Examensarbete
Socionomprogrammet
Samverkan för personer med samsjuklighet
En scopingstudie om samverkan mellan professionella i hälso- och sjukvårdens psykiatri- och missbruksvård samt socialtjänstens missbruksvård.
Collaboration for people with comorbidity- A Scoping study on collaboration between professionals in health care’s psychiatric and substance abuse care and social services’ substance abuse care.
Författare: Anna Björnberg och Felicia Östlund Handledare: Ulla-Karin Schön
Examinator: Eva Randell
Ämne: Examensarbete för socionomexamen Kurskod: GSA2AF
Poäng: 15hp
Examinationsdatum: 2021-03-26
2
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA.
Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.
Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Högskolan Dalarna – SE-791 88 Falun – Tel 023-77 80 00
3
Förord
I enlighet med traditionen vill vi inleda vår uppsats med att tacka alla som har bidragit till att den blivit av. Ett stort tack vill vi rikta till vår fantastiska handledare Ulla-Karin Schön som bidragit med vägledning, idéer och uppmuntran under hela denna process. Likaså vill vi tacka
våra familjer som gett oss ett stort stöd och haft stort tålamod under tiden för vårt uppsatsskrivande. Vi vill även passa på att tacka varandra för ett bra samarbete där vi alltid
funnits som ett stöd för varandra och bidragit med peppande ord när motivationen dalat.
Tack!
4
Sammanfattning
Syfte: Syftet med studien har vart att granska litteratur om samverkan kring personer med samsjuklighet samt beskriva vilka hinder och framgångsfaktorer som presenteras.
Metod: Föreliggande studie har genomförts med hjälp av en scopingmetodik som resulterade i 15 studier som har granskats.
Resultat: I de analyserade studierna framkom flera hinder som försvårade samverkan, dessa var organisatoriska aspekter, ekonomiska aspekter och skillnader i kunskaper mellan
huvudmännen. Analysen visar att genom en mer integrerad vård och behandling möjliggörs flera vägar för kommunikation, förståelse och för att dela information som alla är faktorer som underlättar för samverkan.
Slutsats: Artiklarna har visat sig vara enhetliga i frågan kring samverkan mellan de berörda professionerna och dess hinder samt framgångsfaktorer för samverkan. Uppsatsförfattarna har identifierat en kunskapslucka där ytterligare forskning kring det berörda ämnet behövs samt där fokus på framtida forskning rekommenderas syfta till hur implementeringen av en god samverkan kan ske.
Nyckelord: Samverkan, samsjuklighet, missbruksvård, psykiatrisk vård, missbruk, psykisk ohälsa, integrerad vård.
5
Abstract
Aim: The aim of the study was to review literature on collaboration around people with
comorbidity and to describe the obstacles and success factors that are presented.
Method: The study was conducted with a scoping methodology where 15 studies were
reviewed.
Results: In the analysed studies, several obstacles emerged that complicate collaboration,
these were organisational, financial and differences in knowledge between the professionals.
The analysis shows that through more integrated care and treatment, several ways are made possible for communication, understanding and for sharing information that facilitates collaboration.
Conclusion: The articles have proven to be uniform in the issue of collaboration between the
professions concerned, its obstacles as well as success factors for collaboration. The essay authors have identified a knowledge gap where further research on the relevant subject is needed and where a focus on future research is recommended for the implementation of good collaboration to take place.
Key words: Collaboration, comorbidity, substance abuse care, psychiatric care, substance abuse, mental illness, integrated care.
6
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 8
1.1Bakgrund och problemformulering ... 8
1.2 Problemformulering ... 11
1.3 Syfte och frågeställningar ... 11
1.4 Avgränsning ... 12
1.5 Disposition ... 12
2. Tidigare forskning ... 13
2.1 Sammanlänkad behandling ... 13
2.2 Inblick i varandras arbete ... 14
2.3 Utbildning och expertkunskaper ... 14
2.4 Klienter som ”faller mellan stolarna” ... 15
3. Teoretiska utgångspunkter ... 16
3.1 Danermarks ramverk om samverkan ... 16
3.1.1 Kunskaper och förklaringsmodeller ... 17
3.1.2 Lagstiftning och regelverk ... 18
3.1.3 Organisatorisk struktur ... 19
4. Centrala begrepp ... 20
4.1 Missbruk ... 20
4.2 Psykisk ohälsa ... 20
4.3 Samsjuklighet ... 21
5. Metod ... 22
5.1. Att identifiera forskningsfrågan ... 22
5.2 Att identifiera relevanta studier genom databassökning ... 23
5.3 Urval ... 23
5.4 Kartläggning av data ... 25
5.5 Samla, sortera, sammanfatta och rapportering ... 26
7
5.6 Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet ... 28
5.7 Etiska överväganden ... 30
6. Resultat ... 31
6.1 Organisatoriska aspekter ... 32
6.1.1 Olika fysiska behandlingsställen ... 33
6.1.2 Svårt att samordna ... 33
6.1.3 Vikten av kommunikation ... 34
6.1.4 Olika riktlinjer ... 34
6.1.5 Tid ... 35
6.2 Ekonomiska aspekter ... 35
6.2.1 Återhållsamhet i budget ... 36
6.2.2 Dyra samhällskostnader ... 36
6.3 Flerdimensionell kunskap ... 36
6.3.1 Olika utbildningar ... 37
6.3.2 Konflikt om behandling ... 37
6.3.3 Förståelse för varandras roller ... 38
6.3.4 Komplex klientgrupp ... 39
7. Diskussion ... 40
7.1 Framgångsfaktorer ... 41
7.2 Hinder ... 42
7.3 Begränsningar med studien ... 44
8. Slutsatser ... 46
Referenser ... 47
Bilaga 1. Sammanställning av studiens artiklar ... 53
Bilaga 2. Blankett för etisk egengranskning ... 59
Bilaga 3. Samarbetsintyg ... 60
Bilaga 4. Översikt av sökord och sökdatabaser. ... 61
8
1. Inledning
Att de råder problem och brister inom missbruks- och psykiatrivården är ingenting nytt, det är ett hett ämne som diskuterats så väl inom forskning som i media. Ett flertal gånger har media rapporterat om personer som ”faller mellan stolarna” för att varken hälso- och sjukvården eller kommunens missbruksvård vill ta på sig ansvaret för dem och deras behandling. Både hälso- och sjukvården samt den kommunala missbruksvården skjuter ifrån sig ansvaret, där missbruksvården hävdar att de inte kan behandla dessa klienter förrän det psykiatriska tillståndet är behandlat, medan psykiatrin hävdar att de inte kan ge behandling förrän missbruksvården behandlat missbruket (Håkansson, 2014). Detta sker trots att det finns argument som styrker tesen om att när behandling av endast det psykiatriska tillståndet sker får det ingen effekt på missbruket (Johnson et al., 2017), vilket innebär att behandling av de båda tillstånden behöver ske integrerat och i samstämmighet för att uppnå resultat.
Med insikten om att samsjuklighet är ett omfattande samhällsproblem samt att samverkan mellan dessa aktörer är en av de viktigaste faktorerna för att vården för dessa personer ska vara framgångsrik, var det för uppsatsförfattarna ett viktigt ämne att belysa och försöka utöka kunskaperna kring. Då personer med denna typ av samsjuklighet är en extra utsatt och
resurssvag grupp som ofta inte själva förmår sig att stå upp för sina rättigheter eller orkar alternativt har den kunskap som krävs för att själva koordinera sin egen vård blir de
professionellas roller avgörande (Johnson et al, 2017). Det är därför av stor vikt att samverkan kring denna klientgrupp ses över för att vården ska bli så bra som möjligt och för att fler människor ska kunna genomgå en lyckad rehabilitering och för att fler liv ska kunna räddas.
1.1 Bakgrund och problemformulering
I föreliggande studie undersöks hur samverkan ser ut för personer med samsjuklighet. Enligt Fantuzzi & Mezzina (2020) är samsjuklighet en term som används för att beskriva situationen för personer med en samtidig psykiatrisk diagnos och en missbruksproblematik.
