Juridiska institutionen
Vårterminen 2015
Examensarbete i socialrätt
30 högskolepoäng
Rätten till hälso- och sjukvård för
EU-migranter i Sverige
Författare: Louise Tillaeus
Förkortningar ... 1
1 Inledning ... 3
1.1 Bakgrund ... 3
1.2 Syfte och frågeställning ... 3
1.3 Avgränsningar ... 4
1.4 Metod ... 5
1.5 Disposition ... 5
2 Terminologi ... 6
2.1 Begreppet EU-migrant ... 6
2.2 Om rätten till hälsa samt rätten till hälso- och sjukvård ... 8
2.2.1 Rätten till hälsa ... 8
2.2.2 Rätten till hälso- och sjukvård ... 9
3 Rätten till hälso- och sjukvård enligt svensk rätt ... 9
3.1 Bakgrund ... 9
3.2 Hälso- och sjukvårdslagen ... 11
3.2.1 Patientavgifter ... 11
3.3 Hälso- och sjukvård till asylsökande och papperslösa personer ... 12
3.3.1 Asylsökande patienter ... 12
3.3.2 Papperslösa patienter ... 12
3.3.3 Patientavgifter ... 13
3.3.4 Vård som inte kan anstå ... 13
3.4 Vårdpersonalens yrkesetik ... 14
3.5 Sammanfattning: EU-migranter utan sjukförsäkring ... 15
4 EU: fri rörlighet och rätten till hälso-och sjukvård ... 16
4.1 Bakgrund ... 16
4.2 Fri rörlighet för personer inom EU ... 16
4.2.1 Fördragen och rörlighetsdirektivet ... 16
4.2.2 Implementering i svensk rätt ... 18
4.3 Rätten till hälso- och sjukvård enligt fördragen ... 19
4.3.1 EU:s befogenhet över sociala rättigheter ... 19
4.3.2 Bestämmelser i fördragen angående rätt till hälsa ... 20
4.4 Rätten till hälso- och sjukvård enligt rättighetsstadgan ... 21
4.4.1 Rättighetsstadgans tillämpningsområde ... 21
4.4.2 Hälsoskydd ... 22
4.5 Samordning av de sociala trygghetssystemen i Europa ... 24
4.6 Sammanfattning av EU-rätten ... 25
5 Rätten till hälso- och sjukvård enligt folkrätten ... 26
5.1 Folkrättens rättskällor och förhållandet till nationell rätt ... 26
5.2 Folkrättsliga instrument som berör rätten till hälsa ... 28
5.2.1 Världshälsoorganisationen (WHO) ... 28
5.2.3 Internationell konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter
... 29
5.2.4 Kvinnokonventionen ... 30
5.2.5 Barnkonventionen ... 31
5.2.6 Europeiska sociala stadgan (reviderad) ... 33
5.2.7 Europakonventionen ... 34
5.3 Sammanfattning ... 36
6 Staters ansvar avseende rätten till hälso- och sjukvård ... 37
6.1 Inledning ... 37
6.2 Artikel 12 ESK-konventionen ... 38
6.2.1 General Comment No 14 ... 38
6.2.2 Kravet på tillgång ... 39
6.2.3 Kravet på god kvalitet och kravet på acceptabilitet ... 39
6.2.4 Kravet på tillgänglighet ... 40
6. 3 Icke-diskriminering enligt artikel 2 ESK- konventionen ... 41
6.3.1 General Comment No 20 ... 41
6.3.2 Otillåtna diskrimineringsgrunder ... 42
6.3.3 EU-migranter ... 43
6.4 Staters ansvar att respektera, skydda och uppfylla rätten till hälsa ... 43
6.5 Sammanfattning ... 45
7 En nationell utvidgning av rätten till hälso- och sjukvård? ... 46
7. 1 Kan EU-migranter vara papperslösa? ... 47
7.2 Utökad svensk rätt: fallet Hudzinski ... 49
8 Slutsatser ... 51
Förkortningar
Barnkonventionen Konventionen om barnets rättigheter
ESK-konventionen Internationell konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter
EU Europeiska unionen
EU-domstolen Europeiska unionens domstol
Europadomstolen Europeisk domstol för de mänskliga rättigheterna
Europakonventionen Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna
FEU Fördraget om Europeiska unionen
FEUF Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt
FN Förenta nationerna
HSL hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
Kvinnokonventionen Konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor
RF regeringsform (1974:152)
Rörlighetsdirektivet Europaparlamentets och Rådets direktiv 2004/38/EG av den 29 april 2004 om unionsmedborgares och deras familje-medlemmars rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorier och om ändring av förordning (EEG) nr 1612/68 och om upphävande av direktiven 64/221/EEG, 68/360/EEG, 72/194/EEG, 73/148/EEG, 75/34/EEG, 75/35/EEG, 90/364/EEG, 90/365/EEG och 93/96/EEG
Rättighetsstadgan Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna
Samordningsförordningen Europaparlamentet och Rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen
SKL Sveriges kommuner och landsting
SoL socialtjänstlag (2001:453)
UtlL utlänningslag (2005:716)
WHO Världshälsoorganisationen
1 Inledning
1.1 Bakgrund
Utgångspunkten för denna uppsats är att rätten till hälsa är en mänsklig rättighet. Ur ett internationellt perspektiv är rätten till hälso- och sjukvård ett stort problem på många platser i världen medan Sverige generellt sett anses tillhandahålla god hälso- och sjukvård. Trots det finns det människor i Sverige som står helt utanför hälso- och sjukvårdssystemet och som i dagsläget inte anses ha rätt till hälso- och sjukvård enligt svensk rätt. Det beror till stor del på den fria rörligheten inom EU som har skapat nya möjligheter för människor att röra sig över medlemsstaternas gränser, samtidigt som förutsättningarna för unionsmedborgare att få tillgång till hälso- och sjukvård har förändrats. Det är inte längre enbart statens egna medborgare som har behov av tillgång till hälso- och sjukvård, utan även andra grupper som inte omfattas av den nationella lagstiftningen är i behov av tillgång till sådan vård. Den här uppsatsen kommer att fokusera på den målgrupp som i dagsläget helt saknar tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård i Sverige, nämligen EU-migranter.1
Rätten till hälsa är oerhört viktig för alla människor oavsett nationalitet eller juridisk status, men hur denna rättighet ska tillämpas nationellt är till stor del oklar. Antalet EU-migranter som befinner sig i Sverige har ökat på kort tid2 vilket även inverkar på efterfrågan av hälso- och sjukvård. EU-migranter är oftast unionsmedborgare som saknar sjukförsäkring i hemlandet, och frågan om vilken rätt de har till hälso- och sjukvård då de befinner sig i Sverige utan giltig sjukförsäkring är högst aktuell. Därför har jag valt att utgå från antagandet att de flesta EU-migranter saknar giltig sjukförsäkring, eftersom frågan om rätten till hälso- och sjukvård då ställs på sin spets.
1.2 Syfte och frågeställning
Syftet med uppsatsen är att utreda vilken rätt till hälso- och sjukvård EU-migranter har i Sverige. För att möjliggöra detta kommer uppsatsen att belysa samspelet mellan den
1 En mer utförlig definition av begreppet EU-migrant görs i avsnitt 2.1.
nationella, den EU-rättsliga och den folkrättsliga rättsordningen avseende rätten till hälsa för att sedan utreda huruvida oförsäkrade EU-migranter kan anses ha rätt till hälso- och sjukvård i Sverige. Uppsatsen syftar också till att klargöra hur hälsa som mänsklig rättighet kan inverka på den svenska lagstiftningen och därmed också EU-migranters rätt till hälso- och sjukvård i Sverige. Mot bakgrund av detta är uppsatsens frågeställning följande: ”vilken rätt till hälso- och sjukvård har EU-migranter i Sverige?”
För att besvara frågan kommer den nationella hälso- och sjukvårdslagstiftningen att utredas såväl som relevanta delar av det EU-rättsliga rättssystemet. Men frågan har även folkrättslig anknytning då den relaterar till rätten till hälsa, och det är en rättighet som har fastställts genom ett flertal internationella deklarationer och konventioner. Frågeställningen kommer därför att utredas med hjälp av tre olika rättsordningar. För att tydliggöra frågeställningen kommer jag att diskutera och motivera användningen av begreppet EU-migrant i kapitel 2 eftersom det är viktigt för den fortsatta framställningen. Även begreppen hälso- och sjukvård och rätten till hälsa kommer att förklaras närmare i kapitel 2.
1.3 Avgränsningar
sjukvård under sin vistelse. Då frågeställningen enbart är av juridisk karaktär lämnas politiska ställningstaganden utanför framställningen.
1.4 Metod
I dagsläget råder det oklarhet i frågan huruvida EU-migranter kan anses har rätt till hälso- och sjukvård och därför kommer uppsatsen till stor del fokusera på att klargöra gällande rätt. Traditionell rättsdogmatisk metod har använts genomgående vilket innebär att rättskällorna studeras ingående för att fastställa gällande rätt. Inom den nationella rätten beaktas därmed lag, förarbeten, praxis och doktrin.3 Samma metod används inom EU-rätten, vilket innebär att både primärrätten och sekundärrätten studeras. Primärrätten utgörs av fördragen, allmänna rättsprinciper och EU:s stadga, medan sekundärrätten utgörs av EU:s lagstiftningsakter.4 Främst förordningar och direktiv kommer att beaktas i den här framställningen men även rättspraxis kommer att studeras. De folkrättsliga rättskällorna består i huvudsak av traktat, sedvana och allmänna rättsprinciper.5 I den här framställningen beaktas främst traktat i form av konventioner och deklarationer av olika slag, samt praxis och doktrin.
Den valda metoden innebär att en stor del av framställningen kommer ägnas åt att studera rättskällorna inom de tre olika rättssystemen för att fastställa gällande rätt. Utöver det kommer också en del av uppsatsen ägnas åt att granska gällande rätt och diskutera hur rättstillämpningen borde ske. Det innebär att främst de lege lata- perspektiv kommer att användas, men även de lege ferenda- perspektiv kommer att tillämpas på frågeställningen.
1.5 Disposition
Frågeställningen kommer som sagt att utredas ur ett nationellt, EU-rättsligt och folkrättsligt perspektiv. I kapitel 2 kommer några centrala begrepp att definieras i syfte
att ytterligare klargöra frågeställningen. Kapitel 3 behandlar svensk rätt och rätten till hälso- och sjukvård, och klargör vilka personer som i dagsläget omfattas av den svenska regleringen. Därefter diskuteras fri rörlighet inom EU och de EU-rättsliga bestämmelser som finns om rätt till hälsa och hälso- och sjukvård i kapitel 4. Den folkrättsliga rättsordningen och rätten till hälsa diskuteras i kapitel 5. Efter att EU-rätten och folkrätten har redogjorts för följer ett avsnitt om staters ansvar för rätten till hälsa i kapitel 6, där framför allt de folkrättsliga instrumenten diskuteras i förhållande till nationell lagstiftning. Därefter diskuteras åter igen svensk rätt i kapitel 7, men i ljuset av de internationella åtaganden som redogjorts för i tidigare kapitel. Särskilt frågan huruvida EU-migranter i särskilda fall kan omfattas av lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd kommer att diskuteras. Kapitel 8 utgör ett avslutande och sammanfattande kapitel.
2 Terminologi
2.1 Begreppet EU-migrant
För att beskriva den aktuella målgruppen i min uppsats har jag valt att använda begreppet EU-migrant. Det är inte helt tydligt vilka personer som omfattas av begreppet eftersom en klar och tydlig definition saknas, och därför har jag valt att motivera valet av begrepp i detta avsnitt.
traditionell mening som avses, eftersom personerna oftast inte har för avsikt att stanna i Sverige.
Ett alternativ till begreppet migrant är att helt enkelt använda begreppet EU-medborgare. Fördelen är att det belyser personens faktiska europeiska medborgarskap, vilket skapar associationer till de rättigheter och skyldigheter som finns enligt fördragen, snarare än personens utsatta sociala ställning. Det skulle också vara möjligt att skriva om oförsäkrade EU-medborgare, för att belysa det faktum att personen har medborgarskap men saknar giltig sjukförsäkring. Trots det är det begreppet EU-migrant som har blivit väl etablerat och i stort sett uteslutande används i media. Även ideella organisationer som Stadsmissionens Crossroads och Läkare i Världen, som i huvudsak arbetar med målgruppen, använder begreppet.
Det finns ytterligare en anledning att välja EU-migrant som begrepp. Även tredjelandsmedborgare med uppehållsrätt i andra EU-länder har möjlighet att utnyttja den fria rörligheten. De kan därmed uppehålla sig lagligt i Sverige i tre månader, under samma förutsättningar som unionsmedborgare. Men om de saknar giltig sjukförsäkring från ett annat EU-land har de inte tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård i Sverige. Genom att använda begrepp som enbart innefattar EU-medborgare utesluts den målgrupp som är tredjelandsmedborgare med rätt att utnyttja den fria rörligheten. Det är i själva verket en grupp som kan hamna i samma utsatta situation som de EU- medborgare som saknar sjukförsäkring och medel för försörjning avseende rätten till hälso- och sjukvård. Därför finns det anledning att använda ett begrepp som inte utesluter vissa tredjelandsmedborgare, och det är en av fördelarna med begreppet EU-migrant. I den här framställningen avses med EU-migrant i första hand unionsmedborgare, men jag vill också belysa det faktum att tredjelandsmedborgare i vissa fall kan omfattas av begreppet.
2.2 Om rätten till hälsa samt rätten till hälso- och sjukvård
2.2.1 Rätten till hälsa
Ämnet för uppsatsen är rätten till hälso- och sjukvård, som i sin tur kan sägas utgöra en del av rätten till hälsa. Genom folkrätten har rätten till hälsa etablerats i flera konventioner och anses utgöra en grundläggande mänsklig rättighet.6 Därför kommer även begreppet ”rätt till hälsa” att beröras, framför allt inom EU-rätten och folkrätten eftersom rätten till hälso- och sjukvård härrör från den rättigheten. Rätten till hälsa anses tillhöra gruppen av ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter som kan sägas vara en motsats till gruppen av medborgerliga och politiska rättigheter.7
Det är inte helt enkelt att göra en klar distinktion mellan olika grupper av rättigheter i relation till hälsa. Det finns ekonomiska och sociala aspekter av rätten till hälsa, eftersom den syftar till att säkerställa att ingen människa diskrimineras på grund av sociala eller ekonomiska förhållanden. Den kulturella aspekten visar sig då rätten till hälsa ska säkerställa att det finns tillgänglig hälso- och sjukvård som är anpassad till personens kulturella bakgrund. Rätten till hälsa kan också vara svår att isolera från andra rättigheter och det gäller även i viss mån gentemot sådana som är medborgerliga och politiska, då de på olika sätt bidrar till att skapa en rätt till hälsa.8 Även om det finns flera olika aspekter av rätten till hälsa kommer utgångspunkten för uppsatsen vara att den utgör en social rättighet. Att fastställa vilken typ av rättighet som diskuteras är av betydelse för den kommande diskussionen då flera olika rättsordningsperspektiv används.
