Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp
Anestesisjuksköterskors upplevelser i samband med organuttagsoperationer från avlidna donatorer
Författare: Olle Sand
Handledare: Jimmie Kristensson Examinator: Sylvi Persson Termin: VT 2016
Ämne: Vårdvetenskap med inriktning anestesisjukvård Nivå: Magister
Kurskod: 4VÅ40E
Abstrakt
Bakgrund:
I Sverige väntar för närvarande ca 800 personer på att få transplanteras med ett, eller flera organ. För dessa svårt sjuka människor är organtransplantation sista utvägen. En organdonation är en ovanlig företeelse och det behövs mer kunskap om olika aspekter av omvårdnad vid organdonation. Det finns ganska mycket forskning kring
sjuksköterskors upplevelser i samband med organdonation. De flesta studier har emellertid fokuserat på intensivvårdssjuksköterskor, så det saknas kunskap om anestesisjuksköterskors upplevelser av organdonation.
Syfte:
Syftet var att undersöka anestesisjuksköterskors upplevelser i samband med organuttagsoperationer från avlidna donatorer.
Metod:
Studien hade en kvalitativ design där data samlades in med hjälp av intervjuer som analyserades med innehållsanalys.
Resultat:
Resultatet visade att de intervjuade anestesisjuksköterskorna såg en uttagsoperation som en del i det dagliga arbetet. Det var en arbetsuppgift bland andra, och den utfördes på ett professionellt och värdigt sätt. Det framkom också en enighet om att det trots allt
förekom utmaningar i processen.
Slutsats:
För anestesisjuksköterskorna i detta arbete, så upplevdes inte en uttagsoperation som något speciellt. Men det krävs fler studier som enbart handlar om
anestesisjuksköterskors upplevelser i samband med organdonation. Och då helst i en annan kontext, för att på det viset kunna finna mer generaliserbara utvecklingsområden.
Nyckelord
”anestesisjuksköterska”, upplevelser”, ”organdonation”, ”avliden donator”,
”organuttagsoperation”
Tack
Tack till Jimmie och alla andra som på något sätt hjälpt mig!
Innehåll
1 Inledning __________________________________________________________ 4
2 Bakgrund _________________________________________________________ 4 2.1 Tidigare forskning ________________________________________________ 4 2.2 Situationen i dag _________________________________________________ 5 2.3 Lagstiftning _____________________________________________________ 6 2.4 Svårigheter ______________________________________________________ 7 3 Teoretisk referensram _______________________________________________ 9 3.1 Livsvärldsteorin __________________________________________________ 9 4 Problemformulering _______________________________________________ 10 5 Syfte ____________________________________________________________ 11
6 Metod ___________________________________________________________ 11 6.1 Design ________________________________________________________ 11 6.2 Kontext _______________________________________________________ 11 6.3 Urval _________________________________________________________ 11 6.4 Datainsamling __________________________________________________ 12 6.5 Analys ________________________________________________________ 12 7 Forskningsetiska överväganden ______________________________________ 13
8 Resultat __________________________________________________________ 15 8.1 Organdonation är en operation bland andra ___________________________ 15 8.1.1 Inte svårt att stänga av ventilatorn _______________________________ 16 8.1.2 Rutinoperation ______________________________________________ 16 8.1.3 Administrerar läkemedel som vanligt ____________________________ 16 8.2 Organdonation sker med ett professionellt förhållningssätt _______________ 17 8.2.1 Att arbeta strukturerat _________________________________________ 17 8.2.2 Att bli trygg genom erfarenhet __________________________________ 17 8.2.3 att ha en värdig stämning ______________________________________ 18 8.3 Ett ansvar att slutresultatet skall bli bra _______________________________ 18 8.3.1 Att tillgodose donatorns vilja ___________________________________ 18 8.3.2 Att skapa goda förutsättningar för mottagarna ______________________ 18 8.3.3 Att se nyttan med organdonation ________________________________ 19 8.4 Att möta utmaningar i organdonationsprocessen _______________________ 19 8.4.1 Att hantera känslor i mötet med närstående ________________________ 19 8.4.2 Svårare med yngre patienter ____________________________________ 20 8.4.3 Att reflektera över donation och dödsbegreppet_____________________ 20 8.4.4 Känsla av tomhet när allt är klart ________________________________ 21 9 Diskussion ________________________________________________________ 21 9.1 Metoddiskussion ________________________________________________ 21 9.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 23 9.2.1 En vanlig operation ___________________________________________ 23 9.2.2 Professionellt förhållningssätt __________________________________ 24
9.2.3 Utmaningar _________________________________________________ 25 10 Slutsats _________________________________________________________ 26 10.1 Klinisk implikation _____________________________________________ 26
10.2 Fortsatt forskning ________________ 26
Referenser _________________________________________________________ 28
Bilagor
Bilaga 1 Samtyckesblankett Bilaga 2 Intervjuguide
Bilaga 3 Etisk egengranskning
1 Inledning
Varje år genomförs ca 150 organdonationer från avlidna donatorer i Sverige. En organdonation är en ovanlig företeelse och det behövs mer kunskap om olika aspekter av omvårdnad vid organdonation, för att på så vis kunna göra vårdpersonalen mer förberedd, och därmed kunna förbättra omhändertagandet av både donatorn och dennes närstående. En organuttagsoperation, från en avliden donator, är en speciell situation som anestesisjuksköterskan kan ställas inför. Denna typ av operation är sällan förekommande och därmed uppstår en ovanlig situation. Situationen är dessutom speciell såtillvida att patienten faktiskt är förklarad avliden, och det är primärt organen som ska vårdas och inte bara själva patienten. En uttagsoperation gynnar alltså inte patienten fysiskt. Flodén (2011) beskriver i sin avhandling att en professionell
sjuksköterska har ett etiskt krav på sig. Detta innebär bl.a. att uppfylla patienters behov, både levande och avlidna. Det är alltså fortfarande viktigt att behandla donatorn
professionellt, och med värdighet och respekt. Stryhn (2007) skriver att godhet bl.a.
syftar på medkännande och sympati. Och att godhetsprincipen innebär en förpliktelse att göra gott. Att göra gott för en patient som är avliden kan tyckas vara omöjligt, men ett sätt är att se till så att dennes vilja att få donera sina organ efter sin död respekteras.
2 Bakgrund
2.1 Tidigare forskning
Det finns ganska mycket forskning kring sjuksköterskors upplevelser i samband med organdonation (Nicely & DeLario 2011, Monteforte-Rojo & Roqué 2012). De flesta studier har emellertid fokuserat på intensivvårdssjuksköterskor (Flodén 2011, Jawoniyi
& Gormely 2015). Det finns bara ett fåtal studier som undersökt den perioperativa personalens perspektiv och de studier som finns har ofta inkluderat
operationssjuksköterskor (Regehr, Kjerulf, Popova, & Baker 2004). Det saknas kunskap om anestesisjuksköterskors upplevelser av organdonation enlig Wang & Lin (2009).
Anestesisjuksköterskan har, under en operation, inte bara ansvar för vård och
övervakning av vitala funktioner, utan också ett ansvar för patientens (i det här fallet donatorns) integritet och värdighet (ANIVA 2016 & ICN:s Etiska kod för
sjuksköterskor 2012).
Att vårda en avliden organdonator kräver utbildning och förförståelse, om
organdonation, hos personalen. I dessa situationer rör sig vårdpersonalen i gränslandet mellan liv och död, där ett flertal etiska konflikter kan uppstå såsom att vårda en död person, konflikten mellan att vårda en person eller ett organ eller känslan av att patienten faktiskt inte är död (Modra & Hilton 2015). Eftersom flertalet av de studier som finns gjorda om sjuksköterskors upplevelser i samband med att ta hand om en avliden organdonator är gjorda inom intensivvården (Flodén 2011 & Modra & Hilton 2015), finns ett behov av att öka kunskapen vad gäller anestesisjuksköterskors
upplevelser. Denna kunskap är viktig för att öka förståelsen för denna relativt sällsynta situation samt för att denna yrkesgrupp ska kunna vara mer förberedd, och därmed kunna hantera sina känslor inför en sådan situation.
