre och yttre balans, hälsan är relativ, mångdimensionell och ständigt föränderlig. Inom vårdvetenskapen kan god hälsa upplevas trots sjukdom. Naturvetenskapens definition av hälsa är kroppens frånvaro av sjukdom. Människan reduceras till en kropp utan själ. Humanistiskt synsätt beskriver hälsa som sundhet, friskhet och välbefinnande. Kropp, själ och ande hör samman. Hälsa kan upplevas trots sjukdom (Dahlberg & Segesten, 2010).

Antonovsky (2005) beskriver hälsa utifrån ett salutogent perspektiv med det friska i fokus.

Teorin utgår från begreppet KASAM, en känsla av sammanhang som enkelt beskriver hur hälsa kan uppnås trots sjukdom. För att uppleva KASAM krävs hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet. Hanterbarhet förklaras genom individens olika resurser för att hantera situationer som uppkommer på ett konstruktivt sätt istället för att bli ett offer i situationen.

Begriplighet innebär att kunna uppleva saker som händer i livet på ett strukturerat och förståeligt sätt. Med meningsfullhet menas att kunna uppleva det som sker i livet meningsfullt både framgångar och motgångar. Om dessa tre kriterier upplevs skapas en

(7)

2

känsla av sammanhang. Elever som upplever en hög känsla av sammanhang har lättare att hantera stress, ohälsa och svåra händelser.

Hälsofrämjande och förebyggande arbete

Hälsofrämjande arbete (promotion) utgår från ett salutogent perspektiv med fokus på att bibehålla och förstärka det friska genom skyddsfaktorer som ligger till grund för hälsa, utveckling och lärande. Skyddsfaktorer kan exempelvis vara trygga och stödjande relationer på skolor vilket bidrar till ett positivt klimat där det finns utrymme att lyckas, trivas och utvecklas (Skolverket, 2019). Hälsofrämjande arbete kan också beskrivas som ” den process som ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den”

(Skolinspektionen, 2015). Berg och Sarvimäki (2003) beskriver hälsofrämjande arbete utifrån en holistisk-existentiell strategi. Strategin utgår från ett humanistiskt synsätt där elevers autonomi, identitet, integritet, självkänsla, egenvård och empowerment står i fokus.

Med empowerment menas att ge elever makt eller förmåga till att öka kontrollen och förbättra sin hälsa. Holistisk-existensiell hälsofrämjande arbete beskrivs som planerade omvårdnadsåtgärder utformade för att tillgodose elevers behov av att hantera utmaningar som de möter i vardagen eller som kan dyka upp i framtiden. Detta kan bland annat uppnås genom grundläggande positivt och respektfullt bemötande till elever med grund i autonomi, integritet och mänskliga rättigheter (Berg & Sarvimäki, 2003).

Förebyggande arbete (prevention) utgår från ett patogent perspektiv där risker för ohälsa och sjukdom ska upptäckas och förebyggas. Riskfaktorer som leder till ohälsa kan exempelvis vara hög frånvaro, stress, mobbning, bristande eller otillräckligt stöd (Skolverket, 2019).

Förebyggande arbete kan delas in i primärt, sekundärt och tertiärt. Primärt förebyggande arbete syftar till att förhindra att sjukdom uppstår vilket görs bland annat genom det allmänna vaccinationsprogrammet. Sekundärt förebyggande arbete syftar till att upptäcka och begränsa riskfaktorer och sjukdom i ett tidigt skede. Tertiärt förebyggande arbete syftar till att minska återfall av sjukdom och förhindra att kroniska tillstånd utvecklas såsom fysisk och psykosocial funktionsnedsättning (Borup, 2012). Skolor som har ett gott hälsoklimat är en vinst både för elever och samhället. Ett bra hälsoklimat på skolor kan betyda en skolgård som inbjuder till lek och aktivitet, trivsamma och ändamålsinriktade lokaler och att det är en trygg och stödjande stämning. Ett gott hälsoklimat leder till bättre skolresultat, hälsosammare livsstil och att olika riskbeteende minskas (Carta et al., 2015).

Skolsköterskors hälsofrämjande och förebyggande arbete

Enligt skollagen (SFS 2010:800) ska skolsköterskor tillsammans med elevhälsoteam och övrig personal arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Skolsköterskors hälsofrämjande arbete innebär att bibehålla och stärka elevers psykiska, fysiska och sociala välbefinnande.

Elevhälsans målsättning är att skapa förutsättningar för elever att klara kunskapsmålen (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016). Skolsköterskors hälsofrämjande arbete kan ske både på organisatorisk, grupp och på individnivå (Reuterswärd & Hylander, 2017). På organisatorisk nivå kan skolsköterskor delta i det systematiska kvalitetsarbetet på skolor exempelvis genom att analysera uppgifter som framkommit på hälsosamtal och ta fram statistik. Dessa uppgifter kan ligga till grund för hälsofrämjande skolutveckling på organisatorisk nivå (Socialtjänsten & Skolverket, 2016). På gruppnivå arbetar

(8)

3

skolsköterskor mot en specifik målgrupp för att göra elever medvetna om hälsosamma vanor och stödja elever till förändring (Schaffer et al., 2016).

På individnivå arbetar skolsköterskor för att främja elevers hälsa genom förnyad kunskap, förändrade attityder, beteende och vanor som kan ligga till grund för ohälsa (Schaffer et al., 2016). Elever ska erbjudas tre hälsosamtal hos skolsköterskan under grundskolan enligt basprogrammet som skolsköterskor följer. Det första sker i förskoleklass eller årskurs ett tillsammans med vårdnadshavare. Det andra besöket i årskurs fyra utan vårdnadshavare och det tredje besöket i årskurs åtta. Genom hälsosamtalet får elever möjlighet att tillsammans med skolsköterskan reflektera över sin livsstil och levnadsmönster. Hälsosamtalen utgår från ett åldersanpassat frågeformulär som ser olika ut i olika kommuner och på friskolor. Ämnen som berörs är kost, fysisk aktivitet, sömn, skolsituation, stress och kroppsuppfattning.

Hälsoformuläret är åldersanpassat där äldre elever även får frågor om droger och sex. Under samtalets gång ska skolsköterskor bekräfta elever och uppmuntra till en hälsofrämjande livsstil. Samtalen kan vara relationsskapande och ett sätt att upptäcka eventuell ohälsa (Olander & Koinberg, 2017). Syftet med hälsosamtalen är att hjälpa elever och synliggöra hur deras livsstil och vanor eller ovanor kan påverka deras hälsa och välmående. Många elever uppskattar dessa samtal då det både ger mer kunskap och kan väcka nya tankar om deras egen hälsa och livsstil (Golsäter et al., 2015). Skolsköterskor ska leda hälsosamtalet elevcentrerat genom att utgå från varje elevs unika livsvärld och dess möjligheter. Detta har visat sig ha en avgörande betydelse för elevers upplevelse och delaktighet i samtalet då undersökning visar att i de flesta hälsosamtal är det skolsköterskan som står för flest yttranden (Golsäter, 2012). I sjuksköterskans kompetensbeskrivning beskrivs att skolsköterskan ska kunna kommunicera med elever och vårdnadshavare på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). MI, motiverande samtal, är en bra samtalsmetod som skolsköterskor kan använda sig av i kommunikation med elever och vårdnadshavare. MI samtal innebär att stärka elever och vårdnadshavare med utgångspunkt från deras egen motivation och åtagande som kan leda till en hälsofrämjande förändring. MI utgår från ledorden: acceptera, samarbeta, empati, lyssna, respekt, locka fram förändringsprat, värderingsfritt, optimism och betoning av elevers självbestämmande (Miller

& Rollnick, 2013).

Kost

I Sverige serveras kostnadsfria skolmåltider till alla elever oavsett socioekonomisk bakgrund. Syftet är att ge alla elever samma förutsättningar att lära och utvecklas i skolan.

Av alla länder i världen är det endast i Sverige, Finland och Estland som kostnadsfria skolmåltider erbjuds. Skolmåltider är ett viktigt hälsofrämjande verktyg där möjlighet ges att på ett positivt och naturligt sätt främja goda kostvanor hos elever (Livsmedelsverket, 2018). Genom att servera näringsrik kost i inbjudande miljö kan elevers förutsättningar öka för att få ett naturligt förhållningssätt till mat (Junisdottir et al. 2018). Kosten i barn- och ungdomsåren ligger till grund för elevers framtida matvanor (Mattisson, 2016).

Kroppen behöver näringsrik kost för att kunna växa och utvecklas. Goda matvanor påverkas bland annat av arv, miljö, socioekonomi och kultur. Vårdnadshavare har det grundläggande ansvaret för att ge elever hälsosamma kostvanor (Eneroth & Björk, 2015). Då elever tillbringar stor del av dagen på skolor har även skolor ett stort ansvar för att ge elever goda kostvanor. Elever behöver ett jämnt energiintag under dagen i form av frukost, lunch och

(9)

4

middag och däremellan mellanmål för att fungera optimalt och orka med skoldagen. Genom att äta regelbundet enligt tallriksmodellen minskar risken för ohälsosamt småätande under resten av dagen. Tallriksmodellen består av en stor del grönsaker, en stor del potatis, pasta, ris eller liknande och en liten del kött, fisk, kyckling eller vegetarisk mat (Livsmedelsverket, 2018). Energin i kosten ska motsvara energiförbrukning inklusive extra energibehov för tillväxt under barn- och ungdomsåren. För stort energiintag jämfört med förbrukning leder till att fett lagras in i musklerna och övervikt bildas (NNR, 2012). Familjers matvanor kan bero på socioekonomisk status där lägre utbildning ofta resulterar i ohälsosammare matvanor (Mattisson, 2016). Elever i Sverige dricker i genomsnitt två deciliter saft och läsk per dag och var tionde elev dricker mer än fyra deciliter per dag. Rekommenderad dryck till elever är vatten, kolsyrat vatten eller lättmjölk. Elever rekommenderas 400 gram frukt och grönsaker per dag (Livsmedelsverket, 2018).

Fysisk aktivitet

Folkhälsomyndigheten (2019) beskriver fysisk aktivitet som all form av rörelse som ger en ökad energiomsättning. Fysisk aktivitet under barn- och ungdomsåren är av extra betydelse då kroppens skelett och muskler byggs upp och koordination, motorik och rörelseförmåga utvecklas genom all aktivitet. Fysisk aktivitet kan bestå av lek, spel, städning, promenader, idrott, motion eller träning. Motion beskrivs som en medveten fysisk aktivitet där målet kan vara att uppnå ett ökat välbefinnande genom exempelvis en gemensam promenad. Vid träning ska det finnas en tydlig målsättning att öka prestationsförmågan inom exempelvis en idrott (Folkhälsomyndigheten, 2019).

Rekommendationer för fysisk aktivitet för barn och unga är minst sextio minuter per dag.

Den främsta aktiviteten ska vara konditionsfrämjande lågintensiv träning såsom långa promenader, simning, cykling eller jogging. Utöver detta behöver muskelträning ske ett par dagar i veckan för att stärka elevers skelett och öka deras muskelstyrka (WHO, 2012). Det finns många positiva effekter av lågintensiv träning, exempelvis ökad endorfinhalt, låg skadefrekvens och en minskad risk för mjölksyra. Endorfiner lindrar smärta och påverkar viljan att äta, dricka och sova (Winroth & Rydqvist, 2011). Fysisk aktivitet är utgångspunkten för elevers motoriska utveckling där vävnader och organ anpassas och utvecklas. Vid regelbunden fysisk aktivitet förbättras minne, humör, självkänsla, styrka och kondition. Utöver detta minskas risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar och för tidig död. Forskning visar på positiva samband mellan fysisk aktivitet och elevers mentala hälsa och självkänsla (Hagströmer, 2017).

Elevers levnadsvanor relaterat till kost och fysisk aktivitet

Forskning visar att pojkar är mer fysiskt aktiva än flickor under skoldagen i grundskolan. På raster rör sig pojkar mer på en måttlig till intensiv nivå jämfört med flickor. Både pojkar och flickor är mer fysisk aktiva under skoldagar jämfört med helger (Ishii et al., 2015). Elevers ålder påverkar den fysiska aktivitet under skoldagen där yngre elever rör på sig mer. Flertalet av elever i årskurs två men endast hälften av elever i årskurs fem når upp till den dagliga rekommenderade aktivitetsnivån på sextio minuter bara under skoldagen (Pagel et al., 2014).

Elever som dagligen spenderar flera timmar framför en skärm får ökad risk för övervikt, sämre kondition, lägre självförtroende, utåtagerande beteende och sämre skolprestation.

(10)

5

Samband kan även ses mellan hög skärmtid och en ökad förbrukning av läsk, snacks och godis (Berg & Ekblom, 2016).

Livsmedelsverket (2018) rekommenderar dagliga regelbundna måltider som frukost, lunch och middag och nyttiga mellanmål däremellan. Av elever mellan tolv och femton år i Sverige uppger 25 procent att de hoppar över frukost mer än en dag i veckan och 17 procent hoppar över lunchen mer än en dag i veckan. Sju av tio elever uppger att de har känt sig trötta under skoldagen minst en gång i veckan under en period på sex månader (SCB, 2016). En tredjedel av alla elever med övervikt eller fetma har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning inklusive nedsatt motorik. En femtedel av vårdnadshavarna till dessa elever har själva en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning vilket kan försvåra att kost och aktivitets råd efterlevs (Wentz et al., 2017).

Hälsofrämjande projekt på skolor relaterat till kost och fysisk aktivitet

”The daily mile” är ett koncept som startade i Storbritannien 2011 och praktiseras idag på runt 11000 skolor fördelat över 78 länder i världen även i Sverige på vissa skolor. Konceptet innebär att elever tillsammans med lärare ska gå, jogga eller springa en bestämd sträcka runt skolgården i 15 minuter varje dag vilket ungefär motsvarar en engelsk mile 1,6 kilometer därav namnet ”The daily mile”. Forskning som gjorts på projektet visar ett positivt resultat gällande ökade skolprestationer, ökat välbefinnande och en minskning av bodymassindex (BMI) hos elever. Elever märker själva snabbt resultat på att de orkar mer genom att de kommer längre sträcka på samma tid (Chesham et al., 2018).

I USA används modellen 5-2-1-0 som ett sätt att främja hälsa på vissa skolor. Modellen utgår från ett poängsystem där elever samlar poäng dagligen. Elever ska varje dag äta minst fem grönsaker eller frukter för att få de första fem poängen. De får tillbringa max två timmar framför en skärm varje dag. De ska vara fysisk aktiva i minst en timma om dagen vilket går bra att dela upp i kortare aktiviteter. Inte dricka någon dryck med tillsatt socker i. På många skolor i USA serveras chokladmjölk som måltidsdryck. Elever har genom detta system blivit mer medveten om sin livsstil och hälsa. Modellen har visat goda resultat på kort tid främst vad gäller att undvika sockerhaltig dryck, många elever har avstått från chokladdrycken vilket var ett enkelt sätt att mäta resultatet. Elever har blivit mer medvetna om sin livsstil och vad de själva kan förändra på ett enkelt sätt (Lovell, 2018).

PROBLEMFORMULERING

Hälsa grundar sig i fysiskt, psykiskt och socialt välmående. Hälsa är inte enbart frånvaro av sjukdom utan kan även uppnås genom en känsla av sammanhang, begriplighet och mening.

Skolsköterskors främsta uppgift är att arbeta hälsofrämjande och förebyggande.

