Faktabakgrund
Balans är en förutsättning för mänsklig funktion och rörelse. Kroppens balanssystem utnyttjar information från det somatosensoriska systemet (proprioception och tryck- receptorer), vestibulära systemet (innerörats balansorgan och balansnerven) och visuella systemet (synen). Informationen bearbetas i centrala nervsystemet och signaler skicka sedan ut för aktivering av postural muskulatur för aktiv balanskontroll, ögonrörelser för stabilisering av blicken, och till stora hjärnans bark för medvetande.
Yrsel definieras som illusion av rörelse och kan orsakas av antingen felaktig eller utebliven information från något de tre sensoriska systemen alternativt felaktig bearbetning i det centrala nervsystemet. Yrsel är således ett symtom som
förekommer vid många olika skador och sjukdomar. Yrseln kan ha olika karaktär som tex rotatorisk yrsel eller svajningsyrsel.
Vid befolkningsundersökningar uppger ca 5% av den vuxna befolkningen att de upplevt yrsel under det senaste året och symtomet är vanligare i högre åldrar och bland kvinnor. Vid 75 års ålder uppger 40% av kvinnorna och 30% av männen att de har yrsel eller balanssvårigheter [1].
Akut perifert bortfall av vestibulär funktion, vestibularisneurit.
Ett akut perifert bortfall av vestibulär funktion på en sida exempelvis pga virus ger akut insjuknande med rotatorisk yrsel, spontannystagmus åt frisk sida, illamående, kräkningar och balansrubbning. Den vestibulära funktionen kan återkomma helt, delvis eller förbli utslagen. Tillfrisknandet är till stor del ett resultat av centrala kompensationsprocesser.
Det akuta skedet med svår yrsel varar oftast bara några få dagar och symtomen avklingar sedan successivt under veckor eller ibland månader. Dock uppger 30-50%
vid långtidsuppföljningar 1-6 år efter insjuknandet att de har någon form av
kvarstående symtom tex ostadighet i mörker eller lätt yrsel vid hastiga rörelser [1].
Godartad lägesyrsel
Vid godartad lägesyrsel, dvs Benign Paroxysmal Positionell Vertigo (BPPV), har otoliter (kalciumkarbonatkristaller) lossnat från sitt läge i hinnsäcken och förflyttats till någon av båggångarna, oftast den bakre. Otoliter i en båggång orsakar en felaktig registrering och därmed upplevelse av huvudrörelser vid lägesändring. Ofta är orsaken okänd men BPPV kan debutera efter skalltrauma eller annan
inneröressjukdom. Vid BPPV utlöser förändringar av huvudets läge i den drabbade båggångens plan rotatorisk yrsel och nystagmus under vanligen 20-30 sekunder. Vid BPPV i bakre båggången blir patienten oftast mest yr av att lägga sig ner på den drabbade sidan men även att resa sig upp från liggande samt av att böja huvudet bakåt (tex när man ska ta något från en hög hylla) eller framåt (tex när man ska ta upp något från golvet) i stående. Diagnosen ställs via anamnes och positivt Dix- Hallpikes test [1].
Åldersrelaterad yrsel
Vid åldersrelaterad yrsel kan långsamt tilltagande åldersrelaterade försämringar av balanssystemets funktion, sjukdomar och inaktivitet ge yrsel och balansproblem.
Etiologin är multipel systemsvikt, en försämring av syn, cellförlust i vestibularis- apparaten i innerörat, försämrad proprioception, förlångsammad nervlednings- hastighet i centrala och perifera nervsystemet, minskad muskelmassa, stelhet och smärta i leder etc. Symtomen vid åldersrelaterad yrsel är ofta långsamt påkommande och av ostadighetskaraktär. Yrselsymtomen är inte alltid så framträdande utan
balansproblemen är dominerande. Rörelserädsla är ett vanligt sekundärt problem som kan leda till inaktivitet och därmed ökad yrsel och ostadighet. Yrsel hos äldre har samband med ökad fallrisk, depression och lägre grad av fysisk aktivitet men
orsakssambanden är inte helt klarlagda [1,2].
Centralneurologisk yrsel
Skador i det centrala nervsystemet (oftast lillhjärna eller hjärnstam) kan bland annat orsakas av störd blodcirkulation och kan ge yrsel och balansrubbning pga störd bearbetning av sensorisk information (t ex vid MS, hjärntumör eller stroke). Karaktär och förlopp av yrsel vid centralneurologiska skador varierar mycket beroende på skadans lokalisation och omfattning. Till skillnad mot perifera vestibulära skador (som vid akut perifert bortfall av vestibulär funktion) som alltid ger en kombination av yrsel, nystagmus och balansrubbning så kan man vid centrala vestibuära skador se
antingen ett eller flera av dessa symtom. Vid centralneurologisk yrsel finns också större risk för kvarstående balansrubbning och för samtidiga andra neurologiska symtom som störningar av syn, muskelstyrka, koordination eller känsel.