Rätten till hälsa utgör en mänsklig rättighet men saknar ett klart definierat innehåll. Världshälsoorganisationen (WHO) är ett organ inom FN som arbetar globalt med hälsofrågor av olika slag. WHO var även det första internationella organet som formulerade en explicit rätt till hälsa, vilket skedde i preambeln till dess konstitution som antogs år 1946.9 Hälsa definieras däri som ett tillstånd av fullständigt fysisk,
6 Toebes, B, The Right to Health, in Economic, Social and Cultural Rights- A textbook, Eide, A, Krause,
C, Rosas, A s. 169.
7Toebes, B, The Right to Health, in Economic, Social and Cultural Rights- A textbook, Eide, A, Krause,
C, Rosas, A, s. 170-171.
8Toebes, B, The Right to Health, in Economic, Social and Cultural Rights- A textbook, Eide, A, Krause,
C, Rosas, A, s. 170-171.
mentalt och socialt välmående och inte enbart avsaknad av sjukdom. Men därefter har andra organisationer eller folkrättsliga instrument som på olika sätt relaterar till den aktuella rättigheten valt varierande definitioner. Därför kan inte rättigheten sägas ha en allmängiltig definition. I kapitel 5 kommer rätten till hälsa att analyseras närmare ur ett folkrättsligt perspektiv.
2.2.2 Rätten till hälso- och sjukvård
Hälso- och sjukvård är ett begrepp som används genomgående i uppsatsen. Till skillnad från rätten till hälsa är det ett mer konkret begrepp och därmed enklare att definiera. I den här framställningen kommer begreppet att användas i enlighet med den definition som finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL). Enligt 1 § HSL innefattar hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.10 Det är inte bara hälso- och sjukvård inom det svenska rättssystemet som kommer att behandlas i uppsatsen, men den definition som ges i HSL kan appliceras på alla människor och är inte begränsad till nationell rätt. Att medicinsk förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador är därmed vad som avses med hälso- och sjukvård i den här uppsatsen.
3 Rätten till hälso- och sjukvård enligt svensk rätt
3.1 Bakgrund
I Sverige är hälso- och sjukvård något som hör till det offentligas uppgift och anses därför tillhöra det offentligrättsliga rättsområdet. Det innebär att offentligrättsliga regler som återfinns i bland annat Regeringsformen (RF) kan bli tillämpliga utöver de specifika hälso- och sjukvårdslagar som finns.11 Utöver HSL finns det andra viktiga lagar på hälso- och sjukvårdens område, särskilt patientsäkerhetslagen (2010:659) och patientdatalagen (2008:355), men det är HSL som är mest relevant för frågeställningen i den här uppsatsen. Utöver de lagar som finns på området är Socialstyrelsen tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården och kan utfärda olika riktlinjer och
allmänna råd. Sådana riktlinjer och råd kan närmare precisera olika bestämmelser och fungera som vägledning vid rättstillämpningen.12
Inom svensk rätt går det att urskilja två typer av lagstiftning: rättighetslagstiftning och skyldighetslagstiftning. Rättighetslagstiftningar kännetecknas av att den enskilde tilldelas olika rättigheter genom lag, vilka brukar kallas för legala rättigheter. I yttersta fall kan den enskilde vända sig till domstol för att utkräva sina rättigheter. Inom den offentliga rätten är rättighetslagstiftningar vanliga, ett exempel som kan nämnas är socialtjänstlagen (2001:453) (SoL). 13 Skyldighetslagstiftningar skiljer sig från rättighetslagstiftningar på det viset att det offentliga istället åläggs en skyldighet att erbjuda den enskilde något. Det innebär i sin tur att det enskilde inte har några juridiskt utkrävbara rättigheter. HSL är ett tydligt exempel på en skyldighetslagstiftning.14 Det framgår av lagtexten att landsting och kommuner åläggs en skyldighet att erbjuda vård till personer som är bosatta inom landstinget eller kommunen.
Enligt svensk lagstiftning är det alltså inte patienten som har en formell rätt att efterfråga hälso- och sjukvård, utan vårdgivaren har istället en skyldighet att erbjuda detta. Det är viktigt att hålla detta i minnet då rätten till hälso- och sjukvård diskuteras, eftersom det enligt svensk rätt inte rör sig om en rättighet i den bemärkelsen att den enskilde kan utkräva en legal rättighet vid domstol. Det innebär dock inte att den enskildes anspråk på vård inte måste respekteras av landsting och kommun. En korrekt rättstillämpning ska självklart även ske av skyldighetslagstiftningar.
Det kan avslutningsvis anmärkas att den nationella regleringen bestående av en skyldighetslagstiftning skiljer sig från de EU-rättsliga såväl som de folkrättsliga regleringarna på området, vilket kommer att framgå av de kapitel som behandlar de båda rättsordningarna framöver.
12 Rönnberg, L, Hälso- och sjukvårdsrätt, s. 36-37. Se också 32 § HSL. 13 Rönnberg, L, Hälso- och sjukvårdsrätt, s. 36-37.
3.2 Hälso- och sjukvårdslagen
HSL är det centrala regelverket på området. Av 2 § HSL framgår att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård, vars innebörd preciseras närmare i 2 a § HSL.
Det följer av 3 § HSL att landstingen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom landstinget. Enligt 3c § HSL ska landstinget även erbjuda hälso- och sjukvård till dem som inte är bosatta i Sverige, men som vistas i landet och har rätt till vårdförmåner i Sverige enligt förordning nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Den vård som ska erbjudas är densamma som för personer bosatta i Sverige. De EU-rättsliga reglerna om hälso- och sjukvård kommer att behandlas i kapitel 4, och den nämnda förordningen kommer att diskuteras mer utförligt under avsnitt 4.5. Av 4 § HSL framgår vidare att även personer som vistas inom ett landsting utan att vara bosatta där ska erbjudas omedelbar hälso- och sjukvård, om det skulle behövas.
Kommuner har också visst ansvarar för hälso- och sjukvård enligt 18 § HSL. Det framgår av bestämmelsen att kommuner ska erbjuda hälso- och sjukvård till äldre människor och människor med funktionshinder som bor i särskilda boendeformer inrättade av kommunen. Men det är landstingen som har det övergripande ansvaret för invånarnas hälso- och sjukvård även om kommunerna ansvarar för några specifika områden.
