Varför? Yrsel är svårt Förbättra ditt management av yrselsjukdomar. örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

(1)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Varför? Yrsel är svårt Förbättra ditt management av yrselsjukdomar

(2)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Varför? Yrsel är svårt

Christian Geisler leg läkare

spec Hörsel- o Balansrubbningar spec ÖNH sjukdomar

MBA sjukvårdsorganisation Handelshögskolan Stockholm

Förbättra ditt management av yrselsjukdomar

(3)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Varför? Yrsel är svårt

Yrseldiagnostik och behandling - ett schackspel 1 Sensorisk mismatch & kontrollförlust

2 Orsaker till behandlingskrävande yrsel

3 Varför är yrsel svårt - 12 orsaker att förhålla oss till

Förbättra ditt management av yrselsjukdomar

(4)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Illustrerande patientfall

Yrselcenter

YrselcenterYrselcenter

(5)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Illustrerande patientfall

Yrselcenter

YrselcenterYrselcenter Besökstider 45 min

(6)

örats-

balansorganens-

och hjärnans

sjukdomar

Bekräfta eller utesluta Sensorisk mismatch

(7)

örats-

balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Vårt balanssystem kräver

Känsel ”Propioception”

(8)

örats-

balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Vårt balanssystem kräver

Syn 2st balansorgan med 5 delar

Känsel ”Propioception”

(9)

örats-

balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Vanligaste orsakerna till ”yrsel”

(10)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Illustrerande patientfall

Yrselcenter

(11)

VNS VNG VNS

VHIT VNG Optokinetiska test VNS TRV

Patienttillåtelse att visa

Tecken på sensorisk mismatch diagnostiseras genom analys av ögonrörelser

(12)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Illustrerande patientfall

Yrselcenter

Vertigocatcher®

outsourcad nystagmusanalys för allmänläkare & fysioterapeuter

Videokonsultation

med nystagmusbedömning

Nystagmocatcher®

Nystagmusdokumentation för patienter

(13)

Yrsel =kontrollförlust

(14)

SVH SVV test

Toalett

Väntrum

Ljus miljö Mörk miljö

Förberedd patient

(15)

SVH SVV test

Toalett

Väntrum

1

Information från patient

(16)

SVH SVV test

Toalett

Väntrum

Ljus miljö Mörk miljö

1 3 2

Lägesprovokationer

Balanslaboratorium

perifera & centrala vest. systemet ögonmotorik

(17)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Illustrerande patientfall

Yrselcenter

Balanslaboratoriet YrselcenterYrselcenter Balanslaboratoriet

Undersökningarna påvisar eller utesluter skador i balansorganen i balansnerverna i det centrala vestibulära systemet Sensorisk mismatch p g a skador i balansorgan eller balansnerver?

(18)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Illustrerande patientfall

Yrselcenter

Balanslaboratoriet YrselcenterYrselcenter

Undersökningar som påvisar eller utesluter skador i det centrala vestibulära systemet Sensorisk mismatch p g a skador i hjärnstam eller lillhjärna?

(19)

SVH SVV test

Toalett

Väntrum

4

Information till patient

(20)

SVH SVV test

Toalett

Väntrum

Ljus miljö Mörk miljö

5

(21)

Enligenligt

(22)

Orsaker till yrsel- och balansstörning utan samtidiga neurologiska symtom

(23)

Enligenligt

(Kroenke 2000)

(24)

Orsaker till yrsel- och balansstörning utan samtidiga neurologiska symtom (Kroenke 2000)

>50% av all yrsel

Störningar i balansorgan eller balansnerver

<25% av all yrsel Störningar i psyket

Störningar som inte är fysiska

25% av all yrsel

”Övrigt”

(25)

Enligenligt

(Kroenke 2000)

>50% av all yrsel

Störningar i balansorgan eller balansnerver

<25% av all yrsel Störningar i psyket

Störningar som inte är fysiska

25% av all yrsel

”Övrigt”