Centralneurologisk yrsel är ofta måttligare men mer långvarig än yrsel av perifer vestibulär orsak [1].
Cervikal yrsel
Att cervikal smärta ger att felaktigt sensoriskt inflöde från nackmusklernas muskelreceptorer med ostadighetsyrsel som följs är sannolikt en vanlig
orsaksmekanism vid cervikal yrsel. Palpation av nack- och halsmuskulaturen, framförallt m sternocleidomastoideus, m suboccipitalis, m trapezius och m splenius visar ofta på ömhet/smärta och annan struktur/konsistens. Cervikal yrsel kan vara primär (smärta har gett yrsel) eller sekundär (nackbesvär pga annan
yrseldiagnos/balansrubbning ger cervikal yrsel dessutom). God effekt av sjukgymnastisk nackbehandling styrker diagnosen [1,2].
Ménières sjukdom
För att uppfylla diagnosen Ménières sjukdom skall fyra kriterier vara uppfyllda:
1. Hörselnedsättning - initialt basnedsättning som är fluktuerande och som senare successivt försämras
2. Lockkänsla, fyllnad, värk 3. Tinnitus, unilateralt 4. Yrsel
Yrselattackerna varar vanligen mellan ½ timma upp till 4-5 timmar. Etiologin är en
Migränrelaterad yrsel
Yrsel kan vara relaterad till migrän på olika sätt. Vid huvudvärksmigrän kan yrsel förekomma som aura. Personer med huvudvärksmigrän kan ha rörelserelaterad yrsel eller ostadighet i samband med eller mellan migränanfallen. Det finns också en vestibulär migrän som uppträder med huvudsakligen yrsel istället för huvudvärk.
Vestibulär rehabilitering har visats kunna ge minskad yrsel och ostadighet [1].
Blodtryck och yrsel
Yrsel kan förekomma både vid för högt och för lågt blodtryck. Kärlskador som stenoser och arterioskleros hos den äldre patienten kan göra att det uppstår lokala områden med bristande genomblödning. Orsaker till blodtrycksfall kan vara kardiell rytmrubbning (även förmaksflimmer), hjärtsvikt eller stenoser i de stora kärlen, störd kärltonuskontroll vid neurologiska sjukdomar, klassisk ortostatism, överbehandlat högt blodtryck hos äldre. Patienten beskriver ofta sina symtom som en ostadighets- känsla eller svimningskänsla samtidigt som det flimrar för ögonen eller surrar i huvudet. Vid mer uttalade blodtrycksfall kan det svartna för ögonen och man får en känsla av att falla. Beskrivning av symtom i samband med hjärtklappning kan leda tanken till rytmrubbningar men kan också vara ett sekundärt fenomen till de obehag som yrsel orsakat. Vid debut av ordinär hypertoni kan ganska påtaglig yrsel
förekomma under en period. Vid malign hypertoni kan yrsel vara ett påtagligt symtom [2].
Läkemedel och yrsel
En viktig orsak till yrsel är läkemedelspåverkan. Psykofarmaka och Parkinson- mediciner kan ge yrsel. Läkemedel i höga doser kan vara toxiska på vestibularis- funktionen, tex salicylater, som kan ge både yrsel och tinnitus. Hjärtfarmaka ger inte sällan yrsel som biverkan. Alltför nitisk behandling av hypertoni kan ge yrsel.
Praktiskt taget samtliga läkemedelsgrupper kan framkalla yrselbesvär. Yrsel är relaterat till flera hundra olika farmaka [2].
Fobisk postural yrsel
Patienten beskriver ostadighetsyrsel som kommer framförallt i stående och gående.
De har inga besvär i liggande eller sittande i normala situationer. Det kraftiga obehaget gör att autonoma nervsystemet kopplas på med tex hjärtklappning, svettningar, stickningar i händerna, hyperventilering, ont i magen/bröstet etc. Oro eller ångest uppstår vilket leder till rörelserädsla. Patienten undviker öppna platser eller platser med mycket människor, höga höjder, hissar, etc. Detta uppträder inte sällan i efterförloppet till en annan yrseldiagnos som godartad lägesyrsel eller vestibularisneurit [2].
Indikationer för sjukgymnastisk utredning
- Yrsel som provoceras av rörelse eller lägesändringar - Samtidiga balansproblem
- Yrsel som samvarierar med smärtor i nacken
Sjukgymnastisk utredning
Patienten bör få träffa en sjukgymnast så tidigt som möjligt efter besök hos läkare eller vid egen kontakt för att om möjligt undvika sekundära symtom såsom
rörelserädsla, nackproblem och inaktivitet. Inledningsvis tas en noggrann anamnes vad gäller yrsel- och balansproblematik. Vid misstanke om godartad lägesyrsel utförs lägestester såsom Dix-Hallpike test. Kraftig nystagmus kan ses med blotta ögat men undersökningen blir enklare och säkrare med Frenzels glasögon. Sedan undersöks ögon- och huvudrörelser, nacke, koordination, balans i stående och gående samt vid behov styrka och sensibilitet mer specifikt.
Balanstester - PM
Dissiness Handicap Inventory, DHI (förklaring finns under mått och mätetal)
Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder - Akut perifert bortfall av vestibulär funktion
- BPPV
- Åldersrelaterad yrsel - Cervikal yrsel
- Övrig yrsel som provoceras av rörelser
- Personer som till följd av yrsel besväras av rörelserädsla
- Muskulära spänningar till följd av yrsel och/eller nedsatt balans.
Behandling – åtgärder och alternativ Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder
Sjukgymnastisk behandling och rörelseträning vid yrsel kallas vestibulär rehabilitering och omfattar kompensationsträning, habitueringsträning (tillvänjning) och
balansträning. Kompensationsträning innebär att man genom rörelseträning stimulerar centrala kompensationsprocesser för att kompensera förlorad funktion i någon del av balanssystemet. Habitueringsträning innebär att man inom hanterbara gränser tränar på de rörelser och lägesändringar som ger yrselsymtom för att uppnå habituering. Grundprincipen är att vara fysiskt aktiv och att träna på det som ger yrsel och balanssvårigheter. I många fall räcker det med information och instruktioner om hemträning samt uppföljning. Ibland behövs mer regelbunden sjukgymnastkontakt [1].
Akut perifert bortfall av vestibulär funktion
Efter akut perifert bortfall av vestibulär funktion kan tidigt insatt rörelseträning stimulera central kompensation och därmed påskynda tillfrisknandet. Träningen består huvudsakligen av ögon- och huvudrörelser samt balansträning som ska ge symtom och successivt stegras före att ha god effekt. Ögon- och huvudrörelser samt allmän mobilisering ska ske så snart som allmäntillståndet medger efter insjuknandet, helst inom två dygn. Sedan stegras träningsintensiteten successivt tills patientens balans är återställd och övningarna inte ger yrselsymtom. De första dagarna bör övningarna utföras varannan timme, sedan rekommenderas träning två gånger per dag tills symtomfrihet nåtts. Det finns måttlig till stark evidens för att vestibulär
och grad av förlorad vestibulär funktion. En mindre del av patienterna kan trots
träning ha kvar lättare symtom exempelvis vid hastiga rörelser eller vid gång i mörker [1].
Lokal tillämpning: Jourhavande sjukgymnast behöver ej tillkallas om patient blir inlagd under helg. Program 1 ska introduceras av sjuksköterska på avdelningen som bör vara väl insatt i träningsprogrammet. Viktigt att sjukgymnast kontaktas vid
kvarstående problem
Träningsprogram efter bortfall av vestibulär funktion:
Program1 Vid det akuta insjuknandet Program 2 Stegring av program 1 Godartad lägesyrsel
Vid BPPV är manöverbehandling det vanligaste behandlingsalternativet.
Manöverbehandlingar syftar till att genom serier av olika specifika huvudpositioner förflytta kristaller ut ur den drabbade båggången i innerörat. Epleys eller Semonts manöver används vid BPPV i bakre båggång eller Gufoni manöver vid BPPV i horisontell båggång. Det finns stark evidens för effekten av manöverbehandling vid BPPV i bakre båggången. Manöverbehandlingar kan utföras av läkare eller
sjukgymnast som utbildats i detta. Som komplement efter manöverbehandling eller som enskild behandling kan habituerings-övningar flera gånger dagligen med de lägesändringar som provocerar yrsel ge successivt minskade symtom [1].
Träning vid godartad lägesyrsel.
Åldersrelaterad yrsel
Vid åldersrelaterad yrsel behöver ofta den vestibulära rehabiliteringen kompletteras med träning som syftar till att minska rörelserädsla, öka aktivitetsgrad, förbättra balans och styrka. Balanssystemet ska hela tiden utsättas för övningar som är så svåra att de nästan inte går att utföra. Stor vikt behöver därför läggas vid säkerhet, så att patienten inte ramlar och slår sig. Övningarna ska sedan gradvis försvåras efter hand som patienten blir bättre. Försämring i form av ökade symtom av yrsel och eventuellt illamående är vanligt vid träningsstart. Försiktig start är därför att rekommendera. Träningen kan utföras individuellt eller i grupp. Hemövningar är viktiga [1,3].
