Den tysta kommunikationen
- En observationsstudie om icke-verbal kommunikation under operation
Författare: Anette Jakobsson & Nina Lundström Handledare: Johan Söderquist
Examinator: Carina Werkander Harstäde Termin: VT20
Ämne: Vårdvetenskap med inriktning operationssjukvård
Abstract
Background: The environment of the operating theatre is complex and stressful where people from different professions come together during an operation. All personnel have specific knowledge and together they have to cooperate to achieve the very best for the patients’ outcome. Even the slightest failure in communication can be devastating for the patient. The non-verbal communication is the basic way to mediate feelings and attitudes and gives expression through gestures, movements and distances to the receiver. Purpose: The aim of this study was to illustrate the presence of the non-verbal communication between the perioperative personnel.
Method: The empirical study was conducted by structured non-participating observations. Data were analyzed through frequencies of observed non-verbal communication, both generally and specific ally for different professions. This was done with the computer program Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
Results: The perioperative personnel use a lot of non-verbal communication such as laughter, stand up/sitting down and nodding. The prevalence of non-verbal
communication varied between the professions. In the operating theatre there were some indirect attention, such as use of private mobilephone, which could impair the safety of the patient. Conclusions: Non-verbal communication is a considerable part of the communication during an operation inside the operating theatre. The nurse anesthetist is more excluded from the communication between the perioperative personnel.
Keywords
Body language, communication, experience of communication, non-verbal communication, operating room, operating theatre, surgery, teamwork
Thanks
We would like to give a special thanks to all the people who been supportive in our process in the writing of our master thesis and all participants in our observational study.
Abstrakt
Bakgrund: Miljön i operationssalen är komplex och stressig där olika professioner samarbetar under en operation. Professionerna har specifika kunskaper och
tillsammans måste de samarbeta för att uppnå den bästa vården för patienten. Även små misstag i kommunikationen kan vara avgörande för patienten. Den icke-verbala kommunikationen är grundläggande för att förmedla känslor, attityder och uttrycks genom gester, rörelser och avstånd till mottagaren. Syfte: Syftet med studien var att belysa förekomsten av icke-verbal kommunikation mellan personalen på
operationssalen. Metod: En empirisk observationsstudie utfördes genom
strukturerade icke deltagande observationer. Data analyserades genom frekvenser av observerad icke-verbal kommunikation, både generellt och specifikt för varje profession. Detta gjordes genom dataprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Resultat: Den perioperativa personalen använder icke-verbal kommunikation i stor utsträckning så som att skratta, stå upprätt/sitta bakåtlutad och nicka. Förekomsten av icke-verbal kommunikation är olika inom olika professioner.
Det förekommer indirekt uppmärksamhet, så som användning av privat
mobiltelefon, på operationssalen vilket kan försämra patientsäkerheten. Slutsats:
Den icke-verbala kommunikationen står för en betydande del av kommunikationen inne på operationssalen. Anestesisjuksköterskan är mer exkluderad från
kommunikationen mellan den övriga perioperativa personalen.
Nyckelord
Erfarenhet av kommunikation, icke-verbal kommunikation, kommunikation, kroppsspråk, operation, operationsrum, operationssal, teamarbete
Tack
Vi skulle vilja tacka berörda parter som stöttat oss i vår process vid skrivandet av magisteruppsatsen samt alla deltagare i vår observationsstudie.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Operationssjuksköterskans kompetens och ansvar 1
2.2 Patientsäkerhet 2
2.3 Teamarbete 3
2.3.1 Team och kommunikation på operationssalen 4
2.4 Icke-verbal kommunikation 6
2.4.1 Kommunikation med ögonen 6
2.4.2 Humor och skratt 7
2.4.3 Variationer i kroppsposition 7
2.5 Icke-verbal kommunikation på operationssalen 8
3 Teoretisk referensram 8
3.1 Ansvar 8
3.2 Miljö 9
4 Problemformulering 10
5 Syfte 10
6 Metod 10
6.1 Design 10
6.1.1 Utformning av observationsschema 11
6.2 Urval 11
6.2.1 Begränsningar 12
6.3 Etiska överväganden 12
6.4 Analys 13
7 Resultat 14
7.1 Stämning på operationssalen 16
7.1.1 Skrattar 16
7.1.2 Himla med ögonen 16
7.1.3 Suckar 16
7.2 Uppmärksamhet 16
7.2.1 Indirekt uppmärksamhet 16
7.2.2 Tittar inte på den som pratar 17
7.2.3 Tittar på den som pratar 17
7.2.4 Nickar 17
7.3 Variationer i kroppsposition 17
7.3.1 Sitta bakåtlutad/stå upprätt 17
7.3.2 Armar i kors 18
8 Diskussion 18
8.1 Metoddiskussion 18
8.1.1 Observationer 18
8.1.2 Urval 20
8.1.3 Begränsningar 20
8.1.5 Etiska överväganden 22
8.1.6 Analys 23
8.2 Resultatdiskussion 23
8.2.1 Stämningen på operationssalen 23
8.2.2 Uppmärksamhet på operationssalen 27
8.2.3 Variationer i kroppsposition 29
9 Kliniska implikationer 30
10 Slutsats 30
11 Referenser 31
Bilagor
Bilaga 1 Observationsschemat
Bilaga 2 Förklaring observationsschema
Bilaga 3 Informationsbrev A och samtyckesformulär B
1 Inledning
Operationssalen är en högteknologisk och i vissa fall en stressig miljö där personal från flera olika professioner samarbetar för att uppnå den bästa vården för patienten som ska genomgå en operation. Här möts kirurger, anestesiologer,
operationssjuksköterskor, anestesisjuksköterskor och undersköterskor, alla med sina specifika kunskaper. Det är betydelsefullt att kommunikationen fungerar optimalt då även mindre fel i kommunikationen kan ge upphov till missförstånd och konflikter och därmed potentiellt orsaka patienten en vårdskada (1,2). En betydande del av den dagliga kommunikationen är icke-verbal (3) vilket består av exempelvis tonläge och attityder och är essentiellt för att individen ska kunna framföra sitt budskap (4). På operationssalen kan det förekomma en bestämd attityd bland personalen vilket kan resultera i fel i exempelvis patientens läkemedelsbehandling (5).
Författarna till denna observationsstudie studerar specialistsjuksköterska med inriktning operationssjukvård. Flertalet tidigare studier har fokuserat på den verbala kommunikationen inne på operationssalen. Mot bakgrunden att kommunikation är viktig inom operationssjukvård och att icke-verbal kommunikation kan påverka patientens vård, vill därför författarna studera förekomsten av den icke-verbala kommunikationen på operationssalen.
2 Bakgrund
2.1 Operationssjuksköterskans kompetens och ansvar
Historiskt sett är specialistsjuksköterska inom operationssjukvård den äldsta
specialistutbildningen för sjuksköterskor. Den har funnits i Sverige sedan 1850-talet (6) och är idag en skyddad yrkesexamen enligt Högskoleförordningen (1993:100).
Operationssjuksköterskans huvudansvar är aseptik, instrumentering samt förebygga infektioner och komplikationer i samband med operationer (7).
Operationssjuksköterskan har med sitt yrkesansvar en central roll i att främja säkerheten för patienten, genom att identifiera riskområden i samband med
operation (8). Med sina specifika kunskaper har operationssjuksköterskan en viktig funktion för att se till att patienten inte utsätts för några onödiga risker, skydda patientens kropp och systematiskt planera och organisera arbetet i teamet. Är patienten inte korrekt positionerad finns risk för nervskador, att steriliteten äventyras samt kan försvåra operationen (9).
Både de internationella etiska koderna för sjuksköterskor samt hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) beskriver att sjuksköterskan ansvarar för att värna om patientens mänskliga rättigheter så som autonomi, värdighet och integritet (10,11).
Operationssjuksköterskan ska ansvara för en säker perioperativ vård tillsammans med operationsteamet (6).
2.2 Patientsäkerhet
Incidensen av vårdrelaterade skador inom sjukvården uppskattas vara 8 procent och av dessa beräknas upptill 70 procent vara skador som hade kunnat förhindras. 45 procent av de vårdrelaterade skadorna resulterade i en förlängd vårdtid för patienten (12). Genom att bedriva en evidensbaserad vård med patienten i fokus tillsammans med en god säkerhetskultur, ökar patientsäkerheten. Det gemensamma målet i säkerhetskulturen är att alla har samma mål, det vill säga preventivt arbeta för att minska risken för vårdskador (8). Operationssjuksköterskor beskriver att de preoperativa förberedelserna av patienten förväntas ta mindre och mindre tid. Detta är en av de faktorer som de menar bidrar till minskad patientsäkerhet (13).
Kommunikation mellan professionerna är en viktig del i patientsäkerheten. När den inte fungerar, vid exempelvis akuta situationer, hotas patientsäkerheten (14).
Tillämpning av god icke-verbal kommunikation så som ögonkontakt samt öppen kroppsposition, det vill säga frånvaro av exempelvis korsade armar, bidrar till en bättre kommunikation. Hälso- och sjukvårdspersonal bör främja att patienten ger en mer detaljerad information om deras sjukdomshistoria. Detta gör att omvårdnaden blir mer patientsäker och att patienten känner sig delaktig (15).
Patientsäkerhetslagen (2010:659) anger att det ska finnas ett systematiskt sätt för vårdgivaren att bedriva arbete för att främja patientsäkerheten. Hälso- och
sjukvårdspersonalen har skyldighet att rapportera om det uppkommit eller föreligger risk för att uppkomma allvarlig vårdskada. Lagen definierar vårdskada som en fysisk eller psykisk skada, sjukdom eller dödsfall som hade kunnat förhindras om åtgärder vidtagits (16). Kommunikation och informationsöverföring är ett annat område där det föreligger risk för att patientsäkerheten äventyras , vilket kan ge förödande konsekvenser för patienten (17).
2.3 Teamarbete
Det interprofessionella samarbetet kräver en god kommunikation för att uppnå gott resultat. Ett väl fungerande team kännetecknas av ett gemensamt mål, ömsesidig respekt för varandra och att information kommer fram i tid (17). En god
kommunikation fokuserar på att teamet tillsammans löser problem genom att varje profession delar med sig av sina kunskaper (18).
Medlemmarna i teamet har en samhörighet genom att de känner varandra, vilket kan främja den psykiska hälsan och välbefinnandet hos personalen. Samhörigheten kan vara särskilt framträdande på en operationsavdelning där personalen på
operationssalen jobbar mycket och ofta med varandra. Operationsteamet bör därför säkerställa patientens delaktighet genom att ta tillvara på patientens kunskap och erfarenhet av sin sjukdom och situation (19).
När olika professioner arbetar tillsammans innebär det inte automatiskt att de samarbetar. Inom teamet måste det finnas en kunskap om varandras olika
professioner, så att personalen tillsammans kan hjälpa och stötta varandra. Samtidigt behöver det finnas en tydlig roll- och ansvarsfördelning i teamet (19). Genom att hjälpa och stötta varandra skapas ett effektivt och patientsäkert team (20).
Genom interprofessionella utbildningar får teamet tillsammans lära sig att arbeta sida vid sida med andra professioner. Utbildningen riktar sig främst mot att förändra attityder och skapa motivation till samarbete mellan de olika professionerna. Den syftar till att utveckla både en enskild och en gemensam kompetens, skapa gemensamma mål och öka kunskapen om varandras professioner. Genom att lära
med varandra kan de även lära av varandra. Ett bra samarbete förutsätter att alla kan kommunicera med varandra, ”tala samma språk”, kunna godta att alla är olika individer och kunna hantera eventuella missförstånd och otydligheter. Varje profession har sina egna etiska principer de arbetar utefter och problem kan uppstå när de ser på patienten ur olika perspektiv. Gemensamma utbildningar i etik kan tydliggöra och jämföra etiska principer för att se gemensamma likheter och skillnader i respektive principer (20,21).
2.3.1 Team och kommunikation på operationssalen
Under den perioperativa fasen är kommunikationen en viktig del både för patienten och teamet som jobbar på operationssalen. En god kommunikation under den perioperativa fasen lugnar patienterna och gör att de känner sig trygga med den vård de erhåller (22).
Ett problem vid interprofessionellt samarbete är att de involverade gärna vill främja sitt eget inflytande, exempelvis läkarens ledande roll i patientens behandling (20).
Inom sjukvården har det länge funnits en kultur där läkaren stått högst i hierarkin.
Personalen på operationssalen anser att alla fyller en viktig funktion, dock måste en ledare finnas och oftast anses kirurgen vara denne. Kirurgen däremot anser sig ha större bestämmanderätt än övriga på operationssalen eftersom denne har större ansvar, vilket de andra inte har så stor insikt i (23). På ett liknande sätt framkom det i en intervjustudie av Jayasuriya-Illesinghe et al. (24), att kirurger ofta har en attityd att allas funktion på operationssalen är viktiga samtidigt som att kirurgen själv har den viktigaste funktionen och att sjuksköterskorna är där för att assistera denne. De pratar ofta om att det finns ett team av kirurger och ett team av sjuksköterskor och sjuksköterskorna nämns ofta som ”de andra”. Kirurgerna ser ofta att
anestesiologerna begränsar kirurgernas roll eftersom de inte anses vara tillräckligt flexibla. En del kirurger ser sjuksköterskorna på operationssalen mer som en dator som bara utför order och om de går utanför sina roller kan det potentiellt leda till konflikter. I denna miljö vågar inte sjuksköterskorna delge sina åsikter vilket gör att kommunikationen försämras. Detta tyckte dock inte kirurgerna var något hinder eftersom de ansåg att alla hade sina markerade roller och att det inte behövde ställas
några frågor. Kirurgerna ansåg att ett bra teamarbete kunde beskrivas genom hur väl operationen lyckades (24).
Det har rapporterats att under mer än hälften av vissa typer av operationer exempelvis thoraxkirurgiska, har det förekommit någon typ av fel i
kommunikationen, vilket har bidragit till att operationstiden förlängts (25). I en hierarkisk miljö kan vissa känna att de inte vågar delge viktig information, exempelvis att operationssjuksköterskor inte vågat säga till kirurgen att det fattats instrument vid operationens slut. Alla i teamet måste känna att de kan delge information oavsett vilken roll de har på operationssalen (17). Brister i
kommunikationen har bland annat bidragit till fel i läkemedelsbehandling samt att operationer utförts på fel sida och på fel patient. Kirurgen lyssnar ibland inte på sjuksköterskorna inne på operationssalen utan kan svara genom sarkasm, ohövliga kommentarer, svärande och ibland även slänga instrument på dem. Detta kunde även fortgå under tiden patientens tillstånd försämrades (5).
Bland sjuksköterskorna på operationssalen kan det förekomma opassande attityd mot varandra exempelvis undanhållande av information. Patientsäkerheten riskeras då sjuksköterskorna kan tvinga varandra in i en stressig miljö så att den andre ska göra fel. Dessa beteenden orsakade en känsla av att sjuksköterskorna inte kunde be sina kollegor om hjälp och kunde inte heller lita på dem (5). Utanförskap på operationssalen är en källa till psykisk ohälsa och påverkar arbetet på så sätt att den som blir utsatt blir mindre stresståliga vilket kan påverkar arbetsmiljön (26).
Störande beteende kan förekomma på operationssalen. Det kan till exempel vara ohövligheter, arga utbrott eller fysiska hot. Det har rapporterats att nära hälften av sjuksköterskorna på operationssalen någon gång varit utsatta för detta och oftast är det kirurgen som utför handlingarna. Detta anses påverka vården av patienten då det praktiska arbetet blir stört genom att den enskilda personen blir mindre fokuserad på sitt arbete. Istället blir de mer fokuserade på den som utför det störande beteendet (27). En studie har påvisat att operationspersonal upplever att nära 90 procent av störande beteenden sker inne på operationssalen. 41,7 procent upplevde ett störande beteende varje vecka och 25 procent varje månad (28).
2.4 Icke-verbal kommunikation
Den icke-verbala kommunikationen anses vara ett systematiskt språk som kan observeras noggrant (29). När personer kommunicerar med varandra pågår ständigt en analys av varandras icke-verbala kommunikation. Vad räknas som icke-verbal kommunikation och vilka gränser finns det? Den icke-verbala kommunikationen anses vara begränsad till enbart vad kommunikatören vill meddela och inget annat (29). Allting förutom den verbala kommunikationen kan tydas som icke-verbal kommunikation (30). Syftet med den icke-verbala kommunikationen är att förmedla sig genom ansiktsuttryck, kroppsspråk, ögonkontakt samt klädval, frisyr och symboler (3).
Icke-verbal kommunikation utgör en betydande del av det vardagliga samtalsklimatet och kan många gånger vara mer effektiv än den verbala
kommunikationen. Detta beror på vilken situation som förekommer, till exempel vid högljudd musik, byggarbetsplatser eller platser där tystnad krävs (3). Det finns fem primära funktioner med icke-verbal kommunikation:
Uttryck av känslor – Känslor uttrycks väsentligen genom ansiktet, kroppen och rösten.
Kommunikation av interpersonella attityder – Etablering och underhåll av en relation föregås ofta av icke-verbala tecken till exempel tonläge, blickar och beröring.
Stödja den verbala kommunikationen – Vokalisation och icke-verbalt beteende är synkroniserat med talet till exempel att nicka med huvudet eller säga saker som ”aha” när någon annan pratar.
Självpresentation – Presentera sig själv genom icke-verbala attribut så som utseende.
Ritualer – Användandet av bland annat hälsningar och handskakningar (4).
2.4.1 Kommunikation med ögonen
Det sägs att ögonen är själens spegel och kan i många fall avslöja vad personen tänker utan att i övrigt visa någon mimik. När en person ljuger vidgas pupillerna något, vilket ibland är knappt märkbart för mottagaren. Blicken från en person kan upplevas som hård, misstänksam, slö, lömsk, strålande, lysande, tråkig, eller
gnistrande. Ögonkontakten är essentiell och kan nästan betecknas som ett eget språk då en person kan säga väldigt mycket med enbart ögonen utan att använda sig av ansiktsuttryck eller verbal kommunikation (3). Himla med ögonen innebär att personen rullar ögonen och anses oftast som något negativt (31).
2.4.2 Humor och skratt
Savage et al. (32) poängterar att personer inte bör göra sig roliga på andras
bekostnad och får inte beröra känsliga ämnen så som ras, kön och religion. Humor har länge använts inom hälso- och sjukvården. Skratt är en del av det universella språket och en känsla som alla människor kan dela med varandra. Att skratta tillsammans skapar starkare band mellan individer och skapar en mer tillåtande miljö, vilket är en viktig faktor både i mötet med patienten och i teamarbetet. Humor kan bidra till att patienten upplever en trygg miljö och kan ibland avdramatisera situationen på operationssalen.
Humor och skratt har positiva effekter i kroppen, både fysiologiskt och psykologiskt. Det minskar nivåerna av stresshormoner samtidigt som det ökar lungornas ventilation, vilket ökar förmågan att föra bort sekret och slem från luftvägarna. Psykologiskt reducerar humor och skratt både oro, stress och anspänningar, samtidigt som det ökar kreativiteten, självförtroende och kan öka individens förmåga att fokusera. Dessa effekter uppnås när rätt typ av humor används (32).
2.4.3 Variationer i kroppsposition
En korrekt position av ryggraden vid både stående och sittande är att föredra för att undvika ryggsmärtor som kan uppstå vid användning av en felaktig hållning
(33,34). Olika kroppspositioner kan samtidigt förmedla känslor, attityder och tankar genom gester, hållning, position samt avståndet till mottagaren av budskapet.
Korslagda ben är ett exempel på en sluten kroppsposition, medan att lägga huvudet på sned vid ett samtal kan uppfattas som dominant (4).
I Moore et al. (35) observationsstudie studeras den icke-verbala kommunikationen mellan kirurgen och dennes assistent. Under operationen handleder kirurgen assistenten och fokus för dem båda ligger i operationssåret. Båda har då en mer framåtlutad kroppshållning och blicken är riktad ned i såret. Om operationen inte går som planerat kan de bli mer ofokuserade och intar då en mer upprätt
kroppshållning (35).
2.5 Icke-verbal kommunikation på operationssalen
Personalen är ofta inte medveten om hur mycket den icke-verbala kommunikationen bidrar till att operationen fortskrider enligt plan. Icke-verbal kommunikation är exempelvis olika rörelser och ändring i kroppspositionen, vilket kan signalera en ny fas i operationen och därmed behovet av ett annat instrument (35,36). Denna kommunikation är viktig vid alla typer av operationer, främst vid oförutsedda händelser där all kommunikation är viktigt för att lösa situationen (35). Vid
standardiserade operationer vet teammedlemmarna oftast vad som förväntas av dem.
Vid dessa operationer använder de icke-verbal kommunikation så som handtecken, nickar och ansiktsuttryck, mer frekvent (18).
Genom att arbeta tillsammans i teamet lär de sig varandras specifika språk, både det verbala och det icke-verbala. Under en operation står operationspersonalen antingen bredvid och/eller mitt emot varandra. Gemensamt för alla operationer är att
personalen står nära och mer intimt än vad som är normalt vid sociala situationer (35).
3 Teoretisk referensram
3.1 Ansvar
Sjuksköterskans ansvar för vårdandet av patienten utgår från vårdandets etik, värdegrund, samvete samt egna etiska ställningstaganden. Förmåga att bry sig om patienten och ansvara för dennes hälsa, välbefinnande och sjukdom är ett stort ansvar och bygger på sjuksköterskans förmåga att handla utifrån det goda. Detta hjälper sjuksköterskan att utveckla en stark och sund ansvarskänsla. Med ansvar kommer även samvetsstress där ansvar tillsammans med en mer avancerad vård
med fler administrativa uppgifter ger mindre tid för patienterna. Vilket ökar stressnivåerna och kan leda till att fler misstag begås och att handlandet utifrån patientens synvinkel inte alltid blir det bästa (37).
Den legitimerade sjuksköterskans ansvar grundas i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2017:30) (11). Operationssjuksköterskan har ansvar för att främja en god
kommunikation, både verbal och icke-verbal med både patienten och sina
teammedlemmar på operationssalen för att på så sätt främja patientsäkerheten (6).
3.2 Miljö
Miljön inne på operationssalen påverkar patienten genom att aktivera alla sinnen och kan framkalla olika typer av känslor mellan trygghet/värme till hot/rädsla.
Dessa känslor är viktiga för hur patienten upplever situationen och har blivit ett alltmer centralt begrepp inom de vårdvetenskapliga teorierna. Miljö kan definieras som allt som finns omkring patienten. Den fysiska omgivningen, exempelvis färger, former och ljud, spelar alla stor roll för vilken sinnesstämning patienten upplever.
God atmosfär med bra relationer, attityder och kommunikation, både verbal och icke-verbal, påverkar patientens upplevelse av operationsmiljön. Tidigt i den operativa utvecklingen fanns bevis för att den miljö som patienterna vistades i hade stor betydelse för deras omvårdnad, välbefinnande och läkande (38).
Enligt arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) (39) får personal inte utsättas för ohälsa, varken fysisk eller psykisk. Yalikangas (38) beskriver att det ofta är högt tempo och hög arbetsbelastning på operationssalen, vilket kan skapa en stressig och
påfrestande miljö för personalen (38). Operationspersonalen beskriver i
Alfredsdottir et al. (13) studie att det är viktigt att skapa en miljö som inger värme, respekt, och säkerhet när de möter patienten och att de sätter patienten i fokus samt undviker onödiga samtal med varandra innan patienten sövts. De menar också genom att känna till patientens bakgrund och att patienten fått bra preoperativ information blir arbetet med patientförberedelserna på operationssalen mycket mer effektivt (13).
4 Problemformulering
På operationssalen är en god kommunikation mellan operationspersonalen en viktig del för att främja en hälsosam arbetsmiljö och patientsäkerhet. Vid artikelsökning om kommunikation mellan den perioperativa personalen fokuserar flertalet artiklar på den verbala och innefattar inte den icke-verbala kommunikationen. Dessa studier är ofta av kvalitativ metod där personalen själva berättar om händelserna i
intervjuer. Detta gör att de ofta kan beskriva det beteende de vill ha och inte det beteende de faktiskt har. Den icke-verbala kommunikationen ger utrymme för tolkning vilket kan påverka arbetsmiljön både positivt och negativt. Genom att göra en observationsstudie av den icke-verbala kommunikationen kan författarna belysa det som kommuniceras utan att sägas högt och fånga det faktiska beteendet som förekommer inne på operationssalen. Detta i syfte att synliggöra vilka av de undersökta icke-verbala beteenden som är vanligt förekommande och därmed göra hela teamet uppmärksam på den icke-verbala kommunikationen.
5 Syfte
Syftet var att belysa förekomsten av icke-verbal kommunikation mellan personalen på operationssalen.
6 Metod
6.1 Design
Studien genomfördes genom strukturerade icke deltagande observationer där författarna registrerade observationer utefter ett gemensamt utarbetat
observationsschema. Strukturerade observationer kan definieras som ett sätt att kvantifiera beteenden (40).
Genom att vara icke deltagande observatörer påverkade författarna inte arbetet eller konversationerna på operationssalen för att inte påverka studiens resultat (41).
Initialt utfördes två provobservationer där båda författarna var med för att både utvärdera observationsschemat och för att finna en konsensus i registreringen av
händelserna. Dessa två provobservationer inkluderades sedan i studien och ytterligare 18 observationer tillämpades. Observationerna utfördes på olika operationsenheter på ett sjukhus i sydöstra Sverige.
6.1.1 Utformning av observationsschema
Observationsschemat (se bilaga 1) utformades på så sätt att det skulle vara specifikt och konkret för att kunna utesluta subjektiv påverkan och misstolkningar (42).
Utifrån författarnas tidigare erfarenheter tillsammans med de resultat som framgår i en studie av Laughley et al. (15) valde författarna de specifika icke-verbala
beteendena. På observationsschemat fanns en del för fältanteckningar där oväntade händelser eller händelser som påverkade resultatet på något sätt skrevs ned (43).
Utifrån en deskriptiv ansats kartläggs eller beskrivs ett förlopp över tid för att finna samband mellan olika variabler. En empirisk strukturerad observationsstudie anger innan observationerna startats vad som ska observeras det vill säga beteende eller företeelse, vilka i studien benämns som icke-verbalt beteende och binder resultatet till det som observerats (44). Författarna valde att registrera de icke-verbala
beteendena sitta bakåtlutad samt stå upprätt i samma kolumn. Detta för att omfatta de olika professionernas tänkbara möjlighet att utföra beteendena, exempelvis då operationssjuksköterska inte har möjlighet att sitta bakåtlutad för att inte
kontaminera den sterila rocken (se bilaga 2, förklaring till observationsschemat).
6.2 Urval
Observationerna valdes utifrån ett bekvämlighetsurval samt slumpmässigt urval utifrån verksamhetens förutsättningar och de aktuella operationer som förekom under de dagar som författarna utförde sina observationer (43).
Inklusionskriterier var att den planerade operationstiden skulle vara minst 45 minuter, ingen övre gräns. Utöver detta inkluderades endast operationer där samtlig personal på operationssalen gav sitt informerade samtycke muntligt. Den
information författarna gav var att det skulle observera ”flödet av kommunikation”
på operationssalen. Operationerna observerades från knivstart, det vill säga när hudbarriären bröts, till operationssåret var förslutet då samtliga patientansvariga professioner var inne på operationssalen.
Exklusionskriterier var att det inte fick vara för många personer inne på sal under pågående operation. Den för operationsklinikernas lokala gräns för maximalt antal personer var tio personer.
I studien exkluderades två observationer då den faktiska operationstiden föreföll kortare än de förväntade 45 minuterna och därmed inte uppfyllde
inklusionskriterierna.
6.2.1 Begränsningar
Observationer kan inte berätta allt utan kan endast beskriva hur det ser ut för
tillfället. Ofta kan inga djupare analyser göras utifrån observationerna, utan för att få en djupare analys behövs enskilda intervjuer som komplement till observationerna (44).
6.3 Etiska överväganden
World Medical Association (WMA) utvecklade Helsingforsdeklarationen som ett etiskt uttalande för hur medicinsk forskning som involverar personer ska bedrivas.
Den syftar till att skydda de deltagande personernas hälsa, värdighet, integritet, självbestämmanderätt och konfidentialitet. Den beskriver att forskningen ska bedrivas på ett sådant sätt att personen som deltar i studien efter given information, kan ge sitt samtycke till detta. De som deltar i studien ska utsättas för minimal skada och syftet med studien ska främja hälsan. Helsingforsdeklarationen beskriver även att de data som samlas in måste förvaras konfidentiellt så att de deltagande
personernas integritet bevaras (45).
Enligt lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor behövs etikprövning om forskningen innebär att forskningspersonen påverkas fysiskt eller psykiskt, eller om något biologiskt ämne tas för medicinska ändamål (46). Ansökan om rådgivande yttrande söktes hos Etikkommittén Sydost och svar innehållande råd om utförande kom den 7 januari 2020. I rekommendationerna från Etikkommittén sydost framgick bland annat att författarna skulle ta hänsyn till att de båda var kända sedan tidigare på operationsenheterna. Detta gick inte att undvika på det aktuella sjukhuset då båda författarna arbetar eller har arbetat i nära anslutning till operationsavdelningen.
Innan observationerna utfördes inhämtades ett skriftligt godkännande från
verksamhetscheferna för de operationsenheterna där observationerna genomfördes (se bilaga 3 a och b). Författarna informerade om den aktuella studien på en av de två aktuella enheterna under ett personalmöte, på den andra enheten ville
verksamhetschefen själv informera sina medarbetare. Författarna förklarade att syftet var att studera kommunikationsflödet på operationssalen och att deltagandet var frivilligt. Deltagarnas konfidentialitet garanterades. De som befann sig på operationssalen under observationerna hade möjlighet att när som helst neka eller avbryta sitt deltagande i studien, i enighet med vetenskapsrådets forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (47).
Inför varje ny observation frågade författarna alla berörda medarbetare inne på operationssalen om de fick vara med och observera. Ingen av de tillfrågade nekade sitt deltagande i studien och gav ett muntligt samtycke. Hade någon av deltagarna haft invändningar till författarnas närvaro skulle författarna direkt gått ut från operationssalen och frågat på nästa lämpliga operationssal.
Verksamhetscheferna förordade att författarna endast skulle informera berörd personal. Detta går emot Etikkommittén Sydosts rådgivande utlåtande, i detta fall valde författarna att gå i linje med verksamhetschefernas rekommendation.
Registrering under observationerna skedde skriftligt på papper där inga personuppgifter eller annat som kan härledas tillbaka till en specifik person noterades. Observationsdokumenten förvarades inlåsta och endast författarna hade tillgång till dessa i enighet med WMA.
6.4 Analys
Insamlad data sammanställdes deskriptivt genom observerade frekvenser, vilket genomfördes med hjälp av IBMs Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (48). Varje gång en deltagare utförde något av de förutbestämda icke-verbala beteendena gjorde författarna ett streck i protokollet för den profession som utfört beteendet. Resultatet presenterades i form av en tabell och löpande text (49).
Författarna har gemensamt kontrollerat och fört in data från
observationsprotokollen, bytt roller och dubbelkollat att alla värden förts in på ett korrekt sätt.
Kodning av insamlad data utfördes för att kunna analysera observationsresultatet i datorprogrammet SPSS. Professionerna kodades in utifrån observationsschemats angivna förkortningar medan observationerna kodades in som 1-20.
7 Resultat
Totalt inkluderades 20 observationer i studien vilka omfattade sammanlagt 20 timmar och sex minuter. Observationernas längd varierade mellan 45 minuter och 92 minuter. Fyra operationer var prioriterade som akuta och de övriga som planerade. Under 14 operationer deltog en assisterande kirurg och vid fem
operationer fanns ingen undersköterska på operationssalen. Vid tio av operationerna förekom en anestesiolog under hela eller delar av operationen. De deltagare som registrerades som "Övriga" vid nio av operationerna var alla läkare som befann sig inne på operationssalen som åskådare.
De icke-verbala beteendena från studien delades in i tre kategorier: stämning på operationssalen, uppmärksamhet samt variationer i kroppsposition.
Tabell 1. Sammanställning av icke-verbala beteenden hos samtliga professioner.
