Vårdval i Östergötland

(1)

Vårdval i Östergötland

Blankett för auktorisationsansökan för primärvårdsverksamhet

Leverantörsuppgifter Vårdenhet som ansökan avser

Komplett företagsnamn: Namn:

Adress: Besöksadress:

Postnummer: Postnummer:

Postadress: Postadress:

Org.nummer: Enhetens kontaktperson:

Firmatecknare: Telefon:

Bankgironummer: Mobiltelefon:

Kontaktperson: E-postadress:

Telefon:

Mobiltelefon:

E-postadress:

Försäkran att Leverantören i nuläget uppfyller kraven i regelboken och accepterar regelboken i alla dess delar

(Om svar ”uppfylls delvis” eller ”uppfylls inte” lämnas skall leverantören bifoga en skriftlig redogörelse för när och hur kravet beräknas kunna uppfyllas).

(2)

Observera att nedanstående skall-krav är en summering med utgångspunkt från regelbokens rubriker. Vid läsning och ifyllnad nedan förutsätts således parallell läsning av aktuell del av regelboken för korrekt innebörd av respektive mening.

Under avsnittet ”Auktorisation” i nedanstående blankett är vissa krav markerade med *. Dessa krav berör endast privata leverantörer.

Uppdrag primärvård uppfylls (kapitel 1 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören:

Uppfylls helt

Uppfylls delvis

Uppfylls

inte Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument Skall erbjuda primärvård till listade patienter enligt uppdrag beskrivet i

regelboken. Uppdraget innefattar också bl a att alla personer som bedöms vara i behov av vård som inte kan anstå av medicinska skäl och som inte kräver sjukhusets särskilda resurser skall tas emot på vårdenheten.

Asylsökande och gömda som inte har fyllt 18 år samt olistade personer med skyddad adress skall erbjudas vård som listade patienter. Särskilda krav på helhetssyn skall tillgodoses vid vård av barn och ungdomar.

Personer med särskilda behov skall erbjudas fast kontaktperson.

Skall erbjuda minst den tillgänglighet som fastställs i regelboken

Skall erbjuda vårdtjänsten utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt och

i hela den omfattning som fastställs i regelboken

Skall erbjuda samverkan i enlighet med regelbokens krav Skall erbjuda en verksamhet med den kompetens som fastställs i

regelboken

Hälso- och sjukvårdens generella villkor uppfylls (kapitel 2 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören:

Uppfylls

inte Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument Skall erbjuda patientfokuserad, tillgänglig och likvärdig vård som

präglas av ett hälsofrämjande förhållningssätt och av sjukdomsförebyggande insatser.

Skall informera sig om och följa gällande konventioner, lagar, andra

författningar samt Landstingets egna riktlinjer och policys

Skall följa kraven beträffande tillgänglighet och vårdgaranti

Skall följa kraven beträffande patientsäkerhet och övrigt säkerhetsarbete

(3)

Skall följa kraven beträffande samverkan

Skall följa kraven beträffande tolk

Skall följa kraven gentemot Patientnämnden

Uppfylls

inte Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument

Skall följa kraven beträffande lokaler och utrustning

Skall följa kraven beträffande sjukresor

Skall erbjuda vård på mest effektiva omhändertagandenivå

Skall följa kraven beträffande uppföljning

Skall följa kraven beträffande revision

Skall delta i landstingets utvecklings- och kvalitetsarbete samt rapportera

till relevanta kvalitetsregister

Skall följa kraven beträffande informationsmöten och samråd

Skall följa kraven beträffande medicinsk service

Skall följa kraven beträffande läkemedel

Skall följa kraven beträffande hjälpmedel och visst förbrukningsmaterial

Skall följa kraven beträffande forskning och utveckling

Skall följa kraven beträffande utbildning

Skall följa kraven beträffande personal och ledning

Skall följa kraven beträffande kollektivavtal

Skall följa kraven beträffande meddelarfrihet och allmänhetens insyn

Skall följa kraven beträffande miljö

Skall följa kraven beträffande krisberedskap

Accepte- ras helt

Accepte- ras delvis

Accepte-

ras inte Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument

Uppföljningsvillkoren accepteras (kapitel 3 i Regelboken)

(4)

Ersättningsvillkoren accepteras (kap 4 i Regelboken)

Kraven för IT accepteras och uppfylls (kap 5 i Regelboken)

Accepte-

ras inte Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument Allmänna villkor accepteras och uppfylls (kapitel 6 i Regelboken)

Listningsreglerna accepteras (kap 7 i Regelboken)

Reglerna för auktorisation accepteras (kap 8 i Regelboken), vilket bl a

innebär att Leverantören:

Skall lämna en separat auktorisationsansökan för varje vårdenhet

Skall lämna kompletterande upplysningar om landstinget så begär

Skall lämna fullständigt ifylld blankett för auktorisationsansökan för

primärvårdsverksamhet

Bifogas ansökan

Bifogas

inte Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument Registreringsbeviset utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige

Bolagsverket)

* ”Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling”, Skatteverkets

blankett SKV 4820, ifylld av Skatteverket

* F-skattsedel och registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket, om

företaget är under bildande

Accepte- ras inte

Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument

* Skall på begäran redovisa årsredovisning/bokslut (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta sådant) alternativt

* Skall på i Regelboken angivet sätt visa att företaget har en stabil ekonomisk bas (gäller Leverantör som inte har skyldighet att upprätta årsredovisning/bokslut och Leverantör som har ett nystartat företag eller företag under bildande)

(5)

*För utländsk leverantör skall motsvarande dokumentation lämnas som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar

Avtalets innehåll accepteras (kap 9 i Regelboken)

(6)

Datum:

Leverantörens underskrift: ………....

Namnförtydligande:

Titel:

Telefon:

Mobiltelefon:

E-mailadress: