Mat fö r äldre – inom v ård och omsorg
Nr 6 • mars 2007 Författare: Katrin Östman
Erfarenheter av arbete med mat för äldre i eget boende
I denna artikel diskuterar Katrin Östman, utredare på Socialstyrelsens äldreenhet, förutsättningarna för att få och ge hjälp med mat i det egna hemmet. Artikel baseras på erfarenheter av s.k. genombrottsarbete i Stockholm och Göteborg. Socialstyrelsen har tidigare publicerat en artikel om genombrottsarbete i artikelserien om mat för äldre inom vård och omsorg. (1)
Personalen som deltar i genombrottsarbetet beskriver att självbestäm- mandet och brukarnas rätt att få hjälp med mat på sina egna villkor är en viktig kvalitetsupplevelse för brukarna, och båda betraktar det som en självklarhet. Därför är det viktigt att behålla och vidareutveckla för- hållningssätt som ger brukarna inflytande över sin vardag. Samtidigt begränsar självbestämmandet personalens möjligheter att tillämpa den specialistkunskap som finns om medicinska behov samt kost och nä- ring. Denna specialistkunskap skulle kunna användas för att förebygga och behandla undernäring oavsett om det är en följd av ett naturligt åldrande, felaktig måltidsplanering eller sjukdom. Brukarna vill dock inte alltid ändra på sina vanor så att personalen kan utforma insatserna utifrån specialistkunskapen.
När hemtjänstpersonalen ska tillämpa kunskaperna väcks därför följande frågor: I vilken mån ska personalen försöka förmå de äldre att ändra sina matvanor? Är det alltid en självklarhet att planera mål- tiderna utifrån de matvanor som brukarna hade tidigare i livet? Varför kan personalen i de särskilda boendena uppvisa bättre resultat trots att personalen har samma kunskaper oavsett var de jobbar?
Att fara illa på eget beråd eller ha det bekymmerslöst enligt andras bestämmelser
Hemtjänstpersonalen beskriver att deras omsorgsarbete blir lättare när de övertar rutiner från de särskilda boendena, men samtidigt undrar de om detta uteslutande är till fördel för omsorgstagarna. De rutiner och arbetssätt som både personal och brukare tar för givna i det särskilda boendet kan upplevas som integritetskränkningar och övergrepp i det egna hemmet. Skälet är att brukarna som bor hemma inte på samma sätt underordnar sig de rutiner som personalen försöker införa.
Problematiken återknyter till Ivar Lo-Johanssons berömda reportage som resulterade i parollen ”Hemvård istället för vårdhem”. Så här beskriver historikern David Gaunt reportagen:
Kritiken av ålderdomshemmen gällde bristen på frihet för de intagna. Det gällde inte alls hemmens materiella standard, medi- cinska vård eller mathållning, även om han var mest misstänksam
fö r ä ldre – inom v å rd och omsorg
mot hemmen med högst standard. Lo-Johansson menade att fri- heten för de gamla inkluderade även friheten för de gamla att få fara illa på eget beråd snarare än att ha det bekymmerslöst enligt andras bestämmelser. (2)
”Hemvård istället för vårdhem” handlade inte bara om var hjälpen skulle ges utan markerar också ett förändrat sätt att resonera kring vad som är brukarnas roll när insatserna utformas. Tidigare hade det betraktats som oproblematiskt vad brukarna tycker om hur hjälpen ges. En utgångspunkt i denna artikel är därför att kvalitet här handlar både om brukarnas möjligheter att få inflytande över hur hjälpen ges och om deras möjligheter att få bästa tillgängliga specialisthjälp för att förebygga och behandla undernäring. Hjälpen behöver ges så att den passar in i livet i övrigt.
