Postoperativ förvirring hos äldre efter
höftfrakturoperation
En litteraturstudie
Författare: Handledare: Eva Carin Brander Gustafsson
Caroline Karlsson Ella Önerud
Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Examinator: Catrin Henriksson Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
ABSTRACT
Background
Postoperative confusion is a common complication that occurs in elderly patients who have undergone surgery after a hip fracture. The conditions generates suffering for the patient, costs for the community and potential serious complications after patient discharge. The aim of this study was to investigate whether post-operative confusion could be prevented by patient-centered nursing care. Further on, the aim was to investigate what possible complications patients who have had the condition were at risk to suffer from after their hospital stay.
Method
The study was a literature review with a descriptive design and examines existing research based on the aim of the review. The study was based on scientific original articles with a quantitative research method and included five randomized intervention studies, four prospective cohort studies and one retrospective cohort studie. The data collection was conducted with Cinahl and PubMed as databases.
Results
When all the studies had been reviewed, a shared result appeared. The majority of the studies reported that post-operative confusion could be prevented by patient-centered nursing care. Results also showed that increased mortality, altered life situation and mental illness were common complications following a condition with post-operative confusion.
Conclusion
The results of the studied articles showed that the condition could be prevented by
patient-centered nursing care. The literature review also presented common complications such as increased mortality, changed life situation and more depressive symptoms. There were too few articles in the review to make the results considered generalizability. Based on the overall results, the authors considers that further research on the subject is necessary.
Postoperative, delirium, hip fracture, elderly patients, nursing care, complications, emotions.
SAMMANFATTNING
Bakgrund
Postoperativ förvirring är ett vanligt förekommande tillstånd hos äldre som genomgått en operation efter höftfraktur. Tillståndet innebär lidande för patienten, kostnader för samhället samt eventuellt allvarliga komplikationer efter utskrivning från sjukhuset. Syftet med denna studie var att undersöka om det går att förhindra postoperativ förvirring med personcentrerad vård. Syftet var vidare att undersöka vilka komplikationer patienter riskerar att drabbas av polikliniskt efter insjuknandet i postoperativ förvirring.
Metod
Studien var en litteraturöversikt med en beskrivande design och undersökte befintlig forskning angående personcentrerade omvårdnadsåtgärder i syfte att förhindra postoperativ förvirring samt att undersöka vilka komplikationer som kan uppstå polikliniskt. Studien var baserad på vetenskapliga originalartiklar med en kvantitativ forskningsmetod. Studien bestod av fem stycken randomiserade interventionsstudier, fyra prospektiva kohortstudier respektive en retrospektiv kohortstudie. Datainsamlingen genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed.
Resultat
När samtliga studier granskats framkom ett delat resultat där majoriteten av studierna redovisade att postoperativ förvirring kan förhindras med personcentrerad vård. Resultat visade även att ökad mortalitet, försämrad ADL-funktion samt psykisk ohälsa var vanligt förekommande komplikationer efter ett postoperativt förvirringstillstånd.
Slutsats
Postoperativ förvirring är en vanlig komplikation hos höftopererade äldre och kan många gånger vara svåridentifierat. Detta resulterar i en utebliven behandling av tillståndet och orsakar därför lidande både under vårdtiden samt av de komplikationer som risker att
uppkomma i rehabiliteringsfasen. Resultatet redovisade i majoriteten av fallen att det är möjligt att förebygga postoperativ förvirring med personcentrerad vård. Litteraturöversikten redovisade även att komplikationer i form av ökad mortalitet, försämrad ADL-funktion och psykisk ohälsa är vanligt förekommande. Utifrån litteraturöversiktens sammanlagda resultat anser författarna att vidare forskning inom området är nödvändigt.
Nyckelord
Postoperativ, delirium, höftfraktur, äldre patienter, omvårdnadsåtgärder, komplikationer, känslor.
Innehållsförteckning
ORDLISTA MED BEGREPP 5
BAKGRUND 6 Höftfrakturer 6 Riskfaktorer 7 Generell anestesi 8 Spinal anestesi 8 Personcentrerade omvårdnadsåtgärder 9 Problemformulering 10 Syfte 11 Frågeställningar 11 METOD 11 Design 11 Sökstrategi 11
Bearbetning och analys 13
Kvalitetsgranskning 13
Resultatanalys 13
Forskningsetiska övervägande 14
RESULTAT 14
Incidens av postoperativ förvirring 16
Komplikationer 18 Mortalitet 18 Försämrad ADL-funktion 19 Psykisk ohälsa 19 DISKUSSION 20 Resultatdiskussion 20 Metoddiskussion 26 SLUTSATS 28 REFERENSLISTA 29 Bilaga 1 36 Översiktstabell 36
ORDLISTA MED BEGREPP
Analgetika - Smärtstillande läkemedel (Bruun Lorentsen & Grov, 2011).
Antikolinergika - Luftrörsvidgande läkemedel (Espeset, Mastad, Rafaelsen Johansen, & Almås, 2011).
Hypnotika - En typ av sömnmedel (Tågerud, 2014).
Hypoxi - Syresättningen till vävnad är försämrad (Almås, Bakkelund, Torsen & Dichmann Sorknæs, 2011).
Inhalationsanestetika - Bedövningsläkemedel som inandas genom munnen (Henningsson, 2014).
Muskelrelaxantia - Muskelavslappnande läkemedel (Henningsson, 2014).
Opioider - En ett narkotikaklassat läkemedel som verkar smärtstillande (Norlén, 2014). Osteoporos - Benskörhet (Almås, Førsund, & Martinsen, 2011).
Polyfarmaci - Medicinering med fyra läkemedel eller fler (Bondesson, 2014). Sedativa medel - Läkemedel med en lugnande effekt (Tågerud, 2014).
Psykisk ohälsa - en personlig känslighet eller sårbarhet som kan ge upphov till olika psykiska symtom som kan utlösas av en stressig situation (Skärsäter, 2014).
BAKGRUND
Höftfrakturer
Varje år inträffar cirka 18 000 fall av höftfrakturer i Sverige och är ett av de största
medicinska problemen i dagens samhälle. Incidensen av höftfrakturer ökar då befolkningen blir allt äldre. Medelåldern för den som drabbas är 82 år och majoriteten är över 60-års ålder. Antalet fall av höftfrakturer fördubblas sedan för varje femårsperiod som går (Järhult & Offenbartl, 2013).
En bakomliggande orsak till det ökade antalet höftfrakturer är att skelettet försvagas vid hög ålder och många drabbas av osteoporos. Ytterligare orsaker till att äldre drabbas i störst utsträckning är nedsatta reflexer, förlångsammat rörelsemönster, dålig balans, nedsatt syn och försämrad kognitiv förmåga. Alla dessa faktorer bidrar tillsammans till en högre fallrisk och förenklar uppkomsten av en höftfraktur. Många äldre har även neurologiska sjukdomar, yrsel, demens och polyfarmaci som också ökar incidensen av frakturen (Erikson, Rogmark, Malcau, Möller, Roos, & Karlsson, 2018). Därför är den vanligaste bakgrunden till denna typ av fraktur en lindrig fallolycka på plan mark i hemmet (Järhult & Offenbartl, 2013).
Postoperativ förvirring som komplikation vid behandling av höftfraktur
Den ortopediska litteraturen lägger stort fokus på flertalet fysiska komplikationer som ofta drabbar äldre efter en höftoperation. Mindre vikt läggs vid postoperativ förvirring. Faktum är att denna komplikation många gånger är den allvarligaste då det leder till en försämrad rehabiliteringsförmåga samt ökar risken för andra komplikationer (Lindgren & Svensson, 2014).
Postoperativ konfusion och delirium är synonymer till postoperativ förvirring. Tillståndet är en vanlig komplikation hos äldre efter en operation som ofta uppstår i det tidiga postoperativa skedet (Vijayakumar, Elango, & Ganessan, 2014). Postoperativ förvirring utlöser ångest och oro hos patienten samt ger stora omvårdnadsproblem för vårdpersonalen. Tillståndet är
tillfälligt och kan uppstå på grund av överbelastning i hjärnan eller “akut hjärnstress”. Symtomen kommer ofta smygandes och de kan vara förvrängd verklighetsuppfattning, hallucinationer och paranoida tankar. Andra symtom kan vara koncentrationssvårigheter, desorientering, sömnsvårigheter, irritabilitet och aggressivitet. Symtomen fluktuerar ofta, de kommer och går under dagen och blir vanligtvis värre till kvällen och natten (Edberg, 2014).