Bakåtlutad/
upprätt (min/max)
Indirekt uppmärks- amhet (min/max)
Tittar ej på den som pratar (min/max)
Tittar på den som pratar (min/max)
Skrattar (min/max)
Nickar (min/max)
Armar i kors (min/max)
Himla med ögonen (min/max)
Suckar (min/max)
Ansvarig kirurg 1
(0/1)
7 (0/2)
181 (1/15)
89 (0/11)
116 (1/13)
36 (0/10)
3 (0/2)
1 (0/1)
25 (0/3) Assisterande kirurg 0
(0/0)
2 (0/1)
124 (2/19)
64 (0/13)
57 (0/14)
63 (0/21)
4 (0/2)
2 (0/1)
4 (0/1) Operationssjuksköterska 17
(0/4)
5 (0/2)
83 (1/9)
209 (3/18)
126 (2/12)
43 (0/7)
38 (0/8)
9 (0/2)
8 (0/2) Anestesisjuksköterska 118
(1/13)
118 (1/14)
49 (0/10)
42 (0/6)
26 (0/7)
10 (0/3)
82 (0/10)
4 (0/1)
13 (0/2)
Anestesiolog 17
(0/6)
25 (0/9)
13 (0/5)
22 (0/9)
11 (0/6)
6 (0/4)
18 (0/8)
2 (0/2)
1 (0/1)
Undersköterska 48
(0/6)
98 (1/16)
46 (0/6)
113 (3/14)
38 (0/6)
11 (0/3)
64 (0/12)
22 (0/4)
27 (0/6)
Övrig 23
(0/6)
19 (0/8)
32 (0/7)
51 (2/14)
32 (1/8)
9 (0/4)
64 (1/10)
10 (0/4)
9 (0/3)
Under de 20 observationerna förekom ansvarig kirurg, operationssjuksköterska och anestesisjuksköter ska under samtliga operationer. Assisterande kirurg förekom i 14 av de 20 observationer. Anestesiolog närvarade vid tio operationer och det var ett fåtal operationer där anestesiologen närvarade under hela operationen. Vid övriga
7.1 Stämning på operationssalen
7.1.1 Skrattar
Inne på operationssalen förekommer en del skratt där det främst är professionerna närmast operationssåret, det vill säga ansvarig kirurg och operationssjuksköterskan som skrattar (totalt 116 respektive 126 gånger). Assisterande kirurg skrattade inte lika ofta som övriga inne på operationssalen (57 gånger). Anestesipersonalen är de som skrattar minst under en operation, anestesisjuksköterskan 26 gånger och anestesiolog elva gånger (se tabell 1).
7.1.2 Himla med ögonen
Under en observation förekom himlande med ögonen från nästan alla professioner inne på operationssalen. Skillnaden låg i hur frekvent de olika professionerna himlade med ögonen. Undersköterskorna på operationssalen var de som mest frekvent himlade med ögonen (22 gånger), dock förkom en del himlande med ögonen från operationssjuksköterskorna (nio gånger), se tabell 1. Himla med ögonen förekom inte under samtliga observationer. Se bilaga 2 för definition av icke-verbalt beteende.
7.1.3 Suckar
Frekvensen av antalet suckar skiljer sig mellan de olika professionerna där
undersköterskorna suckade flest gånger följt av ansvarig kirurg. Totalt förekom 27 suckar från undersköterskorna under 15 operationer och 25 suckar från ansvarig kirurg under 20 operationer (se tabell 1). Assisterande kirurgerna var de som suckade minst.
7.2 Uppmärksamhet
7.2.1 Indirekt uppmärksamhet
Indirekt uppmärksamhet, exempelvis telefon, mobil, dator och musikanläggning, under operationen förekom någon gång under alla observationer i alla professioner.
Assisterande kirurg hade minst antal indirekt uppmärksamhet (två gånger) och mest förekommande var beteendet hos anestesisjuksköterskan (118 gånger) följt av
undersköterskan (98 gånger), se tabell 1. Mest frekvent av indirekt uppmärksamhet hos anestesisjuksköterskan var mobilanvändning och för undersköterskorna svara i telefon eller personsökningar samt mobilanvändning.
7.2.2 Tittar inte på den som pratar
Under operationerna var det kirurgen och assisterande kirurg som tittade minst på den som pratade (181 respektive 124 gånger), se tabell 1. Hos de övriga
professionerna förekom det att de inte tittade på den som pratade i varierande utsträckning.
7.2.3 Tittar på den som pratar
Operationssjuksköterskan tittade flest gånger på den som pratade under
operationerna (209 gånger), se tabell 1. De övriga professionerna tittade på den som pratade i varierande utsträckning.
7.2.4 Nickar
Nicka med huvudet inne på operationssalen var ofta förekommande av assisterande kirurg som nickade istället för att svara på frågor eller titta upp när ansvarig kirurg eller operationssjuksköterskan tilltalade denne. Nickar var mindre frekvent förekommande bland anestesisjuksköterskan och undersköterskan inne på operationssalen. Nickar från assisterande kirurg förekom 63 gånger under 14 operationer (se tabell 1).
7.3 Variationer i kroppsposition
7.3.1 Sitta bakåtlutad/stå upprätt
Beroende på vilken typ av operation som pågår inne på operationssalen är det skillnad om de flesta i operationspersonalen står eller sitter ner.
Anestesisjuksköterskan tillsammans med undersköterskan inne på operationssal sitter oftare ner än resterande operationspersonal (118 respektive 48 gånger), se tabell 1. När anestesisjuksköterskan sitter ner är det ofta i en bakåtlutad position lite nersjunken i stolen. Undersköterskan lutar sig oftare bakåt mot en vägg eller bänk vid stående jämfört med övriga.
7.3.2 Armar i kors
Inne på operationssalen var det vid ett flertal tillfällen som både
anestesisjuksköterskan och undersköterskan höll sina armar i kors. Vid något tillfälle höll även ansvarig kirurg och assisterande kirurg sina armar i kors. Detta var främst i samband med att de väntade på något specifikt instrument som skulle hämtas in eller vid blodstillning av operationssåret.
Anestesisjuksköterskan höll sina armar i kors mest frekvent under pågående operation, anestesisjuksköterskan som höll sina armar i kors minst antal gånger var noll och flest tio gånger (se tabell 1). Under en observation höll en undersköterska sina armar i kors tolv gånger.
8 Diskussion
8.1 Metoddiskussion
8.1.1 Observationer
Observationsschemat utformades utifrån författarnas inhämtade teoretiska kunskap inom området. Då författarna inte har någon tidigare kunskap inom
observationsteknik förefaller vissa brister i observationsschemats utformning. En brist är att om det förekom fler personer än de patientansvariga inne på
operationssalen blev det svårt att registrera händelserna exempelvis när en läkare kom in för att konsultera. Ett alternativ hade varit att inte observera personal som inte var direkt patientansvariga, exempelvis konsulterande läkare. Initialt fanns intentionen att observera även de perioperativa patientförberedelserna samt det postoperativa patientomhändertagandet innan patienten lämnade operationssalen.
Det uppmärksammades vid första provobservationen att det var ett stort flöde av personal in och ut från operationssalen som hjälpte till vid patientförberedelserna, vilket gjorde det svårt med en korrekt registrering. Då författarna registrerade operationens start- och sluttid bland de registrerade icke-verbala beteendena kunde provobservationen inkluderas i studien.
Observationsschemats utformning att endast titta på antal händelser gjorde det enkelt för författarna att snabbt kunna registrera vilken personalkategori som utförde vilket icke-verbalt beteende. Då observationsschemat utformades gemensamt förekom en samstämmighet i vad och hur icke-verbala beteenden skulle registreras samt vad alla beteenden stod för genom att en förklaringsmall utformades (se bilaga 2). Konkreta icke-verbala beteenden valdes för registrering vilket minskar behovet av subjektiva tolkningar av händelserna och därmed minskar risken för bias i studien (42). Observationsschemat utformades så att det fanns utrymme för att i fri skrift kunna förklara vissa beteenden vilket bidrar till ett mer nyanserat resultat (43).
Här dokumenterades exempelvis vilka typer av indirekt uppmärksamhet som förekom bland deltagarna, så som telefonsamtal och användning av personliga mobiltelefoner.