3.2.1 Patientavgifter
Av 26 § HSL framgår att vårdavgifter får tas ut av patienter enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, om inte annat är särskilt föreskrivet. Det innebär att patientavgifter kan variera mellan olika landsting. Eftersom kostnader för hälso- och sjukvården till stor del finansieras av landstingsskatten, men även av statsbidrag15, är det endast en liten del av den totala vårdkostnaden som patienten
betalar själv. Exempelvis kostar ett läkarbesök på vårdcentral inom Stockholms läns landsting 200 kr. För personer under 18 år är hälso- och sjukvård kostnadsfri i nästan hela landet, med undantag för besök på akutmottagning. Inom Stockholms läns landsting är kostnaden för ett sådant besök 120 kr.16 Men denna rätt till subventionerad vård gäller alltså personer som är bosatta inom ett landsting, och som i de flesta fall är svenska medborgare. För andra patientgrupper gäller andra regler.
3.3 Hälso- och sjukvård till asylsökande och papperslösa personer
3.3.1 Asylsökande patienter
Personer som har sökt asyl i Sverige och väntar på besked i ärendet anses vistas i landet utan att vara bosatta. Asylsökande personer har haft lagstadgad rätt till viss subventionerad sjukvård sedan år 2008 då lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. trädde i kraft. Tidigare gällde en överenskommelse mellan staten och
Statens Kommuner och Landsting (SKL), vars innehåll liknade det i lagen från år 2008.17 Enligt lagens 1-4 §§ ansvarar landstingen för de utländska medborgare vistas inom landstinget och som har ansökt om uppehållstillstånd i enlighet med utlänningslagen (2005:716) (UtlL), beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd utan att vara folkbokförda i landet, hålls i förvar eller vistas i landet med tidsbegränsat uppehållstillstånd enligt UtlL. Landstingens skyldighet att erbjuda vård framgår av 6 § där det stadgas att mödrahälsovård, vård vid abort, preventivmedelsrådgivning och sådan vård som inte kan anstå ska erbjudas. Asylsökande som inte fyllt 18 år ska erbjudas vård i samma omfattning som bosatta inom landstinget, enligt 5 §.
3.3.2 Papperslösa patienter
Begreppet ”papperslös” används ofta för att beskriva personer som vistas i Sverige utan tillstånd. Det kan dels vara personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning ur landet enligt UtlL, men också personer som befinner sig i landet men som inte har ansökt om nödvändiga tillstånd för sin vistelse. Ofta kallas
16 http://www.1177.se/Stockholm/Regler-och-rattigheter/Patientavgifter/
17 Rönnberg, L, Hälso- och sjukvårdsrätt s. 43, Proposition 2007/08:105 Bilaga 1 (”2006 års
dessa personer för gömda eller tillståndslösa, men som samlingsbegrepp är det vanligt att använda begreppet ”papperslös”.18
Den 1 juli 2013 trädde lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd i kraft. Den har liknande struktur som lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande, och stadgar i 1 § att landstingen är skyldiga att erbjuda viss vård till vissa utlänningar som vistas i ett landsting utan att vara bosatta där. Enligt 5 § ska lagen tillämpas på utlänningar som vistas i Sverige utan stöd av myndighetsbeslut eller författning, men den omfattar inte utlänningar vars vistelse i landet är avsedd att vara tillfällig. Av 7 § följer att landstingen ska erbjuda mödrahälsovård, vård vid abort, preventivmedelsrådgivning och vård som inte kan anstå till personer som omfattas av lagen. Barn som är papperslösa ska liksom asylsökande barn erbjudas vård på samma villkor som bosatta personer inom landstinget, enligt 6 §. Det kan också observeras att landsting enligt 8 § får erbjuda personer som omfattas av lagen vård utöver vad som följer av 7 §.
3.3.3 Patientavgifter
Särskilda patientavgifter gäller för asylsökande och papperslösa personer. Regeringen har genom förordning (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar föreskrivit att vårdavgift för besök hos allmänläkare ska vara 50 kronor. Det framgår också att förebyggande barna- och mödravård samt förlossningsvård ska vara kostnadsfri, liksom vård och åtgärder enligt smittskyddslagen (2004:168). Patientavgifterna är alltså lägre för asylsökande och papperslösa personer än för dem som är bosatta inom ett landsting i Sverige.
3.3.4 Vård som inte kan anstå
Personer som är asylsökande eller papperslösa har alltså viss tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård, men inte på lika villkor som personer bosatta i Sverige. Begreppet ”vård som inte kan anstå” används i båda lagarna men det är inte helt tydligt vilken vård som är tänkt att omfattas av begreppet. Någon definition framgår inte av lagtexten, men i förarbetena till de båda lagarna förtydligas begreppet något. Det framgår att det är
avsett att vara en utvidgning av sådan vård som definieras som omedelbar.19 Det framgår också att begreppet innefattar ”vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Även följdinsatser till sådan vård innefattas.”20 Efter att lagen om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd trädde i kraft fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att bland annat förtydliga tillämpningen av begreppet vård som inte kan anstå.21 Socialstyrelsen konstaterade att användningen av begreppet varken är förenligt med medicinsk yrkesetik eller medicinskt tillämpbart i sjukvården, samt riskerar att äventyra patientsäkerheten. Det konstateras också att det är upp till hälso- och sjukvårdspersonal att avgöra i varje enskilt fall vad som kan anses vara vård som inte kan anstå.22
Eftersom uppsatsen syftar till att utreda rätten till hälso- och sjukvård för EU-migranter kommer denna begreppsproblematik inte att vidareutvecklas, men för besvarandet av frågeställningen är det relevant att granska den nuvarande nationella regleringen. Det kan konstateras att asylsökande och papperslösa personer har fått lagstadgad tillgång till viss subventionerad sjukvård i Sverige utan att anses vara bosatta i landet i egentlig mening. Det kan även observeras att rätten till subventionerad hälso- och sjukvård påverkas av patientens juridiska status, eftersom olika personer har rätt till vård i olika omfattning. Begreppet ”vård som inte kan anstå” är dessutom ett juridiskt begrepp som inte anses vara anpassat för att användas inom hälso- och sjukvården.
3.4 Vårdpersonalens yrkesetik
När rätten till hälso- och sjukvård diskuteras är det relevant att också beröra den yrkesetik som finns på området. För vårdpersonal är det inte enbart lagar och förordningar som ska följas, det finns också etiska riktlinjer. Medicinsk etik anses utgöra en grundläggande del av yrket och som exempel kan nämnas Läkarförbundets
19 Proposition 2012/13:109 s. 42. 20 Proposition 2007/08:105 s. 29.
21 Socialstyrelsens rapport 2014-2-28, ” Vård för papperslösa: Vård som inte kan anstå, dokumentation
och identifiering vid vård till personer som vistas i landet utan tillstånd”.
etiska regler23 som ska följas av läkare, medan andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården har liknande åtaganden.24 Människor i behov av hälso- och sjukvård som söker sig till vårdcentraler eller sjukhus i Sverige ska inte nekas hjälp på plats, eftersom det skulle strida mot den medicinska etiken. Däremot får patienter utan rätt till subventionerad vård betala fullt pris för den vård de får. Det gäller vuxna såväl som barn. Det är alltså inte själva tillgången till vård som är problematisk, eftersom vårdpersonal följer de etiska regler som finns och ska ge vård till den som är i behov av det. Vad som är problematiskt är istället det faktum att svensk lagstiftning enbart ger vissa grupper tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård medan resterande patienter får betala fullt pris för sin vård. Osubventionerad sjukvård är dyr i Sverige, exempelvis kostar ett sjukhusbesök i Stockholm cirka 2000 kr.25
3.5 Sammanfattning: EU-migranter utan sjukförsäkring
Som framgått av kapitlet är det personer bosatta i Sverige som i första hand har tillgång till fullt subventionerad hälso- och sjukvård, men även EU-medborgare med giltig sjukförsäkring har rätt till hälso- och sjukvård enligt HSL. Asylsökande och papperslösa personer har numera rätt till subventionerad vård som inte kan anstå, medan barn inom dessa grupper har rätt till hälso- och sjukvård på samma villkor som barn bosatta i Sverige. De personer som inte tillhör någon av dessa kategorier räknas istället som fullt betalande patienter. Enligt den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen har EU-migranter alltså inte rätt till subventionerad hälso- och sjukvård i Sverige eftersom de saknar giltig sjukförsäkring och därmed inte omfattas av 3 c § HSL. Den bedömningen grundar sig enbart på svensk lagstiftning och beaktar inte EU-rättens inverkan, som istället kommer att diskuteras i nästa avsnitt.