Samsjuklighet beskrivs även vara en underskattad sjukdom som ofta är underdiagnostiserad,
9
dåligt behandlad som innebär ett brådskande behov av samtidiga och samordnande insatser för att klientgruppen inte ska uppleva motsägelser mellan de olika interventionerna och strukturerna (Fantuzzi & Mezzina, 2020). Uppmaningen till en integrerad behandling är dock ingenting nytt, utan studier visar att detta har varit ett ämne som diskuterats i över fyra decennier. Trots det ses problematiken kring personer med samsjuklighet av dessa diagnoser fortfarande som två huvudproblem (Anderson et al., 2013).
Studier har visat att samtidig förekomst av psykiatriska sjukdomar och missbruksproblematik är relativt vanligt hos den allmänna befolkningen då individer med missbruksproblematik tenderat att oftare ha psykiska sjukdomar och tvärt om (Anderson et al., 2013; Fantuzzi &
Mezzina, 2020; Morisano et al., 2017). År 2012 publicerades en studie av National Survey on Drug Use and Health vars resultat visade att bland amerikanska vuxna med
missbruksproblematik hade 40,7% samtidig en psykisk sjukdom. Dessa vuxna var även mer benägna än de utan samsjuklighet att ha allvarliga självmordstankar, att planera självmord och att begå självmordsförsök (Morisano et al., 2017). Många av de fynd som gjorts i forskning visar att behandling för både sitt missbruksproblem och sin psykiska sjukdom är effektivt för att minska missbruket och för att förbättra de beteendemässiga, familjära och psykosociala resultaten. Enligt Morisano et al. (2017) beskrivs vidare att dessa resultat kan förbättras först när behandlingsmetoder erbjuds i kombination inom en integrerad behandling. Morisano et al.
(2017) menar att det potentiellt finns mer att vinna på att ta ett folkhälsoperspektiv och arbeta med ansträngningar för att implementera befintlig evidensbaserad praxis på systemnivå än att arbeta efter den nuvarande vägen som innebär att arbeta med individinterventioner på klinisk nivå (Morisano et al., 2017).
De verksamheter som föreliggande studie ska undersöka är hälso-och sjukvårdens psykiatri och missbruksvård samt socialtjänstens missbruksenhet. Socialtjänstens arbete regleras i socialtjänstlagen och LVM (lag om vård av missbrukare i vissa fall). Det är även
kommunerna som har det yttersta ansvaret för personerna som vistas i kommunen och som ansvarar för att de drabbade får det stöd och den hjälp som de behöver med sitt missbruk.
Hälso-och sjukvården har ansvaret när det gäller att utreda och behandla, detta framgår genom hälso-och sjukvårdslagen. Det är även landstinget som har ansvaret vid psykiatriska
sjukdomar som behandlas på allmänna psykiatrin men det är också landstinget som bedriver specialiserad beroendevård och behandling för dem som har ett allvarligt problem med alkohol och narkotika. Denna vård kan vara abstinensbehandling, utredning som utförs av
10
läkare eller psykolog alternativt behandling i form av läkemedelsassisterad nykterhet eller drogfrihet (Wirbing & Ortiz, 2014).
Wirbing & Ortiz (2014) menar att den uppdelning som finns av ansvarsområden kan leda till en rad negativa konsekvenser för klientgruppen. Det har visats att de mest återkommande patienterna inom beroendevården är personlighetsstörda eller psykossjuka patienter. Detta beror ofta på osammanhängande vårdkontakter där patienternas psykiska diagnoser förblir ouppmärksammade och odiagnostiserade (Wirbing & Ortiz, 2014). En odiagnostiserad psykiatrisk problematik leder vidare till fortsatta alkohol- och narkotikaproblem, bristande förmåga att fungera i sociala sammanhang och ofta en aggressiv attityd gentemot sin omgivning (Wirbing & Ortiz, 2014). Socialstyrelsen har haft på uppdrag av regeringen att kartlägga förekomsten av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik.
Det visade sig att 51 835 personer som var tio år eller äldre vårdades inom specialiserad vård eller slutenvård för intag av beroendeframkallande substanser. Av dessa hade 64% av
kvinnorna och 52% av männen vårdats för psykiatriska diagnoser under åren 2016–2018 (Socialstyrelsen, 2019). Detta menar Wirbing & Ortiz (2014) främst beror på att det
traditionella sättet att behandla klienter på går ut på att identifiera det primära och sekundära problemet och att därefter fokusera på att behandla det primära problemet först. Behandlingen av det sekundära problemet är oftast först möjligt när det primära problemet behandlats.
Forskningen visar dock att detta sätt att behandla är mindre effektivt (Wirbing & Ortiz, 2014).
Detta belyser också hur viktig samverkan är för personer med denna samsjuklighet.
Samverkan kan beskrivas som ett organisatoriskt sätt att lösa svåra uppgifter på som den egna individen eller enheten inte klarar av själv (Kunskapsguiden, 2019). Samverkan kan även beskrivas som en form av systematiserande samarbete. För att samverkan ska fungera på ett bra sätt så behövs styrning, struktur och samsyn. Dessa tre komponenter går i sin tur att bryta ner till ett antal delområden som beskriver förutsättningar för en god samverkan. Några punkter som har betydelse för samverkan är att ha fokus på varje individs behov, ha kunskap om och respekt för varandras uppdrag och professionella kompetenser, det ska även finnas en tydlig arbetsstruktur med ansvarsfördelning, kontaktvägar och rutiner och det ska också finnas en ledning som prioriterar samverkan (Kunskapsguiden, 2019). Detta bekräftar även Widmark et al. (2011) som menar att en viktig del i att samverkan ska fungera ligger på ledningsnivå.
Där ledningen spelar en viktig roll för att skapa förståelse mellan de olika professionella i samverkan och för att minska fördomar kopplade till de inblandade. Det är även ledningen
11
som behöver motivera sina anställda och skapa en vilja hos de anställda till att samverka.
Genom att vara införstådd om alla parter i samverkan undviker de professionella att skapa orealistiska förväntningar på varandra (Widmark et al., 2011).
1.2 Problemformulering
Det problem som identifierats kring denna klientgrupp är således att insatser och behandling inte är samordnade och integrerade vilket skapar hinder för samverkan (Anderson et al., 2013;
Fantuzzi & Mezzina, 2020; Morisano et al., 2017). Den forskning som finns är
överensstämmande och belyser vikten av samverkan och integrerad behandling. Däremot saknas forskning som sammanställer olika modeller för implementering och som nått ett lyckat resultat, trots att forskningen i övrigt är eniga när det gäller faktorer för framgång och olika hinder för samverkan. Mot denna bakgrund avses med denna uppsats att sammanställa vilka faktorer som hindrar respektive främjar samverkan kring personer med samsjuklighet.
Denna kunskap kan bidra till att både professionella och ledning får kompetens om vilka aspekter som kan adresseras i arbetet med att främja samverkan och arbeta för att en
integrering och samverkan kring denna klientgrupp kan bli förbättrad. För socialt arbete kan detta betyda att de professionella får ökade kunskaper av en god samverkan och vilka framgångsfaktorer som finns till hjälp för att nå dit, men även en förståelse kring de hinder som finns och hur de kan överbyggas.
1.3 Syfte och frågeställningar
Syftet med denna uppsats är att granska litteratur om samverkan kring personer med samsjuklighet och att beskriva vilka hinder och framgångsfaktorer som presenteras.
Följande frågeställningar ska studeras:
• Vilka framgångsfaktorer beskrivs för samverkan mellan ovanstående professioner?
• Vilka hinder beskrivs för samverkan mellan ovanstående professioner?
12
1.4 Avgränsning
Studien avgränsas till att handla om personer med samsjuklighet och inte enbart personer som lider av en psykiatrisk diagnos eller missbruksproblem. Vidare är det samverkan mellan just de två huvudmännen socialtjänsten och hälso-och sjukvården som ska studeras. Andra huvudmän som tillexempel Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen exkluderas i föreliggande studie. Studien kommer bara att fokusera på personer med psykiatriska diagnoser som kan ställas med hjälp av diagnosmanualen DSM 5 och som behandlas av hälso-och sjukvårdens psykiatrivård.
1.5 Disposition
Uppsatsen innehåller åtta huvudrubriker, under den första rubriken ges en kort inledning, bakgrund och problemformulering presenteras följt av ett formulerat syfte och två
frågeställningar samt avgränsningar med studien. I den andra rubriken presenteras studiens tidigare forskning som rör samverkan för personer med en dubbel diagnos av psykiatrisk sjukdom och missbruksproblematik. I den tredje rubriken följer studiens teoretiska utgångspunkter där Danermarks ramverk kring samverkan presenteras. Under den fjärde rubriken presenteras studiens centrala begrepp. Därefter följer i kapitel fem den valda metoden för studien. Där presenteras de fem stegen i en scopingstudie men också validitet, reliabilitet, generaliserbarhet, samt de etiska överväganden som gjorts för studien. Kapitel sex innehåller studiens resultat där de olika teman som framkommit redovisas och beskrivs.
Under kapitel sju följer studiens diskussion där uppsatsförfattarna för en diskussion kring resultaten utifrån Danermarks ramverk samt tidigare forskning. Här framförs även de
begränsningar som finns med studien. I kapitel åtta läggs de slutsatser som uppsatsförfattarna har identifierat fram. Referenser och bilagor följer därefter.
13
2. Tidigare forskning
Det har under en lång tid forskats om problemet med att få till goda insatser för personer som lider av samtidig psykiatrisk diagnos och missbruksproblematik (Davidson & White, 2007).
Det finns flera hinder som forskning visar kan stå i vägen för samverkan mellan de olika aktörerna. Burnett et al. (2011) menar att hindren kan vara relaterade till ekonomi, personalomsättningar samt att aktörerna inte har några relationer med varandra. Dessa områden behöver förbättras för att öka förutsättningar för samverkan (Burnett et al., 2011).
Forskning om det berörda området är begränsad men den forskning som finns är
överensstämmande och menar att vården och samverkan inte är tillfredställande trots att forskning visat sig enig när det gäller de behov som finns (Davidson & White, 2007).
2.1 Sammanlänkad behandling
Studier och forskning inom ämnet hävdar att behandling av den berörda klientgruppen bör bedrivas mer integrerat (Davidson & White, 2007; Sorsa et al., 2017; Torrens et al., 2012).
Torrens et al. (2012) menar att det som fungerar bäst vid behandling av personer med denna typ av samsjuklighet är att behandla integrerat i en modell där alla aktörer planerar
tillsammans för att behandlingen av den psykiatriska diagnosen och missbruksproblemet ska pågå samtidigt och under en längre tid. Torrens et al. (2012) hävdar att detta skulle hjälpa till att diagnostisera klienterna och få en mer samstämmig behandling kring dem. Det finns nationell forskning som visar att det är svårt att leverera behandling som är effektiv för personer med missbruksproblem och samtidig psykiatrisk diagnos, hindren är många och existerar på flera olika nivåer (Davidson & White, 2007; Sorsa et al., 2017). För att skapa integrerade insatser behöver de båda verksamheterna få en annan syn på rehabilitering där målet är att synen blir överensstämmande och att behandlingsinsatserna utformas med långsiktiga mål i stället för att vara mer inriktad på kortsiktiga lösningar, vilket är det som dominerar idag (Davidson & White, 2007).
14
2.2 Inblick i varandras arbete
En aspekt som forskningen belyser vid arbetet med personer med samsjuklighet är att de olika behandlarna inte samverkar med varandra (Burnett et al., 2011; Palmieri & Accordino, 2004;
Sorsa et al., 2017). Att ha insyn i varandras arbete är av stor vikt för att säkerställa att klienter får en god och samstämmig behandling (Burnett et al., 2011; Palmieri & Accordino, 2004;
Sorsa et al., 2017). Utebliven insyn mellan de olika aktörerna kan bland annat leda till att klienter inom psykiatrin får en medicinsk behandling som sedan inte är accepterad i
behandlingen av missbruket (Palmieri & Accordino, 2004). Detta menar Burnett et al. (2011) skapar en motsägelsefull vård där de båda aktörerna motarbetar varandra i stället för att arbeta mot gemensamma mål. Burnett et al. (2011) hävdar också att de båda professionerna i samråd med varandra och med samtidig behandling av båda problemen skapar de bästa
förutsättningar för en lyckad vård och rehabilitering.
2.3 Utbildning och expertkunskaper
Ett annat problem som tas upp i forskningen är att det inte erbjuds personalutbildning inom samsjuklighet av psykiatriska diagnoser och missbruk (Sorsa et al., 2017; Torrens et al., 2012). När inte kunskapen om båda tillstånden finns inom professionerna leder det till att flera av klienternas problem inte identifieras menar Sorsa et al. (2017). Personal inom dessa
områden har uppmärksammat problemet och vill bli utbildade i båda områdena (Sorsa et al., 2017). Detta menar även Torrens et al. (2012) är ett måste för att kunna tillgodose personer med denna samsjuklighet insatser av god kvalitet. Torrens et al. (2012) ger som förslag att alla professionella som jobbar med denna klientgrupp ska tillhandahållas utbildning inom
området. Sorsa et al. (2017) framhåller vikten av att professionerna som arbetar med dessa klienter behöver förstå varandra och komplettera varandras kunskaper. När de professionella har olika åsikter om behandling och har olika teorier kopplat till samsjuklighet bidrar detta till att vården inte är tillfredställande (Sorsa et al., 2017). Personal inom området belyser även vikten av att kunna ha personal med expertiskunskaper tillgängliga och speciellt i situationer när svårigheter eller oenigheter uppstår. Vilket är vanligt förekommande vid samverkan (Sorsa et al., 2017).
15
2.4 Klienter som ”faller mellan stolarna”
När samordningen inte fungerar faller personer lätt ”mellan stolarna” då de inte finns någon som tar vid när en annan behandling slutar, detta för att insatserna inte är samordnade menar Torrens et al. (2012). Även Socialstyrelsen (2019) konstaterar i sin kartläggning att det är av stor vikt att samverkan fungerar mellan de olika aktörerna när en person lider av en eller flera psykiatriska diagnoser och en missbruksproblematik. Enligt Socialstyrelsen (2019) är det betydelsefullt att titta på de organisatoriska mellanrummen som finns när det uppstår ett glapp mellan de olika organisationerna och ingen organisation tar vid där den andra slutar, för att få en större inblick och förståelse av problemet.
16
3. Teoretiska utgångspunkter
I detta avsnitt kommer studiens valda teori att presenteras. Det anläggs inte nödvändigtvis en teori i scopingstudier, då syftet med scopingstudier snarare är att sammanfatta ett
kunskapsområde. Men för att förstå resultat vidare i denna C-uppsats så har vi tagit hjälp av Danermarks ramverk kring samverkan. Denna teoriram blir relevant för studien då Danermark i sin teoriram lyfter en speciell typ av samverkan, nämligen samverkan som rör
människobehandlande organisationer. Dessa kan bland annat vara socialtjänst och hälso- och sjukvård (Danermark, 2000). Vilket är huvudmännen som föreliggande uppsats berör.
3.1 Danermarks ramverk om samverkan
Det beslutades att det i uppsatsen behövdes en förklaringsmodell som klarlägger vad som krävs för att förstå samverkan, vilka framgångsfaktorer som finns samt vilka hinder det kan finnas för en god samverkan. Därav valdes ett ramverk ut som handlar om samverkan för att kunna förstå och analysera studiens resultat. Samverkan i sig kan inte betraktas som någon övergripande teori likt andra teorier utan kan snarare ses som ett ramverk för att förstå komplexiteten när det gäller samverkan. För att förstå denna komplexitet har i föreliggande studie Danermarks ramverk om samverkan legat till grund för att söka en förståelse om vad samverkan egentligen är och vad som erfordras vid en god samverkan.
Danermark (2000) skiljer i sin definition av samverkan på det mer allmänna begreppet samarbete och samverkan. Samarbeta menar han är någonting som människor gör hela tiden, utan att fundera över det. Det sker dagligen och hela det sociala samspelet mellan människor är beroende av det. Att samverka definierar han snarare som ett arbete tillsammans med andra, ofta med en annan utbildning, som är underordnade andra regelsystem och befinner sig i en annan organisatorisk position, som alla arbetar tillsammans mot gemensamt uppsatta mål.