Tidigare studier visar att patienternas upplevelser av postoperativ förvirring är individuellt och kan skilja sig mycket från individ till individ. Whitehorne, Gaudine, Meadus, & Solberg, (2015) beskriver att postoperativ förvirring kan bidra till en känsla av kroppsligt obehag i form av smärta och en känsla av att inte kunna andas. Fortsättningsvis beskrivs hur patienternas relationer med anhöriga påverkats då de upplevda hallucinationerna och desorienterade tankarna bidragit till en nedsatt eller utebliven förmåga att kommunicera.
Det finns tre former av postoperativ förvirring: hyperaktiv, hypoaktiv, och blandad form. Dessa är indelade efter symtombilden. Hyperaktiv form ger symtom som aggressivitet, utåtagerande beteende och irritation. Denna form är lättare att upptäcka då symtomen är mer uppenbara. Hypoaktiv form ger symtom som tillbakadragande och ett karakteristiskt symtom i form av lång latens; långsamhet både i samtal och reaktioner. Den drabbade drar sig undan och det är då svårare att upptäcka denna form. Den tredje formen är en blandform, patienten har då faser av både hypoaktiv och hyperaktiv form. Patienter som drabbas av
förvirringstillståndet upplever ofta känslor av ensamhet, hjälplöshet, nedstämdhet och rädsla då de inte känner att de kan uttrycka sina känslor, tankar och behov för
omvårdnadspersonalen på ett adekvat sätt (Edberg, 2014).
Riskfaktorer
Enligt Dovjak et al., (2013) är tidig igenkänning av riskfaktorerna till förvirringstillståndet den mest effektiva förebyggande åtgärden. Orsaken bakom förvirringstillståndet är många gånger komplex och svårdefinierad. Det finns dock vissa predisponerade respektive utlösande riskfaktorer för att utveckla postoperativ förvirring som är bevisade. I de predisponerade ingår hög ålder, depression, nedsatt syn och hörsel, polyfarmaci, vätskebrist, undernäring, rökning, förstoppning och nedsatt kognitiv förmåga (Stubberud, 2011). Utöver dessa finns
även utlösande faktorer såsom smärta, infektion, miljöfaktorer och generell anestesi (Stubberud, 2011). Sömnbrist är en annan riskfaktor som har visats tredubbla risken för postoperativ förvirring både innan höftfrakturen samt under sjukhusvistelsen (Todd et al., 2017). Att drabbas av postoperativ förvirring leder ofta till andra komplikationer. Detta leder i sin tur till längre vårdtider, ökade kostnader samt mer lidande för patienterna (Inouye, 2006).
Generell anestesi
Det finns flera olika typer av höftfrakturer. Oavsett vilken fraktur individen drabbas av krävs i samtliga fall ett kirurgiskt ingrepp för att reparera den befintliga skadan. Vid dessa
kirurgiska ingrepp krävs generell anestesi alternativt spinal anestesi (Lindgren & Svensson, 2014). Generell anestesi vill uppnå tre mål: narkos - att patienten är sövd, analgesi- att patienten inte känner någon smärta samt amnesi- att patienten inte kommer ihåg ingreppet. De läkemedel som används för att uppnå dessa mål är hypnotika, opioider, muskelrelaxantia och inhalationsanestetika. Det finns flera anledningar till varför generell anestesi många gånger förespråkas och används. En av dem är att patienterna kan föredra att sova under ingreppet för att minska ångest och oro. En annan orsak är att förvirrade äldre inte förstår vad som ska hända och därmed inte förmår att ligga stilla så pass länge (Andersson, Järhult & Offenbartl, 2019). Antikolinergika, sedativa medel och opioider är läkemedel som ges i samband med generell anestesi. Biverkningarna av dessa läkemedel som till exempel hypoxi, dåsighet och desorientering ökar risken för postoperativ förvirring (Edberg, 2014).
Spinal anestesi
Spinal anestesi är den andra bedövningsformen vid höftfrakturer och är en form av regional anestesi som verkar lokalt eller på avgränsade områden i kroppen. Vid spinalanestesi administreras läkemedel direkt i spinalkanalen och verkar inom några minuter. Patienten tappar känsel i ben samt underliv och effekten varar i tre till fyra timmar. Denna anestesiform påverkar inte hjärnans funktioner eller patientens medvetandegrad. Normalt sett påverkas heller inte det spontana andningsmönstret hos patienten. Med spinal anestesi har patienten sällan postoperativt illamående och kräkningar samt upplever mindre trötthet.
postoperativt. Spinal huvudvärk, klåda, svårigheter vid miktion samt postoperativ förvirring är andra förekommande biverkningar av anestesiformen (Berntzen, Almås, Bruun, Dø rve, Giskemo, Dåvøy, & Grønseth, 2011).
Aktivitet
Som människa utför vi dagligen olika aktiviteter som innefattar vår sysselsättning, motion, fritidsintressen, sociala nätverk och att sköta hemmet. En människas aktivitetsnivå är beroende av personens fysiska och psykiska förmåga. Aktivitetsnivå hos en person sjunker med stigande ålder eller vid sjukdom. Ett sätt att utvärdera en persons förmåga att utföra dagliga sysslor är att utvärdera personens Activites of Daily Living, ADL-förmåga. Då utvärderas både den personliga ADL-förmågan vilket avser förmågan att duscha, klä på sig, toalettbesök, förflyttningsförmåga och att äta. Den instrumentella ADL-förmågan är det andra delen som utvärderas; förmågan att handla, laga mat, städa, tvätta, sköta ekonomin och köra bil. Vid en sänkt ADL-förmåga kan det vara svårt att bo kvar hemma och därför bli aktuellt att flytta till ett annat boende där det finns mer hjälp att få i vardagen (Rydholm Hedman, 2014).
Personcentrerade omvårdnadsåtgärder
Personcentrerad vård är utformat för att synliggöra varje enskild patient. Fokus ligger på patientens fysiska och psykiska mående. Omvårdnadsåtgärderna utförs utifrån vad varje enskild patient är i behov av och patienten står alltid i centrum. Att bekräfta varje persons upplevelse och tolkning av sin sjukdom är en central del inom begreppet samt att som sjuksköterska inte se och möta patienten som sin sjukdom eller symtom utan som en person. Synsättet gör det möjligt att belysa alla delar av personen som till exempel behandling, livssituation samt personens personliga resurser och prioriteringar. För att kunna uppfylla det beskrivna förhållningssättet krävs ett aktivt lyssnande och bearbetning av informationen som ges. Att anpassa kommunikationen är ytterligare en vital del för att kunna arbeta
Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen i denna litteraturöversikt är Virginia Hendersons behovsteori. Henderson ser alla människor som olika individer och där varje människa har vissa
grundläggande behov som ändras under livets gång. Henderson ser människans kropp och själ som nära förbundna till varandra och att människan utifrån detta har vissa grundläggande behov. Dessa är kärlek, erkännande, mat, känsla av ömsesidig samhörighet samt nytta. I denna behovsteori läggs inget större fokus på den synliga omgivande miljön. Dock är hon angelägen om att understryka att det är individen som ska stå i centrum i ett relativt oberoende förhållande till den omgivande miljön. Likaså anser Henderson att patientens närmaste kan bidra till en bättre miljö för patienten genom dess närvaro. Henderson menar att det mest betydelsefulla inom miljöaspekten är att tillgodose patientens sociala samt kulturella behov (Jaren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug 2006).
Frånvaron av sjukdom är enligt Henderson inte definitionen av hälsa utan enligt henne handlar det om att ta hänsyn till varje individs grundläggande behov för att utveckla samt bibehålla en god hälsa. När en patient inte har egna resurser att utföra grundläggande behov är det sjuksköterskans roll att tillgodose patienten dessa. (Jaren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug 2006).
Teorin bygger på att alla individer ska ha rätt att tillgodose sina individuella psykiska och fysiska behov. Hendersons grundläggande omvårdnadsprinciper är utformade utifrån 14 olika punkter. Dessa punkter inkluderar främst människans grundläggande behov såsom tillräcklig vila och sömn samt adekvat närings- och vätsketillförsel (Jaren Kristoffersen et al,. 2006). Genom att följa Hendersons behovsteori är det därmed möjligt att förebygga uppkomsten av postoperativ förvirring i en större utsträckning genom att hjälpa patienten att tillgodose de grundläggande behoven då denne saknar resurser. Utöver detta även utföra adekvata omvårdnadsåtgärder (Jaren Kristoffersen et al,. 2006).
Problemformulering
Studerad litteratur har visat att postoperativ förvirring leder till lidande för både patient och anhöriga, ökad arbetsbelastning för avdelningspersonal, förlängda vårdtider samt ökade kostnader. Utifrån den studerade litteraturen kommer den potentiella möjligheten att
förebygga postoperativ förvirring med personcentrerade omvårdnadsåtgärder undersökas. Vidare även studera vilka komplikationer patienterna som drabbats av tillståndet riskerar. Utöver detta bidra till mer kunskap inom området samt uppmuntra till vidare forskning.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka om det går att förhindra postoperativ förvirring hos äldre efter en höftfraktursoperation med personcentrerad vård. Syftet var vidare att undersöka vilka komplikationer patienter riskerar att drabbas av polikliniskt efter insjuknandet i postoperativ förvirring.
Frågeställningar
Utifrån syftet med studien identifierades två specifika frågeställningar som studien avsåg att besvara.
1. Vilka personcentrerade omvårdnadsåtgärder minskar risken för postoperativ förvirring hos höftopererade äldre patienter?
2. Vilka komplikationer finns det risk att patienter som haft postoperativ förvirring under sin sjukhusvistelse drabbas av efter utskrivning?
METOD
Design
Denna litteraturstudie har en beskrivande design (Forsberg & Wengström, 2016). Inom ämnet postoperativ förvirring finns det genomförda studier och skrivna artiklar, därför genomfördes en litteraturöversikt.
Sökstrategi
Datasökningen genomfördes på Pubmed och CINAHL för att hitta relevanta artiklar till syftet. Sökorden som ansågs vara relevanta och som användes var: Postoperative, delirium, hip fracture, elderly patients, nursing care, complications, emotions (se tabell 1). Dessa är medicinska ämnesord vilket används i PubMed för att förenkla sökande av artiklar inom ett visst område. Orden togs fram genom Svensk Medical Subject Headings, Svensk MeSH.
Merparten av artiklarna som publiceras på PubMed märks med MeSH termer (Karolinska Institutet, 2019).
Inklusionskriterierna i datasökningen var att artiklarna skulle vara kvantitativa
originalartiklar, publicerade år 2000 eller senare samt skrivna på engelska och/eller svenska. Artiklarna skulle uppfylla studiens syfte och problemformuleringar, vara baserade på
personer över 65 år som genomgått en höftoperation. Exklusionskriterierna var artiklar som inte var producerade i full text, kvalitativa artiklar samt artiklar som enligt granskningsmallen bedömdes ha låg kvalité. Författarna använde sig av en geografisk avgränsning. Endast artiklar publicerade i industrialiserade länder granskades då det bedrivs en liknande sjukvård i dessa länder som i Sverige.
Tabell 1. Översikt av datasökningen.
Datum Databas Sökord Utfall Lästa
abstracts Preliminärt utvalda artiklar Urval 2019-11-25
PubMed #1 postoperative AND delirium AND hip fracture AND elderly patients AND
nursing care.
30 30 5 3
2019-11-25
PubMed #2 hip Fracture AND nursing care AND delirium
76 76 5 2
2019-11-25
PubMed #3 postoperative AND delirium AND hip fracture AND elderly patients AND patients emotions 3 3 1 1 2019-11-26 CINAH L
#4 hip fracture AND nursing care AND delirium AND postoperative AND emotions 40 40 2 2 2019-11-26
PubMed #5 delirium AND hip fracture AND elderly patients AND
nursing care
2019-11-26
PubMed #6 postoperative AND delirium AND hip fracture AND elderly patients AND complications 55 55 4 2 Totalt antal sökninga r: 6 268 268 21 10
Bearbetning och analys
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av artiklarna har utförts utifrån två olika granskningsmallar beroende på artikeltyp. Till de kvantitativa randomiserade interventionsstudierna användes en
granskningsmall utformad med 31 stycken frågor. De prospektiva samt retrospektiva kohortstudierna granskades med en mall för observationsstudier utformad med 27 stycken frågor. Frågorna i de båda mallarna berör urval, balans mellan grupperna, datainsamling, analys och intressekonflikter. Frågorna är utformade utifrån vilken artikeltyp som granskats. Varje fråga kan besvaras med “ja”, “nej”, “oklart” och “ej tillämplig”. Ett poäng per fråga kan maximalt ges. För att en artikel ska godkännas och inkluderas i studien ska 70% av dessa frågor besvaras med “ja”. Då artikeln hade 80% eller högre ansågs den ha hög kvalite.
Artiklar med 70% eller högre ansågs ha medelhög kvalite. Artiklar som besvarats med “ja” i mindre än 70% av fallen ansågs ha låg kvalitet och uteslöts därför. Granskningsmallarna som används är publicerade och framtagna för studier med kvantitativ forskningsmetodik av statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU, 2014].
Resultatanalys
De utvalda artiklarna har analyserats enligt Forsberg & Wengströms granskningsmall, detta utfördes steg för steg för att få en bra bild av innehållet. Granskningen genomfördes flera gånger för en djupare förståelse av innehållet. Resultatinnehållet i de artiklar med relevant information sammanställdes i en tabell (se bilaga 1). Tabellen har skapats för att lättare kunna jämföra resultaten med varandra. Resultaten jämfördes utifrån likheter och olikheter
(Forsberg & Wengström, 2014). För att tydliggöra resultatet redovisades det utifrån de två frågeställningar som svarar till studiens syfte. Två huvudkategorier skapades; incidens av postoperativ förvirring samt komplikationer. Därefter utformades följande tre underrubriker inom kategorin komplikationer; mortalitet, försämrad ADL-funktion samt psykisk ohälsa.
Studiens resultat är baserat på kvantitativa studier från sju olika länder. Dessa är Norge (Watne et al., 2014), USA (Marcantonio, Flacker, Wright & Resnick, 2003; Milisen et al., 2001), Sverige (Lundström et al., 2007; Olofsson, Stenvall, Lundström, Svensson & Gustafsson, 2006), Nederländerna (de Jong et al., 2019), Kanada (Freter, Koller, Dunbar, MacKnight & Rockwood, 2016), Storbritannien (Slor et al., 2012), Korea (Lee, Ha, Lee, Kang & Koo, 2011; Choi et al., 2017). Av samtliga studier hade fem stycken en
randomiserad kontrollerad design (Watne et al., 2014; Marcantonio, Flacker, Wright & Resnick, 2003; Lundström et al., 2007; Milisen et al., 2001; Olofsson, Stenvall, Lundström, Svensson & Gustafson, 2006). Fyra av studierna var prospektiva kohortstudier (de Jong et al., 2019; Slor et al., 2012; Lee, Ha, Lee, Kang & Koo, 2011; Freter, Koller, Dunbar, MacKnight & Rockwood, 2016) En studie var en retrospektiv kohortstudie Choi et al., (2017).
Forskningsetiska överväganden
För att säkerhetsställa en etisk god kvalite i denna litteraturstudie var studierna som
inkluderas godkända av en etisk kommité. Författarna av denna studie arbetade objektiv i alla steg. Ingen artikel exkluderades pågrund av att den inte överensstämde med författarnas åsikter då det är oetiskt (Forsberg & Wengström, 2016). Under samtliga delar av processen valde författarna att se till CODEX riktlinjer för forskningsetik. Den specifika riktlinjen var ACM Code of Ethics and Professional Conduct (CODEX, 2018). Syftet med studien kunde därför etiskt motiveras.
RESULTAT
Den första frågeställningen i arbetet var att undersöka om personcentrerade
omvårdnadsåtgärder minskar risken för postoperativ förvirring hos höftopererade äldre. Följande artiklar besvarar frågeställningen (Watne et al., 2014; Marcantonio et al., 2003;
Lundström et al., 2007; Milisen et al., 2001; Olofsson et al., 2006). De specifika interventionerna som implementerats i vardera studie presenteras i tabell 2 nedan.
Tabell 2. Översikt av implementerade omvårdnadsåtgärder. Insatta omvårdnadsåtgä rder inom området: Artikel 1 Watne et al., (2014). Artikel 2 Marcantoni o et al., (2003). Artikel 3 Lundström et al., (2007). Artikel 4 Milisen et al., (2001). Artikel 5 Olofsson et al., (2006). Personal- utbildning X X X X Teamarbete X X X X Individuell vårdplanering X X X Systematisk kognitiv screening X X X Prevention och behandling av komplikationer X X X Tarmrörelser och blåsfunktion X X X Sömn X X Temptratur- kontroll X X
Fall och fraktur- prevention X X Rehabilitering X X X X Nutrition X X X X Kontroll av blodtryck X X Användning av ett schemalagt smärtprotokoll X Konsultativ service X X X X
Miljöfaktorer X X
Trycksår X X
Incidens av postoperativ förvirring
Tre av fem studier som undersökte incidensen av postoperativ förvirring presenterar att de insatta interventionerna resulterade i en minskad incidens av postoperativ förvirring (Marcantonio et al., 2003; Lundström et al., 2007; Olofsson et al., 2006).