23 https://www.slf.se/Lon--arbetsliv/Etikochansvar/Etik/Lakarforbundets-etiska-regler/ 24 Proposition 2012/13:109 s. 35.
4 EU: fri rörlighet och rätten till hälso-och sjukvård
4.1 Bakgrund
I en allt mer internationaliserad värld är rätten till hälsa och relaterade hälsoproblem inte längre en enbart nationell angelägenhet. Det märks inom EU, där allt fler människor har möjlighet att röra sig fritt över gränserna. EU-rätten har dessutom företräde framför svensk rätt och påverkar i hög grad den nationella lagstiftningen. Detta kapitel kommer att behandla rätten till hälso- och sjukvård inom EU, och i syfte att skapa en god överblick över det aktuella området kommer både primärrätt och sekundärrätt att beröras. Inledningsvis kommer den fria rörligheten för personer inom EU att diskuteras, eftersom den utgör en fundamental del av EU-rätten samt möjliggör för EU-migranter att vistas i Sverige. Därefter följer en redogörelse för och diskussion kring rätten till hälso- och sjukvård enligt EU-rätten.
4.2 Fri rörlighet för personer inom EU
4.2.1 Fördragen och rörlighetsdirektivet
Det framgår av artikel 2 i Fördraget om europeiska unionen (FEU) att EU ska grundas på respekt för människans värdighet och de mänskliga rättigheterna. Artikel 3 FEU stadgar att EU:s medborgare ska kunna åtnjuta frihet och säkerhet utan inre gränser, och den fria rörligheten för personer ska garanteras. Enligt artikel 9 ska varje person som är medborgare i en medlemsstat också vara unionsmedborgare, och principen om jämlikhet mellan unionsmedborgare ska respekteras i all unionsverksamhet. Enligt artikel 21 i Fördraget om europeiska unionens funktionssätt (FEUF) har alla unionsmedborgare rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorium, om inte annat framgår av fördragen. All diskriminering på grund av nationalitet är förbjuden enligt artikel 18 FEUF.
till direktivet framgår att diskrimineringsförbudet angående nationalitet innebär att alla unionsmedborgare och deras familjemedlemmar som uppehåller sig inom en medlemsstats territorium med stöd av rörlighetsdirektivet ska behandlas på samma sätt som medlemsstatens medborgare inom områden som omfattas av fördragen. Medlemsstaterna ska genomföra bestämmelserna i direktivet utan diskriminering mellan unionsmedborgare baserat på exempelvis nationalitet, etniskt eller socialt ursprung, religion, minoritetstillhörighet eller liknande.26
Artiklarna 6 och 7 i rörlighetsdirektivet reglerar uppehållsrätten. Enligt artikel 6 ska unionsmedborgare ha rätt att uppehålla sig inom en annan medlemsstats territorium i högst tre månader, med det enda villkoret att personen måste ha en giltig identitetshandling. Rättigheten gäller även för familjemedlemmar som inte är unionsmedborgare, men som följer med eller ansluter sig till unionsmedborgaren och som har ett giltigt pass. För uppehållsrätt i längre än tre månader gäller särskilda villkor som regleras i artikel 7.
Arbetstagare, egenföretagare och studenter har rätt att vistas längre än tre månader i medlemsstaterna, men även unionsmedborgare utan arbete eller studier har den möjligheten. Det framgår av artikel 7.1 b) där det stadgas att personen då måste ha tillräckliga medel för sin egen och sina familjemedlemmars försörjning, så att de inte blir en belastning för den mottagande statens sociala biståndssystem under vistelsen. Det finns även ett krav på att personerna måste ha en heltäckande sjukförsäkring som gäller i den mottagande staten. Artikel 8.4 anger vidare att medlemsstaterna inte får fastställa ett belopp som ska anses utgöra tillräckliga medel för försörjning, utan omständigheterna i varje enskilt fall måste beaktas. I vart fall får ett sådant belopp inte sättas högre än det belopp som de egna medborgarna har rätt till i socialt bistånd. Artikel 14 förtydligar att unionsmedborgare ska ha bibehållen uppehållsrätt enligt artikel 6 så länge de inte blir en belastning för den mottagande medlemsstatens sociala biståndssystem.
Artikel 24.1 i rörlighetsdirektivet stadgar den viktiga principen om likabehandling. Alla unionsmedborgare som uppehåller sig en annan medlemsstat med stöd av direktivet ska
åtnjuta samma behandling som medlemsstatens egna medborgare inom de områden som omfattas av fördragen, om inte annat följer av specifika undantagsbestämmelser som uttryckligen anges i fördragen eller i sekundärlagstiftning.
4.2.2 Implementering i svensk rätt
Regleringen om uppehållsrätt för EU-medborgare har införts i 3 a kap UtlL och den överensstämmer med bestämmelserna i rörlighetsdirektivet. Det kan observeras att den svenska regleringen använder begreppen ”vistelserätt” avseende rätten för en unionsmedborgare att stanna de första tre månaderna i en medlemsstat och ”uppehållsrätt” avseende rätten att stanna längre än tre månader. Motsvarigheten till artikel 7.1 b) i rörlighetsdirektivet finns i 3 § och av punkt 4 framgår att det för uppehållsrätt krävs att personen har tillräckliga tillgångar för sin egen och sina familjemedlemmars försörjning samt har en heltäckande sjukförsäkring. I ett rättsfall från Migrationsöverdomstolen uttryckte domstolen att kravet på heltäckande sjukförsäkring är motiverat utifrån en önskan att unionsmedborgare som utnyttjar den fria rörligheten utan att vara ekonomiskt aktiva inte ska bli en orimlig börda för värdstatens sociala biståndssystem. Vidare konstaterar domstolen att kravet på heltäckande sjukförsäkring så som det uppställs både i rörlighetsdirektivet och i UtlL ska ses som ett självständigt krav vid sidan om kravet på tillräckliga tillgångar, och att med sjukförsäkring borde i sammanhanget avses en försäkring som täcker kostnader för sjukvård, snarare än en försäkring mot inkomstbortfall.27
De bestämmelser som nu redogjorts för utgör den legala grunden för EU-medborgares möjlighet att resa och uppehålla sig i Sverige. För de EU-migranter som befinner sig i Sverige innebär det att de har rätt att vistas i landet under tre månader, och de behöver endast kunna uppvisa ett giltigt id-kort. Om de vill stanna en längre period krävs arbete, studier eller tillräckliga tillgångar för sig och sina familjemedlemmars uppehälle samt en giltig sjukförsäkring. Ytterligare en förutsättning är att personen under sin vistelse inte utgör en belastning för det sociala biståndssystemet.
