UNDERSKÖTERSKORS
UPPFATTNING OM ATT ARBETA MED
OCH PRIORITERA FYSISK AKTIVITET
PÅ SÄRSKILT BOENDE FÖR
PERSONER MED DEMENSSJUKDOM
En kvalitativ intervjustudie
MATILDA FALK
MALIN INGESSON
Akademin för hälsa, vård och välfärd Fysioterapi
Grundnivå 15 hp
Fysioterapeutprogrammet FYS010
Handledare: Charlotta Thunborg
Examinator: Petra von Heideken Wågert Datum: 2016-03-23
SAMMANFATTNING
Bakgrund: I Sverige lever idag cirka 160 000 personer med demenssjukdom och nästan hälften av dem bor på särskilda boenden. Att som undersköterska arbeta med personer med demenssjukdom innebär bland annat att stödja de boende med fysisk aktivitet. Att vara fysisk aktiv är viktigt för personer med demenssjukdom då det bland annat kan förhindra
funktionsnedsättningar som följer av sjukdomen.
Syfte: Att utifrån den socialkognitiva teorin undersöka undersköterskors uppfattning om att arbeta med och prioritera fysisk aktivitet på särskilt boende för personer med
demenssjukdom samt vilka faktorer som upplevs påverka arbetet och dess prioritering. Metod: En kvalitativ studie med deskriptiv design och induktiv ansats genomfördes. Fem individuella, semistrukturerade intervjuer utfördes, vilka analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Dataanalysen resulterade i sexton underkategorier som bildade sex kategorier: Personalens insikt och förståelse för fysisk aktivitet, Personalens personlighet, Samarbetet i personalgruppen, Äldrevårdens utformning och utveckling, Personalens och de boendes miljö samt Andra individers delaktighet i fysisk aktivitet.
Slutsats: Resultatet indikerar att en påverkande individfaktor i arbetet med fysisk aktivitet tycks vara hur undersköterskor uppfattar innehållet i fysisk aktivitet samt att
omgivningsfaktorer tycks påverka dess prioritering som varierar. Vidare tyder resultatet på att samarbetet mellan undersköterska och fysioterapeut i demensvården eventuellt skulle behöva förbättras.
ABSTRACT
Background: In Sweden today, it lives about 160 000 people with dementia and almost half of them live in assisted living facilities (i.e. nursing home). Assisting persons with dementia in daily physical activities is an important work task for professional caregivers (e.g., assistant nurse). Physical activity is important for a person with dementia disorder, it can, among other things, prevent disabilities due to dementia disease progression.
Aim: From a social cognitive theoretical perspective explore professional caregivers’
perceptions of working with and prioritize physical activity for people with dementia living in nursing homes, and which factors that are perceived to affect the work and its priority.
Method: The study was qualitative with a descriptive design and an inductive approach. Five individual, semi-structured interviews were conducted, which were analyzed using
qualitative content analysis.
Result: Data analysis resulted in sixteen categories which formed six categories:The staffs’ insight and understanding of physical activity, The staffs’ personality, Cooperation between the staff, The development and structural changes in the elderly care, The staff and the elderlys’ environment and Other individuals participation in physical activity.
Conclusion: The result indicates that an influencing individual factor in work with physical activity seems to be how nurses perceive the contents of physical activity as well as
environmental factors seem to affect the priority that varies. Furthermore, results indicate that cooperation between the nurse and physiotherapist in dementia care might needs to be improved.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ...1
1.1 Om demens ... 1
1.1.1 Olika typer av demens ... 2
1.1.2 Att diagnostisera demens ... 2
1.1.3 Sjukdomsförlopp och behandling ... 3
1.1.4 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens ... 3
1.2 Demens och fysisk aktivitet ... 4
1.2.1 Fysisk träning vid demenssjukdom ... 4
1.2.2 Effekter av fysisk aktivitet och träning ... 5
1.3 Vård för personer med demenssjukdom ... 5
1.3.1 Särskilt boende för personer med demenssjukdom ... 6
1.3.2 Fysioterapeutens arbete med personer med demenssjukdom ... 6
1.3.3 Att arbeta som undersköterska med fysisk aktivitet på särskilt boende för personer med demenssjukdom ... 7
1.4 Beteendemedicin ... 7
1.4.1 Den socialkognitiva teorin ... 8
2 PROBLEMFORMULERING ...9
3 SYFTE ...9
4 METOD OCH MATERIAL ... 10
4.1 Design ...10 4.2 Urval ...10 4.3 Datainsamlingsmetod ...10 4.4 Tillvägagångssätt ...10 4.5 Dataanalys ...11 4.6 Etiska överväganden ...13 5 RESULTAT ... 13
5.2 Personalens personlighet ...15
5.3 Samarbetet i personalgruppen ...17
5.4 Äldrevårdens utformning och utveckling ...17
5.5 Personalens och de boendes miljö ...18
5.6 Andra individers delaktighet i fysisk aktivitet ...19
6 DISKUSSION... 20 6.1 Resultatsammanfattning ...20 6.2 Resultatdiskussion ...21 6.3 Metoddiskussion ...24 6.4 Etikdiskussion ...26 7 SLUTSATSER ... 27 REFERENSLISTA ... 28 BILAGA A: INFORMATIONSBREV BILAGA B: INTERVJUGUIDE
1
BAKGRUND
Att arbeta med personer med demenssjukdom beskrivs ofta som mycket tidskrävande och kan upplevas som påfrestande både fysiskt och psykiskt. Fysisk aktivitet är ett
hälsofrämjande beteende som har visat sig ge olika positiva effekter för personer med demenssjukdom. Demenssjukdom leder många gånger till minskad initiativförmåga vilket gör att personer med demenssjukdom ofta behöver stöttning, påminnelser och anpassning i samband med fysisk aktivitet. För att optimera chanserna till fysisk aktivitet bör
undersköterskor och fysioterapeuter ha ett kontinuerligt och nära samarbete med syfte att främja och anpassa fysisk aktivitet för de boende. Studien berör undersköterskors
uppfattning om att arbeta med och prioritera fysisk aktivitet på särskilt boende för personer med demenssjukdom utifrån den socialkognitiva teorin samt vilka faktorer som upplevs påverka arbetet och prioriteringen.
1.1 Om demens
Demens är inte en sjukdom utan en diagnos för en rad symtom som oftast kommer smygande och som har en gradvis utveckling och beror på en kronisk eller progressiv hjärnsjukdom (Marcusson, Blennow, Skoog & Wallin, 2011). Dock kan demens benämnas som demenssjukdom då det är begreppet Socialstyrelsen använder i sin litteratur, i fortsättningen kommer båda begreppen användas (Socialstyrelsen, 2010). Sjukdomen innebär en omfattande försämring av högre kortikala funktioner som tänkande, minne, förförståelse, räkneförmåga, inlärning, orientering samt språk och omdöme, vilket i sin tur påverkar individens beteende (Cars & Zander, 2009). Sjukdomen medför försämring av dagliga praktiska funktioner, så kallade ADL-funktioner (aktiviteter i dagliga livet), som att tvätta sig, klä sig, äta och göra toalettbesök (Aquilonius & Fagius, 2000). Försämring av emotionell kontroll, socialt beteende eller motivation följer ibland efter nedsättningen av kognitiva funktioner (Sjöbeck & Nilsson, 2009). Cirka 25 000 personer drabbas varje år av demenssjukdom och totalt lever cirka 160 000 personer i Sverige med sjukdomen (Svenskt demenscentrum, 2008). Risken för att drabbas av demens fördubblas vart femte år efter 65 års ålder och det är mycket ovanligt att drabbas innan 60 års ålder (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2007). Fler kvinnor än män drabbas (Svenskt demenscentrum, 2008). Då Sveriges befolkning blir allt äldre ökar även antalet personer med demenssjukdom (Skog, 2009). Hög ålder är den största riskfaktorn för att drabbas men även hjärt-
kärlsjukdom och riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom som hypertoni, diabetes, höga
kolesterolvärden och fetma är riskfaktorer för sjukdomen (Taraldsen, Helbostad & Saltvedt, 2015). År 2025 beräknas 180 000 personer i Sverige ha drabbats av demenssjukdom, och om inget botemedel utvecklas innan år 2050 beräknas antalet insjuknade öka till 240 000 personer (Svenskt demenscentrum, 2008).
1.1.1 Olika typer av demens
I syndromet demens ingår flertalet sjukdomar vars patofysiologi och symtombild skiljer sig åt (Skog, 2009):
Alzheimers sjukdom som är en demenssjukdom med ett smygande och jämnt sjukdomsförlopp där tidiga symtom är försämrat närminne, koncentrationsproblem, svårigheter att orientera sig och språkstörningar. Sjukdomen är en degenerativ sjukdom där nervceller i tinning- och hjässlober förtvinar och dör (Ekman et al., 2011). Alzheimers sjukdom är den vanligaste i Sverige och utgör mellan 60-70 % av alla fall vilket motsvarar cirka 100 000 personer. Sett till hela världen lider cirka 20 miljoner människor av Alzheimer (Hjärnfonden, 2015).