Kollektiva insatser accepteras lättare i särskilt boende än vid hemtjänst i det egna hemmet
Ett syfte med ädelreformen som genomfördes i början av 1990-talet var att vårdhemmen skulle göras mer hemlika. Samtidigt skulle äldre få bättre möjligheter att bo kvar hemma genom en förstärkning av kommunernas möjlighet att tillgodose även omfattande och kvalifice- rade behov av vård och omvårdnad. I lagstiftningen görs därför ingen åtskillnad mellan ordinärt och särskilt boende. Brukarna på det sär- skilda boendet ingår dock i ett kollektiv med gemensamma måltider där all mat betalas som en månadsavgift oavsett vad och hur mycket de äter. Den kollektiva hjälpen innebär att de som flyttar till ett särskilt boende får tydliga signaler om att de måste byta vanor och anpassa sig till rutinerna. Brukarna i det särskilda boendet lämnar därför över en del av sitt inflytande över vad de äter till personalen. På så vis kan per- sonalen då ta ansvar för att den mat som serveras är nyttig och undvi- ka att servera onyttig mat. Dessutom kan brukarna sällan välja mellan olika maträtter och saknar ofta möjlighet att få något annat tillagat och serverat än det som ingår i de gemensamma måltiderna (2).
Att ge upp en del av inflytande över maten, måltiderna och vardagen i övrigt tas ofta som en självklarhet av brukarna som anpassar sig till rutinerna på boendet och till hur gruppen i övrigt fungerar. Föränd- ringen innebär därför sällan någon konflikt eftersom brukarna själva valt att flytta till det särskilda boendet. Trots avsaknaden av konflikt skulle de kanske ändå uppskatta att ha ett större inflytande över maten och kunna behålla en del av sina gamla vanor. Vetskapen om detta kan medföra att äldre föredrar att bo kvar hemma även om de skulle kunna få bättre hjälp i det särskilda boendet.
I det egna hemmet har brukarna större möjligheter att själva påverka vilken mat som ställs på bordet. Det betraktas som en självklarhet av både personalen och brukarna att de själva ska få bestämma om vad de handlar och vad de äter. Personalen kommer dessutom på besök hemma hos brukarna där de själva har byggt upp rutiner och vanor kring mathållningen. När personalen lägger upp sitt arbete måste de
Mat fö r äldre – inom v ård och omsorg
därför utgå från brukarnas vanor och rutiner så att hjälpen passar in i deras liv i övrigt. Ambitionen är att alla måltider utom huvudmålet ska utformas individuellt utifrån brukarens önskemål och vanor. Att bru- karna själva betalar för alla inköp förstärker detta. Personalen kan inte handla för brukarnas pengar utan att först samråda med dem.
Samtidigt kan man säga att brukarna till viss del bara har ett retoriskt inflytande över maten och måltiderna vid hemtjänst i eget boende.
Både brukarna och hemtjänstpersonalen har små möjligheter att påverka huvudmålet som tillhandahålls som en färdiglagad matlåda.
Även om det kan finnas olika maträtter att välja mellan är innehållet vanligen planerat av utomstående och producerat i ett storkök långt innan maten ska ätas, och utan direktkommunikation med brukaren.
Maten anpassas efter brukarnas näringsbehov utifrån antagandet att ett huvudmål ska motsvara cirka 30 procent av dagsbehovet, men de som lagar maten vet inte om brukarna äter upp. Hemtjänstpersonalen märker visserligen om brukarna inte äter upp, men har små möjlighe- ter att påverka matens innehåll så att det passar brukarnas önskemål och vanor.
Därutöver har hemtjänsten tydliga riktlinjer för det sätt som brukarna kan få hjälp med matlagning, och den tid som personalen har till sitt förfogande för att hjälpa till vid måltiderna och med matlagning kan inte påverkas utan medverkan av enhetschefer och biståndsbedömare.
En enkätundersökning som Socialstyrelsen genomförde år 2006 visade t.ex. att matlagningen i de flesta kommuner endast får ta 20 minuter, trots att hälften av kommunerna bara erbjuder en matlåda per dag (3).
Utvecklingsarbete med genombrottsmetoden
Socialstyrelsen har tagit del av de pågående utvecklingsprojekt i Stockholms- och Göteborgsregionen som tillämpar den s.k. genom- brottsmetoden för att genomföra förbättringar i små steg. Förändrings- arbetet drivs av de undersköterskor och vårdbiträden som arbetar när- mast de äldre i själva omsorgssituationen och bygger på att personalen redan har kunskaper som inte tillämpas tillräckligt. Inom ramen för genombrottsarbetet har hemtjänstpersonalen med gott resultat vidtagit olika åtgärder för att förebygga och behandla undernäring hos äldre med dålig matlust, eller när den äldre har fått ett förändrat näringsbe- hov p.g.a. ålder eller sjukdom. Många av dessa lösningar är små och enkla.
Praktiska exempel från ordinärt boende
I samband med genombrottsarbetet har hemtjänstpersonalen observe- rat att äldre personer med hemtjänst i eget boende ofta har dålig mat- lust och ibland riskerar undernäring. Centralt i utvecklingsarbetet är därför personalens möjligheter att motivera de äldre att delta i rutiner och vanor som bidrar till en god mathållning, för att på så vis förebyg- ga undernäring. Genom att planera inköp och måltider i samråd med brukarna kan personalen lättare föreslå nya lösningar. Flertalet bru-
fö r ä ldre – inom v å rd och omsorg
kare är dessutom intresserade av nya lösningar om personalens förslag anpassas efter deras egna villkor. Kollektiva insatser används också, eftersom de bidrar till att ge måltiden ett socialt sammanhang som lockar till matlust, samtidigt som det ger personalen bättre möjligheter att få delta i planeringen av måltiderna. Exempel på kollektiva insatser är dagverksamheter där brukarna får möjlighet att äta tillsammans el- ler att en större del av dagens måltider och näringsintag tillhandahålls genom hemtjänsten.
Flera hemtjänstgrupper inledde sitt förbättringsarbete genom att tillsammans med brukarna kartlägga hur mycket och vad de åt, om de åt upp sin matlåda, om de åt mellanmål och vad de åt till middag.
I genombrottsprojektet fick de sedan hjälp av en dietist med att ana- lysera om näringsintaget var tillräckligt. För flera personer framkom att de åt väldigt lite mat utöver matlådan. Dels var middagarna enkla, dels kompletterades inte matlådorna med tillbehör så att det blev en komplett måltid. De flesta åt heller inga mellanmål. I nästa steg hade personalen ett samtal med brukarna om matsituationen där de tillsam- mans diskuterade möjliga lösningar. Att hemtjänsten också skulle hjälpa till med att förbereda och komma med förslag på olika mel- lanmål som brukarna kunde äta mellan besöken var en vanlig lösning.
I planeringen inför inköpen skulle de också gemensamt planera för veckans mellanmål och tillbehör till matlådan. För en brukare visade kartläggningen att han inte längre själv lagade något enklare på kväl- len som hemtjänsten trodde. Det gamla biståndsbeslutet innebar därför att nattfastan alltid blev minst 16 timmar lång. Detta beslut ändrades så att mannen fick ett hemtjänstbesök även på kvällen trots att han klarar att själv gå till sängs.
I genombrottsarbetet i Stockholm uppmärksammades att många brukare inte hade varit i affären på evigheter och därför alltid köpte samma mat. Hemtjänstens möjlighet att inspirera till nya inköp för- svårades av att brukarna inte visste hur utbudet såg ut. När brukarna i stället följde med till butiken kunde de lättare förklara vad i utbudet de tyckte om. På så vis kunde hemtjänstpersonalen och brukarna också på ett mer naturligt sätt diskutera olika sätt att introducera ny mat.
För att matlådan ska bli en fullständig måltid behöver den komplet- teras med tillbehör. Detta är viktigt både för upplevelsen och för näringsintaget som i annat fall kan otillräckligt. Ett problem som flera hemtjänstgrupper identifierade var att brukarna inte alltid ville köpa hem bröd, grönsaker och efterrätt även om de åt när personalen ställde fram dessa tillbehör. Eftersom de ändå inte känner någon matlust är detta något som brukarna ibland vill spara in pengar på. Samtidigt måste de äldre få bestämma över sina egna inköp, och därför kontak- tade hemtjänstpersonalen i stället matleverantören och ordnade så att matleveransen utformades som matpaket där även bröd, sallad och efterrätt ingick i beställningen. Personalen behövde på så sätt inte förhandla med brukarna om alla inköp, men kunde ändå erbjuda bättre möjligheter till en varierad kost.
Mat fö r äldre – inom v ård och omsorg
Flera hemtjänstgrupper tog fasta på att många brukare äter i ensamhet, vilket både medför torftiga måltider och svårigheter för personalen att följa upp hur de äter. Genom förändrad schemaläggning kunde flera grupper stanna kvar under måltiden. Ibland satt personalen med vid bordet, men om brukarna föredrog att sitta ensamma vid bordet utförde personalen i stället andra sysslor under tiden. Några brukare ville inte att personalen skulle stanna kvar överhuvudtaget, vilket respekterades även om det innebar att personalen inte kunde följa upp deras matintag på samma sätt. Ett annat sätt att bryta ensamheten har varit att samarbeta med dagvården och erbjuda gemensamma måltider och mellanmål i näraliggande servicehus, antingen för vissa brukare dagligen eller för alla brukare fast vid enstaka tillfällen.
Hemtjänstpersonalens handlingsutrymme är begränsat Personalgrupperna som deltar i genombrottsarbetet har prövat sig fram till olika lösningar som balanserar brukarnas rätt till självbestäm- mande med möjligheten att introducera mat som är bättre anpassad till brukarnas näringsbehov än den som de själva är vana att äta. Många brukare tar väl emot förändringarna. Även om de flesta brukare vill behålla så mycket som möjligt av sitt självbestämmande kan de ändå efterfråga en hjälp som tillvaratar personalens specialistkunskaper och som kan innebära att de mår bättre både fysiskt och mentalt. Hem- tjänstpersonalen har därför kunnat erbjuda en hjälp i det egna boendet som innebär att brukarna motiveras att äta mer eller annorlunda än tidigare. Möjligheterna att lyckas verkar öka om hjälpen anpassas till brukarnas vård och omsorgssituation i övrigt med hänsyn till indivi- duella behov och önskemål. Dock utnyttjar hemtjänsten inte alltid de möjligheter som finns att ge brukarna i ordinärt boende individuellt utformad hjälp. Det finns i stället en tendens i hela landet att alla äldre beviljas samma typ av insatser för hjälp med mat, trots att gruppen är mycket heterogen både när det gäller sociala, kognitiva och fysiska behov, samt matvanor, tycke och smak.
Det finns pågående utvecklingsarbete i landets kommuner som innebär att kommunerna i allt större utsträckning arbetar systematiskt med både riktlinjer och uppföljningar. Det finns dock en risk att det syste- matiska arbetet inte omfattar hela den kommunala verksamheten och frånser att brukarnas behov är sammansatta. Uppföljningarna görs ofta på gruppnivå i form av kartläggningar av förekomst av undernäring utan att orsaken analyseras på individnivå (3).
Hemtjänstens systematiska arbete med riktlinjer och uppföljning är viktigt för att utomstående skall kunna veta att brukare som behöver hjälp med att behandla och förebygga undernäring får hjälp av perso- nal som använder professionell kunskap. Det är en viktig del i patient- säkerhetsarbetet och i kommunens ledningssystem för kvalitet i verk- samhet enligt socialtjänstlagen (4,5).
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (4) står också
fö r ä ldre – inom v å rd och omsorg
att det systematiska kvalitetsarbetet bör omfatta analyser av hur tjäns- terna svarar mot enskilda personers och gruppers behov, samt lagstift- ningens krav. I arbetet med att förebygga undernäring är detta särskilt viktigt eftersom brister i den sociala omsorgen kan få medicinska kon- sekvenser och tvärtom. Det finns därför ofta skäl att göra individuella analyser av orsaken till undernäring när insatsen övervägs. Eftersom behoven är svåra att bedöma är det också svårt att på förhand veta om en insats eller behandling kommer att få effekt. Flera olika alternativ, både sociala och medicinska, kan behöva prövas.
Flera hemtjänstgrupper som deltar i genombrottsarbetet beskriver att de inte alltid lyckas motivera brukarna att äta mer, trots att de har ar- betat systematiskt och med stöd av specialister. Särskilt tydligt är detta när brukarna inte är motiverade att förändra sitt beteende utan föredrar att fortsätta som förut. Detta är också ett dilemma för personalen, sär- skilt i de fall när det innebär en risk för undernäring eller när brukarna själva egentligen vill må bättre. Lagstiftningen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Lex Sarah medför att det kan vara ett allvarligt missförhållande att försumma någon så att de drabbas av un- dernäring. Samtidigt kan det också innebära ett övergrepp att ge hjälp mot någons vilja (6,7).
Hemtjänstpersonalen i genombrottsarbetet har begränsade möjligheter att anpassa hjälpen med mat och måltider till brukarnas individuella behov och preferenser, trots att de har den kunskapen och ges möjlig- het till kunskapsmässigt stöd. De får därmed också svårt att hantera självbestämmande, både när brukarna använder det till att avstå från olika insatser som erbjuds för att de inte uppskattar dem, och när de väljer att äta onyttigt eller rent av fara illa. Hemtjänstpersonalen har svårt att påverka insatsernas omfattning och innehåll, men de bistånds- bedömare och enhetschefer som kan påverka deltar sällan i det dagliga genombrottsarbetet. Därför är det lättare att försöka begränsa brukar- nas självbestämmande än att förändra hemtjänstens förutsättningar för arbetet med mat och måltidssituationer i eget boende. Hemtjänstperso- nalen beskriver detta som jobbigt eftersom de är väl medvetna om att detta innebär att de delvis bortprioriterar brukarnas möjligheter att få inflytande över hur hjälpen ges. Samtidigt vill de också kunna uppvisa resultat i form av minskad förekomst av undernäring bland de brukare som de har ansvar för.
I det praktiska arbetet behövs kunskap om de individuella brukarna
I det praktiska arbetet ställs ibland ställs brukarnas möjligheter till att få vård och omsorg som håller hög medicinsk standard mot deras rätt att få fara illa på eget beråd. Genombrottsarbetet visar att äldreomsor- gens brukare inte nödvändigtvis föredrar att fara illa framför att t.ex.
få hjälp med att anpassa maten till ett förändrat näringsbehov. Det handlar i stället om att den medicinska hjälpen behöver ges på ett sätt som passar in i brukarnas vardag och övriga vård och omsorgssitua-
Mat fö r äldre – inom v ård och omsorg
7
tion. För att detta ska vara möjligt behövs kunskap om de individuella brukarna, både i beslutsfattandet och i det praktiska arbetet, och en bedömning av hur specialistkunskaper och riktlinjer fungerar i det individuella fallet.
Detta är ingen ny tanke. Så här beskrev Aristoteles hur universellt giltig kunskap kan behöva anpassas i det praktiska arbetet och i indivi- duella fall:
Den praktiska visheten gäller inte bara allmängiltiga företeelser, utan den bör även innefatta kunskap om det enskilda, då den är praktisk och handlandet gäller individuella fall. (8)
Vad genombrottsarbetet visar på är att denna aspekt blir viktigare vid hemtjänst i eget boende. Brukarna anpassar sig inte på samma sätt som i särskilt boende till de kollektiva rutiner som utgår från specia- listkunskap om medicinska behov och kost och näring. Sammanhanget och de individuella brukarna har större betydelse för hur väl insatserna och behandlingarna tas emot.
Vem kan bäst avgöra vad som är kvalitet?
Brukarnas självbestämmande i kombination med begränsade möjlig- heter att få inflytande över hur hjälpen ges aktualiserar frågan om vem som bäst kan avgöra vad som är kvalitet när det gäller mat för äldre inom vård och omsorg. Är det brukarna själva eller är det experter på kost, näring och hälso- och sjukvård? Svaret kan tyckas självklart och naturligtvis bör brukarna ha sista ordet. Svaret kompliceras dock av att många av äldreomsorgens brukare har begränsade möjligheter att själva artikulera sina behov och preferenser. Det är därför svårt att veta vad de faktiskt värderar som kvalitet. Har brukarna tillräcklig kunskap om matens betydelse för det egna hälsotillståndet för att kunna göra rationella val? Har brukarna valt att fara illa eller handlar det om att hemtjänsten har svårt att ge hjälp på ett sätt som passar brukarna?
Äldreomsorgens brukare befinner sig dessutom i en beroendeställning som kan begränsa deras krav, förväntningar och benägenhet att klaga.
Bristande insyn för anhöriga, tillsynsmyndigheter och andra utomstå- ende skapar osäkerhet om kvaliteten i verksamheten om det visar sig att brukarna är undernärda. Försummas brukarna? Erbjuds de hjälp med mat och måltider som inte motsvarar vad de vill ha? Minskar de i vikt för att de föredrar att ha det som förut, framför att anpassa sina matvanor till ett förändrat näringsbehov?
När brukarna inte kan föra sin egen talan blir det viktigare att de utom- stående har insyn i hemtjänstverksamheten. Vi vill veta om brukarna verkligen väljer att fara illa eller om de drabbas av undernäring som hade kunnat förebyggas. Insyn är ett sätt att kompensera att alla bru- kare inte kan föra sin egen talan. Kartläggningar av undernäring och av brukarnas näringstillstånd kan bidra till att förbättra de utomstå- endes insyn i verksamheten och på så vis fungera som en garant för att den enskilde brukaren inte försummas och drabbas av undernäring
fö r ä ldre – inom v å rd och omsorg
som hade kunnat förebyggas. Målet är dock inte nödvändigtvis att ingen ska gå ner i vikt, eftersom viktnedgång kan vara en naturlig del i sjukdom och åldrande. Det handlar i stället om att ingen ska vare sig försummas eller kränkas, och säkerställa att detta arbete ingår i pa- tientsäkerhetsarbetet och i det systematiska kvalitetsarbetet.
Kvalitet i detta sammanhang handlar både om brukarnas möjligheter att få inflytande över hur hjälpen ges och att få bästa tillgängliga hjälp med att förebygga och behandla undernäring. Hemtjänstpersonalen har erfarenhet av hur väl brukarna tagit emot de olika insatser som har provats i genombrottsarbetet och hur de olika insatserna har fungerat i praktiken. Dessa erfarenheter bör tas tillvara i det systematiska kva- litetsarbetet. I 3 kap i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS anges också att ”Ledningssystemet skall säkerställa att (…) personalen görs delaktig i arbetet med att utveckla och säkra kvalite- ten” (4).
Det stöd från specialister med kunskap om kost, näring och hälso- och sjukvård som hemtjänstpersonalen har fått i genombrottsarbetet har bidragit till att förbättra kvaliteten. Specialistkunskapen behöver emellertid också länkas samman med kunskap om den individuella brukaren. Kunskap om den individuella brukaren och hur väl specia- listkunskapen har fungerat i praktiken behöver i sin tur tas tillvara i biståndsbeslut och bedömningar av hälso- och sjukvårdsbehov och i planeringen av hemtjänstens arbete. För att detta ska vara möjligt behöver de chefer och biståndsbedömare som fattar beslut om insat- serna följa upp hur besluten fungerar i praktiken och för de enskilda brukarna. Det behövs en dialog mellan olika nivåer i hemtjänstorgani- sationen och mellan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens perso- nalgrupper.
För detta finns det redan normering. Arbete med mat för äldre inom vård och omsorg omfattas av Socialstyrelsens föreskrifter och allmän- na råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (4) och Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (5) på samma sätt som övrig vård och omsorg.
Mat fö r äldre – inom v ård och omsorg
Artikelnr 2007-123-8 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett Un- derlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser i dokumentet. Experternas sammanställning kan dock bli underlag för myndighetens ställningstaganden.
Referenser
1. Socialstyrelsen. Små förändringar kan göra skillnad. Om genom- brottsprojektet ”Mat för äldre – viktigt för alla”. Stockholm, Socialsty- relsen 2006.
2. Gaunt, D., Hemvård istället för vårdhem i Gaunt, D., Lantz, G.
Hemmet i vården – Vården i hemmet. Liber, Falköping, 1996.
3. Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre. Stockholm, Socialsty- relsen 2007.
4. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS. SOSFS 2006:11, Stockholm, Socialstyrelsen 2006.
5. Socialstyrelsen. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2005:12, Stockholm, Socialstyrelsen 2005.
6. SOSFS 2000:5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälan av missförhållanden i omsorger om äldre och funktionshin- drade enligt 71 a § socialtjänstlagen (1980:620).
7. SOSFS 2005:8 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring av före- skrifterna och allmänna råden om anmälan av missförhållanden i om- sorger om äldre och funktionshindrade enligt 71 a § socialtjänstlagen (1980:620).
8. Aristoteles. Den Nikomachiska etiken, Daidalos, Sverige 1993.
Mer om genombrottsarbete
Göteborgsregionens kommunalförbund. Bättre mat och hälsa för äldre, Göteborgsregionens kommunalförbund, Göteborg, 2007.
Nestor FoU-center, Mat för äldre - viktigt för alla. Ett genombrottspro- jekt i ett äldre-FoU-s regi med Uppföljning av projektet ett år senare.
Haninge, 2007.