2.2 Situationen idag
Organtransplantation har de senaste 100 åren utvecklats enormt. Från att till en början kallats för science-fiction, är det nu en etablerad behandlingsmetod för att hjälpa mycket svårt sjuka människor. Forskning inom området har genom åren renderat i mer än 20 Nobelpris (Puig-Mari 2007). Immunosuppressionens utveckling de senaste 50 – 60 åren har också gjort att resultaten förbättrats avsevärt, enligt Shrestha, Haylor & Raftery (2015), genom att avstötningen minskat och därmed har överlevnaden ökat. Idag
transplanteras mellan 700 – 800 organ i Sverige per år, varav ca 150 organ kommer från levande donatorer (www.livsviktigt.se 2016).
I Sverige väntar för närvarande (1/1 2016) 825 personer på att via transplantation få motta ett, eller flera organ (www.livsviktigt.se 2016). För dessa svårt sjuka människor har alla andra behandlingsalternativ prövats. Organtransplantation är således den sista utvägen. Sverige har ett förhållandevis lågt antal organdonatorer. Antalet avlidna organdonatorer i Sverige år 2015 var 167 stycken (www.livsviktigt.se 2016). Av dessa avlidna organdonatorer, sker flertalet organdonationer på de stora universitetssjukhusen.
De svenska siffrorna visar att det finns en obalans mellan tillgång och efterfrågan. Även om siffrorna kan skilja sig åt något, så är tendensen densamma även internationellt (Zahmatkeshan, Fallahzadeh, Moghtaderi, Najib, & Farjadian 2014). Även om nya tekniker med levande donatorer har utvecklats genom åren (gäller enbart njure och lever), så motsvarar tyvärr inte tillgången på organ, behovet.
För att på något sätt försöka öka tillgången på organ pågår i Sverige sedan några år en diskussion om att få möjlighet att ta tillvara organ från patienter som avlider på ”vanligt sätt”, d.v.s. inte dödförklaras med direkta kriterier. Dessa, så kallade, ”DCD-donatorer (Donation after Cardiac Death), är redan idag en etablerad metod i bland annat Spanien och USA (Fondevila et al 2012). DCD-donation innebär att organen omhändertas efter det att blodcirkulationen upphört. Njurar, lever och lungor är möjliga att omhänderta efter cirkulationsstillestånd, medan hjärtat anses ta för stor skada av den snabbt uppkomna ischemin, och kan därför inte omhändertas efter att blodcirkulationen upphört (Valero & Carazo 2007). Det finns, enligt Statens Medicinsk-Etiska Råd
(SMER 2016), ett flertal etiska frågeställningar som måste utredas innan DCD-donation kan vara aktuellt i Sverige bl.a.
- Är det försvarbart att väcka frågan om donation med närstående före det att patienten är dödförklarad?
- Vilka vårdinsatser kan tillåtas, om dessa enbart syftar till att underlätta donationen av organen, men inte gagnar donatorn?
- Hur skall man få tid för att inhämta samtycke? Och hur skall samtycket vara formulerat?
Sammantaget leder de frågeställningar som finns fram till att vi i Sverige behöver se över lagstiftningen (Milton 2015). Så som lagen nu är utformad, är det tveksamt om det är tillåtet med DCD-donation i Sverige. (SMER 2016). Detta är dock en trolig och sannolik utveckling vilket kan försvåra de etiska dilemman som finns gällande organdonation. Beroende på vilken typ av DCD-donation som blir aktuell (det finns olika klassificeringar), så kan förberedelsetiden bli kortare. Anestesisjuksköterskan kan då bli involverad mycket tidigare i processen. Därför är det en fördel att studera
anestesisjuksköterskornas upplevelser av en vanlig uttagsoperation, som den ser ut idag.
Idag är den kunskapen begränsad, och fler studier behövs.
2.3 Lagstiftning
Enligt Socialstyrelsen finns flertalet lagar och föreskrifter om hur hälso- och sjukvård skall bedrivas, bl.a. regleras transplantationssjukvården och donationsverksamheten. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:30) framgår också att vårdgivare är skyldiga att främja organ- och vävnadsdonation. Viktigt att påpeka är dock att det inte betyder att vårdpersonal måste vara positivt inställda till att donera sina egna organ efter sin död, utan att det innebär att man, i sin profession, skall arbeta för att främja och möjliggöra organ- och vävnadsdonation. Transplantationslagen (SFS 1995:831) är den lag som gäller i Sverige, och den gör gällande att varje enskild individ själv bestämmer huruvida man vill, eller inte vill donera sina organ efter sin död. Detta samtycke måste av
förklarliga skäl lämnas/delges tidigare i livet. Det finns idag tre sätt att uttrycka sin önskan på. Dessa är anmälan till donationsregistret, ha ett ifyllt donationskort, t.ex. i sin plånbok eller muntligt till någon närstående. Lagen (SFS 1995:831) säger också att om den avlidnes vilja inte är känd, så gäller ett så kallat ”förmodat samtycke”, d.v.s. har du inte uttryck din vilja, så utgår lagen från att du är positiv till att donera dina organ.
År 1988 trädde ”Lagen om kriterier för bestämmande av människas död” i kraft. (SFS 1987:269). Enligt lagen är en människa död när ”hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort”. Detta tillstånd kallas total hjärninfarkt och innebär att vi i Sverige sedan 1988 har ett hjärnrelaterat dödsbegrepp. (Henriksson 2005).
I praktiken innebär detta att det krävs ett av Socialstyrelsen framtaget, särskilt protokoll när en patient med svår skallskada skall dödförklaras under pågående
ventilatorbehandling. Dödsdiagnostiken skall utföras av en specialistläkare med god kännedom om tekniken, och innebär att denne kontrollerar olika kranialnervsreflexer på ett visst sätt vid minst två olika tillfällen (Henriksson 2005). Finner man ingen respons vid dessa undersökningar, är patienten avliden. Det är dock inte ovanligt att man vid vissa tillfällen dessutom måste komplettera dessa två kliniska undersökningar med en cerebral fyrkärlsangiografi (som också görs vid två tillfällen). Det sker i de fall där det inte går att utesluta att medvetslösheten beror på något annat än skallskadan, t.ex.
förgiftningstillstånd.
Att dödförklara någon på detta sätt innebär att man använder ”direkta kriterier”, d.v.s.
att man verkligen kontrollerar hjärnans och hjärnstammens funktioner. Att dödförklara någon med indirekta kriterier är det vanligaste och innebär enkelt uttryck att andning och cirkulation kontrolleras.
Direkta kriterier används bara inom intensivvården, när en patient behandlas med ventilator. Det är bara om någon blivit förklarad avliden med direkta kriterier som organdonation kan vara aktuellt, enlig nuvarande lagstiftning. (SFS 1995:831 & SFS 1987:269).
När en patient dödförklarats med direkta kriterier påbörjas ”organdonationsprocessen”.
För att organdonation skall bli möjligt måste ett samtycke inhämtas. Det sker dels genom samtal med närstående, men också genom en sökning i donationsregistret (Rodrigues-Villar 2007, Henriksson 2005). Skulle det visa sig att den avlidna var negativt inställd till organdonation, så avslutas processen på intensivvården. Men i de fall där det finns ett samtycke till donation så fortsätter ventilatorbehandlingen i syfte att syresätta organen. Ventilatorn skall vara igång fram till dess att kirurgen klampar aortan och blodcirkulationen upphör. Dessutom startas behandling med vissa läkemedel i syfte
att optimera organen ytterligare (Henriksson 2005). Bl.a. ges läkemedel för att justera blodtrycket. Det ges också läkemedel för att undvika spinala reflexer, som emellanåt förekommer (Henriksson 2005). Det sker således en upptrappning av vården, enbart för att förutsättningarna för mottagarna skall bli så bra som möjligt.
Under tiden donatorn vårdas och optimeras på intensivvården, kontaktas
transplantationskoordinatorn, vars uppgift är att koordinera hela processen. Eftersom det är många människor inblandade, och ofta flera transplantationer som skall förberedas, kan denna tid för koordinering ta allt från 4 till 20 timmar (Manyalich, Valero, Zapata &
Duarte 2007). Själva uttagsoperationen tar sedan ca 3 timmar.