Att samverka handlar alltså om medvetna handlingar som är riktade mot ett gemensamt mål, som sker i en avgränsande grupp och som redan har en tydlig formulering av ett problem samt ett klart syfte. Danermark (2000) menar att samverkan alltid sker om något, det kan handla om ett byggprojekt där elektriker, snickare och målare samarbetar för att uppnå ett färdigt resultat. I denna framställning tar Danermark (2000) upp en speciell typ av samverkan, nämligen den som rör människor. Det handlar då om en grupp utbildade yrkesverksamma
17
som är utbildade just för att samverka med andra, det kallas för människobehandlande organisationer och kan till exempel handla om Socialtjänst och Hälso-och sjukvård. Denna typ av samverkan är på många sätt svårare än samverkan som rör exempelvis byggprojekt.
Anledningen till detta är hantverkare som samarbetar har tydligt avgränsade roller där varje hantverkare har sin egen specialistkunskap. Det råder alltså ingen konkurrens om hur ett visst problem ska förstås, hanteras eller åtgärdas. I människobehandlande organisationer däremot så råder det nästan alltid konkurrens, detta beror ofta på att det råder konflikter över
kunskapsdimensionerna (Danermark, 2000).
Danermark och Kullberg (1999) påpekar att personer med missbruksproblem samt svåra psykiatriska störningar inte har samma förutsättningar till vård för sina problem. För att möjliggöra att psykiatrin samt missbruksvården ska klara av samarbetet på ett bättre sätt finns det några förutsättningar som ökar chanserna för en god samverkan. Danermark och Kullberg (1999) ger bland annat förslag som gemensamma utbildningar, mer kontakt och fler möten tillsammans, praktik inom varandras verksamheter och gemensamt drivna projekt för en bättre samverkan.
Samverkan är en nödvändig arbetsform som har funnits sedan välfärdsstaterna växte fram.
Sedan psykiatrireformen ägde rum under mitten på 1990-talet har en renodling av verksamheterna i välfärdssystemet alltmer tagit vid, detta menar Danermark & Kullberg (1999) har medfört att vissa av hälso- och sjukvårdens åligganden överförts till olika
organisationer och i stor utsträckning till kommunerna. Denna reform togs vid i och med den stora institutionsreformen. För att de olika aktörerna i välfärdssystemen idag skall kunna genomföra sina skyldigheter är de därför beroende av att samverka med varandra (Danermark
& Kullberg, 1999).
Danermark (2000) tar upp tre viktiga områden som behöver lyftas fram, diskuteras och identifieras i relation till samverkan. Dessa är olikheter i kunskaps- och förklaringsmodeller, regelsystem samt organisation. Skiljaktigheterna inom dessa områden behöver belysas för att skapa en fungerande samverkan.
3.1.1 Kunskaper och förklaringsmodeller.
Danermark (1999) menar att när samverkan sker mellan olika aktörer som har olika synsätt gällande att förstå och definiera en problematik kan svårigheter uppstå mellan de olika
verksamheter men även inom den egna verksamheten. De olika professionerna kommer då att
18
ha olika uppfattningar om hur problemen skall lösas då de har olika teoretiska bakgrunder som förklarar hur de på bästa sätt ska lösa problemet. Det kan exempelvis bero på att de som ska samverka har olika utbildningar. Deras teoretiska utgångspunkter är olika vilket kan skapa problem för att enas i frågor som rör samverkan. Ett exempel på skilda teoretiska
utgångspunkter kan vara att de olika professionerna har olika utbildningar. Vilket gör att de professionella lägger fokus på olika aspekter inom samsjuklighet. Inom socialtjänsten och psykiatrin är skillnaden stor för hur lösningar av ett problem ska utformas då socialtjänsten och psykiatrin har två olika teoretiska grunder, som gör att de kommer titta på lösningar av problemet med olika glasögon. Danermark (2000) menar dock att det även inom samma kunskapsområde oftast råder oenighet gällande vilken teori som är mest lämpad. Samverkan blir därför extra komplicerad då den innehåller både personer som företräder olika
kunskapsområden och personer inom samma kunskapsområden som förespråkar olika teorier.
Ett exempel han nämner angående detta är yrkesgruppen socialarbetare. Danermark (2000) menar utifrån detta att det är viktigt att klargöra varandras synsätt för varandra. Om de olika professionerna klargjorde synsätten för varandra skulle det öka förståelsen för varandras handlande och även göra det lättare att komma vidare i arbetet. Han menar att genom att uppmärksamma och resonera kring varandras olika teoretiska utgångspunkter kan personerna som ska samverka få en förståelse för varandras synsätt och då utvecklas och lära sig av varandra. Detta gör att konflikter undviks om vems sätt att se på saken som är det sanna.
Enligt Danermark (2000) handlar en lyckad samverkan om att lära sig om varandras synsätt och kunna kommunicera kring dem.
Det kan även uppstå problem i samverkan när vissa yrken har mer auktoritet och makt än andra. Vid osämja om behandling medför detta att yrket med mest auktoritet vinner och behandlingen som den med mest makt rekommenderar genomförs (Danermark, 2000, s. 26).
3.1.2 Lagstiftning och regelverk
Danermark & Kullberg (1999) menar att skilda regelverk är en bidragande faktor till att samarbetet inte fungerar. Inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten är det olika lagar som styr organisationerna och att inte kunna utbyta information mellan varandra på grund av sekretesslagar försvårar samarbetet (Danermark, 2000). En lösning på detta menar Danermark (2000) kan vara att innan samverkan tar vid, kontrollera vilken information som behöver utbytas samt vilka hinder för utbytet av information som finns. Frågor som kan uppstå relaterat till regelverk och lagstiftning kan vara vem det är som har ansvaret för vad, hur
19
problemet ska lösas samt hur insatserna ska finansieras (Danermark, 1999). Danermark (2000) lyfter även utifrån detta upp att behovet av att tydliggöra vad regelverken egentligen tillåter är stort bland professionella.
3.1.3 Organisatorisk struktur
En annan viktig del i samverkan är den organisatoriska strukturen. Danermark (2000) menar att vara anställd även innebär att vara en del av en organisation. Detta gör att den anställde i vissa fall inte kan handla som den hade velat, då en anställd är styrd av organisationens ramar och riktlinjer. Det är därför av stor vikt att hela den organisatoriska situationen görs tydlig för medarbetarna samt för eventuella samverkanspartners.
En organisatorisk struktur kan skilja sig åt mellan organisationer då de har olika lagar och politiska mål att efterfölja. De som har huvudansvaret för invånarna är kommunerna genom Socialtjänsten, som är en hierarkisk organisation där flera av besluten fattas högts upp av en socialnämnd. Hälso- och sjukvårdens verksamheter som psykiatrin är centraliserad med specialistkunskaper där invånarna får en remiss till eller söker upp vid behov (Danermark, 1999). Här finns det större befogenheter för läkare att fatta beslut då hälso- och sjukvården med sin platta organisation delat upp beslutsbefogenheterna och delegerat de längre ut i organisationerna. Inom socialtjänsten saknar dock professionerna maktbefogenheter relaterat till att ta större beslut, vilket får konsekvenser ur ett samverkansperspektiv. Detta då en socialsekreterares beslut om behandlingar i vissa fall styrs utifrån en socialnämnd och socialarbetare vanligen inte har befogenheter att ensamma ta dessa beslut. Samverkan kan i och med detta ta längre tid eftersom beslut om behandling inte kan tas direkt utan först måste föredras för en beslutsfattare högre upp i hierarkin (Danermark, 2000).
Att klargöra vilka beslut som får fattas och att ledningen så långt som möjligt delegerar ut beslutsansvar till representanter i samverkan kan förhindra dessa hinder (Danermark, 2000).
Ledningen behöver även avsätta tid för samverkan, då det är ett tidskrävande arbete.
Tillräckligt med resurser behöver sättas in för att inte riskera att det övriga arbetet blir lidande eller stressande. Om ledningen inte tillhandahåller tid till sina anställda för att samarbeta ökar risken för irritation samt ett bristande engagemanget för att samverka menar Danermark (2000).
20
4. Centrala begrepp
Nedan presenteras studiens centrala begrepp.
4.1 Missbruk
Ett missbruk innebär i enlighet med Nationalencyklopedin (2020) en okontrollerad eller överdriven användning av något, vanligtvis alkohol eller narkotika. Wirbing och Ortiz (2014) beskriver termen beroende i stället för missbruk i nya DSM 5. Kriterierna för ett beroende ska ha förekommit under de senaste tolv månaderna och ha inneburit ett lidande eller en
funktionsnedsättning för individen. Kriterierna enligt DSM är följande; Upprepad användning som leder till att man misslyckas med att fullfölja sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. Upprepad användning i situationer som medför stora risker, till exempel vid
bilkörning. Fortsatt användning trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur, tillexempel gräl eller slagsmål. Tolerans för substansen, det vill säga att behöva ta mera av substansen för att få önskad effekt. Abstinenssymptom vid upphörande av substansen. Kontrollförlust, det vill säga substansen används i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs. En stark önskan eller känsla av tvång att använda substansen.
Misslyckade försök att sluta med substansen. Mycket tid ägnas åt att få tag på substansen eller att återhämta sig från användningen och viktiga sociala eller yrkesmässiga aktiviteter överges på grund av användningen av substansen. Två till tre kriterier indikerar enligt DSM ett milt beroende, fyra eller fem kriterier indikerar ett medelsvårt beroende och sex kriterier eller fler indikerar på ett svårt beroende (Wirbing & Ortiz, 2014).
4.2 Psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa definieras av Folkhälsomyndigheten (2020) som någonting som omfattar flera olika tillstånd med olika grader och varaktighet. Det kan handla om mer eller mindre
övergående besvär men det kan också handla om långvariga tillstånd som i stor utsträckning påverkar funktionsförmågan. Det kan alltså handla om allt från lättare besvär som
nedstämdhet och oro eller svårare tillstånd som schizofreni eller ångestsyndrom (Folkhälsomyndigheten, 2020).
21
Psykiatriska diagnoser är ett syndrom som består av flera olika symtom. Det är flera kriterier som måste vara uppfyllda under en viss tidsperiod för att en diagnos ska kunna ställas. Några av de kriterierna som ställs upp är att symptomen ska ha orsakat ett lidande, det ska betraktas som avvikande och det ska påverka individens förmåga att fungera normalt
(Folkhälsomyndigheten, 2020).
4.3 Samsjuklighet
Enligt Kunskapsguiden (2020) innebär samsjuklighet att ha flera diagnoser samtidigt. I föreliggande uppsats handlar det om att ha en psykiatrisk diagnos tillsammans med en missbruksproblematik.
22
5. Metod
Litteraturöversikten har genomförts inspirerad av en scoping-metodik, vilket innebär att göra en översiktsstudie fast med bred inriktning. Scoping-metodiken kan användas på olika sätt, för att identifiera områden där lite eller ingen forskning finns eller för att få en bild av redan existerande forskning för att exempelvis besluta om det är möjligt att genomföra en
heltäckande, systematisk studie (Forsberg & Wengström, 2015). Denna scopingstudie har genomförts genom ett insamlande av vetenskapliga artiklar och ett systematiskt urval för att sedan få en sammanfattning av befintlig forskning inom det valda området. Därav passar denna metod bra för föreliggande studie som syftar till att kartlägga redan existerande studier, vilket är en av scopingstudiens kännetecken. I studien söktes det efter gemensamma teman kring samverkan och samsjuklighet och därför är scopingstudiens upplägg med breda forskningsfrågor samt en flexibel metod där inklusions-och exklusionskriterierna kan
bestämmas och ändras under arbetets gång bra. Detta har vart nödvändigt för denna studie då exempelvis inkluderade länder har behövts korrigerats flera gånger under processens gång.
Enligt Forsberg & Wengström (2015) omfattar en scopingstudie ofta även ett begränsat antal studier vilket gör att den passar bra att använda för studentarbeten, vilket är ytterligare en anledning till att denna metod valdes. Scopingstudier genomförs i fem steg. I föreliggande studie har dessa steg genomförts gemensamt av båda uppsatsförfattarna.
5.1. Att identifiera forskningsfrågan
Det första steget innebär att identifiera forskningsfrågor samt ett syfte till studien.
Forskningsfrågorna i en scopingstudie ska vara breda, öppna och undersökande eftersom syftet med det är att ge en bred täckning av litteratur (Levac et al., 2010). Syftet kan även vara att identifiera ett problemområde som senare ska besvaras i en systematisk litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2015).
Som tidigare nämnt är samverkan en viktig faktor när det gäller vård och behandling av personer med en samsjuklighet av psykiatriska diagnoser och missbruksproblematik. Syftet med studien är som tidigare nämnt att ta reda på hur framgångsfaktorer och hinder beskrivs för samverkan relaterat till de berörda huvudmännen. Granskningen kommer förhoppningsvis även ge svar på om området är i behov av ytterligare forskning.
23
5.2 Att identifiera relevanta studier genom databassökning
Det andra steget i en scopingstudie är att identifiera relevanta studier genom databassökning.
Det innebär enligt Armstrong et al. (2011) att redovisa hur sökningen har genomförts, vilka databaser som använts och vilken litteratur som identifierats och ses som adekvat för studien i fråga. Enligt Forsberg & Wengström (2015) kan litteratur sökas ad hoc i exempelvis olika online databaser, referenslistor, tidskrifter, nätverk eller genom konferensdeltagande.
För att identifiera relevanta artiklar inleddes studien med att kontakta en bibliotekarie för att få hjälp med sökningen. Därefter genomfördes studiens sökningar efter litteratur genom databassökning. De databaser som användes var PsycINFO Web of science, Swepub och Social Science premium collection. Den sistnämnda databasen är en collectiondatabas, alltså en databas där flera olika databaser ingår. De databaser som ingår är Criminology Collection, Education Collection, International Bibliography of the Social Sciences, Library &
Information Science Collection, Linguistics Collection, Politics Collection, Social Science Database och Sociology Collection. Databaserna valdes ut då de ämnen som ingår i
databaserna är associerade till studiens ämne. Sökningarna började genomföras i Swepub då föreliggande studie främst hade tänkt att behandla artiklar som getts ut i Sverige eller Norden, den sökningen resulterade dock i lite och irrelevanta träffar och litteratur. PsycINFO användes för att få med litteratur som tillhör områdena psykologi, psykiatri samt sociologi då dessa studier skulle kunna vara till hjälp för uppsatsen. Sedan togs ett beslut om att söka i en collectiondatabas för att täcka ett större omfång av litteratur. Denna databas omfattar likaså områden som psykiatri och sociologi men innehöll även artiklar som handlar om socialt arbete, välfärd och socialpolitik.
5.3 Urval
Det tredje steget i en scopingstudie är urval, vilket syftar till att välja ut artiklar utifrån breda kriterier och även utan kvalitetsbedömning. Studier som är lättillgängliga prioriteras i urvalet och det är aldrig ambitionen att fånga eller inkludera all forskning inom ett område (Forsberg
& Wengström, 2015). I detta steg är det även ansenligt att identifiera en del inklusion- och exklusionskriterier. Det kan handla om begränsningar till ett visst antal länder, årtal eller
24
språk exempelvis (Armstrong et al., 2011). Inledningsvis var inklusionskriterierna smala och årtalen inkluderade endast studier från 2015–2021, men då antalet träffar inte bedömdes som tillräckliga utökades inklusionskriteriet till att inkludera studier från 2000–2021, studier som var vetenskapligt granskade och studier som var skrivna på engelska.
Till en början var avsikten att studera forskning från Norden då dessa välfärdsystem liknar varandra. Det visade sig dock att träffarna blev för få när endast nordiska länder inkluderades varav forskning från flera länder inkluderades. Efter en avvägning kring vilka länder som har en mer utvecklad välfärdsregim samt inte standardiserat behandlar personer med psykiska sjukdomar och missbruksproblem i integrerade system valdes studier från Norden,
Storbritannien, Irland, Tyskland, Italien, USA, Australien, Canada och Nederländerna att inkluderas vid sökningen. Därför togs beslutet att manuellt granska artiklarna och endast inkludera artiklar från ovanstående länder.
Den metod som användes för sökningen är blocksökning där man sorterar in sökningar i olika block och på det sättet konstruerar en sökning. De sökord som använts är samma i PsycINFO Social Science premium collection och Web of science.