I Marcantonio et al., (2003) studie var interventionen en daglig geriatrisk konsultation under patienternas sjukhusvistelse. Geriatriken gav dagliga personcentrerade rekommendationer utifrån ett förbestämt strukturerat protokoll, se tabell 2 för de specifika rekommendationerna. Dessa gavs endast om vårdpersonal inte redan utfört dem och då geriatriken ansåg att de var nödvändiga. Olofsson et al., (2006) studie använde sig också av omfattande geriatriska bedömningar och rehabilitering. Patienterna skrevs in på en geriatrisk avdelning specialiserad på geriatriska ortopedpatienter.
Marcantonio et al., (2003) använde sig av ett protokoll som utgick från fem huvudsakliga omvårdnadsområden där det förutsätts att sjuksköterskan skulle observera samt utföra beskriva åtgärder. Omvårdnadspersonalens följsamhet till de personcentrerade
rekommendationerna var 77%. Totalt gavs 591 personcentrerade rekommendationer av geriatriken, 9,5 rekommendationer per patient. I interventionsgruppen insjuknade 32% och i kontrollgruppen insjuknade 50% i postoperativ förvirring. Olofsson et al., (2006) presenterar ett liknande resultat där 55 % av patienterna i interventionsgruppen insjuknande i
postoperativ förvirring jämfört med 73% i kontrollgruppen. Båda studierna redovisar en signifikant skillnad mellan grupperna.
I Lundström et al., (2007) studie implementerades ett multifaktoriellt interventionsprogram där huvudfokuset var utbildning av personalgruppen inom prevention, personcentrerad omvårdnad samt behandling av postoperativ förvirring. Resultatet visade att undernärda patienter löper större risk att insjukna i postoperativ förvirring vilket även Olofsson et al.,
(2006) studie redovisade. Andelen drabbade i interventionsgruppen var 54,9% kontra kontrollgruppen där 75,3% av patienterna drabbats av postoperativ förvirring. Denna signifikanta skillnad var kvarstående under hela den första postoperativa veckan. Vid den sjunde postoperativa dagen var 18% fortsatt postoperativt förvirrade i interventionsgruppen jämfört med 52% i kontrollgruppen (Lundström et al., 2007).
Två av de fem studierna redovisade ingen skillnad i incidensen av postoperativ förvirring (Milisen et al., 2001; Watne et al., 2014).
I studien utvecklad av Milisen et al., (2001) implementerades ett tvärvetenskapligt
sjuksköterskelett interventionsprogram med fokus på att minska incidensen av postoperativ förvirring hos höftopererade äldre. Som huvudfokus utbildades sjuksköterskorna i att följa och administrera analgetika utifrån ett schemalagt smärtprotokoll samt införa ett nära samarbete med konsulter av olika professioner. Utöver detta utbildades även
sjuksköterskorna inom området postoperativ förvirring och användningen av systematisk kognitiv screening. I tabell 2 redovisas alla interventioner som sattes in. Pedagogiska affischer sattes upp på avdelningen som sjuksköterskan förväntades följa.
Interventionsgruppen hade en incidens av postoperativ förvirring på 20% och
kontrollgruppen 23,3%. Denna studie presenterade därmed ingen signifikant skillnad i incidensen av postoperativ förvirring mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Ett liknande resultat fanns i Watne et al., (2014) studie vars interventioner inte resulterade i en minskad incidens av postoperativ förvirring. I denna studie placerades interventionsgruppen på en akutgeriatrisk avdelning och kontrollgruppen på en ortopedisk avdelning.
Interventionens primära inriktning var dagliga multidisciplinära ronder, checklistor till varje patient samt att varje enskild patient erbjöds en omfattande geriatrisk bedömning. I
interventionsgruppen insjuknade 49% av patienterna i postoperativ förvirring jämfört med 53% i kontrollgruppen.
En signifikant skillnad i svårighetsgrad av postoperativ förvirring mellan interventions respektive kontrollgrupperna presenteras i studierna skrivna av Milisen et al., (2001) och Marcantonio et al., (2003). Milisen et al., (2001) resultat presenterar att färre patienter i interventionsgruppen insjuknade i en svårare form av postoperativ förvirring jämfört med
patienterna i kontrollgruppen. I Marcantonio et al., (2003) studie drabbades 12% av
patienterna i interventionsgruppen av en svår form av postoperativ förvirring medan 29% i kontrollgruppen drabbades av denna form.
I studierna skrivna av Milisen et al., (2001), Lundström et al., (2007), Watne et al., (2014) och Marcantonio et al., (2003) presenterar alla studier resultat kring varaktigheten av postoperativ förvirring. I Milisen et al., (2001) var varaktigheten signifikant kortare i
interventionsgruppen där tillståndet i snitt varade i ett dygn, jämfört med kontrollgruppen där tillståndet varade i fyra dygn i snitt. Ett liknande resultat finns i Lundström et al., (2007) studie där tillståndet varade fem till sju dagar hos patienter i interventionsgruppen respektive tio till tretton dagar i kontrollgruppen. En signifikant skillnad mellan varaktigheten av postoperativ förvirring presenterades även i Olofsson et al., (2006). I interventionsgruppen varade tillståndet i två till tre dagar jämfört med sju till nio dagar i kontrollgruppen. Watne et al., (2014) och Marcantonio et al., (2003) redovisade ingen signifikant skillnad i
varaktigheten av tillståndet mellan grupperna.
Komplikationer
Den andra frågeställningen i arbetet var vilka komplikationer patienter riskerar att drabbas av polikliniskt efter postoperativt förvirring under sin sjukhusvistelse. Följande artiklar
besvarade frågeställningen (Watne et al., 2014; Milisen et al., 2001; de Jong et al., 2019; Freter et al., 2016; Slor et al., 2012; Lee et al., 2011; Choi et al., 2017).
Mortalitet
Fyra av de studerade artiklarna redovisade högre mortalitet polikliniskt hos patienter som drabbats av postoperativ förvirring under sjukhusvistelsen. I studien författad av Choi et al., (2017) framkom en högre mortalitet vid två års uppföljning för de drabbade patienterna. Vid uppföljning två år efter utskrivning var mortaliteten 28,9% för de som drabbats av tillståndet respektive 12,2% hos de som inte drabbats. Studien genomförd av Freter et al., (2016) beskrev att 93 % av de deltagare som avled hade drabbats av postoperativ förvirring under sjukhustiden. Studien presenterade ingen angiven tidpunkt för när uppföljningen ägde rum.
I studien författad av de Jong et al., (2019) redovisades ingen signifikant skillnad i mortalitet mellan gruppen som drabbats av postoperativ förvirring jämfört med gruppen som inte drabbats vid en månads uppföljning. Vid ett års uppföljning efter utskrivning skilde sig mortaliteten mellan grupperna. I gruppen som drabbats var mortaliteten 39% respektive 19% i gruppen som inte drabbats av postoperativ förvirring under sin sjukhusvistelse. Lee et al., (2011) genomförde uppföljningar 12, 24 och 40 månader efter utskrivning. Signifikant skillnad framkom endast vid den sista uppföljningen där mortaliteten hos de patienter som drabbats av postoperativ förvirring var 36,7% jämfört med 19,0% hos de patienter som inte drabbats.
Försämrad ADL-funktion
En försämrad ADL-funktion samt rehabiliteringsförmåga redovisades leda till en förändrad boendesituation efter insjuknandet i postoperativ förvirring. I artikeln skriven av de Jong et al., (2019) framkom att 90% av de som drabbats av postoperativ förvirring under
sjukhustiden blev utskrivna till ett omvårdnadsboende jämfört med 67 % i gruppen som inte drabbats. Ett liknande resultat beskrivs i Freter et al., (2016) studie.
Milisen et al., (2001) redovisade i sin studie en sänkt funktionell status hos patienter som insjuknat i postoperativ förvirring jämfört med de patienter som inte insjuknat. Studien redovisade att patienter som drabbats av postoperativ förvirring var i behov av mer hjälp från närstående samt hade försämrad funktionell rehabilitering efter sjukhusvistelsen. Uppföljning av de överlevande patienterna genomfördes mellan 12-40 månader efter utskrivning. Lee et al., (2011) beskriver att de patienter som insjuknat i postoperativ förvirring hade en
signifikant lägre aktivitetsnivå efter utskrivning. Vidare redovisas att de patienter som drabbats av postoperativ förvirring var 62,5% sängbundna vid uppföljningen jämfört med 16,4% av patienterna som inte drabbats (Lee et al., 2011).
Psykisk ohälsa
Slor et al., (2012) redovisade att gruppen patienter som drabbats av postoperativ förvirring under sjukhusvistelsen upplevde fler depressiva symtom samt var mer kognitivt nedsatta jämfört med gruppen som inte insjuknat i postoperativt förvirring. Resultatet presenterar
ingen signifikant skillnad mellan grupperna gällande symtom av posttraumatiskt stressyndrom och ångest.
DISKUSSION
Syftet med studien att undersöka om det är möjligt att förhindra postoperativ förvirring med personcentrerad vård samt att undersöka vilka komplikationer patienter riskerar att drabbas av polikliniskt efter insjuknandet i postoperativ förvirring. När samtliga studier granskats
framkom ett delat resultat där majoriteten av studierna redovisar att postoperativ förvirring kan förhindras med personcentrerad vård. Resultat för den andra frågeställningen visar att en ökad mortalitet, försämrad ADL-funktion samt psykisk ohälsa är vanligt förekommande komplikationer efter ett postoperativt förvirringstillstånd.
Litteraturöversiktens resultat visar bland annat att det går att förebygga postoperativ förvirring med personcentrerade omvårdnadsåtgärder. Denna teori kan stärkas av ICN:s etiska koder för sjuksköterskor (2017) där fyra grundläggande ansvarsområden beskriv. Två av dessa har fokus på att främja hälsa och förebygga sjukdom. Att främja hälsa och
välbefinnande samt lindra lidande är även viktiga aspekter inom omvårdnad. Vidare beskrivs även att det är grundläggande att omvårdnad sker på personnivå och att patienten står i centrum (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I Virginia Hendersons behovsteori är det viktigt att patienten står i centrum och att omvårdnadsåtgärderna är anpassade utifrån den enskilda patienten. Vidare handlar teorin om att främja hälsa genom att se till patientens fysiska och psykiska behov. (Jaren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug 2006).
Resultatdiskussion
I de sammanfattade resultaten som besvarar den första frågeställningen har interventioner implementerats i samtliga fem studier med syfte att bland annat minska incidensen av postoperativ förvirring hos höftopererade äldre. Tre av dessa visar en minskad incidens av postoperativ förvirring (Marcantonio et al., 2003; Lundström et al., 2007; Olofsson et al., 2006). De resterande två studierna visar ingen skillnad i incidens (Milisen et al., 2001; Watne et al., 2014), se bilaga 1. De implementerade interventionerna utgår från en eller flera faktorer
som var för sig eller beroende av varandra syftar till att resultera i färre fall av postoperativ förvirring.
Resultatet som besvarar den andra frågeställningen i litteraturöversikten utgår från olika komplikationer som patienterna riskerar att drabbas av polikliniskt efter insjuknande i postoperativ förvirring under sjukhusvistelsen. Mortalitet, försämrad ADL-funktion samt psykisk ohälsa är tre huvudområden av komplikationer som resultatet redovisar. Samtliga studier som undersöker komplikationer utgår ifrån två grupper som är sammansatta utifrån insjuknande i postoperativ förvirring eller ej. De fyra studier som undersöker andelen
mortalitet efter förvirringstillståndet redovisar en högre andel mortalitet hos de patienter som haft postoperativ förvirring under sin sjukhusvistelse (Choi et al., 2017; Freter et al., 2016; Jong et al., 2019; Lee et al., 2011). Studierna pågick under olika lång tid efter utskrivning samt att uppföljningarna inom området genomfördes vid olika tidpunkter. Den första uppföljningen genomfördes efter en månad medan den sista genomfördes 40 månader efter utskrivning. Endast uppföljningar efter 12 månader eller mer visade en skillnad i antalet dödsfall (Lee et al., 2011).
Inom området komplikationer undersöks även patienternas eventuellt förändrade
självständighet. Tre studier redovisar resultat i form av minskad självständighet och ett ökat behov av hjälp från anhöriga eller eventuell omvårdnadspersonal på grund av försämrad funktionell status (Jong et al., 2019; Milisen et al., 2001; Lee et al., 2011). Det tredje området inom komplikationer som studeras var psykisk ohälsa efter postoperativ förvirring. Slor et al., (2012) redovisar en ökad andel av psykisk ohälsa samt kognitiv svikt hos patienterna i den drabbade gruppen.
Ett nära samarbete med ett geriatrisk team förekommer i fyra av fem artiklar med Milisen et al., (2001) som undantag. Marcantonio et al., (2003) beskriver att det sattes in
personcentrerade omvårdnadsåtgärder efter en geriatrisk konsultation utan en tydligare beskrivning av vilka exakta åtgärder som vidtogs. Watne et al., (2014); Olofsson et al., (2006) Lundström et al., (2007) har ett likartat tillvägagångssätt. Dessa studier beskriver tydligt att de utgår från ett förbestämt protokoll men definierar dock inte vilka specifika åtgärder som faktiskt vidtagits och hur det implementerade geriatriska teamet arbetar. Detta
innebär att alla geriatriska team kan ha arbetat på olika sätt och prioriterat olika omvårdnadsåtgärder. Detta faktum gör det svårt att utvärdera vilka specifika
omvårdnadsåtgärder som varit effektiva i det förebyggande arbetet i att minska incidensen av postoperativ förvirring.
Watne et al., (2014) och Milisen et al., (2001) var de två studier som inte hade en positiv inverkan på incidensen av postoperativ förvirring. Gemensamt för dessa studier var att de hade minst antal beskrivna omvårdnadsåtgärder i protokollen. I Watne et al., (2014) redovisades sex förslag på olika omvårdnadsåtgärder och i Milisen et al., (2001) studie presenterades fyra stycken omvårdnadsåtgärder. I Lundström et al., (2007) studie
presenterades 13 stycken omvårdnadsåtgärder och Olofsson et al., (2006) beskrev 15 olika omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kunde utföra. Det är mer än dubbelt så många förslag på omvårdnadsåtgärder. Detta kan indikera på att författarna har fokuserat på hela människan och inte endast ett visst område som till exempel smärta. Detta kan vara en del av orsaken till det positiva utfallet. Ytterligare en orsak kan vara att personalen hade fler
befintliga omvårdnadsåtgärder att använda sig av vilket kan leda till en mer personcentrerad vård då alla människor är olika och har olika omvårdnadsbehov. Med fler valmöjligheter kan vården därmed bli mer personcentrerad.
Trots att studien av Marcantonio et al., (2003) endast hade sju stycken omvårdnadsåtgärder redovisas ett positivt resultat av incidensen. Det var samtidigt den enda studien som
redovisade personalens följsamhet av omvårdnadsprotokollet. Detta kan potentiellt vara orsaken till det redovisade resultatet trots att studien inte redovisade lika många
omvårdnadsåtgärder som i studierna författade av Olofsson et al., (2006) och Lundström et al., (2007).
I artikeln skriven av Schenning och Deiner (2015) beskrivs en strategi för att minska incidensen av postoperativ förvirring. Omvårdnadsfokus var att orientera patienten till omgivningen, öka mobilisering, behandla sömnproblematik, implementera geriatrisk konsultation, ge adekvat smärtlindring, utbilda omvårdnadspersonal samt ge tillgång till hörapparater och glasögon. Då ingen specifik åtgärd är beskriven kan samtliga ovanstående åtgärder hypotetiskt varit vidtagna i en eller flera av studierna. Å andra sidan kan ingen av de
nämnda omvårdnadsåtgärderna använts. Endast en studie redovisar följsamheten av de rekommenderade omvårdnadsåtgärderna (Marcantonio et al., 2003). Enligt Chen et al. ( 2017) var följsamheten en av de viktigaste komponenterna för goda resultat. Detta gör det svårt att utvärdera vilka/vilken personcentrerad omvårdnadsåtgärd som bevisats minska incidensen av postoperativ förvirring i resterande granskade studier.
Det finns flera olika riskfaktorer som ökar risken för att drabbas av postoperativ förvirring (Stubberud, 2011). Hög ålder, multisjuklighet, depression och en nedsatt kognitiv förmåga är några av dem. Watne et al., (2014) och Milisen et al., (2001) studier visade ingen minskad incidens av postoperativ förvirring efter de genomförda interventionerna. Författarna anser att detta eventuellt kan bero på att de studerade grupperna kan potentiellt haft fler
predisponerande riskfaktorer när de skrev in på avdelningen och därmed haft en högre risk att drabbas av tillståndet redan innan studiestart. Utöver de predisponerade riskfaktorerna
beskriver Stubberud, (2011) smärta, infektion, generell anestesi och miljöfaktorer som
utlösande riskfaktorer. Vidare redovisar Todd et al., (2017) att sömnbrist kan tredubbla risken att drabbas av postoperativ förvirring. Hypotetiskt sett kan dessa patienter till exempel
opererats under generell anestesi i en högre utsträckning i jämförelse med patienterna i de tre studierna där incidensen av förvirring tillståndet minskade (Marcantonio et al., 2003;
Lundström et al., 2007; Olofsson et al., 2006). Därför anser författarna att det hade varit av stor vikt att presentera patienternas eventuella predisponerade samt utlösande riskfaktorer de besatt innan studiestart samt under studiens gång.
Av de fem genomförda studierna visar Milisen et al., (2001) samt Watne et al., (2014) ingen skillnad i incidensen av postoperativ förvirring efter de insatta interventionerna. Dessa studier har till skillnad från Marcantonio et al., (2003); Lundström et al., (2007); Olofsson et al., (2006) inte implementerat personcentrerade omvårdnadsåtgärder i samma grad utan utgår istället från generella direktiv och rekommendationer. Detta kan potentiellt vara orsaken till resultatet som framkommit. I Deschodt et al., (2012) studie framkommer att personcentrerade omvårdnadsåtgärder där vårdpersonal ger riktade rekommendationer till varje enskild patient utifrån dennes enskilda behov minskar incidensen av postoperativ förvirring.
Locsin (2006) och Mccaffrey (2009) fokuserar på det psykosociala och undersökte om musiklyssnande kunde minska incidensen av postoperativ förvirring. Den musiklyssnande gruppen presterade bättre i de kognitiva testerna vid samtliga mättillfällen. Incidensen av postoperativ förvirring visar sig även vara lägre i denna grupp. Studiernas granskade
interventionsprotokoll är överlag inriktade på fysiska omvårdnadsåtgärder. Författarna anser att det hade varit av intresse att kombinera de fysiska och psykosociala
omvårdnadsåtgärderna för att skapa en bredare personcentrerad vård. Artikeln skriven av Lundström et al., (2007) redovisar en personanpassad måltidsmiljö som en av
interventionerna. Deiner och Silverstein (2009) menar på att en personanpassad miljö är en viktig del i den vårdande processen. Miljöanpassning är precis som musiklyssnande en form av psykosocial omvårdnadsåtgärd.
Det framkommer i resultatet att det postoperativa förvirringstillståndet medför
komplikationer i alla granskade studier (Watne et al., 2014; Milisen et al., 2001; de Jong et al., 2019; Freter et al., 2016; Slor et al., 2012; Lee et al., 2011; Choi et al., 2017). Av de artiklar som presenterar resultat kring mortalitet beskriver samtliga att mortaliteten var som högst vid sista uppföljningen. Detta innebär att ju längre tid efter utskrivning som går, desto större signifikant skillnad i mortalitet har dokumenterats mellan grupperna. Detta synliggörs tydligt i studien författad av Jong et al., (2019). Vid en månads uppföljning redovisas ingen signifikant skillnad i mortalitet mellan grupperna. Vid ett års uppföljning var mortaliteten 39% respektive 19% i gruppen som inte drabbats av postoperativ förvirring under sin
sjukhusvistelse. Teorin stöds även av Lee et al., (2011) studie där uppföljningar genomfördes 12, 24 samt 40 månader efter utskrivning där endast en signifikant skillnad i mortalitet redovisas efter 40 månader då 36,7% av de drabbade avlidit jämfört med 19,0% av de som inte drabbats av förvirringstillståndet. Resultatet stöds även av Dovjak et al., (2013) som presenterar att patienter som drabbats av postoperativ förvirring under sjukhusvistelsen associeras med försämrad kognitiv status, fysisk status samt högre mortalitet sex månader eller längre efter utskrivning.
I studien författad av Vergara et al., (2014) var patienter som drabbats av postoperativ förvirring svårt funktionellt nedsatta sex månader eller mer efter insjuknande. Även en klar försämring i utförandet av grundläggande vardagliga sysslor redovisades. Komplikationer
som framkommer i resultatet är en sänkt funktionell status hos de drabbade Milisen et al., (2001), fler patienter som blir utskrivna till ett vårdboende Jong et al., (2019) samt att patienter i större utsträckning inte är kapabla till att återgå till sin vanliga vardag (Lee et al., 2011).
Depressiva symtom är en komplikation som patienterna i högre utsträckning drabbades av efter insjuknande under sjukhusvistelsen enligt Slor et al., (2012). Depression kan vara associerat med immobilisering och funktionell nedsättning. Ortopediska patienter som är immobiliserade under en längre period och där en förändring i vardagen blir permanent eller tillfällig kan leda till känslan av förtvivlan, sömnlöshet och depression. Att drabbas av
postoperativ förvirring kan även leda till minnessvikt, att patienten inte kommer ihåg vad som hänt under sjukhusvistelsen. Det kan i sin tur leda till en känsla av hjälplöshet vilket kan leda till psykisk ohälsa (Grönsleth et al., 2011). Författarna av denna litteraturöversikt ser därför ett samband mellan de redovisade komplikationerna.
Virginia Hendersons behovsteori menar att alla patienter har rätt till sina grundläggande behov. Att tillgodose varje person individuella behov som sjuksköterska är viktigare än frånvaro av ohälsa. Henderson utgick från 14 olika omvårdnadspunkter som sjuksköterskan kunde utgå ifrån i vården av patienter. Alla är olika och därför behöver sjuksköterskan använda sig av olika omvårdnadsåtgärder till varje unik patient (Jaren Kristoffersen et al,. 2006). Att utgå från individuella behov vid omvårdnad är en form av personcentrerad vård vilket kan vara en bakomliggande orsak till att insjuknandet i postoperativ förvirring hos äldre höftopererade patienter minskar.
Ur ett samhällsperspektiv står de postoperativt förvirrade patienterna för hälften av alla sjukhusdagar. En femtedel av patienterna över 65 som skrivs in på sjukhus varje år drabbas av postoperativ förvirring. Tillståndet leder till ökade kostnader för sjukhuset och samhället (Inouye, 2006). Resultat i denna studie visar på att personcentrerade omvårdnadsåtgärder kan minska risken för insjuknande i postoperativ förvirring vilket kan leda till färre vårddagar, färre sjukhusresurser samt mindre kostnader för samhället.
Enligt Dovjak et al., (2013) och Edberg, (2014) är postoperativ förvirring svårupptäckt och det är vanligt att vårdpersonal missar drabbade patienter och därför inte behandlar
förvirringstillståndet. Komplikationerna som patienter riskerar att drabbas av leder till ökad mortalitet, depressiva symtom och försämrad funktionsförmåga. Det leder i sin tur till mer lidande för patienten som många gånger skulle kunna förhindras med personcentrerade omvårdnadsåtgärder utifrån denna litteraturöversikts resultat.
Metoddiskussion
Artiklarna som valdes ut till denna litteraturöversikt var kvantitativa och svarade till studiens syfte och frågeställningar. Designen som har använts är en litteraturöversikt för att samla information från tidigare genomförda studier inom det valda ämnesområdet. För att svara till den första frågeställningen användes randomiserade kontrollerade studier för att studierna skulle ha en interventionsgrupp och en kontrollgrupp för att sedan kunna jämföra gruppernas resultat. Litteraturöversikten inkluderade även prospektiva kohortstudier samt retrospektiva kohortstudier som svarade på den andra frågeställningen då studien undersökte
komplikationer mellan två jämförelsegrupper över tid.
Vid starten av datainsamlingen var inklusionskriterierna endast åldersgruppen 65 år eller äldre, utfallet av sökningarna blev för stort och därav valdes även inklusionskriteriet höftopererade patienter. Enligt Vijayakumar, Elango, & Ganessan (2014) är höftopererade äldre en av de vanligaste patientgrupperna som drabbas av postoperativ förvirring och därav valdes det kriteriet in för att smalna av datasökningen. Det ledde i sin tur till att studiens syfte fick breddas och inkludera komplikationer som uppstår polikliniskt för att kunna inkludera alla artiklar som hittats. Syftet kan upplevas som tvådelat pågrund av detta men författarna ansåg att komplikationer var inom samma område samt av intresse att studera. Om författarna till denna litteraturöversikt valt andra inklusions respektive exlusionskriterier hade detta problem eventuellt inte uppstått. En breddad undersökningsgrupp ger troligtvis ett större antal träffar i datasökningen och därmed fler artiklar som endast besvarar litterturöversikntens ursprungliga syfte.
