Om studiecirklar och lärande kring
rehabiliterande förhållningssätt
Marianne Lundgren
Leena Odebo
”Jag är lite blyg,
men tyckte att
jag bidrog…”
(Undersköterska
i Alingsås kommun)
Innehåll
© FoU i Väst/GR
Första upplagan december 2010 Layout: Infogruppen GR Foto: Alingsås kommun
FoU i Väst Göteborgsregionens kommunalförbund Box 5073, 402 22 Göteborg e-post: fou@grkom.se
SAmmAnFAttnInG ...5
InLEdnInG ...7
Vård- och äldreomsorgsförvaltningen ...7
Kompetensutveckling ...8
Projektet ”Aktivitet och självständighet” ...8
Bakgrunden ...8
Förberedelserna ...9
Studiecirklarnas genomförande...10
Uppföljningen ...10
dEn ExtERnA UtVäRdERInGEn ...11
Syfte ...11
metod ...11
Urval och genomförande ...12
Bortfall...12
ORGAnISERInG, tRAdItIOnER Och LäRAndE ...13
äldreomsorgens organisering ...13
hur har andra gjort? ...15
Södertälje ...15
Gotland ...15
Göteborg ...16
tolv GR-kommuner ...17
Studiecirkeln som metod för kunskapsutveckling ...17
Sammanfattning av redovisade projektutvärderingar ...18
RESULtAt ...20
Studiecirkeln som metod för kunskapsutveckling ...20
Undersköterskorna ...20
Projektsamordnarna ...22
Utvecklingsledarna och förvaltningschefen ...22
Enhetscheferna...23
Vilken kunskapsutveckling har projektet gett? ...24
Undersköterskorna ...24
Projektsamordnarna ...27
Utvecklingsledarna och förvaltningschefen ...27
Enhetscheferna...28
cirkelledarna ...28
Vilka hinder, dilemman och möjligheter finns för ett
förändrat arbetssätt? ...29
Undersköterskorna ...29
Projektsamordnarna ...31
Utvecklingsledarna och förvaltningschefen ...31
Enhetscheferna...32
cirkelledarna ...32
har projektet gett hållbara effekter? ...33
Undersköterskorna ...33
Projektsamordnarna ...33
Utvecklingsledarna och förvaltningschefen ...33
Enhetscheferna...34
cirkelledarna ...34
AnALyS Och SLUtSAtSER ...35
Studiecirkeln som metod för kunskapsutveckling ...35
Vilken kunskapsutveckling har projektet gett? ...36
Vilka hinder och dilemman finns för ett förändrat arbetssätt? ...37
har projektet gett hållbara effekter och vilka möjligheter finns? ...38
Slutligen ...39
REFEREnSER ...40
BILAGOR ...41
dikterna ur
Sånger från äldreomsorgen publiceras med tillstånd av Ragnar thoursies dödsbo.
Å
r 2006 beslutade Vård- och äldreomsorgs-förvaltningen i Alingsås om att söka statliga stimulansmedel för att genomföra studiecirklar med all vårdpersonal i förvaltningen med utgångs-punkt i studiecirkelmaterialet ”Aktivitet och själv-ständighet” (Arman, 2005, 2010). Förvaltningen hade konstaterat att det i vardagsarbetet fanns ett stort behov av ökade kunskaper om ett rehabili-terande förhållningssätt. till exempel ansågs att rehabiliterande insatser efter instruktioner från ar-betsterapeut eller sjukgymnast många gånger inte utfördes i hemtjänsten eller på boenden. Ett vår-dande arbete bedrevs i högre utsträckning än att vårdtagarnas egna, ”friska” resurser togs tillvara. Syftet med kompetensutvecklingen var att genom ökad medvetenheten hos vårdpersonalen, gå från ett vårdande till ett främjande förhållningssätt som ökar aktiviteten och självständigheten hos vårdta-garna. det innebar att utveckla och förändra syn-sätt så att det ledde till både ett nytt arbetssyn-sätt och en ökad delaktighet för vårdtagarna.Socialstyrelsen beviljade ansökan och utbild-ningsinsatserna i projektet ”Aktivitet och själv-ständighet” genomfördes från hösten 2007 till och med hösten 2009. närmare 800 personer har ge-nomgått utbildningen.
För att genomföra en sådan omfattande satsning valde förvaltningen, efter att ha tagit del av goda erfarenheter från andra kommuner, studiecirkeln som metod. Skälen till detta var att studiecir-keln förväntades ge tid till reflektion och lärande i grupp i en successiv process under en längre tid istället för enskilda utbildningstillfällen. cirkelfor-men öppnade dessutom upp för större delaktig-het från deltagarnas sida jämfört med till exempel utbildning genom föreläsningar. det var också en ekonomiskt fördelaktig form jämfört med att köpa in externa utbildare. Studiecirklarna leddes av arbetsterapeuter och sjukgymnaster från
reha-Sammanfattning
biliteringsgruppen och i vissa fall tillsammans med spetsutbildad vårdpersonal.
denna rapport är resultat av den externa utvär-deringen av projektet. datainsamling skedde un-der våren 2010. Ett syfte var att kartlägga vilka erfarenheter och vilken kunskapsutveckling vård-personalen fått efter genomförd utbildning. ytter-ligare ett syfte var att analysera uppfattningar om huruvida utbildningen har gett effekter i arbetet. Om det hade skett skulle utvärderingen också be-skriva hur detta tog sig uttryck i det dagliga arbe-tet. Slutligen skulle erfarenheterna av studiecirkel som metod för kunskapsutveckling beskrivas.
Intervjuer genomfördes med två projektsam-ordnare (som även var cirkelledare), två utveck-lingsledare, förvaltningschefen, sju enhetschefer och undersköterskor från totalt sju olika enheter uppdelat på hemtjänst, demensboende och servi-ceboenden med dag- och nattpersonal. En grupp-intervju med sju cirkelledare genomfördes också. Processanteckningar som skrevs av cirkelledarna under tiden som studiecirklarna genomfördes har sammanställts och analyserats liksom anteck-ningar som fördes under APt-diskussioner. Under utbildningens gång genomförde projektsamord-narna två enkätstudier. En av dem besvarades av cirkeldeltagarna före och efter genomförd studie-cirkel och fokuserade på om förändringar i attity-der, kunskaper och praktiskt arbete kunnat skön-jas. Enkäten har analyserats av utvärderarna. den andra enkäten delades ut vid sista cirkeltillfället och fokuserade på studiecirkeln som metod. den sammanställdes av projektsamordnarna.
I resultatet framkommer en variation av åsikter kring effekter, hinder och möjligheter vilket vi ser som ett resultat av det stora antal personer som deltagit i utbildningsinsatsen. det stora antal pro-jekt som pågått samtidigt har sin utgångspunkt i att förvaltningen sökt och fått olika typer av
natio-nella stimulansmedel. Ambitionen från ledningen var att utveckla och möjliggöra så att vårdperso-nalens kompetens höjdes och att effekterna skulle generera möjligheter för vårdtagarna till delaktig-het, aktivitet och självständighet.
Ett generellt resultat är att studiecirkeln som me-tod uppfattats som mycket värdefullt och har varit en väl vald metod för kunskapsutveckling på flera sätt. Bland annat framkommer att metodens form bidragit till att yrkeskunnandet har stärkts. Vård-personalen har fått ökad förståelse för vikten av ett rehabiliterande förhållningssätt och många har fått bekräftelse på ett arbetssätt som redan finns. cirklarna beskrivs som en arena där åsikter har utvecklas och ett lärande har skett genom de dis-kussioner som förts.
Projektet har bidragit till individuell kunskaps-utveckling som dock balanserar på en skör tråd. Bland annat behövs fortsatta strategier för att den kunskapsutveckling som skett ska implementeras i verksamheterna och leda till hållbara effekter. det finns ett stort behov av uppföljning och fortsatt samarbete mellan vårdpersonalen och rehabilite-ringspersonalen bland annat för att tydliggöra vad som är ”vardagsrehabilitering” respektive specifik rehabilitering. även bättre samarbete mellan vård-personal och biståndshandläggare önskas, bland annat framkommer att vårdpersonalen ser vårdta-garnas olika behov men anser att deras kunskap inte tas tillvara när biståndsbedömningar görs. Snäva biståndsbedömningar kan begränsa möjlig-heterna att arbeta rehabiliterande. men det är även viktigt att i detta sammanhang lyfta fram och dis-kutera tidsfrågan i relation till vad som är reell tid och vad som är ”uppfattad tid”. Vikten av samsyn mellan alla parter visar sig således i dilemman som vårdpersonalen har att hantera. Vårdpersonalen befinner sig i ett korsdrag mellan olika aktörer. de ska balansera mellan vårdtagarens vilja, anhöri-gas frustration, rehabiliteringspersonalens krav på tydlighet i argumentation, biståndshandläggarnas beslut och enhetschefernas krav på initiativ och ef-fektivitet.
Enhetschefernas funktion är viktig för att kun-skapsutvecklingen inte ska avstanna. Ett exempel är att vårdpersonalen önskar stöd och tid till re-flektion i vardagsarbetet om utbildningens inten-tioner för att ”vanans makt” inte ska ta över. Om arbetsgrupperna inte är väl sammansatta och där tvister och en negativ inställning finns till ett aktivt och självständigt arbetssätt, riskerar
kunskapsut-vecklingen att avstanna. För att utveckla gruppernas kunskapstillskott har så väl arbets-grupperna som enhetscheferna ett ansvar för att implementering sker. Risken finns annars att den personal som vill och önskar utveckla utbildning-ens intentioner förlorar sitt engagemang.
Inför fortsatt kunskapsutveckling är ett förslag att såväl cirkelledarna som vårdpersonal skulle kunna vara mentorer eller ha en gruppledande uppgift och arbeta aktivt för kursens fortsatta im-plementering i verksamheten. En tanke är att ge möjlighet att bygga nätverk mellan olika arbets-platser. men också att vårdpersonalen uppmunt-ras till att söka sig till varanduppmunt-ras arbetsplatser för fortsatt kunskapsutbyte. möten och relationer har skapats och det är betydelsefullt att erfarenheter från dessa inte förbleknar.
Sammanfattningsvis konstateras att det är ange-läget att alla i förvaltningen ständigt är medvetna om betydelsen av tydlighet i information, ska-pande av goda relationer och samarbete, vikten av professionell utveckling samt bekräftelse i olika former. Vi anser att om inte alla dessa faktorer finns med och samspelar i utvecklingsarbetet, finns risk att utbildningens syfte inte uppfylls. l
d
en här rapporten handlar om utbildningssats-ning och kompetensutveckling för vårdperso-nal i Alingsås i syfte att personer med insatser från äldreomsorgen ska kunna leva så självständigt som möjligt. Utbildningsinsatsen handlade om att arbeta med ett rehabiliterande och aktiveran-de förhållningssätt. Utväraktiveran-deringen som ligger till grund för rapporten har genomförts bland medar-betare i äldreomsorgen i Alingsås. äldre personers och deras anhörigas uppfattningar om utbildning-en och personalutbildning-ens förhållningssätt har inte varit i fokus inom ramen för denna utvärdering. men de äldre är självklart huvudpersonerna i äldre-omsorgens verksamhet. För att påminna oss själva och läsarna om detta, innehåller rapporten dikter ur Ragnar thoursies (2009) diktsamling ”Sånger från äldreomsorgen”, som han skrev under sitt nit-tionde levnadsår. diktsamlingen speglar på ett tan-keväckande vis hans upplevelser och funderingar om hemtjänst och äldreboendeäven om de inte specifikt handlar om äldreomsorgen i Alingsås. med hjälp av statliga stimulans-medel genomförde vård- och äld-reomsorgsförvaltningen i Alings-ås under tre år (2007–2009) en stor kompetensutvecklingsinsats riktad till hela vårdpersonalen1
inom äldreomsorgen. Projektet
kallades ”Aktivitet och självständighet” och i an-sökan om stimulansmedel till Socialstyrelsen 2006 angavs som mål:
... att öka vårdpersonalens kunskaper om vikten av ett rehabiliterande förhållningssätt och hur det praktiskt utförs (Alingsås, 2006, s. 2).
Inledning
även om projektet var finansierat med stimulans-medel så gjorde dess storlek att mycket tid och energi från många olika yrkesgrupper lades ner på planering och genomförande. därför avsattes redan från början projektmedel för att genom en utvärdering få kunskap om vad satsningen gett i förhållande till målet.
I detta kapitel ges först en kort beskrivning av vård- och äldreomsorgsförvaltningen i Alingsås, sedan en övergripande redogörelse för dess sats-ningar på kompetensutveckling och en mer de-taljerad redogörelse för projektet ”Aktivitet och självständighet”.
Vård- och
äldreomsorgs-förvaltningen
I Alingsås kommun bor närmare 38 000 perso-ner, merparten i staden Alingsås. Andra tätorter
är Sollebrunn och hemsjö/Inga-red. Vård- och äldreomsorgs-nämnden har ansvar för in-satser till äldre personer enligt socialtjänstlagen (SoL). man ansvarar även för beviljande av färdtjänst och bostadsanpass-ningsbidrag samt hemsjukvård och rehabilitering som utförs enligt hälso- och sjukvårdslagen (hSL). när projektet startade 2007 var vårdpersonalen cirka 800 personer. På grund av minskade skatteintäkter i kommunen beslutade vård- och äldreomsorgsnämnden 2008 om att budgeten behövde anpassas till detta med personalneddragningar som följd. I förvaltningen arbetar idag cirka 880 personer. Ungefär 670 av dem är vårdpersonal. Antalet anställda inom
re-1. Vi har valt att i rapporten benämna undersköterskor och vårdbiträden som vårdpersonal. Arbetsterapeuter och sjukgym-naster benämns rehabiliteringspersonal eller rehabpersonal.
Föremål för omsorg
Vi gamla är föremål för omsorg. Visst är det underbart!
Bara vi inte blir till föremål i omsorgen.
habverksamheten minskade under samma tid med cirka 4,5 årsarbetare, vilket motsvarar 25 procent av personalstyrkan.
För hemtjänst- och serviceinsatser samt delege-rade hSL-insatser har man infört kundval enligt lagen om valfrihetssystem (LOV). ytterligare stöd för personer i ordinärt boende ges genom trygg-hetsboenden i form av lägenheter i anslutning till några särskilda boenden, dagcentraler och frivil-ligverksamhet, dagverksamhet för personer med demenssjukdom, fixartjänst och närståendestöd.
Förvaltningens elva särskilda boenden har olika inriktning; gruppboende för personer med de-menssjukdom eller fysisk funktionsnedsättning, serviceboende och korttidsboende. Vissa av dem drivs av upphandlade entreprenörer.
hemsjukvård och rehabilitering är organiserad i en särskild hSL-enhet och den arbetar över hela kommunen, såväl i hemtjänsten som på de sär-skilda boendena. tredje kvartalet 2008 invigdes Kvarnbackens Rehabcentrum. Kvarnbacken är säte för kommunens rehabiliteringsverksamhet samt korttidsboende och växelvård. En egen enhet är också myndighetsavdelningen som ansvarar för biståndshandläggning, färdtjänst och bostadsan-passningsbidrag. Förvaltningen har även en plane-ringsavdelning som ansvarar för administration, ekonomi- och personalfrågor samt utvecklingsfrå-gor.
Kompetensutveckling
”Aktivitet och självständighet” har varit ett av många utvecklingsprojekt inom förvaltningen un-der senare år eftersom Socialdepartementets sats-ningar på både ”Kompetensstegen”2 och riktade
stimulansmedel till äldrevård och omsorg, gav möjlighet till delfinansiering av utvecklingsarbete. En projektledare ansvarade i början för alla sats-ningar och exempel på andra projekt är utbildning i konsultativt arbetssätt för legitimerad personal och genombrottsprojekt för bättre mat och hälsa för äldre. totalt hade man till och med våren 2010 fått 4 miljoner kronor från Kompetensstegen och 10 miljoner kronor i stimulansmedel.
För att bättre kunna arbeta strategiskt med kompetensutveckling arbetades en ny modell för
kompetensutveckling fram under 2007, ”Kom-petensmodellen”. den bygger bland annat på att kontinuerligt inventera kompetensutvecklingsbe-hovet, i så stor utsträckning som möjligt använda egna resurser för internutbildning och att utse om-bud bland vårdpersonalen som får riktad utbild-ning inom ett specifikt område för att sedan sprida kunskapen till arbetskamraterna. Genombrotts-metoden3 ska användas i hela förvaltningen vid
förändringsarbete och den webbaserade utbild-ningen ”Genombrottsguiden” har tagits fram för att sprida kunskap om metoden.
Projektet ”Aktivitet och
självständighet”
Bakgrunden
Sedan länge finns kunskap och forskning om att äldre människor inte gynnas av att bli övervårda-de utan att övervårda-detta tvärtom kan leda till förlust av funktioner och därmed ökad passivitet (Åhlfeldt, 2009). Att arbeta med ett rehabiliterande förhåll-ningssätt tillsammans med vårdtagarna innebär att ha ett stödjande fokus istället för ett hjälpande. Vidare handlar det om att kunna se situationer i vardagen som träningstillfällen för att behålla el-ler förbättra funktioner. Ibland kallas arbetssättet för ”vardagsrehabilitering”. Åhlfeldt (2009) be-tonar att ett rehabiliterande och aktiverande för-hållningssätt inte enbart ska ha ett snävt fokus på hälsoeffekter och förändringar utan att det även handlar om:
… respekt för individen, om värdighet och etik. det handlar om att inte ta aktiviteter, funktioner, hand-lingsutrymme, inflytande och makt ifrån den äldre personen. … det rehabiliterande och aktiverande förhållningssättet ska inte leda till att äldre personer tvingas göra saker som de inte prioriterar, utan arbetet ska utgå från de enskilda äldre personernas önskemål (s 31 – 32).
Samtidigt finns ofta förväntningar hos vårdtagare och anhöriga, liksom ibland hos vårdpersonal, på en hög grad av omhändertagande när service- och omvårdnadsinsatserna ska utföras. dessutom ska verksamheten bedrivas kostnadseffektivt och med 2. Verksamheter inom äldreomsorgen står inför mer komplexa och mångfacetterade utmaningar bland annat på grund av att gruppen äldre kommer att bli större. det var mot denna bakgrund som riksdagen beslutade att bevilja en flerårig nationell satsning –”Kompetensstegen” – för att stödja kommunernas långssiktiga arbete att skapa system för verksamhetsnära kvalitets- och kompetensutveckling inom vård- och omsorg om äldre (Löfström, 2010).
individuellt utformade insatser (ibid).
mot bakgrund av detta var vikten av att arbe-ta med ett rehabiliterande förhållningssätt ingen okänd eller ny fråga för vård- och äldreomsorgs-förvaltningen. man hade dessutom tidigare ge-nomfört olika utbildningsinsatser inom området. när möjligheten att söka statliga stimulansmedel gavs 2006 arbetade en tvärprofessionell kom-petensgrupp bland annat med att sammanställa förvaltningens behov av kompetensutveckling. Gruppen konstaterade att det, trots tidigare ut-bildningar, fanns ett stort behov av ökade kunska-per om ett rehabiliterande förhållningssätt i var-dagsarbetet. till exempel ansåg rehabpersonalen att rehabiliterande insatser efter
instruktioner från arbetstera-peut eller sjukgymnast många gånger inte utfördes i hemtjäns-ten eller på boenden. man kon-staterade att ett vårdande arbete bedrevs i högre utsträckning än att vårdtagarnas egna ”friska” resurser togs tillvara. Syftet med kompetensutvecklingen var att genom ökad medvetenheten hos vårdpersonalen, gå från ett vårdande förhållningssätt till ett främjande som ökar aktiviteten och självständigheten hos vård-tagarna. det innebar att
utveck-la och förändra synsätt så att det ledde till både ett nytt arbetssätt och en ökad delaktighet för vårdta-garna.
Efter diskussioner i kompetensgruppen lades ett förslag fram till förvaltningens ledningsgrupp om att söka stimulansmedel för att genomföra studie-cirklar med all vårdpersonal med studiecirkelma-terialet ”Aktivitet och självständighet” (Arman, 2005, 2010) utgivet av FoU i Väst/GR, som grund. man hade varit i kontakt med andra kommuner som använt materialet och erfarenheterna därifrån var goda. Skälen till att välja studiecirkeln som metod var att den förväntades ge tid till reflektion och lärande i grupp under en längre tid i en suc-cessiv process istället för vid enskilda utbildnings-tillfällen. cirkelformen öppnade dessutom upp för större delaktighet från deltagarnas sida jämfört med till exempel utbildning genom föreläsningar. Eftersom den aktuella personalgruppen är stor var det också en ekonomiskt fördelaktig form jämfört med att köpa in externa utbildare. I förslaget in-gick att arbetsterapeuter och sjukgymnaster från
rehabiliteringsgruppen skulle vara cirkelledare ef-tersom man antog att detta skulle förbättra kom-munikationen mellan vård- respektive rehabilite-ringspersonal och öka kännedomen om varandras arbete.
Ledningsgruppen godkände förslaget och fick en presentation av studiecirkelmaterialet. Utveck-lingsledaren ansvarade för ansökan om stimulans-medel och en grupp på fyra personer ur rehabper-sonalen (planeringsgruppen) fick i uppdrag att utforma innehåll och genomförande av projektet. Socialstyrelsen beviljade ansökan för genomför-ande från och med 2007.
Förberedelserna
Innan cirklarna startade ge-nomfördes utbildnings- och informationsinsatser. Så gott som samtliga arbetsterapeu-ter och sjukgymnasarbetsterapeu-ter gick en tvådagars cirkelledarutbild-ning genom ABF. Förutom denna kurs hade många gått en högskolekurs i konsultativt arbetssätt vid Ersta Sköndal högskola och man upplevde sig genom dessa två utbild-ningar vara bra förberedda för att leda cirklarna. Vika-rier anställdes för att kunna frikoppla cirkelledarna från det ordinarie arbetet under en del av arbetstiden.
Som start på projektet anlitades en professionell utbildare som under en dag för samtliga chefer och all rehabiliteringspersonal gav kursen ”Att leva tills jag dör”. den syftade till att ge verktyg i var-dagen för att handleda personal kring rehabilite-rande förhållningssätt och att öka medvetenheten om vikten av samarbete mellan olika professio-ner i förändringsarbete. Önskemål fanns att även vårdpersonalen skulle ta del av samma kurs men av ekonomiska skäl var det inte genomförbart.
nästa steg i förberedelserna var att två personer från planeringsgruppen i maj 2007 informerade samtliga enhetschefer om projektet, muntligt med bland annat genomgång av studiematerialet, och skriftligt i form av ett informationsblad. Under hösten deltog nästan hela rehabiliteringsgruppen i samma informationsinsats.
Parallellt med informationsarbetet gjordes kom-pletteringar till studiematerialet, man lade in fler praktiska övningar, tillitsövningar och ”roliga
Att gå baklänges
Att backa med rollatorn är farligt, farligt
men ibland ofrånkomligt i trånga utrymmen. Det får inte ske
här och nu, tänker man.
Utgår i känslan av att det till sist ändå skall ske det som inte får ske. Falla och bryta sig, bli liggande. (Thoursie, 2009)
inslag”. man konstaterade också att materialet behövde anpassas mer för den personal som arbe-tar på boenden för demenssjuka. därför tog två i planeringsgruppen tillsammans med spetsutbil-dade undersköterskor och demenssjuksköterskan, fram ett kompletterande studiematerial för denna grupp.
Studiecirklarnas genomförande
hösten 2007 startade de första cirklarna. de sista cirklarna genomfördes under hösten 2009.
Varje cirkel leddes av en arbetsterapeut och en sjukgymnast tillsammans4. I så stor utsträckning
som möjligt ledde de cirklar i samma geografiska område som de också arbetade i. detta var ett stra-tegiskt val för att man skulle lära känna varandra och skapa bättre relationer. En tanke var att vård-personalen på så sätt skulle samlas kring något ge-mensamt och utvecklas tillsammans. Som ett stöd i lärprocessen dokumenterade cirkelledarna varje cirkeltillfälle och återkopplade till deltagarna i början av varje ny träff.
I varje cirkel träffades man vid sju tillfällen à två timmar inklusive fikapaus. Antalet deltagare, som varierade mellan 6 upp till 12, kom från olika ar-betsplatser. även detta var ett strategiskt val; dels var det svårt att frigöra hela arbetsgrupper sam-tidigt och dels antog man att lärandet och erfa-renhetsutbytet på detta sätt skulle berikas. Stimu-lansmedlen användes bland annat till att anställa vikarier i arbetslagen som täckte upp när några gick utbildningen. de erfarenheter man gjorde un-der genomförandet kunde ibland leda till att upp-lägget justerades för att bättre passa deltagare och cirkelledare. till exempel genomfördes cirklarna under första året varannan vecka men detta ändra-des till varje vecka eftersom det då var lättare att få kontinuitet i lärandet.
Varje studiecirkeltillfälle hade ett specifikt tema där man utgick från de sju kapitlen i studiemate-rialet ”Aktivitet och Självständighet” (Arman, 2005, 2010):
tillfälle 1: Presentation. Förväntningar – Aktive-ring i vardagen
tillfälle 2: Fysisk aktivitet och vardagsrehabilite-ring
tillfälle 3: hälsobegrepp och hälsans orsaker tillfälle 4: målet med vardagsrehabilitering – att
stödja eller hjälpa?
tillfälle 5: motivation och relationens betydelse tillfälle 6: Rehabiliteringsprocessen
tillfälle 7: Rollen i yrket
För att ”godkännas” efter genomförd utbildning krävdes närvaro vid fem av de sju cirkeltillfällena. mycket få avbröt utbildningen och sammanlagt genomfördes 66 cirklar varav 11 riktades speciellt till personalen på demensboendena. när projek-tet startade fanns drygt 800 vårdpersonal och av dessa deltog, enligt uppgift i slutredovisningen av projektet till Socialstyrelsen, 792 personer i studie-cirklarna.
Uppföljningen
cirkelledarna utformade två enkäter (bilaga 4 och bilaga 5) i syfte att följa upp utbildningen. Enkät 1 utvärderade själva arbetet i cirkeln och delades ut vid sista cirkeltillfället. Enkät 2 fokuserade på om förändringar i attityder, kunskaper och praktiskt arbete kunde skönjas och delades ut till deltagarna före och efter genomförd cirkel.
Ursprungligen planerades att cirkelledarna vid en bestämd tidpunkt efter genomförd cirkel skulle följa upp kunskapsutvecklingen och fylla på med mer kunskap vid behov. detta visade sig tidsmäs-sigt svårt att genomföra eftersom cirkelledarna samtidigt startade nya cirklar.
För att hålla kunskaperna levande efter utbild-ningen var tanken att kontinuerligt genomföra cirklar för dem som inte kunnat delta i första om-gången samt för nyanställd personal och semes-tervikarier. Vidare infördes i början av projektet ytterligare ett mål och det var att införa nya ge-nomförandeplaner för att öka vårdtagarnas del-aktighet i utformandet av deras insatser. På grund av personalminskningarna som genomfördes i för-valtningen under 2008 kunde dessa två intentio-ner i projektet inte genomföras.
I ansökan 2006 söktes medel för extern utvärdering och under 2009 togs kontakt med FoU i Väst/GR. I det följande kapitlet redogörs för upplägget av ut-värderingen. l
Syfte
FoU i Väst/GR genomför projekt som är av intres-se för fler än uppdragsgivaren, det vill säga för an-dra aktörer inom Västra Götalandsregionen och kommunerna i
Göteborgs-regionen. Uppdraget att ut-värdera ”Aktivitet och själv-ständighet” bedömdes vara ett sådant projekt och resul-taten förväntades kunna bi-dra till ett regionalt lärande kring kompetensutveckling inom äldreomsorgen. Efter diskussioner mellan före-trädare för vård- och äldre-omsorgsförvaltningen och FoU i Väst/GR bestämdes att syftet med utvärderingen var:
– att kartlägga vilka erfarenheter och vilken kunskapsutveckling vårdpersonalen fått efter genomförd utbildning
– att analysera uppfattningar om huruvida ut-bildningen har gett effekter i arbetet och om detta hade skett, hur det tar sig uttryck i det dagliga arbetet
– att lyfta fram erfarenheter av studiecirkel som metod för kunskapsutveckling
Preciserade frågeställningar:
– hur beskriver vårdpersonalen sin kunskapsut-veckling?
– vilka hinder och styrkor finns för implemente-ring av ett aktivt och rehabiliterande förhåll-ningssätt efter genomförd utbildning?
– finns det konkreta förslag till förändringar som behöver göras för att underlätta ett reha-biliterande förhållningssätt?
Den externa utvärderingen
Metod
Utvärderingen har genomförts av marianne Lund-gren och Leena Odebo vid FoU i Väst/GR. Under-laget till utvärderingen består av intervjuer med
två projektsamordnare (som även var cirkelledare), två utvecklingsledare, för-valtningschefen, en enhets-chef och en undersköterska från totalt sju olika enhe-ter uppdelat på hemtjänst, demensboende och servi-ceboenden med dag- och nattpersonal. En gruppin-tervju med sju cirkelledare genomfördes också.
Eftersom antalet delta-gare i studiecirklarna var mycket stort kunde endast en liten del intervjuas inom ramen för utvärderingen. För att involvera så många som möjligt och samtidigt bidra till im-plementering av kunskaperna från cirklarna, be-stämdes i samråd med förvaltningen att samtliga 60 arbetslag på en arbetsplatsträff (APt) under våren 2010 skulle diskutera satsningen utifrån giv-na frågeställningar som FoU i Väst/GR tog fram. de anteckningar som fördes under APt-diskussio-nerna finns med i utvärderingsunderlaget.
Under tiden som studiecirklarna genomfördes skrev cirkelledarna löpande mötesanteckningar/ processanteckningar. dessa har samlats in och sammanlagt har 44 processanteckningarna från 10 cirklar analyserats.
Under utbildningens gång genomförde projekt-samordnarna två enkätstudier. En enkät (bilaga 5) besvarades av cirkeldeltagarna före och efter ge-nomförd studiecirkel och fokuserade lärprocessen. 50 procent (397 personer av 792) besvarade enkä-ten före utbildningen och 40 procent (310 personer av 792) efter. den andra enkäten (bilaga 4) delades
Det vänliga biträdet
Stryker mig över ryggen.
Böjer knä och knyter mina skoremmar. Ställer fram ett glas friskt vatten. Ögontjänare? Eller
bara ett vänligt biträde? Jehosif! Inte bara!
Vänlighet – kanske det viktigaste. (Thoursie, 2009)
ut vid sista cirkeltillfället där frågeställningarna riktades mot studiecirklarnas upplägg. den besva-rades av 277 personer. Projektsamordnarna gjorde de första bearbetningarna av enkätsvaren. Vi har inom ramen för utvärderingen bearbetat och ana-lyserat enkätsvaren ytterligare.
Urval och genomförande
I samråd med utvecklingsledare, rehabiliterings-chef och en avdelningsrehabiliterings-chef inom vård- och äld-reomsorgsförvaltningen planerades under hösten 2009 utvärderingens syfte och upplägg. Vi kom överens om informationsbrevets utformning och vilka frågeställningar (bilaga 2) som skulle ingå. Informationsbrev (bilaga 1) till berörd personal skickades ut i december månad och i januari 2010 informerade enhetscheferna sin personal om ut-värderingen. Insamling av allt material skedde under våren 2010. Av 19 enhetschefer valdes sju enhetschefer ut för intervju med hänsyn tagen till geografisk spridning. Vi beaktade även i urvalet att chefer och personal skulle representera såväl sär-skilt boende som hemtjänst. Varje enhetschef gav sedan namn och telefonnummer till en underskö-terska som deltagit i studiecirkeln och som vi kon-taktade för en intervju. Vi delade upp intervjuerna med personer i ledande befattning och underskö-terskor mellan oss men genomförde gemensamt intervjuer med cirkelledarna och projektsamord-narna.
Vid varje intervjutillfälle informerade vi muntligt och skriftligt om utvärderingens bakgrund och syf-te. Varje intervju varade mellan 40 och 60 minuter och spelades in på band samtidigt som anteckning-ar fördes. Vid analys av de inspelade intervjuerna har anteckningarna funnits som stöd samtidigt som vi avlyssnat samtalen vid flera tillfällen. Pro-cessanteckningar skickades via e-post till oss lik-som resultat av enkäterna. Frågeställningarna (bi-laga 2) var öppna och syftet var att intervjun mer skulle likna ett samtal som var inriktat på frågor om bakgrunden till projektet, studiecirkeln som metod, erfarenheter, hinder och möjligheter kring att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt samt uppfattningen om utbildningens hållbara ef-fekter. Frågeställningarna till APt-diskussionerna berörde i stort samma område (bilaga 3). Vid en träff i augusti med ett chefsnätverk för rehabili-teringsfrågor presenterades och diskuterades stu-diens preliminära resultat.
Bortfall
En enhetschef ville inte delta i utvärderingen, en annan arbetade inte längre som chef och hade varit frånvarande från arbetet en längre tid. två andra enhetschefer intervjuades istället. I cirkelle-darintervjun deltog åtta av nio cirkelledare. APt-anteckningar från 32 arbetslag ingår i resultatet, vilket innebär bortfall på 28 arbetslag. Vidare var tanken att samla in processanteckningar från tre studiecirklar per termin, totalt 15 cirklar. Vi erhöll processanteckningar från 10 studiecirklar, totalt 44 stycken. de flesta från våren och hösten 2008 samt ett fåtal från våren 2009. l
I
följande kapitel be-skrivs kortfattat äld-reomsorgens organisering som den framställs i forsk-ning samt några resultat från utvärderingar av an-dra rehabiliteringsprojekt i Sverige. Urvalet av den forskning vi lyfter fram är gjort för att visa på demöj-ligheter och svårigheter som finns med att genom-föra utbildningar inom området rehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt samt vilka utma-ningar som organisatoriska förutsättutma-ningar ger inom äldreomsorgen när målet är att utbildningen ska ge hållbara effekter. Kapitlet avslutas med av-snittet om studiecirkeln som metod för lärande.
Äldreomsorgens organisering
Generellt har kommunal verksamhet i Sverige ut-vecklats mot platta organisationsstrukturer. En orsak har varit att minska antalet beslutsnivåer i hierarkin för att öka medinflytandet samt sprida makt och ansvar bland flera.
