Endoskopi. Fredrik Swahn. Ansvarig för endoskopiska verksamheten vid Kirurgiska kliniken Skånes Univeristetssjukhus Lund

Endoskopi

Fredrik Swahn

Ansvarig för endoskopiska verksamheten vid Kirurgiska kliniken

Skånes Univeristetssjukhus Lund

Vem talar?

• 59 år

• Allmänkirurg

• 14 år på Karolinska Universitetssjukhuset

• 7 år på Skånes Universitets- sjukhus Lund

• Ansvarig för kirurgklinikens endoskopi

Fredrik Swahn, Abbey Road 2017

Vad är hett inom endoskopi 2022?

• Artificiell intelligens (AI)

• EUS och stentning

• …. mycket annat som vi inte hinner med

Klassisk endoskopi

Enskopisten:

• detekterar

• karaktäriserar

• konkluderar

• …och tar beslut

Artificiell intelligens

Första generationerna av AI har

passerats och utvecklingen går vidare

Artificiell intelligens inom endoskopin

Första generationen

• Separata bildskärmar (endoskopi och AI-skärm)

• Tidsförskjutning

• Tidsödande

• Hög grad av falskt positiva markeringar

• Heterogena system

Det finns dock ett problem vi inte har löst med klassik endoskopi när det gäller screening

• Variationen mellan endoskopister varierar stort

Low detectors finner 75% färre neoplastiska lesioner jämfört med High detectors [1]

• Adenoma detection rate (ADR)

Var fjärde neoplastisk lesion missas [1, 2]

1. Zhao S, et al. Gastroenterology 2019; 156: 1661-1674 2. Kaminski MF, et al. Endoscopy 2017; 49: 378-397

Dum Romae consulitur, Saguntum expugnatur

Medans Rom slösar tid på diskussion, stormas (staden) Saguntum (och får ingen hjälp)

• Bättre grafiska

lösningar (interface)

• Real tid

• På samma skärm markeras lesioner

• Bättre sensitivitet (inkl. PPV och NPV)

Samtidigt som senaten i antika Rom – som diskuterade ovidkommande frågor – stormades den antika staden Saguntum (Spanien) av Karthagerna (219 fvt)

Vem behöver artificiell intelligens?

Cogito ergo sum

Inte jag – tänker bäst

själv Allt var

bättre förr! Z

Hur fungerar AI i en klinisk endoskopisk miljö?

• Computer-aided polyp detection (CADe)

• Computer-aided polyp diagnosis (CADx)

• Computer-aided polyp monitoring (CADm)

Byrne MF, et al. Gut 2019; 68: 94-100

Repici A, et al. Gastroenterology 2020; 159: 512-520 Wang P, et al. Gut 2019; 68: 1813-1819

Berzin TM, et al. Gastrointest Endosc 2020; 92: 951-959

Metaanalys av 5 RCT (kinesiska)

(Barua I, et al. Endoscopy 2021; 53: 277-284)

(2210 vs. 2163 patienter)

koloskopi+AI

koloskopi

• Adenoma detection rate (ADR): 29% (22.2%-37.0%) vs. 19% (12.7%-25.9%)

• Polyp detection rate (PTR): 45% (41.1%-49.8%) vs. 31% (26.5%-34.6%)

• Dock ingen statistisk skillnad vad gäller upptäckt av avancerade adenom

(medeltal 0.03 fall i varje grupp)

Wang P, et al. Gut 2019; 68: 1813-1819

Wang P, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:343-351 Gong D, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:352-361 Su JR, et al. Gastrointest Endosc 2020; 91: 415-424

Liu W, et al. Saudi J Gastroenterol 2020; 26: 13-19

Hur skall man tolka metaanalysen

• Med artificiell intelligens ökar man adenoma detection rate (ADR) med 52%

• Med artificiell intelligens ökar man i medel adenomantalet per koloskopi (APC-rate) med 78%