Vaskulär demens, även kallad blodkärlsdemens, är en typ av demens med stegvis försämring som orsakas av cerebrovaskulär sjukdom. Symtomen ser därför mycket olika ut beroende på skadans placering och utbredning i hjärnan. Skada i pannloben ger symtom som
personlighetsförändringar medan skador i hjässloben påverkar förmågan att analysera, tolka och förstå. Skador i tinningloberna påverkar nedsättningar av minnet. Även neurologiska, strokeliknande symtom med förlamningar och synfältsbortfall är vanligt förekommande symtom (Almberg & Jansson, 2008).
Lewykroppsdemens är en demenssjukdom som orsakas av ansamlingar av lewykroppar i neuronen i hjärnbark och hjärnstam. Symtomen varierar i kraft under dagen från milda till svåra och kan uttrycka sig som mardrömmar, avståndsbedömningssvårigheter,
synhallucinationer, minnessvårigheter, nedsatt uppmärksamhet, initiativförmåga, planeringsförmåga och motivation, trötthet samt motoriska symtom liknande Parkinsons sjukdom som rigiditet, hypokinesi och nedsatt postural kontroll (Marcusson et al., 2011). Frontaltemporallobsdemens är en degenerativ sjukdom där nervcellerna i frontal- och
temporalloberna degenererar. Vid frontaltemporallobsdemens är minnet oftast bra tidigt i sjukdomen. Tidiga symtom kan istället vara omdömeslöshet, bristande sjukdomsinsikt, känslomässig avtrubbning, impulsivitet, irritabilitet och motorisk afasi. Senare i sjukdomen kan symtom som hallucinationer, ökad initiativlöshet och mimikfattigdom tillkomma (Almberg & Jansson, 2008).
Hos äldre personer med demens är det vanligt att drabbas av ett blandtillstånd av flera demenssjukdomar. Demens kan även orsakas av Parkinsons sjukdom, alkoholmissbruk, skallskador och normaltryckshydrocephalus (Taraldsen et al., 2015).
1.1.2 Att diagnostisera demens
Att diagnostisera demens innebär att undersöka flera faktorer. Personens anamnes tillsammans med uppgifter från närstående, medicinsk undersökning, blodprov samt datortomografi eller magnetkameraundersökning av hjärnan är undersökningar som görs. Vid diagnostisering används ofta den tionde upplagan av The International Classification of Diseases (ICD-10-kriterierna) utgivna av Världshälsoorganisationen. För att få en
demensdiagnos ska personen påvisa förändringar i beteende och kognitiv funktion som är av den karaktär att det påverkar livets dagliga funktioner. Enligt ICD-10-kriterierna ska det finnas belägg för alla fem följande punkter (Socialstyrelsen, 2011):
Förändring i andra kognitiva förmågor som försämrad tankeverksamhet och försämrat omdöme vid till exempel organisering, planering och bearbetning av information. Nedsatt medvetenhet om omgivningen.
Nedsatt motivation, emotionell kontroll eller förändring av socialt beteende som ger minst ett av symtomen irritabilitet, apati, förändrat socialt beteende eller emotionell labilitet.
Minst sex månader med symtom.
(Socialstyrelsen, 2011).
1.1.3 Sjukdomsförlopp och behandling
Orsaken till utvecklingen av de kroniska och progressiva skadorna i hjärnan kan bero på minst hundra olika sjukdomar, sjukdomstillstånd och skador. Enligt de senaste femton årens demensforskning finns hypoteser om att demenssjukdom orsakas och utgår ifrån en gradvis ökad och onormal balans i enzymprocessen vid nedbrytning av proteinet och äggviteämnet amyloid prekursorprotein till beta-amyloid. Obalansen tros ha en toxisk inverkan på hjärnans nervceller då de bildar permanenta plack. Exempelvis vid Alzheimers sjukdom är den biologiska orsaken brist på acetylkolin som agerar transmittorsubstans till nervcellerna (Lanesjö, 2008).
Demenssjukdom i tidigt skede kan innebära att personen funderar i det dagliga livet men behöver viss hjälp då den lider av lätt kognitiv svikt som i och med sjukdomens progression ökar. I och med den ökade kognitiva svikten försämras personen förmåga att klara ADL och personen blir senare helt vårdberoende. Vissa personer kan leva i många år med sin demens medan andra dör tidigt. I dagsläget finns ingen botande behandling, men för vissa typer av demens finns det läkemedel som stabiliserar eller förbättrar symtomen en viss period
(Taraldsen et al., 2015). Förhoppningen är att framtida forskning ska finna läkemedel med en botande effekt (Lanesjö, 2008).
1.1.4 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens
BPSD som är en förkortning av “beteendemässiga och psykiska symtom vid demens” drabbar cirka 90 % av personer med diagnostiserad demenssjukdom och är därmed en del av
sjukdomens förlopp (BPSD, 2010). Symtom som kan uppstå vid BPSD kan vara aggressivitet, apati, hallucinationer, oro och sömnstörningar. Dessa tillstånd orsakar ofta ett stort lidande, inte minst för personen med demenssjukdom men också för vårdpersonal och närstående. Under hösten 2010 startades ett svenskt kvalitetsregister som benämns “BPSD-registret”. I registret registreras bland annat personbundna uppgifter om diagnos/problem, behandling och resultat som sedan varje anknuten enhet/verksamhet kan följa upp. Registret syftar till ett mer systematiskt arbete genom tvärprofessionella vårdåtgärder för att på så sätt
kvalitetssäkra vården för personer med demenssjukdom och öka deras livskvalitet. Detta görs genom att implementera de internationella riktlinjer om demens som Socialstyrelsen gett ut, ge personcentrerad vård, utveckla teamarbete och sätta tydliga mål för personen med
samt kvalitetssäkra genom ständiga uppföljningar. BPSD-registret finns idag på många särskilda boenden för personer med demenssjukdom i Sverige (BPSD, 2010).
1.2 Demens och fysisk aktivitet
All kroppsrörelse som resulterar i ökad energiförbrukning och som är en följd av
skelettmuskulaturens sammandragning anses vara fysisk aktivitet (Henriksson & Sundberg, 2008). Enligt Folkhälsomyndigheten (u.å.) och Mattsson, Jansson & Hagströmer (2015) inbegriper fysisk aktivitet bland annat vardagsaktiviteter, friluftsliv, fysisk träning och motion. Primärt kan fysisk aktivitet ses som en förebyggande åtgärd för att minska risken att drabbas av demenssjukdom och sekundärt som en åtgärd för att förebygga
funktionsnedsättning för dem som drabbats (Taraldsen et al., 2015). Mängden fysisk aktivitet för personer med demenssjukdom är ofta liten vilket kan bero på flera olika faktorer, till exempel nedsatt initiativförmåga hos personen med demenssjukdom eller att
omgivningsfaktorer som boendemiljön i särskilda boenden inte främjar aktivitet (Littbrand & Rosendahl, 2012). För allmänna hälsoeffekter för personer med demenssjukdom finns det riktlinjer om minst 150 minuters fysisk aktivitet med måttlig intensitet per vecka
(Socialstyrelsen, 2010). Om mängden fysisk aktivitet är låg eller uteblir helt ökar risken för att personer med demenssjukdom faller och skadar sig vilket leder till smärta och minskad rörelseförmåga (Ternström, 2014).
Betydelsen av fysisk aktivitet är stor för personer med demenssjukdom. Daglig stimulering och aktivering av hjärnan är en nödvändighet för att kontakter mellan hjärnans nervceller ska bibehållas längre och förhindra att kvarvarande funktioner förloras (Almberg & Jansson, 2008). För att förebygga sjukdomar och må både fysiskt och psykiskt bra behöver alla
människor röra på sig och vistas utomhus i dagsljus. Dagsljus påverkar både humör och dygnsrytm (Svenskt Demenscentrum, 2013a). Enligt Socialstyrelsen (2010) är individuellt anpassad fysisk aktivitet och utevistelse högt prioriterat för personer med demenssjukdom. Det anses mycket betydelsefullt att personer med demenssjukdom tränar vardagliga
aktiviteter i naturliga sammanhang (Almberg & Jansson, 2008). Det finns studier som visar på att hjärnan stimuleras på en fysisk och kognitiv nivå om aktiviteter sker i en
välorganiserad miljö (Kempermann et al., 2010).
1.2.1 Fysisk träning vid demenssjukdom
Enligt Mattsson et al. (2015) definieras fysisk träning som en “planerad och strukturerad fysisk aktivitet som syftar till att bibehålla och förbättra fysisk “fitness” såsom kondition och styrka” (s. 12). Det finns i dagsläget inga klara direktiv om vilken träning som är att föredra för personer med demenssjukdom (Taraldsen et al., 2015). Aerob träning i syfte att förbättra konditionen har visat sig ha positiv effekt på kognitiv funktion hos äldre utan
demenssjukdom (Angevaren, Aufdemkampe, Verhaar, Aleman & Vanhees, 2008) men även styrketräning har visat sig kan ha lika bra effekt (Nagamatsu, Handy, Hsu, Voss, & Liu-Ambrose, 2012). Uppgiftsspecifik träning kan vara lättare att överföra till vardagliga aktiviteter och kan ha en god effekt på till exempel gång hos äldre med gångsvårigheter
(Brach, Van Swearingen, Perera, Wert & Studenski, 2012). En träningsform med kombinerad träning, till exempel aerob träning med kognitiva uppgifter har visat sig ge bättre effekt än till exempel enbart aerob träning, styrketräning eller balansträning hos personer med reducerad kognitiv funktion (Suzuki et al., 2012). Att träna stående eller gående är att föredra framför sittande träning för personer med demenssjukdom (Forbes, Thiessen, Blake, Forbes & Forbes, 2013). Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för personer med demenssjukdom, som bor på ett särskilt boende, rekommenderas utöver daglig fysisk aktivitet även regelbunden
kombinerad styrke-, rörlighets-, uthållighets- och balansträning. Det ska vara en kombinerad träning som är individuellt anpassad till den enskilda personen, funktionellt utformad samt ha en medelhög till hög intensitet (Socialstyrelsen, 2010). För att lyckas med träning hos personer med demenssjukdom är kartläggning och behandling av smärta mycket viktigt (Plooij, Scherder & Eggermont, 2012).
1.2.2 Effekter av fysisk aktivitet och träning
Tidigare studier har visat att åtgärder kopplade till vardagssysslor och andra aktiviteter för personer med demenssjukdom kan ge positiva effekter som ökat intresse för fysisk aktivering vid dagliga aktiviteter samt ökat fysiskt och psykiskt välmående (SBU, 2007). Galik, Resnick, Hammersla och Brightwater (2013) visar i sin studie att undersköterskor som använder sig av funktionsfokuserad vård för personer med demenssjukdom optimerar och ökar personens förmåga och inställning till aktivt deltagande vid fysisk aktivitet. Ett högintensivt
träningsprogram kan förbättra ADL-förmåga och balans hos personer med demens (Toots et al., 2016), dock har ett liknande träningsprogram ingen effekt på depression hos samma patientgrupp (Boström et al., 2015). Fysisk träning kan vara ett sätt att fördröja
progressionen av sjukdomen samt lindra symtomen (Lautenschlager, Cox & Kurz, 2010). Exempel på BPSD-symtom som kan förbättras med fysisk träning är aggression, rastlöshet och oro (Thune-Boyle, Iliffe, Cerga-Pashoja, Lowery & Warner, 2012). En systematisk
litteraturöversikt visar att träningsprogram av olika form kan ge bättre kognitiv funktion hos personer med demens jämfört med kontrollgrupper som fick lika mycket uppmärksamhet men som inte tränade (Forbes et al., 2013).
1.3 Vård för personer med demenssjukdom
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör all vård och omsorg för personer med demenssjukdom bygga på ett teamarbete med flera professioner och vara personcentrerad utifrån personens behov (Socialstyrelsen, 2010). Syftet är att stärka den sjukes självkänsla och livskvalitet genom att skapa individuella förutsättningar (Marcusson et al., 2011).
Omvårdnadspersonalen är en hjälpande hand för aktivering, bibehållande av individens funktioner och för att personen ska leva i en trygg och stimulerande miljö. Trots den svåra sjukdomen ska de stöttas och ha goda sociala relationer (Skog, 2009). Detta gör man genom etablerade relationer mellan omvårdnadspersonal och personen med demenssjukdom med kontinuitet, mänsklig bekräftelse, närhet och beröring samt möjlighet till meningsfull fysisk aktivitet (Marcusson et al., 2011).
1.3.1 Särskilt boende för personer med demenssjukdom
Personer med demenssjukdom behöver ofta mycket stöd och hjälp från omgivningen och därför flyttar ett flertal av dem in på särskilda boenden (Dehlin & Rundgren, 2014). Särskilt boende definieras som en bostad eller plats som tillägnas personer som är i behov av insatser och särskilt stöd. Det särskilda boendet tillhandahåller vård och omsorg under dygnets alla timmar (Socialstyrelsen, 2012a). Personer med demenssjukdom bör erbjudas plats i särskilt boende speciellt anpassat för personer med demenssjukdom. Den fysiska miljön i boendet bör vara personligt utformad och så lik personens eget hem som möjligt. Den psykosociala miljön i boendet ska hjälpa personen att känna trygghet och ge möjlighet till en meningsfull vardag (Socialstyrelsen, 2010). En god boendemiljö omfattar många olika faktorer men gemensamt är faktorer som skapar trivsel, hemkänsla och bidrar till att personer med demenssjukdom kan fungera på ett adekvat sätt i den givna miljön. Detta skapas genom ett samspel och kombination av åtgärder i den fysiska miljön med ett personcentrerat
förhållningssätt som gemensam nämnare (Wijk, 2011). Det är viktigt att vara medveten om att en person med demens ofta trivs och fungerar bättre i en mindre grupp då det naturliga åldrandet och sjukdomen i sig ofta sätter ner förmågor och krafter (Skog, 2009).
Enligt statistik från 2012 bodde 63 000 av 158 000 personer över 65 år med demenssjukdom i Sverige på olika former av vårdboende. Av dessa beräknades 30 000 bo på demensboende, 19 000 på särskilt boende med hög bemanning och 14 000 på särskilt boende med låg bemanning. Totalt bedömdes 66 000 (42 %) bo permanent på särskilda boenden medan 92 000 (58 %) beräknades bo i ordinärt boende (Socialstyrelsen, 2012c).
1.3.2 Fysioterapeutens arbete med personer med demenssjukdom
Fysioterapeuter är en av de yrkesgrupper som ingår i det team som arbetar med personer med demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2010). Fysioterapeutens arbete handlar till stor del om att visa sambandet mellan rörelse och hälsa och med hjälp av rörelse rehabilitera och förebygga sjukdomar och skador. Fysioterapeuter finns i hela hälso- och sjukvården och riktar sig till människor oavsett ålder och/eller funktionshinder (Fysioterapeuterna, u.å.). För personer med demenssjukdom finns ett stort rehabiliteringsbehov, både för grundsjukdomen men även för andra sjukdomar och skador som de kan ha sedan tidigare (Littbrand &
Rosendahl, 2012). Ternström (2014) menar att många personer med demenssjukdom får beteendestörningar i form av okontrollerat vandringsbeteende vilket medför en större risk för fallolyckor. Därför krävs skyddsåtgärder i den närliggande miljön och uppföljning av bland annat fysioterapeut. Ternström (2014) menar att det bästa sättet att hindra fallolyckor hos personer som har ett okontrollerat vandringsbeteende är att försöka bemöta personen i stunden genom att validera och avleda det pågående beteendet. Vidare handlar det om att hjälpa personen med demenssjukdom att utöva hälsofrämjande fysisk aktivitet som på sikt kan lindra oron och minska vandringsbeteendet (Ternström, 2014). En av fysioterapeutens stora arbetsuppgift i demensvården är att handleda undersköterskor i deras arbete med fysisk aktivitet för de boende. Att skapa individuella vårdplaner samt ge rekommendationer gällande fallskydd i syfte att förbättra de boendes motoriska färdigheter och funktionella rörlighet är ytterligare arbetsuppgifter för fysioterapeuten (McGough, Logsdon, Kelly & Teri, 2013).
1.3.3 Att arbeta som undersköterska med fysisk aktivitet på särskilt boende för personer med demenssjukdom
Att arbeta med personer med demenssjukdom på särskilt boende beskrivs ofta som mycket tidskrävande och kan upplevas krävande både fysiskt och psykiskt (Skog, 2009). Vården ska i allra största mån anpassas utifrån personens förutsättningar, intressen och behov med hänsyn till personens fysiska och mentala status (Svenskt Demenscentrum, 2008). Det professionella omhändertagandet vilar i en mänsklig förmåga till omtanke, engagemang och vilja att göra gott för personerna som vårdas (Rahm Hallberg, 2011). I det dagliga
omvårdnadsarbetet arbetar både vårdbiträden och undersköterskor närmast personen med demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2010). Ungefär 60 procent av all vårdpersonal som arbetar på särskilda boenden är utbildade undersköterskor. Undersköterskor är en yrkesgrupp som har kompetens att arbeta med vård och omsorg av äldre och handikappade. Utbildningen sker genom omvårdnadsprogrammet på gymnasieskola eller liknande (Karlefors, u.å.). Omvårdnad samt att stödja och uppmuntra till vardaglig fysisk aktivitet hör till några av de viktiga arbetsuppgifterna för undersköterskor som arbetar med personer med
demenssjukdom (Svensk vård & kompetensutveckling, u.å.). För att genomföra arbetet med god kvalitet och säkerhet krävs fortlöpande kompetensutveckling (Berglund & Sjöbeck, 2011). Personer med demenssjukdom kan ofta inte genomföra fysiska aktiviteter på egen hand och behöver därför ofta hjälp av till exempel vårdpersonal (Helbostad, Taraldsen & Saltvedt, 2008). Att aktivera och motivera personer med demenssjukdom beskrivs ofta som svårt. För att lyckas är kunskap och fingertoppskänsla i bemötandet viktigt (Kärrman & Olofsson, 2008). Det är viktigt att personalen på särskilda boenden noggrant väljer ut aktiviteter som är realistiskt genomförbara (Helbostad et al., 2008) samt att aktiviteterna sker på personens villkor och förutsättningar (Svenskt Demenscentrum, 2013a). Ungefär 89 % av alla personer med demenssjukdom som bor på särskilt boende eller får stöd från hemtjänst har en viss grad av rörlighetsbegränsning (Williams et al., 2005). Ett flexibelt schema för de boende och vårdpersonal är viktigt för att engagera de boende i aktiviteter trots deras begränsade
funktion (Tak, Kedia, Tongumpun & Hong, 2015). Att hitta en balans mellan vad personen klarar av och vad denne behöver hjälp med är därmed mycket viktigt. Det är viktigt att inte ta över de funktioner som fungerar då för mycket hjälp istället kan orsaka passivitet (Cars & Zander, 2009). Att som omvårdnadspersonal vara flexibel och lyhörd för initiativ för aktivitet från personen med demenssjukdom är viktigt eftersom sjukdomen ofta gör det svårt att tala om för omgivningen vad man vill och det gäller att försöka tolka de signaler som ges (Svenskt demenscentrum, 2013a). Förenkling, anpassning och guidning vid aktivitet för personer med demenssjukdom är en viktig riktlinje för undersköterskors arbete (Nygård, 2013). SBU (2007) nämner ingen forskning kring undersköterskors uppfattning om att stödja personer med demenssjukdom med fysisk aktivitet vilket tyder på bristfällig kunskap inom det området.
1.4 Beteendemedicin
Ett beteende kan vara både overt (yttre) och covert (inre). Ett beteende kan uttrycka sig verbalt, motoriskt och/eller genom tankar och känslor och är knutet till en specifik situation
(Denison & Åsenlöf, 2012). “Beteendemedicin är ett område där utveckling och integrering av sociokulturella, psykosociala, beteendemässiga och biomedicinska kunskaper av relevans för hälsa och sjukdom står i fokus” (Dension & Åsenlöf, 2012, s. 12). Grundprincipen är att beskriva samband mellan beteendefaktorer och biomedicinska faktorer i stadier av hälsa och sjukdom. Det bio-psyko-sociala perspektivet är grundläggande för beteendemedicin och antar att biologiska, psykologiska och sociala faktorer alla är bestämmande för hälsa och sjukdom (Denison & Åsenlöf, 2012). Till exempel så har det visat sig att problematiska förflyttningssituationer för personer med demens påverkas av både inre och yttre faktorer och att dessa situationer kan genomföras med ett beteendemedicinskt tillvägagångssätt (Thunborg, 2015). I begreppet beteendemedicin ryms flera olika hälsopsykologiska teorier som beskriver hälsofrämjande beteende och beteendeförändring på olika sätt. Ett exempel på en sådan hälsopsykologisk teori är den socialkognitiva teorin (Denison & Åsenlöf, 2012). Fysisk aktivitet är hälsofrämjande för personer med demenssjukdom men på grund av sin sjukdom behöver de ofta hjälp med sitt hälsofrämjande beteende av omvårdnadspersonal (Helbostad et al., 2008; Skog, 2009).
1.4.1 Den socialkognitiva teorin
I den socialkognitiva teorin beaktas individ, beteende och omgivning och samspelet
däremellan och enligt teorin påverkar samspelet mellan dessa variabler beteendet (Bandura, 1986).
Figur 1. Interaktionen mellan olika variabler och hur de påverkar beteendet.
Ett viktigt begrepp i den socialkognitiva teorin är self-efficacy. Self-efficacy kan definieras som en individs tilltro till att utföra ett specifikt beteende i en specifik situation. En hög self-efficacy leder till högre och längre ansträngning trots hinder och motgångar samt bestämmer vilka förväntningar om konsekvenser en person har på ett beteende. Förväntningar om konsekvenser benämns som resultatförväntningar och enligt den socialkognitiva teorin drivs och styrs beteenden bland annat av resultatförväntningar, individens self-efficacy och de faktiska konsekvenserna av ett beteende (Bandura, 1997).
Alla människor agerar i en miljö och i ett sammanhang vilket inverkar och påverkar beteenden. Miljön, som ses som en omgivningsfaktor i den socialkognitiva teorin, kan antingen hindra eller stödja aktivitet för personer med demens (Almberg & Jansson, 2008;
Individ
Omgivning
Beteende
Bandura, 1986). Rörig eller plötslig förändring i omgivningen ställer ofta till med stora problem för personer med en demenssjukdom (Helbostad et al., 2008).
Till exempel så sker det, enligt den socialkognitiva teorin, ständigt en interaktion mellan individ, beteende och omgivning när undersköterskor hjälper personer med demenssjukdom med fysisk aktivitet.
Ett ytterligare begrepp i den socialkognitiva teorin som är av betydelse är beteendekapacitet. Beteendekapacitet beskrivs som kunskap och färdighet i att utföra ett beteende. En viktig del i arbetet för en fysioterapeut är att hjälpa personer att förbättra sin beteendekapacitet
(Denison & Åsenlöf, 2012). I det här fallet kan det kopplas till hur fysioterapeuter hjälper undersköterskor med sin beteendekapacitet för att hjälpa personer med demenssjukdom med fysisk aktivitet.
2
PROBLEMFORMULERING
Att vara fysiskt aktiv är viktigt för personer med demenssjukdom då det är ett sätt att förebygga de funktionsnedsättningar, som till exempel försämring av ADL-funktioner, som följer av sjukdomen. Många personer med demenssjukdom behöver hjälp av vårdpersonal för att kunna vara fysiskt aktiva. Det är undersköterskor och vårdbiträden på särskilda boenden som arbetar närmast personen med demenssjukdom, även med fysisk aktivitet. En av fysioterapeutens stora arbetsuppgifter i demensvården är att handleda undersköterskor i arbetet med fysisk aktivitet i syfte att förbättra de boendes motoriska färdigheter och funktionella rörlighet. Stundtals kan det vara svårt för vårdpersonalen att hjälpa de boende med fysisk aktivitet vilket ofta resulterar i att mängden fysisk aktivitet blir låg. Enligt den socialkognitiva teorin påverkar både individ- och omgivningsfaktorer beteendet som i den här studien är att stödja personer med demenssjukdom vid fysisk aktivitet. Tyvärr är
forskningen kring undersköterskors uppfattning om att stödja och prioritera fysisk aktivitet på särskilda boenden för personer med demenssjukdom bristfällig. För att öka kunskapen bör fler studier göras.
3
SYFTE
Att utifrån den socialkognitiva teorin undersöka undersköterskors uppfattning om att arbeta med och prioritera fysisk aktivitet på särskilt boende för personer med demenssjukdom samt vilka faktorer som upplevs påverka arbetet och dess prioritering.
4
METOD OCH MATERIAL
4.1 Design
För att besvara studiens syfte valdes designen deskriptiv kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats då det är en beskrivande studie vars syfte är att förutsättningslöst beskriva deltagarnas egna uppfattningar och upplevelser (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).
4.2 Urval
Inklusionskriterierna för deltagande i studien var att deltagarna skulle vara utbildade undersköterskor med minst sex månaders yrkeserfarenhet inom demensvård samt att de arbetade på ett särskilt boende för personer med demenssjukdom. Urvalet var ett
bekvämlighetsurval som resulterade i fem kvinnliga deltagare med mellan fyra och trettionio års erfarenhet av att arbeta med personer med demenssjukdom. Urvalet var ett
bekvämlighetsurval då de två boendena valdes utifrån kontakter och geografisk placering. De första personerna som tillfrågades och sedan tackade ja kom att delta i studien (Carter, Lubinsky & Domholdt, 2011).
4.3 Datainsamlingsmetod
För att besvara studiens syfte genomfördes individuella, semistrukturerade intervjuer enligt förskriven intervjuguide (se bilaga B). Med en semistrukturerad intervju menas att intervjun har öppna huvudfrågor som utgör guiden men att följdfrågor kan komma att bli ställda för att få kompletterande och förtydligande information (Carter et al., 2011).
Intervjuguiden utformades med grund i den socialkognitiva teorin och berörde framför allt interaktionen mellan individ, beteende och omgivning med fokus på att besvara syftet. Intervjuerna inleddes med en stor och öppen fråga för att personen som blev intervjuad skulle komma igång och prata samt känna sig bekväm med situationen. Denna intervjuteknik rekommenderas av Trost, (2010). Efter första intervjun förtydligades en fråga i
intervjuguiden men inga större förändringar gjordes och därför inkluderades även den första intervjun till studien. Det behövdes tre olika tillfällen för att samla in data från de fem
deltagarna. Varje intervju pågick mellan 15-30 minuter.
4.4 Tillvägagångssätt
Två enhetschefer på två olika särskilda boenden tillfrågades under hösten 2015 om samtycke till att personal på respektive boende skulle komma att intervjuas. Ett av boendena hade en av författarna tidigare haft kontakt med genom praktik och timanställning medan det andra
boendet valdes ut slumpmässigt utifrån dess geografiska placering. Enhetscheferna gav sitt godkännande skriftligt och intyget lämnades in på högskolan. Genom kontaktinformation från enhetscheferna tillfrågades sedan tre undersköterskor på vardera boende om deltagande via mail eller telefon av författarna. I samband med förfrågan skickades ett informationsbrev (se bilaga A) ut till de sex tillfrågade personerna som sedan muntligt fick tacka ja eller nej till att delta. Alla tillfrågade personer tackade ja och därmed var urvalet avslutat och totalt sex personer hade gett sitt samtycke till att delta i studien. Under datainsamlingens gång fick en deltagare förhinder. Ingen nyrekrytering gjordes eftersom materialet från de fem genomförda intervjuerna ansågs vara tillräckligt för att besvara studiens syfte.
Alla intervjuer genomfördes enligt deltagarnas önskemål på deltagarnas arbetsplatser under november och december 2015. Samtliga intervjuer genomfördes enskilt och ostört och spelades in med diktafon och båda författarna var närvarande. Diktafonen inhandlades av författarna och förvarades skyddat med låsta ljudfiler hemma hos en av författarna. Den författare som inte haft någon tidigare kontakt med något boende ledde alla intervjuer och ställde samtliga frågor från intervjuguiden medan den andra författaren närvarade och hade en mer kompletterande och reflekterande roll samt ansvarade för ljudinspelningen.
Deltagaren som skulle bli intervjuad satt placerad på en stol snett mittemot
huvudintervjuaren medan den andra intervjuaren som hade en mer kompletterande roll satt vid sidan av för att fokus skulle ges till huvudintervjuaren. Innan intervjuerna startades gav författarna en personlig presentation och informerade deltagarna om tillvägagångssättet, inklusive att intervjun skulle handla om fysisk aktivitet, samt deras rätt att kunna avbryta intervjun vilket kan refereras till riktlinjerna av Vetenskapsrådet och Uppsala Universitet (2015a).
4.5 Dataanalys
Inom en vecka efter att intervjuerna genomförts påbörjades transkriberingen av materialet. Författarna delade på det arbetet och transkriberade två respektive tre intervjuer vardera. Stönanden, hummanden, skratt och pauser i intervjuerna textades i parenteser respektive som tre punkter. Varje intervju fick en unik kod bestående av ett nummer som kunde kopplas ihop med varje intervjudeltagare (Carter et al., 2011).
För att analysera data gjordes en kvalitativ innehållsanalys med den socialkognitiva teorin i beaktande. Innan bearbetningen av intervjuerna påbörjades läste båda författarna varje intervju noggrant för att få en helhetsuppfattning av materialet. Materialet analyserades sedan utifrån fyra olika steg i enlighet med Lundman & Hällgren Graneheim (2012):
Meningsbärande enheter: Alla citat från den transkriberade texten som besvarade syftet noterades.
Kondensering: Meningsenheterna kortades ner men det väsentliga innehållet med deltagarnas egna ord behölls.
Kodning: Meningsenheterna gavs en ”etikett/märkning” som bestod av ett eller flera ord som beskrev innehållet i den kondenserade texten.
Kategorisering: Flera koder med liknande innehåll bildade tillsammans en underkategori. Underkategorier bildade sedan kategorier.
De transkriberade intervjuerna skrevs ut till pappersformat. De meningsbärande enheterna från varje enskild intervju plockades gemensamt ut av båda författarna genom att
färgmarkera dessa. De meningsbärande enheterna skrevs sedan in i ett Google Drive-dokument som delades mellan författarna. Meningarna blev strukturerat uppstaplade i tabellform och ändringar kunde ses av båda författarna. Kondenseringen och kodningen skedde i den tabell som delats genom Google Drive (se tabell 1). Efter att materialet skrivits ut bildades sedan underkategorierna och kategorierna gemensamt av båda författarna. Materialet diskuterades med handledare och andra inkopplade vid grupphandledning för att säkerställa relevansen i analysförfarandet.
Tabell 1. Exempel på analysprocessen Meningsbärande
enhet
Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
3# Men det, vi hittar ju aktiviteter utefter deras egen förmåga och intressen och så där. Hittar aktiviteter utefter deras egen förmåga. Individanpassad aktivitet Fysiska aktivitetens upplägg 1# De kanske har varit ute mycket och vill gå ut på promenader, ja då har vi en fin trädgård här de kan gå i. Kan de gå själva eller om vi går med dom. Om de vill gå promenader har vi en fin trädgård de kan gå i. Promenader i trädgården Fysiska aktivitetens innehåll. Personalens insikt och förståelse för fysisk aktivitet 1# De går ju på aktiviteter men man ser snart blir de väldigt trötta och då blir de oroliga och då, ja då hjälper ingenting.
Efter aktivitet blir de trötta och oroliga. Aktivitet är orosframkallande. Konsekvenser av fysisk aktivitet.
4.6 Etiska överväganden
I alla studier som görs krävs beaktande av etiska överväganden (Carter et al., 2011), det vill säga om studien är etiskt försvarbar. I denna kvalitativa studie har hänsyn tagits till
Vetenskapsrådets regler och riktlinjer för forskning (Vetenskapsrådet och Uppsala Universitet, 2015a) samt Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning
(Medicinska forskningsrådets nämnd för forskningsetik, 2003). Informationen till deltagarna gavs ut via brev (se bilaga A) och sedan även muntligt vid intervjutillfället för att bekräfta att deltagarna förstått. Det framgick tydligt av brevet att deltagandet var frivilligt och att
materialet hanterades konfidentiellt samt att deltagarna när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan motivering. Trots att cheferna användes som en del i rekryteringsprocessen var de inte medvetna om de tillfrågade tackat ja eller nej till att delta i studien, något som även framgick i informationsbrevet. Även information om hur materialet hanterades och sedan förstörs efter godkänt arbete framgick både muntligt och skriftligt (Vetenskapsrådet och Uppsala Universitet, 2015a). Konfidentialiteten säkerställdes genom att deltagarna kodades. De inspelade ljudfilerna säkerhetskopierades på diktafonen och det transkriberade materialet förvarades på USB-minne. Diktafonen och USB-minnet samt papperskopior förvarades oåtkomligt för obehöriga och filerna kommer efter att studien godkänts raderas. Då det var intervjuer som genomfördes utsattes inte deltagarna för fysiska risker, dock skulle deltagarna under intervjuerna kunnat reflektera över sitt sätt att arbeta vilket kunde lett till olika emotionella påfrestningar, något som framgick i informationsbrevet (Lag om
etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460, 16-17 §).
5
RESULTAT
I analysprocessen växte sexton underkategorier och sex kategorier fram (se tabell 2) och resultatet presenteras nedan utifrån kategorierna. Varje intervjudeltagare benämns i resultatet med en unik siffra som placerats inom parentes efter varje skrivet citat.
Tabell 2. Kategorier och underkategorier
Underkategorier Kategorier
Fysiska aktivitetens upplägg
Fysiska aktivitetens innehåll Personalens insikt och förståelse för fysisk aktivitet
Konsekvenser av fysisk aktivitet Eget intresse för fysisk aktivitet
Egenskaper Personalens personlighet Känslor
Agerande vid fysisk aktivitet
Kommunikation i arbetsgruppen Samarbetet i personalgruppen Ett gemensamt arbetssätt
Arbetsplatsens organisatoriska faktorer Äldrevårdens utformning och utveckling Arbetets förändringar över tid
Årstid
Fysiska omgivningsfaktorer Personalens och de boendes miljö Social miljö
Utomstående personer Andra individers delaktighet i fysisk aktivitet De boendes förutsättningar och tycke
5.1 Personalens insikt och förståelse för fysisk aktivitet
Deltagarnas insikt och förståelse för fysisk aktivitet framkom som en individfaktor som påverkar deltagarnas sätt att arbeta med och prioritera fysisk aktivitet för de boende. Deltagarnas uppfattning om upplägget av fysisk aktivitet var att den fysiska aktiviteten inte får vara komplicerad att delta i för de boende. Vidare hade deltagarna uppfattningen att aktiviteterna inte bör vara för stora eller avancerade och inte heller pågå under en längre tid. Istället upplevde deltagarna att fysiska aktiviteter bör vara spontana, om möjligt små, och individanpassade aktiviteter i mindre grupper. Positiva inslag i upplägget av fysisk aktivitet var utomhusaktivitet, flera olika aktiviteter samt aktiviteter i det dagliga livet. Ett exempel där en deltagare beskriver positiva inslag i upplägget av fysisk aktivitet följer i citatet nedan:
“För det mesta ska vi ju försöka ha någon typ av aktivitet varje dag. Det räcker med att man tar en ballong eller en boll och kastar den till dom och dom kastar tillbaka. Jag menar, det
Uppfattningen om vad som är fysisk aktivitet och dess innehåll var delad bland deltagarna. Något som framkom i intervjuerna är att flertalet av deltagarna beskriver fysisk aktivitet som detsamma som social samvaro. Sång och musik, fika, dricka varm choklad i trädgården samt att bara umgås är exempel på vad deltagarna nämner som fysisk aktivitet. Även andra aktiviteter med en högre intensitet som promenader, bollkastning och gymnastik framkom. Nedan följer två citat som exemplifierar två olika aspekter på vad deltagarna uppfattar vara fysisk aktivitet:
“Man aktiverar de från stund till stund. Det behöver inte vara så stora saker. Det räcker att sitta tillsammans och sjunga eller hålla handen” (5).
“Promenader, det är väl det som jag tycker är den bästa aktiviteten. Då får de frisk luft, det tycker jag nästan är viktigast” (3).
Det var en delad uppfattning bland deltagarna om konsekvenser av fysisk aktivitet. Både positiva och negativa konsekvenser framkom. Deltagarnas uppfattning om positiva konsekvenser efter aktivitet var att fysisk aktivitet bevarar förmågor som till exempel
gångförmåga samt att det skapas en bra kontakt mellan undersköterska och boende. Negativa konsekvenser som framkom var att fysisk aktivitet och det miljöombyte som fysisk aktivitet ofta innebär kan skapa oro hos de boende. Deltagarna beskriver även att i rollen som
undersköterska kan de få både positiv och negativ respons från de boende vid fysisk aktivitet. Nedan följer två citat som belyser en positiv och en negativ konsekvens:
“Jag tycker det är jätteviktigt att man bevarar det de kan. Så länge de kan gå så försöker vi hjälpa dem att träna det för det ger ju så mycket” (1).
“Det är några som inte klarar av alla aktiviteter. De klarar inte av att gå härifrån för kommer de sen tillbaka är det tio gånger värre än det var när de gick, de blir så pass oroliga” (4).
5.2 Personalens personlighet
Individfaktorer som har med undersköterskornas personlighet att göra, som eget intresse för fysisk aktivitet, egenskaper, känslor och agerande vid fysisk aktivitet, uttryckte deltagarna påverkar deras sätt att arbeta med och prioritera fysisk aktivitet.
Det framgick att undersköterskorna ofta måste göra omprioriteringar i arbetssysslorna för att hinna med att hjälpa de boende med fysisk aktivitet. Det framkom tankar om, och exempel på, att undersköterskorna prioriterar olika arbetsuppgifter utifrån vad de själva har för intressen och hur engagerade de är i fysisk aktivitet. Exempelvis så beskrev en deltagare att det upplevs som viktigt att själv tycka det är kul med fysisk aktivitet, vilket framkommer i följande citat:
“Alltså jag tycker ju att det är kul att röra på mig själv, jag tror det är ganska viktigt. Är man en person som gärna sätter sig på en stol och sitter där, då tror jag det är fel jobb” (1).
Deltagarna hade delade meningar om viktiga personliga egenskaper som påverkar arbetet med fysisk aktivitet. En egenskap som ansågs vara betydelsefull och som nämndes av
deltagare var flexibilitet. Till exempel så uttryckte sig en deltagare såhär om att vara flexibel: “Sen beror det också på hur oroliga de är. Ibland kan det vara väldigt oroligt på gruppen också, de man jobbar med och de boende. Så man kan inte bestämma att det här ska man göra då och då utan anpassa stund för stund” (5).
Att vara lugn, spontan, öppensinnad och visa respekt för de boende, ansågs förutom flexibilitet, vara viktiga personliga egenskaper. Även erfarenhet och att vara medveten om faktorer som kan förbättras nämndes som goda egenskaper. Nedan följer ett citat som beskriver den personliga egenskapen spontanitet:
“Sunt förnuft och fånga stunden. Lite spontanitet, bryta det man gör och hitta på någonting snabbt. Det behöver inte vara någonting som ska vara planerat. Det är som vår förra demenssköterska sa ’om man jobbar med dementa så måste man vara tusenkonstnär’” (2). Deltagarna menar att det krävs stor inlevelse och anpassningsförmåga i stunden, vilket var avgörande för hur, och om, fysiska aktiviteter blev genomförda under arbetsdagen.
I underkategorin känslor framkom en känsla av otillräcklighet och uppgivenhet över att den fysiska aktiviteten fallerar och en annan om frustration över boendets utformning. En deltagare uttryckte sig såhär om känslan frustration:
“Så det kan man bli lite sådär frustrerad över, att det är trångt om utrymme” (4).
Deltagarna menar att en del i hur de agerar när de ska stödja personer med demens vid fysisk aktivitet, beror på vad de har för erfarenheter. Att använda sig av olika strategier som
deltagarna skaffat sig med erfarenhet var ett sätt att agera i arbetet med fysisk aktivitet. Ett exempel på en sådan strategi följer i citatet nedan:
“Man behöver ju liksom inte tala om specifikt vad man ska göra för i regel när dom ändå kommit dit sen så tycker de att det är jätteroligt. Men skulle man tala om i förväg “Att nu ska vi gå på sångstund uppe på en annan grupp” “Nej, det tänker jag inte” säger de då” (4).
Förutom att använda sig av olika strategier poängterar deltagarna vikten av att uppmuntra självständighet vid ADL-aktiviteter, samt försöka att få in någon typ av aktivitet varje dag när de pratar om hur de agerar vid fysisk aktivitet. Ett exempel på vad en deltagare sa om vikten av att vara självständig vid ADL-aktiviteter följer nedan:
“Alltså det är ju det att vi ska försöka få att dom ska försöka och göra så mycket som möjligt själva, man måste låta det ta tid alltså. Ibland så kan man ju stå där och stampa och tycka liksom att ja såhär... Men det är liksom jätteviktigt att man liksom tänker på det att kan man klä på sig själv så ska man ju klä på sig själv och men ibland är det ju lätt gjort att man försöker
vara där och hjälpa till men det är ju någonting som man efter ett tag att man liksom lär sig det där att det måste få ta tid helt enkelt” (4).
Detta citat belyser vikten av ett eget förhållningssätt som undersköterska vilket ska leda till ökad självständighet för personen med demenssjukdom i dagliga aktiviteter.
5.3 Samarbetet i personalgruppen
Det framkom i resultatet att en social omgivningsfaktor som påverkar undersköterskorna i deras sätt att arbeta med fysisk aktivitet är kollegor och hur samarbetet i personalgruppen fungerar. Att kommunicera med varandra genom att planera, skapa rutiner, samarbeta och dela med sig av kunskap och erfarenheter anses viktigt och en förutsättning för fysisk aktivitet. Är man inte ense anser deltagarna att det är viktigt att kompromissa. Nedan följer ett citat som belyser kommunikation:
“Det gäller ju att lägga upp arbetet genom att planera och prata med varandra. Skapa rutiner som fungerar och prata med varandra om jobbet istället för privata saker” (2).
Något som även framgår som viktigt och som anses påverka den fysiska aktivitetens
utförande och prioritet är hur arbetsgruppen arbetar tillsammans och värderar det som ska göras. Vikten av att arbeta som ett team belyser en deltagare såhär:
“Vi har ett bra team som vi försöker att köra samma arbetssätt på. Och visst, det kan väl hända ibland att det blir lite tokigt. Men vi försöker väl liksom, ja, i möjligaste mån att köra och göra samma saker. Att man har samma tänk” (5).
Citatet ovan beskriver att deltagarna såg teamarbete som en viktig faktor för att fysisk aktivitet skulle underlättas för de boende med demenssjukdom.
5.4 Äldrevårdens utformning och utveckling
En omgivningsfaktor som påverkar deltagarnas sätt att arbeta med och prioritera fysisk aktivitet är hur yrket förändrats över tid samt hur organisationen på arbetsplatsen fungerar. Deltagare med lång erfarenhet av yrket uttryckte en frustration över alla de arbetsuppgifter utöver omvårdnad som de nu har att utföra varje dag. Arbetsuppgifter har tillkommit med åren och lett till att det finns mindre tid över till annat, till exempel boendekontakt och fysisk aktivitet. Exempel på arbetsuppgifter som tillkommit eller utökats är dokumentation, skriva avvikelser, städning och andra olika ansvarsområden. Nedan följer ett citat då en deltagare beskriver detta:
“Vi försöker att ta hand om de gamla och göra att de är hela och rena, kommer upp och får mat i sig. Vi tar reda på deras tvätt, att vi sköter deras rum. Det är så mycket som vi ska göra nu för
tiden. Och dokumentera, skriva avvikelser på det som vi inte hinner. Vi grejar inte allt det där. Det blir ju för mycket tycker jag. Jag känner att jag först och främst måste se till de boende. Att de mår bra och att de får det som de ska” (2).
Citatet ovan beskriver att deltagarna uppfattar att undersköterskans arbetsuppgifter förändrats, vilket påverkat deras prioriteringar i det dagliga arbetet.
Även typen av aktiviteter upplevdes ha förändrats. Att sy och väva som var vanligt att de boende gjorde förr, är inte aktuellt idag och såhär exemplifieras det:
“Med dementa så vet jag inte vad som hänt egentligen för när den här generationen var unga så sydde de ju mycket, antingen har de blivit äldre så de inte ser så bra heller utan det får vara andra typer av aktivering” (1).
Organisatoriska faktorer som många arbetsuppgifter, tidsbrist, personalbrist och brist på kunskap, anses av deltagarna, ha en stor betydande roll i arbetet med fysisk aktivitet och dess prioritering. Personal- och tidsbrist anses i sin tur leda till struktursvårigheter. Deltagarna uppgav att det är svårt att hitta ett fungerande system för hur daglig fysisk aktivitet ska hinnas med. Nedan följer två citat som berör deltagarnas syn på personalbrist och struktursvårigheter:
“Men det beror ju också på personalbrist, vi går mycket kort alltså. Det finns inte folk att sätta in. Vi kan inte klona oss känns det som men det skulle behövas” (2).
“Vi har ju något som heter BPSD. Där skriver vi upp vad de ska göra för aktiviteter, hur många gånger i veckan och ja.. Så det är ju inte alltid så att man hinner heller. Det är mycket annat som ska göras också. Men vi försöker ju i alla fall så gått det går för dem” (3).
Men det fanns även andra åsikter i personalfrågan om att det inte var så stor rotation på personal vilket upplevdes som positivt för de boende, något som framkommer i citatet nedan:
“Det är inte jättestor rotation på personal utan oftast så vet vi ju hur de gamla är och känner dem, det är ju tryggt” (1).
Praktiska arbetsuppgifter och bemanningsfrågor var relevanta faktorer som i slutänden påverkar hur deltagarna ser på sitt dagliga arbete med de boendes fysiska aktivitet.
5.5 Personalens och de boendes miljö
En viktig omgivningsfaktor som framkom i deltagarnas uppfattning om fysisk aktivitet och dess prioritering var arbetsmiljön.En faktor som påverkar huruvida fysisk aktivitet
genomförs och på vilket sätt den genomförs är årstid och väder. Sommar och sol underlättar utevistelse och deltagarna upplevde att till exempel promenader i trädgården ökar under sommarhalvåret då det går att utnyttja utemiljön på ett annat sätt än under vinterhalvåret.
Nedan följer ett citat där det framgår att deltagarna upplever att utevistelse och fysisk aktivitet är lättare på sommaren:
“En del vill gå ut och en del vill inte gå ut för att de är frusna och sådana saker, och framför allt inte den här årstiden. Utan det är mest på somrarna som man är ute och strosar med dem” (5). Fysiska omgivningsfaktorer som deltagarna upplever påverkar dem i deras arbete med fysisk aktivitet är bland annat utrustning, färger, utrymme samt boendets utformning och säkerhet. Brist på utrustning och redskap, trånga lägenheter och boendets utformning upplever
deltagarna som hämmande omgivningsfaktorer i arbetet med fysisk aktivitet. Starka och bra färger upplevs som bidragande. Säkerheten på boendet kunde vara både hämmande och bidragande beroende på om det låg mattor på golven till exempel. Nedan följer två citat som exemplifierar några fysiska omgivningsfaktorer:
“Vi hade bowlingspel, flera olika sorters bollar och allt möjligt men det försvann tyvärr. Nu får man gå till samlingssalen och hämta eller så får man ta med sig de boende ut dit. Det gör vi när det är aktiviteter såklart. Vi har ju inte så mycket utrymme inne på själva gruppen nu när vi delat den” (2).
“Det ska får inte se ut hur som helst, då mår inte jag bra och då tycker jag, då mår inte de gamla heller bra. Det ska inte vara rörigt och ja det finns ju en halkrisk och allting, man måste tänka på mattor och sådär så det passar och här i köket är det viktigt så det inte är vått på golven och… Så ska det vara bra färger. Rött är en väldigt bra färg så de hittar och när de äter så har vi andra färger” (1).
Att den sociala miljön på boendet är lugn, tyst och inte för rörig upplevs som viktigt med tanke på de boendes sjukdomar vilket framkommer i följande citat:
“Det ska vara lugnt, det är väldigt viktigt för de har ju sina sjukdomar. Det får inte vara för störigt” (1).
Boendemiljön sammankopplas med den egna arbetsmiljön. Detta i sin tur medför att brister i miljön uppfattas påverka både personen med demenssjukdom och undersköterskorna på olika vis i samband med dagliga aktiviteter.
5.6 Andra individers delaktighet i fysisk aktivitet
Ytterligare en omgivningsfaktor som påverkar undersköterskorna i deras arbete med och prioritering av fysisk aktivitet är andra individer, däribland de boende och deras fysiska förutsättningar samt deras inställning och tycke kring fysisk aktivitet. Till exempel så
påverkar de boendes inställning till många människor och stora ytor arbetet men även deras dagsform och humör. Nedan följer två exempel på hur deltagarna uttryckte sig om detta:
“Det viktiga är ju att de rör på sig, de som kan alltså. Det är väl det. Alla kan ju inte röra på sig heller, då får man göra det som går” (3).
“Det finns en samlingssal där ute och dit kan vi ta de som vill. Det är inte så många som går ut dit för de tycker inte om stora ytor och mycket personer” (5).
Utomstående personer som påverkar arbetet med och prioriteringen av fysisk aktivitet är boendes anhöriga och om det finns en aktivitetsansvarig på boendet. Anhöriga kan bidra med information om de boendes intressen när de till exempel skriver ned en levnadsberättelse. Det framkom även att anhörigas åsikter om fysisk aktivitet kan skilja sig från personalens. Deltagarna menar att de försöker att dosera och aktivera utifrån den boendes tillstånd och förutsättningar men att anhöriga ibland ändå anser att de aktiveras för lite. Att ha en aktivitetsansvarig på boendet upplevs som mycket positivt och är en stor bidragande anledning till att den fysiska aktiviteten blir av. Nedan följer två citat om hur utomstående personer som anhöriga och aktivitetsansvarig påverkar undersköterskornas arbete med fysisk aktivitet:
“Man vet ju vad de är intresserade av då man har den här levnadsberättelsen som anhöriga fyller i” (4).
“Det är tur att vi har vår aktivitetsansvariga för hon har ju alltid en aktivitet varje dag” (3). Deltagarna beskriver i dessa två citat att andra individer är en viktig faktor som påverkar hur de upplever att de kan arbeta med, och prioritera dagliga fysiska aktiviteter. Detta medför att undersköterskorna inte upplever sig ha ensamt ansvar för fysisk aktiviteter på boendet för personer med demenssjukdom.
6
DISKUSSION
6.1 Resultatsammanfattning
Syftet med denna studie var att utifrån den socialkognitiva teorin undersöka
undersköterskors uppfattning om att arbeta med och prioritera fysisk aktivitet på särskilt boende för personer med demenssjukdom samt vilka faktorer som upplevs påverka arbetet och dess prioritering. Dataanalysen som gjordes på det insamlade materialet resulterade i sex kategorier och sexton underkategorier (se tabell 2). Resultatet visar att deltagarnas
uppfattning om vad fysisk aktivitet innebär och hur det implementeras i verksamheten varierar. Resultatet tyder på att uppfattningen om att arbeta med fysisk aktivitet påverkas av individ- och omgivningsfaktorer, bland annat personalens uppfattning om vad fysisk aktivitet är, det egna intresset för fysisk aktivitet samt de boendes förutsättningar för fysisk aktivitet.
Omgivningsfaktorer som kollegor, aktivitetsansvarig på boendet samt antalet arbetsuppgifter påverkar prioriteringen som varierar, bland annat beroende på årstid.
6.2 Resultatdiskussion
Deltagarnas insikt och förståelse i fysisk aktivitet varierade och beroende på deras syn på utformning, innehåll och konsekvenser av fysisk aktivitet såg uppfattningen om arbetet med fysisk aktivitet olika ut. Denna kategori ses som en individfaktor som påverkar beteendet i den socialkognitiva teorin (Bandura, 1986). Deltagarna hade uppfattningen att fysisk aktivitet ska vara individanpassad och att det är viktigt med utevistelse och dagsljus vilket överensstämmer med Socialstyrelsens (2010) riktlinjer för demensvård som säger att individuellt anpassad fysisk aktivitet och utevistelse är av hög prioritet. Uppfattningen om innehållet i den fysiska aktiviteten visade sig vara varierad bland deltagarna. Flertalet av deltagarna benämner aktiviteter med social samvaro som till exempel att sjunga och fika som fysisk aktivitet. Enligt Henriksson & Sundbergs (2008) definition på fysisk aktivitet skulle till exempel sång vara en fysisk aktivitet, förutsatt att de boende sjunger och inte enbart lyssnar. Författarna till denna studie anser dock att uppfattningen om fysisk aktivitet korrelerar dåligt med Socialstyrelsens (2010) riktlinjer om minst 150 minuters fysisk aktivitet med måttlig intensitet per vecka för personer med demenssjukdom. Detta med tanke på den låga intensiteten i aktiviteterna sång och fika. Den här delen av resultatet tyder på att
undersköterskors uppfattning om innehållet i fysisk aktivitet påverkar deras sätt att arbeta när de väljer vilken aktivitet som ska genomföras. Istället för att välja en aktivitet med måttlig intensitet som rekommenderas (Socialstyrelsen, 2010) kan även aktiviteter som är mer inriktade på social samvaro väljas och båda uppfattas vara fysisk aktivitet. Detta, anser författarna till den här studien, är ett område där fysioterapeuter kan hjälpa till att öka undersköterskors beteendekapacitet inom. Beteendekapacitet beskrivs som kunskap och färdighet i att utföra ett beteende (Denison & Åsenlöf, 2012). Resultatet tyder på att undersköterskor inom demensvården behöver ökad kunskap och färdighet i att stödja personer med demenssjukdom vid fysisk aktivitet med måttlig intensitet. Vidare anser författarna till denna studie att med tanke på det här resultatet skulle undersköterskors uppfattning om vad fysisk aktivitet innehåller vara ett intressant ämne att göra vidare studier på då det, enligt vad författarna erfar, inte finns mycket forskning på det området.