Hälsofrämjande arbete utgår från ett salutogent perspektiv och en känsla av sammanhang med fokus på att bibehålla och förstärka det friska. Förebyggande arbete utgår från ett patogent perspektiv, att förhindra ohälsa som kan hindra lärandet. Skolsköterskor arbetar hälsofrämjande bland annat genom hälsosamtal vilket utgör en del av basprogrammet. De arbetar förebyggande exempelvis genom vaccinationer. De deltar i det hälsofrämjande arbetet på organisatorisk, grupp och individnivå. Kost och fysisk aktivitet ligger till grund

(11)

6

för elevers välmående. Det finns ett dubbelriktat samband mellan välmående elever och elever som når kunskapsmålen i skolan. Sverige är ett av få länder som erbjuder gratis skollunch till alla elever. Elever som växer och utvecklas behöver näringsriktig kost och daglig aktivitet för att undvika ohälsa. Få elever når upp till den dagliga rekommenderande nivån av fysisk aktivitet. Övervikt och fetma har under de senaste decennierna ökat bland elever. Intresse har väckts att undersöka hur skolsköterskor arbetar hälsofrämjande med fokus på kost och fysisk aktivitet för att öka elevers psykiska, fysiska och sociala välmående.

SYFTE

Syftet med studien är att belysa hur skolsköterskor arbetar hälsofrämjande på olika nivåer i skolan fokuserat på kost och fysisk aktivitet.

(12)

7

METOD

Kvalitativ metod valdes för att svara på studiens syfte. Detta för att ge en subjektiv bild av verkligheten sett utifrån individen där tidigare kunskap och erfarenhet påverkar hur individen tolkar och upplever sin verklighet i samspel med andra. Den kvalitativa ansatsen skapar en förståelse för hur saker uppfattas baserat på individens tolkningar av dessa (Backman, 2016). För att utforska individers upplevelser, tankar och erfarenheter är en induktiv ansats att föredra i en kvalitativ studie (Polit & Beck, 2012). Genom induktiv ansats studeras det specifika fenomenet förutsättningslöst genom informanternas levda erfarenheter och därefter ge en korrekt beskrivning av detta (Priebe & Landström, 2012).

Urval

Urvalet bestod av skolsköterskor på grundskolor i två angränsande kommuner i Västra Götaland. Detta val var ett bekvämlighetsurval för att underlätta genomförandet av studien.

Inklusionskriterierna var att informanterna skulle ha minst två års yrkeserfarenhet av att arbeta som skolsköterska och ha specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning skolsköterska, barnsköterska eller distriktsköterska. Informanterna skulle arbeta på kommunala grundskolor. Informanter eftersöktes i olika upptagningsområden och i två olika kommuner. Endast kvinnliga informanter deltog i studien. Åldern på informanterna varierade mellan 38 till 65 år. Arbetslivserfarenhet som sjuksköterska varierade från nio år upp till 44 år. Tre informanter var specialistutbildade skolsköterskor, en distriktsköterska och en barnsjuksköterska. Skolorna som skolsköterskorna arbetade på var belägna centralt i en storstad, centralt i en mindre stad och i två förorter. Arbetslivserfarenhet som skolsköterska varierade mellan tre till tjugo år och tjänstgöringsgraden varierade från 50%

till 100%. Antalet elever skolsköterskorna ansvarade för var 117 till 540 elever.

Informanterna arbetade på kommunala grundskolor med varierande årskurser från förskoleklass till årskurs nio.

Datainsamling

En tidsplan upprättades för när intervjuerna skulle vara klara. För att erhålla tillstånd till att genomföra studien samt att få kontaktuppgifter till skolsköterskorna kontaktades respektive chef, bilaga 1. Av skolsköterskorna som deltog i studien var två anställda direkt på skolan med rektor som chef och tre var anställda inom elevhälsan och hade en elevhälsochef. Efter godkännande från respektive chef skickades förfrågan om deltagande samt information om studien via e-post till respektive skolsköterska, bilaga 2. En intervjuguide upprättades, bilaga 3, och användes för att grundstrukturen på intervjuerna skulle vara densamma samt ge ett stöd om informanten föll utanför ämnesområdet. Kontakt har sammanlagt tagits med elva skolsköterskor. Tre skolsköterskor exkluderades på grund av att inklusionskriterierna ej uppfylldes. Två skolsköterskor svarade inte på förfrågan om att delta och en skolsköterska var ej tillgänglig under den planerade tidsplanen för när intervjun skulle ske. Fem skolsköterskor uppfyllde inklusionskriterierna och som var villiga att delta och intervjuer bokades in. En provintervju som inte inkluderades i studien gjordes för att kontrollera mobiltelefonens inspelningsfunktion, frågor och tidsram. Fyra av intervjuerna gjordes på respektive skolsköterskas arbetsplats i deras arbetsrum, en intervju skedde i elevhälsans

(13)

8

allmänna lokaler i ett inbokat konferensrum. Datainsamling skedde genom intervjuer som spelades in efter godkännande från informanten och transkriberades därefter ordagrant.

Intervjuerna tog mellan 23 till 46 minuter. Under intervjuerna ställdes först frågor om informantens bakgrund såsom antal år i yrket, utbildning, tjänstgöringsgrad, elevantal och ålder på elever. Efter inledningen ställdes följande frågor:

-Beskriv hur du arbetar hälsofrämjande på grupp och organisatorisk nivå med kost/fysisk aktivitet?

-Berätta om dina erfarenheter av hälsofrämjande arbete riktat mot kost/fysisk aktivitet på grupp och organisatorisk nivå som du genomfört?

-Hur arbetar du med kost/fysisk aktivitet på grupp och organisatorisk nivå i relation till elevers vårdnadshavare?

Frågorna ställdes först om kost och därefter samma fråga om fysisk aktivitet. Under intervjuerna ställdes individuella följdfrågor såsom ”berätta mer”, ”hur gick det till”, ”kan du förklara utförligare”. En fråga i intervjuguiden löd ” Hur arbetar du hälsofrämjande med kost och fysisk aktivitet på grupp och organisatorisk nivå med digitala verktyg såsom sociala medier, appar och skolans hemsida?” Ingen av informanterna som deltog i studien arbetade med sociala medier.

Analys

Datamaterialet i intervjuerna analyserades genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats vilket är en lämplig metod för omvårdnadsforskning. Genom induktiv ansats analyseras intervjuer förutsättningslöst (Lundman & Hällgren Granheim, 2017).

Intervjuerna granskades och tolkades för att finna likheter och skillnader. Varje intervju avlyssnades och transkriberades ordagrant. Texten lästes ett flertal gånger för att identifiera mönster och variationer. Analysen skedde systematiskt genom att söka efter meningsbärande enheter i intervjuerna som svarade mot syftet genom att färgmarkera stycken i den transkriberade texten. Dessa meningsbärande enheterna fördes över i en tabell och kondenserades till mindre text utan att frångå dess mening. Den kondenserade meningsenheten jämfördes och kodades, del ur analysprocessen kan ses i tabell 1. Utifrån koderna bildades kategorier där koder med liknande innehåll fick utgöra en kategori. Det framkom ett tema som latent innehåll och tre kategorier som manifest innehåll. Manifest innehåll beskrivs som vad informationen består av och med latent innehåll menas en djupare tolkning av texterna (Lundman & Hällgren Granheim, 2017). Resultatet av analysen utmynnade i ett övergripande tema ”Alla nivåer behövs” och tre kategorier: ”Vikten av att ha hälsofrämjande visioner i skolan ”, ”Att arbeta hälsofrämjande med elever i grupp” och

”Att skapa relation med elever”.

(14)

9 Tabell 1. Del ur analysprocessen

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet

Kod Kategori Tema

Jag tycker inte det är bra att stå där och säga en siffra på hur många steg man ska gå varje dag eller hur länge man måste röra på sig utan istället förklara varför vi ska röra på oss så mycket som möjligt

Att utbilda och

förklara Skapa en

positiv hållning till fysisk aktivitet

Att arbeta hälsofrämjande med elever i grupp

Alla nivåer behövs

Kan man upprepa det varje år ja då tycker jag att vi når längre

Kontinuitet och uppföljning på grupp och individnivå

Relations

skapande Att skapa relation med elever

Alla nivåer behövs

Jag menar att aktiviteter på gruppnivå måste kombineras med individuella

hälsosamtal för att ge bästa resultat för jag kan se att elever tar till sig information på olika sätt

Kunna anpassa information efter elevers unika behov genom att kombinera information och aktiviteter i grupp med individuella samtal

Utgå från elevers unika behov

Vikten av att ha hälsofrämjande visioner i skolan

Alla nivåer behövs

(15)

10

Etiska överväganden

Tydlig information har getts till informanterna om studiens syfte och att de när som helst kunde avbryta studien utan orsak. Helsingforsdeklarationen från 1964 ger tydliga etiska riktlinjer som är till för att skydda integriteten hos deltagarna som deltar i medicinsk forskning såsom att informanterna alltid går före vetenskapens intressen (World Medical Association, WMA, 2018). Informanterna har informerats om att allt inspelat material och nedskriven transkribering förvaras säkert och kommer förstöras efter avslutad studie. Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och uppgifterna som informanterna lämnat kommer endast användas i omnämnt syfte. Den transkriberade texten är korrekt jämfört med informanternas svar och materialet har avidentifierats (Kvale & Brinkmann, 2014).

Intervjuerna har spelats in, transkriberats och därefter kontrollerats ytterligare en gång. Allt material kommer förstöras efter avslutad studie och det är endast författaren och handledaren som har tillgång till materialet innan det förstörs. Stress och störande miljö för informanten har tagits hänsyn till och har undvikits i största möjliga mån (Kvale & Brinkman, 2014).

Informanterna fick själva välja tid och plats för intervjun för att de skulle känna sig trygga och avslappnade. Då denna studie görs utifrån endast fem informanter kommer ingen informant benämnas vid nummer utan alla referenser sker helt anonymt vilket har valts utifrån etiska aspekter så att ingen av informanternas identitet ska kunna röjas. Författaren har viss förförståelse för ämnet då hon arbetat som skolsköterska i två år och som sjuksköterska i fem år.

(16)

11

RESULTAT

I resultatet presenteras ett övergripande tema: ”Alla nivåer behövs” och tre kategorier: ”Att ha hälsofrämjande visioner i skolan ”, ”Att arbeta hälsofrämjande med elever i grupp” och

”Att skapa relation med elever”.

Alla nivåer behövs

Skolsköterskorna i studien menar att hälsofrämjande arbete inriktat mot kost och fysisk aktivitet behöver ske på organisatorisk-, grupp- och på individnivå för att få bäst hälsofrämjande resultat och kunna nå fram till majoriteten av elever då hjälpbehovet ser olika ut.

Vikten av att ha hälsofrämjande visioner i skolan

Skolsköterskorna har visioner om att planera och delta i fler hälsofrämjande projekt på organisatorisk nivå med fokus på kost och fysisk aktivitet. Det som hindrar dem är främst tidsbrist men även brist på samarbete med rektor eller övrig personal på skolor. De projekt som skolsköterskorna varit delaktiga i beskriver de med stor entusiasm och de upplever att de gör ett betydelsefullt arbete.

Skolsköterskorna erfar att elevers sockerkonsumtion under skoldagen är förödande. De menar att genom att skolors caféer säljer läsk, godis och kakor bidrar det till en ökad acceptans och lockar elever till köp. Skolsköterskorna upplever det svårt att hjälpa elever till minskad läsk- och godiskonsumtion när det finns så lättillgängligt och lockande under skoldagen. Visionen som skolsköterskorna har är att skolors caféer ska sälja hälsosamma mellanmål eller nyttiga lunchalternativ för elever som inte äter skolans lunch såsom sallad, frallor, frukt och yoghurt eller stänga ner skolors caféer helt. Skolsköterskorna har beskrivit den förödande sockerkonsumtionen till övriga inom elevhälsan och fått medhåll.

Tillsammans har de arbetat aktivt för att skolor ska ändra sitt caféutbud. Skolsköterskorna har lyckats genomföra förändringen på skolor och på så sätt fått ner sockerkonsumtionen som sker under skoldagen. Köper elever en fralla eller frukt kan sockersuget minskas. De påtalar att en negativ effekt som uppstått är att många elever från högstadiet går till närliggande mataffärer på raster och köper läsk och godis. Men målet att minska och göra sockerkonsumtionen mer svårtillgänglig på skolor har uppnåtts.

Det kändes som dubbelmoral att prata om att ungdomarna ska minska sitt sockerintag och sedan finns det där lättillgängligt och lockande precis utanför min dörr.

Skolsköterskorna berättar om att de har sockerutställning som synliggör mängden socker som finns i vanliga livsmedel i form av sockerbitar. De kan använda och visa det i samband med hälsosamtal för att elever lättare ska ta till sig hur mycket socker det är i livsmedel och läsk.

(17)

12

Några av skolsköterskorna planerar och deltar i en återkommande hälsovecka på våren.

Målet med hälsoveckan är att synliggöra hur elever själva kan göra små enkla förändringar till ett hälsosammare liv och visa på att skolans personal är enade i det hälsofrämjande arbetet. Hälsoveckan består av mycket rörelse, varje morgon startar alla elever och lärare med dans eller lättare rörelsepass ute på skolgården. På raster ordnas tävlingar och lekar och under lektionstid står hälsa i fokus. Elever får prova på att göra egen smothie, müsli och andra nyttiga mellanmål. Kurator och skolsköterska deltar genom att föreläsa om hälsa.

Skolsköterskorna beskriver den här veckan som ett trevligt inslag där elever kan se att alla vuxna på skolan samarbetar och arbetar för en god stämning på skolor.

Skolsköterskorna berättar att de uppmärksammat att elever är trötta på morgonen. Vidare fick de rapporter från lärare på elevhälsoteam möten om att elever inte hade energi, kom sent och hade svårt att fokusera på lektioner. Via hälsoenkäten fick de statistik på att elever inte äter frukost eller har tillgång till frukost hemma. De tog upp detta med rektor och övrig elevhälsopersonal och drev tillsammans igenom att frukost skulle erbjudas. På en skola serveras frukostbuffé dagligen till alla elever och på en annan skola serveras frukost en gång i veckan. Skolsköterskorna har efter frukostprojektet fått återkoppling från lärare om att elever oftare kommer i tid till skolan då de redan är på plats och äter frukost innan skolan börjar. De märker också en positiv skillnad i energinivån hos elever. Elevers frukostvanor följs upp på hälsosamtalen och skolsköterskorna har märkt skillnad genom att fler elever anger att de äter frukost dagligen. Skolsköterskorna deltar ofta på frukosten för att visa på hur viktigt mål det är på dagen och även för att skapa relationer.

Eleverna är trötta på morgonen men när dem kommer till skolan och äter frukost tillsammans med andra klasskamrater så säger de själva att de mår bra av det.

En av skolsköterskorna har tillsammans med övriga professioner inom elevhälsan och idrottslärare drivit igenom ett extra pulspass á 40 minuter per vecka. Målet med pulspasset är att uppmana till mer rörelse och öka elevers fokus under lektionstid. Med pulspass menas att pulsen snabbt ska höjas genom enkla rörelser som lätt kan utföras. Skolsköterskan berättar att hon följer upp på hälsosamtalen hur eleverna upplever pulspasset och om de själva märkt någon förändring. Projektet upplevs lyckat då fler elever orkar mer både på pulspassen och under resten av dagen vilket många uttryckt på hälsosamtalen. Vidare har lärare rapporterat att elever har bättre fokus och arbetar bättre efter pulspasset.

Det är första passet på morgonen så elever piggnar till, jag har hört så många elever som är positiva till pulspasset och lärarna märker stora skillnader på lektioner vad gäller fokus och ljudnivå.

