Vilka spelregler gäller inom
hälso- och sjukvården?
Styr patientnyttan eller struktur och gamla vanor?
Sverige står inför stora utmaningar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Ett ökande antal vårdtagare och en åldrande befolkning ställer allt högre krav på en effektiv vård men vi är också rustade för att möta denna framtid. Nya läkemedel forskas fram, den medicintekniska utvecklingen blir allt mer sofistikerad, kraven på uppföljning ökar och regeringen tar fram en nationell läkemedelsstrategi och kvalitetsregister för vården.
Sverige är inne i en unikt formativ process som rätt hanterad kan leda till att Sverige skapar ett sjukvårdsystem som håller absolut världsklass. Patientkvalitet måste dock vara utgångspunkten för det fortsatta arbetet.
Det finns stora möjligheter att bygga ett klokt och följsamt system som alltid sätter patienten i fokus men då krävs just klokhet och fokus. Den summa pengar som allokeras till sjukvården måste fördelas och användas förnuftigt och det finns en risk med att staten öronmärker en viss summa av sjukvårdsbudgeten som till exempel ”kömiljarden”.
Vad som då riskerar att hända är att sjukvården levererar det man mäts på. Det blir klinikbudget kontra patient- och samhällsnytta och risken är att det är patienten och de anhöriga som får ta smällen. All hälso- och sjukvård bör se till patientens rätt till kvalitativ vård. Patientnyttan måste vara i fokus.
Janssen och Johnson & Johnson vill i denna rapport genom tre fallbeskrivningar visa på betydelsen av kloka och följsamma system som i slutändan syftar till en god patientkvalitet.
Fallbeskrivning – förmaksflimmer
Förmaksflimmer är den vanligaste formen av hjärtrytmsrubbning och drabbar i Sverige omkring 180 000 personer varje år och är därmed att betrakta som en folksjukdom. Vid förmaksflimmer slår hjärtat snabbt och ojämnt med en oregelbunden puls. Hjärtat kan slå 150–200 slag i minuten istället för 50–100 slag i vila. Många patienter med förmaks flimmer har en sämre livskvalitet. De är oroliga och rädda, vilket begränsar deras liv. Vid förmaksflimmer finns det dessutom en ökad risk för att det bildas proppar i hjärtats förmak. Det kan leda till en stroke (propp i hjärnan).
Patienter som får adekvat blodproppsförebyggande behandling får en ökad livskvalitet och en betydligt minskad risk för stroke.
Hälften av de patienter som får läkemedelsbehandling blir hjälpta. I de fall där läkemedelsbehandlingen inte fungerar ska patienten, enligt Socialstyrelsens riktlinjer från 2008, ha rätt till kateterablation som är ett standardingrepp.
SBU beräknar behovet av ablationsingrepp till 3 000 patienter per år. Under 2010 genomfördes dock endast 1148 ablationer. Det finns alltså en stor skillnad mellan uppskattat behov kontra det antalet som genomförs.
En fråga man kan ställa sig är varför det är så. Anledningarna är flera, bland annat resursfördelning. Idag är vänte- tiderna till en kateterablation mycket långa och en del avdelningar gör en egen bedömning om att det är för dyrt i det korta perspektivet. Samtidigt så beräknas en ablation minska den totala behandlingskostnaden med cirka 45 000 SEK per patient om man jämför med motsvarande läkemedelsbehandling. I region Skåne är väntetiden för en ablation cirka ett år. Under 10 procent av den tiden som patienterna stod på väntelista var de sjukskrivna. Alltså har man i Skåne 300 patienter som är sjukskrivna i 10 950 dagar varje år i väntan på sitt ingrepp (0.10x365x300=10 950). Merparten av dessa patienter är dessutom i arbetsför ålder.
Ett annat problem är den ersättning som de individuella läkarna och klinikerna får. Den är densamma oavsett hur många ablationer de genomför per dag. En del genomför två operationer under en dag men de skulle egentligen ha kunnat göra tre. Som en läkare sa; varför slita ut sig?
Idag finns det mycket bra utrustning för att kunna genomföra ingreppet men det råder brist på läkare och annan sjukvårdspersonal som gör det möjligt att genomföra ablationer. På flera centra utförs relativt få ingrepp vilket ger den enskilde läkaren alltför begränsad erfarenhet med fler komplikationer och sämre resultat som följd. En del läkare förespråkar därför att ett fåtal sjukhus genomför ablationer, kompetensen höjs i och med att läkaren behandlar fler patienter och verksamheten kan drivas mer effektivt.