Blodtryck Hjärta-kärl

Ämnesomsättning Hypoglykemi

Bristtillstånd blod vitaminer Läkemedel Droger

Förgiftningar Visuell yrsel

(26)

Orsaker till yrsel- och balansstörning utan samtidiga neurologiska symtom (Brandt 1999)

75% av all yrsel

beror på fem yrselsjukdomar

(27)

Enligenligt

(Brandt 1999)

(28)

Orsaker till yrsel- och balansstörning utan samtidiga neurologiska symtom (Kerber 2006)

Godartade orsaker

Elakartade orsaker

<1% av all yrsel Akut stroke

(29)

Enligenligt

(Brandt 1999 Kerber 2006)

(30)

Orsaker till yrsel- och balansstörning

Första (initiala) diagnos Yrselcenter Stockholm 2019-2020

Stockholm

(31)

Enligenligt

(32)

Yrselorsaker förändras med tiden

(33)

Enligenligt

(34)

Yrselorsaker förändras med tiden

(35)

Enligenligt

(36)

Utmanande patienter har flera yrseldiagnoser

+

(37)

Godartad lägesyrsel Vestibularisneurit Vestibulär migrän Funktionell yrsel & PPPY Menieres sjukdom Sekundär yrselångest

Atypisk lägesyrsel Hinnsäcksskador Ångest och Panikångest Tredje fönster & sprickor De-kompensation Degenerativa audiovestibulära

Blodtrycksrelaterad Lillhjärnssjukdomar Neuroinflammation MS Labyrintit Bilateral hypofunktion Skallskador

Stroke & Neurotumörer Visuell yrsel Nerv/kärl konflikt Vestibularisschwanom Multifaktoriell Läkemedel-droger

Yr se l l an d sk ap

(38)

Varför är yrsel svårt?

Kartläggning av 12 utmaningar

(39)

Kartläggning av 12 utmaningar

1 ”Yrsel” - begrepp utan definition

2 Nervsystemets sammankopplingar ger spridningseffekter

3 Yrselsjukdomar medför kaskad av fysiska, ofysiska och funktionella symtom nätverk

4 Yrselsjukdomar medför stor symtom-variation 5 Yrselorsaker förändras med tiden

6 Anamnes -opålitligt diagnostiskt verktyg

7 Vestibulära systemet undersöks inte - teknikbrist och tolkningsovana 8 Timingproblem -svårt att bli undersökt i tid

9 Sjukvårdssystemets incitament och organisation 10-Patientens & vårdgivarens oro för allvarlig sjukdom 11-Yrsel-managementets risker

12-Kunskaper om vanliga yrselsjukdomar inte spridd

(40)

1 ”Yrsel” utan definition –vad menar du?

(41)

1 ”Yrsel” utan definition –vad menar vi?

(42)

”Yrsel” utan definition –vad menar vi? 1 ”Yrsel” utan definition –vad menar vi?

(43)

”Yrsel” utan definition –vad menar vi?

lättare svårt

Beskriv..

1 ”Yrsel” utan definition –vad menar vi?

(44)

1 ”Yrsel” utan definition -svårgreppbara journalanteckningar

Jourbesök

Söker för yrsel sedan några dagar. Har kunnat känna sig yr tidigare men nu är han väldigt yr varje dag.

Sista dagarna även illamående och trötthet. Yrseln vill inte gå över.

Utreddes på akutmottagning igår. EKG, blodprover och CT hjärna ska ha

varit normalt.

