Skickas till Lidingö stad
Miljö- och stadsbyggnadskontoret 181 82 Lidingö
Lidingö stad, Miljö- och stadsbyggnadskontoret Besöksadress: Stockholmsvägen 50 Postadress: 181 82 Lidingö Telefon: 08-731 30 00 vx Fax: 08-731 48 26 E-post: miljo.stadsbyggnad@lidingo.se Webbplats: www.lidingo.se 2011-05-24
Uppgift om cistern och rörledningar som tagits ur bruk
Fastighet
Fastighetsbeteckning
Cisternägare Fastighetsägare (om annan än cisternägare)
Namn NamnPerson-/organisationsnummer Person-/organisationsnummer
Adress Adress
Postnummer och ort Postnummer och ort
Telefon Telefon
E-mail E-mail
Uppgifter om anläggningen
Cistern i mark Cistern ovan mark utomhus Cistern inomhus
Tillhörande markförlagda ledningar Rörledningar utomhus, ej i mark Rörledningar inomhus Typ av vätska (eldningsolja, diesel etc) ..………. Cisternens volym ………
Cistern och rörledningar som tagits ur bruk
Cistern tagen ur bruk Ja, datum ………. Nej Rörledningar tagna ur bruk Ja, datum ………. Nej Cistern tömd och rengjord Ja, datum ………. Nej Rörledningar tömda och rengjorda Ja, datum ………. Nej
Rengöringen har utförts av ……….
Cistern Borttagen, datum .……….…..
Sandfylld, datum
………...
Varken eller
Påfyllnings- och luftningsrör borttagna Ja, datum ……….………..… Nej Rörledningar borttagna Ja, datum ……….. Nej Andra åtgärder som hindrar att cisternen kan fyllas
2
Övriga upplysningar
Underskrift av cisternägaren/fastighetsägaren
………..
Datum
………....……
Namnteckning
……….…
Namnförtydligande
Ovanstående uppgifter kommer att behandlas i enlighet med reglerna i personuppgiftslagen.