• Träffsäkerheten var också god - med hänsyn att man inte fick några falskt positiva resultat d.v.s. inga meningslösa resektioner

• Det var främst de mindre polyperna (<5mm) som stod för skillnaden – inte de större eller avancerade. Så frågan är om man skall se skillnaden som tekniskt relevant eller kliniskt relevant

• Studien var ”underpowered” för att avgöra om det förelåg en skillnad avseende avancerade lesioner

Den första Europeiska RCT

(Repici A, et al. Gastroenterology 2020; 159: 512-520)

(685 patienter 1:1)

koloskopi+AI

Koloskopi

• Adenoma detection rate (ADR): 54.8% vs. 40.4%

• RR 1.3 [95% CI 1.14 – 1.45]

• Adenoma detected/colonoscopy ^(medelv.): 1.07 ± 1.54 vs. 0.71 ± 1.20

• Adenom >5mm <10mm: 10.6% vs. 5.8%

• Ingen skillnad mellan grupperna avseende de som blev föremål för resektion (26% vs. 28.7%).

Varför blir det bättre med artificiell intelligens?

• När du blir trött – fortsätter AI att detektera?

• När det signalerar – stannar man upp och tittar efter mer noggrant?

• Hjälper AI-tekniken medelendoskopisten mer än experten?

Finns det mer att hämta från AI-tekniken

• Att vara behjälplig med dokumentation av

endoskopiberättelse

• Administration

• Samla uppgifter till kvalitetsregister

• Samla uppgifter för forskning

Citat från filmen 2001: A Space Odysseey Den alltänkande datorn HAL 9000

Nu till något helt annat

• Endoskopiskt ultraljud

• En utveckling som pågått sedan 1990-talet

EUS diagnostic med FNA/FNB

Dr. Peter Vilmann

Ett nytt kapitel skrivs inom endoskopin

• Att avlasta slutna utrymmen och gångsystem via transmural

access

• Pseudocysta

• Gallvägar

• Gallblåsa

• Gastro-jejunal stomi

• Att utföra ablation

• Att utföra nervblockad

• Att markera tumörområde

Lumen –apposing Metallic Stens (LAMS) -

första generationen av EUS-terapeutiska instrument

• Primärt för att dränera pseudocystor

• Gallblåsa

• Gallgång

• Gastro-jejunal stomi

Kenneth F Binmoeller Diatermitråd

(högeffektiv)

Den inre kragen frisätts

Den yttre kragen frisätts

EUS-assisterad transgastro-cystisk dränering

Hot-Axios systemet

EUS-assisterad gallgångsavlastning

EUS-assisterad gallgångsavlastning

EUS-assisterad gallgångsavlastning

EUS-assisterad gallgångsavlastning

Metallstent, Giovor, Taewoong

EUS-assisterad gallgångsavlastning

EUS-assisterad gallgångsavlastning

Hot Spaxios (Taewoong)

Hot Axios (Boston Scientific)

EUS-assisterad gallgångsavlastning

EUS-assisterad gallgångsavlastning

Jämförelse mellan transmural och transpapillär (ERCP) dränering

• Transpapillär (ERCP ) hade högre lyckande frekvens och färre

komplikationer [1]

• Ingen skillnad [2]

1. MA Kahn, et al. Dig Dis Sci. 2016;61:684-703

2. MA Khashab, et al. Gastrointest Endosc. 2013;78:734-741

EUS-koledochoduodenostomi vs.

