originalstudie
Ingen kIrurg smIttad och mortalIteten I lInje med övrIga
landet, vIsar genomgång från Iva på södra älvsborgs sjukhus
Trakeotomi hos covid-19-patienter kunde utföras tidigare än i riktlinjer
åsa nihlén, över- läkare
b asa.nihlen@vgregion.se erik odhagen, med dr, överläkare ellen lindell, med dr, överläkare; samtliga kirurg- och öron- kliniken; enheten för forskning, utbildning och innovation, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås
I mars 2020 deklarerade Världshälsoorganisationen (WHO) att covid-19 är en pandemi. Samma månad konstaterades inhemsk smittspridning i Sverige.
Många människor har behövt sjukhusvård och en del av dem intensivvård. Det har medfört en stor belast- ning på intensivvården i Sverige. De intensivvårdade patienterna har ofta varit i behov av assisterad me- kanisk ventilation, det vill säga vård i respirator. När patienter vårdas i respirator kan de behöva genomgå trakeotomi, då en luftväg skapas direkt till luftröret, i stället för en andningstub via munnen, Figur 1. Hos intensivvårdspatienter utförs trakeotomi vanligtvis inom de två första veckorna efter intubation [1]. Det görs för att underlätta respiratorvård och avveckling av respirator. Behovet av sedering kan minska, mobi- lisering av slem underlättas och patienten får möjlig- het till kommunikation via en talventil [2]. Det finns två tekniker för trakeotomi: öppen trakeotomi med kirurgisk friläggning av luftröret och perkutan tra- keotomi som utförs med dilatationsteknik. Utifrån dagens kunskapsläge saknas konsensus om optimal tidpunkt för trakeotomi hos intensivvårdspatienter [1, 3]. Det finns studier som visar på fördelar med ti- dig trakeotomi, såsom förkortad tid i respirator och kortare vårdtid på IVA [4]. Det finns olika behandlings- traditioner både inom Sverige och internationellt vad gäller tidpunkt för trakeotomi.
Under rådande pandemi har olika internationella riktlinjer utformats för trakeotomi hos covid-19-pa- tienter. Enligt rekommendation från specialistför- eningarna i USA, Kanada och Storbritannien (AAO-
HNS, CSO-HNS och ENT UK) bör trakeotomi utföras i ett senare skede hos covid-19-patienter än vad som normalt förespråkas för intensivvårdspatienter [5-8].
Från USA rekommenderas att trakeotomi inte utförs tidigare än 14–21 dagar efter intubation och helst när patienten testats negativt för covid-19 [6]. Argumen- ten är minskad risk för smittspridning och att evi- dens saknas för att tidig trakeotomi hos covid-19-pa- tienter tillför något.
I slutet av mars trakeotomerades den första patien- ten med covid-19 vid Södra Älvsborgs sjukhus efter 6 dagar i respirator. Anledningen till avsteget från de internationella riktlinjerna var att anestesiologerna huvudbudskap
b Under mars–september 2020 vårdades 66 patienter med covid-19 inom intensivvården på Södra Älvsborgs sjukhus, varav 29 genomgick trakeotomi.
b På Södra Älvsborgs sjukhus trakeotomerades covid-19-patienter tidigare än vad som rekommenderats i internationella riktlinjer. Mediantiden från intubation till trakeotomi var 9 dagar.
b Ingen ÖNH-kirurg smittades i samband med trakeo- tomi.
b Mortaliteten bland IVA-patienterna på Södra Älvs- borgs sjukhus var 21 procent, vilket är jämförbart med nationella siffror från Socialstyrelsen och Svenska inten- sivvårdsregistret (25 procent). Mortaliteten är lägre än i flera internationella studier.
Figur 1. Trakealkanylens placering i luftröret med uppblåst kuff. Illustration: Linda Pålemo.
»Det finns olika behandlingstraditioner
både inom Sverige och internationellt
vad gäller tidpunkt för trakeotomi.«
originalstudie
ansåg att det fanns behov av tidigare trakeotomi. Ef- tersom avsteg gjordes beslutades om att göra en kart- läggning av intensivvårdade patienter med covid-19 på Södra Älvsborgs sjukhus.
Målet med denna studie är att presentera en grupp patienter där trakeotomi har utförts tidigare än vad som rekommenderats i internationella riktlinjer.
Mortalitet samt vårdtider och utfall relaterade till trakealkanylen, såsom kanylkomplikationer, och tid- punkt för trakeotomi redovisas.
MetoD
Detta är en deskriptiv retrospektiv journalgranskning av samtliga patienter som vårdats på intensivvårds- avdelningen vid Södra Älvsborgs sjukhus under peri- oden 21 mars–30 september 2020 på grund av infek- tion orsakad av sars-cov-2. Diagnosen covid-19 ställdes med påvisande av virus med PCR-teknik (ICD U07.1) eller positiv serologi kopplad till typisk anamnes och status, men med negativ PCR (ICD U07.2). Variabler som undersöktes var ålder, kön, vårdtid, behov av in- tubation, genomförd trakeotomi, kanylsort och even-
tuella byten av kanyl, komplikationer till trakeotomi och mortalitet under och efter vårdtid. Patienter med diagnosen U07.2 där covid-19 bedömdes som osanno- lik vid journalgranskningen exkluderades från stu- dien (11 patienter).
Samtliga trakeotomier utfördes på operationssal där enbart patienter med covid-19 behandlades. Be- slutet att trakeotomera togs av ansvarig IVA-läkare i samråd med ÖNH-läkare. Beslutet grundades i hu- vudsak på en förväntad lång tid i respirator, svårig- heter med mobilisering av slem samt underlättande av avveckling av respirator. Huvudargumenten för ti- dig trakeotomi var att kunna minska användningen av sederande läkemedel samt undvika slemorsakade stopp i endotrakealtuben. Skyddsutrustning vid ope- rationen bestod av FFP3-eller FFP2-andningsskydd, vi- sir och operationsrock. Det var sammanlagt 16 läka- re på kliniken som utförde någon eller flera trakeoto- mier. Trakeotomin utfördes av två ÖNH-kirurger för att optimera ingreppet och förkorta operationstiden.
Samtliga trakeotomier gjordes med öppen teknik.
Patienterna var muskelrelaxerade och ventilatorn Tabell 1. Patienter med covid-19 på IVA. För kategoriska variabler anges antal (procent). För kontinuerliga variabler anges medelvärde (SD) och median (min–max).
Variabler för intensivvårdade
patienter med covid-19 Totalt antal
(n=66) Genomgått trakeo-
tomi (n=29) Intuberade
(n=26)
Behandlade med noninvasiv ventila- tion/högflöde (n=11) b Kön
Man 47 (71,2 %) 22 (75,9 %) 17 (65,4 %) 8 (72,7 %)
Kvinna 19 (28,8 %) 7 (24,1 %) 9 (34,6 %) 3 (27,3 %)
b Ålder 58,3 (16,5)
60 (8–83) n = 66
61,5 (14,5) 62 (27–82) n = 29
56,9 (16,9) 57,5 (8–83) n = 26
53,3 (19,9) 55 (16–78) n = 11 b Dagar från inskrivning på sjukhus
till inskrivning på IVA 2,9 (5,4) 1 (0–31) n = 66
2,7 (6,4) 1 (0–31) n = 29
3,1 (3,7) 2 (0–17) n = 26
3,2 (6,2) 1 (0–2) n = 11 b Vårdtid IVA, totalt (dagar)* 17,1 (15,4)
12 (0–83) n = 55
29,1 (16,1) 24 (12–83) n = 23
10,9 (6,7) 10 (2–34) n = 22
3,20 (2,4) 3 (0–7) n = 10 b Vårdtid sjukhus, totalt (dagar)* 33,5 (24,4)
24 (6–127) n = 51
48,3 (19,9) 52 (22–88) n = 20
29,1 (25,5) 21 (8–127) n = 21
13,1 (5,1) 13,5 (6–22) n = 10 b Antal återinläggningar på IVA efter
utskrivning till vårdavdelning 7 (10,8 %) 6 (21,4 %) 1 (3,8 %) 0
b Antal avlidna 14 (21,2 %) 8 (27,6 %) 5 (19,2 %) 1 (9,1 %)
b Ålder, avlidna 69,9 (8,5)
73,5 (51–82) n = 14
70,9 (7,2) 72 (59–82) n = 8
66,8 (10,8) 74 (51–75) n = 5
**
b Tid från IVA-inskrivning till död
(dagar) 28,8 (34,3)
17,5 (1–127) n = 14
41,5 (41,3) 24,5 (12–127) n = 8
14,0 (6,6) 17 (6–21) n = 5
**
b Avlidna efter utskrivning från
sjukhus 0 0 0 0
b Total uppföljningstid avseende
överlevnad (dagar) 207,7 (29,5) 213 (124–254) n = 51
220,2 (31,8) 228,5 (124–254) n = 20
205,8 (24,0) 212 (152–241) n = 21
186,9 (24,2) 184,5 (153–232 n = 10
*Avlidna patienter samt en patient flyttad utanför regionen är exkluderade.