Szebehely (1995) beskriver tre organisationsmo-deller som vuxit fram inom äldreomsorgen sedan 1950-talet. den traditionella modellen utgick ifrån ett ”husmorsideal” vars personal ofta rekrytera-des bland hemmafruar och ideella organisationer. Under 1970-talet utvecklades en löpande bands-liknande modell som hade sitt ursprung i byrå-kratiska ideal, byggande av servicehus och ökad professionalisering. den självstyrande smågrupps-modellen växte fram under 1980-talet med soci-alpedagogiska ideal. Bland annat höjdes persona-lens utbildningsnivå och fokus lades på lagarbete med en mer allsidig inriktning mot socialarbetar-rollen. ädelreformen bidrog till att ett medicinskt perspektiv växte fram under 1990-talet och på senare år har ett marknadsekonomiskt ideal fått genomslag (Wikström, 2005).
Organisering, traditioner och lärande
tabell 1 på följande sida illu strerar äldre-omsorgens betraktel-sesätt under 60 år. I rapporten ”med ljuset på” skriver tull-berg (2006) om le-darskapets betydelse inom äldreomsorgen. hon lyfter upp vikten av att förstå ledarskapet som en relation mellan chef, medarbetare och vårdtagare. Ledarskapet beskrivs som ett samspel mellan ledare och ledd, en relation där någon låter sig påverkas av den andre. det betyder att det inte endast är ledaren, utan även de ledda, som i hög grad påverkar vil-ket ledarskap som kan utvecklas och som ges legi-timitet. I relationen finns det två vägval. den ena vägen är att båda måste acceptera relationen. den andra vägen är att man medvetet eller omedvetet underminerar eller omintetgör relationen. Ledar-skapet kan utövas eller tas, vilket samtidigt måste ges och legitimeras underifrån. tullberg definierar begreppet ledare på följande sätt: ”… för att be-teckna förmågan och möjligheten att påverka och leda andra” (s 12).
Inom äldreomsorgen kan en chef vara ansvarig för flera arbetsenheter i form av hemtjänstgrup-per och/eller avdelningar på särskilda boenden. Svårigheten i ledarskapet är att leda det ofta höga antalet anställda. I Alingsås har varje enhetschef ansvar för att leda cirka 40 anställda.
tullberg menar att ledarskapet inom äldre-omsorgen är mångfacetterat och flera olika aspek-ter har betydelse för hur ledarskapet bedrivs och hur relationer utvecklas. Gemensamma arbetstider och arbetsplatser har betydelse för att hantera när-varo och kontroll samt möjlighet att följa arbetet och få tillgång till information. det handlar också om graden av självständighet, krav på delegering och förmåga att överlåta ansvar och visa tillit. Ett
Glada tonfall
Anita trotsar tystnaden, hon sjunger några glada toner, högt och ljudligt, kanske Kajsa stämmer in. De två bär upp
den lätta stämningen. ”Ja, djävlar!”
ropar Kajsa. ”Mer sång behövs i äldreomsorgen!” (Thoursie, 2009)
stort antal arbetsgrupper inom äldreomsorgen är i hög utsträckning självstyrande, vilket kallas det grupporienterade medarbetarskapet (tullberg, 2006 s 32). det är inte ovanligt att enhetschefens arbetsplats är placerad utanför verksamheten och att hon bara kommer till arbetsplatsen för plane-rade möten. Kommunikationen sker då oftast via dator eller telefon. Arbetsgrupper inom till exem-pel hemtjänsten kan beskrivas som självstyrande och fördelning av arbetsuppgifter och det praktis-ka arbetet genomförs utan närvaro av någon chef. Föreställningen utgår från att individerna i orga-nisationen ska ta ett vidsträckt individuellt ansvar, arbeta självständigt och det ska finnas ett begrän-sat behov av individuell kontroll och uppföljning.
med utgångspunkt från tullbergs (ibid) be-skrivningar om att äldreomsorgen utvecklats till en platt organisation och arbetsgrupper inte alltid har en närvarande ledare, vilket bygger på idén om eget ansvar utan behov av direkt
arbets-ledning eller kontroll, blir Bergs (2003) teori om frirummet intressant. Frirumsmodellen har som grund att verksamheter och enskilda inom orga-nisationer ska vara medvetna om såväl de yttre gränserna som styr deras arbete, till exempel la-gar och ekonomiska villkor, som de inre gränserna som skapats genom den kultur/ledning som präg-lar verksamheten. de anställda har möjlighet att tolka regelverket man har att följa, kopplat till den enskilda specifika situation som man befinner sig i. med en medvetenhet om de yttre och de inre grän-serna kan ett frirum finnas däremellan som ger personalen och verksamheten utrymme att utveck-la verksamheten vidare. Konsekvensen av detta innebär att vårdpersonalen har stor möjlighet att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt i det frirum som finns i verksamheten. det hand-lar om att erövra handlingsutrymmet som finns i frirummet men också att personalen har fått ett tillräckligt stort mandat för att det ska vara
möj-1950/1960-
talen 1970-talet 1980-talet 1990-talet 2000-talet Husmors-tradition Byråkratisk tradition Socialpedago-gisk tradition Medicinsk tradition Marknads-ekonomisk ”tradition” Grundläggande perspektiv
Socialt Byråkratiskt Socialt Byråkratiskt Medicinskt Byråkratiskt Marknads-ekonomiskt Byråkratiskt Organiserings-modeller Traditionella modellen Löpande-bandslika modellen Självstyrande smågrupps-modellen Löpande-bandslika modellen Självstyrande smågrupps-modellen Löpande-bandslika modellen Självstyrande smågrupps-modellen Löpande-bandslika modellen Form av styrning
Inre Yttre Inre/yttre Inre/yttre Inre/yttre
Yrkes-benämning Hemsamarit Förestånda-rinna Hemsamarit Ålderdoms-hemsförest. Hemvårds-assistent Vårdbiträde Hemtjänst-assistent Under- sköterska Sjuksköterska Under- sköterska Enhetschef Bistånds-handläggare
Roll Husmor Regelföljare Lärare Medicinskt
kunnig Säljare
tabell 1: äldreomsorgens betraktelsesätt historiskt och dess konsekvenser för organisering och yrkes roller (bearbetning uti från wikström, 2005, s. 47 i löfström (2010, s. 28).
ligt. men detta kan problematiseras med utgångs-punkt i Bergs (2003) två principiella synsätt om de svårigheter som är förknippade med att utveckla en verksamhet.
För att erövra frirummet menar Berg (2003, s 34) att verksamhetsutveckling kan ses som en implementeringsprocess där två principiella per-spektiv kan råda. Ett är ”top-down-perper-spektivet” som utgår från att beslutsfattare tar de avgörande besluten som sedan ska verkställas av olika perso-nalgrupper. Ett annat är ”Bottom-up-perspekti-vet”, vilket innebär att verkställande personal har tolkningsutrymme på vilket innehåll och form im-plementeringsarbetet ska ha. det betyder att hur besluten tas emot, är avhängigt vilken aktörsbe-redskap som finns hos personalen när utvecklings-arbetet ska genomföras. det vill säga vilken kun-skap, färdighet och förhållningssätt samt vilken mottaglighet i de organisatoriska strukturer som finns när beslutsfattarnas intentioner ska omsät-tas i handling. tullberg (2006) betonar att det kan vara enklare att förändra de yttre gränserna, det vill säga de institutionella ramarna, än att genom-föra förändringar som syftar till att ändra sättet att tänka och vara inom äldreomsorgen, de inre grän-serna.
med utgångspunkt från dessa perspektiv kan beslut om och genomförande av utbildningen ”Aktivitet och självständighet” i Alingsås förstås i ett ”top-down-perspektiv” i syfte att utveckla de inre gränserna.
Hur har andra gjort?
Södertälje
Våren 2008 genomfördes i Södertälje kommun en utvärdering av ett utbildningsprojekt för rehabili-terande och aktiverande förhållningssätt (Åhlfeldt, 2009). Utbildningen riktade sig till vårdbiträden/ undersköterskor inom kommunal äldreomsorg. Utbildningen bestod av en studiecirkel, en situa-tionsanpassad handledning samt en checklista. I utvärderingen ingick en interventionsgrupp bestå-ende av 33 äldre personer i ett ålderspann mellan 73 och 100 år, medelåldern var 82,8 år. Alla bodde i ordinärt boende med stöd av flera insatser, ingen hade demensdiagnos. Vid projektstarten svarade två tredjedelar att de inte var delaktiga i vardags-bestyren. Anledningarna var att de inte orkade, inte ville, att de var i vägen och att det tog längre tid eller att de upplevde att de inte tilläts delta. I resultatet framkommer att efter projekttiden
sva-rade dubbelt så många av de äldre att de på ett el-ler annat sätt var delaktiga i hemtjänstarbetet. En förändring hade skett som medförde att de äldre upplevde att de var mer involverade i de insatser som utfördes. tillsammans med hemtjänstperso-nalen deltog de mer aktivt i till exempel städning, matlagning, duschning, på- och avklädning, förbe-redelse inför läggdags, de hjälpte till med disk och att plocka in varor i skåp. Att ta reda på hur stort inflytande de äldre hade i vardagen var ytterligare ett viktigt utvärderingsområde. det handlar om att tillsammans komma fram till vad den äldre vill och kan göra (ibid s. 28). två tredjedelar av de in-tervjuade upplevde att de hade bra inflytande. när missnöje fanns var det mer kopplat till den egna sviktande hälsan än till hemtjänstens insatser. när missnöje fanns mot hemtjänsten berodde det på hemtjänstens låsta rutiner med bland annat svårig-heter att påverka tider. Sammanfattningsvis visade det sig att den hälsorelaterade livskvaliteten för de äldre blivit bättre under utvärderingsperioden. Specifikt visades positiva förändringar vad det gäl-ler rörlighet och självskattning av hälsotillståndet.