(45)

1 ”Yrsel” utan definition -svårstyrda remissflöden

Primärvårdsfall

Specialistfall

(46)

1 ”Yrsel” utan definition -svårstyrda remissflöden

Primärvårdsfall

Specialistfall

(47)

Yrsel måste börja med en definition

Management av symtomet ”yrsel” måste börja med

• Definition av vad som avses

Management av symtomet ”yrsel” måste börja med Definition av vad som avses

Kartläggning av Debutsymtom

Utveckling av symtomen över tid

10

(48)

2 Vestibulära systemet – koppling till stort neuronalt nätverk ger spridningseffekter

Ångest systemet Limbiska systemet

Hippocampus

Ögonens rörelser

Hjärnstammen

thållande muskulatur Medvetandet

Vestibulära systemet Balansorgan

Balansnerver Lillhjärna

(49)

2 Vestibulära systemet – koppling till stort neuronalt nätverk ger spridningseffekter

Hippocampus

Ögonens rörelser

Hjärnstammen

Upprätthållande muskulatur Medvetandet

(50)

3 Yrselsjukdomar ger kaskad av fysiska symtom

Hippocampus

Ögonens rörelser Upprätthållande muskulatur

Medvetandet

Hjärnstammen

Svårt fokusera Eftersläpningskänsla Balansstörning

(51)

3 Yrselsjukdomar ger kaskad av fysiska symtom

Hippocampus

Medvetandet

Hjärnstammen

Illamående Trötthet Blodtrycksfall, kallsvett

Svårt fokusera Eftersläpningskänsla Balansstörning

Tinnitus Fyllnadskänsla Hörselnedsättning

(52)

3 Yrselsjukdomar ger kaskad av ofysiska symtom

Hippocampus

Medvetandet

Hjärnstammen Skräck (överlevnadsångest)

Tryckkänsla i huvudet/ över öronen Något är fel Kognitiva symtom Desorientering

(53)

(54)

3 Yrselsjukdomar ger kaskad av funktionella symtom

Vestibulärt utlöst hjärnaktivitet

(55)

efter en eller upprepade vestibulära störningar

(56)

påverkat medvetande Kontakt med nervsystem

som man inte är ska ha kontakt med

(57)

efter en eller upprepade vestibulära störningar påverkat medvetande

Över-bevakning av huvudrörelser

Över-bevakning av balansprestation

Ökad vaksamhet-Minskat kroppssvaj

(58)

Undviker huvudrörelser

Undviker sova plant

(59)

Ökad vaksamhet-Minskat kroppssvaj

Undviker huvudrörelser

Undviker sova plant

Fobiskt undvikande av allt Stela ömmande nackmuskler

Förhöjd muskeltonus

(60)

3 Yrselsjukdomar medför kaskad av fysiska, ofysiska och funktionella symtom nätverk

Kognitiva symtom Desorientering

Diffus ostadighet Eftersläpning

Värk nackmuskler Tryck- bomullskänsla

Något är fel

Tinnitus

Hörselnedsättning Fyllnadskänsla

Skräck….

Överbevakning

Undvikande hållning

Eftersläpning Desorientering

Diffus ostadighet

(61)

4 Yrselsjukdomar medför stor variation av individuella symtom nätverk

Svårt fokusera Illamående Blodtrycksfall kallsvett Trötthet Balansstörning Kognitiva symtom Desorientering

Något är fel

Tinnitus

Skräck….

Överbevakning

Diffus ostadighet

(62)

4 Yrselsjukdomar medför stor variation av individuella symtom nätverk

Kognitiva symtom Desorientering

Något är fel

Tinnitus

Skräck….

Överbevakning

Diffus ostadighet

(63)

4 Yrselsjukdomar medför stor variation av individuella symtom nätverk

Svårt fokusera Illamående Blodtrycksfall kallsvett Trötthet Balansstörning Kognitiva symtom Desorientering

Något är fel

Tinnitus

Skräck….

Överbevakning

Diffus ostadighet

(64)

5 Yrselorsaker förändras med tiden

tid invaliditet

Fysiska symtom

Ofysiska symtom

(65)

(Vestibulär) Kontrollförlust

tid invaliditet

Fysiska symtom

Ofysiska symtom Funktionella symtom

(66)

tid invaliditet

Fysiska symtom

Ofysiska symtom

Funktionella symtom

(67)

tid invaliditet

Fysiska symtom

Ofysiska symtom funktionellaFunktionella symtom

(68)

tid invaliditet

Fysiska symtom

Kontrollbejakande personlighet Medfödd vestibulär känslighet

(69)

tid invaliditet

Fysiska symtom

Vårdgivare 1 vårdgivare 2 vårdgivare 3

(70)

tid Fysiska symtom

vårdgivare 3

En förtvivlad kvinna söker dig som dagens sista patient. Hon uppger daglig kristallsjuka sedan 2 månader.