Att arbeta hälsofrämjande med elever i grupp

Skolsköterskorna beskriver hälsofrämjande aktiviteter på gruppnivå med fokus på kost och aktivitet som tidskrävande men roliga då de upplever det stimulerande att undervisa i grupper och klasser för att få förståelse för hur elever fungerar tillsammans. De beskriver att projekt som de har deltagit i har upplevts uppskattade av både elever och lärare vilket medfört att skolsköterskorna känner att de har gjort ett betydelsefullt arbete. Skolsköterskorna vill gärna

(18)

13

arbeta mer på gruppnivå med kost och fysisk aktivitet men upplever att tiden ofta saknas. De menar att det krävs gott samarbete med lärare då aktiviteter tar undervisningstid i anspråk och ibland kan gruppaktiviteter få stå tillbaka då lektionstid inte finns. Vid andra tillfällen har skolsköterskorna fått frågan från lärare om de kan komma och prata i klass om kost eller fysisk aktivitet, vilket har hänt att skolsköterskorna gjort men i efterhand har de insett att varje aktivitet bör planeras, vara genomtänkt och ha ett syfte.

På en av skolorna började det över trettio ensamkommande flyktingbarn och nyanlända för ett par år sedan. Skolsköterskan berättar att personalen på skolan har goda erfarenheter av att arbeta med nyanlända men menar att det ändå är svårt för elever när de inte kan språket att förstå sig på en helt ny kultur. I samband med detta såg skolsköterskan ett program på teve om ett flyktingläger där barnen kontinuerligt fick dansa, röra på sig och sjunga.

Skolsköterskan blev mycket inspirerad av programmet och fick idéen att starta upp en dans- och sånggrupp för nyanlända. Tillsammans med en lärare på skolan som var utbildad dans- och sångpedagog startade de upp en dans-, rörelse- och sånggrupp efter godkännande från rektorn. De bjöd in alla nyanlända både flickor och pojkar. Alla kom men det var främst flickorna som var intresserade, pojkarna var ofokuserad och ville inte delta så det blev naturligt att pojkarna inte var med mer än ett par veckor. Syftet var att få elever att känna samhörighet och att få vara del i ett sammanhang och få nya vänner och kunna uttrycka sig utan att prata samma språk. Projektet varade under ett år därefter slutade sång- och danspedagogen på skolan, så det blev ingen fortsättning. Skolsköterskan upplever att målet med projektet uppnåddes med flickorna men misslyckades med pojkarna.

Rörelse och glädje, jag tror mycket på det med dans, rörelse och fräck musik som ungdomarna gillar.

En skolsköterska berättar om ett samarbete med kurator där de ordnar hälsofrukostar två gånger per termin för elever på högstadiet med olika teman och inbjudna föreläsare från bland annat Maskrosbarn, RFSU och ungdomsmottagningen. Skolsköterskan berättar att hon brukar hålla en årlig återkommande föreläsning om frukostens betydelse på dessa sammankomster. Syftet med hälsofrukostarna beskriver skolsköterskan är att främja elevers frukostvanor och ge dem mer kunskaper om hur de själva kan förhindra psykisk och fysisk ohälsa genom kost och fysisk aktivitet.

Det är positiv respons på dessa föreläsningar de är korta och har ett givande budskap men självklart når vi inte fram till alla.

Skolsköterskorna har alla erfarenhet av hur svårt det är att nå fram till elever som bäst behöver kost- och aktivitets råd när de genomför gruppaktiviteter. De erfar att elever som redan lever hälsosamt är de som tar till sig aktiviteter i grupp bäst vilket visas genom aktivt deltagande. De menar att elever som lever i riskzonen för ohälsa sällan lyssnar eller deltar aktivt i gruppaktiviteter. Dessa elever kan istället känna sig utpekade och misslyckade och problemen som finns stigmatiseras.

Jag kan lätt se att någon eller några blir utpekade och att det istället blir motsatt effekt, att de känner sig misslyckade och äter ännu mer onyttigt.

(19)

14

En annan skolsköterska beskriver det komplexa med att tala om övervikt i grupp.

Det är ganska svårt att prata om övervikt i grupp för att det är så känsligt, alla vet om vem som väger för mycket och den personen känner sig lätt utpekad. Det spelar ingen roll om man baserar samtalet utifrån kost och fysisk aktivitet då dessa elever inte tränar något alls och andra ser dem ofta med en chips- eller godispåse i handen på rasten.

Skolsköterskorna belyser vikten av att samarbeta med externa aktörer såsom rehab, dietist, barnmedicin eller FaR-teamet som arbetar med stödgrupper både för elever och vårdnadshavare. Även samarbetet med övriga professioner inom elevhälsan beskrivs som hälsofrämjande.

Kan jag hjälpa en elev, ja en elev om året att gå ner i vikt då har jag gjort ett riktigt bra jobb.

Skolsköterskorna påtalar att de tvivlar på om de hälsofrämjande aktiviteter som görs på gruppnivå är utformade på ett sätt som gynnar elever eller om de är utformade på ett sätt som skolsköterskor och andra vuxna tror gynnar elever.

Att skapa relation med elever

Skolsköterskorna var eniga om vikten av att skapa goda relationer med elever för att kunna hjälpa och stödja dem till hälsofrämjande förändringar inom kost och fysisk aktivitet. De berättar att möjligheten att skapa en tillitsfull relation skapas genom basprogrammet där de träffar elever individuellt redan i förskoleklass. Elever lär sig tidigt var skolsköterskans rum finns. Skolsköterskorna upplever att elever tycker det är roligt och spännande att komma till rummet. De beskriver vidare hälsosamtalens betydelse för relationsskapande och för att elever ska känna förtroende och tillit till skolsköterskan. En god relationen och ömsesidigt förtroende beskrivs som ett måste för att kunna hjälpa till en förändring. De menar att det alltid finns risk att ge kost och aktivitets råd till elever som inte är mottagliga.

Relationsskapande är A och O för förändring. Har inte eleven förtroende för mig är det där jag måste börja och ja, det kan ta tid.

Därefter kan förändringssamtal ta sin början. Skolsköterskorna beskriver aktivt lyssnande och engagemang för att bygga upp tillit. De menar att dessa mer långsiktiga och förtroendefulla relationer krävs för att elever ska våga öppna sig och ta emot hjälp.

Skolsköterskorna nämner empowerment för att stärka elevers positiva förmågor till förändring. De berättar att vid samtal med elever och vårdnadshavare använder de sig med fördel av MI, motiverande samtal som skolsköterskorna genom deras arbetsgivare fått utbildning inom. De bekräftar såväl elev som vårdnadshavare, ställer öppna frågor, reflekterar och sammanfattar.

(20)

15

När elever upptäcker själva att de kan göra saker som gynnar deras välmående det är då, ja det är först då som förändringsarbetet kan börja och jag som skolsköterska ska finnas där och stötta och eleven. Ingen idé att prata förändringsprat om inte eleven är redo.

För elever som ligger i riskzonen följer uppföljningssamtal och extra tillväxtkontroller vilket ger skolsköterskorna möjlighet att lära känna eleven mer. Skolsköterskorna beskriver att de frågar först vad eleven vet om kost och fysisk aktivitet, därefter frågar de om de får ge information och råd. De frågar även om eleven själv har förslag på hur en hälsofrämjande förändring kan ske gällande kost och aktivitet.

Jag brukar alltid involvera eleven själv istället för att bara mästra och komma med pekpinnar hur det ska vara.

Skollunchen beskriver skolsköterskorna som en bra relationsskapande arena men även en bra arena för att främja goda kostvanor. Skolsköterskorna har ofta dörren öppen så elever lätt kan slinka in. Några av skolsköterskorna har öppen mottagning vissa tider på dagen och andra har dörren öppen så fort tillfälle ges.

Skolsköterskorna erfar att elever behöver mycket stöd hemifrån för att kunna förändra sin livsstil gällande kost och aktiviteter där stor vikt läggs på att samarbeta med vårdnadshavare.