2.4 Svårigheter
Många etiska dilemman kan uppstå när en uppgift känns svår att genomföra, enligt Lindvall & von Post (2000). Det är i dagsläget svårt att veta vad anestesisjuksköterskor känner inför en uttagsoperation, men inom transplantationskirurgin används etiska principer så som att göra gott, minimera skador och visa respekt för självbestämmande och rättvisa (Flodén 2011). Enkelt, kan tyckas, men i frågor rörande organdonation finns det kopplat etiska problem. Enligt Lindvall & von Post (2000) kan det uppstå dilemman för sjuksköterskan i organdonationsprocessen, när hon förutom patientens och närståendes livsvärld, också har sina egna tankar och värderingar att ta hänsyn till.
För det är inte självklart att hon är positiv till organdonation, även om hon i sin professionella ställning skall vara det.
Regehr et al (2004) menar att en positiv attityd till organdonation hos sjukvårdspersonal är av vikt för att öka antalet organdonatorer samt för att kunna utveckla
omhändertagandet av donatorerna. Regehr et al (2004) djupintervjuade i sin studie 14 personer och resultatet visade att perioperativ personal kan uppleva stress och olust i samband med en uttagsoperation Det kan finnas flera anledningar till detta, men det är viktigt att vara medveten om att dessa negativa konsekvenser kan påverka hela
donationsprocessen negativt (Rodrigues-Villar 2007).
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:30) skall vårdpersonal, i sitt yrke, främja organdonation. Det framgår också klart i lagen när en människa är avliden (SFS 1987:269). Men, lagtext tar ingen hänsyn till den enskilda individens tankar och funderingar. Lagtexten kan i dessa fall uppfattas som fyrkantig. Iltis (2015) menar att det i fall som rör organdonation och dödsbegrepp ställs stora krav på medmänskligt handlande hos vårdpersonal för att ”inte göra fel”, även om det skulle vara ”juridiskt rätt”.
Att vårda en avliden organdonator är en speciell uppgift av flera skäl. Flodén (2011) skriver att det, även för sjukvårdspersonal, kan vara svårt att förstå begreppet ”total hjärninfarkt” och dess konsekvenser, som innebär en död människa i en varm kropp med ett slående hjärta. De Araujo, Massarollo & Komatsu (2014) bekräftar detta i en brasiliansk studie där man djupintervjuat 11 intensivvårdssjuksköterskor och kommer fram till att dödsbegreppet kan vara svårt att acceptera. De beskriver också att det, för personalen, kan vara svårt att stänga av ventilatorn efter/under uttagsoperationen. Att stänga av ventilatorn kan kännas som ett än större hinder om patienten inte blev organdonator, t.ex. avslutande på IVA hos patient som inte gett sitt medgivande till att donera sina organ. I ett sådant läge stängs ventilatorn av för en patient, vars hjärta fortfarande slår. Även om sjuksköterskorna är väl medvetna om lagstiftning och
regelverk, kan detta förfarande upplevas som obehagligt (De Araujo et al. 2014). Det blir förstås än värre om man dessutom har svårt att acceptera dödsbegreppet.
De Araujo et al. (2014) skriver också att det finns en kunskapsbrist om hur man
dödförklarar en patient som ventilatorbehandlas. Det förekommer också en rädsla för att inte ta hand om potentiella organdonatorer på ett riktigt sätt. Det gäller både på ett medicinskt korrekt sätt, men även på ett etiskt och medmänskligt riktigt sätt. I en studie av Forsberg, Flodén, Lennerling, Karlsson, Nilsson & Fridh (2014) framkommer att det viktigaste för sjuksköterskor i organdonationsprocessen, är att se till att patientens värdighet bibehålls, även efter det att döden är konstaterad. Författarna menar vidare att för att möjliggöra organdonation krävs en ytterst professionell inställning hos
personalen. Vård efter livets slut innebär ibland en upptrappning av vårdinsatser, och det ställs därför stora krav på de inblandade sjuksköterskorna. Anestesisjuksköterskor träffar patienten senare i processen, och det är därför av intresse att undersöka hur anestesisjuksköterskor upplever att vårda denna patientkategori i den senare delen av donationsprocessen.
När en patient inom intensivvården avlider under pågående ventilatorbehandling och dödförklaras med direkta kriterier, kan det innebära svårigheter för sjuksköterskan att veta hur hon skall förhålla sig. Skillnad mellan liv och död är här hårfin. Nyss vårdades en patient, i syfte att rädda livet på densamme, men nu vårdas en avliden patient, som eventuellt kan rädda livet på flera andra personer. I svensk lag (SOSFS 2009:30) framgår att vårdgivare är skyldiga att främja organ- och vävnadsdonation. Det kan därför tyckas att det borde vara en självklarhet för sjuksköterskor att acceptera detta.
Men, inom intensivvården, finns flera studier som visar att det är vanligt med
svårigheter att acceptera dödsbegreppet. (Monteforte-Rojo & Roqué 2012 och Flodén 2011 och De Arujo et al. 2014 ). Motsvarande studier för anestesipersonal saknas, vilket gör att det idag finns begränsad kunskap om hur anestesisjuksköterskor känner inför att vårda en dödförklarad patient vid uttagsoperationen.
Det finns ett flertal studier som visar att en bättre utbildning för sjuksköterskor behövs för att kunna hjälpa dem att bli mer förberedda på en omvårdnadssituation med en potentiell organdonator (Whisenant & Woodring 2012 och Flodén & Forsberg 2009).
Jawoniyi & Gormely (2015) menar också att det borde vara ett obligatoriskt inslag med scenarioträning under utbildningarna för sjuksköterskor. Detta bekräftas också av en Brasiliansk studie gjord av Ernesto, Escudeiro, Christovam, Silvino, Guimarez &
Oroski (2014) där författarna menar att man måste tänka om vad gäller utbildningen för sjuksköterskor, för att på så sätt förbereda personalen inför en omvårdnadssituation med en potentiell donator. Ett antagande kan vara att det samma gäller för
anestesisjuksköterskornas profession, även om det än så länge inte är särskilt välstuderat.
Att det är svårt att vårda en potentiell organdonator är forskningen rörande överens om.
Rent medicinskt innebär det inga större svårigheter, men hur man skall förhålla sig till de, ibland, etiskt svåra tankarna kan vara värre. Många av de studier som finns gjorda på intensivvårdsavdelningar handlar om vård och omhändertagande av en möjlig/potentiell donator (Flodén 2011). D.v.s. en patient som ännu inte är dödförklarad och där
inställningen till organdonation ännu är okänd. Anestesisjuksköterskor träffar inte patienterna i motsvarande skede, utan först när det är dags för själva uttagsoperationen.
Och då har hela processen redan pågått under en tid, och alla förberedelser inför
donation är gjorda. Då anestesisjuksköterskan inte har varit delaktig i processen har hon inte heller samma bakgrundsförståelse, utan ställs inför situationen relativt oförberedd
på de känslor etc. som kan uppkomma. Under själva operationen finns inte heller tid för reflektion kring denna etiskt svåra situation.
3 Teoretisk referensram
3.1 Livsvärldsteorin
En anestesisjuksköterska skall ta hand om, och bedriva omvårdnad för hela människan som är patient. Inte bara var inriktad mot att ta hand om patientens diagnos. Själva omvårdnadens grund är att anestesisjuksköterskan ser människan och patienten som en helhet och att hon är unik. (Jahren Kristoffersen 1998).
Vårdvetenskapen är präglad av en helhetssyn, på så vis att patienten alltid skall
uppmärksammas och förstås i sitt sammanhang. Patienten kan alltså inte separeras från sin levda värld, med allt vad den innehåller. (Ekebergh 2009).
Livsvärldsteorin är en ontologisk kunskap, som hjälper oss förstå människor som vårdar och vårdas. (Dahlberg 2014). Att sätta sig in i någon annans livsvärld kan alltså hjälpa oss att få en förståelse för andra människor som drabbats av t.ex. en livskris.
Livsvärldsteorin ger också en kunskapsteoretisk grund, som är lämplig när
undersökningar syftar till att förstå hur någon upplever och förhåller sig till ett fenomen som rör hälsa och/eller vårdande. (Dahlberg 2014).
Livsvärlden handlar om hur vi människor lever och är, tillsammans med andra
människor. Den påverkar och påverkas också av allt som sker runt omkring oss, enligt Dahlberg (2014). Livsvärlden är ungefär som en inställning, eller ett sätt att förhålla sig till vår omvärld. När vi människor upplever olika fenomen, så upplever vi dem många gånger på samma sätt, men vi har ändå, enligt Dahlberg (2014), vårt eget unika och individuella sätt att förstå och tolka fenomenen.
