1 (3)
Ansökan om försörjningsstöd eller annat bistånd
Mörbylånga kommun 386 80 Mörbylånga Tfn: 0485-470 00
kommun@morbylanga.se
Socialtjänsten som handlägger ärenden finns på Hantverkargatan 3, Färjestaden. När du besöker oss ska du ta med: legitimation, hyreskontrakt, hyresavi, handlingsplan från Arbetsförmedlingen kontoutdrag samt andra relevanta uppgifter för din ansökan.
Ansökan avser
År, månad Besöksdatum Handläggare
Personuppgifter (sökande och medsökande)
Förnamn Efternamn Personnummer
Förnamn Efternamn Personnummer
Civilstånd Totalt antal personer i hushållet
Hemmavarande barn
Förnamn Efternamn Personnummer
Förnamn Efternamn Personnummer
Förnamn Efternamn Personnummer
Förnamn Efternamn Personnummer
Bostad
Bostadsadress, postnummer och postadress Telefon
Antal rum Antal boende i bostaden Hyresvärd
Om du inte har eget kontrakt, vem står för kontraktet? Har du egen fastighet/bostadsrätt?
Fyll i bifogad fastighetsbilaga.
Sökandes sysselsättning/försörjning
Sysselsättning (arbete, utbildning, sjukskrivning, pension, saknar
arbete eller annat) From: Tom:
Tillhör a-kassa Ja Nej
Om ja vilken? Handläggare på
Arbetsförmedlingen/Försäkringskassan
2 (3)
Medsökandes sysselsättning/försörjning
Sysselsättning (arbete, utbildning, sjukskrivning, pension, saknar arbete eller annat)
From: Tom:
Tillhör a-kassa Ja Nej
Om ja vilken? Handläggare på
Arbetsförmedlingen/Försäkringskassan:
Ansökan avser
Söker du försörjningsstöd enligt norm (se informationsblad)? Ja Nej Söker du annat bistånd (enligt särskild prövning)? Var god och specificera.
Inkomster (netto per månad)
Ta med verifikationer, t.ex. lönebesked och kontobeskedSökande Medsökande Verifierade
inkomster fylls i av handläggare
Inkomster Datum Inkomster: Datum:
Aktivitetsstöd/
Etableringsersättning/Utvec klings-ersättning
Arbetslöshetsersättning/
ALFA
Barnbidrag inkl.
flerbarnstillägg Bostadsbidrag
Lön
Pensionsförmån, Fk
Pensionsförmån, Övrig
Sjukpenning/
Föräldrapenning Studiebidrag/
Förlängt barnbidrag Underhållsstöd
Andra inkomster (vårdbidrag, studielån, handikappsersättning, livränta, etc.)
Skatteåterbäring: Ja
Nej Summa: Ja
Nej Summa:
Skattejämkning: Ja
Nej Ja
Nej
3 (3)
Utgifter per månad (ta med hyresavi, kvitto etc.)
Verifierade utgifter fylls i av handläggare
Hyra El Barnomsorg/Hemtjänst
Fackföreningsavgift Sökande Medsökande
Arbetsresor - Arbetstid Färdsätt mil och km per dag
Sökande Medsökande
Övriga utgifter
Tillgångar (ange belopp/värde)
Bankmedel Bil/Båt/MC Bostadsrätt
Fastighet Fritidshus Aktier/Obligationer/Fonder
Barns tillgångar
Övriga tillgångar
Försäkran och underskrift
(oriktiga uppgifter kan medföra polisanmälan)Jag försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga och förbinder mig att anmäla ändringar i lämnade uppgifter. Jag godkänner att kontroller görs hos/i Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Skatteverket, bilregister, a-kassa, Arbetsmarknad- och integrationsenheten i Mörbylånga kommun samt Alfakassa.
Datum Datum
Sökandes underskrift Medsökandes underskrift
Utbetalningssätt
Välj alternativBankens namn: Clearingnr: Kontonr
Eget pg: Utb.avi:
