1 (2)
Synpunkter/klagomål till Patientnämnden
Patientuppgifter
Namn
Efternamn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon inkl. riktnummer
Datum och namnunderskrift
Mobil
Anmälare (om annan än patienten)
Namn
Efternamn
Adress
Postadress
Telefon inkl. riktnummer Mobil
Datum och namnunderskrift
Mina synpunkter riktar sig till denna vårdenhet.
Det här har hänt. (Beskriv kortfattat)
(Fortsättning på nästa sida) Personuppgifter som lämnas i samband med anmälan behandlas i enlighet med Dataskyddsförordningen (GDPR).
Skicka blanketten till Besöksadress Vid frågor, kontakta Org-Nr Region Västmanland
Patientnämnden Regionhuset 721 89 Västerås
Regionhuset, Ing 4. 021-17 30 00
Västerås 232100-0172
VAT-Nr SE232100017201
E-post
patientnamnden@regionvastmanland.se Internet
www.regionvastmanland.se
2 (2)
Synpunkter/klagomål till Patientnämnden
Detta har hänt (fortsättning från föregående sida).
De här frågorna vill jag ha svar på.
1
2 3 4
Mina förslag till förändring.
Personuppgifter som lämnas i samband med anmälan behandlas i enlighet med Dataskyddsförordningen (GDPR).
Skicka blanketten till Besöksadress Vid frågor, kontakta Org-Nr Region Västmanland
Patientnämnden Regionhuset 721 89 Västerås
Regionhuset, Ing 4. 021-17 30 00
Västerås 232100-0172
VAT-Nr SE232100017201
E-post
patientnamnden@regionvastmanland.se Internet
www.regionvastmanland.se
Underskrift
Jag, som är den person som klagomålet gäller, samtycker till att patientnämnden behandlar de uppgifter som lämnats på denna blankett och eventuella bilagor. Samt kommunicerar med anmälaren gällande anmälan och eventulla svar.
Datum och namnunderskrift
