Blankett för att lämna synpunkter eller klagomål till Patientnämnden

Download (0)

Full text

(1)

1 (2)

Synpunkter/klagomål till Patientnämnden

Patientuppgifter

Namn

Efternamn

Personnummer

Adress

Postadress

Telefon inkl. riktnummer

Datum och namnunderskrift

Mobil

Anmälare (om annan än patienten)

Namn

Efternamn

Adress

Postadress

Telefon inkl. riktnummer Mobil

Datum och namnunderskrift

Mina synpunkter riktar sig till denna vårdenhet.

Det här har hänt. (Beskriv kortfattat)

(Fortsättning på nästa sida) Personuppgifter som lämnas i samband med anmälan behandlas i enlighet med Dataskyddsförordningen (GDPR).

Skicka blanketten till Besöksadress Vid frågor, kontakta Org-Nr Region Västmanland

Patientnämnden Regionhuset 721 89 Västerås

Regionhuset, Ing 4. 021-17 30 00

Västerås 232100-0172

VAT-Nr SE232100017201

E-post

patientnamnden@regionvastmanland.se Internet

www.regionvastmanland.se

(2)

2 (2)

Synpunkter/klagomål till Patientnämnden

Detta har hänt (fortsättning från föregående sida).

De här frågorna vill jag ha svar på.

1

2 3 4

Mina förslag till förändring.

Personuppgifter som lämnas i samband med anmälan behandlas i enlighet med Dataskyddsförordningen (GDPR).

Skicka blanketten till Besöksadress Vid frågor, kontakta Org-Nr Region Västmanland

Patientnämnden Regionhuset 721 89 Västerås

Regionhuset, Ing 4. 021-17 30 00

Västerås 232100-0172

VAT-Nr SE232100017201

E-post

patientnamnden@regionvastmanland.se Internet

www.regionvastmanland.se

Underskrift

Jag, som är den person som klagomålet gäller, samtycker till att patientnämnden behandlar de uppgifter som lämnats på denna blankett och eventuella bilagor. Samt kommunicerar med anmälaren gällande anmälan och eventulla svar.

Datum och namnunderskrift

Figur

Updating...

Referenser

Relaterade ämnen :