I många fall behövs stöd och hjälp till hela familjen då det är svårt för en elev att själv förändra kost- och aktivitetsvanor. Skolsköterskorna beskriver att de ofta kallar vårdnadshavare till möte tillsammans med elever för att kunna utforma en gemensam plan.

Ett gott och ödmjukt bemötande är viktigt vilket kan uppnås genom att skolsköterskorna bekräftar och uppmuntrar det som är bra och ge positiv feedback. Ofta kan remiss vidare till externa aktörer såsom rehab eller dietist behövas. Det kan upplevas känsligt att påpeka att familjer inte lever hälsosamt och det är inte alltid vårdnadshavare är av samma åsikt eller är mottaglig för råd men med ett ödmjukt förhållningssätt utan pekpinnar går det lättare att bygga upp en långsiktig plan.

Alla har ju inte stöd hemifrån, jag har sett elever som bor en hållplats från skolan ta bussen//…det är svårt att påtala brister utan att kränka.

Resultatsammanfattning

Skolsköterskornas intentioner är att starta upp och delta i fler hälsofrämjande projekt på organisatorisk nivå men medger att tiden är det största hindret. De har alla deltagit i projekt som genomförts och som de upplever fallit väl ut. De menar att skolsköterskor behöver arbeta hälsofrämjande på alla nivåer för att nå fram till så många elever som möjligt då alla elever har specifika behov och olika förutsättningar. Skolsköterskorna beskriver att de inte känner sig tillräckliga i det hälsofrämjande arbetet, det finns alltid elever som inte är välmående och elever som skolsköterskorna inte lyckats nå fram till eller kan hjälpa.

Hälsofrämjande arbete på gruppnivå kräver ett gott samarbete med lärare då undervisningstid ofta tas i anspråk. Skolsköterskorna beskriver vidare att aktiviteter ska

(21)

16

planeras, ha ett syfte och ett tydligt mål. De upplever gruppaktiviteter som ett bra sätt att se hur den enskilda eleven fungerar i grupp och det är även ett bra sätt för skolsköterskorna att synas. De menar vidare att elever som redan lever hälsosamt ofta gynnas vid gemensamma grupprojekt då de får bekräftelse och inspireras till mer fysisk aktivitet och att äta mer hälsosamt. För elever som lever ohälsosamt eller är i riskzonen kan hälsofrämjande gruppaktiviteter snarare ge motsatt effekt, att eleven blir uppgiven och inser det omöjliga i att påbörja en förändring.

Skolsköterskorna var eniga om betydelsen av en tillitsfull relation till elever vilket kan påbörjas i det individuella hälsosamtalet. Samtal är en viktig del för att nå fram till elever som lever ohälsosamt eller befinner sig i riskzonen. De menar att hälsosamtal i kombination med gott samarbete med vårdnadshavare och externa aktörer ofta ger bäst resultat.

(22)

17

DISKUSSION Metoddiskussion

När insamlad data analyserats framkom att skolsköterskorna svarat på och samtalat mycket om hälsofrämjande arbete på individnivå trots att frågorna som ställdes gällde organisatorisk nivå och gruppnivå. Dessa uppgifter ansågs kunna ge studien en större bredd så utifrån detta ändrades syftet till att även inkludera individnivå.

Kontakt togs via e-post med fyra elevhälsochefer varav det endast var en som svarade och godkände studien. Ett möjligt val i detta skede hade varit att kontakta alla skolsköterskor inom detta område vilket var tolv skolsköterskor och fortsatt med studien enligt den planerade tidsplanen. Men då intentionen med studien var att intervjua skolsköterskor från grundskolor i olika områden med olika chefer valdes att kontakta fler chefer inom andra områden och i en annan kommun, detta antogs öka variationen och bredden i studien och kunde ses som en styrka. Att endast en chef godkände studien i ett första skede sågs som en svårighet och hindrade att datainsamlingen i studien kunde genomföras enligt den planerade tidsplanen. Vid andra försöket inkom fler positiva svar. Efter godkännande av respektive chef kontaktades totalt elva skolsköterskor, alla kvinnor då det inte fanns några manliga skolsköterskor att tillfråga. Av dessa elva deltog fem i studien. Att det bara var kvinnliga informanter gav studien en svaghet och kan ha påverkat resultatet. Av de tillfrågade skolsköterskorna som inte deltog i studien var det två som exkluderades på grund av att de hade arbetat mindre än två år som skolsköterska. En skolsköterska exkluderades för att hon inte var specialistutbildad och två skolsköterskor svarade inte på förfrågan. Den sista tillfrågade skolsköterskan kunde inte genomföra intervjun inom tidsplanen. Enligt Kvale och Brinkman (2014) ska en studie ha mellan fem och tjugofem informanter. De menar att studier med få informanter kan påverka utfallet och resultatet samtidigt som ett större antal informanter kan göra studien ytligare då det är svårare att göra djupa tolkningar av många intervjuer. En svaghet i denna studie är att endast fem informanter deltog. En styrka är att alla informanter hade förmåga att generöst beskriva och uttrycka sina erfarenheter vilket Polit och Beck (2012) påtalar som en styrka. Informanterna som alla var kvinnor hade arbetat mellan tre till tjugo år som skolsköterska och var specialistutbildade inom skolsköterska, barnsjuksköterska eller distriktsköterska vilket ses som en styrka i studien. Svagheten är att det endast är kvinnliga informanter. Den yngsta informanten var 38 år och den äldsta 65 år.

Alla hade lång arbetslivserfarenhet som sjuksköterska, från nio år upp till fyrtiofyra år.

Inklusionskriterierna för arbetslivserfarenhet som skolsköterska sattes till minst två år. Detta då författaren med sin erfarenhet som skolsköterska själv arbetat mindre än två år och erfar det svårt att erhålla erfarenhet av hälsofrämjande arbete utöver basprogrammet de första åren inom yrket.

En semistrukturerad intervjuguide användes som grund under intervjuerna. Intervjuguiden var en trygghet och skapade riktlinje där alla informanter fick samma grundfrågor vilket ses som en styrka. Semistrukturerade intervjuer ger informanterna utrymme och förmåga att beskriva och utveckla sina erfarenheter (Polit & Beck, 2012). Först genomfördes en provintervju, den genomförda intervjun var ett sätt att prova frågor och ett sätt för

(23)

18

intervjuaren att känna sig mer avslappnad i kommande intervjuer och kontrollera mobiltelefonens inspelningsfunktion. Under denna intervju ringde det i intervjuarens mobiltelefon vilket medförde att mobiltelefonen ställdes in på flygplansläge under nästkommande intervjuer. Provintervjun tog 35 minuter. Efter provintervjun fick informanten ge feedback. Det framkom att intervjuaren avbrutit informanten vid några tillfällen men utöver det fungerade allt bra. Intervjuguiden förändrades inte efter provintervjun då den tycktes svara på studiens syfte. Provintervjun är inte med i studiens resultat.

Inspelningen skedde via mobiltelefon. Informanterna informerades om att mobiltelefonens inspelningsfunktion användes och de kände sig bekväma med det. Mobiltelefonen låg synlig mellan författaren och informanten under hela intervjun. Intervjuguiden följdes så att alla informanter fick samma grundfrågor vilket ger ett pålitligt resultat. Det var en styrka att ställa semistrukturerande frågor med följdfrågor vilket gjorde intervjuerna flexibla. Det gick även att få en god jämförelse mellan informanternas svar på frågorna. En del följdfrågor ställdes såsom ”förklara vidare”, ”hur menar du”, ”berätta mer”. Skolsköterskorna fick prata fritt utifrån grundfrågorna vilket skapade beskrivande svar. Följdfrågor ställdes för att få en ökad förståelse och fördjupning inom ämnet. Fyra av fem informanter valde att intervjuerna skulle utföras på deras arbetsplats i skolsköterskans rum och den femte skolsköterskan valde att förlägga intervjun i ett bokat rum i elevhälsans allmänna lokaler. Fördelen med att vara i skolsköterskans rum var att skolsköterskan kände sig trygg att få vara i en bekant miljö. Det var även en fördel för informanten att inte behöva lägga tid och resurs på att ta sig till annan plats vilket var positivt för informanterna att intervjun är enkel att delta i. Nackdelen var att intervjuerna stördes vid några tillfällen av elever som knackade på och ville ha hjälp. En intervju skedde väldigt sent på eftermiddagen efter skolsköterskan haft en hektisk dag som hon själv beskrev det, denna intervju skulle kunna fått ett annat utslag om dag och tid varit en annan. Polit och Beck (2012) bekräftar att val av plats och tidpunkt för intervjun påverkar dess utfall. Intervjuerna kan ha påverkats av interaktionen mellan intervjuaren och informanten genom exempelvis att intervjuaren och informanter är kända respektive okända för varandra. Två av informanterna kände intervjuaren genom yrkesrollen, övriga informanter hade ingen tidigare kännedom om intervjuaren men fick information om intervjuarens yrke.