Den medicinska vetenskapen ser människokroppen som en biologisk uppbyggnad enligt Dahlberg (2014). Och det är därför där den lägger fokus, när ett sjukdomstillstånd eller annan ohälsa skall behandlas. Genom att fokusera på detta vis, så behandlas bara en
”diagnos”. Livsvärldsteorin, enligt Dahlberg (2014) menar att människokroppen är mycket mer. Kroppen är fylld med erfarenheter och upplevelser. Det kan benämnas för en subjektivt levd kropp. Det är via den levda kroppen vi har tillgång till livet, och det är också genom den vi upplever hälsa eller ohälsa. (Dahlberg 2014).
När man använder livsvärldsteorin som ansats, så ligger fokus på individens upplevelser och erfarenheter. Då krävs ett förhållningssätt i vårdandet som ser verkligheten, precis som patienten ser den, särskilt vad gäller lidande och välbefinnande. (Ekebergh 2009).
Att anestesisjuksköterskor har en förmåga att se, förstå och bekräfta en patients situation har betydelse för deras möjlighet att lindra lidande och möjliggöra välbefinnande. Att använda uttrycket subjektiv kropp, eller levd kropp, gör det lättare att få ett
helhetsperspektiv för patienten i den unika situationen. För Ekebergh (2009) menar, även hon, att det är genom kroppen vi har tillgång till världen, vilket gör den till den viktigaste faktorn i hela vår existens.
Även om organdonation är en tämligen ovanlig företeelse på våra svenska sjukhus, så är en situation, med patienter som avlider, inte helt obekant inom anestesi- eller
intensivvård. Det är naturligtvis en situation som kan beröra. Och i de fall när det är aktuellt med organdonation är det är inte ovanligt att det handlar om en person som är
”mitt i livet”. Sannolikt kan en stor del av personalen leva sig in i situationen, för att i livsvärldsperspektivet är en utgångspunkt att den som vårdar kan sätta sig in i vad patienten eller anhöriga upplever. Dock går det inte helt och hållet, eftersom vi har varsin levd kropp, och det går inte att sätta sig in i någon annans situation helt och hållet. Varje enskild patients livsvärld är unik, och varje patients tidigare upplevelser och erfarenheter är unik. (Dahlberg 1994). Detsamma gäller för
anestesisjuksköterskorna, d.v.s. även anestesisjuksköterskans livsvärld är unik. Det är i mötet som ett gemensamt meningsskapande sker, det är det som för oss samman.
Dahlberg & Drew (1997) benämner detta som intersubjektivitet, som är en del av själva kärnan i omvårdnaden.
Lindwall & von Post (2006) menar att det i en omvårdnadsprocess, där sjuksköterskor tar hand om en död patient och dennes närstående, finns ett behov av att ytterligare öka och fördjupa förståelsen för vad sjuksköterskan känner i situationen. Lindwall & von Post (2006) skriver också att anestesisjuksköterskor är ”en rik källa att hämta kunskap ur”, men att denna källa hittills är tämligen outnyttjad, eller outforskad, om man så vill.
Att söka kunskap om anestesisjuksköterskors livsvärld är viktigt eftersom det är där hon söker mening och sammanhang. Det är också i livsvärlden hon med hjälp av sina
erfarenheter bygger upp ett sorts ”referenssystem” för att kunna hantera olika situationer och/eller fenomen. Anestesisjuksköterskan upplever alltså en situation på sitt eget individuella och unika sätt, och handlar därefter (Petersson 2010). Petersson (2010) menar också att det i alla möten mellan människor är viktigt att visa intresse, eller sätta sig in i, den andres livsvärld.
Om man använder sig av livsvärldsteorin när man ser på processen organdonation måste man som vårdpersonal ha en reflekterande hållning, för att helt kunna förstå processen (Hörberg et al 2014). Det är anestesisjuksköterskans världsbild med upplevelser, erfarenheter, kunskaper, värderingar och etiska uppfattningar som leder till att donatorn blir väl omhändertagen. (Lindwall & von Post 2006).
4 Problemformulering
Den forskning som finns idag rörande organdonation är till stora delar gjord inom intensivvården. Denna forskning har många olika infallsvinklar. T.ex. finns studier som handlar om vård av potentiell donator, bemötande av närstående, eller
intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av att vårda en donator. Liknande studier som enbart undersöker anestesisjuksköterskors upplevelser saknas. De studier som gjorts inom intensivvården har genom åren lett till en rad förbättringar i omhändertagandet av donatorn och dennes närstående. En utveckling har skett, inte bara rent medicinskt, utan också när det gäller sjuksköterskans omvårdnad av patient och närstående.
Intensivvårdspersonalen tillbringar, i tid räknat, mer och längre tid med patienten och dennes närstående i donationsprocessen, men anestesisjuksköterskans roll är självklart ändå inte mindre betydelsefull för omhändertagandet av patient och närstående.
Omvårdnaden har sin teoretiska utgångspunkt i vårdvetenskapen, samt i den medicinska vetenskapen. Dessa båda vetenskaper omsätts i praktiken till omvårdnadshandlingar i syfte att hjälpa patienten.
Det behövs nu en studie där anestesisjuksköterskornas tankar och reflektioner, i
samband med organdonation och att vårda en avliden patient, framkommer. Detta för att kunna fortsätta utveckla professionen.
5 Syfte
Syftet var att undersöka anestesisjuksköterskors upplevelser i samband med organuttagsoperationer från avlidna donatorer.
6 Metod
6.1 Design
Studien hade en kvalitativ design där data samlades in med hjälp av semistrukturerade intervjuer som analyserades med innehållsanalys. Innehållsanalysen bestod av en kombination av en manifest och en latent del.
6.2 Kontext
Samtliga intervjupersoner hade erfarenhet av det undersökta fenomenet på stora universitetssjukhus där det också förekommer transplantationsverksamhet. På dessa enheter förekommer/förekom också donations- och transplantationsverksamhet med levande donatorer. Denna studie innefattar enbart anestesisjuksköterskors upplevelser av organdonationer från avlidna donatorer.
6.3 Urval
Intervjupersonerna valdes enligt avsiktligt urval vilket innebär att man medvetet väljer ut personer som bedöms vara till nytta för studien (Kristensson 2014).
Inklusionskriterierna för deltagande i studien var legitimerade anestesisjuksköterskor med erfarenhet av att ha arbetat på operationsavdelning där vederbörande varit involverad i uttagsoperationer i samband med organdonation. Antalet operationer varierade, men ledde till att man kunde relatera till erfarenhet från flera olika situationer och på så sätt få en djupare förståelse för fenomenet som skulle studeras.
Totalt deltog 8 personer i studien. 5 var kvinnor och 3 var män. Deltagandet i antal uttagsoperationer varierade mellan 2 och > 50. Intervjupersonernas ålder varierade mellan 42 och 62 år, vilket gav en medelålder på 51 år. Intervjupersonernas erfarenhet som sjuksköterska varierade mellan 13 och 39 år, vilket gav ett medeltal på 26 år.
Intervjupersonernas erfarenhet som specialistsjuksköterska inom anestesisjukvård varierade mellan 3 och 37 år, vilket gav ett medelvärde på 19 år.
6.4 Datainsamling
Datainsamlingen skedde med hjälp av semistrukturerade intervjuer. (Kristensson 2014).
Antalet intervjuer fastställdes till ett minimum av 8 stycken, vilket också blev det slutliga antalet genomförda intervjuer. Samtliga intervjuer genomfördes av författaren.
Intervjupersonerna fick innan intervjun information om att de när som helst kunde avbryta intervjun (bilaga 1). En intervjuguide (bilaga 2) användes som stöd under intervjun, och samtliga deltagare fick möjlighet att först läsa igenom frågorna som förberedelse. I övrigt testades inte intervjuguiden ytterligare. Frågorna var av ”öppen”
karaktär, i syfte att få intervjupersonerna att berätta om olika fenomen. De följdfrågor som ställdes hade till syfte att få intervjupersonerna att ytterligare belysa en känsla eller en upplevelse av det undersökta fenomenet. Intervjuerna spelades in på band och varade mellan 20 och 30 minuter. Alla intervjuer skrevs ut ordagrant. Intervjuerna genomfördes på olika ställen i en lugn och avskild miljö i syfte att skapa goda förutsättningar för samtalet. Intervjuerna skedde i 6 av fallen på intervjupersonernas fritid. Endast 2 intervjuer genomfördes på intervjupersonernas arbetsplats. I dessa två fall fanns också ett muntligt tillstånd från vederbörande chef.
6.5 Analys
De transkriberade texterna analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys.
(Graneheim & Lundman 2004). Innehållsanalysen syftar till att på ett strukturerat sätt hitta skillnader, likheter och mönster i det insamlade materialet (Kristensson 2014).
Tolkning i innehållsanalys kan ske på olika nivåer, enligt Kristensson (2014). En manifest del, som finner uppenbara likheter och skillnader i en text, samt en latent del som mer fokuserar på att finna den underliggande meningen. (Kristensson 2014). Dessa nivåer kan kombineras, vilket också gjordes i detta arbete.
Först lyftes meningsbärande enheter ut ur det utskrivna materialet. Dessa
meningsbärande enheter var en del av texten som var relaterat till studiens syfte. Sedan gjordes dessa meningsbärande enheter kortare genom så kallad kondensering eller kodning. Det som framkom då var, mer lätthanterliga koder. En kod sammanfattar en hel, eller del av en meningsbärande enhet, som en slags etikett. (Kristensson 2014).
Dessa koder sammanställdes sedan för att finna likheter och olikheter. Koder som hade ett liknande innehåll sammanställdes i olika kategorier (Tabell 1). En kategori är således flera koder som har ett liknande innehåll. Kategorierna benämns av Graneheim &
Lundman (2004) som det manifesta textinnehållet. Dessa så kallade underkategorier, eller subkategorier, jämfördes sedan med varandra. Subkategorier som var på samma nivå innehållsmässigt ställdes samman i en övergripande huvudkategori, vilket benämns av Graneheim & Lundman (2004) som det latenta innehållet. Huvudkategorin speglade det som hörde samman med syftet. Analysarbetet gjordes av författaren själv, och verifierades sedan av handledaren.
Enligt Danielsson (2012) måste författaren vara självkritisk och fundera över sin egen utbildning och erfarenhet inom området som studien gäller. Tilläggas bör därför att författaren själv hade förhållandevis stor kunskap och förförståelse för ämnet organdonation i stort. Dock gjorde denna stora erfarenhet det tämligen enkelt att reflektera över sin egen förförståelse och kunskap.
Tabell 1 Exempel på hur analysarbetet utfördes och sammanställdes
Meningsbärande enhet
Ex. på koder Ex. på subkategori Kategori
”rent
arbetsmässigt sett så skiljer den sig inte åt
överhuvudtaget från andra ingrepp”
- Det är en process - Ett
rutiningrepp
- Rutinoperation - Organdonation är en operation bland andra
”Alltså det känns ju så, jag hanterar ju den död människa, det gör jag där och där tycker jag alltid det ska vara, det ska vara lugnt tyst runt om, det ska inte vara något flams på salen”
- Värdigt, när patienten valt att donera - Mer respekt
på en uttags- operation
- Att ha en värdig stämning
- Organdonation sker med ett professionellt förhållningssätt
”Ett ansvar kan jag säga att jag känner för att ta hand om organen som skall ges till mottagaren”
- Organen skall må bra - Ge
mottagaren bra
förutsättning ar
- Att skapa goda förutsättningar för mottagarna
- Ett ansvar att slutresultatet blir bra
”man vet ju hela tiden att man kör in en varm patient med ett slående hjärta och man kör ut en kall patient kanske utan hjärta”
- När det är slut så är det slut
- Jag är väldigt klar i mina tankar
- Att reflektera över donation och dödsbegreppet
- Att möta utmaningar i organdonations- processen
7 Forskningsetiska överväganden
Forskning som syftar till att få fram kunskap som främjar utveckling hos människor, kan medföra en viss risk för människan. Därför är det av vikt att minimera dessa risker så långt det är möjligt. (http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml). En
grundläggande princip för forskning, är att den bara får genomföras om den kan utföras med respekt för människovärdet. Etiska riktlinjer finns till för att inte orsaka lidande hos deltagare i studier.
Studien följde alla de råd och krav som finns för forskning på människor enligt
Helsingforsdeklarationen (WMA 2015). Helsingforsdeklarationen är ett grundläggande dokument för etiska riktlinjer inom humanforskning. Den är ett övergripande
policydokument som handlar om hur forskning skall planeras, genomföras och
granskas. Helsingforsdeklarationen handlar också om att information och samtycke är grundläggande, samt om att studiedeltagarnas rättigheter och integritet skall beaktas
(WMA 2015). Helsingforsdeklarationen har fyra grundläggande etiska principer, vilka är ”autonomiprincipen”, ”icke-skada principen”, ”godhetsprincipen” samt
”rättviseprincipen”.
Autonomiprincipen kan förklaras med rätt till självbestämmande (SMER 2016). I denna studie togs hänsyn till ”autonomiprincipen” genom att intervjupersonerna var
informerade om studiens syfte och metod. De var också välinformerade om att deltagandet var frivilligt, och att de när som helst kunde avbryta utan att ange skäl.
Detta finns också skriftligt dokumenterat. Hänsyn till intervjupersonernas integritet togs på så vis att inga frågor handlade om vad de hade för åsikter om organdonation.
Deltagandet skedde, i flertalet av fallen, på deras fritid. I de fall där det var aktuellt, informerades och inhämtades tillstånd från vederbörande chef.
I det insamlade materialet var deltagarna anonyma genom materialet var kodat. Det framkom inte heller på vilken arbetsplats intervjupersonerna arbetade. Därmed uppfylldes också det så kallade ”konfidentialitetskravet”, som är ytterligare en grundläggande etisk princip enligt Vetenskapsrådet (2002).
”Icke skada principen” är en annan grundläggande princip inom den medicinska etiken, enligt WMA (2015) och SMER (2008). Det fanns ingen risk för smärta i samband med intervjuerna, och därmed togs hänsyn till ”icke skada principen”. Däremot skulle samtalsämnet, organdonation, kunna väcka olustkänslor hos de intervjuade. Men möjligheten att avbryta fanns hela tiden.
”Rättviseprincipen” är ytterligare en etisk princip som tillämpas inom medicinsk forskning (SMER 2008). Hänsyn till rättvisan togs genom att samtliga deltagare fick samma information, och möjlighet att förbereda sig.
Deltagarna var inte i beroendeställning av författaren, och författaren hade inte heller någon ekonomisk vinning av studien. Författarens enda avsikt med studien var att undersöka ett fenomen, för att eventuellt finna problem eller svårigheter. Nyttan med detta skulle sedan kunna leda till att förutsättningarna förbättrades. Därmed ansågs också att godhetsprincipen uppfylldes.
Forskning definieras ”som vetenskapligt experimentellt eller teoretiskt arbete för att inhämta ny kunskap och utvecklingsarbete på vetenskaplig grund” (SFS2003:460).
Dock gäller det inte ”arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå” (SFS2003:460). Således faller inte denna studie under lagen om etikprövning.
”Blankett för etisk egengranskning av studentprojekt, kliniskt forskningsprojekt eller motsvarande inför rådgivande etisk granskning” från Etikkommittén Sydost var korrekt ifylld, och behövde inte tas vidare till regional etikprövningsnämnd (Bilaga 3).
8 Resultat
Resultatet av analysen gav fyra stycken huvudkategorier, ”Organdonation är en operation bland andra. ”Organdonation sker med ett professionellt förhållningssätt”,
”Ett ansvar att slutresultatet skall bli bra” och ”Att möta utmaningar i organdonationsprocessen”
Tabell 2 Redovisning av huvudkategorierna och dess subkategorier
Huvudkategori Organdonation är en operation bland andra.