Träningsprogram vid yrsel och balansnedsättning, övningsexempel Balansträning
Centralneurologisk yrsel
Vid centralneurologisk yrsel kan man ibland se god effekt av vestibulär rehabilitering men vid en del centrala skador krävs längre rehabilitering och förutsättningarna för att nå symtomfrihet är ofta sämre jämfört med perifera vestibulära skador [1].
Cervikal yrsel
Cervikal yrsel kan reduceras genom att man med olika sjukgymnastiska metoder minskar smärta, muskelspänningar och övriga nackbesvär för att normalisera den proprioceptiva funktionen i nacken. Även vestibulär rehabilitering kan ha effekt vid cervikal yrsel [1].
Ménières sjukdom
Vid Ménières sjukdom är andra insatser såsom exempelvis saltreducerad kost och vätskedrivande medicinering vanligast men vestibulär rehabilitering eller annan sjukgymnastisk behandling kan vara aktuell vid exempelvis rörelse- eller
spänningsrelaterade besvär eller då det kvarstår balansproblem mellan yrselanfallen [1].
Migränrelaterad yrsel
Vid migränrelaterad yrsel har vestibulär rehabilitering visats kunna ge minskat handikapp och förbättrad balans [1].
Blodtryck och yrsel
Fysisk träning vid högt blodtryck, se www.fyss.se Fobisk postural yrsel
För patienter med fobisk postural yrsel finns än så länge otillräckligt med evidens för vestibulär rehabilitering. Det finns en interventionsstudie med kontrollgrupp som visar att kognitiv beteendeterapi i kombination med vestibulär rehabilitering var signifikant bättre än enbart vestibulär rehabilitering [2].
Uppföljning – mål och mätetal
Generella mål vid vestibulär rehabilitering är ingen eller minskad yrsel, förbättrad balans samt återgång till tidigare eller av patienten önskad aktivitetsnivå.
Rörelseträning på grund av yrsel följs upp genom att man upprepar de rörelser eller lägesändringar som gett symtom vid första bedömningen.
Efter exempelvis akut perifert bortfall av vestibulär funktion uppnås oftast
symtomfrihet och då är målet att yrsel ej ska kunna provoceras vid hastiga rörelser och att patienten ska kunna återgå till tidigare aktivitetsnivå utan att känna yrsel eller balansproblem.
Vid godartad lägesyrsel är målet med behandlingen att man vid lägestester
(exempelvis Dix-Hallpike manöver) inte ska kunna provocera fram nystagmus och yrsel, och att patienten i övrigt ska vara symtomfri vad gäller yrsel och ostadighet.
Vid uppföljning av balansträning används statiska och dynamiska kliniska balanstester.
PM för balansundersökning eller bilaga Balanstester - PM
För uppföljning av subjektiv yrsel kan exempelvis VAS-skattningar och frågeformuläret Dizziness Handicap Inventory användas.
Dizziness Handicap inventory (DHI) är ett frågeformulär för värdering av upplevt handikapp till följd av yrsel och ostadighet. I DHI ger ett ”ja” 4 poäng,”ibland” 2 poäng och ”nej” 0 poäng. Poängen för grad av upplevt handikapp kan därmed variera från 0 till 100.Det finns också en förkortade variant av DHI där 40 är maxpoäng [1].
Dizziness Handicap Inventory, DHI Patientsäkerhet
Balansträning ska bedrivas på ett säkert sätt för att undvika fall.
Observera att yrsel kan utlösas från centrala nervsystemet. Det är viktigt att sjukgymnasten är väl införstådd med symtombild och fynd vid olika former av
vestibulärt orsakad yrsel och refererar vidare vid exempelvis atypiska nystagmusfynd eller centralneurologiska symtom. Rörelseträning ger sällan negativa följder men skall inte ges istället för eller fördröja nödvändig utredning och diagnostik.
Risker vid obehandlad yrsel:
- Ökad fallrisk - Inaktivitet - Rörelserädsla
- Sekundära besvär såsom muskelspänningar
Observandum: Iaktta försiktighet vid manöverbehandling vid misstanke om instabil nacke t ex reumatoid artrit eller om anamnes gett misstanke om risk för avstängning av arteria vertebralis [1].
Referenser
1. Landstinget i Jönköpings län. Yrsel - Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer.
2. Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Sjukgymnastik vid behandling av yrsel.
3. Läkartidningen nr 35, 2009, volym 106. Fysikalisk behandling av yrsel.