Kan inte arbeta, måste undvika alla huvudrörelser och klarar bara att sova sittande.

ST: Blodtryck, neurologstatus, gångtest, EKG, blodprover ua. Ömmande stela nackmuskler.

Vilken är din handläggning?

• remiss fysioterapi för Epleys manövrar

• remiss fysioterapi för behandling av nacken

• remiss MR hjärna

• remiss MR nacke

• undersöker patient-reaktioner i olika lägestester

• undersöker ögonrörelser i olika lägestester

• noggrann anamnes: när och hur började symtomen och hur har de utvecklats sedan dess

(71)

6 Enbart anamnes otillförlitligt diagnostiskt verktyg

(72)

6 Enbart anamnes otillförlitligt diagnostiskt verktyg

Patient

• ändrar och anpassar berättelsen

• präglas av egna föreställning och oro

• beskriver invaliditet hellre än symtom

• söker re-assurance om ofarlighet

• Yrselsjukdomar medför stor symtomspridning

Vårdgivare

• Yrselanamnes kräver kunskap,

erfarenhet, tid, närvaro, riskvillighet

• Låta patient berätta eller strukturera

(73)

7 Vestibulära systemet undersöks inte - teknikbrist och tolkningsovana

(74)

7 Vestibulära systemet undersöks inte - teknikbrist och tolkningsovana

Limbiska systemet Hippocampus

Ögonens rörelser

Hjärnstammen

Upprätthållande muskulatur Medvetandet

(75)

Demonstration Vestibulo-okulär-reflex VOR Vestibulära sjukdomar medför patognomona fynd av ögonrörelser

förväntade normala ögonrörelser =Normalt eller avvikande sjuka ögonrörelser (=Sensorisk mismatch) =Yrselorsak

7 Vestibulära systemet undersöks inte - teknikbrist och tolkningsovana

(76)

Enligenligt

al vestibulär störning

Orsaker till yrsel- och balansstörning utan samtidiga neurologiska symtom

Rubbade ögonrörelser avslöjar alla vanliga och alla viktiga yrselorsaker t e x stroke och andra skador i det centrala nervsystemet.

(77)

Enligenligt

Central vestibulär störning

Rubbade ögonrörelser avslöjar alla vanliga och alla viktiga yrselorsaker t e x stroke och andra skador i det centrala nervsystemet.

Vanliga o. viktiga yrselsjukdomar medför diagnostiska ögonrörelser

(78)

8 Timingproblem för att fånga diagnostiska ögonrörelser

Svårt att få undersökningstid vid episodiska yrselanfall minuter-timmar-dygn

Kl 05.30:

Lägesrelaterad yrsel

Kl 15.30:

ingen lägesrelaterad yrsel

(79)

8 Timingproblem för att fånga diagnostiska ögonrörelser

Svårt att få undersökningstid vid episodiska yrselanfall minuter-timmar-dygn

Kl 05.30:

Lägesrelaterad yrsel

Kl 15.30:

ingen lägesrelaterad yrsel

(80)

9 Sjukvårdssystemets incitament och organisation

(81)

Enligenligt

Central vestibulär störning

VNS VNG VHIT SVV VEMP

VNG Saccad

VNG Följerörelser VNG Blickhållning

Teknik för analys av ögonrörelser

(82)

Enligenligt

al vestibulär störning

VNS VNG VHIT SVV VEMP

VNG Saccad

VNG Följerörelser VNG Blickhållning

ingen spridning i svensk sjukvård

Teknik för analys av ögonrörelser

(83)

Enligenligt

Ersättningssystemets

20

(84)

(85)