Erik – ett typiskt flimmerfall
Erik är 62 år, gift och har två halvvuxna barn. Han arbetar som gymnasielärare i matematik och fysik i en stad i mellersta Sverige. Som yngre idrottade han flitigt, men som medelålders har det varit lite si och så med träningen. Han är rökfri sedan 20 år tillbaka och grundkonditionen är det inget fel på.
För sju år sedan insjuknade Erik akut en dag med kraftigt obehag i bröstet och hjärtklappning. Han misstänker hjärt- infarkt och åker akut in till sjukhuset. Där konstaterar man att han lider av förmaksflimmer. Under de kommande tre åren återkommer liknande episoder, varje gång lika obehagligt och varje attack pågår i cirka 12 timmar. Till slut får Erik läkemedel för att lindra besvären men behandlingen sänker bara pulsen när han drabbas av en attack. Nu får han dessutom en attack i månaden och Erik är mycket trött.
Hösten 2007 remitteras Erik från sin vårdcentral till ett närliggande universitetssjukhus. Efter sex veckors väntan får han nu ytterligare läkemedel. Besvären fortsätter och Erik blir allt oftare sjukskriven, för det mesta två dagar i sträck i samband med flimmerattackerna. På julafton 2007 tvingas Erik söka akut vård då hans flimmerattack vägrar gå över.
På annandagen sövs han för att genomgå en elkonvertering (kort elektrisk stöt i bröstet) och han kan gå hem samma dag.
I maj 2008 beslutar hans läkare att en kateterablation ska göras för att förhindra återfall. Erik får vänta i ett helt år innan ingreppet kan utföras, under tiden återkommer attackerna trots att han medicinerar. Ingreppet sker på en onsdag eftermiddag och på fredag lunch åker Erik hem. Erik uppleva en sommar utan en enda flimmerattack. Han kan dessutom minska ner på sina mediciner. Erik är sedan sommaren 2010 helt utan läkemedelsbehandling och har sedan sensommaren förra året kunnat arbeta heltid igen.
Erik är ett typiskt fall som illustrerar hur en i övrig frisk person drabbas av förmaksflimmer, vilket påverkar hela familjens tillvaro. Flera, om än korta, sjukskrivningsperioder leder till att Erik själv, hans arbetsgivare och även samhällsekonomin blir lidande då ablationen kunde genomförts tidigare.
Varför görs det då inte fler ablationer?
Fallbeskrivning – schizofreni
Schizofreni är en svårt funktionsnedsättande psykisk sjukdom som drabbar 1 av hundra människor någon gång under livet. I Sverige finns det mellan 30 000 och 40 000 människor som lider av sjukdomen. Schizofreni börjar i regel i 20-30 års ålder och har ett kroniskt, ofta livslångt, förlopp som vanligtvis leder till hallucinationer, vanföreställningar, störda tankemönster och egendomligt tal eller beteende. Sjukdomen utgör ett stort lidande för den enskilde men är också en stor börda för de anhöriga och människorna runt den drabbade. För människor med schizofreni råder stor överdödlighet till följd av hjärt-kärlsjukdomar, olycksfall och självmord. Den förväntade livslängden är omkring 25 år kortare än för befolkningen i övrigt.
Schizofrenisjukdomen löper i skov präglade av akut psykos som ofta kräver omfattande vårdinsatser på sjukhus. Varje skov leder till bestående förändringar i hjärnan. Personens psykiska, kognitiva och sociala förmågor blir i de flesta fall avsevärt nedsatta. Oftast har dessa människor bristande sjukdomsinsikt och därmed också låg eller ingen motivation att kontinuerligt ta sina tabletter. En minoritet av patienterna fortsätter med sin läkemedelsbehandling 60 dagar efter att de skrivs ut från sjukhuset efter sin första psykos. Ändå behandlas i Sverige 2011 ca 80 % av patienterna med tabletter som de flesta väljer att inte ta.
Den dominerande orsaken till återinsjuknande i akut psykos vid schizofreni är avbruten läkemedelsbehandling. Det yttersta målet för vården är att den drabbade skall kunna återhämta sig till ett socialt välfungerande och självständigt liv. Då är en kontinuerlig och väl fungerande läkemedelsbehandling en absolut förutsättning för de flesta människor med schizofreni.
Ett effektivt verktyg i ett sådant behandlingsupplägg är att ge långtidsverkande behandling med injektioner av anti- psykotiska läkemedel. Fördelen är att patienten med säkerhet har effekt av läkemedlet under hela intervallet mellan injektionerna (oftast 2-4 veckor) och man riskerar inte att personen glömmer eller avstår från att ta sina tabletter.
Injektionerna ges av en sjuksköterska vilket innebär att vården dels säkerställer att läkemedelsbehandlingen följs och dels bygger upp ett förtroende kring behandling och vård. Följsamheten till behandling ökar och återfall i psykos reduceras. Risken för att återigen läggas in på sjukhus i en psykos vid behandling med långverkande läkemedel via spruta är endast ca en tredjedel så stor jämfört med om behandlingen är i tablettform.
Schizofreni utgör en tung börda för samhället. Den totala samhällskostnaden för schizofreni beräknas till cirka 15 miljarder kronor. Av dessa är 4–5 miljarder direkta kostnader för vård och omsorg varav cirka 400 miljoner utgörs av läkemedel.
De indirekta kostnaderna för t.ex. sjukfrånvaro, förtidspension, kriminal- och missbrukarvård står för merparten av den totala kostnaden för schizofreni. Genom att lyfta blicken och jämföra mer än bara dospris för tablett och lång- verkande läkemedel via spruta skulle patientens funktion och livskvalitet öka och de totala samhällskostnaderna för schizofreni minska.
Peter – ett av många schizofrenifall
Peter är 33 år och uppvuxen i en norrländsk stad som mellansyskon i en trebarnsfamilj. Som tonåring var han tillbaka- dragen, duktig i skolan med drömmar om att bli ingenjör. Efter avslutat gymnasium började han sin ingenjörsutbildning.
Allt gick bra till en början, men med tiden blev Peter allt mer inåtvänd och till slut tvungen att avsluta sina studier. Han sökte flera arbeten men fick inget och hade det svårt ekonomiskt.
När Peter var 24 år blev han omhändertagen efter att ha hotat sina grannar till livet då han tyckte att de spionerat på honom. Han blev inlagd på psykiatrisk slutenvårdsavdelning. Där påbörjades en tablettbehandling med antipsykos- läkemedel efter att Peter fått diagnosen paranoid schizofreni. Men Peter tyckte egentligen inte om att ta sin medicin för han ansåg sig själv vara frisk.
Mellan åren 2003–2007 blev Peter ganska snabbt sämre med klart dålig sjukdomsinsikt. Han var besvärlig för sin omgivning, hade svårigheter med att bo i ett vanligt boende och blev allt mer introvert. Han gick nästan aldrig ut och hade alltid persienner och gardiner för fönstren. Till slut blev han vräkt då hyresvärden märkte att han misskötte sin bostad. Peter blev flyttad till ett vårdboende. Där vantrivdes han för där fanns så många tokiga människor som
”snokade i hans grejer!” Peter lämnade väldigt sällan sitt rum.
2008 blev Peter akut sämre. Han hamnade i slagsmål med en annan boende och slog två personer ur personalen.
Polisen hämtade honom med handfängsel och Peter blev inlagd på psykiatrisk slutenvårdsavdelning igen. Nu sattes en injektionsbehandling in. När Peter efter 5 månader på avdelningen skrevs ut mådde han mycket bättre och såg ganska ljust på framtiden. Han fortsatte med sin injektionsbehandling i den psykiatriska öppenvården. Om Peter glömde en bokad tid blev han uppringd av personalen.
Under 2010 fick Peter, till sin stora glädje, ett deltidsjobb på ett lager där han arbetar än idag. Han träffar sin mamma minst en gång i veckan och hoppas på att i framtiden träffa en partner och bilda en egen familj.
Att arbeta med följsamhet till behandlingen – såväl med läkemedel som psykosociala och arbetsrehabiliterande åtgärder – måste ha högsta prioritet för schizofrenivården. Med tidigare behandling med långtidsverkande injektioner hade Peter med stor sannolikhet vunnit flera år med ett fungerande liv. För Peters anhöriga hade det betytt så mycket mindre oro.
Fallbeskrivning – dagkirurgisk verksamhet kontra slutenvård
För många patienter innebär en behandling vid en dagkirurgisk avdelning en stor fördel jämfört med att behandlas inom slutenvården, bland annat så kan patienten gå hem samma dag. Men för flertalet vårdinstanser är den ersättning som ges för dagvård/öppenvård otillräcklig och ett potentiellt hinder för ytterligare poliklinisering. dvs. hur mycket av vården som utförs i dagkirurgi jämfört med slutenvård skiljer sig åt mellan landstingen.
Ersättningsparadox – ett fall inom kirurgiskt ingrepp
Linda har gjort ett kirurgiskt ingrepp och skulle kunna gå hem samma dag, men på inrådan av läkaren får hon stanna över natten. Varför tas det beslutet? Jo, för att ersättningssystemet inom vården ibland inte fungerar som det ska.
Ingreppet kostar avdelningen 6 000 kronor men sjukhuset får endast 5 000 kronor i ersättning då Linda är en dag- vårds patient. För att undvika en förlustaffär låter avdelningen patienten sova över och får då istället 14 000 kronor.
Utgångspunkten i ett välbalanserat ersättningssystem är självklart att sjukhuset får ersättning som stämmer överens med ingreppet. Patienten får i det senare fallet förlorad inkomst, måste vara borta från sitt jobb, staten går miste om skattepengar och sjukhuset har en sängplats mindre som säkert skulle kunna användas på ett mer effektivt sätt.
Frikoppla verksamheterna
I många fall används sängplatserna på rätt sätt och vårdgarantin fungerar. Det är ofta en organisationsfråga hur det fungerar och inte alltid en ekonomisk fråga. På vissa sjukhus har antalet vårdplatser reducerats trots att patienttrycket är det samma och kravet på att vårdgarantin följs finns där. En lösning kan vara att frikoppla dagkirurgisk verksamhet och slutenvård från varandra.
När det gäller vårdplatser inom slutenvård är cancer och akutsjukvård prioriterat. Många patienter som inte tillhör de här kategorierna kan bli behandlade på dagkirurgin. Genom att patienterna blir utskrivna samma dag blir det också enklare att uppnå vårdgarantin utan att kvaliteten påverkas, sjukhuset och samhället spar pengar och patienten kan komma hem snabbare.
I ett landsting i Norrland blir idag patienter som t.ex. ska operera gallan utskrivna samma dag. Det man har kunnat konstatera i en studie som genomförts är att sjukskrivningen för dessa patienter har kunnat minska från 9,3 dagar till 5,5 dagar. För att få lite perspektiv på hur många patienter det rör sig om så opererar cirka 10 000 patienter gallan per år i Sverige. Av dessa är cirka 7 000 i arbetsför ålder. Det innebär att med Norrlands arbetssätt över hela Sverige skulle det bli 26 600 färre sjukskrivningsdagar per år, vilket skulle gynna samhällsekonomin.
En annan anledning till varför landstinget har kunnat flytta verksamhet från slutenvård till dagkirurgin är att man använder sig av moderna, innovativa behandlingsmetoder. Visst kostar dessa en del men det tar verksamheten igen genom att vårdgarantin hålls och ersättningen betalas ut efter de ingrepp som genomförs. Patienten får rätt behandling, vid rätt tillfälle, på rätt ställe.
Rätt behandling, vid rätt tidpunkt, på rätt ställe
Som våra fallbeskrivningar illustrerar är det ofta patienten och de anhöriga som kommer i kläm när styrning eller ersättnings- system inte ser till varje unik patient. Konsekvenserna blir ofta en stor försämring av livskvalitet för patient och anhöriga men också en ökad samhällskostnad. Linda fick sova över på sjukhuset även om hon kunde åkt hem, för ersättnings- systemet var konstruerat så. Peter fick gå många år med sina problem som hans schizofreni medförde för inget samlat grepp togs om hans sjukdomsbild. Eriks förmaksflimmer fick inte rätt behandling vid rätt tidpunkt och därmed riskerade Erik komplikationer. Han och hans familj fick även leva med en otrygghet om vad som skulle hända och livskvaliteten påverkades negativt.
Janssen och Johnson & Johnson önskar att sjukvården blir bättre på att utvärdera vilken metod som leder till den bästa patientnyttan. Vi måste mäta resultatet i förhållande till insatsen. Målsättningen inom svensk hälso- och sjukvård bör vara att varje patient behandlas på rätt nivå inom vården utan att det tar för lång tid.
Ett patientperspektiv före ett producentperspektiv krävs inom svensk sjukvård!
De viktigaste åtgärderna för en patientfokuserad vård
Följande fyra åtgärder ser Janssen och Johnson & Johnson som avgörande för en patientfokuserad vård med hög vårdkvalitet:
utnyttja de befintliga resurserna smartare och utveckla hälsoekonomiska modeller för att främja en för samhället kostnadseffektiv vård, där patienten alltid står i centrum
behandlingsval bör styras av nationella riktlinjer och inte av olika klinikers separata budgetar
förbättra och fördjupa samverkan mellan olika aktörer för att sätta patientens sammantagna hälsoprofil i fokus uppföljning bör finnas som länkar patientresultat till insatsen
Referenser
S2009/4881/HS ”Högnivågruppen för framtagande av en nationell läkemedelsstrategi”
LIF (2009), “Fakta 2009 – Läkemedelsmarknaden och hälso- och sjukvården”, http://np.netpublicator.com/netpublication/n68005623 LIF (2010), Intervju, februari 2010
Marklund, G. (2007),”Globalisering”
Delegationen (2009), ”Alla vinner genom samverkan inom den kliniska forskningen!”, Slutrapport från Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen Apoteket AB (2009b), “Läkemedelsboken 2009–2010”
Läkemedelsvärlden (2007), ”Vem ska fortbilda läkare om läkemedel?”, http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleID=10956, hämtad 2010-02-26 Pharma Industry nr 6 – 10 ”LIF om översynen av kvalitetsregister”
Framtidens Hälso- och sjukvård Specialitetsråden inom Stockholms Medicinska Råd (SMR); http://www.vardsamordning.sll.se/PageFiles/2669/Framtidens_halso_och_sjukvard_SMR_2010_rev2.pdf Cost-Effectiveness Of Catheter Ablation Treatment For Patients With Symptomatic Atrial Fibrillation
Nathalie Eckard, Thomas Davidson, Håkan Walfridsson, Lars-Åke Levin Center for Medical Technology Assessment (CMT), Department of Medical and Health Sciences, Linköping University, Sweden.
Department of Cardiology, Linköping University Hospital, Sweden.
Kateterburen ablationsbehandling vid förmaksflimmer, http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Kateterburen-ablationsbehandling-vid-formaksflimmer/
Tiihonen J, Haukka J, Taylor M, Haddad P, Patel M, Korhonen P, A Nationwide Cohort Study of Oral and Depot Antipsychotics After First Hospitalization for Schizophrenia, Am J Psychiatry on line, March 1, 2011, 1–7.
Schizofreni – kliniska riktlinjer för utredning och behandling, Svenska Psykiatriska Föreningen 2009
Psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd för nationella riktlinjer 2010, Preliminär version, Socialstyrelsen 2010
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision, DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:297–313.
Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry 2000; 177: 212–7
American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia, Second Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2004:1–114 Leucht S, Heres S. Epidemiology, clinical consequences and psychosocial treatment of non adherence in schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 5:3–8
Robinson D, Woerner MG, Alvir JM, et al. Predictors of relapse following response form a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–7.
Leucht S et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373: 31–41
Hjortsberg C, Helldin L, Hjärthag F och Löthgren M, The direct and indirect costs for schizopsychotic patients in Sweden, Submitted to The Journal of Mental Health Policy and Economics 2010, not yet published.
Lindström E, Eberhard J, Neovius M, Levander S, Costs of schizophrenia during 5 years, Acta Psychiatr Scand Suppl., 2007, (435):33–40.
JC-110521-1
Janssen-Cilag AB Box 7073
SE-192 07 Sollentuna Sweden
Tel +46 8 626 50 00 Fax +46 8 626 51 00 www.janssen.se
Johnson & Johnson AB Staffans väg 2 SE-191 84 Sollentuna Sweden
Tel +46 08 626 22 00 Fax +46 08 754 58 50