4.3 Rätten till hälso- och sjukvård enligt fördragen
Då fler människor uppehåller sig i Sverige ökar också behoven av tillgång till hälso- och sjukvård. Det gäller dels för dem som behöver uppsöka vård under en kortare vistelse, men också för dem som väljer att stanna i Sverige i längre än tre månader. Resterande delen av kapitlet kommer därför att behandla rätten till hälso- och sjukvård enligt EU-rätten.
4.3.1 EU:s befogenhet över sociala rättigheter
Inledningsvis kan det konstateras att kompetensfördelningen mellan medlemsstaterna och unionen ser olika ut inom olika rättsområden. Som generell princip gäller att EU enbart har den kompetens som medlemsstaterna har tilldelat unionen genom fördragen, så kallad tilldelad kompetens.28 Av artikel 4.1 FEU följer att all befogenhet som inte har tilldelats unionen i fördragen ska tillhöra medlemsstaterna. Artikel 2 FEUF är av stor betydelse då den fastställer den gällande uppdelningen i exklusiv och delad kompetens mellan unionen och medlemsstaterna. Av artikeln framgår det att exklusiv kompetens innebär att enbart unionen får lagstifta och anta rättsligt bindande akter på området, medan medlemsstaterna endast får vidta sådana åtgärder efter bemyndigande av unionen. Delad befogenhet innebär att både unionen och medlemsstaterna får lagstifta och anta rättsligt bindande akter på området. Medlemsstaterna ska utöva sin befogenhet i den mån som unionen inte har vidtagit några åtgärder.
Rättigheter för enskilda inom EU utgör typiskt sett medborgerliga rättigheter, och som exempel på fördragsstadgade rättigheter kan rätten till fri rörlighet för personer, varor, tjänster och kapital nämnas. Unionsmedborgarskapet innebär att dessa medborgerliga rättigheter garanteras, och i kombination med ett medborgarskap i en medlemsstat så är det en rad gränsöverskridande medborgerliga rättigheter som tillkommer den enskilde.29 Vad gäller sociala rättigheter inom EU ser det däremot annorlunda ut, och generellt sett är det ett område som det är upp till medlemsstaterna själva att reglera medan EU har ett begränsat inflytande. Av artikel 4.2 b) FEUF framgår det att unionen och medlemsstaterna har delade befogenheter på socialpolitikens område i fråga om
28 Craig, P, De Búrca, G, EU Law: Text, Cases and Materials, s. 73.
aspekter som anges i fördraget. Det innebär att såväl EU som medlemsstaterna har befogenhet att anta lagstiftning och andra bindande rättsakter inom området.
Vidare stadgar artikel 153.1 FEUF att EU ska understödja och komplettera medlemsstaternas verksamhet på socialpolitikens område, men bestämmelsen ska enligt punkt 4 inte påverka medlemsstaternas erkända rätt att bestämma de grundläggande principer för sina sociala trygghetssystem. Alltså kan det konstateras att EU:s befogenhet över medlemsstaternas socialpolitik och sociala trygghetssystem är begränsad enligt fördragen.
4.3.2 Bestämmelser i fördragen angående rätt till hälsa
Vad gäller den konkreta rätten till hälsa så anger fördragen i sig inte en sådan rättighet för unionsmedborgare, men däremot finns bestämmelser om att själva beslutsfattandet inom unionen ska beakta sociala aspekter så som hälsoskydd. Artikel 9 FEUF är en sådan bestämmelse och enlig den ska unionen i genomförandet av sin politik beakta krav som är förknippade med bland annat socialt skydd och en hög hälsoskyddsnivå för människor. Vad gäller åtgärder för att skydda och förbättra människors hälsa har unionen bara befogenhet att vidta åtgärder för att stödja, samordna eller komplettera medlemsstaternas åtgärder enligt artikel 6 FEUF.
Det framgår således av artikel 168 FEUF att medlemsstaterna ansvarar för förvaltning och resursfördelning till den nationella hälso- och sjukvården. Även om bestämmelser om främjande av hälsoskydd har införts i fördragen, vilket är av politisk betydelse, regleras inte själva rätten till hälso- och sjukvård för unionsmedborgare. Kompetensen är delad mellan unionen och medlemsstaterna avseende socialpolitiken, men den nationella politiken för hälso- och sjukvård måste respekteras av unionen. Det tycks råda stor frihet för medlemsstaterna att själva reglera organisation och resursfördelning avseende hälso- och sjukvård. I sammanhanget kan det vara relevant att påpeka att då medlemsstaterna utnyttjar sin frihet att själva organisera sin hälso- och sjukvård måste de i sin tur alltid respektera EU:s grundläggande principer, varav förbudet mot diskriminering som har nämnts i avsnitt 4.2 är en viktig princip. Det innebär att medlemsstaterna i utförandet av sin förvaltning av hälso- och sjukvård inte får diskriminera någon på grund av exempelvis nationalitet.
4.4 Rätten till hälso- och sjukvård enligt rättighetsstadgan
4.4.1 Rättighetsstadgans tillämpningsområde
År 2000 antogs Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna, framöver kallad stadgan eller rättighetsstadgan. Den är högts intressant för frågeställningen eftersom den också föreskriver skydd för sociala rättigheter. Från början utgjorde den en slags ”högtidlig deklaration”, och det var först då Lissabonfördraget ratificerades som rättighetsstadgan fick rättsligt bindande verkan.30 Den rättsliga grunden för detta återfinns i artikel 6 FEU, där det framgår att rättighetsstadgan ska ha samma rättsliga värde som fördragen. Därmed utgör rättighetsstadgan primärrätt och har företräde framför nationella rättsregler. Av samma artikel framgår att EU ska erkänna de rättigheter, friheter och principer som fastställs i rättighetsstadgan. Det framgår även att bestämmelserna i stadgan inte på något sätt ska utöka unionens befogenheter så som de definieras i fördragen.
Rättighetsstadgan utgör numera den huvudsakliga grunden för det konstitutionella rättighetsskyddet inom EU-rätten. Den kompletterar det rättighetsskydd som tidigare
vuxit fram genom praxis, samtidigt som den anses stärka EU:s politiska legitimitet.31 Det framgår av artikel 51.1 i stadgan att den ska tillämpas av unionens institutioner, organ och byråer samt till medlemsstaterna. För medlemsstaterna ska den dock endast användas då de tillämpar EU-rätten. Av artikel 51.2 följer att rättighetsstadgan inte innebär någon utvidgning av unionsrättens tillämpningsområde utanför unionens befogenheter. Den innebär heller inte någon ny befogenhet eller uppgift för unionen, eller ändrar de befogenheter som finns i fördragen. Rättigheterna som anges i stadgan är avsedda att skydda personer som är bosatta, uppehåller sig inom eller på annat sätt är verksamma inom medlemsstaterna. Enligt stadgans lydelse görs ingen åtskillnad mellan unionsmedborgare och tredjelandsmedborgare, vilket innebär att alla människor omfattas om inte annat anges.32
Att rättighetsstadgan inte får utvidga EU:s kompetens innebär att den bara är relevant inom de områden där unionen har tilldelats kompetens genom fördragen.33 Som framgått tidigare har unionen delad kompetens med medlemsstaterna på socialpolitikens område, vilket innebär att stadgan också är tillämplig på det området. Värt att notera i sammanhanget är att stadgan är tillämplig då medlemsstaternas myndigheter och domstolar tillämpar EU-rätten.34 Det kan dock konstateras att stadgan enbart bekräftar de rättigheter som redan finns enligt EU-rätten. Av ingressen framgår att stadgan bekräftar de rättigheter som grundas på medlemsstaternas gemensamma författningstraditioner och internationella åtaganden, Europakonventionen, Europeiska sociala stadgan samt rättspraxis från EU-domstolen och Europadomstolen, med beaktande av unionens befogenheter och subsidiaritetsprincipen.35 Därmed tillkommer inte stadgan med något nytt. Dess funktion tycks snarare vara att samla dessa rättigheter, och tydliggöra att de är en del av primärrätten.
4.4.2 Hälsoskydd
Stadgan innehåller ingen generell bestämmelse om rätt till hälsa, men däremot finns en bestämmelse om hälsoskydd och som är relevant för frågan om EU-migranters rätt till
31 Lebeck, C, EU-stadgan om grundläggande rättigheter s. 54.
32 Ett undantag är exempelvis artikel 39.1 som stadgar att rösträtt till Europaparlamentet enbart
tillkommer unionsmedborgare. Se Lebeck, C, EU-stadgan om grundläggande rättigheter s. 60.
hälso- och sjukvård. Av artikel 35 i stadgan framgår inledningsvis att var och en har rätt till tillgång till förebyggande hälsovård och till medicinsk vård på de villkor som fastställs i nationell lagstiftning och praxis. Det har diskuterats i doktrinen huruvida just det faktum att förebyggande hälsovård nämns kan innebära att bestämmelsen faktiskt anspelar på rätten till hälsa generellt och inte är begränsad till hälso- och sjukvårdsåtgärder, vilket skulle innebära ett utvidgat skydd då rätten till hälsa är mer omfattande.36 Artikeln stadgar vidare att en hög nivå av skydd för människors hälsa ska säkerställas vid utformningen och genomförande av all unionspolitik och alla unionsåtgärder. Hälso- och sjukvård är en del av medlemsstaternas socialpolitik och faller därmed inom det område där det råder delad kompetens. Trots det har EU varit restriktiv med att lagstifta på området, vilket framför allt beror på att det finns så stora skillnader mellan medlemsstaternas sjukvårdssystem.37
I jämförelse med vad som stadgas i fördragen angående rätt till hälsa och hälso- och sjukvård är artikel 35 i stadgan av mer konkret betydelse för frågan om hälso- och sjukvård för EU-migranter, då den är formulerad som en rättighet. Däremot har bestämmelsen i stadgan i praktiken ännu inte kommit att innebära en individuell rättighet till hälso- och sjukvård för enskilda, utan fungerar snarare som en princip som kan användas som skäl för inskränkningar för enskildas rättigheter eller för de grundläggande friheterna i fördragen. 38 Med det menas att inskränkningar i enskildas rättigheter kan göras med hänsyn till folkhälsa eller hälsoskydd, som också omnämns i artikel 35. Detta har bekräftats av europeiska unionens domstol (EU-domstolen) i förenade målen Blanco Pérez och Chao Gómez.39
Avslutningsvis kan sägas att medlemsstaterna kan använda artikel 35 i stadgan som tolkningsunderlag då de ska implementera EU-rätten.40 Trots det kan stadgan anklagas för att vara något tandlös. Den tillkommer egentligen inte med något nytt, även om den på ett tydligare sätt formulerar rätten till hälsoskydd än vad fördragen gjort. Även om bestämmelsen om hälso- och sjukvård i stadgan har formulerats som en rättighet för
36 Harvey, T, We Don’t See a Connection: The Right to Health in the EU Charter and European Social
Charter, in De Búrca, G, de Witte, B (red.), Social Rights in Europe, s. 6.
37 Lebeck, C, EU-stadgan om grundläggande rättigheter s. 283.
38 Lebeck, C, EU-stadgan om grundläggande rättigheter s. 283. 39 Förenade målen C-570/07 och C-571/07, punkt 63-66.
enskilda, är det inte så den har använts i praktiken. Det finns dock en generell tendens att i allt högre grad även uppmärksamma sociala rättigheter och rätten till hälsa41, vilket skulle kunna innebära att stadgan får en allt viktigare roll i framtiden.
4.5 Samordning av de sociala trygghetssystemen i Europa
Regler kring sjukförsäkring inom EU finns i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, framöver kallad samordningsförordningen. Eftersom den fria rörligheten för unionsmedborgare innebär att fler människor rör sig över gränserna har det också ansetts nödvändigt att se över de sociala trygghetssystemen i medlemsstaterna. Syftet med samordningsförordningen är att se till att alla unions-medborgare omfattas av någon medlemsstats trygghetssystem, och att undvika att människor som utnyttjar sin fria rörlighet förlorar intjänade förmåner.42 De personer som förordningen tillämpas på ska bara omfattas av en medlemsstats lagstiftning, och förordningen utgör därmed en lagvalsförordning som ska fastställa vilken medlemsstats lagstiftning som är tillämplig.43
I ingressen till förordningen sägs att det är viktigt att respektera de nationella lagstiftningarna om social trygghet, och att unionen ska begränsa sig till att utarbeta ett system för samordning.44 Unionen ska alltså respektera de nationella reglerna vad gäller de sociala trygghetssystemen, vilket överensstämmer med vad som stadgas i fördragen om medlemsstaternas befogenhet att styra över sin socialpolitik. De förmåner som utgör sociala trygghetssystem är typiskt sett förmåner vid sjukdom, arbetslöshet, pension, familjeförmåner och liknande.45 Relevant för frågeställningen i den här uppsatsen är dock enbart förmåner vid sjukdom. Artikel 4 i samordningsförordningen stadgar likabehandlingsprincipen, som innebär att alla unionsmedborgare som förordningen tillämpas på ska ha samma rättigheter och skyldigheter enligt en medlemsstats lagstiftning som medlemsstatens egna medborgare.
41 Gevers, S, The Right to Health Care, European Journal of Health Law 11, s. 29. 42http://www.regeringen.se/sb/d/14794/a/168454
43 Artikel 11 samordningsförordningen. 44 Ingress p. 1, 4.
Artiklarna 17 och 19 i samordningsförordningen reglerar sjukdomsförmåner för personer som är bosatta respektive vistas i en annan medlemsstat. I första hand kan artikel 19 antas vara tillämpbar på EU-migranter eftersom de vistats i Sverige under en kortare period och därmed inte räknas som bosatta i landet. Enligt bestämmelsen har en försäkrad person och dennes familjemedlemmar som vistas i en annan medlemsstat rätt till de vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under vistelsen, på samma villkor som om de vore försäkrade enligt denne medlemsstats lagstiftning. Förmånerna, alltså hälso- och sjukvården, ska ordnas av institutionen på vistelseorten i enlighet med nationell lagstiftning. Bestämmelsen har införts i svensk rätt genom 3c § HSL, se avsnitt 3.2.