Enligenligt

Invärtesmedicin Neurologi ÖNH

(86)

Enligenligt

Tvärvetenskaplighet Längre besök

Akuttider

Analys av ögonrörelser

(87)

Enligenligt

10 Oro för allvarlig sjukdom

Rädsla för allvarlig sjukdom Rädsla för allvarlig sjukdom

Vårdgivare Patient

(88)

Skräckslagen

Ingen aning

Vårdgivare Patient

(89)

Enligenligt

Skräckslagen

Ingen aning

Rädsla för allvarlig sjukdom Rädsla för allvarlig sjukdom

Medicinskt omotiverad överutredning

Vårdgivare Patient

Går från läkare till läkare

söker diagnos re-assurance

(90)

Medicinskt omotiverade utredningskaruseller mycket vanligt

(91)

11 Yrsel-managementets risker

Vårdgivarens kontrollförlust över konsultationen

Anamnes Undersökning Diagnosformulering och utredning

(92)

11 Yrsel-managementets risker

Anamnes Undersökning Diagnosformulering och utredning

Detaljerad utfrågning..

-av somatiserande pat -när yrsel är ångest ..kan upplevas

integritetskränkande ..riskerar ilska

..riskerar längre konsultation

Lägestester och re-positionsmanövrar utan samtidig

analys av ögonrörelser..

..riskerar kräkning, ångest ..riskerar ännu mera yrsel

”Din yrsel beror på ångest”

”Jag har ingen aning”

Utredning, sjukskrivning, diagnos Som ej följer pat förväntningar

..riskerar ilska

..riskerar längre konsulation

..riskerar patienten söker annan vårdgivare Strategier för att minska risker

Bäst att inte fråga närmare

Undvik lägestestning och manövrar Hänvisa till webbsidor ”prova själv”

Remittera till sjukgymnast Undvik formulera diagnos /nämn ej ångest Erbjud yvig utredning o neuroradiologi Sjukskriv länge

(93)

Enligenligt

12 Kunskap om de vanligaste yrselsjukdomarna inte spridd

(94)

12 Kunskap om de vanligaste yrselsjukdomarna inte spridd

kan öppna för alternativa

föreställningar om yrselorsaker

(95)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Illustrerande patientfall

Sammanfattning

De vanligaste och viktigaste yrselsjukdomarna

beror på fysiska felimpulser i balanssinnet ”Sensorisk mismatch”

Tillförlitligaste diagnostiken: Analys av ögonrörelser. Vid rätt tillfälle

För effektiv behandling: Analysera noga vad som behöver behandlas

Vi behöver förhålla oss till minst 12 anledningar som gör yrsel svårt

Sammanfattning

(96)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Varför?Yrsel är svårt

Tack för uppmärksamheten!

(97)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

(98)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Varför?Yrsel är svårt

(99)

Patientfall

tid Fysiska symtom

vårdgivare 3

En förtvivlad kvinna söker dig som dagens sista patient. Hon uppger daglig kristallsjuka sedan 2 månader.

Kan inte arbeta, måste undvika alla huvudrörelser och klarar bara att sova sittande.

ST: Blodtryck, neurologstatus, gångtest, EKG, blodprover ua. Ömmande stela nackmuskler.

Vilken är din handläggning?

• remiss fysioterapi för Epleys manövrar

• remiss fysioterapi för behandling av nacken

• remiss MR hjärna

• remiss MR nacke

• undersöker patient-reaktioner i olika lägestester

• undersöker ögonrörelser i olika lägestester

• noggrann anamnes: när och hur började symtomen och hur har de utvecklats sedan dess

(100)

4.

3.

2.

1.

.

(101)

(102)

örats- balansorganens- och hjärnans sjukdomar

Illustrerande patientfall

Ökad spridning av tekniska hjälpmedel för analys av ögonrörelser Ökad kunskapen om vanliga yrselsjukdomar

Öka förmågan att tolka diagnostiska ögonrörelser eller outsourca analysen till nån som kan