Cujuhus/adress Telefovdna/telefon Fáksa/telefax Sametinget
Klippen 133 0952 ‐ 340 01 (direkt) 0952 ‐ 340 01 (direkt)
924 94 SORSELE
e‐post: soren.langberg@sametinget.se 070 ‐ 256 41 30 (mobil)
Org.nr: 202100‐4573
www.sametinget.se
OBS! Reseersättning utgår endast för resor mellan bostad och utfodringsplats som är längre än 5 km ‐ enkel väg. Ersättning utgår som max 10.000 kr per utfodringsplats.
Sameby:
Namn:
Personnummer:
Adress:
Postnummer
Postort
Plus‐ eller bankgiro
Bostadsort:
Utfodringsplatsens geografiska läge:
Avstånd mellan bostaden och utfodringsanläggningen (enkel väg) km ‐ 5 km = km Antal enkelresor: x km (reslängd utöver 5 km) km km
Jag begär ersättning för km x 3 kr per km = kronor
……… ………
Ort och datum Underskrift
Ifylls av Sametinget:
Attest: datum:
Konto: