God omvårdnad sett ur patientens perspektiv - en enkätstudie

Hälsa och samhälle

GOD OMVÅRDNAD SETT

UR PATIENTENS

PER-SPEKTIV

EN ENKÄTUNDERSÖKNING

JONAS LINDGREN

HARUETHAI NIELSEN

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

GOD OMVÅRDNAD SETT

UR PATIENTENS

PER-SPEKTIV

EN ENKÄTUNDERSÖKNING

JONAS LINDGREN

HARUETHAI NIELSEN

Lindgren, J & Nielsen, H. God omvårdnad sett ur patientens perspektiv. En enkät-undersökning. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.

Omvårdnad är ett av sjuksköterskans huvudsakliga arbetsområden och ett viktigt forskningsområde. För sjuksköterskan är kunskap om vad patienter uppfattar som god omvårdnad viktig då det gör sjuksköterskan bättre rustad att bemöta dem på ett adekvat sätt. Flera kvalitativa studier har gjorts för att kartlägga patienters upp-fattning om vad god omvårdnad innebär. Syftet med denna studie är att, med hjälp av en enkätundersökning vid två avdelningar, undersöka patienters uppfattning om vad god omvårdnad är. Studien genomfördes på universitetssjukhuset MAS i Malmö. Resultaten från de tidigare studierna delades in i sex kategorier och for-mulerades som enkätfrågor. Inga signifikanta resultat erhölls i denna studie, p g a ett för begränsat underlag. Noterbart är dock tendensen att patienterna värderar professionell kompetens högst av allt medan delaktighet tycks betyda mindre för dem. Även behov av information till anhöriga framkom. Det behövs mer forsk-ning på området för att kunna utröna om resultaten av den tidigare forskforsk-ningen är generaliserbar.

Nyckelord: delaktighet, emotionellt stöd, enkätundersökning, god omvårdnad, information, kommunikation, miljöfaktorer, mellanmänsklig kompetens, patien-tens perspektiv, professionell kompepatien-tens.

GOOD NURSING CARE

SEEN FROM THE

PA-TIENT’S POINT OF VIEW

A SURVEY STUDY

JONAS LINDGREN

HARUETHAI NIELSEN

Lindgren, J & Nielsen, H. Good nursing care seen from the patient’s point of view. A survey study. Degree project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008.

Nursing care is the main field of work for nurses and an important subject for nursing research. It’s important that the nurse has knowledge about what patients consider as good care in order to treat them adequately. Several qualitative studies have been conducted to describe patients’ beliefs of how good care is character-ized. The aim of this study is to examine patients´ opinions of what is good nurs-ing care, by usnurs-ing a questionnaire at two hospital wards. The study was conducted at the University Hospital MAS in Malmö. The survey questions were based on six categories developed from the results of earlier studies. No significant result was received, due to a limited sample. However, there was a tendency among pa-tients to regard professional skills to be the most important and involvement to be the least important of the six categories. Additionally, a need for information to relatives was found. Further research is needed in order to establish whether or not the results from earlier studies can be generalized.

Keywords: communication, emotional support, environmental factors, good nurs-ing care, information, interpersonal relations, participation, patients’ perspective, professional competence, survey study.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Kommunikation och information... 9

Mellanmänsklig kompetens ... 9

Delaktighet ... 10

VAD ÄR VIKTIGT FÖR SJUKSKÖTERSKOR I OMVÅRDNADSARBETET? ...10

AVSLUTNINGSVIS...10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR...11

FRÅGESTÄLLNINGAR...11 HYPOTESER...11 AVGRÄNSNINGAR...11 ETISKA ÖVERVÄGANDEN...11 METOD ...12 1.PLANERING...12

Genomgång av tidigare forskning ... 12

Urval ... 13 Exklusionskriterier ... 13 Undersökningsinstrument... 13 2.INSAMLING...13 Datainsamling ... 14 3.ANALYS...14 Dataanalys ... 14 RESULTAT...15 MÅLPOPULATIONEN...15

OMVÅRDNAD UR SEX OLIKA PERSPEKTIV...16

Miljöfaktorer ... 18

Emotionellt stöd ... 19

Professionell kompetens ... 19

Kommunikation och information... 20

Mellanmänsklig kompetens ... 20 Delaktighet ... 21 DISKUSSION...22 METODDISKUSSION...22 Litteraturval ... 22 Urval ... 22 Undersökningsinstrument... 24 Datainsamling ... 26 Dataanalys ... 27 Författarnas oberoende... 27 RESULTATDISKUSSION...28 SLUTSATS...31 REFERENSER ...32 BILAGOR ...35 BILAGA 1...36 BILAGA 2...38

INLEDNING

Vad är god omvårdnad? Det är en fråga som blivande sjuksköterskor försöker ta reda på under sin utbildning. Men det är inte bara sjuksköterskans uppfattning som har betydelse. Patientens perspektiv är mycket viktigt att känna till. God överensstämmelse mellan den uppfattning patienten har om vad som karaktärise-rar god omvårdnad och den omvårdnad som vårdpersonalen ger är eftersträvans-värt. Rimligtvis leder det till att patienterna blir nöjda med omvårdnaden de får. Flera kvalitativa studier har gjorts i syfte att kartlägga hur patienter definierar god omvårdnad. Det är dock dåligt klarlagt hur generaliserbara resultaten av de studi-erna är.

BAKGRUND

Omvårdnad är ett av sjuksköterskans huvudsakliga arbetsområden (Socialstyrel-sen, 2005) och utgör huvudämnet inom sjuksköterskeutbildningen (Jorfeldt, 2004). Utvecklingen av teorier inom omvårdnad har pågått under många år och genomgått flera förändringar i syfte att tydliggöra begreppet. Florence Nightingale (1820-1910) fokuserade mest på patienterna i relation till deras miljö (Hall, 1997). Hon ansåg att om patienterna befinner sig i en hälsofrämjande miljö så främjar det deras hälsa (a a).

På 1950-talet växte intresset för omvårdnad och inte minst uppmärksammades frågan om vad god omvårdnad är (Hall, 1997). För att kunna etablera omvårdnad som en vetenskaplig disciplin och beskriva forskningsresultat inom området, star-tade tidskriften Nursing research i början av 1950-talet. År 1981 kom tidskriften Vård i Norden ut för första gången och 1987 gavs Scandinavian journal of caring sciences ut.

Vad är omvårdnad?

Begreppet omvårdnad har sitt ursprung från ordet vård (Bruce & Lind, 1991). Det började användas i slutet av 1970-talet i Sverige. MFR (Medicinska forskningsrå-det):s definition av omvårdnad utkom 1982:

”Omvårdnad innebär att tillgodose allmänmänskliga behov och att därvid tillvarata individens egna resurser för att bevara eller återvinna optimal hälsa liksom att tillgodose behov av vård i livets slutskede. Omvårdnad samman-faller delvis med och utgör ett komplement till medicinsk vård, beaktande såväl psykiska som sociala och kulturella aspekter.” (Nunstedt, 1994, s 32)

Barbosa da Silva & Ljungquist (2003) gör en definition av vad god omvårdnad innebär med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som grund:

”En god omvårdnad (d v s en omvårdnad med god kvalitet), består av vårda-rens handlingar och förhållningssätt i relation till patienten, vars yttersta mål är att patienten får eller återfår en högre grad av hälsa, d v s fysiskt, mentalt, socialt och andligt välbefinnande. Med avseende på vårdpersonalens arbets-uppgifter, menas här att en god omvårdnad är en omvårdnad som utifrån vårdpersonalens kompetens (innefattande bl a teoretisk kunskap, erfarenhet och värdeskapande egenskaper eller moraliska dygder) skall uppfylla följan-de nödvändiga villkor:

a) respektera patientens integritet, värdighet och autonomi i betydelsen av både självbestämmande- och medbestämmanderätt

b) tillgodose patientens verkliga vårdbehov/behov av vård och omsorg” (Barbosa da Silva och Ljungquist, 2003, s 280)

Ingmar Pörn hävdar vid en föreläsning som det refereras till i Barbosa da Silva & Ljungquist (2003) att en god omvårdnad ska utföras på så sätt att patienten uppnår välbefinnande. Omvårdnad ska grundas på etiska principer, d v s att omvårdnad ska genomföras med hänsyn till människovärde. Alla människor är lika värda och därmed har alla samma grundläggande rättigheter, enligt Pörn (a a).

Uppfattningen om vad omvårdnad innebär kan se olika ut beroende på vilken människosyn som den baseras på (Nunstedt, 1994). Även val av omvårdnadsteo-retisk referensram spelar roll.

Humanistisk människosyn

Humanismen ser på människan som en helhet (Nunstedt, 1994). Den markerar människors lika värde och det unika hos varje enskild människa. Den humanistis-ka människosynen är intresserad av alla delar av männishumanistis-kan. Den hävdar att en människa inte bara består av den kroppsliga delen, utan även en själslig och en andlig del. Alla delar är lika viktiga. Den hävdar också att varje människa har rätt att göra sina egen val men också måste ta ansvar för dem. Alla människor har förmåga att utvecklas med hjälp av sina egna naturliga resurser. Humanismen tar även hänsyn till både det intellektuella och det känslomässiga hos människan. Den humanistiska människosynen är baserad på kunskap om och förståelse för männi-skans speciella personlighet, problem och behov. Omvårdnaden bör således utfö-ras med respekt för patientens rätt att göra egna val och baseutfö-ras på dennes faktiska behov (a a).

Teoretisk referensram

I Nursing: concepts of practice skriver Dorothea Orem (1995) om att varje männi-ska har kapacitet att göra val och att ta ansvar för sina beslut. De centrala tankarna i hennes teori är bevarande av liv och hälsa, men också att bidra med hjälp till återhämtning i samband med skada eller sjukdom. Målet med Orems omvårdnads-teori är att patienten ska vara så självständig som möjligt i samband med egenvård för att kunna klara av sitt dagliga liv (Rooke, 1994). Sjuksköterskan ska fungera som vägledare och stödjare och utföra omvårdnad på ett aktivt sätt med patients behov i centrum. Utifrån detta stämmer egenvårdteori med vad som beskrivs i

lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. och hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) att omvårdnad ska utformas efter patientens be-hov (Rooke, 1990).

Orems (1995) omvårdnadsteoretiska struktur innehåller tre delar: (1) egenvård (self-care), (2) egenvårdsbrist (self-care deficit) och (3) omvårdnadssystem (nur-sing system) som är grunden till allmän omvårdnad.

Egenvårdsbegreppet är kärnan i Orems omvårdnadsteori (Rooke, 1994). Hon me-nar att det normalt sett råder en balans mellan individens kapacitet och krav avse-ende egenvård. Egenvårdsteorin omfattar dels individens allmänna behov och dels individens specifika behov (Rooke, 1990). Orem menar att alla individer har samma allmänna behov. I dessa ingår dels de viktiga element som är livsnödvän-diga, t ex mat, elimination och miljöfaktorer såsom luft och vatten, dels balans mellan olika företeelser, t ex sysselsättning och avkoppling, enslighet och samhö-righet. Bland de allmänna behoven räknas också behov av normer och normalitet samt behov av trygghet in. Individens specifika behov beror på vilka egenvårds-brister som föreligger (Rooke, 1990). Det finns olika faktorer som kan påverka individens behov och kapacitet som t ex kön, ålder, livssituation, livsstil, kunskap och tillgång till sjukvård (Rooke, 1994).

Egenvårdskrav innebär individuella krav utifrån allmänmänskliga behov (Rooke, 1994). När det uppstår obalans mellan individens egenvårdskapacitet och -krav som resulterar i ett behov av professionell hjälp, kallar Orem detta för egenvårds-brist. Egenvårdsbrist leder till behov av ett omvårdnadssystem som (helt, delvis eller på ett stödjande sätt) kan hjälpa patienten att kunna tillfredsställa sitt egen-vårdsbehov. Det är patientens tillstånd som avgör hur omvårdnadssystemet ska utformas (a a).

Tidigare studier

Flera studier har undersökt vad god omvårdnad är, både från patientens perspektiv (Finch, 2006; Liu et al, 2005; Ahmad & Alasad, 2004; Borström et al, 2004; McCabe, 2004; Schmidt, 2003; Seymour et al, 2003; Johanson et al, 2002; Attree, 2001; Hopkinson & Hallett, 1999; O’Connell, 1999; Redfern & Norman, 1999; Irurita, 1999; Kralik et al, 1997) och sjuksköterskans perspektiv (Bassett, 2002; Dunniece & Slevin, 2000). Resultaten av dessa studier varierar i viss mån, men de kan ändå grupperas in i någon av följande sex kategorier: miljöfaktorer, emotio-nellt stöd, kommunikation och information, professionell kompetens, mellan-mänsklig kompetens samt delaktighet.

Miljöfaktorer

Redfern & Norman (1999) beskriver i sin studie om hur fysiska och sociala miljö-faktorer spelar en viktig roll för hur patienten upplever omvårdnaden. Den fysiska miljön (sjukhusmiljön) bör vara säker, ren och bekväm. De två sistnämnda fakto-rerna omnämns även i en litteraturstudie av Johanson et al (2002). En välutrustad sjukhusmiljö ökar patientens möjlighet att klara sitt dagliga liv (Seymour et al, 2003). Antalet patienter per rum spelar en avgörande roll för hur miljön uppfattas, där enkelrum föredras av patienterna, enligt Johansson et al (2002). Möjlighet att vara för sig själv och känna sig hemma bidrar också till att den fysiska miljön uppfattas som positiv (Hopkinson & Hallett, 1999).

Den sociala miljön bör karaktäriseras av att patienten känner sig välkommen och respektfullt bemött (Redfern & Norman, 1999). Faktorer såsom måltider, besöks-tider, relationer till medpatienter och bemötande av anhöriga spelar också roll (Hopkinson & Hallett, 1999).

Andra aspekter som också kan omfattas av begreppet miljöfaktorer fann Irurita (1999) i sin studie som utfördes på en akutmottagning i Australien. Patienterna där uppgav att vårdpersonalens arbete påverkades av organisatoriska strukturer. Exempelvis har driftsformen (privat – offentlig), bemanningsnivåer och ekono-miska nedskärningar betydelse för omvårdnadens kvalitet (a a).

Emotionellt stöd

Flera studier betonar vikten av att sjuksköterskan kan erbjuda emotionellt stöd (Liu et al, 2005; McCabe, 2004; Seymour et al, 2003; Bassett, 2002; Attree, 2001; Connell et al, 1999; Hopkinson & Hallett, 1999; Kralik et al, 1997) och ha en em-patisk förmåga (Finch, 2006; Liu et al, 2005; McCabe, 2004; Irurita, 1999). Enligt Finchs studie (2006) är emotionellt stöd lika viktigt för alla patienter, oavsett ål-der. Olika egenskaper som sjuksköterskan bör besitta för att kunna erbjuda ett gott emotionellt stöd anges i dessa studier. Det kan t ex vara humor, ett leende ansikte och en vänligt bemötande (McCabe, 2004; Attree, 2001), men även förmågan att ingjuta hopp, ha tid för och bry sig om patienten (Liu et al, 2005; Bassett, 2002; Attree, 2001). Att sjuksköterskan lyssnar, är tillgänglig, flexibel, har tid och kän-ner igen patienten gör att denne känkän-ner sig betydelsefull (Seymour et al, 2003; Hopkinson & Hallett, 1999; Kralik et al, 1997). Att erbjuda patienten möjlighet att få prata med och visa känslor inför sjuksköterskan är också viktigt (Seymour et al, 2003; Hopkinson & Hallett, 1999). Emotionellt stöd kan även ges med hjälp av icke-verbal kommunikation (Boström et al, 2004; McCabe, 2004).

Professionell kompetens

Medicintekniskt kunnande och skicklighet i utförandet omnämns i flera studier som en viktig del av sjuksköterskans professionella kompetens (Liu et al, 2005; Johanson et al, 2002; Irurita, 1999; Connell et al, 1999). Sjuksköterskan förväntas också ha kunskap om varje patients situation (bakgrund, tillstånd, diagnos, be-handling) (Seymour et al, 2003; Johanson et al, 2002; Attree, 2001) för att kunna anpassa omvårdnadsåtgärderna individuellt och minska lidandet (Liu et al, 2005). Det finns en korrelation mellan att minska patientens lidande och smärta och upp-levelse av god omvårdnad (Liu et al, 2005; Johanson et al, 2002).

Hur villig sjusköterskan är att hjälpa till, dennes flexibilitet och tillgänglighet (Hopkinson & Hallett, 1999; Kralik et al, 1997) samt hur snabbt patienten får hjälp (Attree, 2001) har också betydelse för hur omvårdnaden bedöms. Patienterna vill även att sjuksköterskan utför omvårdnaden med respekt och diskretion så att integriteten och patientens oberoende bevaras i största möjliga utsträckning i situ-ationer som kan uppfattas som kränkande (Seymour et al, 2003). I vissa omvård-nadssituationer uppfattar patienter att sjuksköterskan behandlar dem på ett meka-niskt sätt, som om omvårdnaden utförs enligt löpandebandprincipen (Schmidt, 2003). Detta kan undvikas genom att anlägga ett humanistiskt synsätt som grund för sjuksköterskans arbetssätt (Attree, 2001).

Kommunikation och information

Information och kommunikation är en viktig del i omvårdnaden (Schmidt, 2003; Seymour et all 2003; Attree, 2001). Ett tydligt samband kan ses mellan hur välin-formerad patienten är och dennes belåtenhet med omvårdnaden (Johanson et al, 2002).

Patienter uppger ofta att de saknar kunskap om sin sjukdom, behandling och den omvårdnad som ges (Liu et al, 2005). Välinformerade patienter upplever mindre osäkerhet, rädsla och ängslan. De har större kontroll och bättre möjlighet att han-tera sin situation (a a). Patientundervisning bidrar till självständighet och delak-tighet hos patienterna (Boström et al, 2004).

Sjuksköterskan utgör patientens huvudsakliga källa för information (Liu et al, 2005). Patienten vill att sjuksköterskan ska ha individspecifik kunskap (Attree, 2001; Kralik et al, 1997). Detta för att den information som ges ska vara anpassad till patientens bakgrund, utbildning och kunskapsnivå (Liu et al, 2005). Informa-tionsbehovet varierar från patient till patient (Johansson et al 2002). Patienter med hög utbildning är mer informationskrävande än patienter som har låg utbildnings-nivå (a a). Sjuksköterskan ska kunna identifiera eventuellt informationsbehov hos patienten och planera för att kunna tillgodose detta behov (Schmidt, 2003; Irurita, 1999,). Det beteende som patienterna efterfrågar hos sjuksköterskan innefattar att erbjuda information, förklara förändringar i patientens tillstånd, komma med för-slag, inför behandlingar eller omvårdnadsåtgärder förklara hur dessa ska gå till samt på ett tydligt sätt besvara patientens frågor (Irurita, 1999;).

Informationen som ges bör vara saklig och relevant, ges i rätt mängd och vid rätt tillfälle, d v s när patienten har behov av den (Seymour et al, 2003; Johanson et al, 2002; Irurita, 1999;). Det är viktigt att sjuksköterska verkligen har tid och inte har bråttom när informationen ges (Bassett, 2002).

Kommunikationen mellan sjuksköterska och patient ska vara en dialog som sker på ett öppet och ärligt sätt (Boström et al, 2004; McCabe, 2004; Johanson et al, 2002; Attree, 2001). Det är väsentligt att kommunikation och informationsutbyte mellan patient och sjuksköterska sker kontinuerligt, så att patienter och anhöriga hålls uppdaterade under hela omvårdnadsprocessen (Seymour et al, 2003; Attree, 2001; Kralik et al, 1997).

Mellanmänsklig kompetens

Mellanmänsklig kompetens innebär bl a att kunna skapa en tillitsfull relation mel-lan patient och sjuksköterska (Boström et al, 2004; McCabe, 2004; Bassett, 2002). Patienterna vill att sjuksköterskan ska ha lätt för att le, vara humoristisk och kunna bjuda på sig själv (McCabe, 2004;Hopkinson & Hallett, 1999; Kralik et al, 1997), bry sig om, vara mottaglig och öppen, visa respekt, vara aktiv lyssnare och visa intresse samt vara ärlig och rättvis (Finch, 2006). Det leder till ökat förtroende mellan sjuksköterska och patient. Förtroendet bygger emellertid också på många av de andra faktorerna som nämnts här i bakgrunden, t ex informationsgivning och kommunikativ förmåga, sjuksköterskans professionella kompetens och för-måga att ge emotionellt stöd (Liu et al, 2005), den tid sjuksköterskan ägnar åt pa-tienten och organisatoriska aspekter såsom bemanning (Irurita, 1999). Uppfatt-ningen om hur viktig roll olika aspekter av mellanmänsklig kompetens spelar i omvårdnadsarbetet varierar mellan olika åldersgrupper av patienter (Finch, 2006).

Patienterna vill ha en mer nära, informell relation till sjuksköterskan byggd just på tillit (Seymour et al, 2003; Kralik et al, 1997). Sjuksköterskan kan då bli mer utav en vän. Patienten önskar att bli sedd som en unik människa, en individ och inte enbart ett sängnummer eller en diagnos (Attree, 2001). Det finns ett samband mel-lan holistisk omvårdnad och patienters tillfredsställelse (Johanson et al, 2002). Omvårdnaden bör vara så kontinuerlig som möjlig, då detta tillsammans med den tillitsfulla relationen stärker patientens känsla av säkerhet, dennes förmåga att hantera situationen samt villighet till delaktighet i omvårdnaden (Boström et al, 2004). Även individuellt utformad omvårdnad bidrar till större delaktighet från patientens sida (Johanson et al, 2002).

Irurita (1999) anger att sjuksköterskans personliga egenskaper spelar roll för det mellanmänskliga umgänget. Ärlighet, samarbetsförmåga och humor är exempel på sådana personliga egenskaper (Johanson et al, 2002).

Delaktighet

Delaktighet stärker patientens känsla av kontroll och ökar dennes förtroende för sjuksköterskan (Boström et al, 2004). Delaktigheten innebär att sjuksköterskan måste respektera patientens kunskap och vilja (a a). Plats för patientens eget ini-tiativ måste alltid finnas (Attree, 2001 ). Patienter ska alltid få möjlighet att vara med i utformandet av sin omvårdnad (a a ). Alla patienter har förmåga och vilja att vara självständiga, men samtidigt är de rädda för att bli tvingade till att ta för mycket ansvar (Boström et al, 2004). Patienter behöver ha tillräckligt med kun-skap om sina sjukdomar och möjliga behandlingsmetoder för att kunna vara del-aktiga (Johansson et al, 2002). Sjuksköterskan måste i dessa fall ge patienten er-forderligt beslutsunderlag för att denne ska kunna vara delaktig i beslutsfattandet (a a).

Vad är viktigt för sjuksköterskor i omvårdnadsarbetet?

I sitt examensarbete jämför Julin & Strömberg (2007) patienters och sjuksköters-kors upplevelser av omvårdnad i palliativ vård. Resultatet visar på en del gemen-samma beröringspunkter, men också på stora skillnader mellan vad grupperna uppfattar att begreppet omvårdnad innebär. Både patienter och sjuksköterskor upplever att information är en viktig del i omvårdnaden.

Sjuksköterskorna anser dessutom att information och kommunikation mellan olika vårdgivare är en viktig komponent i omvårdnadsarbetet och inte minst relationer mellan kollegorna. Känslor har en betydelsefull roll när det gäller palliativ vård. Sjuksköterskorna vill inte vara känslosamma. Det gör att de engagerar sig mindre. Upplevelsen av stress gör att de inte kan utföra omvårdnad på det sätt de önskar. Stressen orsakas av att de har svår att sätta gränser, inte har tillräcklig med tid, konflikter med kollegorna och att de inte kan ge patienterna den omvårdnad de behöver (a a).

Avslutningsvis

Omvårdnad är en viktig komponent i sjuksköterskans arbete. För att kunna till-fredställa patientens behov är det väsentlig att sjuksköterskan har förståelse för patientens uppfattning om den omvårdnad som ges samt vad som, enligt patien-ten, karaktäriserar god omvårdnad.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna studie är att, med hjälp av en enkätundersökning vid två avdel-ningar, undersöka patienters uppfattning om vad god omvårdnad är.

Frågeställningar

Utifrån syftet har följande två frågeställningar formulerats:

- Finns det några skillnader bland olika kategorier av patienter i uppfattningen om vad som är god omvårdnad?

- Finns det andra aspekter på god omvårdnad än de som omfrågas i enkäten?

Hypoteser

Utifrån den teoretiska referensramen och den första frågeställningen ovan, kan m h a deduktiv metod (Patel & Davidson, 2003) följande hypoteser konstrueras: H1: Det finns inte någon skillnad i uppfattning om vad som är god omvårdnad mellan olika kategorier av patienter.

H0: Det finns en skillnad i uppfattning om vad som är god omvårdnad mellan olika kategorier av patienter.

Avgränsningar

Då tiden är en starkt begränsande faktor i denna studie fanns behov av avgräns-ningar avseende studiens storlek (antal deltagare) och geografiskt område. Studien avgränsades därför till att utföras på infektionskliniken, som är beställare av arbe-tet, samt på kirurgiska kliniken, på universitetssjukhuset MAS i Malmö. Studien avser endast att mäta patienternas uppfattning av sådan omvårdnad som utförs av sjuksköterskor och undersköterskor. Alla andra yrkeskategorier uteslöts.

Etiska överväganden

Denna studie omfattas av lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. De forskningsetiska överväganden som har genomsyrat forsknings-processen i detta arbete bygger på Helsingforsdeklarationen (WMA, 2004), vars etiska huvudprinciper beskrivs och diskuteras närmare i litteraturen, t ex i Polit & Beck (2006), Kvale (1997) och Nilstun (1994).

Genom att följa lagens (2003:460) och Helsingforsdeklarationens (WMA, 2004) regler för informerat samtycke, respekteras deltagarnas autonomi. Autonomiprin-cipen, som beskrivs i Nilstun (1994) har också varit vägledande i valet att från författarnas sida ha så få exklusionskriterier som möjligt. Patienter som vårdas på intensivvårdsplatser kan vara i olika gott skick, allt ifrån relativt gott allmäntill-stånd till medvetslöshet. Gränsdragningen kring vem som ska erbjudas att delta i studien riskerar att bli svår eller t o m godtycklig, varför denna patientkategori

exkluderades ur studien. Rättviseprincipen (Nilstun, 1994) har beaktats vid detta ställningstagande.

Det finns en risk att patienterna som erbjuds deltagande i studien känner ett bero-endeförhållande till vårdpersonalen och att detta påverkar deras inställning till att delta eller påverkar svaren. De åtgärder som vidtagits för att garantera deltagarnas anonymitet syftar bl a till att minimera denna risk eller den skada som kan uppstå, i enlighet med nyttoprincipen. Dessa åtgärder har beskrivits närmare i metodav-snittet.

Kvale (1997) skriver om forskarens roll och betonar bl a vikten av forskarens oroende gentemot olika aktörer, t ex finansiärer och deltagare. Denna studie är be-roende av medverkan från universitetssjukhuset MAS (UMAS). Detta har upp-märksammats och tagits hänsyn till i forskningsprocessen, i syfte att bevara förfat-tarnas oberoende.

Studien har genomgått enligt lag (2003:460) föreskriven etikprövning i Malmö högskolas lokala etikprövningsnämnd. Beslut om godkännande med diarienum-mer HS60-08/212-34 är daterat 08-03-25. Dessutom har tillstånd inhämtats från verksamhetscheferna för samtliga berörda enheter.

METOD

Studien genomförs med kvantitativ metodik. Denna kan indelas i tre steg: (1) pla-nering, (2) insamling och (3) analys (Hartman, 2004). Planeringssteget innehåller dels hypotesformulering och avgränsning och dels utformning samt planering av undersökningen. Andra steget är genomförande av datainsamling, i detta fall i form av en enkätundersökning. Avslutningsvis genomförs analyssteget som inne-håller bearbetning och presentation av insamlad data och hypotestestning m h a dessa data (a a).

1. Planering

De hypoteser och avgränsningar, som formulerades i planeringsfasen (Hartman, 2004), har presenterats ovan under rubriken Syfte och frågeställningar. Övriga delar av planeringsfasen beskrivs i texten nedan.

Genomgång av tidigare forskning

Inledningsvis gjordes en fördjupning och kartläggning inom ämnesområdet. Vid genomgången av tidigare forskning sammanställdes resultaten under sex huvudka-tegorier. Dessa sex kategorier av aspekter på god omvårdnad sett ur ett patientper-spektiv är: miljöfaktorer, emotionellt stöd, professionell kompetens, kommunika-tion och informakommunika-tion, mellanmänsklig kompetens samt delaktighet.

Urval

Valet av målpopulation genomfördes på så sätt att den skulle leda till en god spridning som speglar den totala patientpopulationen (Hartman, 2004). Detta är orsaken till att mer än en klinik ingår i studien. Målpopulationen bestod av inne-liggande patienter på infektionskliniken och kirurgiska kliniken. På kirurgens av-delningar fanns sammanlagt 66 platser och på infektionskliniken 52 platser, d v s totalt 118 vårdplatser. Urvalet av deltagare gjordes som ett bekvämhetsurval (till-fällighetsurval) (Hartman, 2004). Med bekvämhetsurval menas att deltagarna val-des ut bland dem som fanns tillgängliga på avdelningarna (a a) efter att de patien-ter som matchade exklusionskripatien-terierna sorpatien-terats bort.

Exklusionskriterier

På en av infektionsklinikens avdelningar finns fem intensivvårdsplatser. De pati-enter som kräver intensivvård exkluderades ur studien. Likaså exkluderades de patienter som var beroende av tolk för att kommunicera. Uppgifter om tolkbehov inhämtades från sjuksköterskorna på avdelningarna. Sjuksköterskorna ombads också att bedöma vilka patienter som skulle exkluderas baserat på nedsatt allmän-tillstånd eller eventuella andra kriterier som förhindrade dem från att delta i studi-en.

Undersökningsinstrument

Utformandet av enkäten (bilaga 1) gjordes utifrån sammanställningen av resulta-ten från tidigare studier (Finch, 2006; Liu et al, 2005; Ahmad & Alasad, 2004; Borström et al, 2004; McCabe, 2004; Schmidt, 2003; Seymour et al, 2003; Bas-sett, 2002; Johanson et al, 2002; Attree, 2001; Dunniece & Slevin, 2000; Hopkin-son & Hallett, 1999; O’Connell, 1999; Redfern & Norman, 1999; Irurita, 1999; Kralik et al, 1997). Den utformades på så sätt att den har en hög grad av standar-disering och strukturering. Hög standarstandar-disering innebär att frågorna som ingår i enkäten bestämdes i förväg av författarna (Hartman, 2004). Med hög strukturering menas frågor med fasta svarsalternativ.

Enkäten innehåller, förutom bakgrundsfrågor, sex slutna frågor, baserade på de kategorier som beskrivs i bakgrunden, och avslutas med en öppen fråga (Polit & Beck, 2006). De slutna frågorna innehåller en fyrgradig skala av ordinaltyp (Ej-lertsson, 2005). Till enkäten bifogades ett informationsblad (bilaga 2) som beskri-ver studien och dess syfte.

För att testa instrumentets validitet utprovades enkäten i en pilotstudie (Patel & Davidson, 2003). Pilotstudien följde Ejlertssons beskrivning (2005). Den omfatta-de tio informanter och genomföromfatta-des i väntrummet på akutkliniken. Urvalet av informanter till pilotstudien var inte randomiserat. Istället lades vikt vid att uppnå en så stor spridning som möjligt avseende kön, ålder och etnicitet för att få en bred förankring. Pilotstudien visade inte på några otydligheter av större vikt i en-käten. Dock gjordes några justeringar av redaktionell art.

2. Insamling

Under insamlingsfasen (Hartman, 2004) samlades data in med hjälp av den enkät som utformats av författarna till denna studie.

Datainsamling

Datainsamlingen utfördes under två dagar, den ena dagen på avdelningarna på kirurgiska kliniken och den andra dagen på infektionsklinikens avdelningar. In-ledningsvis tillfrågades de omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna om vilka pati-enter som kunde delta i och vilka som behövde exkluderas ur studien. Dessutom registrerades exklusionsorsakerna. Detta genomfördes på samtliga avdelningarna inom respektive klinik innan någon patient tillfrågades om deltagande.

Därefter informerades samtliga potentiella deltagare om studien både muntligen och skriftligen (Patel & Davidson, 2003) i samband med att enkäten delades ut. Vid all patientkontakt närvarade båda författarna. Ett positivistiskt förhållningssätt användes i bemötandet av patienterna (a a). Utdelning och insamling av enkäter skedde på samma dag. Den tiden som patienterna behövde för att fylla i enkäten varierade kraftigt och anpassades därför individuellt utifrån varje patients behov. Enkäten samlades in av författarna i en försluten låda för att garantera deltagarnas anonymitet. Även de som avböjde att delta erbjöds av anonymitetsskäl möjlighe-ten att lämna in en tom enkät i lådan. Av samma skäl, samt för att undvika otill-börlig påverkan, erbjöds deltagarna ej hjälp med förtydligande av frågorna eller ifyllnadshjälp från författarnas sida. En patient som uttryckte en stark vilja att delta i studien, men inte själv kunde fylla i enkäten fick hjälp med ifyllandet av personalen på avdelningen. Likaså förekom det att patienters anhöriga hjälpte till med ifyllandet, t ex då patienten själv hade nedsatt syn.

3. Analys

Data från de insamlade enkäterna sammanställdes, analyserades och bearbetades till presentabelt skick (Hartman, 2004) gemensamt av författarna.

Dataanalys

Patienternas svar grupperades utifrån följande variabler: kliniktillhörighet, kön, ålder och antal dagar patienten varit inlagd på avdelningen. Beslut om antal grup-per samt gränsvärden för gruppindelningen till de två sistnämnda kategorierna, ålder och antal dagar på avdelningen, fattades först efter att enkätsvaren samman-ställts. För svaren på de graderade frågorna beräknades medelvärden och stan-dardavvikelser hos grupperna. Hypotesprövning genomfördes m h a Mann-Whitneys U-test och Wilcoxon signed ranks test, som är ickeparametriska testme-toder (Polit & Beck, 2006). Ickeparametriska tester är vanliga när den studerade (beroende) variabeln är av nominal- eller ordinaltyp och används när materialet inte är eller förväntas vara normalfördelat (a a). De båda testerna är identiska, d v s testar samma sak, och båda två förekommer parallellt i SPSS (Wahlgren, 2005), det statistikprogram som användes vid hypotesprövningen. Det interna bortfallet hanterades så att de enkäterna endast uteslöts ur de grupper eller på de frågor där svar ej lämnats.

Svaren på den öppna frågan sammanställdes och analyserades av den ena av för-fattarna. Analysen gick till så att svaren antingen grupperades in under de sex ka-tegorierna som användes i enkäten eller hanterades separat (se beskrivning i resul-tatet nedan). Sammanställningen granskades därefter av den andra författaren.

RESULTAT

Nedan presenteras resultatet av enkätundersökningen. Först beskrivs målpopula-tionen och exklusionsorsakerna. Därefter redogörs för svaren på de sex första frå-gorna där patienten graderade olika aspekter på omvårdnad. I detta avsnitt redovi-sas även patienternas svar på den öppna frågan.

Målpopulationen

Målpopulationen utgjordes av patienter som var inneliggande på de sex avdel-ningarna. Utifrån de 118 tillgängliga vårdplatserna identifierades 63 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna. Med ett totalt bortfall på 32 procent återstod 43 ifyllda enkäter. Av dessa kom 28 st från kirurgiska kliniken 15 st från infektions-kliniken. En närmare beskrivning av målpopulationen återfinns i tabell 1. Tabell 1. Beskrivning av målpopulationen, bl a deltagarantal, antal exkluderade

och bortfall samt den undersökta populationen med avseende på bak-grundsfaktorerna.

Population Kirurgiska kliniken Infektionskliniken Totalt

Antal vårdplatser 66 52 118 Exkluderade 26 (39%) 29 (56%) 55 (47%) Tillfrågade att delta 40 23 63 Externt bortfall 12 (30%) 8 (35%) 20 (32%) Faktiskt antal deltagare 28 (65%) 15 (35%) 43 (100%) Kön

Kvinnor 9 (32%) 8 (53%) 17 (40%)

Män 18 (64%) 7 (47%) 25 (58%)

Ej angivet (internt bortfall) 1 (4%) 0 (0%) 1 (2%) Ålder

<65 år 13 (46%) 7 (47%) 20 (47%)

≥65 år 14 (50%) 8 (53%) 22 (51%)

Ej angivet (internt bortfall) 1 (4%) 0 (0%) 1 (2%) Antal dagar inlagd på avdelningen

<8 dagar 14 (50%) 9 (60%) 23 (53%)

≥8 dagar 12 (43%) 5 (33%) 17 (40%)

Ej angivet (internt bortfall) 2 (7%) 1 (7%) 3 (7%)

Könsfördelningen var ojämnare på kirurgiska kliniken, med bara 32 procent kvin-nor, än på infektionskliniken, där kvinnorna utgjorde en knapp majoritet med 53 procent. Med hänsyn taget till det interna bortfallet (2%) på denna fråga ger det en total könsfördelning på 40 procent kvinnor och 58 procent män. Åldersfördel-ningen var jämnare än könsfördelÅldersfördel-ningen med 47 procent av patienterna som är under 65 år och 51 procent som var 65 år eller äldre. Två procent utgjorde internt bortfall i denna kategori. Mellan grupperna som anger antal dagar patienten varit inlagd var fördelningen mer ojämn, 53 procent hade varit inlagda maximalt en vecka och 40 procent längre än så. Här skiljde sig fördelningen åt mellan kliniker-na och bortfallet var större (7%).

I tabell 2 nedan beskrivs orsakerna till att patienter exkluderats av sjuksköterskor-na. Orsakerna har grupperats så att vissa grupper innehåller likartade skäl. I grup-pen nedsatt språklig förmåga ingår patienter som sjuksköterskorna bedömde hade svårt att förstå texten i enkäten, t ex på grund av annat modersmål än svenska. Även patienter med afasi har inkluderats i denna grupp. De patienter som var mycket trötta och medtagna på grund av sin infektion eller genomgången opera-tion inkluderades i gruppen nedsatt allmäntillstånd. I gruppen psykisk sjukdom etc har endast tagits med psykiskt sjuka som inte har en adekvat verklighetsuppfatt-ning. Förvirrade patienter (oaktat orsak) ingår också i denna grupp. En patient var smittad med MRSA och denna exkluderades med hänsyn tagen till författarnas personliga säkerhet. Muskelsjukdomen SLE förhindrade en patient från att kunna delta, så denne exkluderades av sjuksköterskan.

Tabell 2. Beskrivning av de exklusionsorsaker som sjuksköterskorna valde.

Orsaker Antal

Intensivvårdspatient 4 Tolkbehov/nedsatt språklig förmåga 6 Nedsatt allmäntillstånd 7 På operation 5 Nedsatt syn 3 Psykisk sjukdom/demens/nedsatt kognitiv förmåga 9 På permission 1 Tom plats/ska flyttas/utskrivningsklar 15

MRSA 1

Palliativ vård 1

SLE 1

Uppgift saknas 2

Totalt 55

Det interna bortfallet som avser bakgrundsfrågorna har redovisats ovan. Två pati-enter har ej svarat fullständigt eller på ett korrekt sätt på de graderade frågorna. Bortfallet som avser dessa enskilda frågor presenteras närmare under respektive de aktuella kategorierna nedan.

Omvårdnad ur sex olika perspektiv

Samtliga sex kategorier som undersöktes värderades högt av patienterna (se dia-gram 1 på nästa sida). De ges i genomsnitt antingen stor (tre på en fyragradig ska-la) eller mycket stor betydelse (fyra på en fyragradig skaska-la) betydelse. Högst vär-derades kategorin professionell kompetens med ett medelvärde på 3,9 (SD ± 0,3). Minst vikt lades vid delaktighet, som fick i genomsnitt 3,2 (SD ± 0,6). De detalje-rade resultaten (grupp för grupp och kategori för kategori) presenteras längre fram i texten (se tabellerna 3-8).

3,5 3,6 3,9 3,6 _3,5 3,2 0,6 0,5 0,3 0,5 0,6 0,6 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Milj öfak tore r Em otio nellt stö d Prof essi onel l kom pete ns Kom mun ikat ion och info rm atio n Mel lanm änsk lig k om pete ns Del aktig het Medelvärde Standardavvikelse

Diagram 1. Presentation av resultatet för hela den undersökta populationen.

Den öppna frågan om det finns andra aspekter på god omvårdnad än de sex kate-gorierna som fanns i enkäten har nio patienter besvarat. Sex av dessa nio var pati-enter på kirurgiska kliniken och tre på infektionskliniken. Svaren redovisas nedan i form av citat, sorterade utifrån vilka av de sex kategorierna i enkäten som de kan tänkas föras in under. Två patienter kommenterade själva undersökningen på den-na fråga. Dessa svar redovisas inte här. Ej heller redovisas de svar som berör lä-karna, då denna yrkeskategori i enlighet med studiens avgränsningar inte omfattas av studien. En patient skrev en utförlig redogörelse över sin strid med vårdperso-nalen. Ur denna text har enbart hämtats de delar som funnits relevanta i förhållan-de till frågans utformning och studiens syfte.

Miljöfaktorer

Inga signifikanta resultat kunde identifieras i jämförelsen mellan de olika grup-perna i denna kategori. Medelvärden och standardavvikelser för samtliga grupper presenteras i tabell 3.

Tabell 3. Jämförelse av de olika patientgruppernas värdering av kategorin miljö-faktorer på en skala från ett till fyra.

Miljöfaktorer Medelvärde SD Klinik Kirurgisk (n=28) 3,5 0,6 Infektion (n=15) 3,4 0,5 Kön Kvinna (n=17) 3,5 0,5 Man (n=25) 3,5 0,7 Ålder <65 år (n=20) 3,4 0,7 ≥65 år (n=22) 3,5 0,5 Antal dagar patienten varit inlagd

<8 dagar (n=23) 3,5 0,7 ≥8 dagar (n=17) 3,5 0,5

På den öppna frågan lägger en patient fram ett önskemål om bättre samordning av aktiviteter för bättre sömn hos patienterna, en aspekt som kan inordnas under den-na kategori. Patienten skriver:

”Genom att bättre samordna olika aktiviteter som berör patienten ger man dito bättre möjlighet att ta igen den, nästan obligatoriska, dåliga nattsöm-nen.” (Patient 1)

Kontinuitet i vården liksom i kontakten med patienten efterfrågas av andra patien-ter. Således handlar även dessa önskemål om organisatoriska faktorer.

”Uppföljning och eftervård där så behövs måste finnas.” (Patient 2) ”Vid svåra fall att sjukhusen holder (sic!) kontakt med patient (sic!) under väntetid på plats” (Patient 3)

Emotionellt stöd

Ej heller här erhölls några signifikanta resultat när grupperna jämfördes. I tabell 4 redovisas de detaljerade resultaten i denna kategori.

Tabell 4. Jämförelse av de olika patientgruppernas värdering av kategorin emotio-nellt stöd på en skala från ett till fyra.

Emotionellt stöd Medelvärde SD Klinik Kirurgisk (n=28) 3,5 0,6 Infektion (n=15) 3,4 0,6 Kön Kvinna (n=17) 3,6 0,5 Man (n=25) 3,6 0,5 Ålder <65 år (n=20) 3,6 0,5 ≥65 år (n=22) 3,6 0,5 Antal dagar patienten varit inlagd

<8 dagar (n=23) 3,5 0,5 ≥8 dagar (n=17) 3,6 0,5

Professionell kompetens

Professionell kompetens värderades genomgående högt med ett medelvärde på 3,9 i samtliga patientgrupper (se tabell 5). Standardavvikelsen för denna kategori va-rierar mellan 0,2 och 0,4 i de olika grupperna. Det verkar således inte finnas nå-gon skillnad mellan grupperna, men resultaten är inte signifikanta.

Tabell 5. Jämförelse av de olika patientgruppernas värdering av kategorin profes-sionell kompetens på en skala från ett till fyra.

Professionell kompetens Medelvärde SD Klinik Kirurgisk (n=28) 3,9 0,3 Infektion (n=15) 3,9 0,4 Kön Kvinna (n=17) 3,9 0,3 Man (n=25) 3,9 0,3 Ålder <65 år (n=20) 3,9 0,3 ≥65 år (n=22) 3,9 0,4 Antal dagar patienten varit inlagd

<8 dagar (n=23) 3,9 0,4 ≥8 dagar (n=17) 3,9 0,2

Kommunikation och information

Medelvärdena i denna kategori varierar mellan 3,5 och 3,7 med en genomgående standardavvikelse på 0,5. Vid hypotestestningen erhölls emellertid ingen signifi-kans för resultaten. En uppställning över medelvärdena och standardavvikelse finns i tabell 6.

Tabell 6. Jämförelse av de olika patientgruppernas värdering av kategorin kom-munikation och information på en skala från ett till fyra.

Kommunikation och information Medelvärde SD Klinik Kirurgisk (n=28) 3,7 0,5 Infektion (n=15) 3,5 0,5 Kön Kvinna (n=17) 3,6 0,5 Man (n=25) 3,6 0,5 Ålder <65 år (n=20) 3,5 0,5 ≥65 år (n=22) 3,7 0,5 Antal dagar patienten varit inlagd

<8 dagar (n=23) 3,5 0,5

≥8 dagar (n=17) 3,7 0,5

En patient efterlyser bättre information till anhöriga. ”Ge anhörig god information” (Patient 4) Mellanmänsklig kompetens

Av tabell 7 på nästa sida framgår patienternas värdering av kategorin mellan-mänsklig kompetens. En skillnad i medelvärde på 0,3 framkommer mellan de två klinikerna respektive mellan åldersgrupperna. I jämförelsen mellan klinikerna erhölls ett p-värde på 0,050, vilket innebär att skillnaden är signifikant. P-värdet för jämförelsen mellan åldersgrupperna är 0,206, således ingen signifikans. Mel-lan de andra grupperna är skillnaden i medelvärden mindre eller obefintlig, men ej heller dessa resultat är signifikanta.

Tabell 7. Jämförelse av de olika patientgruppernas värdering av kategorin mel-lanmänsklig kompetens på en skala från ett till fyra.

Mellanmänsklig kompetens Medelvärde SD Klinik Kirurgisk (n=28) 3,6 0,6 Infektion (n=15) 3,3 0,5 Kön Kvinna (n=17) 3,5 0,5 Man (n=25) 3,5 0,7 Ålder <65 år (n=20) 3,4 0,7 ≥65 år (n=22) 3,7 0,5 Antal dagar patienten varit inlagd

<8 dagar (n=23) 3,5 0,7 ≥8 dagar (n=17) 3,6 0,5

Att bli behandlad med respekt är något som efterlyses av denna patient:

”Att den underordnade personalen upphör att vara oförskämd o (sic!) i var-je mening tilltala patienten med DENNES FÖRNAMN.” (Patient 5, patien-tens egen betoning genom versaler)

”att inte fråga patienten vad denne HAR (i perfektum) arbetat med. Vem har sagt att man inte arbetar???” (Patient 5, patientens egen betoning genom versaler och förtydligande inom parentes)

Delaktighet

Delaktighet värderas lägst av de sex kategorierna med medelvärden varierande mellan 3,1 och 3,4 i de olika patientgrupperna. Här varierar standardavvikelsen mellan 0,6 och 0,7, vilket framgår av tabell 8. Ingen av dessa resultat är signifi-kanta.

Tabell 8. Jämförelse av de olika patientgruppernas värdering av kategorin delak-tighet på en skala från ett till fyra.

Delaktighet Medelvärde SD Klinik Kirurgisk (n=28) 3,2 0,7 Infektion (n=15) 3,3 0,6 Kön Kvinna (n=17) 3,4 0,6 Man (n=25) 3,1 0,7 Ålder <65 år (n=20) 3,2 0,7 ≥65 år (n=22) 3,2 0,6 Antal dagar patienten varit inlagd

<8 dagar (n=23) 3,3 0,6

DISKUSSION

Finns det en generell uppfattning bland patienter om vad som är god omvårdad? Det är det denna studie har försökt utröna. Under studiens gång gjordes många erfarenheter kring genomförandet, som diskuteras under rubriken metoddiskus-sion nedan. Huruvida studiens syfte har uppnåtts diskuteras under rubriken resul-tatdiskussion. Även dess nytta samt uppslag till framtida forskning behandlas där. Diskussionen förs utifrån sjuksköterskans perspektiv, men naturligtvis är det som sägs tillämpbart även på andra yrkeskategorier som möter patienter i sitt dagliga värv.

Metoddiskussion

För att underlätta läsandet presenteras metoddiskussionen under rubrikerna littera-turval, urval, undersökningsinstrument, datainsamling, dataanalys och författar-nas oberoende.

Litteraturval

I bakgrunden har ett examensarbete från sjuksköterskeprogrammet, Julin & Strömberg (2007), använts trots att den inte är publicerad forskning. Anledningen till detta val är att deras komparativa studie, som jämför patienters uppfattning om god omvårdnad med sjuksköterskors, i jämförelse med publicerade primärkällor ger en mer heltäckande bild. Det finns heller ingen möjlighet att inom ramen för denna studie göra motsvarande omfattande litteratursökningar och jämförelser. Detta ligger ej heller i linje med studiens syfte.

Urval

För att uppnå en god spridning som på ett trovärdigt sätt speglar den totala pati-entpopulationen, valdes ursprungligen tre kliniker, med stora patientkategorier, ut att ingå i studien. Metoden påminner närmast om stratifierat urval (Patel & David-son, 2003). Klinikerna var från början både kirurgiska kliniken och infektionskli-niken samt medicinkliinfektionskli-niken. Medicinkliinfektionskli-niken föll dock ifrån p g a att de saknade möjlighet att delta vid tidpunkten då studien skulle genomföras. Med tanke på detta och med hänsyn taget till det stora antalet patienter som fick exkluderas skulle med fördel ytterligare kliniker, t ex psykiatrin, ha kunnat ingå i studien. Det hade breddat underlaget och gjort urvalet mer representativt (mer likt den totala patientpopulationen), vilket hade kunnat stärka resultatets trovärdighet. Något som också bör tas hänsyn till är det totala antalet platser på respektive klinik. För få platser ökar risken för att det maximala antalet deltagare per klinik inte uppnås. Inom ramen för bekvämlighetsurvalet skulle urvalet av deltagare ha randomiserats (Hartman, 2004). Det skulle ha gått till så att deltagarna skulle ha lottats fram bland de inneliggande patienterna på avdelningarna, efter att de patienter som matchade exklusionskriterierna hade sorterats bort. Då många patienter i praktiken fick exkluderas, blev underlaget för litet för att randomisering skulle kunna genomföras. Rent praktiskt skulle lottningen genomförts så, att för varje patient som ej exkluderats, skulle avdelningsnummer och plats-/sängnummer ha skrivits upp på en lapp (Ejlertsson, 2005). Samtliga lappar från alla de deltagande avdel-ningarna på kliniken skulle ha lagts i en låda och ur den skulle därefter ha dragits

40 stycken patienter per klinik som skulle ha erbjudits deltagande i studien (Ej-lertsson, 2005).

Patienter med tolkbehov exkluderades ur studien. Orsaken till detta var dels att tolkanskaffning skulle ha inneburit en kostnad för kliniken och dels en extra ar-betsuppgift för sjuksköterskorna på avdelningarna. En nackdel med detta exklu-sionskriterium är att viktiga etniska perspektiv går förlorade. I de etiska övervä-gandena nämndes att autonomiprincipen (Nilstun, 1994) varit vägledande i valet att ha så få förutbestämda exklusionskriterier som möjligt. Istället överläts beslu-ten kring exklusion till sjuksköterskorna, som får antas ha god kännedom om pati-enterna. Emellertid innebär detta hänsynstagande till patientens tillstånd dessvärre ändå en kränkning av patientens autonomi, något som inte var tanken från början. Sjuksköterskornas bedömning av patienternas möjligheter att delta i studien skilj-de sig mycket åt. Det hänskilj-de att patienter som enligt sjuksköterskornas bedömning skulle kunna delta i studien, inte kunde detta, t ex på grund av nedsatt syn, nedsatt allmäntillstånd eller att patienten hade gått på permission. Detta upptäcktes i sam-band med informationsgivningen, vilket gav ett högre bortfall än nödvändigt. En tänkbar anledning till dessa skevheter i sjuksköterskornas bedömning kan vara tidsbrist och stress. Vissa sjuksköterskor hade inte blivit informerade om studien av sina arbetsledare och kan därför ha varit mindre förberedda. Detta kan också ha påverkat deras möjligheter att göra adekvata bedömningar. En annan orsak, som ingen kan påverka, är att patientens allmäntillstånd plötsligt kan förändras. Vilka möjligheter finns det att minska detta problem? En möjlighet skulle kunna vara att bedömningen gjordes av någon utomstående, t ex författarna. Det skulle förmodligen leda till en större konformitet i bedömningen. Lösningen kräver dock kunskap om patienterna, vilket författarna saknar. Inläsning av journaler för att införskaffa sådan patientspecifik kunskap är varken etiskt eller tidsmässigt för-svarbart. Dessutom är beskrivningarna i journalerna inte alltid heltäckande. En annan möjlighet, som skulle kunna öka standardiseringen av sjuksköterskornas bedömning, är införande av en gemensam, i förväg utvecklad, bedömningsmall. Inspiration till utformandet av en sådan mall kan hämtas ur tabell 2 (se s 15). För-delar med en bedömningsmall är bl a standardisering av bedömningarna och att viktiga aspekter vid bedömningen, t ex nedsatt syn, inte missas. Med hjälp av en sådan bedömningsmall skulle intensivvårdsplatserna på infektionskliniken ha kunnat inkluderas på ett etiskt försvarbart sätt. Nackdelar med användandet av en sådan mall är främst tidsaspekten. Det skulle troligen ta längre tid för sjuksköters-korna att bedöma alla patienterna m h a mallen, än de ca fem till tio minuter som bedömningen i praktiken tog. Resonemanget ovan bygger på samma princip som vid utformning av frågor med hög standardisering (Patel & Davidson, 2003).

Undersökningsinstrument

Det finns såväl för- som nackdelar med att använda enkäter som undersökningsin-strument. Bland fördelarna kan nämnas att de:

• är kostnadseffektiva (Ejlertsson, 2005, Hartman, 2004),

• är lättanalyserade i jämförelse med kvalitativt material (Hansagi & Allebeck, 1994),

• ger möjlighet till stort underlag (Ejlertsson, 2005; Hartman, 2004),

• ger ingen intervjuareffekt (påverkan från intervjuarens sida) (Ejlertsson, 2005; Hansagi & Allebeck, 1994),

• kan garantera anonyma svar (Polit & Beck, 2006) samt • möjliggör hög standardisering (Ejlertsson, 2005). Bland nackdelarna kan nämnas att de:

saknar möjlighet att förtydliga frågorna eller ställa följdfrågor (Polit & Beck, 2006; Ejlertsson, 2005)

begränsar mängden data per individ som kan samlas in (Ejlertsson, 2005; Hansagi & Allebeck, 1994),

ger ingen eller liten möjlighet till nyanserade svar (Ejlertsson, 2005; Hansagi & Allebeck, 1994),

ger som regel ett betydligt bortfall (Polit & Beck, 2006; Ejlertsson, 2005; Hansagi & Allebeck, 1994) samt

saknar möjligheten att styrka informanternas identitet och därmed bakgrunds-faktorernas giltighet (Ejlertsson, 2005)

Det bör i detta sammanhang nämnas att Hansagi & Allebeck (1994) i beskriv-ningen av enkäter enbart refererar till enkäter som skickas ut per post, vilket skil-jer sig från förfaringssättet i denna studie.

Strukturering och standardisering av undersökningsinstrumentet påverkar möjlig-heten att uppnå studiens syfte. Lägre standardisering än vad som användes hade varit möjlig t ex om enkäterna genomförts muntligt med möjlighet att utveckla frågorna och att ställa följdfrågor. Detta kan minska bias i form av att patienterna missuppfattar frågeställningarna, men samtidigt öka den bias som innebär att pati-enternas svar påverkas i en oönskad riktning. Genom att använda öppna svarsal-ternativ på frågorna minskar struktureringen. Exempelvis skulle de sex graderade frågorna i enkäten ha kunnat bestå av enbart beskrivningen av kategorierna och tomma rader där patienterna fick fylla i sina egna upplevelser av omvårdnad. Al-ternativt hade enkäten kunnat bestå av en helt öppen fråga. En fördel med sådana utformningar är att patienterna får större frihet att beskriva sin egen syn på god omvårdnad (Hansagi & Allebeck, 1994). Fler konkreta exempel och fler nyanser skulle kunna erhållas med mindre strukturerade frågor. Det skulle dock vara svå-rare att testa hypoteserna statistiskt. Innehållsanalys (Polit & Beck, 2006) hade varit en lämpligare analysmetod i det fallet. Risken finns även för att patienter som har svårare för att uttrycka sig skriftligen väljer, helt eller delvis, att inte be-svara frågorna (Hansagi & Allebeck, 1994). Istället valdes utformningen med en öppen fråga på slutet, som gav deltagarna möjlighet att själv lägga till egna syn-punkter. Vid pilotstudien föreslog en patient att kategorierna borde rangordnas istället för att värderas. Förslaget förkastades eftersom, det inte korrelerar med studiens syfte. Nuvarande utformning kan även ge möjlighet till att utläsa eventu-ell inbördes rangordning meventu-ellan kategorierna.

Även om enkäten utprovades i pilotstudien, visade själva undersökningen på bris-ter i några delar av layouten. Exempelvis var det inte alla som uppfattade att enkä-ten, för att spara på papper, var dubbelsidigt kopierad, vilket bidrog till en del av det interna bortfallet. En annan del av det interna bortfallet var relaterat till bak-grundsfaktorerna (kön, ålder och antal dagar på avdelningen). Tre patienter hade inte uppgett alla dessa. En patient uppgav att vederbörande uppfattade det som att angivande av bakgrundsfaktorerna röjde anonymiteten. En tänkbar lösning för att minska detta bortfall kan vara att klassificera bakgrundsfaktorerna. Det är mer anonymt att ange tillhörighet till en åldersgrupp än att uppge faktisk ålder (Ejlerts-son, 2005). Detta kräver dock att gränserna mellan grupperna är fastställda på förhand, vilket inte var fallet vid genomförandet av den här studien. Orsaken till detta var svårigheter att förutsäga åldersfördelningen och genomsnittlig inlägg-ningstid. Genom att använda WHO:s rekommenderade åldersklassificering (Ej-lertsson, 2005), kunde detta problem ha eliminerats. Ejlertsson (a a) föreslår också att en mer detaljerad gruppindelning bör användas i enkäten. Antalet grupper kan sedan minskas i databearbetningsfasen (a a). Det framkom också ett behov av för-tydliga formuleringen kring bakgrundsfaktorn antal dagar på avdelningen. Någon patient undrade om även vistelse på akutmottagning, akutvårdsavdelning och an-nan vårdavdelning under samma vårdtillfälle skulle räknas in.

Flera patienter kommenterade, både muntligen och skriftligen, läkarnas insatser eller ställde frågor om huruvida studien innefattade även denna personalkategori. Det är därför oklart om enkäten egentligen undersökt det den avsåg att undersöka. Detta blottar ett behov av förtydligande av informationsgivningen om vilka perso-nalkategorier som utför omvårdnadsarbete och som studien därför omfattar. De ovan anförda aspekterna väcker också frågan om pilotstudien var representa-tiv. Kanske hade det varit lämpligare att utföra den på en vårdavdelning istället. Där är förutsättningarna mer lika de där huvudstudien utfördes. I väntrummet på akutmottagningen är det tänkbart att patienterna har svårare att fokusera på en enkät med tanke på situationen de befinner sig i. Anledningen till valet av akut-mottagningens väntrum som genomförandeplats för pilotstudien var att samma patientkategorier finns där som på de kliniker som ingick i själva studien. Dock finns det med detta val en risk att patienter som deltog i pilotstudien även blir in-lagda på någon av avdelningarna där huvudstudien genomförs, vilket också var fallet med en patient. Denne avstod dock från deltagande i studien och återfinns i det externa bortfallet.

De slutna frågorna inbegrep en fyrgradig skala av ordinaltyp (Ejlertsson, 2005), som valdes för att minska risken för att informanterna skulle låta bli att ta ställ-ning genom att välja ett mittenalternativ på en skala med udda antal svarsalterna-tiv, t ex en femgradig skala. Skattningsskalor med få skalsteg har nackdelen att de inte ger informanten möjlighet att besvara frågorna med tillräcklig nyans (Hansagi & Allebeck, 1994). Med hänsyn till den begränsade spridningen i resultatet - höga medelvärden med relativt låga standardavvikelser visar på att mestadels den övre delen av skalan har använts - finns en risk att nyansskillnader gått förlorade, då endast en fyrgradig skala valdes. Ytterligare kritik som kan riktas mot en fyragra-dig skala är att tanken att tvinga informanten att ta ställning kan ge ett felaktigt resultat (Wärneryd, 1990). Exempel på skäl som kan anföras till att informanten ska ha möjlighet att välja ett mittenalternativ, d v s att ett udda antal skalsteg bör finnas, är att denne inte vill ange sin åsikt, saknar en åsikt eller att informantens åsikt faktiskt överensstämmer med ett sådant alternativ (a a).

Den typen av validitet som är applicerbar på denna enkätstudie är innehållsvalidi-tet (Patel & Davidson, 2003). Denna testades genom de frågor som ställdes till deltagarna i pilotstudien (Ejlertsson, 2005). En annan metod som också kunde ha använts för att testa validiteten är att enkäten hade granskats av experter på områ-det (Patel & Davidson, 2003). Dessvärre testades inte reliabiliteten i pilotstudien. En metod för reliabilitetstestning som hade varit tillämpbar för denna studie är den s k test-restestmetoden (Ejlertsson, 2005). Den jämför graden av överens-stämmelse i svaren på samma frågor som ställts till samma personer vid två tids-mässigt skilda undersökningar med ett slumptids-mässigt fördelat utfall. Eftersom pi-lotstudien utfördes i väntrummet på akutkliniken, vilket omöjliggör att samma personer tillfrågas igen vid ett senare tillfälle, kunde den inte utgöra ett reliabili-tetstest.

Datainsamling

Tidpunkten för själva datainsamlingen spelar roll för såväl patientens möjlighet till och motivation att delta i undersökningen och för tidsåtgången vid datainsam-lingen. På infektionskliniken genomfördes datainsamlingen på morgonen och förmiddagen, då patienterna var nyvakna, frukosten serverades och aktivitetsnivån bland personalen var högre än den är på eftermiddagarna. På kirurgiska kliniken samlades data in under eftermiddagen, då aktivitetsnivån var lägre och patienterna var mindre upptagna.

I planeringen av studien förekom diskussion om huruvida utdelning och insamling av enkäten skulle ske på samma dag. Genom att informera om studien och dela ut enkäten ena dagen och samla in den dagen därpå, finns möjligheten att det externa bortfallet minskar, då det ger patienterna bättre möjlighet att själva välja när det passar dem att fylla i enkäten. Samtidigt finns faran för ökat externt bortfall, då de genomsnittliga vårdtiderna är relativt korta och risken finns att vissa patienter inte finns kvar på avdelningen när enkäterna ska samlas in. Bedömning gjordes att riskerna överträffar möjligheterna och därför beslöts att datainsamlingen genom-fördes under samma dag.

Vissa patienter gav i samband med insamlingen av enkäten uttryck för tankar och åsikter som kan tolkas att de uppfattade enkäten som en utvärdering av vården på avdelningen. Detta kan leda till bias i form av att patienterna känner ett beroende-förhållande till vårdpersonalen och att detta påverkar deras inställning till delta-gande eller påverkar svaren. Tydlighet i samband med informationsgivningen är därför av stor vikt för att minimera denna bias-risk. Tydligheten avser såväl syf-tesbeskrivningen - detta är en studie, ej utvärdering av vården - och anonymitets-aspekten. Den sistnämnda aspekten har i denna studie fått stort fokus.

Hjälp med ifyllandet av enkäten, från anhöriga eller avdelningspersonal, utgör en risk för bias genom att medhjälparna kan påverka hur patienten väljer att svara på frågan. Detta kan ske både omedvetet (Hansagi & Allebeck, 1994) och medvetet. Å andra sidan kan det minska bortfallet, både det externa och interna. Således blir det ibland en avvägning mellan bias och bortfall. I de fall då patienten själv ber om hjälp, eller en anhörig föreslår det, är det svårt att intervenera med hänsyn till autonomiprincipen som Nilstun (1994) beskriver. I detta sammanhang bör även påpekas att det i några enstaka fall vid informationsgivningen hände att patienter-na bad författarpatienter-na om hjälp med saker av enklare karaktär, såsom t ex att hämta

vatten åt dem, något som är svårt att neka till av medmänskliga skäl. Detta kan ha påverkat patienternas inställning till deltagande i studien och möjligen även deras svar.

Styrkan i att båda författarna deltar i hela datainsamlingsprocessen är att det ger möjlighet att fatta gemensamma beslut kring problem eller svårigheter som dyker upp under undersökningens gång. Dessutom garanteras likvärdig information till patienterna. Denna princip frångicks vid ett tillfälle, nämligen då sjuksköterskorna intervjuades om möjliga deltagare och exklusionskriterierna. Orsaken till detta var av praktisk karaktär. Tiden till förfogande med sjuksköterskorna var väldigt be-gränsad på grund av rutiner (rond, rapport etc) och omvårdnadsarbetet på avdel-ningarna.

Dataanalys

En risk som alltid föreligger vid sammanställning av data är risken för inmat-ningsfel. I den här studien lades beräkningsfunktioner in i de Excellark där sam-manställningarna och vissa av beräkningarna gjordes, för att kunna detektera eventuella felinmatningar. Naturligtvis kunde materialet också ha gåtts igenom i efterhand och inmatningarna dubbelkontrollerats.

Förutom i ett fall erhölls vid hypotestestningen inga signifikanta skillnader mellan grupperna, vilket i det här fallet med stor sannolikhet är hänförligt till det begrän-sade underlaget. Den enklaste åtgärden vore att öka deltagarantalet (Wahlgren, 2005). Av den anledningen övervägdes en andra omgång med datainsamling på infektionskliniken, för att kunna erhålla ett större underlag, vilket leder till säkrare resultat och ökad trovärdighet för studien. Detta skulle kräva en justering av ex-klusionskriterierna för att undvika dubbelsampling, så att patienter som var inne-liggande första gången data samlades in, exkluderas ur andra omgången. Det finns en risk att samma sjuksköterskor tjänstgör och får göra exklusionsbedömning yt-terligare en gång, vilket minskar den metodiska likvärdigheten. Kanske kan de erfarenheter som författarna erhållit under arbetets gång omedvetet påverka ge-nomförandet av en andra datainsamlingsomgång. Sammantaget medför dessa me-todiska avvikelser att jämförbarheten mellan materialet minskar. Etiska över-väganden fick också göras. Exempelvis hade nytt tillstånd krävts från verksam-hetschefen och kontakt hade behövt tas med den etiska kommittén. Tidsaspekten vägde också tungt i bedömningen. En andra datainsamlingsomgång hade tagit mycket tid i anspråk, då även datasammanställning och dataanalys hade behövt kompletteras och delvis göras om. Med hänsyn taget till det ovannämnda, förkas-tades förslaget om en andra datainsamlingsomgång.

Författarnas oberoende

För att bevara oberoendet hos studiens författare gentemot beställaren, universi-tetssjukhuset MAS (UMAS), har olika åtgärder vidtagits. Metoden fastställdes och beskrevs i projektplanen före kontakt togs med beställaren. I kontakten med företrädare för UMAS, gällande praktiska utförandefrågor, deltog båda författar-na, vilket ökar motståndet mot otillbörlig påverkan. Datainsamlingsprocessen genomfördes, i så stor utsträckning som varit möjlig, självständigt och gemensamt (undantag, se ovan) av författarna, vilket garanterade kontrollen över processen. Även i den del där sjuksköterskorna kunde påverka urvalet, kontrollerades

proces-sen genom kravet på angivande av exklusionkriterierna för varje enskild patient som exkluderades.

Trots de vidtagna åtgärderna identifierades följande beroendesituationer. Kravet på godkännande från verksamhetscheferna för deltagande verksamheter utgör i sig ett beroende. Detta tydliggjordes när medicinkliniken, på tidigare angivna grun-der, avböjde att delta i studien, något som har påverkat studiens resultat genom ett minskat deltagarantal än vad som annars vore möjligt. Den här typen av beroende är svårfrånkomligt, då klinikerna inte kan tvingas till deltagande.

Resultatdiskussion

I denna studie hittades, med ett undantag,, inga signifikanta skillnader i uppfatt-ning om god omvårdnad mellan olika patientgrupper identifieras. Eftersom majo-riteten av resultatet inte är signifikant, kan inga långtgående slutsatser dras. Det finns en risk att resultatet påverkats av studiens utformning med avseende på ka-tegoriseringen av tidigare forskningsresultat. Resultaten från tidigare forskning grupperades i denna undersökning i stora, omfattande kategorier som kan passa många olika patienter trots varierande egenvårdsbehov. Detta faktum kan inducera ett resultat som förvisso styrker forskningshypotesen, men som inte utgör ett egentligt test av nollhypotesen, p g a att instrumentets utformning styr svarens riktning.

Egenvårdsbristen ser, enligt Orem, olika ut från patient till patient beroende på det individuella hälsotillståndet (Rooke, 1994). Detta leder till att omvårdnadsbehovet varierar och därmed ser utformningen av omvårdnadssystemet olika ut för olika patienter (a a). Om ett antagande görs att patienter värderar omvårdnaden som god när denne får sina egenvårdsbehov tillfredsställda, så borde det finnas skillnader i uppfattning om vad som är god omvårdnad. Samtidigt hävdar Orem att egen-vårdskraven bygger på allmänmänskliga behov (Rooke, 1994). Dessutom ger flera olika studier på olika kategorier av patienter också i stort liknande resultat, vilket talar för viss generaliserbarhet av resultaten. Sammantaget ger detta fog för anta-gandet att det inte finns några skillnader mellan olika patientgrupper i uppfatt-ningen om god omvårdnad. Ovanstående resonemang ligger till grund för formu-leringen av denna studies hypoteser.

Hypoteser kan utformas med eller utan riktning (Polit & Beck, 2006). Det kan hävdas att hypoteser med riktning har en inbyggd bias som innebär resultatpåver-kan genom förutbestämda förväntningar, medan hypoteser utan riktning skulle sakna sådan bias (a a). I den här studien hade varken forskningshypotes eller noll-hypotes någon riktning. Det skulle kunna användas som intäkt för att hävda opar-tiskhet från författarnas sida. Ett sådant resonemang är dock inte helt korrekt. Dels fanns en förväntan om generaliserbarhet, innebärande att skillnader i uppfattning mellan olika patientgrupper saknades. Därmed hade en hypotes med en bestämd riktning varit meningslös. Dels har det i förra stycket diskuterats just en sådan risk för resultatpåverkan. Grund saknades också i tidigare forskning för att kunna for-mulera hypoteser med riktningar.

Med en målpopultation som speglar den totala patientpopulationen väl, ökar en studies trovärdighet (Ejlertsson, 2005). Att få fram underlag till en beskrivning av patientpopulationen på Universitetssjukhuset MAS (UMAS) var inte lätt, varför jämförelser istället får göras gentemot totalpopulationen i samhället i stort (Skåne län). Målpopulationen i den här studien har en ojämn könsfördelning, 40 procent