Gotland
För att utveckla ett rehabiliterande förhållnings-sätt inom äldreomsorgen på Gotland genomfördes under hösten 2008 en utbildning vid fyra enheter inom kommunens hemtjänst. I den efterföljande utvärderingen (Karlsson, 2009) genomfördes gruppintervjuer med två gånger sex personer som genomgått utbildningen och intervju med studie-cirkelledarna. även vårdpersonalens skriftliga utvärderingar efter genomförd utbildning ingick i utvärderingen. Resultaten visar att utbildningen med studiecirkeln som metod var uppskattad ef-tersom den skapade en balans mellan teori och praktik samt inbjöd till aktivitet och delaktighet. den nya kunskapen var att vårdpersonalen ”... tänker efter mer än tidigare om brukaren skulle kunna klara en del saker själv” (s. 4). några ut-tryckte att de tagit till sig ett nytt förhållningssätt, andra betonade att det inte var något nytt men att de blev påminda om arbetssättet. det framkom också att om man arbetar med ett rehabiliterande förhållningssätt innebär det att även vårdtagarnas förhållningssätt måste förändras. Viktiga faktorer var att bryta mönster och ändra invanda rutiner. Vårdtagare som var positivt inställda till att bli mer delaktiga i omsorgen om sig själva uppfatta-des få bättre självförtroende och de var stolta över att klara uppgifter. Vårdpersonalen poängterade
att de behövde mer stöd i sitt arbete för att arbeta med ett rehabiliterande och aktiverande förhåll-ningssätt när de mötte vårdtagare som inte själva ville. Slutsatsen var att om utbildningens intentio-ner ska implementeras och få hållbara effekter var följande faktorer av betydelse:
– att det finns stöd och uppmuntran till såväl personal som chefer. Att alla tar del av offici-ella beslut så arbetet bedrivs lika
– att cheferna lyfter upp vikten av att arbeta utifrån ett rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt – kunskapspåminnelse. En stående punkt på arbetsplatsmöten kan vara att påminna personalen om genomförande-planerna samt att planen finns inlagd i ordina-rie datasystem
– att vårdpersonalen behöver stöd från arbets-terapeuter och sjukgymnaster för att arbeta enligt utbildningens intentioner
– att ny personal bör genomgå ett ”introduk-tionspaket” med innehållet ”här arbetar vi utifrån ett rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt” (s. 5)
tiden var ytterligare en faktor som var föremål för diskussion. några ur vårdpersonalen ansåg att det tog längre tid att arbeta utifrån ett rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt. Andra uppfatta-de att uppfatta-det inte tog längre tid, utan menauppfatta-de att upp-levelsen var att det tog längre tid. Karlsson (2009) konstaterar att det var svårt att konkret få mer tid att arbeta utifrån utbildningens intentioner. två skäl angavs, dels var det svårt att få utökad tid från biståndshandläggaren och dels var det svårt att finna utrymme för ytterligare tid på hemtjäns-tenheten.
Göteborg
I två utvärderingsrapporter, Samordnad rehabili-tering i Väster (Löfström m.fl. 2006) och Samord-nad rehabilitering i Härlanda/Örgryte (holmgren m.fl. 2006), beskrivs genomförande och resultat av några försöksprojekt i Göteborg, i syfte att förbättra rehabilitering inom äldreomsorgen. I de sex stadsdelarna som var föremål för det tvååriga Västerprojektet (Löfström m.fl. 2006) lades fokus på personalen inom hemtjänst, biståndsenheter, korttidsboende, förebyggande verksamheter och hemsjukvård/rehabilitering. målet var att utveck-la gemensamma normer och mål för alutveck-la aktörer genom rehabiliteringskedjan. Projektet hade flera olika beståndsdelar:
– förändring av ett vård- och äldreboende, om-vandling av en träningslokal till alternativ för dem som inte ville ha eller behövde dagvård samt samverkan mellan olika verksamheter – en samverkansdel som var inriktad mot
yrkes-gruppernas föreställningar om rehabilitering – man ville utveckla en samsyn kring vad
rehabi-litering är och hur man på bästa sätt kunde möj-liggöra en fungerande rehabiliteringskedja. I Löfström m.fl. (2006) riktas uppmärksamheten mot flera punkter som är betydelsefulla att utveck-la för att få en ”mångfacetterad rehabkedja”:
Biståndsdelen lyfts upp vad det gäller tydligare målinriktade bistånd, bättre återkoppling från hemtjänst och bistånd, att tiden för beviljat bi-stånd och hemtjänsttimmar stämde, undvika kon-flikt mellan bistånd och vardagsrehabilitering.
träffpunkter för olika målgrupper är viktiga lik-som kontaktmannaskap och att hemtjänsten skri-ver och arbetar utifrån arbetsplaner. Korttidsbo-ende ska vara flexibelt och tillgänglig rehabenhet bör finnas både inom hemsjukvården och inom primärvården. För alla yrkeskategorier gäller att ha ett rehabiliterande synsätt, vetskap om varan-dra och ansvar hos var och en samt fasta rutiner för överrapportering.
Efter två år framkom att alla aktörer var invol-verade och inställda på idén om vardagsrehabili-tering. medvetenheten om varandras betydelse fanns och goda förutsättningar för samordnad rehabilitering hade skapats. Löfström m.fl. (ibid) konstaterade att det är när projektets ekonomiska resurser och projektledningen inte finns kvar efter projekttiden, som verksamheterna prövas om den påbörjade förändringsprocessen ska fortskrida.
den andra utvärderingen (holmgren m.fl. 2006) gjordes av ett projekt i två andra stadsdelar i Göteborg. målet med projektet var att samordna all rehabilitering i stadsdelarna. delaktiga var bi-ståndshandläggare, hemtjänstpersonal, rehabper-sonal på sjukhus och på korttidsboende. Resul-tatet visar att projektets intentioner uppnåddes i hög grad. Personalen uppfattade att de äldre fick större möjlighet att få det stöd de behövde i hem-met med ökad trygghet som följd. hemtjänstper-sonalen kände sig tryggare i det vardagliga arbetet. En starkt bidragande faktor var att veta vem man skulle vända sig till för att få stöd. även bistånds-handläggarna kände större trygghet i sina beslut tack vara nära samarbete med rehabpersonalen. Patienter/vårdtagare gav uttryck för stor
nöjsam-stora vård- och omsorgsbehov, hade större möjlig-het att komma hem istället för att stanna kvar på sjukhus eller komma till korttidsplats. Kunskapen om rehabiliterande förhållningssätt ökade liksom hur detta skulle omsättas i verksamheterna. Perso-nalen hade fått kännedom om varandras kompe-tenser och om hur man kunde samverka.
hemtjänstpersonalen hade dock svårigheter att implementera arbetssättet och det berodde på såväl tidsbrist som avsaknad av stöd från chefer/ lagledare. även högre arbetsbelastning vid kolle-gors höga sjukfrånvaro uppfattades som proble-matiskt. Förslag på förändring var att få bistånds-bedömd tid till vårdtagare, möjlighet att utföra olika aktiviteter samt engagemang och stöd från ledningspersonal.
Sjukgymnaster och arbetsterapeuter uttryckte att fyra faktorer hade positiv påverkan så att cirka en tredjedel av patientmålgruppen blev helt eller delvis självständig under projekttiden (holmgren m.fl. 2006). För det första fann man andra lös-ningar än traditionella hjälpmedel, till exempel fanns instrument som gav en gemensam ”språ-kram” med patienterna och mellan vårdgivare, hemtjänstpersonal och biståndshandläggare. För det andra var rehabiliteringen inte tidsbegränsad. För det tredje gynnade det utökade samarbetet med biståndshandläggare delaktighet i vårdplane-ring och handläggarens planevårdplane-ring inför patientens hemgång. Insatser kunde förberedas i ett tidigt skede och regelbundna möten bidrog till diskus-sion före eventuell omprövning av biståndsbeslut. den fjärde faktorn ansåg man vara att hemtjänst-personalen fått ökade kunskaper, vilket ledde till att de i ett tidigt skede kunde uppmärksamma vårdtagarens behov av kontakt med arbetstera-peut eller/och sjukgymnast. Utbildningen uppfat-tades som positiv och man ansåg att det även i framtiden fanns behov av kontinuerlig utbildning inom området.