**Borttaget av sekretesskäl.
originalstudie
stängdes av i samband med öppning av luftröret. Det utfördes ingen regelmässig distal förflyttning av en- dotrakealtuben i luftröret inför incisionen.
ReSultat
Totalt intensivvårdades 66 covid-19-patienter på Söd- ra Älvsborgs sjukhus från mars till september. Det motsvarar 13 procent av de patienter som vårdades inom slutenvården under diagnosen covid-19 på sjuk- huset den aktuella perioden.
Den totala mortaliteten bland patienter med covid-19 som intensivvårdades var 21,2 procent, och mediantid för uppföljning var 213 (124–254) dagar. Me- dianålder hos patienterna med covid-19 i intensivvård var 60 år. Medianålder hos dem som avled var 73,5 år.
Totalt intuberades 55 patienter för invasiv mekanisk ventilatorbehandling, vilket utgjorde 83,3 procent av intensivvårdspatienterna. Det var 11 patienter som endast behandlades med syrgas via högflödesgrimma och/eller noninvasiv ventilation (NIV), Tabell 1.
Av de intuberade patienterna erhöll totalt 29 pa- tienter trakeostomi, varav 25 trakeotomerades på Södra Älvsborgs sjukhus och 4 på Sahlgrenska uni- versitetssjukhuset. Mediantiden från intubation till trakeotomi var 9 (4–16) dagar på Södra Älvsborgs sjuk- hus och 12 (6–19) dagar för de patienter som trakeoto- merades på Sahlgrenska universitetssjukhuset, Figur 2. Mediantiden till dekanylering var 15,5 (4–84) dagar, Tabell 2.
Medianvårdtiden på IVA för hela gruppen var 12 (0–
83) dagar. Den totala medianvårdtiden på sjukhus var 24 (6–127) dagar, Tabell 1. Trots behandling med trom- bosprofylax var ingen patient i behov av reoperation på grund av blödning från trakeostomat. Fyra patien- ter drabbades av mindre blödningar från trakeosto- mat som kunde åtgärdas på intensivvårdsavdelning- en, en med diatermi av sårkanterna och övriga med etsning och omläggning. Byte av trakealkanyl utför- des endast om någon komplikation tillstötte. Kanyl- byte på grund av kuffläckage utfördes hos fyra patien-
ter. Den vanligaste trakealkanylen som användes var Portex blue line ultra 8 med sugkanal (Smiths Me- dical, USA), Tabell 2. Ingen av ÖNH-kirurgerna smitta- des med covid-19 i samband med trakeotomierna, vil- ket kontrollerades med antikroppstest.
DiSkuSSion
Vi redogör här för en grupp med 66 patienter som in- tensivvårdades på grund av covid-19 vid Södra Älvs- borgs sjukhus under pandemins första 6 månader.
Gruppen uppvisar stora likheter med övriga riket.
Medianåldern enligt Svenska intensivvårdsregist- ret var 62 år, och 28 procent var kvinnor [9]. På Söd- ra Älvsborgs sjukhus var medianåldern 60 år och 29 procent kvinnor. Andelen IVA-patienter som respira- torvårdades nationellt var 83 procent, enligt Social- styrelsen [10]. Andelen patienter som vårdades med invasiv mekanisk ventilation på IVA vid Södra Älvs- borgs sjukhus var 83,3 procent. Den totala sluten- vårdstiden för intensivvårdade covid-19-patienter i landet var 25 dagar, enligt uppgifter från Socialsty- relsen [11]. I vårt material var den totala slutenvårds- tiden 24 dagar.
I dialog med kollegor i intensivvården gjordes be- Tabell 2. Covid-19-patienter som erhöll trakeostomi.
För kategoriska variabler anges antal (procent). För kontinuerliga variabler anges medelvärde (SD) och median (min–max). SÄS = Södra Älvsborgs sjukhus, SU = Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Variabler för patienter med covid-19 som
erhöll trakeostomi (n = 29) Antal
b Antal dagar från intubation till trakeotomi, SÄS 9,2 (2,9) 9 (4–16) n = 25 b Antal dagar från intubation till trakeotomi, SU 12,3 (5,3)
12 (6–19) n = 4 b Antal dagar från intubation till trakeotomi totalt
(SÄS + SU) 9,7 (3,3)
9 (4–19) n = 29 b Typ av trakealkanyl
Portex blue line ultra 9 med sugkanal 4 (13,8 %) Portex blue line ultra 8 med sugkanal 24 (82,8 %) Portex blue line ultra 7 med sugkanal 1 (3,4 %) b Utomlänspatient med okänd tidpunkt för deka-
nylering 1 (3,4 %)
b Antal dagar från trakeotomi till dekanylering 22,3 (18,7) 15,5 (4–84) n = 22 b Rekanylering under vårdtiden på grund av ytterli-
gare behov av invasiv mekanisk ventilation 4 (14,3 %) b Blödningskomplikation efter trakeotomi som krävt
reoperation 0
b Kanylbyte på grund av kuffläckage 4 (14,3 %)
b Dekanylering på IVA 13 (46,4 %)
b Dekanylering på vårdavdelning 9 (32,1 %)
b Död före dekanylering 6 (20,7 %)
25 20 30
15 10 5
0 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 13–14 15–16 17–18 19–20
h Antal dagar från intubation till trakeotomi. Totalt trakeotomerades 29 patienter, varav 25 på Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) och 4 på Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU).
Procent
FIGUR 2. Antal dagar från intubation till trakeotomi
Antal dagar SÄS SU
originalstudie
dömningen att det fanns fördelar med att utföra tra- keotomi tidigare än efter 14–21 dagar, vilket vid denna tid rekommenderades i flera internationella riktlinjer från bland annat USA [6]. Många av patienterna med covid-19 besvärades av slem, som lättare kunde mobi- liseras via en trakealkanyl. Flera patienter uppvisade oro och ångest, vilket krävde höga doser av sederande läkemedel. Tidigare studier har visat att en trakealka- nyl kan innebära att man kan minska sederingen [2].
Patienternas möjlighet till kommunikation via en tal- ventil sågs också som en fördel.
Internationellt rapporteras en stor spridning när det gäller mortaliteten bland intensivvårdade covid-19-patienter [12-14]. Urvalet och uppföljningsti- den varierar i litteraturen. I en systematisk översikt av 32 artiklar sågs en mortalitet på 32 procent hos in- tensivvårdspatienter med covid-19. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen och Svenska intensivvårdsregist- ret från november var dödligheten hos intensivvårda- de patienter med covid-19 i Sverige 25 procent [9, 11].
Vid förnyad journalgenomgång av vårt material i slu- tet av november sågs att mortaliteten på 21,2 procent kvarstod även efter längre uppföljningstid, median 213 (124–254) dagar, Tabell 1.
Mediantiden till trakeotomi hos patienter med covid-19 var 9 dagar på Södra Älvsborgs sjukhus. Det saknas uppgifter om tidpunkt för trakeotomi hos pa- tienter med covid-19 på nationell nivå. I internatio- nella rapporter varierar mediantiden till trakeotomi i denna patientgrupp mellan 7 och 21 dagar [15-17].
Under senare delen av pandemin har studier publice- rats där man ifrågasätter riktlinjerna att trakeotome- ra covid-19-patienter senare än andra patientgrupper inom intensivvården [18, 19]. Flera studier beskriver obefintlig smittspridning både vid perkutan och öp- pen trakeotomi [12, 15, 17-19].
Det finns skäl att tro att risken för smittspridning i samband med trakeotomi har övervärderats. Det kan därför ifrågasättas varför indikationer för trakeotomi ska skilja mellan patienter med covid-19 och övriga
patienter inom intensivvården. Det finns ett behov av randomiserade studier som undersöker optimal tid- punkt för trakeotomi hos intensivvårdade patienter med covid-19.
konkluSion
På Södra Älvsborgs sjukhus har trakeotomi hos intensiv vårdade covid-19-patienter kunnat utföras på ett säkert sätt. Trakeotomierna har utförts tidi- gare än rekommenderat i internationella riktlinjer.
Mortaliteten för intensivvårdade covid-19-patienter på Södra Älvsborgs sjukhus ligger i nivå med den för hela riket. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2021;118:20232
RefeRenseR
1. Andriolo BN, Andriolo RB, Saconato H, et al. Early versus late tracheostomy for crit
ically ill patients. Coch
rane Database Syst Rev.
2015;(1):CD007271.
2. Nieszkowska A, Com
bes A, Luyt CE, et al.
Impact of tracheotomy on sedative admi
nistration, sedation level, and comfort of mechanically ventila
ted intensive care unit patients. Crit Care Med.
2005;33(11):252733.
3. Wang R, Pan C, Wang X, et al. The impact of tracheotomy timing in critically ill patients undergoing mechan
ical ventilation: a metaanalysis of randomized controlled clinical trials with trial sequential analysis. Heart Lung.
2019;48(1):4654.
4. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, et al.