Söksträngarna med de utvalda sökorden innehöll så kallade booleska operatorer såsom AND och OR. Enligt Forsberg och Wengström (2015) används AND för att hitta artiklar som innehåller både A och B. Det används också för att smalna av och begränsa en sökning. OR används för att hitta artiklar som innehåller A eller B och används även för att få en bredare och mer utvidgad sökning. Användandet av AND användes mellan söksträngarna för att smalna av sökningen och få med alla utvalda huvudbegrepp. Användandet av operatorn OR i söksträngarna användes för att få med artiklar som innehåller något av studiens sökord som är kopplade till samverkan, missbruk och samsjuklighet. Användandet av så kallad trunkering (*) nyttjas för att få med alla varianter av ett ord (Forsberg & Wengström, 2015).
Situationstecken användes för att få ord sammanhängande i sökningen och inte i två ord för sig som då kan skapa en annan betydelse. Orden som valts ut i studien för att få med artiklar om samverkan är "cooperation*" OR "collaboration*" OR "integrated care*". Sökorden "drug abuse*" OR "drug addiction*" OR "substance abuse*" OR "substance addiction" OR "drug use" OR "addiction" OR "substance use*" användes för att få med artiklar som är kopplade till missbruk. För att hitta artiklar som handlar om samverkan användes sökorden
comorbidity*" OR "co-occurring disorder*" OR "dual diagnos*" OR "co-occ*". Dessa sökord ansågs efter en tids sökning vara de mest lämpade för vår sökning. När sökningen startade
25
användes få sökord vilket resulterade i att det blev många och irrelevanta artiklar, sökningen smalnades då av och fler ord inkluderades, effekten blev då motsatt med få artiklar som var relevanta för studien. Det märktes även att när ord som relaterade till psykiatriska sjukdomar användes kom det upp många irrelevanta träffar som enbart fokuserade på psykiatriska sjukdomar, psykiatriska sjukdomar i samsjuklighet med andra sjukdomar eller artiklar som var mer inritade på behandling. Sökningarna genomfördes då utan ord som relaterar till psykiatriska diagnoser men som inkluderade missbruk och samsjuklighet. Då upptäcktes det trots exkluderande av psykiatriska diagnoser många artiklar som berörde både samsjuklighet, missbruk och psykiatriska diagnoser. Detta blev studiens slutgiltiga sökning.
5.4 Kartläggning av data
Det fjärde steget i en scopingstudie är kartläggning av data, vilket innebär att kartlägga vilka artiklar som kommit fram genom sökprocessen. Det handlar enligt Armstrong et al. (2011) om att kartlägga vilka studier som var av intresse och vilka som inte var det genom att läsa
abstracts. Enligt Forsberg och Wengström (2015) så är det även rekommenderat att sortera och gruppera in insamlade studier i en matris.
Efter att sökningarna konstruerats och genomförts framkom det totalt 680 artiklar i de olika databaserna. I PsycINFO resulterade träffarna i 188, i Social Science premium collection resulterade träffarna i 176, i Swepub resulterade träffarna i 14 och i Web of science var resultatet 230 träffar. Det första urvalet genomfördes för att sortera bort duplikater, antalet artiklar efter detta urval resulterade i 430 artiklar. Ett andra urval genomfördes efter att ha gått igenom träffarna och läst titlarna till artiklarna och därefter kunnat avgöra att de inte kommer inkluderas i studien. Många av de artiklar som exkluderades handlade om personer som var hemlösa, dömda fångar eller personer som led av sjukdomar som HIV/AIDS och hepatit.
Efter urval två lästes 341 abstract. När alla abstracts lästs igenom var det 29 artiklar som var kvar att läsa till urval tre. Efter att i fulltext genomläst de 29 inkluderade studierna
exkluderades ytterligare 14 artiklar, fyra då de handlade om samverkan mellan de
professionella och klient/anhörig, fyra då de handlade om olika modeller för samverkan där de genomförts utvärderingar, tre då de inte specifikt handlade om samverkan vid
samsjuklighet av psykiatriska diagnoser och missbruksproblematik utan andra sjukdomar, två exkluderades då de handlade om behandling och en studie exkluderades då den handlade om kostnader kring samverkansinsatser. Sökprocessen illustreras nedan i figur 1. De slutgiltiga 15
26
artiklarna som valdes ut för uppsatsen redovisas i bilaga 1 och kommer presenteras under resultat och analys. För närmare beskrivning av sökord och sökdatabaser se bilaga 4.
Figur 1. Översikt av studiens sökningar
5.5 Samla, sortera, sammanfatta och rapportering
Det femte steget i en scopingstudie är samla, sortera, sammanfatta och rapportera vilket enligt Armstrong et al. (2011) innebär att läsa igenom och granska de artiklar som tagits fram i urvalsprocessen. Enligt Forsberg & Wengström (2015) ska resultaten av varje enskild studies utfall sammanfattas och diskuteras. I detta steg har granskning och genomläsning av de 15 utvalda artiklar skett flera gånger. Vidare har det genomförts en deduktiv tematisk analys. Där
Träffar efter att tagit bort duplikater (n = 430)
Lästa abstracts (n = 341)
Bortvalda abstracts (n = 312)
Lästa artiklar i sin helhet (n = 29)
Lästa artiklar som ej var relevanta
(n = 14)
Artiklar inkluderade I uppsatsen
(n = 15)
Artiklar vid databassökningar (n = 608)
27
presenteras hur data har sorterats och hur processen har gått till för att hitta resultaten, alltså studiens teman.
Tematisk analys
Genom den tematiska analysen genererades material för att kunna analysera och tolka. De artiklar som valts ut har lästs igenom flera gånger för att få fram olika teman och subteman som sedan förts in i en matris där såväl teman samt subteman presenteras (Bryman, 2011). En tematisk analys är enligt Braun & Clarke (2006) ett bra val av analysmetod om man vill återspegla verkligheten, vilket är syftet med vår uppsats. För att göra en bra tematisk analys menar Braun & Clarke (2006) att analysen måste vara transparent. En tematisk analys går ut på att forskaren genomsöker sin insamlade data med syfte att finna meningsmönster som repeteras genom datamängden (Braun & Clarke, 2006). Analysprocessen menar Braun &
Clarke (2006) kan ta vid redan under insamlingen av data när forskaren börjar upptäcka mönster i materialet. Teman och innebörden av dessa bör ske före, under och efter analysen, då skrivandet är en integrerad del av en tematisk analys.
Enligt Braun & Clarke (2006) innehåller en tematisk analys sex olika faser. Den första fasen är att göra sig bekant med materialet, vilket gjordes genom att alla artiklarna lästes i fulltext. I den andra fasen börjar kodningsprocessen och den tredje fasen går ut på att söka efter teman.
Den andra och tredje fasen har genomförts gemensamt då arbetet skedde induktivt då uppsatsförfattarna förutsättningslöst sökte efter vilka aspekter som ansågs bidra till/försvåra samverkan. Bryman (2016) menar att med ett induktivt angreppssätt är teorin resultatet av en forskningsinsats, det dras alltså slutsatser på grundval av observationer. I stället för att börja med teori som följs av observationer och resultat som i deduktiva studier så kommer
observationer och resultat följt av teori i en induktiv ansats, vilket är det tillvägagångssätt som uppsatsförfattarna förhållit sig till genom arbetets gång. Återkommande teman skrevs därefter ner och koder konstruerades. Den fjärde fasen innebär att granska teman, vilket genomfördes genom att gå igenom de framförda koderna. I den femte fasen identifierades och namngavs de teman som hittats, detta genomfördes genom att diskutera koderna, namnge dem, och sedan skapa renodlade teman med underteman. Den sjätte och sista fasen tar vid när alla teman färdigställts och den slutgiltiga analysen av vad som framkommit skall skrivas. Detta har genomförts och presenteras under resultatavsnittet.
28
5.6 Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet
I en scopingstudie är syftet inte att bedöma kvalitet (Armstrong et al., 2011). Syftet är snarare att sammanställa litteratur och därför ingår ingen kvalitetsgranskning i metoden. Det ligger redan en kvalitetsaspekt i denna scopingstudie då artiklarna är kollegialt granskade genom peer reviewed och publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Föreliggande studie har haft en kvalitativ ansats vilket gör att validiteten och reliabiliteten skiljer sig något från kvantitativ forskning. Enligt Bryman (2011) finns det vissa svårigheter med att använda sig av validitet och reliabilitet vid kvalitativ forskning då denna typ av forskning inte eftersträvar att mäta värden. Inom kvalitativ forskning har innebörden av validitet och reliabilitet ändrats för att passa in på denna typ av forskning.