Med hänsyn till de lokala hygienrutinerna fick det inte förekomma fler än tio personer på operationssalen, utförde författarna observationerna enskilt. Detta innebär att det finns risk för att vissa händelser inte uppfattades och därmed uteblev från resultatet. Om detta påverkade resultatet vet författarna inte. En fördel med att observera enskilt gjorde att de uppfattade sig mer osynliga och därmed minskade risken för att påverka deltagarnas beteenden. På grund av varierande positionering av patienten och därmed varierande placering av personalen under operationen förekom vissa svårigheter för författarna att placera sig så att samtliga i personalen var helt synliga under hela operationen. Vid enstaka operationer blev författarna hänvisade till en specifik plats på operationssalen med hänsyn till ventilation och ingreppets karaktär. Om samtliga i operationspersonalen skulle kunna visualiserats under hela operationen skulle författarna behövt röra sig obehindrat i
operationssalen vilket inte är praktiskt utförbart på grund av hygienaspekten. Detta hade även gjort att personalen på operationssalen hade lagt större vikt vid
författarnas närvaro. Optimal datainsamling hade varit att spela in samtliga operationer med både ljud och bild för att i efterhand tillsammans granska och registrera samtliga händelser inne på operationssalen (44). Inspelning av operationerna hade bidragit till att författarna inte hade behövt närvara på
operationssalen vilket hygieniskt hade varit fördelaktigt. Om registrering med ljud
behövts. På det sätt som observationerna registrerades går det inte att härleda till vilken person som observerades utan endast till vilken profession de tillhör.
8.1.2 Urval
Observationerna utfördes inom två olika operationsverksamheter med liknande patientkategorier. I verksamheternas patientflöde föreligger skillnad där en av verksamheterna har ett snabbare flöde, vilket kan ge en större variation i resultatet på grund av att det kan föreligga ett större behov av snabb kommunikation. Detta sågs inte som något negativt utan bidrog till en mångfald i populationen. Författarna tog inte i beaktning vilken typ av operation som observerades utan tittade endast på att den planerade operationstiden stämde överens med inklusionskriterierna för studien. Observationerna valdes således utifrån ett bekvämlighets- samt slumpmässigt urval vilket ökar risken för att en och samma operationspersonal observerades under flera operationer och kan ge en missvisande bild av
populationen. Det är dock tidsbesparande i samband med uppsatsskrivning (50).
Författarna valde själva att avstå från att observera vissa operationer med hänsyn till att det redan förekom många personer inne på operationssalen.
Inklusionskriterierna att den planerade operationstiden skulle vara minst 45 minuter och ingen övre gräns för hur långa operationerna kunde vara. Dock valdes
operationer med planerad operationstid på cirka 60 minuter för att minska risken för exklusion på grund av för kort operationstid.
8.1.3 Begränsningar
Författarna valde att genomföra en icke deltagande observationsstudie för att fånga deltagarnas icke-verbala kommunikation i ett naturligt sammanhang, vilket gör att en intervjustudie skulle begränsa datainsamlingen till att endast innehålla det
deltagarna subjektivt upplever (51). Då endast antalet händelser registrerades utifrån ett strukturerat observationsschema med förutbestämda icke-verbala beteenden bidrar detta till ett deskriptivt resultat utan djupare analys då inga öppna alternativ fanns att tillgå. Vid subjektiva observationer krävs mer erfarenhet hos
observatörerna och är mer tidskrävande än strukturerade observationer (42). Hade författarna haft både mer erfarenhet och tid hade ett mer subjektivt
observationsschema utformats vilket hade kunnat bidrar till ett större djup i resultatet.
8.1.4 Validitet och reliabilitet
När en person tillfrågas att beskriva deras beteende är det vanligt att de inte kommer ihåg dåtida händelser korrekt, samt att de tenderar att beskriva ett beteende som de önskar ha och inte det beteende de faktiskt har. Vid observationer registreras personers faktiska beteende utifrån en förutbestämd mall, vilket ger metoden en hög validitet (44). Observation som metod är relativt oberoende av respondenternas villighet att lämna information och därför lämpar den sig väl för att undersöka personers beteende (44). Icke deltagande observationer minskar risken för
Hawthorne-effekten, vilket innebär att deltagarna omedvetet ändrar sitt beteende då de är medvetna om att de blir observerade (43). Detta kan undvikas genom att deltagarna inte vet fullt ut vad som observeras (40). Deltagarna i föreliggande studie informerades om att författarna skulle studera kommunikationsflödet på
operationssalen, vilket minskar risken för ett ändrat beteende och därmed påverkan på resultatet.
Utformning och kontroll av ett nytt observationsinstrument är ofta tidskrävande. Att använda ett redan existerande instrument sparar både tid och resultatet kan jämföras med tidigare studier vilket ökar validiteten (43). Då inget redan validerat
observationsschema som överensstämde med studiens syfte kunde hittas, valdes därför att utifrån Bakeman och Gottmans (40) resonemang, utforma ett eget observationsschema. För att utforma ett observationsschema krävs en teoretisk kunskap inom området, vilken författarna försökte tillgodose genom att studera tillgängliga metodböcker, exempelvis Bakeman och Gottman (40), Polit och Beck (43) samt Gillham (44). Detta gör att resultatet i denna studie inte är jämförbart med tidigare observationsstudier, då författarna inte kunnat hitta studiernas
observationsscheman i sin helhet. Dock har relevanta studier som styrker varje enskild del av resultatet i studien inhämtats.
Det är viktigt att göra schemat så enkelt som möjligt för att underlätta själva observationerna. Observation av beteenden innebär alltid att observatörerna måste
beteenden som är väl definierade och avgränsade behöver observatörerna inte värdera beteendena så mycket utan endast registrera förekomsten av dem (40).
Genom att det strukturerade schemat utformats utifrån ett i förväg tydligt
definierade typer av icke-verbalt beteende ökar reliabiliteten (43). Då författarna utförde två provobservationer tillsammans kom de till samstämmighet i
registreringen av de icke-verbala beteendena. Studien syftar till att belysa
förekomsten av icke-verbal kommunikation, vilket gjorde att författarna valde att endast registrera antalet gånger det icke-verbala beteendet förekom under en pågående operation. Observationsschemats utformning med förklaringsmall (se bilaga 2) och dess enkelhet för registrering gör att liknande studier kan utföras med jämförbart utfall.
Flera olika operationskonstellationer observerades vilket bidrar till att populationen i studien till stor del återspeglar populationen i sin helhet. Därmed ger det ett mer generaliserbart resultat samt ökar den externa validiteten.
8.1.5 Etiska överväganden
Observationsstudien utfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen då
deltagarnas integritet, värdighet, självbestämmanderätt och konfidentialitet togs i beaktning (45). I samband med presentation av vad författarna skulle observera på operationssalen framkom ofta följdfrågor om vilken typ av kommunikationsflöde som skulle observeras och hur detta skulle registreras. I enlighet med den
metodlitteratur som använts informerade författarna endast om det som behövdes för att deltagarna skulle kunna fatta beslut om sitt deltagande (40).
Författarna valde utifrån verksamhetschefernas rekommendationer att inte informera patienterna då de inte ingick i observationsstudien. I studien var det endast en patient som var vaken under operationen. Hade det förekommit fler observationer där patienterna var vakna hade ett skriftligt samtycke varit att föredra.
Att författarna var kända av deltagarna hade kunna undvikits om studien utförts på ett annat sjukhus. Trots att författarna arbetar på operation eller i nära anslutning till operation har samarbetet endast berört informationsöverföring av preoperativa och postoperativa patienter. Således har de inte arbetat inne på operationssalen
tillsammans med berörd personal. De tidigare kontakterna med
operationspersonalen kan möjligen påverkat vissa förutfattade meningar avseende personalens beteende.
8.1.6 Analys
Analysen gjordes genom en deskriptiv sammanställning av resultatet genom en tabell och kategorisering av samtliga icke-verbala beteenden. De delades in utifrån karaktären på beteendet. Under stämning på operationssalen placerades skrattar.
Indirekt uppmärksamhet och tittar inte/tittar på den som pratar placerades under kategorin uppmärksamhet. I kategorin variationer i kroppsposition placerades sitta bakåtlutad/stå upprätt och armar i kors. Den beskrivande analysen gjordes genom IBMs SPSS. Då författarna har begränsade förkunskaper i hanteringen av
programmet nyttjades flertalet instruktionsböcker och instruktionsfilmer från Internet för att försäkra sig att materialet matades in korrekt.