Organdonation sker med ett professionellt förhållningssätt
Ett ansvar att slutresultatet skall bli bra
Att möta utmaningar i organdonationsprocessen
Subkategori Inte svårt att stänga av ventilatorn
Att arbeta strukturerat
Att tillgodose donatorns vilja
Att hantera känslor i mötet med närstående
Subkategori Rutinoperation Att bli trygg genom erfarenhet
Att skapa goda förutsättningar för
mottagarna
Svårare med yngre patienter
Subkategori Administrerar läkemedel som vanligt
Att ha en värdig stämning
Att se nyttan med
organdonation
Att reflektera över donation och dödsbegreppet
Subkategori Känsla av tomhet när
allt är klart
8.1 Organdonation är en operation bland andra
I denna huvudkategori framkom att de intervjuade anestesisjuksköterskornas upplevelser under själva uttagsoperationen inte skiljde sig så mycket, jämfört med någon annan operation. Det ansågs att denna typ av operation var ett stort ingrepp, men att den arbetsmässigt inte skiljde sig åt. Det fanns en stor medvetenhet om att denna typ av ingrepp när som helst kunde bli aktuellt. Och därmed fanns också en beredskap hos de intervjuade, att detta var en situation som de när som helst kunde ställas inför. Något som trots allt skiljde en uttagsoperation från någon annan operation, var det faktum att patienten var avliden. Detta var samtliga medvetna om, men tyckte inte att detta påverkade själva omhändertagandet eller behandlingen något nämnvärt. Det framgick tydligt att anestesisjuksköterskorna behandlade donatorn som vilken annan patient som helst. T.ex. kändes det inte konstigt att ge olika läkemedel, eller att i övrigt förhålla sig till den upptrappade vården. En annan sak som de facto skiljde sig var att ventilatorn stängdes av under pågående operation, vilket inte sker under andra ingrepp. Detta upplevdes inte heller som något speciellt. Delvis eftersom alla var medvetna om vilken typ av operation man arbetade med, men också delvis på grund av de väl utarbetade rutiner som fanns för denna typ av ingrepp.
8.1.1 Inte svårt att stänga av ventilatorn
Det var tydligt att anestesisjuksköterskorna inte upplevde det som konstigt att stänga av ventilatorn när cirkulationen upphört. Samtliga var medvetna om att detta var en process som var en del av rutinen för uttagsoperationer. Det fanns ingen symbolik i detta och det upplevdes alltså inte som om att det var då patienten dog, eftersom samtliga visste om att patienten redan var dödförklarad.
”… patienten eller donatorn som kommer är avliden, jag är väldigt klar i mina tankar om det så för mig är det ingen stor grej att stänga av respiratorn, utan jag ser det mer att nu har vi gjort det vi kan och nu kan vi inte göra mer” (Informant 3)
8.1.2 Rutinoperation
Det framkom tydligt att intervjupersonerna såg en uttagsoperation som en del av arbetet.
Analysen gav en tydlig bild av att den ansågs vara en arbetsuppgift i mängden. De intervjuade anestesisjuksköterskorna tyckte förvisso att det var en stor operation på så sätt att det var många inblandade personer och att den kunde ta lång tid, men att den i övrigt inte skiljde sig särskilt från någon annan operation. Flera av de intervjuade nämnde att det inte spelade någon roll om patienten var död eller levande, för de hade
”samma tänk” ändå. Uttryck som ”rutiningrepp” och ”vanlig operation” framkom vid flertalet tillfällen under intervjuerna och analysarbetet. Även om
anestesisjuksköterskorna såg detta som en rutin, så fanns det också en tydlig medvetenhet om att personen som vårdades faktiskt var död.
”Själva operationen, den är ju som en vanlig operation, fast man känner ju det så att det är slutet för den här patienten…” (Informant 2)
8.1.3 Administrerar läkemedel som vanligt
Att behandla donatorn med olika läkemedel i syfte att optimera organen sågs som självklart. De läkemedel som egentligen avsågs i denna subkategori var de mer specifika anestesiläkemedlem som gavs. T.ex. gavs alltid muskelrelaxantia i samband med knivstart för att undvika spinala reflexer, vilket skulle kunna tänkas kännas konstigt, eftersom patienten är död. Det förekom också att anestesigas sattes in under pågående operation för att behandla ett högt blodtryck. Samtliga av de intervjuade var dock helt på det klara med varför just dessa specifika läkemedel gavs. Det fanns en stor kunskap om kroppens fysiologi. Både om hur organen skulle optimeras fysiologiskt, men också om vad som kunde ske hos en patient där hjärnans funktioner var helt utslagna.
”Nä, men så pass mycket fysiologi kan man ju, så att man vet att det finns sådana där reflexer som gör att trycket kan stiga och det kan vara ryckningar och sånt där, det tycker jag inte är konstigt” (Informant 5)
8.2 Organdonation sker med ett professionellt förhållningssätt
De intervjuade anestesisjuksköterskorna var noga med att påpeka att de alltid arbetade professionellt, men de ville ändå få fram att det kändes särskilt viktigt i samband med uttagsoperationer. En stor anledning till detta var att de intervjuade kände en sorts yrkesmässig stolthet. I den yrkesmässiga stoltheten kunde bl.a. ingå en känsla av att
”man blir på tårna”, i samband med denna typ av operation. Även om uttagsoperationer sågs som ett rutiningrepp fanns en önskan hos
anestesisjuksköterskorna att genomföra detta på ett värdigt och professionellt sätt. Det fanns alltid en vilja hos alla att göra ett bra jobb. Arbetet utfördes alltid på ett
strukturerat sätt, vilket hjälpte dem eftersom de ibland gick direkt vidare till själva transplantationen. Känslorna blandades inte ihop eftersom donation och transplantation går hand i hand. Man valde helt enkelt att fokusera på det positiva. Det upplevdes av flera av de intervjuade att stämningen på operationssalen var något mer tystlåten eller lugn, jämfört med någon annan operation, vilket kan förklaras med respekten för en avliden person. I denna huvudkategori blev det också tydligt att erfarenhet gav trygghet.
Erfarenheten hade bl.a. lärt dem att alla patienter inte kan räddas. Och när de ställdes inför denna arbetsuppgift så blev de helt inställda på att genomföra den på ett
professionellt sätt.
8.2.1 Att arbeta strukturerat
Något anestesisjuksköterskorna ansåg vara viktigt för ett professionellt
omhändertagande, var att arbeta strukturerat. Det fanns rutiner som hjälpte dem med detta, och det gjorde också att hela situationen upplevdes som väldigt professionell. De såg detta som en arbetsuppgift som skulle göras, och då gjorde man det.
Anestesisjuksköterskornas arbetsuppgift blev i detta fall att vårda en patient efter livets slut.
”… för det här är liksom ett yrke, det skall utföras bra för patienterna på alla fronter och blir det ett misstag och något går galet så tycker jag det är botten” (Informant 7) 8.2.2 Att bli trygg genom erfarenhet
Samtliga av de intervjuade menade att tidigare erfarenhet av uttagsoperationer gav dem en extra trygghet. Det framkom också att andra erfarenheter, som de fått tidigare i livet eller inom sin yrkesroll hjälpte dem. De menade att erfarenheten kunde ge dem en positiv känsla av säkerhet. De upplevde därför inte att det var svårt att ta hand om en organdonator, och de tyckte inte heller att detta tog någon energi. Detta uttrycktes som att om de varit med om en situation en gång, var det många gånger lättare vid
nästkommande tillfällen. Ett tydligt exempel på detta var att stänga av ventilatorn.
Erfarenhetsmässigt hade de gjort detta förr, och de visste också varför ventilatorn skulle stängas av.
”… jag känner en positiv känsla i mig själv med den erfarenheten jag har, att möta döden som jag gjort tidigare, så har jag lärt mig bearbeta det, hur man skall hantera det..” (Informant 4)
8.2.3 Att ha en värdig stämning
En del i det professionella förhållningssättet tyckte de intervjuade var att ha en värdig och respektfull stämning på salen, under pågående operation. Detta kunde t.ex. yttra sig i att man inte hade någon radio påslagen. Flera uttryckte också att en skillnad, mot någon annan operation, kunde vara att inte samtala med varandra om vad man gjort i helgen t.ex. Det ansågs att sådana samtalsämnen inte hörde hemma vid
uttagsoperationer. Det var naturligtvis inte förbjudet att tala med varandra, men man ville inte att det skulle vara någon glättig eller uppsluppen stämning. Vilket inte heller upplevelsen visade att det var. Snarare var det så att stämningen var mer tystlåten och lugnare. Vissa tyckte också att den lugna värdiga stämningen gjorde att det inte upplevdes någon stress i samband med uttaget.
”… man kan ta det lite lugnare och göra det, inte värdigare för det skall man ju göra annars också, men ja det behöver inte vara samma stresspåslag som man kanske har om det kommer in ett stort trauma och man får skynda sig och göra allt för att rädda personen” (Informant 8)
8.3 Ett ansvar att slutresultatet skall bli bra
Den tredje huvudkategorin präglades också av yrkesstoltheten. Men det var mer tydligt att samtliga kände ett ansvar, både gentemot donatorerna, men också gentemot
mottagarna. Ansvaret gentemot donatorn byggde på respekt för den avlidna och dennes önskan om att få donera organ efter sin död. Det upplevdes som ett känslomässigt ansvar. Ansvaret anestesisjuksköterskorna kände för mottagarna handlar också om att optimera organen fysiologiskt, alltså även ett medicinskt tänkande i denna upplevelse av ansvar. Upplevelsen av att känna ett ansvar uttrycktes av samtliga intervjuade som att kunna se och uppleva nyttan med organdonation.
”Nja, jag vårdar donatorns helhet skulle jag vilja säga, även om personen är död så anser jag att personen finns ju ändå kvar……man vårdar personen och dennes organ, man vårdar ju också organen för gåvan som dom ger till någon annan, så att det blir ju liksom helheten där” (Informant 6)
8.3.1 Att tillgodose donatorns vilja
En av intervjufrågorna var om det kändes som om man behandlade donatorn eller mottagarna. Det fanns då en stor enighet att det var donatorn man behandlade. Det var donatorn som låg på bordet framför dem, och det var för denne man hade ett ansvar.
Alla var helt medvetna om att den avlidne hade valt att donera sina organ, för att hjälpa någon annan. Det valet som donatorn gjort förtjänade respekt.
”… man känner att man har en respekt mot donatorn att avsluta det här på ett värdigt sätt samtidigt som man på ett sätt gläds att kunna ge liv till någon annan” (Informant 4)
8.3.2 Att skapa goda förutsättningar för mottagarna
Att känna ett ansvar handlade också om att skapa bra förutsättningar för mottagarna, genom att optimera organen, men också att möjliggöra för någon annan att leva vidare.
Det tolkades som en förlängning av ansvaret gentemot donatorn, d.v.s. att förvalta
gåvan som ger liv. Alla intervjuade sjuksköterskor hade erfarenhet från enheter där det även gjordes transplantationer, vilket gjorde att de även träffade mottagarna före sin transplantation. Vetskapen om hur dessa patienter mådde före operation, ökade sjuksköterskornas upplevelse om ett ansvar gentemot mottagarna.
”… den stora väsentliga skillnaden är att patienten är död och man vårdar mer organen för att ge mottagaren så bra förutsättningar som möjligt” (Informant 3) 8.3.3 Att se nyttan med organdonation
Eftersom samtliga intervjuade hade erfarenheter från stora transplantationsenheter var upplevelsen av nyttan med organdonation odiskutabel. Att kunna se fördelarna med organdonation upplevdes också som viktigt i de fall det handlade om uttagsoperationer.
Även om uttagsoperationen ibland kunde kännas jobbig av olika skäl, så fanns ändå tanken där ”att det leder i alla fall till något gott”. Det fanns en upplevelse om att det var bra att organen gick till någon annan, och att det var tur att organ inte gick till spillo.
Erfarenheten från sina arbetsplatser gjorde dem också medvetna om att vi idag har en situation med organbrist. Man valde helt enkelt att fokusera på det positiva i situationen.
”… vi har ju även förmånen att inte bara ha donatorsoperationen, utan vi har ju även flera av transplantationerna på detta sjukhus, vilket gör att vi också ser nyttan av dom här operationerna” (Informant 5)
8.4 Att möta utmaningar i organdonationsprocessen
Även om resultatet präglades av en yrkesprofessionell och positiv inställning, där alla tog sitt ansvar, innebar organdonationsprocessen också att man ställdes inför olika utmaningar. Anestesisjuksköterskorna hade inte samma relation till donatorernas närstående som intensivvårdspersonalen hade, och det var påtagligt att de intervjuade tyckte det kunde vara jobbigt att möta donatorernas närstående i samband med att donatorerna skulle transporteras till operationsavdelningen. Att möta närstående var inte ett problem i andra fall, men i denna situation var de anhöriga av förklarliga skäl ledsna och gråtandes. Detta upplevdes som svårt. I denna huvudkategori uppgav också
samtliga intervjuade att det kändes mycket värre när donatorn var ett barn eller en ung individ. Att hantera en situation med en barndonator upplevdes som svårare än när det var en äldre person. Anestesisjuksköterskorna menade också att den egna inställningen till döden och dödsbegreppet kunde vara en utmaning. Ingen av informanterna hade dock svårt att acceptera döden eller dödsbegreppet, men de var medvetna om att det förstås kunde vara en försvårande omständighet, om det t.ex. saknades tilltro till dödsdiagnostiken. Även om det framkom att en uttagsoperation ”var en rutin” och att
”det inte tog energi”, så upplevde ändå många av de intervjuade en sorts ”tomhet”
efteråt, när allt var klart. Att hantera denna upplevda tomhet sågs också som en utmaning i processen.
8.4.1 Att hantera känslor i mötet med närstående
Det framkom en total enighet bland de intervjuade anestesisjuksköterskorna att de helst inte ville möta de närstående i samband med att patienten hämtades till
operationsavdelningen. De var inte ovana vid att möta närstående i olika situationer, men just i dessa fall upplevdes det som jobbigt. Skälen till att det upplevdes som jobbigt var bland annat just det faktum att de inte hade någon relation till dem innan. Det är inte
alltid anestesipersonal har det annars heller, men här kändes det som om det var
anestesisjuksköterskorna som avbröt den sista stunden familjen hade tillsammans. En av de intervjuade uttryckte sig som ”det var som slita deras kära ifrån dem”, och någon annan uttryckte det som att ”man kände sig som en bödel”. Att de anhöriga var ledsna och grät, upplevdes förstås som helt naturligt, men det var också det som gjorde att de själva kunde bli påverkade. Det upplevdes som mer dramatiskt, och att det fanns en risk att de egna känslorna tog över. Anestesisjuksköterskorna ansåg också att det
förmodligen var jobbigt även för de närstående när de kom som nya ansikten. De
närstående hade redan en relation med intensivvårdspersonalen, som de förhoppningsvis kände sig trygga med. Att då komma ”som nytt ansikte” och avbryta den relationen upplevdes som jobbigt.
”… ja, men man känner dom inte, man har inte pratat, det är väl egentligen det som jag tycker jobbigast med hela donationsgrejen, det är när man skulle gå upp och hämta och lämna tillbaka patienten…” (Informant 2)
”… vi ville inte att det skulle vara anhöriga på rummet när vi kom och hämtade, för att det blev väldigt känslosamt, och det blev plötsligt en helt annan sak för oss också när man sett deras anhöriga, mot att hämta någon medvetslös eller då hjärndöd…”
(Informant 5)
8.4.2 Svårare med yngre patienter
Precis som i fallet med att hantera sina känslor vid mötet med de närstående, rådde också en total enighet bland de intervjuade att det var svårare med yngre donatorer. I denna subkategori handlade det till stor del om barn, men också de patienter som kan benämnas yngre. Det framkom ingen specifik ålder där gränsen gick, men en upplevelse som blev tydlig var att en ”äldre individ hade levt sitt liv, men de yngre hade sitt liv framför sig”. Det framkom också tankar om att det var lättare att identifiera sig med unga individer. Det kunde också handla om att identifiera sig med de närstående beroende på åldern bland de intervjuade. Bilden av donatorn efter operationen berördes också, eftersom det då kunde upplevas, eller se ut som om donatorn hade åldrats.
Anestesisjuksköterskorna kunde i detta fall känna medkänsla med de närstående som lite senare skulle ta farväl av sin kära på intensivvårdsavdelningen. Detta uttrycktes som att om man sett detta en gång, så visste man att det ”är skillnad på att se en patient som är varm med en fungerande blodcirkulation, mot en patient som är kall och tömd på sitt blod”. Det som var tydligast i denna kategori var att ”barn skall inte dö”. Flera av de intervjuade uppgav också att de blev berörda känslomässigt när sängen var full av gosedjur, samt att de oftare bar med sig de yngre donatorerna i minnet.
”Jag tänker alltid, hoppas det inte är ett barn.” (Informant 5)
”Det är ju när det kommer barn, när det är barn är det ofta ond bråd död…”
(Informant 6)
8.4.3 Att reflektera över donation och dödsbegreppet
De intervjuade var överens om att reflektion var viktigt. Denna subkategori inkluderade den egna reflektionen om organdonation och dödsbegreppet. Det har tidigare i resultatet framkommit att en stor skillnad mot någon annan operation är att patienten är död. Flera av de intervjuade menade att det var viktigt att man själv tänkte igenom hur man ser på
döden. Det kunde vara olika från gång till gång. T.ex. ansågs att döden kunde vara befriande för äldre, men förfärlig när det gällde barn. Här fanns också ett inslag av att erfarenheten spelade roll, men då främst den egna livserfarenheten, inte lika mycket den professionella erfarenheten. Det var olika hur mycket de själva hade funderat på döden, vissa hade tänkt igenom det noga, medan andra inte hade funderat på det så mycket. För de sistnämnda var det ingen stor sak. Det fanns en total enighet i att de litade på
dödsdiagnostiken och dödsbegreppet. När de tog hand om en donator rådde det ingen tvekan om att patienten de facto var avliden enligt de kriterier som finns i Sverige. I den upplevelsen var samtliga helt trygga. De intervjuade ansåg att dödsbegreppet i detta sammanhang hörde ihop med donation, men med hänsyn till den personliga integriteten ställdes aldrig frågan rakt ut om vad man själv tyckte om organdonation. Dock tyckte man att det var viktigt att själv reflektera i frågan. Den praktiska delen var inte svår att förstå, men känslomässigt var man tvungen att reflektera själv.
”… när det är slut så är det slut, är man död så är man död…” (Informant 3)
”Nej, jag har ingen speciell relation till döden, den har man ju kommit i kontakt med väldigt många gånger i sitt jobb naturligtvis, och även privat så klart, men det är väl en del av livet kan jag ju tycka” (I 5)
8.4.4 Känsla av tomhet när allt är klart
Känslan av tomhet kunde ta sig olika uttryck. Dels rent abstrakt, för det fanns de som upplevde att man kunde bli trött efteråt, att det egentligen tog mer energi för vissa än vad som tidigare framkommit i resultatet. Men dels också rent konkret eftersom
donatorn var helt tom i buken efteråt. Den bilden gjorde att allt blev väldigt tydligt, vad man egentligen hade gjort. Det upplevdes också speciellt och annorlunda efter
operationen, när alla infarter skulle tas bort inför donatorns återtransport till
intensivvårdsavdelningen, där anhöriga skulle ta avsked. Flera av de intervjuade tog också upp den ”tomhet” som en del av operationspersonalen kunde känna när ventilatorn stängdes av. För anestesipersonalen fanns då inget mer att göra, så länge operationen pågick, och de ville helst lämna salen. Operationspersonalen kunde då tycka att det blev ”tomt” på anestesisidan. Det var egentligen inget som
anestesisjuksköterskorna upplevde som ett problem, men det var något som emellanåt diskuterades.
”… det är väl det som är det mest speciella kan jag tycka i hela den här processen, man skall ta bort tuben och så där, då kan jag känna att det är en viss stämning, ett visst tomt läge, ett visst sätt att kommunicera på salen som man inte har på någon annan operation, där tycker jag det mest avviker när allt är avslutat det kan jag säga, där sticker det ut helt klart” (Informant 1)
9 Diskussion
9.1 Metoddiskussion
Eftersom studiens syfte var att beskriva upplevelser i samband med uttagsoperation, valdes en kvalitativ metod. En kvalitativ studie har fokus på upplevelser, uppfattningar eller beskrivningar. (Kristensson 2014). I kvalitativ analys är målsättningen att
identifiera och klargöra företeelser, egenskaper och innebörder. (Starrin 1994). I en
kvalitativ studie används ofta ett induktivt arbetssätt, vilket innebär att man drar slutsatser från upplevda erfarenheter. (Thurén 2007). I denna intervjustudie valdes en kvalitativ innehållsanalys som metod. Denna metod är vanlig inom hälso- och
vårdvetenskaplig forskning enligt Kristensson (2014), och lämpar sig väl då man vill beskriva eller hantera stora textmaterial. (Bryman 2011). Man kan analysera texter och dokument genom att kvantifiera innehållet genom att dela in det i olika kategorier.
Eftersom kvalitativa studier inte mäter något blir det svårt att bedöma validitet och reliabilitet. För att kvalitetssäkra resultatet och därmed öka värdet av studien blir det istället viktigt att bedöma kvalitet genom trovärdighetsbegreppet. (Kristensson 2014).
Kristensson (2014) beskriver att trovärdighetsbegreppet består av fyra delar:
tillförlitlighet, överförbarhet, giltighet och verifierbarhet. Tillförlitlighet kan definieras som hur stor sanningshalten i det redovisade resultatet är, samt i vilken omfattning de gjorda tolkningarna är grundade i det insamlade datamaterialet, och inte i förutfattade meningar. (Kristensson 2014). I denna studie säkrades tillförlitligheten genom att försöka variera urvalet genom att rekrytera både kvinnor och män samt genom att variera erfarenhet av medverkan vid antal uttagsoperationer. Detta för att, om möjligt, försöka få fram flera olika perspektiv på fenomenet som skulle undersökas. En annan viktig del för att öka tillförlitligheten var att noga beskriva analysprocessen steg för steg samt synliggöra detta genom att beskriva exempel från analysprocessen i form av en tabell. Analysprocessen skedde med studiens syfte i fokus. Kristensson (2014 s. 143) uttrycker det som ”det är undersökningsfrågan som skall besvaras och det är ditt kategoriträd som skall ge svaren”. Arbetet med att få fram detta kategoriträd skedde stegvis genom att bryta ner meningar till kategorier, enligt Kristenssons (2014) modell.
De olika kategorierna formulerades på så vis att de besvarade frågan vad de betydde, och därmed kunde de knytas till studiens syfte. Det är alltså viktigt att det framkommer vad som gjorts metodologiskt i studien. Att göra metodbeskrivningen så tydlig som möjlig gör det också lättare för andra att eventuellt upprepa studien, eller att forska vidare. (Danielsson 2012).
Analysarbetet genomfördes av författaren vilket skulle kunna vara en svaghet då det finns möjlighet att resultatet påverkas av en enskild persons förförståelse. För att motverka detta verifierades analysarbetet av handledaren. Författaren måste vara självkritisk och fundera över sin egen utbildning och erfarenhet på området som studien gäller (Danielsson 2012). I denna undersökning hade författaren tämligen stor kunskap och förförståelse för ämnet organdonation i stort, vilket kan ha påverkat tolkningen av det insamlade materialet.
Resultat från en studie där kvalitativ innehållsanalys använts som metod, kan inte generaliseras men det kan vara överförbart till en liknande situation eller kontext (Danielsson 2012), i detta fall till andra universitetssjukhus. Ett sätt att stärka
överförbarheten är att noga beskriva deltagarna och studiemiljön. (Kristensson 2014). I denna undersökning var inklusionskriterierna givna med krav på specialistexamen inom anestesisjukvård samt att ha varit deltagande på uttagsoperation i samband med avliden donator. Detta för att ha en erfarenhet av fenomenet som skull undersökas så att syftet kunde besvaras. Även om erfarenheten av fenomenet skilde sig åt mellan personerna, så blev det totalt sätt en stor, samlad, erfarenhet som framkom. Den semistrukturerade intervjun hade öppna frågor i syfte att få intervjupersonerna att berätta om fenomenet.
Följdfrågor hade struktur av ”hur kändes det” eller ”kan du utveckla mer”. Alla deltagare fick samma öppna frågor för att stärka giltigheten. Dock fick deltagarna inte alltid frågorna i samma ordning vilket berodde på hur djupt de besvarade de öppna frågorna. Detta skulle kunna påverka resultatet, men eftersom intervjupersoner var relativt samstämmiga i sina upplevelser bedöms inte risken vara särskilt stor i detta fall.