Fördelen med intervjuer är att intervjuaren kan se kroppsspråk och sinnesstämning hos informanterna och nackdelen är att intervjuaren omedvetet kan föra över egna känslor, uttryck och kroppsspråk så att resultatet påverkas (Kvale & Brinkman, 2014). Författaren var neutral, tänkte på sitt kroppsspråk och höll varken med eller ifrågasatte informanternas svar. Informanterna fick prata fritt och blev inte avbrutna. De fick information om att intervjuaren arbetar som skolsköterska och har en viss förförståelse inom ämnet. Detta kan ha varit en svaghet under intervjuerna då informanterna kunde ta för givet att förförståelse fanns och inte beskrev vidare. Detta erfors inte av intervjuaren utan när det behövdes ställde utvecklande följdfrågor som informanterna besvarade.

Under arbetet med denna studie har den kontinuerligt granskats av studiekollegor och handledare. Denna granskning och feedback har varit en styrka för studiens utveckling och förbättring. Fördelen var att få nya input och infallsvinklar att arbeta vidare utifrån. Det var både en svaghet och en styrka att skriva en studie som enskild författare. Det finns flera

(24)

19

svagheter att vara ensam författare i en studie såsom att inte kunna analysera, diskutera och bolla med en författarkollega. Det var tidskrävande att utföra intervjuer, transkribera, analysera, finna kategorier, jämföra svar från intervjuerna, hitta likheter och skillnader och analysera vad datainsamlingen stod för. Under arbetets gång hade författaren med fördel haft en medförfattare. Styrkan i att skriva en studie själv var att författaren har god insyn i allt datamaterial och blev väl insatt i helheten vilket ger studien en hög pålitlighet. Intervjuerna kan ses som likvärdiga då samma person intervjuat alla informanter.

I resultatet av denna studie finns citat från informanterna vilket förstärker trovärdigheten enligt Kvale och Brinkman (2014). Citaten har valts att inte kodas då informanterna är få och risk finns för att identitet kunde röjas. Resultatet på denna kvalitativa studie kunde vara svårt att generaliseras på grund av ett litet antal informanter. Kvale och Brinkman (2014) menar att intervjuresultatet inte behöver kunna generaliseras i allmänhet utan vikt läggs vid överförbarhet av nya kunskaper till situationer som uppkommer.

I breven till verksamhetscheferna står det att analysen av insamlat datamaterial kommer ske genom innebördsanalys vilket ändrades till innehållsanalys innan analysen påbörjades.

Innehållsanalys är lämplig när datamängden innefattar ett mindre antal intervjuer då innehåll kan beskrivas och tolkas djupgående (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).

Resultatdiskussion

Resultatet i denna studie visar hälsofrämjande arbete inriktat på kost och fysisk aktivitet behövs på alla nivåer. Skolsköterskorna utgår från ett salutogent perspektiv där Antonovskys (2005) KASAM, en känsla av sammanhang kan beskriva elevers upplevda hälsa genom hanterbarhet, meningsfullhet och begriplighet.

Skolsköterskornas intentioner är att arbeta mer hälsofrämjande på organisatorisk- och gruppnivå. De belyser tidsbrist som en stor orsak till att det hälsofrämjande arbetet på denna nivå ofta får stå tillbaka men menar också att hälsofrämjande arbete behövs på alla nivåer.

Hoekstra et al. (2016) anser att brist på resurser och tid hindrar skolsköterskors hälsofrämjande arbete. I en granskning som skolinspektionen gjort av elevhälsans arbete redogör de att elevhälsans kompetenser inte har tillräckligt med tid för att arbeta främjande och förebyggande utan istället arbetar åtgärdande. Vidare påtalar dem att skolsköterskorofta ansvarar för ett alltför stort antal elever vilket medför att skolsköterskor kan ha svårt att få tid över till hälsofrämjande arbete utöver basprogrammet. Magnusson et al. (2012) påtalar att skolsköterskorger alltför många generella råd kring kost och fysisk aktivitet på gruppnivå där det är svårt att nå fram till alla elever. De menar vidare att skolsköterskor behöver utgå från en mer personcentrerad rådgivning på individnivå för att främja individuella elevers hälsa. Barnkonventionen som är lag i Sverige föreskriver att alla elever ska lyssnas på och ges möjlighet att uttrycka sin åsikt (UNICEF, 2018).

Denna studie visar att skolsköterskorna erfar att en kombination av olika hälsofrämjande arbetssätt på organisatorisk, grupp och individnivå upplevs ge ett heltäckande resultat.

Skolsköterskorna beskriver hur de återkopplar aktiviteter på organisations- och gruppnivå i de individuella hälsosamtalen vilket ger elever en personlig återkoppling och påminnelse

(25)

20

som de lättare kan relatera till vilket ger en personcentrerad rådgivning. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver personcentrerad rådgivning som en av sex kärnkompetenser som krävs för att skolsköterskor ska kunna bedriva god omvårdnad.

Skolsköterskorna i denna studie påtalar att de känner tvivel på om de hälsofrämjande aktiviteterna de genomför på organisatorisk och gruppnivå leder till förbättring för elevers kost och aktivitetsvanor. I den nya läroplanen finns det direktiv om att elever ska få undervisning om hälsa, livsstil och relationer. Denna undervisning kan skolsköterskor vara delaktiga i men det saknas tydliga direktiv eller nationella riktlinjer. Dawe och Coward (2019) menar att det måste finnas tydligare riktlinjer för att skolsköterskor ska kunna fullgöra sin hälsofrämjande roll på alla nivåer som de är kvalificerade till genom sin specialistutbildning. Socialstyrelsen och Skolverket (2016) framställer att skolsköterskor med sin kompetens kan delta i det hälsofrämjande arbetet på organisatorisk nivå genom samarbete med rektor och övrig personal vid exempelvis utbildningsinsatser och organisationsplanering. De kan vidare sammanställa avidentifierad information från hälsosamtalen som underlag för att utveckla det hälsofrämjande arbetet på organisationsnivå.

Skolverket (2019) påtalar att det tydliga målet på skolor är att arbeta för en gemensam hälsofrämjande kultur. Det finns utvecklingsbehov hos huvudmän och rektorer i arbetet med att stödja skolors sammanhållna uppdrag. De hälsofrämjande perspektiven behöver ingå som en naturlig del i det systematiska kvalitetsarbete och lyftas högre upp på agendan gällande planering, genomförande, uppföljning och analys. För att kunna förbättra det hälsofrämjande och förebyggande arbetet inom elevhälsan krävs redovisning av genomförda uppdrag och insatser (Skolverket, 2019). En reflektion på detta är vikten av att skolsköterskor följer upp och jämför statistik från hälsosamtal årligen för att kunna utvärdera genomförda hälsofrämjande projekt på organisatorisk och gruppnivå.

I föreliggande studies resultat framkommer det att skolsköterskorna upplever att de är otillräckliga och inte når fram till alla elever. Detta bekräftas i en studie där skolsköterskor ser sin roll som mångfaldig och tidskrävande med oförmågan att hjälpa alla (Dawe &

Coward, 2019). En reflektion på detta är att elever i riskzonen kan ha svårt att ta till sig kunskap i grupp. För att nå dessa elever kan förtroendebyggande och relationsskapande på individnivå vara att föredra. Genom empowerment kan elever ges makt och möjlighet att förändra sin livsstil beskriver skolsköterskorna i studien. Med tillräckligt stöd, engagemang och empowerment kan elever både förändra sina egna beteendemönster och även stödja andra till förändring (De Rosis et al., 2018). Detta bekräftas genom holistisk-existentiell strategi som står för respektfullt bemötande till elever och som grundar sig i elevers autonomi, deras integritet, mänskliga rättigheter och allas möjlighet till förändring (Berg &

Sarvimäki, 2003).

Utifrån som det beskrivs i resultatet påtalar skolsköterskorna vikten av relationsskapande på individnivå för att uppnå en positiv och hälsofrämjande förändring. Elever efterfrågar hälsosamtal där de blir sedda, respekterade, delaktiga och där utrymme ges att reflektera över sin egen hälsa (Borup, 2010). På hälsosamtalet kan elevers tankar, kunskaper och beteende kring kost och fysisk aktivitet samlas in. Utifrån dessa kunskaper kan skolsköterskor öka elevers motivation till förändring. Hälsosamtal utgör grunden för skolsköterskors hälsofrämjande arbete med kost och fysisk aktivitet (Golsäter et al., 2015;

Golsäter et al., 2016). Vid elevcentrerat arbete etableras en respektfull relation mellan elever och skolsköterskor vilket ligger till grund för allt hälsofrämjande arbete (Rising Holmström

(26)

21

et al., 2015). Elever ska få den tid de behöver under hälsosamtalet. Ett alltför kort besök kan hämma elever att ta upp saker de önskar prata om (Borup, 2012). Individuella samtal med elever kan ofta behöva stärkas med samtal och samarbete med vårdnadshavare vilket skolsköterskorna i studien kunde uppleva svårt då det inte alltid finns stöd hemifrån.

Neymark och Wagner (2006) menar att möjligheten att förändra elevers vanor ökar när skolsköterskor har engagemang och när motivation finns att samarbeta med vårdnadshavare.

När skolsköterskor inte kan involvera och motivera elevers vårdnadshavare upplevs en känsla av misslyckande och tankar på vad som kunde gjort annorlunda uppkommer (Thorstensson et al., 2018). Häkkänen et al. (2018) påtalar att det finns en klyfta mellan skolsköterskors identifiering av elevers fetma och vidare behandling. De menar vidare att det ofta saknas målmedvetna behandlingsplaner och ett gott samarbete med vårdnadshavare.

När skolsköterskor upplever hinder i vårdnadshavarnas engagemang ska detta utforskas då bra kommunikation och samarbete krävs för att fullfölja behandling.

I förekommande studies resultat framkommer att skolsköterskorna belyser Motiverande samtal, MI som en bra metod vid förändringsarbete både med elever och vårdnadshavare.

Borrello et al. (2015) belyser att MI är en fördelaktig metod för att öka elevers hälsosamma kostvanor och elevers fysiska aktivitet. Söderlund et al. (2009) belyser att för att lyckas med MI-rådgivning krävs motivation och vilja att ta itu med förändring, finns inte vilja och motivation hos elever och vårdnadshavare är det svårt för skolsköterskor att ge rådgivning oavsett metod. Miller och Rollnick (2013) erfar att skolsköterskor kan locka fram motivation och vilja genom MI-metoden men det krävs både tid och skicklighet. De menar vidare att det krävs erfarenhet av att utföra ett bra MI samtal där skolsköterskor lyfter fram elever i samtalet och ser det unika.

Konklusion

Föreliggande studie visar att skolsköterskors hälsofrämjande arbete med kost och fysisk aktivitet behöver ske på alla nivåer i skolan för att få ett heltäckande resultat så elevers hälsa främjas. Skolsköterskor upplever sig otillräckliga och anger tidsbrist som den största orsaken till att hälsofrämjande arbete på organisatorisk och gruppnivå inte genomförs. Det finns visioner för det hälsofrämjande arbetet inom skolan men ofta saknas förutsättningar för hälsofrämjande arbete på organisatorisk och gruppnivå. De individuella hälsosamtalen ligger till grund för skolsköterskors hälsofrämjande arbete på individnivå och har visat sig ha stor betydelse vid förändringsarbete kombinerat med ett bra samarbete med vårdnadshavare.

Skolsköterskor belyser MI som en bra samtalsmetod för att stödja elever och vårdnadshavare i detta arbete. De samarbetar även med elevhälsoteamet och externa aktörer. Ingen skolsköterska nämnde att det skulle vara önskvärt med fler hälsosamtal i fler årskurser eller utökat basprogram. Om ytterligare tid ska ges skolsköterskor bör tydliga nationella riktvärden anges om vad som ska prioriteras, detta för att elever ska få en likvärdig skolgång och samma tillgång till skolsköterska. Elevers skolgång ska vara jämlik och elever ska ha samma rättigheter till hälsofrämjande åtgärder oavsett skola de går på.

(27)

22

Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet

För att skapa hälsofrämjande skolor behöver skolsköterskor tillsammans med elevhälsoteam och övrig personal vara involverad i det hälsofrämjande arbetet på alla nivåer på för att få en helhetsbild och kunna påverka. Skolsköterskor är medvetna om vad som kan nås med hälsofrämjande arbete på organisatorisk-, grupp- och på individnivå. De har förståelse för risken med hälsofrämjande arbete på gruppnivå där ohälsa kan stigmatiseras för elever i riskzonen och motsatt effekt uppnås. Skolsköterskor är noga med att bygga relation med dessa utsatta elever i de individuella hälsosamtalen. Hälsosamtal beskrivs som grundstenen i skolsköterskors hälsofrämjande arbete, det är i dessa samtal som skolsköterskor bekräftar och ser elever och en relation byggs upp. I grundskolan erbjuds elever tre hälsosamtal. Är dessa samtal tillräckliga, finns det forskning som visar på effekten av att öka hälsosamtal till årliga samtal? Skulle fler elever som ligger i riskzonen synliggöras? Förslag på vidare forskning: Gynnas elevers hälsa av att hälsosamtal utökas till en gång om året och vilka hälsofrämjande effekter som eventuellt skulle uppnås. Mer forskning önskas och fler riktlinjer om vilka hälsofrämjande projekt på organisatorisk och gruppnivå som ger goda hälsofrämjande resultat.

References

Related documents

När det kommer till skillnader i uppfattning av information mellan åldersgrupperna rådde ingen signifikant skillnad gällande uppfattningar om den skriftliga informationen

Att ungdomarna inte kunde besöka platser utan att vara beroende av andra skulle kunna påverka deras beteenden i stor grad.. Tidigare studier har visat på ökat

En möjlig anledning till att samtliga respondenter uppger att de inte varit tillräckligt fysiskt aktiva de senaste åren, trots befintlig kunskap om de positiva effekterna,

Statens Folkhälsoinstitut (2006c) redovisar för fysisk aktivitet (30 minuter eller mer per dag) att nivån för både män och kvinnor sjunker från 16 års åldern upp

Barnen ska ha en god förutsättning för att utveckla ett intresse för hälsan samt sitt eget välbefinnande och detta är enligt läroplanen just förskollärarens ansvar att

Med rätt förutsättningar genom tydlig struktur, stöd från ledning och organisation samt utökade resurser för samarbete både inom elevhälsoteamet och övrig

Resultatet indikerar på att det finns behov av att ytterligare modifiera metoden och låta FaR ingå som en naturlig del i hälso- och sjukvården samt att utveckla strategier

utsträckning ökade möjligheter till fysisk aktivitet vid arbete hemifrån och då det finns studier som visar på en minskad fysisk aktivitet vid arbete hemifrån kan den vara