Som fysioterapeut inom demensvården är en av de stora arbetsuppgifterna att handleda undersköterskor i arbetet med fysisk aktivitet (McGough et al., 2013) och med det i beaktande kan resultatet i studien om undersköterskors uppfattning om den fysiska aktivitetens innehåll även tyda på en bristande kommunikation och teamarbete mellan fysioterapeut och undersköterska. Med utgångspunkt från Socialstyrelsen (2010) anser författarna att detta skulle kunna förklaras med att det vetenskapliga underlaget för multiprofessionellt teambaserat arbete för personer med demenssjukdom är svagt. Vidare studier på teamarbete mellan fysioterapeut och undersköterska skulle vara intressant i det avseendet att resultatet i denna studie visar att fysisk aktivitet är lågt prioriterat.
Omvårdnadspersonal som undersköterskor och vårdbiträden är de som arbetar närmast de boende. Socialstyrelsen (2010) menar att undersköterskor har en kort teoretisk utbildning och prioriterar därför högt att de ska få kompetensutveckling för att förbättra kvaliteten på vården, omsorgen och omvårdnaden. Socialstyrelsen (2012b) har därmed på regeringens uppdrag utgivit en katalog som ger vägledning om vilka specialiserade kunskaper
undersköterskor kan behöva inom vård och omsorg för personer med demenssjukdom. I katalogen benämns ingen information om kunskap kring fysisk aktivitet för personer med demenssjukdom utan endast kunskap om metoder till att stödja och motivera till aktivitet på ett pedagogiskt sätt utifrån den äldres egen vilja. Författarna till denna studie menar att denna vägledning i samband med en eventuellt bristande undersköterskeutbildning när det gäller fysisk aktivitet skulle kunna ses som en bidragande orsak till de varierande svaren från deltagarna i studien. Dock ska hänsyn i det här avseendet tas till att majoriteten av
deltagarna i studien har lång erfarenhet av att arbeta som undersköterska och det därmed var länge sedan de gick sin utbildning.
Det framkom i studien att konsekvenser av fysisk aktivitet för de boende upplevdes som både positiva och negativa vilket kan kopplas till begreppet resultatförväntningar i den
socialkognitiva teorin. Undersköterskans förväntningar om konsekvenser på beteendet att hjälpa de boende med fysisk aktivitet är en del av det som påverkar deras faktiska
beteende (Bandura, 1997). Vissa av deltagarna i studien uppgav oro hos de boende som en förväntning och konsekvens på fysisk aktivitet. Detta anser författarna skulle kunna vara en av anledningarna till att fysisk aktivitet ibland prioriteras lågt då det är en negativ
resultatförväntning på beteendet. Att undersköterskorna även upplevt oro hos de boende som en faktisk konsekvens på det beteendet kan ses som ytterligare en bidragande orsak till en låg prioritering.
Crellin, Orrell, McDermott och Charlesworth (2014) har i en systematisk översiktsartikel om anhörigvårdare kommit fram till att upplevelser, egenskaper och self-efficacy vid vård av demenssjuka personer både kan resultera i positiva och negativa utfall samtidigt som arbetet kan upplevas påfrestande både fysisk och psykiskt. Detta skulle, enligt författarna till den här studien, kunna relateras till undersköterskor som arbetar på särskilda boenden för personer med demenssjukdom då det framkom även i denna studie att deltagarna upplevde att deras personliga egenskaper påverkar arbetet med fysisk aktivitet. Personlighet kan ses som en individfaktor som påverkar beteendet i den socialkognitiva teorin (Bandura, 1986). Den egenskap som deltagarna i denna studie ansåg vara mest betydelsefull i arbetet med fysisk aktivitet var flexibilitet. Detta överensstämmer med vad Svenskt Demenscentrum (2013b) menar om att som omvårdnadspersonal är det viktigt att vara flexibel och lyhörd för initiativ till aktivitet från personen med demenssjukdom. Att låta personen med demenssjukdom vara så självständig som möjligt spelade enligt deltagarna en stor roll i hur de sedan agerade vid fysisk aktivitet och deltagarna delade därmed mening med Cars & Zander (2009) och Socialstyrelsen (2010) som skriver att det är viktigt att inte ta över de funktioner som
fungerar då för mycket hjälp istället kan orsaka passivitet. Att använda sig av olika strategier var ett sätt att agera vid fysisk aktivitet som även framkom i kategorin “Personlighet” i resultatet. Ett exempel på hur deltagarna kunde agera vid fysisk aktivitet var att undanhålla information för de boende vilket även visat sig vara ett sätt för vårdpersonal att agera vid förflyttningssituationer för personer med demenssjukdom (Thunborg, 2015).
Deltagarna menar att organisatoriska faktorer som för många arbetsuppgifter, tidsbrist, personalbrist och brist på kunskap har en negativ inverkan i deras arbete med fysisk aktivitet både för omvårdnadspersonalen och de boende. Dessa faktorer kan ses som
omgivningsfaktorer som påverkar undersköterskornas beteende enligt den socialkognitiva teorin (Bandura, 1986). Gustavsson, Liedberg och Larsson Randa (2015) har i en studie visat att omvårdnadspersonal ofta vill skapa möjlighet för individuellt anpassade aktiviteter och en meningsfull vardag för de boende men att resurser, personalbrist och tung arbetsbelastning hindar, vilket överensstämmer med denna studies resultat. Dessa nämnda organisatoriska faktorer uppfattades som hindrande av deltagarna i den här studien och kan, enligt
författarna till den här studien, vara ytterligare en anledning till låg prioritering av fysisk aktivitet. En studie av Cooper, Balamurali & Livingston (2007) visar att arbetsbördan för omvårdnadspersonal som arbetar med personer med demenssjukdom många gånger leder till ångest och depression och drabbar i snitt en fjärdedel av all omvårdnadspersonal. Däremot menar Kjøs & Havig (2015) utifrån resultatet av deras studie att en högre personalbemanning på boenden inte nödvändigtvis förknippas med fler aktiviteter för de boende.
Deltagarna menar att den fysiska miljön på boendet har en stor påverkan på arbetet med fysisk aktivitet då bland annat trånga lägenheter ansågs vara en hindrande omgivningsfaktor för beteendet. En systematisk översiktsartikel visar att en hemliknande miljö på boenden för personer med demenssjukdom främjar fysisk aktivitet (Anderiesen, Scherder, Goossens & Sonneveld, 2014). Författarna till denna studie anser att en hemliknande miljö skulle kunna leda till trånga utrymmen samtidigt som, om den utnyttjas på ett bra sätt, skulle främja fysisk aktivitet. Att utbilda undersköterskor i att dra nytta av den fysiska miljön för att fysiskt aktivera de boende istället för att se den som ett hinder skulle kunna vara ett arbetsområde för fysioterapeuter att arbeta vidare med och på så sätt utöka undersköterskors
beteendekapacitet på det området. Författarna anser att studier på det området skulle vara intressant.
Andra individer och då framför allt de boende visade sig vara en omgivningsfaktor som påverkade deltagarna i deras beteende att arbeta med och för fysisk aktivitet. Inte bara hur de boende reagerar på en eventuell rörig omgivning utan även deras dagsform, fysiska
förutsättningar och egna inställning till fysisk aktivitet framkom i studien påverkade deltagarnas arbete med fysisk aktivitet. Att aktiviteter sker på personens villkor och förutsättningar menar Svensk Demenscentrum (2013a) precis som deltagarna i studien är viktigt. Svenskt Demenscentrum (2008) menar även att vården ska anpassas efter personens intressen och förutsättningar. Att som undersköterska vilja göra gott för personerna som vårdas menar Rahm Hallberg (2011) även är viktigt. Författarna anser att undersköterskors inställning till fysisk aktivitet och deras vilja att göra gott för de boende genom fysisk aktivitet skulle kunna krocka med den boendes egen inställning till fysisk aktivitet men det var inget som framgick i studien.
En social omgivningsfaktor som visade sig påverka deltagarnas uppfattning om beteendet att arbeta med fysisk aktivitet var kollegor och hur samarbetet i personalgruppen fungerade. Bra kommunikation och ett enat synsätt på fysisk aktivitet ansågs vara viktigt för att kunna prioritera fysisk aktivitet. Detta är någonting som även Socialstyrelsen (2012b) betonar som
