Ansökan om barnomsorg

(1)

ÖSTRA MADENVÄGEN 4 · 172 92 SUNDBYBERG · 08-706 80 00

GRUNDSKOLE-OCHGYMNASIENAMNDEN@SUNDBYBERG.SE · WWW.SUNDBYBERG.SE

SBG7018, v 2.0, 2019-01-23

Förskolenämnden

SID 1 /2

Ansökan om barnomsorg

Sundbybergs stad hanterar dina personuppgifter i syfte att bedriva barnomsorg i enlighet med skollagen 8 kap. 3 §. Staden kommer att gallra dina uppgifter vid inakutalitet

Barnet

Namn Personnr

Adress, bostad Postnummer och ort

Vårdnadshavare

Namn Personnr

Telefon dagtid Telefon bostad Mobiltelefon

E-postadress Arbetsgivare/skola

Namn Personnr

Telefon dagtid Telefon bostad Mobiltelefon

E-postadress Arbetsgivare/skola

Adress om annan än barnets

Civilstånd, samboförhållande med mera

Vilket?

☐ Gifta/Sambo ☐ Ensamstående ☐ Annat modersmål

Placeringsönskemål

Placering önskas från och med datum

Alt Önskemål Förskola Pedagogisk omsorg

1 ^☐ ^☐

2 ^☐ ^☐

3 ^☐ ^☐

4 ^☐ ^☐

5 ^☐ ^☐

☐ Barnet har behov av särskilt stöd. En specialpedagog tar kontakt med er inför placering

(2)

SID 2 /2

Underskrift av vårdnadshavare - vid två vårdnadshavare krävs bådas namnteckning

Datum Datum

Underskrift Underskrift

Namnförtydligande Namnförtydligande

Ansökan om barnomsorg

Förskolenämnden

Ansökan om barnomsorg

Barnet

Vårdnadshavare

Civilstånd, samboförhållande med mera

☐ Gifta/Sambo ☐ Ensamstående ☐ Annat modersmål

Placeringsönskemål

1 ^☐ ^☐

2 ^☐ ^☐

3 ^☐ ^☐

4 ^☐ ^☐

5 ^☐ ^☐

☐ Barnet har behov av särskilt stöd. En specialpedagog tar kontakt med er inför placering

Underskrift av vårdnadshavare - vid två vårdnadshavare krävs bådas namnteckning

Blanketten skickas till Sundbybergs stad

Barn- och utbildningsförvaltningen

172 92 Sundbyberg

Ansökan om barnomsorg

Förskolenämnden

Ansökan om barnomsorg

Barnet

Vårdnadshavare

Civilstånd, samboförhållande med mera

☐ Gifta/Sambo ☐ Ensamstående ☐ Annat modersmål

Placeringsönskemål

1 ☐ ☐

2 ☐ ☐

3 ☐ ☐

4 ☐ ☐

5 ☐ ☐

☐ Barnet har behov av särskilt stöd. En specialpedagog tar kontakt med er inför placering

Underskrift av vårdnadshavare - vid två vårdnadshavare krävs bådas namnteckning

Blanketten skickas till Sundbybergs stad

Barn- och utbildningsförvaltningen

172 92 Sundbyberg

1 ^☐ ^☐

2 ^☐ ^☐

3 ^☐ ^☐

4 ^☐ ^☐

5 ^☐ ^☐