Systematic review and metaanalysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ.
2005;330(7502):1243.
5. Sommer DD, Engels PT, Weitzel EK, et al.
Recommendations from the CSOHNS taskforce on perform
ance of tracheotomy during the COVID19 pandemic. J Otola
ryngol Head Neck Surg.
2020;49(1):23.
6. American Academy of Otorhinolaryngology – Head & Neck Surgery.
Tracheotomy recom
mendations during the COVID19 pandemic.
2 apr 2020 [citerat 30 nov 2020]. https://www.
entnet.org/content/
tracheotomyrecom
mendationsduring
covid19pandemic 7. ENT UK. Tracheostomy
guidance during the COVID19 pandem ic.
19 mar 2020 [citerat 30 nov 2020]. https://
www.entuk.org/
tracheostomyguidan
ceduringcovid19
pandemiclharrison
etal
8. British Laryngological Association (BRA).
Covid19 tracheostomy guideline. April 2020 [citerat 30 nov 2020]. https://www.
entuk.org/sites/
default/files/BLA%20 Tracheostomy%20 guideline%20BLA%20 April%202020%20 final.pdf 9. Svenska intensiv
vårdsregistret (SIR).
SIRIportalen. https://
portal.icuregswe.org/
siri/home 10. Socialstyrelsen. Stor
andel patienter har överlevt covid19vård
på svenska sjukhus [pressmeddelande].
10 jul 2020 [citerat 30 nov 2020]. https://
www.socialstyrelsen.
se/omsocialstyrelsen/
pressrum/debattartik
lar/storandelpatien
terharoverlevtcovid
19vardpasvenska
sjukhus/
11. Socialstyrelsen. Statis
tik om slutenvård av patienter med covid19.
https://www.social
styrelsen.se/stati stik
ochdata/statistik/
statistikomcovid19/
statistikomslu
tenvardavpatien
termedcovid19/
12. Yeung E, Hopkins P, Auzinger G, et al. Chal
lenges of tracheostomy in COVID19 patients in a tertiary centre in inner city London. Int J Oral Maxillofac Surg.
2020;49(11):138591.
13. Chopra V, Flanders SA, O’Malley M, et al.
Sixtyday outcomes among patients hospi
talized with COVID19.
Ann Intern Med.
Epub 11 nov 2020. doi:
10.7326/M205661.
14. Serafim RB, Póvoa P, SouzaDantas V, et al.
Clinical course and outcomes of critically ill patients with COVID19 infection:
a systematic review.
Clin Microbiol Infect.
2021;27(1):4754.
15. Botti C, Lusetti F, Peroni S, et al. The role of tracheotomy and timing of weaning and decannulation in patients affected by severe COVID19.
Ear Nose Throat J.
2020;145561320965196.
16. Ramírez P, Gordón M, MartínCerezuela M, et al. Acute respiratory distress syndrome due to COVID19. Clinical and prognostic features from a medical critical
care unit in Valencia, Spain. Med Intensiva.
2021;45(1):2734.
17. Chao TN, Harbison SP, Braslow BM, et al. Outcomes after tracheostomy in COVID19 patients. Ann Surg. 2020;272(3):e1816.
18. McGrath BA, Brenner MJ, Warrillow SJ.
Tracheostomy for COVID19: business as usual? Br J Anaesth.
2020;125(6):86771.
19. Bassily-Marcus A, Leibner ES, KohliSeth R. Tracheostomy for coronavirus disease 2019 patients:
maintain ing the stan
dard of care. Crit Care Explor. 2020;2(8):e0190.
»Det finns skäl att tro att risken för smittspridning i samband med trakeo
tomi har övervärderats. Det kan därför ifrågasättas varför indikatio
ner … ska skilja mellan patienter med
covid19 och övriga …«
originalstudie
summaRy
Tracheotomy earlier than recommended among patients with Covid-19
The outbreak of SARS-CoV-2 has led to a sharp rise in intensive care unit (ICU) admissions and consequently a need to perform tracheotomies on patients with Covid-19. A number of guidelines have been published with recommendations for the timing of tracheostomy in Covid-19 patients, suggesting tracheotomy should be delayed until day 14–21 of mechanical ventilation.
We present the first 66 patients treated in the ICU at Södra Älvsborg hospital in Sweden as a result of Covid-19. A total of 29 patients received a tracheostomy, median time 9 days post oral intubation, which is earlier than recommended. The mortality rate was 21%, which is slightly lower than reported from The Swedish Intensive Care Registry (25%). None of the doctors performing tracheotomies developed Covid-19 linked to the tracheotomy procedure.