EUS-hepatikogastrostomi

• Samma grad av tekniskt lyckade procedure

• 90,4% - 100% vs. 84% - 100%

• Samma grad av kliniskt lyckade fall varierar mellan studier

• 82% - 100% vs. 77% - 100%

• Komplikationer: 9,5 – 35,6% vs. 9,3% - 32%

• Svårare/längre inlärningskurva för hepatiko-gastrostomi (+komplikationer)

V Dhir, et al. Dig Endosc. 2014; 26: 430-435

K Kawakubo, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014;21: 328-334 K Gupta, et al. J Clin Gastroenterol. 2014;48:80-87

Extrahepatisk eller intrahepatisk väg för att göra EUS-assisterad rendezvous ERCP

• Likvärdigt avseende tekniskt lyckade procedurer

• Mer upplevd smärta efteråt, längre

tidsåtgång och vårdtid för intrahepatisk procedur

V Dhir, et al. United European Gastroenterol J. 2013;1:103-108 MA Khashab, et al. Endosc Int Open. 2016;4:E487-496

Vilken stent: plast eller metall

• Metallstent har längre öppethållande

• Metallstent håller tätt (galläckage)

• Enkelt utförande system (one step solution)

MA Khashab, et al. Endosc Int Open. 2016;4:E487-496

Vilka komplikationer dominerar

• Övergripande komplikationer UNS: 23%

• Blödning: 4%

• Galläckage: 4%

• Pneumoperitoneum: 3%

• Stentmigration: 2,7%

• Kolangit: 2,4%

• Smärtor: 1,5%

• Peritonit: 1,5%

Att adressera gallvägarna via duodenum är oftast säkrast – kortare väg som anatomiskt ligger retroperitonelat

K Wang, et al. Gastrointest Endosc. 2016;83:1218-1227 MA Kahn, et al. Dig Dis Sci. 2016;61:684-703

ERCP vs. EUS assisterad biliär dränering

Metaanalys av 5 studier (3 RCT + 2 obs) sammanlagt 361 patienter

(OR = 1.12; 95% CI = 0.40–3.19; I² = 0%, Cochran's Q test P = 0.66) Ingen signifikant skillnad mellan EUS och ERCP

Teknisk framgång

G Kakked, et al. Endosc Ultrasound 2020;9: 298-307

Klinisk framgång

Ingen signifikant skillnad mellan EUS och ERCP

G Kakked, et al. Endosc Ultrasound 2020;9: 298-307

ERCP vs. EUS assisterad biliär dränering. (forts.)

Metaanalys av 5 studier (3 RCT + 2 obs) sammanlagt 361 patienter

Komplikationer (alla)

Komplikation – akut pankreatit)

Ingen pankreatit i EUS-gruppen jfr med ERCP 8% (95% CI: [1%–14%]) G Kakked, et al. Endosc Ultrasound 2020;9: 298-307

EUS-assisterad avlastning vs. PTC

• Likvärdig lyckad teknisk procedur: 86% -100% vs. 46% -100%

• Likvärdig lyckad klinisk procedur: 62% - 100% vs. 46% - 100%

• Dock har EUS-avlastning lägre grad av komplikationsrisk och behov av reintervention: 7% - 15% vs. 25% - 54%

• Betyder det att man skall välja EUS-assisterad avlastning före PTC?

PTC ett tredjehandsalternativ?

TH Lee, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:1011-1019

Men ERCP och PTC är fortfarande #1

• Preoperativa (resektabla tumörer) avlastningar

• Hilustumörer (Bismuth

Corlette III-IV) kan vara svårt att göra med ERCP och där kan PTC-teknik fortfarande vara det bästa alternativet

J Dahr, et al. Clin J Gastroenterol. 2022 (print ahead)

Hur viktigt är det att få adekvat palliativ dränering?

• Riktvärde: att få avlastning som är > 50% av levervolymen

• Men med bättre onkologisk behandlingsarsenal så kommer vårt uppdrag att bli mer krävande att få

patienten såpass anikterisk att onkologisk behandling kan fortsätta

• Behovet av reintervention kommer att öka

• Möjlighet till hybrid-varianter (ERCP, PTC, EUS) är viktigt att ha i arsenalen

Algoritm för avlastning

– om man har EUS-kompetens av högsta kaliber tillhanda

Icke operabel malign striktur Koledochus

striktur Hilus striktur

Papillen

tillgänglig ERCP försök

ERCP inkomplett EUS hep-gast EUS hep-duod ERCP+EUS

EUS hep-gast EUS hep-duod

Nej Ja

ERCP försök D1

tillgänglig

Nivå för hinder

Hög distal Låg distal EUS hep-gast

EUS antgr stent

EUS rendezvous EUS hep-gast

EUS koled-duod EUS rendezvous EUS hep-gast ja

nej

misslyckad

misslyckad

J Dahr, et al. Clin J Gastroenterol. 2022 (print ahead)

0200400600800 Antal

Skaraborgs sjukhus Falköping

SÄS Skene

Norrtälje sjukhus

Torsby sjukhus

Lycksele Lasarett

Lindesbergs lasarett

Ersta sjukhus

Visby lasarett

Ystad lasarett

Skellefteå lasarett

Västerviks sjukhus

Hallands sjukhus Halmstad

Kungälvs sjukhus

Mora Lasarett

Värnamo sjukhus

Södertälje sjukhus

Norrlands universitetssjukhus

Hallands sjukhus Varberg

Hudiksvalls sjukhus

SU/Östra sjukhuset Göteborg

Nyköpings lasarett

Mälarsjukhuset

Östersunds sjukhus

Höglandssjukhuset Eksjö

Centralsjukhuset Kristianstad

Vrinnevisjukhuset Norrköping

Blekingesjukhuset

Länssjukhuset Ryhov

Länssjukhuset i Kalmar

Falu lasarett

Capio St Görans Sjukhus

Västerås sjukhus

Gävle sjukhus

Sundsvalls sjukhus

Helsingborgs lasarett

Universitetssjukhuset Örebro

Centralsjukhuset Karlstad

Sunderby sjukhus

Universitetssjukhuset Linköping

Centrallasarettet Växjö

Norra Älvsborgs Länssjukhus

Danderyds sjukhus

SUS Malmö

Akademiska sjukhuset Uppsala

Skaraborgs sjukhus Skövde

Södersjukhuset

SÄS Borås

SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

SUS Lund

Karolinska Universitetssjukhuset

Number of ERCP per hospital 2020 2019 800

600

400

200

0

GallRiks 2020 Sjukhus med EUS

För att sammanfatta – vi har en utmaning

• ERCP är en väletablerad procedur – i Sverige finns 180 utförare

• ERCP på malign indikation inbegriper drygt 1200 patienter/år

• EUS utförs på 17/70 kliniker

• Idag kan det finnas ett 20-25 endoskopister som utför EUS

• Men hur många kan utföra avancerad EUS-assisterad terapi???

Hur blir man en ERCP-ist & EUS-ist?

• Finns ingen officiell utbildning

• Att finna sin egen väg

• Mästare - gesäll utbildning

• Accreditering?

Hur svårt är det att lära sig terapeutisk EUS

• Inlärningstrappa för terapeutisk EUS

EUS med

Gastro-enterisk anastomos EUS med

Bilio-gastro -duodenal dränage EUS med

kolecysto-gastro -duodenal

dränage

EUS med

Gastro-pseudocyst dränage

EUS med punktion

Utbilningstrappa för interventions-EUS enligt ESGE 2021

ERCP versus EUS

Mr. ERCP & Miss EUS

Mr PTC

Gartner Hype Cykle. (hajp-kurvan)

• För att sammanfatta:

• AI endoskopi och EUS-avlastning har kommit för att stanna

• Vilken klinisk plats är osäker

Ett nationellt kvalitetsregister för EUS

Intervention som är förenad med:

• Komplikationer

• Kostnader och resurser

• Utbildning och kompetens

• Överlevnad och morbiditet

• Och Sverige kan bidra – för register är vi världsledande på

Tack för ordet – och är nu öppen för frågor