Tolv GR-kommuner
Kommunanställda chefer och olika yrkesgrup-per inom kommunal verksamhet, cirka 1100 an-ställda inom Göteborgsregionens kommunalför-bunds medlemskommuner, deltog under några år i ett kompetensutvecklingsprojekt, Samlat GRepp (Larsen & Sennemark, 2007). Syftet var att stärka individernas ställning på arbetsmarknaden, ut-veckla verksamheterna så att brukarnas situation främjades samt att skapa nätverk och få till stånd erfarenhetsutbyte mellan enheter och anställda.
Bland annat medverkade lokalvårdare, vaktmäs-tare, brandmän, undersköterskor, måltidbiträden, barnskötare, kanslister och habiliteringspersonal.
I utvärderingen konstaterades att en stor del av de anställda inte ansåg att deras positioner på ar-betsmarknaden stärkts efter utbildningen. trots detta svarade många att de fått en bättre självkäns-la och andra menade att de fått ökad insikt i vilken kompetens de faktiskt hade. några framhöll att de inte hade några särskilda kompetensutvecklings-behov eftersom de redan kunde det som arbetet krävde. En del framförde kritiska synpunkter an-gående delaktighet i projektet på grund av att de kände att deras kompetens blev ifrågasatt trots 20-30 år i yrket.
Författarna (ibid) framhåller att för att ett orga-nisatoriskt lärande och en verksamhetsutveckling ska ske, är förutsättningen att individen uppfattar kompetensutveckling som en möjlighet och inte som ett krav. dessutom krävs att individen är in-tresserad samt uppfattar att kompetensutveckling är värdefullt såväl för egen del som för verksamhe-ten. det är betydelsefullt att lärande belönas i form av höjd lön, mer stimulerande arbetsuppgifter eller bättre karriärmöjligheter. För att den individuella kompetensutvecklingen ska generera verksam-hetsutveckling krävs också att verksamheten tar tillvara på individens kunskaper. Verksamheten måste därför vara förberedd på att den kan bli ifrågasatt av sina medarbetare och vara redo för förändring. Enhetscheferna fyller en viktig funk-tion i förändrings- och utvecklingsarbetet för att möjliggöra tillfällen för utbyte och reflektion i arbetsgrupperna. Enhetscheferna behöver därför stöd från sina chefer för att kunna skapa struktu-rer för utvecklingsarbete så att lärandet ger lång-siktiga effekter. dessutom krävs samarbete mellan alla nivåer i organisationen och en gemensam stra-tegi för verksamhetsutveckling på kommunal och regional nivå.
Studiecirkeln som metod för
kunskapsutveckling
Skälen till att välja studiecirkeln som metod i Alingsås (se även beskrivning under rubriken Projektet ”Aktivitet och självständighet”) var att den förväntades ge tid till reflektion och lärande i grupp under en längre tid i en successiv process is-tället för vid enskilda utbildningstillfällen. cirkel-formen öppnade dessutom upp för större delaktig-het från deltagarnas sida jämfört med till exempel
utbildning genom föreläsningar. Eftersom den aktuella personalgruppen var stor var det också en ekonomiskt fördelaktig form jämfört med att köpa in externa utbildare. I förslaget ingick att arbetsterapeuter och sjukgymnaster från rehabi-literingsgruppen skulle vara cirkelledare eftersom man antog att detta skulle förbättra kommunika-tionen mellan vård- respektive rehabiliteringsper-sonal och öka kännedomen om varandras arbete.
Studiecirkelns framväxt i Sverige har sina rötter i den svenska demokratin. människor med olika funktioner och erfarenheter kommer samman och resonerar om frågor som berör dem. det är viktigt att deltagarna har förståelse för diskussionsämnet och att det beaktas på ett likvärdigt sätt. Lundberg (2009) beskriver ett kommunikativt ideal som tillskrivs studiecirkeln där kunskapsbildning sker genom ett engagemang mellan deltagare. Jämlik-het ska prägla studiecirkeln och deltagarna ska erkänna varandra som jämbördiga samtalsdel-tagare. det är viktigt att samtliga deltagare har samma möjlighet att öppet debattera, yttra sig, ini-tiera och ifrågasätta yttranden, vilket innebär att varje deltagare själv har ansvar för att dialogen är jämlik. man förväntas ta ställning till och ge om-dömen om de argument, berättelser och yttranden som andra för fram i samtalet och man ska vara beredd på att ändra åsikter. Studiecirkeldeltagarna förväntas att på så sätt förbättra sina omdömen.
Förhållningssättet innebär därmed att vara upp-märksam på sitt eget agerande samt aktivt lyssna på hur andra förstår sig själva och världen. cirkeln kan ses som en arena där åsikter kan utvecklas och ett lärande sker i form av ökad förståelse genom en demokratisk diskussion. Studiecirkelledare har att förhålla sig till tre mål vilka har sin grund i jämlik-hetstanken. Ett är att kommunikationen ska vara inkluderande och utåtriktad. Ett annat att det ska finnas en rättvis representation av opartiska åsik-ter och till sist ska gruppen ha kontroll över sitt samtal utan större ledning av cirkelledaren (Lund-berg, 2009).
Ett exempel på liknande satsningar som ”Akti-vitet och självständighet” i Alingsås ger Löfström (2010) i rapporten Att organisera för lärande i äldreomsorg. Om Göteborgs Stads satsning på Kompetensstegen. Inom Göteborgs Stads äldre-omsorg medverkade under cirka tre år drygt 6 100 personer eller 87 procent av medarbetarna, i nå-gon eller några aktiviteter som genomfördes inom ramen för Kompetensstegen. metoder för de olika aktiviteterna var främst studiecirklar,
handled-ning, genombrottsmetoden, nätverksgrupper, ut-bildning av handledare och reflektionsledare samt föreläsningar. I resultatet framkom att personalen var mycket nöjd med satsningen som helhet. me-toderna var verksamhetsnära och framförallt upp-skattades möjligheten att dela och diskutera idéer samt erfarenheter med andra, vilket bidrog till lä-rande och förändring. ytterligare aspekter av för-ändringskaraktär var att direkt få pröva idéer och följa upp resultaten. Att i fortsättningen få möjlig-het till gemensam reflektion med stöd från chefen var betydelsefullt för fortsatt kunskapsspridning och för att tänka i nya banor. hinder för utveck-ling mot en lärande organisation var den stora om-sättningen på chefer, otillräcklig bemanning och små ekonomiska förutsättningar. Löfström (2010) konstaterar, ”det behövs en medveten och ge-nomtänkt strategi för framtiden som alla är eniga kring” (s. 6).
Sammanfattning av redovisade
projektutvärderingar
Sammanfattningsvis framkommer i de beskrivna projektutvärderingarna där studiecirkeln som me-tod använts, att cirklarna skapar en balans mel-lan teori och praktik och samtidigt bjuder in till aktivitet och delaktighet för vårdpersonalen. För vårdtagarnas del genererar ett förändrat arbetssätt högre delaktighet som ger bättre självförtroende. de vårdtagare som inte upplever ökad delaktighet förklarar det dels med sviktande egen hälsa, dels med att hemtjänstens låsta rutiner med bland an-nat svårigheter att påverka tider, missgynnar den egna aktiviteten och delaktigheten. Emellertid kan upplevelsen av ett tidskrävande arbete begränsa vårdpersonalen mer än den reella tiden. dock är hög arbetsbelastning vid kollegors sjukfrånvaro problematisk. Samarbetet mellan biståndsenheter och vårdpersonal poängteras i några projekt vara i behov av utveckling. när samarbetet utvecklas väl finns en grund i en gemensam ”språkram”, ge-mensam delaktighet i vårdplaneringen, ingen tids-begränsad rehabilitering. En ökad kunskapsnivå hos vårdpersonalen bidrar också till att vårdbehov uppmärksammas i ett tidigare skede.
För att utbildningen ska få hållbara effekter behövs stöd och uppmuntran till såväl personal som enhetschefer. Betydelsefulla faktorer för att kunskapen ska ”leva vidare” efter utbildning-en är att arbetet bedrivs på ett likartat sätt inom äldreomsorgen, kunskap om olika
yrkeskatego-riers funktion och ansvarsområde, kunskapspå-minnelser i vardagsarbetet, aktivt arbete med genomförandeplaner och ”introduktionspaket” för nyanställda med fokus på ett rehabiliterande förhållningssätt. ytterligare faktorer av vikt är att vårdpersonalen uppfattar kompetensutveck-lingen som möjlighet och inte som krav och att satsningarna som genomförs har såväl ett indivi-duellt perspektiv som ett verksamhetsperspektiv. detta innebär att verksamheten tillvaratar den individuella kunskapsutveckling som skett liksom att ge möjligheter till högre lön, mer stimulerande arbetsuppgifter samt ökade karriärmöjligheter. l
En egen tid
Hemtjänsten räknar och redovisar varje uppdrag, varje tjänst på därför avsedd blankett. ”Utförd tid 0.75” betyder 45 minuter. ”1.5” betyder en timma och 30 minuter. Tidsredovisningsfilen skickas till kommunen på bestämd dag varje månad. Glasklart. Samtidigt kan man fråga sig vad ”utförd tid” egent-ligen betyder.
R
esultatet i den här studien är baserade på in-tervjuer, APt-anteckningar, cirkelledarnas processanteckningar och förvaltningens egna en-kätstudier. Strukturen i redovisningen följer de övergripande frågeområden som utvärderingen hade:– Studiecirkeln som metod för kunskapsutveck-ling
– Vilken kunskapsutveckling har projektet gett? – Vilka hinder, dilemman och möjligheter finns
för ett förändrat arbetssätt?
– Har projektet gett hållbara effekter?
Studiecirkeln som metod för
kunskapsutveckling
I detta avsnitt beskrivs hur olika yrkesprofessioner uppfattar bakgrunden till samt informationen om utbildningen. Vidare skildras uppfattningar om studiecirkelns utformning, cirkelledarnas funktion och generella förutsättningar för deltagande.
Undersköterskorna
I processanteckningarna från första cirkeltillfället framkommer att inför några cirklar fanns det inga förväntningar. En cirkel skriver: ”de flesta hade inga förväntningar alls eftersom de inte hade nå-gon som helst information om vad kursen skulle handla om. Enda informationen var att den var obligatorisk”. Andra cirklar skriver att förvänt-ningarna var att ”Lyssna på och lära av varandra”, ”Att kunna reflektera över förhållningssätt i arbe-tet”, ”Få konkreta tips och verktyg”, ”Lära känna rehabiliteringspersonalen samt personal från andra avdelningar och arbetslag” samt att få ”Aha-upple-velser”. Slutligen var förväntningarna att ”Få mer tid för att arbeta på ett rehabiliterande sätt och att det var mycket viktigt att satsningen följdes upp”.
Alla intervjuade undersköterskor beskriver del-tagandet som att det var mycket lärorikt att ta del
Resultat
Vid en intervju berättar en undersköterska att all personal på boendet tyckte att studiecirkeln som metod var mycket bra och uppskattad. Exempel som gavs var att igenkännande och diskussioner var utvecklande för det fanns ”ju inget rätt eller fel”. En undersköterska beskriver hur hon upp-levde cirkeln som tillåtande och avspänd så att alla kom till tals:
Jag är lite blyg men tyckte att jag bidrog och det är en trevlig känsla.
En bra gruppsammansättning var en förutsättning för att studiecirkeln som form skulle generera kun-skapsutveckling. Undersköterskorna beskriver att det var positivt att delta i ”blandade grupper” med personal från andra arbetslag. till exempel att få fördjupad kunskap om hur arbetet bedrivs i hem-met efter vistelse på korttidsboende. En underskö-terska relaterar till att studiematerialet var fokuse-rat på eget boende och att detta inte alltid stämde in på arbetet vid korttidsboendet eftersom de har stor genomströmning av vårdtagare. trots detta var diskussionerna och möjligheten till inblick i hemtjänstens arbete värdefulla. I texter från APt-diskussioner skriver några grupper:
Blandade grupper kan ge ett förändrat fokus på vård-tagarna. Ser med andra ögon. Bra sammansättning med blandade åldrar i personalgrupper med en aktiv och frågande ledare.
I majoriteten av APt-anteckningarna skrivs att det gavs ”Utrymme till diskussioner” och att cir-keln var en ”Bra diskussionsform”. ”Att man fick möjlighet till att så väl säga vad man tyckte” som att ”Lyssna på andra” samt att man ”Lärde sig av varandra”. En avgörande del var gruppstorleken. Var gruppen för stor gavs inte utrymme för alla att komma till tals. Liksom vid intervjuerna framkom-mer i de flesta APt-diskussionerna att de upplevel-sebaserade uppgifterna var uppskattade eftersom de bidrog till ett ”Bra lärande och förståelse för
Positivt med blandade grupper. I stora grupper svårt att komma till tals. Lärorikt med praktiska övningar.
Vid intervjun berättar en undersköterska:
det var en jättetrevlig metod att inhämta kunskap på. det var annorlunda, inga bord och vi satt i cirkel så att alla såg alla, det var trevligt.
I intervjuerna gör två andra undersköterskor jäm-förelser med andra utbildningsinsatser som mer bygger på individuellt lärande och inte ger möjlig-het till diskussion och reflektion med arbetskam-raterna:
det var jättehäftigt, bättre än att bara sitta i ett klass-rum. det blev en erfarenhetskurs.
Jag skulle gärna använda cirkelformen igen för an-nan utbildning.
I stort sett alla APt-anteckningar berör cirkelle-darnas roll. cirkellecirkelle-darnas agerande har haft stor betydelse eftersom det var avgörande för gruppens diskussionsklimat. Sammanfattningsvis konstate-rar vi att tre ”ledarstilar” framkommer i APt-an-teckningarna. En var att några cirkelledare kunde hantera uppgiften ”mycket bra”. En annan upp-fattning var att cirkelledaren skulle ha styrt i högre grad för att alla skulle ges möjlighet att vara mer aktiva. Slutligen ansåg andra grupper att vissa cir-kelledare styrde så att läroprocessen avstannade.
I processanteckningarna från det sjunde och sis-ta studiecirkeltillfället framförs övervägande posi-tiva erfarenheter, vilket gör att de flesta gärna på nytt deltar i en studiecirkel på arbetsplatsen. An-teckningarna ger uttryck för att; ”Alla har kommit till tals”, ”Givande diskussioner”, ”tillfälle till re-flektion”, ”det är svårt när det inte finns ett rätt eller ett fel”, ”Gemenskap”, ”Lekt och lärt samt avslappnat”.
Att grupperna var utformade med personal från olika arbetsplatser uppfattades som nyttigt, läro-rikt och att det genererade nytänkande. det var trevligt och alla hade erfarenheter, tips och knep som man fick ta del av. det var viktigt att man fick tillfälle och möjlighet att utbyta åsikter med exper-tis från olika yrkesgrupper som arbetsterapeuter och sjukgymnaster. En grupp skriver specifikt ”Att cirkeln har gett bra kommunikation mellan hem-tjänsten, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetste-rapeut”. Inför framtiden anger några grupper att det finns behov av att bygga nätverk mellan olika arbetsplatser.
Ingen av de intervjuade undersköterskorna an-ser att det var förknippat med svårigheter att kom-ma ifrån sitt arbete eller att få vikarier.
Enkätsvar från undersköterskorna –
upp-fattningar om studiecirkeln som metod
Projektsamordnarna utformade en enkät (bilaga 4) som cirkelledarna delade ut till deltagarna vid sista cirkeltillfället i syfte att utvärdera arbetet i studie-cirkeln. 13 frågor ställdes och man svarade på en skala från 0 som motsvarade ”Värsta tänkbara” till 10 som motsvarade ”Bästa tänkbara”. Vissa frågor besvarades i fritext. Projektsamordnarna har sammanställt svaren och här redovisas resulta-ten som bygger på såväl fritextsvaren (citaresulta-ten) som på ett medelvärde av de 277 svarandes skattningar. 1. Hur har de praktiska detaljerna fungerat?
Fikat ... 9,0 Lokalen ... 7,6 Tiden 2 tim ... 8,1 2. Har alla deltagit i diskussionerna lika mycket?
”Ja, i princip.”
3. Är du nöjd med din egen insats? ... 7,7 4. Var det lätt att framföra åsikter och idéer? 8,7 5. Hur har studiematerialet fungerat? ... 8,2 6. Vad tycker du om hemuppgifternas
omfattning? ... 7,9 7. Vad tycker du om innehållet
i studiecirkeln? ... 7,7 8. Något som saknades?
”de flesta tyckte inte att de saknade något men vissa, ex nattpersonal, tyckte att kursmateria-let inte riktigt gällde deras speciella arbetssi-tuation.”
9. Något som kunnat utgå?
”Övervägande delen svarade nej.”
10. Vad tycker du om cirkelledarnas förmåga att stimulera och leda arbetet i cirkeln? ... 9,0 11. Vad gjorde kursledarna som var bra?
”Bra på att leda samtalet, stimulerade alla att delta, var engagerade, var positiva och delade med sig av sina erfarenheter.”
12. Vad kunde gjorts bättre?
”de flesta har inte haft något förslag. några tyckte att det varit bättre att vi haft det kon-centrerat under ex två halvdagar.”
13. Beskriv studiecirkeln i tre ord:
”Stimulerande, lärorikt, roligt, intressant, tänkvärt, humor, givande.”