8.2 Resultatdiskussion
Studiens tydligaste fynd är att anestesipersonalen inte skrattar lika ofta som resterande personal på operationssalen, främst operationssjuksköterska och kirurg.
Anestesipersonalen är även den profession som mest frekvent sitter bakåtlutad alternativt står upprätt. Uppmärksamhet riktad mot annat än pågående operation sker främst bland den icke sterilklädda personalen. Hur ofta operationspersonalen tittar på varandra vid samtal varierade mellan de olika professionerna.
8.2.1 Stämningen på operationssalen
Resultatet i denna observationsstudie visar att ansvarig kirurg, assisterande kirurg och operationssjuksköterskan skrattar numerärt oftare än de övriga på
operationssalen under en operation. Detta anser författarna kan tyda på att det förekommer en god stämning mellan den sterilklädda personalen. En tidigare studie visar att operationssjuksköterskor och kirurger som arbetar nära varandra, blir mer familjära med varandra (52). En studie från Finland har visat att humor är en viktig del i teamet, vilket kan göra det lättare för personalen att erkänna att denne inte innehar vissa kunskaper utan risk att känna sig obekväm. Humor mellan arbetskamrater lättar spänningen och ger en mer befriande stämning, vilket
resulterar i ett bättre arbetsklimat (53). En förklaring till att den sterilklädda personalen skrattar oftare, skulle kunna vara att det föreligger ett gott arbetsklimat.
Operationssjuksköterskan känner sig ofta delaktig i teamet, dock inte helt inkluderad. Det har visats att när en assisterande kirurg deltar i teamet känner sig operationssjuksköterskan ofta exkluderad från samtalen. Då
operationssjuksköterskan är den som arbetar närmast kirurgen, ser denne det som sin uppgift att försöka undvika konflikter och hålla kirurgen på gott humör (52). I föreliggande observationsstudie påvisar att operationssjuksköterskan och kirurgen skrattar nästan lika ofta. Beror detta på operationssjuksköterskans vilja att hålla kirurgen på gott humör kan författarna inte dra några slutsatser kring.
Observationerna visade på att det var få gånger som anestesisjuksköterskan
skrattade vilket kan tyda på att denne inte är lika involverad i de konversationer som förekommer på operationssalen. Ofta draperas patienten på ett sådant sätt att
anestesisjuksköterskan inte ser operationssjuksköterskan och kirurgen. Det gör att de kan känna att de inte tillhör teamet i samma utsträckning som den sterilklädda personalen. Enligt Grade et al. (54) har anestesipersonalen uttryckt att de ofta kände sig utanför kommunikationen mellan operationssjuksköterskan och kirurgen, och att de sällan fick någon uppdatering om hur operationen gick eller eventuella
förändringar i operationens planering. De upplever att deras arbetsuppgifter i förväg kunde undervärderas av kirurgen. Anestesipersonalen kände sig ofta
avpersonifierade av kirurgerna då de ofta inte tilltalas vid namn utan endast som
"anestesin". Dock menar operationssjuksköterskan och kirurgen att detta beror på att anestesipersonalen inte informerar dem när de byter personal, vilket gör att de inte vet vem som sitter bakom den sterila operationsdraperingen. De menar även att anestesipersonalen tenderar att distansera sig från de övriga i teamet och informerar i sin tur inte om förändringar i patientens status. Att bli avpersonifierad på arbetet ökar risken för att bli utbränd enligt Nogueira et al. (55). Detta är mest frekvent förekommande bland den yngre personalen (55). Detta är något som inte
observerades under föreliggande studie dock kan det säkerligen förekomma inom operationsverksamheterna i Sverige.
Utifrån observationerna märktes en tydlig skillnad i antalet gånger som assisterande kirurg deltog med skratt jämfört med antalet gånger till exempel ansvarig kirurg skrattade. En förklaring kan vara att assisterande kirurg måste fokusera mer på ingreppet än ansvarig kirurg. Assisterande kirurg har enligt en studie kort om tid att förbereda sig teoretiskt och praktiskt inför operationerna vilket gör att de riktar allt sitt fokus mot operationssåret (56). Kirurger under upplärning är oftast så
fokuserade på den uppgift de ska utföra under operationen att de inte hinner delta i samtal som pågår inne på operationssalen (57). Att skratta är bra för hälsan, om personerna skattar tillsammans vilket kan leda till en bättre stämning inne på operationssalen och därmed en bättre arbetsmiljö (32).
Det finns även en hygienisk aspekt i att konversera och skratta under operationer.
Association of perioperative registered nurses (AORN) beskriver i sina
rekommendationer att operationspersonalen bör undvika onödiga samtal och skratt under operationen. Då droppar innehållande mikroorganismer från personalen sprids i operationssalen (58). Frågan är vad som räknas som onödiga samtal? Det kanske är så att samtal och skratt i rimlig utsträckning ändå bör ses som något positivt då det troligen bidrar till ett bättre samarbete.
Den psykosociala arbetsmiljön inne på operationssalen kan vara komplex och vid en studie utförd av Göras et al. (59), visade att de flesta i operationspersonalen inte var nöjda med arbetsmiljön. Ansvarig kirurg skattade att de var nöjdare med
operationsmiljön än exempelvis operationssjuksköterskan.
Operationssjuksköterskan upplevde oftare arbetsmiljön som stressig och att de ofta fick prioritera bort viss del av arbetsuppgifterna. En försämrad arbetsmiljö
associerades med en sämre patientsäkerhet vilket kan leda till sämre utgång för patienten på operationsbordet. Eftersom operationssjuksköterskan och kirurgen skrattade mer frekvent än övriga inne på operationssalen, skulle författarna kunna dra slutsatsen att den psykosociala arbetsmiljön under operationen är
tillfredsställande. Dock kan inte författarna dra någon slutsats angående den psykosociala arbetsmiljön i sin helhet.
Denna observationsstudie påvisade en stor variation i förekomsten av icke-verbalt beteende under olika operationer. Detta skulle kunna förklaras genom hur väl operationsteamen känner varandra samt operationens komplexitet. En studie från Danmark (18) fann att under kortare rutinoperationer där personalen känner varandra väl är teamen oftare tysta, mindre dynamiska och ibland hoppade de över operationens avslutande sign-out vilket går emot riktlinjerna för patientsäkerhet. De team som utför långa och komplexa operationer där personalen delar ett gemensamt mål och ömsesidig respekt för varandras professioner, kommunicerar mer
förebyggande. I dessa team vågar alla uttrycka sina åsikter och vid oväntade händelser tar de hjälp av varandras olika kompetenser för att lösa problemen istället för att anklaga varandra (18). Då kommunikation är en betydande del i
patientsäkerheten anser författarna att även den icke-verbala kommunikationen på operationssalen ska främjas. Dock anser författarna att i exempelvis kritiska situationer är en tydlig verbal kommunikation viktigare än den icke-verbala kommunikationen. Enligt operationssjuksköterskans kompetensbeskrivning är kommunikation en av kärnkompetenserna där denne har ansvar för att främja en god kommunikation (6). Detta innebär att operationssjuksköterskan är medansvarig för att främja alla teammedlemmars delaktighet på operationssalen. Föreliggande studie påvisar att anestesipersonalen inte är lika delaktiga i situationer innehållande skratt, varför hela operationsteamet bör reflektera över möjliga orsaker till detta. En möjlig orsak författarna reflekterat över till anestesipersonalens utanförskap, är att den sterila draperingen ofta placeras så högt att ögonkontakt inte är möjlig mellan anestesipersonalen och resterande personal på operationssal. Skulle den sterila draperingen kunna placeras på ett sådant sätt att ögonkontakt är möjlig, alternativt delvis vara genomskinlig, skulle detta kunna främja delaktigheten för
anestesipersonalen.
Enligt Nogueira et al. (55) föreligger det större risk att personalen blir utbränd om de utsätts för hög nivå av stress. Genom att belysa förekomsten av den icke-verbala kommunikationen, anser författarna i föreliggande studie att det kan skapa utrymme för reflektion i teamet. Detta skulle kunna främja teammedlemmarnas känsla av delaktighet och därmed bidra till en bättre arbetsmiljö.
8.2.2 Uppmärksamhet på operationssalen
8.2.2.1 Indirekt uppmärksamhet
Denna observationsstudie påvisade att personalens uppmärksamhet ofta riktades mot något annat än operationen, både i form av telefonsamtal, hämta fler instrument samt även hantering av personliga mobiltelefoner. En tidigare observationsstudie (60) påvisade ett liknande resultat där den vanligaste distraktionen var i
storleksordningen att annan personal kommer in på operationssalen, telefoner/sökningar, mediautrustning och problem med utrustning. Dessa distraktioner påverkar operationsteamet på olika sätt där ansvarig kirurg och assisterande kirurg störs mer av distraktionerna jämfört med de övriga på operationssalen. Studien påvisade även att det förekom fler distraktioner i operationens första fjärdedel (60). Higgins och MacIntosh (52) har påvisat att patientsäkerheten minskar när personalen riktar sin uppmärksamhet mot annat än vården av patienten. Andra störmoment som Higgins och MacIntosh beskriver var exempelvis dörröppningar. Det är många gånger nödvändigt för att arbetet ska kunna fortsätta när det måste kompletteras med material eller instrument.
I föreliggande studie uppmärksammades en frekvent hantering av personliga
mobiltelefoner på operationssalen, främst bland anestesipersonalen. Det har påvisats att så många som 94,5 procent av vårdpersonalens telefoner är bakteriellt
kontaminerade. Några av de typer av bakterier som förekommer är sådana som vanligen orsakar vårdrelaterade infektioner. Studien visade även att det förekom en liknande bakterieflora på vårdpersonalens händer som på mobiltelefonerna. På de mobiltelefoner där det förekom staphylococcus aureus har det visats att mer än hälften av dessa var meticillinresistenta (61). Denna höga förekomst av bakterier på personalens mobiltelefoner gör dem till en potentiell smittkälla. För att förhindra denna potentiella smittkälla är förbud mot mobilanvändning under pågående arbete ett alternativ.
Användande av mobiltelefoner på operationssalen kan även vara en källa till bristande koncentration. En studie av Sergeeva et al. (62) påvisade att
mobiltelefonen kan användas till både arbetsrelaterade saker som leta information
observationsstudie där användandet av mobiltelefon förekom i samtliga operationer, dock endast av den icke sterilklädda personalen. Sergeeva et al. (62) kom även fram till att användandet av mobiltelefon på operationssalen tog personalens fokus från sina arbetsuppgifter och att samarbetet i teamet blev sämre. Detta berodde på att personalen var upptagna med mobiltelefonen och hörde inte när kirurgen bad om något utan detta fick ofta repeteras (62). Fördröjning av kommunikationen skulle enligt författarna kunna medföra en ökad irritation mellan teammedlemmarna. Det är hela operationsteamets ansvar att upprätthålla fokus under operationen.
8.2.2.2 Ögonkontakt med den som pratar
Ett fynd i denna observationsstudie var att det sällan förekom ögonkontakt mellan personalen när de pratade med varandra. Detta var framför allt tydligt mellan kirurgerna. Operationssjuksköterskan var den som tittade flest gånger under observationerna på den som pratar.
Direkt ögonkontakt med mottagande person signalerar att denne har avsändarens uppmärksamhet och kan därmed bygga upp en starkare självkänsla hos mottagaren (63). Kirurger uttrycker att svåra och komplicerade procedurer kräver fullt fokus och därmed stänger de ute i stort sett all övrig stimuli eller distraktioner och håller blicken fokuserad i operationssåret. Under denna period måste kirurgen lita på att övriga på operationssalen kan koordinera resterande uppgifter (57). Kirurgerna uttrycker att det är en fördel att operationssjuksköterskan och de andra på
operationssalen svarar verbalt på att de hört vad avsändaren sagt så att denne slipper släppa sitt fokus från operationssåret (64). Att operationspersonalen, i synnerhet kirurgerna, inte tittar på den som pratar förklaras av deras fokus på respektive arbetsuppgifter. Då direkt ögonkontakt främjar personens självkänsla (63), anser författarna att en förbättrad ögonkontakt mellan anestesipersonalen och resterande personal, kan främja en god arbetsmiljö genom att de känner sig mer delaktiga.
Författarna till föreliggande studie anser att kirurgens fokus på den aktuella operationen gynnar patienten och patientsäkerheten genom att minska risken för operationstekniska brister vilket kan leda till förlängd vårdtid. Detta i sig anser författarna kan leda till ökade samhällsekonomiska utgifter på grund av kostnaden för extra vårddygn och eventuella ytterligare behandlingar. En del i
operationssjuksköterskans roll under en operation är att vara förutseende gällande operationsmetodiken (6). Denna observationsstudie påvisar att
operationssjuksköterskan tittar flest gånger på den som pratar, vilket författarna tror kan bero på att kirurgens icke-verbala kommunikation kan ge tecken på hur
operationen fortlöper. Genom att avläsa den icke-verbala kommunikationen skulle operationssjuksköterskan kunna bidra till att operationen fortskrider enligt plan, vilket kan minska risken för förlängd operationstid och dess potentiella
komplikationer.
8.2.3 Variationer i kroppsposition
8.2.3.1 Sitta bakåtlutad/stå upprätt
Observationsstudien påvisade en högre frekvens av att sitta bakåtlutad/står upp bland anestesipersonalen. Detta tror författarna kan bero på delvis att tillfälle ges samt att det är en bekväm position vilket Lee et al. (34) påvisat i en studie från 2016. Vid induktion av anestesi är anestesipersonalen mer aktiva i sitt arbete vilket gör att antalet tillfällen för att sitta bakåtlutad är begränsade. Hade författarna studerat även de preoperativa förberedelserna inkluderande patientförberedelserna på operationssalen, skulle kanske resultatet kunna se annorlunda ut.
En person visar sin status med hjälp av att hålla ett öppet kroppsspråk. Genom att luta sig bakåt får avsändaren makt genom att mottagaren behöver komma närmre för att uppfatta budskapet tydligt (65). Författarna anser att personal som sitter
bakåtlutad inte främjar den icke-verbal kommunikation. Dock tror författarna att personal som sitter bakåtlutad gör detta på grund av att det kan vara en ergonomis kt fördelaktig kroppsposition.
8.2.3.2 Armar i kors
Korsar den mottagande parten sina armar kan detta uppfattas som ett aggressivt eller negativt kroppsspråk, det vill säga att personen inte är intresserad av vad den andra personen har att säga (66). En annan studie menar att korsade armar kan tyda på att avsändaren är obekväm eller känner sig osäker i situationen (65). Från
observationsstudiens resultat framkom att anestesipersonalen samt undersköterska på operationssalen lade armarna i kors mer frekvent än operationssjuksköterskan
och kirurgerna. I likhet med att sitta bakåtlutad kan det bero på att fler tillfällen ges för detta icke-verbala beteende. Då beteendet kan uppfattas som negativt skulle det kunna påverka dynamiken och kommunikationen i operationsteamet genom att personalen blir mer återhållsam i sin kommunikation.
Operationssjuksköterskan höll sina armar i kors totalt 38 gånger under de 20 observationerna. En möjlig orsak är att operationssjuksköterskan kan göra detta för att undvika onödiga och yviga rörelser i enighet med hygienrekommendationer av AORN (58).
9 Kliniska implikationer
Det föreligger variationer i den icke-verbala kommunikationen mellan
professionerna inne på operationssalen. Genom att synliggöra den icke-verbal kommunikation mellan den perioperativa personalen, anser författarna att även potentiella förbättringsområden kan synliggöras. Detta skulle möjligen kunna leda till en förbättrad känsla av delaktighet och därmed potentiellt bättre arbetsmiljö.
Detta skulle i sin tur kunna leda till en förbättrad patientsäkerhet och vissa samhällsekonomiska vinster.
Framtida studier, exempelvis mer omfattande observationsstudier med
kompletterande intervjuer, inom det aktuella området behövs. Alternativet är att följa operationsteam, där samma deltagare ingår i teamen och sedan jämföra de olika teamen utifrån förutbestämda kriterier. Detta för att kunna studera teamens icke-verbala kommunikation i förhållande till deras grad av samarbetsförmåga.
10 Slutsats
De viktigaste fynden som framkommit utifrån observationsstudien är att olika professioner utför icke-verbala beteenden i varierande utsträckning. Författarna kan dra slutsatsen att anestesipersonalen inte är lika delaktiga i teamets kommunikation jämfört med exempelvis operationssjuksköterskan och kirurgen.