Under datainsamlingen uppstod ett annat problem, inklusionskriterier var att samtliga artiklar skulle vara skrivna mellan år 2005-2019. Kriteriet ändrades till artiklar skrivna mellan år 2000-2019 för att få ett bredare resultat och artiklar som svarade till syfte och
frågeställningar. Ett av exklusionskriterierna var en geografisk avgränsning till länder som författarna ansåg utför liknande sjukvård som i Sverige. Det kan vara en brist i datasökningen då det var författarna själva som vägde in sina personliga uppfattningar och erfarenheter. Det var dock endast två artiklar som exkluderades pågrund av detta kriterie.
SBU:s granskningsmallar för randomiserade kontrollstudier och observationsstudier användes i kvalitetsgranskningen. Artiklarna granskades noggrant av författarna för att artiklarna som användes i studien skulle vara av medel eller hög kvalite. Bland annat exulderades tre artiklar då deras metod samt resultat inte redovisades på ett korrekt sätt och fick därmed låg kvalité utifrån granskningsmallen. Att använda två olika granskningsmallar är en svaghet i arbetet då studierna inte granskades på ett identiskt sätt. Då valet av syfte samt frågeställningar såg till både nutid samt granskning över tid inkluderades kvantitativa
observationsstudier samt randomiserade kontrollerade studier för att besvara studiens syfte samt frågeställningar. Därför anser författarna att användningen av två granskningsmallar kan förbises. För att artiklarnas resultat skulle valideras högre samt bli mer pålitligt skapade författarna en översiktstabell där samtliga artiklars resultat presenteras kortfattat. Tabellen redovisar resultat som överensstämde med litteraturöversiktens syfte samt frågeställningar (se bilaga 1).
Att artiklarna hade blivit etiskt granskade var ett krav för att en vidare analys skulle genomföras i denna litteraturöversikt. Flertalet artiklar har genomgått en etisk granskning med ett fåtal undantag. Dessa artiklar fick dock generellt hög kvalité och därför förbisågs detta. Författarna var objektiva i granskningen och artiklarna värderades utan författarnas egna åsikter och uppfattningar. Detta stärker den vetenskapliga forskningen och genererar ett trovärdigt resultat.
Faktum att de granskade artiklarna är relativt få samt att förhållandevis lite forskning har genomförts inom området gör att litteraturöversiktens resultat har en svag generaliserbarhet. Resultatet har dock redovisat att de personcentrerade omvårdnadsåtgärderna har varit
effektiva för att minska incidensen av postoperativ förvirring i majoriteten av de studerade artiklarna. Detta gör att vidare forskning inom området kan motiveras. Litteraturöversikten redovisar att postoperativ förvirring ökar risken för flertalet komplikationer som orsakar lidande hos patienten. Behandlingen samt rehabiliteringen kostar samhället resurser i olika former vilket gör att vidare forskning även kan motiveras inom detta område.
Ett krav som sjuksköterska är att kunna se till varje unik individ och dennes behov. Faktum att resultatet redovisar att de personcentrerade omvårdnadsåtgärderna minskade incidensen av postoperativ förvirring gör att ett personcentrerat förhållningssätt bör främjas utifrån evidens. De redovisade omvårdnadsåtgärderna i studierna är okomplicerade och det krävs ingen specialiserad kunskap för att kunna vidta dessa. Kunskap i att kunna identifiera riskfaktorer samt behov hos varje patient ingår i sjuksköterskans kärnkompetens därför ser författarna att litteraturöversikten har ett stort kliniskt implikationsvärde.
SLUTSATS
Postoperativ förvirring är en vanlig komplikation hos höftopererade äldre och kan många gånger vara svåridentifierat. Detta resulterar i en utebliven behandling av tillståndet och orsakar därför lidande både under vårdtiden samt av de komplikationer som riskerar att uppkomma i rehabiliteringsfasen. De studerade artiklarnas resultat redovisar i majoriteten av fallen att det är möjligt att förebygga postoperativ förvirring med personcentrerad vård. Litteraturöversikten redovisar även att komplikationer i form av ökad mortalitet, försämrad ADL-funktion och psykisk ohälsa är vanligt förekommande. I litteraturöversikten redovisas ett positivt resultat vid användning av personcentrerad vård. Däremot finns det för få
genomförda studier inom området för att resultatet ska betraktas som generaliserbart. Flertalet komplikationer har visats vara vanligt förekommande vid insjuknande i postoperativ
förvirring. Utifrån litteraturöversiktens sammanlagda resultat anser författarna att vidare forskning inom området är nödvändigt.
REFERENSLISTA
Almås, H., Bakkelund, J., Torsen, B. & Dichmann Sorknæs, A. (2011) Omvårdnad vid lungsjukdomar. H. Almås, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (s. 105-162). Stockholm: Liber.
Almås, H., Førsund, A. & Martinsen, L. (2011) Omvårdnad vid endokrina sjukdomar. H. Almås, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (s. 529-552). Stockholm: Liber.
Berntzen, H., Almås, H,. Bruun, A., Dø rve, S., Giskemo, A., Dåvøy, G. & Grønseth, R. (2011). Preoperativ och postoperativ omvårdnad. I H. Almås, D. Stubberud & R. Grønseth (Red.) Klinisk omvårdnad 2. (2. uppl., s. 133-165). Stockholm: Liber.
Bondesson, Å. (2014). Läkemedel och äldre. I P, Norlén & E, Lindström (Red.), Farmakologi. (s. 86-88). Stockholm: Liber.
Bruun Lorentsen, V. & Grov, E. (2011). Allmän omvårdnad vid cancersjukdomar. I H. Almås, D. Stubberud & R. Grønseth (Red.) Klinisk omvårdnad 2. (2. uppl., s. 401-438). Stockholm: Liber.
Chen, C., Li, H., Liang, J., Lai, I., Purnomo, T., Yang, J. D.,…Yang. (2017). Effect of a Modified hospital elder life program on delirium and length of hospital stay in patients undergoing abdominal surgery: A cluster randomized clinical trial. JAMA Surgery, 152(9), 827–832. doi: https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1001/jamasurg.2017.1083
* Choi, Yi-Hwa., Kim, Dae-Hwan., Kim, Tae-Young., Lim, Tae.Wan., Kim, Seok-Woo. & Yoo, Je-Hyun. (2017) Early postoperative delirium after hemiarthroplasty in elderly patients aged over 70 years with displaced femoral neck fracture. Clinical Interventions in Aging. 2017(12), 1835-1842. doi: https://doi.org/10.2147/CIA.S147585
CODEX (2018). Forskning som involverar människan. CODEX. Hämtad 13 september, 2019, från http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml
*de Jong, L., Van Rijckevorsel, V., Raats, J., Klem, Taco., Kuijper, T. & Roukema, G. (2019). Delirium after hip hemiarthroplasty for proximal femoral fractures in elderly patients: risk factors and clinical outcomes. Clinical Interventions in Aging, 14(1), 427–435. doi:
10.2147/CIA.S18976
Deschodt, M., Braes, T., Flamaing, J., Detroyer, E., Broos, P., Haentjens, P., … Milisen, K. (2012). Preventing delirium in older adults with recent hip fracture through multidisciplinary geriatric consultation. Journal of the American Geriatrics Society, 60(4), 733–739.
https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1111/j.1532-5415.2012.03899.x
Dovjak, P., Iglseder, B., Mikosch, P., Gosch, M., Müller, E., Pinter, G.,...Müller, W. (2013) Treatment and prevention of postoperative complications in hip fracture patients: infections and delirium. Wiener Medizinische Wochenschrift, 163(19-20), 448-54. doi: 10.1007/s10354- 013-0228-y.
Edberg, A-K. (2014). Kognitiv svikt. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s. 645-679). Lund: Studentlitteratur.
Erikson, K., Rogmark, C., Malcau, H., Möller, M., Roos, H. & Karlsson, J. (2018). Bäcken, höft och lår. I M. Karlsson, J. Karlsson & H. Roos (Red.), Ortopedi (s. 315-342). Lund: Studentlitteratur.
Espeset, K., Mastad, V., Rafaelsen Johansen, E. & Almås, H. (2011). Omvårdnad vid
neurologiska sjukdomar. I H. Almås, D. Stubberud & R. Grønseth (Red.) Klinisk omvårdnad 2. (2. uppl., s. 225-258). Stockholm: Liber.
*Freter, S., Koller, K., Dunbar, M., Mac Knight, C. & Rockwood, K. (2017). Translating Delirium Prevention Strategies for Elderly Adults with Hip Fracture into Routine Clinical Care: A Pragmatic Clinical Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 65(3), 567-573. doi: 10.1111/jgs.14568
Friberg, F. & Öhlen, J. (2019). Person. I A, Ehrenberg., F, Friberg., L, Wallin., H, Wijk. & J, Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder: perspektiv och förhållningssätt (s. 311-334). Lund: studentlitteratur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm. Natur & Kultur.
Grönsleth, K., Roa, E., Könöy, I. & Almås, H. (2011). Omvårdnad vid skador och sjukdomar i rörelseapparaten. I H. Almås, D. Stubberud & R. Grønseth (Red.) Klinisk omvårdnad 2. (2. uppl., s. 133-165). Stockholm: Liber.
Henningsson, R. (2014). Anestesi. I P, Norlén & E, Lindström (Red.), Farmakologi. (s. 108-122). Stockholm: Liber.
Inouye, S. (2006) Delirium in older persons. The new England journal of medicin, 354(11), 1157-1165. doi 2006;354:1157-65.
Jaren Kristoffersen, N. Nortvedt, F. & Skaug E-A (2006) Grundläggande omvårdnad 4. Stockholm: Liber.
Järhult, J. & Offenbartl, K. (2013). Kirurgiboken: vård av patienter med kirurgiska,
urologiska och ortopediska sjukdomar. (5., [rev. och uppdaterade] uppl.) Stockholm: Liber. Karolinska Institutet (2018). Vad är nyttan med MeSH-termer. Stockholm: Karolinska Institutet. Hämtad 28 maj, 2019, från
https://mesh.kib.ki.se/info/vad-ar-nyttan-med-mesh-termer
Lindgren, U. & Svensson, O. (2014). Orto. ( 4. uppl.). Stockholm: Liber
*Lundström, M., Olofsson, B., Stenvall, M., Karlsson, S., Nyberg, L., Englund, U., Borssén, B., Svensson, O. & Gustafson, Y. (2013) Postoperative delirium in old patients with femoral
neck fracture: a randomized intervention study. Aging Clinical & Experimental Research, 19(3), 178-186. Doi: https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1007/BF03324687
*Lee, Kyung-Hag., Ha, Yong-Chan., Lee, Young-Kyun., Kang, Hyun. & Koo, Kyung-Hoi. Frequency, Risk Factors, and Prognosis of Prolonged Delirium in Elderly Patients After Hip Fracture Surgery. Clinical Orthopaedics and Related Research. 469(9), 2612-2620. doi: 10.1007/s11999-011-1806-1
*Marcantonio, E. R., Flacker, J. M., Wright, R. J., & Resnick, N. M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society, 49(5), 516–522. Doi: https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1046/j.1532-5415.2001.49108.x McCaffrey, R. & Locsin, R. (2006). The effect of music on pain and acute confusion in older adults undergoing hip and knee surgery. Holistic Nursing Practice, 20(5), 218–226. Doi: 10.1097/00004650-200609000-00002
McCaffrey, R. (2009). The effect of music on acute confusion in older adults after hip or knee surgery. Applied Nursing Research, 22(2), 107–112.
https://doiorg.ezproxy.its.uu.se/10.1016/j.apnr.2007.06.004
*Milisen, K., Foreman, M.D., Abraham, I.L., De Geest, S., Godderis, J., Vandermeulen, E, Fischler, B., Delooz, H., Spiessens, B. & Broos, P. L. O. (2001). A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients. Journal of the American Geriatrics Society, 49(5), 523–532. doi:
https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1046/j.1532-5415.2001.49109.x
Norlén, P. (2014). Smärta. I P, Norlén & E, Lindström (Red.), Farmakologi. (s. 149-162). Stockholm: Liber.
*Olofsson, B., Stenvall, M., Lundström, M., Svensson, O. & Gustafson, Y. (2007) Malnutrition in hip fracture patients: an intervention study. Journal of Clinical Nursing, 16(11), 2027-2038. doi: 10.1111/j.1365-2702.2006.01864.x
Rydholm Hedman, A-M. (2014). Aktivitet, rörelse och rörlighet. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s. 333-359). Lund: Studentlitteratur. Schenning, K. J., & Deiner, S. G. (2015). Postoperative delirium in the geriatric patient. Anesthesiology Clinics, 33(3), 505–516.
doi:https://doiorg.ezproxy.its.uu.se/10.1016/j.anclin.2015.05.007
Skärsäter, I. (2014). Psykisk ohälsa. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s. 611-638). Lund: Studentlitteratur.
*Slor, C., Witlox, J., Jansen, R., Adamis, D., Meagher, D., Tieken, E., Houdijk, A., van Gool, W., Eikelenboom, P. & de Jonghe, J. (2013). Affective functioning after delirium in elderly hip fracture patients. International Psychogeriatrics. 25(3), 445-455. doi:
https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1017/S1041610212001962
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014). Vår metod. Stockholm: SBU. Hämtad 28 maj 2019, från
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf
Stubberud, D-G (2011) Omvårdnad vid konfusion. H. Almås, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (s. 395-403). Stockholm: Liber.
Svensk Sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Svensk Sjuksköterskeförening. Hämtad från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensksjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etikpublikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2010). Värdegrund för omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf
Todd, O. M., Gelrich, L., MacLullich, A. M., Driessen, M., Thomas, C. & Kreisel, S. H. (2017). Sleep disruption at home as an independent risk factor for postoperative delirium. Journal of the American Geriatrics Society, 65(5), 949–957. doi:
https://doiorg.ezproxy.its.uu.se/10.1111/jgs.14685
Tågerud, A. (2014) Psykisk sjukdom. I P, Norlén & E, Lindström (Red.), Farmakologi. (s. 135-148). Stockholm: Liber.
Vergara, I., Vrotsou, K., Orive, M., Gonzalez, N., Garcia, S. & Quintana, J. (2014). Factors related to functional prognosis in elderly patients after accidental hip fractures: a prospective cohort study. BMC Geriatr, 14(124), 1-9. doi:10.1186/1471-2318-14-124 - oklart med sidnummer
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4280690/
Vijayakumar, B., Elango, P. & Ganessan, R. (2014) Post-operative delirium in elderly patients. Indian Journal of Anaesthesia, 58(3): 251–256 doi: 10.4103/0019-5049.135026 *Watne, L.O., Torbergsen, A.C., Conroy, S., Engedal, K., Frihagen, Frede., Aasmund Hjorthaug, G., Juliebo, V., Raeder, J., Saltvedt, I., Skovlund, E. & Bruun Wyller, T. (2014) The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Medicine, 12(63) doi:10.1186/1741-7015-12-63
Whitehorne, K., Gaudine, A., Meadus, R. & Solberg, S. (2015). Lived Experience of the Intensive Care Unit for Patients Who Experienced Delirium. American Journal of Critical Care, 24(6), 474–479. https://doi.org/10.4037/ajcc2015435
Bilaga 1 Översiktstabell Författare , publicerin gsår & land Syfte Design/m etod Inklusions- & exklusionskr iterier
Intervention Urval & Bortfall Resultat & slutsats Veten skapli g kvalit et Watne et al., (2014). Norge. Att utvärdera effekten av pre- och postoperativ ortogeriatrisk behandling för att förebygga Kvantitiv metod. Prospektiv , singelblin dad, randomise Inklusionskrit erierna var: Alla patienter över 65 år som inkom akut med en höftfraktur på Patienter i interventionsg ruppen behandlades på en akut geriatrisk avdelning med 466 personer bedömdes vara lämpliga. 134 personer uppfyllde ej inklusionskrit Interventionsgrup pen vårdades på en akutgeriatrisk avdelning med 20 platser. Kontrollgruppen vårdades på en Hög.
uppkomsten av postoperativ förvirringoch kognitivt svikt på lång sikt. rad kontrollstu die. Oslos Universitetssj ukhus. Exklusionskri terierna var: Alla patienter vars höftfraktur uppkommit genom ett fall på över en meters höjd. Samt patienter som var döende vid ankomst. 20 bäddar. Interventionen s huvudfokus var en omfattande geriatrisk bedömning som var basen för all behandling och planering. Samtliga professioner förväntades träffa patienterna under första dygnet på avdelningen. Vårdlaget hade dagliga möten för att planera behandling samt utskrivning. Checklistor skrevs ut till varje patienten som alla i vårdlaget hade tillgång till. Kontrollgrupp en behandlades på en ortopedisk avdelning med 52 platser. Där gjordes ingen geriatrisk bedömning och det var inga dagliga möten inom vårdlaget. erierna. 3 personer avled. 329 personer deltog därmed i studien. akutortopedisk avdelning med 52 platser. Studien visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna i antalet fall av postoperativ förvirring.