I kvalitativa studier handlar den extern reliabilitet om i vilken grad en studie kan upprepas, det vill säga i vilken grad studien kan göras om och få samma resultat. För att stärka den externa validiteten är det viktigt att forskaren för varje steg tydligt visar och beskriver hur han eller hon gått till väga föra att uppnå sitt resultat. Någonting som kan vara svårt i en kvalitativ forskning som bygger på sociala miljöer (Bryman, 2011). I föreliggande studie har den externa reliabiliteten försökt stärkas genom att noggrant beskriva varje steg som genomförts, detta har presenterats under metodavsnittet. Scopingstudier är en vedertagen metodik där varje steg har följts noggrant och strukturerat. Studien har tydligt presenterat
tillvägagångssättet i sökningarna efter artiklar, samt tydliggjort vilka inklusions- och exklusionskriterier som använts. Studien har tydligt försökt följa givna steg för att försöka skapa en transparent sökprocess.
Intern reliabilitet menar Bryman (2011) är att forskarna, i de fall där de är flera forskare, kommer överens om hur materialet eller miljön som studeras ska tolkas så att de finns en samstämmighet kring detta. I denna studie har detta försökt eftersträvas genom att noggrant diskutera studiens olika avsnitt med varandra för att skapa en överensstämmande syn kring dem.
Intern validitet handlar om att forskarna behöver ha en överensstämmande bild av hur den teori som forskarna utvecklar stämmer överens med de observationer som skett (Bryman, 2011). Detta kan vara svårt i kvalitativ forskning av detta slag då författarnas egen tolkning av
29
det insamlade materialet ständigt är närvarande och inte helt kan existera utan författarens egen tolkning. För att försöka undvika bias utifrån vår förförståelse har täta diskussioner och reflektioner skett tillsammans under arbetets gång. Under arbetets gång har en kontinuerlig diskussion mellan uppsatsförfattarna förts kring innehåll och tolkning av resultat för att försöka undvika missförstånd eller förvrängningar av materialet.
Den sista punkten som Bryman (2011) tar upp gäller den externa validiteten och är frågan om i vilken utsträckning studiens resultat kan generaliseras till att gälla i andra kontexter.
Uppsatsförfattarna ser en möjlighet i att resultaten som studien visat kring samverkan kan beröra och göra sig giltig i andra sammanhang i socialt arbete där samverkan är en del av arbetet. Detta utifrån att studien visat att samverkan behövs överallt, inte minst när det gäller människobehandlande organisationer. Det kan tänkas att de hinder och framgångsfaktorer som framförts kan gälla för andra klientgrupper inom socialt arbete. Uppsatsförfattarna menar att denna studie skulle kunna appliceras på nästan alla typer av socialt arbete, oavsett om det gäller missbruk, barn eller ekonomiskt bistånd eftersom i stort sett allt socialt arbete handlar om att kunna samverka mellan olika professioner.
Bryman (2011) beskriver även alternativa kriterier för bedömning av kvalitativa studier då reliabilitet och validitet kan vara svårt att applicera på den sociala verkligheten som
kvalitativa forskare studerar. Dessa kriterier handlar enligt Bryman (2011) om tillförlitlighet som består av fyra delkriterier. Trovärdighet som handlar om att forskaren beskriver en trovärdig bild av verkligheten som har studerats, detta stärks genom att forskaren försäkrar sig att rätt bild uppfattats genom att bekräfta sin bild av verkligheten av deltagarna i studien.
Överförbarhet handlar om att forskaren genom en tydlig beskrivning av studien kan göra sig gällande i andra kontexter. Pålitlighet handlar om hur vida forskaren noga beskrivit varje steg under studiens gång. Möjlighet att styrka och konfirmera handlar om forskarens beskrivning av sin egen förförståelse för att stärka objektiviteten under studiens gång. Dessa alternativa kriterier har dock inte valts att användas, då föreliggande studie är utförd med stöd av en scopingmetodik som innefattar att granska beskrivningar av sociala sammanhang som andra forskare studerat. Vilket gör det svårt för en studie som denna att applicera dessa alternativa kriterier på. Då uppsatsförfattarna inte själva varit en del av den sociala verkligheten utan endast tolkat tidigare forskares beskrivningar av den.
30
5.7 Etiska överväganden
Föreliggande studie är en scopingstudie som avser att sammanställa redan tidigare genomförd och etikprövad forskning. Materialet som används är renodlat vetenskapliga publikationer.
Trots detta har självklart en etisk reflektion gjorts. Den etiska reflektionen har gjorts tillsammans med handledare där den etiska egengranskningen som Högskolan Dalarnas forskningsetiska nämnd tillhandahåller genomförts, se bilaga 2. Där framkom att studien inte fordrar någon etisk prövning då denna studie är en scopingstudie som inte innefattar några personuppgifter eller människor. Den etiska egengranskningen har till syfte att frambringa de etiska dilemman som kan uppstå när forskning består av människor. Denna egengranskning innehåller frågor utifrån informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet handlar om att deltagarna i studien ska få väsentlig information om vad forskningen handlar om de ska även få
information om att det är frivilligt att delta och att de när som helst under studiens gång kan avbryta utan att behöva motivera om varför. Samtyckeskravet handlar om att allt deltagande i studien sker frivilligt. Konfidentialitetskravet handlar om att all information om de som medverkar i studien skall behandlas med hög sekretess. Nyttjandekravet innebär att den vetskap som framkommer om deltagarna av studien endast får användas för syftet med studien.
31
6. Resultat
De 15 artiklar som presenteras i föreliggande studie och som sammanfattats i bilaga 1 handlar samtliga om samverkan mellan socialtjänst och hälso-och sjukvård. Studierna är av olika karaktär och har olika tillvägagångssätt, majoriteten av studierna följer dock någon form av kvalitativ metod och de använder i huvudsak intervjustudier, litteraturstudier, eller
tvärsnittsstudier som metod. Huvuddelen av studierna var genomförda i Norden. Den aspekt som var mest framträdande i artiklarna var de organisatoriska hindren som bland annat innefattar behandling av personer med samsjuklighet som sker på olika fysiska
behandlingsställen, detta då det anses försvåra samarbetet och leda till en otillräcklig behandling för klientgruppen.
Det beskrevs också att en stor del av hindren i samarbetet berodde på ekonomiska aspekter, där integrerad behandling ses som en dyr samhällskostnad samtidigt som de professionella upplever återhållsamhet i budget. Klientgruppen beskrivs även vara komplex på grund av att den är kopplad till en del allvarliga negativa följder, exempelvis återfall och ökad risk för att begå självmord. Det ansågs även vara svårt att samverka kring denna klientgrupp då behoven är omfattande och kunskapsnivån låg. Framgångsfaktorer som beskrevs handlade främst om att stärka samverkan genom att införa en integrerad behandling som samtidigt riktar sig mot den psykiatriska diagnosen och missbruket på ett sammanhängande och samordnat sätt för att förbättra resultaten för både professionella och klientgruppen. Förutom integrerad behandling var en framgångsfaktor att ge utbildning i samsjuklighet för de båda professionerna samt utbilda en expert som kan hjälpa klienter och yrkesverksamma att navigera inom området.
Vårdaktörerna behöver alltså få en mer samstämmig bild av samsjuklighet och hur det bäst behandlas. De ovanstående resultaten kommer presenteras och beskrivas närmre nedan i form av teman och subteman, se tabell 1. Studiens teman inkluderar både framgångsfaktorer och hinder.
32
Tabell 1. Teman och subteman som framkom vid analysen av artiklar.
6.1 Organisatoriska aspekter
Detta tema beskriver hur vården är organiserad för personer med samsjuklighet av psykiatrisk diagnos och missbruksproblematik samt att det är vanligt förekommande att samarbetet mellan de olika aktörerna fallerar. Samtliga av de utvalda artiklarna har berört detta tema i olika avseenden. Fem subteman har framkommit genom analys av arbetet: olika fysiska behandlingsställen, svårt att samordna , vikten av kommunikation, olika riktlinjer samt tid.
Dessa subteman redovisas nedan.
Tema Subteman
Organisatoriska aspekter • Olika fysiska behandlingsställen
• Svårt att samordna
• Vikten av kommunikation
• Olika riktlinjer
• Tid
Ekonomiska aspekter • Återhållsamhet i budget
• Dyra samhällskostnader
Flerdimensionell kunskap • Olika utbildningar
• Konflikt om behandling
• Förståelse för varandras roller
• Komplex klientgrupp
33
6.1.1 Olika fysiska behandlingsställen
Yrkesverksamma inom denna målgrupp beskriver behovet av att vården bör bedrivas mer samordnat och integrerat mellan de olika behandlingsystemen (Baldacchino et al., 2011;
Brown et al., 2002). Att vården för denna klientgrupp bedrivs av olika aktörer och på olika fysiska behandlingsställen bidrar till att vården inte är sammanlänkad vilket leder till en otillräcklig vård (Padwa et al., 2015). Denna utformning av vården gör det även svårt för både de professionella samt för klienterna att navigera i vårdsystemen. En potentiell lösning på detta som även är en framgångsfaktor vilket flera artiklar föreslår är en case-manager som underlättar kontakterna med de olika aktörerna och hjälper till att koordinera vården för både de professionella och klienterna (Matscheck & Piuva, 2020; Wiktorowicz et al., 2019). Det är på grund av den historiska åtskillnaden mellan missbruk och psykisk hälsa som det ses som ett nödvändigt steg att ha en utsedd case-maneger med lämplig klinisk bakgrund för att leda integrationen av olika tjänster samt underlätta implementering av nya metoder (McKee, 2017). Att vården i enlighet med den historiska åtskillnaden bedrivs i olika system beskrivs i litteraturen som en bidragande faktor till att klienter ofta ”faller mellan stolarna”, där de ofta slussas mellan de olika aktörerna där ingen tar ansvar utan enbart hänvisar klienten vidare (Staiger et al., 2010). Därför är den största framgångsfaktorn i denna studie att behandla integrerat och genomföra behandling på samma fysiska behandlingsställen, detta är även grunden för bästa praxis när det gäller samsjuklighet (McKee, 2017).
6.1.2 Svårt att samordna
Svårigheter att samordna beror just på åtskillnaden mellan organisationerna som arbetar med personer med psykiatriska diagnoser och missbruksproblematik och deras olika distinkta sätt att arbeta, detta leder för patienterna till en osammanhängande och otillräcklig vård och behandling (Bjorkquist & Hansen, 2018; Canaway & Merkes, 2010; Cleary et al., 2009;
Padwa et al., 2015). Enligt Brown et al. (2002) kräver klienter med samsjuklighet behandling för den psykiatriska diagnosen och missbruksproblematiken, detta genomförs då med
leverantörer som traditionellt inte har samarbetat med varandra tidigare. Behandlare av psykisk hälso-och drogmissbruk som då tvingas att arbeta tillsammans har vanligtvis varit strukturellt separata med olika administrativa strukturer, finansieringsströmmar och
behandlingsmetoder vilket gör samordningen av dessa leverantörer svår (Brown et al., 2002).
34
Hinder som bidrar till ett försvårat arbete när det gäller att samordna insatser för denna grupp visade sig enligt artiklarna vara bland annat för att det inte finns resurser. Ett annat hinder var att de professionella inte har kännedom om varandras arbete och vart de skall vända sig för att samarbeta kring olika klienter. I och med att de inte har kunskap om vart de skall vända sig när en klient har en samsjuklighet tar det tid för den professionella att leta upp rätt person att kontakta för vidare vård (Groenkjaer et al., 2017; Ness et al., 2014; Padwa et al., 2015).
6.1.3 Vikten av kommunikation
Flera hinder har identifierats med avseende på gemensamt arbete och de flesta av dessa är relaterade till det faktum att personal från olika discipliner som inte vanligtvis brukar
samarbeta behöver samarbeta. Det handlar ofta om svårigheter i kommunikationen vilket gör det svårt att bland annat fastställa gemensamma mål för arbetet med klienter (Källmén et al., 2017). Detta menar Sterling et al. (2011) bland annat beror på att de olika organisationerna inte har några gemensamma dokumentationssystem för informationsutbyte.
Kommunikation är en viktig aspekt för att skapa en god samverkan mellan de professionella inom de olika organisationerna. En god kommunikation mellan de professionerna bidrar till att vården blir mer kontinuerlig samt att de professionella kan utbyta viktig information och kunskap mellan varandra (Ness et al., 2014; Wiktorowicz et al., 2019). En bristfällig
kommunikation bidrar vidare till att vården kan bli motsägelsefull och otillräcklig då behandlarna inte har vetskap eller kunskap om varandras arbete. För en bra samverkan
behöver de olika aktörerna obehindrat kunna utbyta information med varandra (Sterling et al., 2011). Därav kan sekretess mellan de olika aktörerna skapa hinder för att informationsutbytet ska kunna ske fritt (Padwa et al., 2015). För att informationsutbytet vidare ska kunna ske fritt ger Sterling et al. (2011) förslag på att de olika organisationerna ska använda sig av
integrerade dokumentationssystem.
6.1.4 Olika riktlinjer
När det kommer till behandling av patienter med samsjuklighet har en stor andel
professionella beskrivit att de inte har tillräckliga riktlinjer för att stödja patienter med denna problematik, i stället så erbjuds patienter med samsjuklighet samma behandling som patienter med enbart en diagnos, vilket tycks fungerar väldigt ineffektivt (Padwa et al., 2015; Staiger et al., 2010). Tydliga riktlinjer där de olika aktörerna vet vem som gör vad samt vart de ska höra
35
av sig när en klient har samsjuklighet bidrar till en bättre samverkan mellan de professionella (Padwa et al., 2015). Det är alltså en viktig aspekt att de professionella har vetskap om vart de ska vända sig för att klienter inte ska få fel vård. Att utveckla tydliga protokoll och riktlinjer för samverkan underlättar för att samverkan ska fungera, där alla aktörerna har en tydlig och gemensam plan för hur samverkan ska gå till (Staiger et al., 2010).
6.1.5 Tid
En annan viktig faktor som tillhör de organisatoriska aspekterna är tid. Tiden är nämligen i många fall avgörande när det kommer till hur lyckade utfall en behandling kan resultera i (McKee, 2017; Ness et al., 2014; Padwa et al., 2015; Pinderup, 2018). Problemet är att bristen på tid framkommer som en avgörande faktor i flera av de utvalda artiklarna, som i sin tur gör att de professionella inte kan genomföra sitt arbete på ett tillräckligt sätt (Ness et al., 2014).
Enligt (Padwa et al., 2015) framkommer det att cheferna i organisationen slutade förse sina anställda med tid för att samarbeta med andra organisationer och därmed fanns inte tid till att konsultera med andra team, vilket gör samverkan ännu svårare än var det var innan. Enligt forskning ska inte tjänsterna för samsjuklighet vara tidsbegränsade då samsjukligheten kan vara långvarig och svår att behandla (McKee, 2017; Pinderup, 2018). Det bör därför för bästa resultat ges fortlöpande stöd till personer med samsjuklighet när de återhämtar sig, vilket dem bör få göra i sin egen takt, utan att orealistiska förväntningar ställs på dem (McKee, 2017).
Tiden måste räcka till att både utreda och behandla och enligt Pinderup (2018) är det svårt att hinna bedöma en patient med flera problem inom tillgänglig tid, det föreslås i stället att behandlingen ska vara både längre och mer flexibel för att möta klientgruppen och dess behov på ett gott sätt.
6.2 Ekonomiska aspekter
Detta tema beskriver de ekonomiska hinder som finns när det gäller samverkan och integrerad behandling. Ekonomiska aspekter har visat sig ha en stor inverkan på vilka möjligheter det finns att tillhandahålla en viss typ av behandling. Majoriteten av de granskade artiklarna har med större eller mindre djup avhandlat detta ämne, närmare exakt åtta. Två subteman har identifierats genom analysarbetet: återhållsamhet i budget samt dyra samhällskostnader.
Dessa teman redogörs för nedan.