Förordningen är direkt tillämpbar i alla medlemsstater och måste följas av nationella myndigheter och domstolar. Unionsmedborgare med sjukförsäkring i hemlandet har alltså rätt till den vård som kan bli aktuell under vistelsen i Sverige på samma villkor som svenska medborgare. För att bevisa att en unionsmedborgare är försäkrad i sin hemstat ska han eller hon visa upp ett europeiskt sjukförsäkringskort visas upp.46 För svensk hälso- och sjukvårds del gäller att om en person saknar ett sådant kort får landstingen begära full betalning för den vård som erbjuds.47 Det är upp till varje medlemsstat att själv bestämma vilka regler som ska gälla för nationell sjukförsäkring och vilka som ska omfattas av den. Med hänsyn till uppsatsens frågeställning och de avgränsningar som gjorts kommer någon fördjupning i de olika medlemsstaternas sociala trygghetssystem inte att ske, utan det är tillräckligt att konstatera att variationer förekommer. Det bör noteras att samordningsförordningen syftar till att samordna medlemsstaternas trygghetssystem, och inte att likställa dem. Konsekvensen av det nuvarande regelsystemet är att EU-migranter som är oförsäkrade står utanför det sociala trygghetssystemet.
4.6 Sammanfattning av EU-rätten
EU-migranter brukar definieras som icke ekonomiskt aktiva. Unionsmedborgarskapet innebär att de kan resa fritt över medlemsstaternas gränser och uppehålla sig i andra
46 http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=563&langId=sv
medlemsstater i tre månader utan att det ställs något krav på arbete, studier eller liknande. Under perioden de vistas i Sverige har de enligt rörlighetsdirektivet och UtlL rätt till hälso- och sjukvård på samma villkor som svenska medborgare, men det förutsätter att de innehar en giltig sjukförsäkring, vilket de flesta EU-migranter saknar.
Samordningsförordningen stadgar att unionsmedborgare som omfattas av det sociala trygghetssystemet i hemstaten även ska rätt till nödvändiga vårdförmåner under sin vistelse i en annan medlemsstat, på samma villkor som den medlemsstatens egna medborgare. Som bevis på att personen är försäkrad i hemlandet ska han eller hon kunna uppvisa ett europeiskt sjukförsäkringskort. Då de flesta EU-migranter är oförsäkrade i sina hemstater uppstår en situation där EU-rätten inte kan säkerställa att de erbjuds den hälso- och sjukvård som de annars skulle ha rätt till enligt samordningsförordningen. Det kan även konstateras att principen om likabehandling är central inom EU-rätten och den stadgas såväl i rörelsedirektivet som i samordningsförordningen.
5 Rätten till hälso- och sjukvård enligt folkrätten
5.1 Folkrättens rättskällor och förhållandet till nationell rätt
Folkrätten är det tredje rättsområdet som ska studeras i relation till uppsatsens frågeställning. Rätten till hälsa anses utgöra en mänsklig rättighet och är väl etablerad inom folkrätten.48 För att belysa denna rättighet ur ett internationellt perspektiv kommer det här kapitlet att ägnas åt de konventioner som fastställer rätten till hälsa. I syfte att ge en ökad förståelse för det folkrättsliga rättssystemet samt betydelsen av de olika folkrättsliga instrumenten kommer ledningsvis rättskälleläran och förhållandet mellan folkrätt och nationell rätt kortfattat att beskrivas.
Av artikel 38.1 i Internationella domstolens stadga49 framgår att de folkrättsliga rättskällorna utgörs av traktat, sedvanerätt och allmänna rättsprinciper. Någon egentlig normhierarki är inte fastställd men traktat utgör den vanligast förekommande och
48 Wolff, J, The Human Right to Health s. 9.
viktigaste rättskällan.50 Traktat definieras av artikel 2 i Wienkonventionen om traktaträtten51 som en internationell överenskommelse mellan stater i skriftlig form och som är underkastad internationell rätt. Alla sådana överenskommelser kallas dock inte för traktat, utan protokoll, stadgar, deklarationer och konventioner är också vanligt förekommande benämningar.52
Eftersom de flesta av dessa instrument är rättsligt bindande har de också inverkan på den nationella rätten. Folkrätten kan bli gällande i nationella rättsordningar på två olika sätt, nämligen genom monistisk eller dualistisk metod. Enligt den monistiska metoden ses folkrätt och nationell rätt som en enhet, som tillsammans skapar en slags universell rättsordning. 53 När en stat förbinder sig folkrättsligt, exempelvis tillträder en konvention, blir det dokumentet direkt tillämpbart i det nationella rättssystemet. Någon inkorporering av dokumentet i nationell rätt behöver därmed inte ske eftersom folkrätt och nationell rätt bedöms som likvärdiga.
Enligt den dualistiska metoden ses istället folkrätt och nationell rätt som två separata enheter. För att en folkrättslig regel ska bli gällande i den nationella rättsordningen krävs att den införlivas, genom inkorporation eller transformation.54 Då blir den praktiskt tillämplig i nationella domstolar och hos myndigheter. Skulle inkorporering inte ske är staten fortfarande bunden av sina folkrättsliga förpliktelser, dock kan reglerna som stadgas däri inte åberopas nationellt. Sverige tillämpar den dualistiska metoden, vilket innebär att tillträdda konventioner och liknande måste införlivas i svensk rätt för att innehållet ska bli gällande i nationell rätt. Utan sådan införlivning kan inte konventionsstadgade rättigheter åberopas inför nationella domstolar eller myndigheter.55
50 Abass, A, International Law: Texts, Cases and Materials s. 29. 51 Vienna Convention on the Law of Treaties (VCLT)
52 Abass, A, International Law: Texts, Cases and Materials s. 29. 53 Klabbers, J, International Law s. 290.
5.2 Folkrättsliga instrument som berör rätten till hälsa
5.2.1 Världshälsoorganisationen (WHO)
Som nämnts i avsnitt 2.2.1 var WHO den första internationella organisationen som utarbetade och definierade en rätt till hälsa. Det skedde redan år 1946 genom antagandet av dess konstitution, som innehöll den första kända definitionen av rätt till hälsa.56 I ingressen anges att hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysisk, mentalt och socialt välmående och inte enbart avsaknad av sjukdom. Åtnjutandet av bästa möjliga hälsa är en fundamental rättighet för alla människor utan någon åtskillnad baserad på ras, religion, politiska åskådningar eller ekonomisk eller social situation.
5.2.2 FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna
År 1948 antog FN:s generalförsamling den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna. Deklarationen utgör inte ett traktat och är inte rättsligt bindande för medlemsstaterna, snarare är den att betrakta som en rekommendation från generalförsamlingen. Men även om förklaringen utgör så kallad ”soft-law” saknar den inte moralisk eller politisk betydelse. Dessutom anses det ofta att den här typen av instrument från FN:s generalförsamling med tiden utvecklas till rättsligt bindande regler, med hänsyn till det stora internationella genomslag de oftast får.57 Många av de rättigheter som fastställs i förklaringen har dessutom utvecklats och specificerats genom andra, senare tillkomna konventioner.58
Enligt artiklarna 1 och 2 i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna är alla människor födda fria och lika i värde, och var och en är berättigad till alla de rättigheter och friheter som uttalas i förklaringen utan åtskillnad av något slag. Nationalitet och socialt ursprung är två sådana otillåtna åtskillnader som anges i artikel 2. Det kan också observeras att artikel 22 stadgar att var och en, i egenskap av samhällsmedlem, är berättigad till att de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter som krävs för hävandet av hans eller hennes människovärde förverkligas genom
56 Konventionen finns publicerad på WHO:s hemsida
http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf?ua=1
