VÖRÅ
KOMMUN
Åtgärdstillstånd för bergsvärme, MBL § 126 a 12.) Byggnads- och miljönämnden Vöråvägen 18, 66600 Vörå
1. Byggnadsplats Fastighetsbeteckning
946 —________—________—________
Fastighetsnamn
2. Sökande
Namn Telefon
Adress, postnr o. postort
3. Tidpunkt Tidpunkt för borrning
4. Utförare Utförarens namn
5. Underskrift Ort och datum, underskrift
________________ _______ /_______ 20_____