• No results found

Vård- och omsorgsförvaltningen BLANKETT FÖR INKOMSTUPPGIFT FÖR BERÄKNING AV AVGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Vård- och omsorgsförvaltningen BLANKETT FÖR INKOMSTUPPGIFT FÖR BERÄKNING AV AVGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG"

Copied!
2
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Ludvika kommun

Hemsida

www.ludvika.se

E-post

vard.omsorg@ludvika.se

Organisationsnr

212000-2270

Postadress

771 82 Ludvika

Besöksadress

Biskopsvägen 10 771 51 Ludvika

Telefon

0240-860 00

Fax

0240-868 99

Bankgiro

467-5088

PlusGiro

12 45 30-7 Vård- och omsorgsförvaltningen

BLANKETT FÖR INKOMSTUPPGIFT FÖR BERÄKNING AV AVGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG

Sida

1(2)

Skickas till:

Ludvika kommun

Vård- och omsorgsförvaltningen 771 82 Ludvika

För att vi ska kunna göra en beräkning av din avgift baserat på din inkomst behöver du/ni fylla i denna blankett. Blanketten skickas tillbaka inom 14 dagar. Denna blankett behöver skickas in årligen för att uppgifterna ska vara aktuella.

Du kan välja att avstå från att lämna inkomstuppgifter och accepterar då att betala full avgift enligt kommunens taxa och behöver därmed inte skicka in blanketten.

Egna uppgifter Make/Maka/Sambo

Personnummer Personnummer

Namn Namn

Civilstånd

Gift/registrerad partner ☐ Sambo ☐ Ensamstående ☐

Pensionsinkomster

(ange inkomst före skatt, bruttobelopp) Egna uppgifter Make/Maka/Sambo Garantipension, tilläggspension, allmän

pension, PPM, änkepension,

äldreförsörjningstöd, sjukersättning, livränta

Inhämtas av kommunen från

försäkringskassan Inhämtas av kommunen från försäkringskassan

SPV (statlig pension)

kr/mån kr/mån kr/mån

kr/mån

Alecta ☐ AMF ☐

kr/mån kr/mån

KPA/Skandia

kr/mån kr/mån

Övriga pensioner t.ex. privat (ange vilka)

kr/mån kr/mån

Utlandspension

kr/mån kr/mån

Övriga inkomster

(ange belopp före skatt, bruttobelopp) Egna uppgifter Make/Maka/Sambo Andra inkomster t.ex. Lön, AFA, arvoden

kr/mån kr/mån

Försörjningsstöd

kr/mån kr/mån

Inkomst av kapital

(ange belopp före skatt, bruttobelopp) Egna uppgifter Make/Maka/Sambo Överskott av bankränta senaste årsskiftet -

inkomstränta kr/år kr/år

Underskott av bankränta (t.e.x. banklån)

senaste årsskiftet – utgiftsränta kr/år kr/år

(2)

2 Boendekostnad lägenhet

Lägenhetshyra

kr/mån

Bostadstillägg/Bostadsbidrag

Jag/vi har sökt bostadstillägg/bostadsbidrag ☐ Jag/vi har inte sökt bostadstillägg/bostadsbidrag ☐

Redovisning av boendekostnad i villa (ska kunna styrkas)

Fastighetsbeteckning Taxeringsvärde Boyta (m2)

☐ Jag kan inte uppge boendekostnad utan väljer att få den beräknad enligt Pensionsmyndighetens schablon.

För att kunna göra beräkningen måste ovanstående fyllas i.

Uppvärmning el/olja/ved m.m. (ej hushållsel)

kr/mån Sopor/vatten

kr/mån Villaförsäkring

kr/mån Underhållskostnader (godtagbart belopp 5000:-/år)

417 kr/mån Summa boendekostnad villa

kr/mån

Kostnad för god man som betalas av den enskilde Kopia på senaste arvodesbeslut ska bifogas

kr/mån

Jag försäkrar att lämnade uppgifter är korrekta och kompletta. Jag tillåter att uppgifter hämtas från försäkringskassan och skattemyndigheten och är medveten om att uppgifterna kan komma att kontrolleras av kommunen.

Underskrift

Ort och datum Ort och datum

Namnteckning egen Namnteckning make/maka/sambo

Namnförtydligande Namnförtydligande

Jag medger samtidigt att mina personuppgifter registreras och hanteras i enlighet med Dataskyddsförordningen (EU) 2016/679, Dataskyddslagen (2018:218) och Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). För mer information, besök www.ludvika.se/gdpr

Postmottagare (Om du vill att bl.a. fakturan ska gå till annan än sökanden)

Namn Gatuadress

Telefonnummer Postnummer- och ort

Relation

Anhörig ☐………. God man ☐ Annan ☐………..

Behjälplig

Ort och datum Namnförtydligande

Namnteckning Telefonnummer

References

Related documents

Stöd- och hjälpinsatser av behandlingskaraktär medför inte något kostnadsansvar för individen. Kommunen äger enligt 8 kapitlet 2 § socialtjänstlagen rätt att ta ut avgifter

Makar/sammanboende 19-64 år 4 963 kronor per person och månad Om du bor i särskilt boende reduceras ovanstående belopp med 200 kronor per månad eftersom hushållsel 200

Minimibeloppet kan fastställas till en lägre nivå om den enskilde inte har en utgiftspost som ingår i det angivna förbehållsbeloppet därför att kostnaden ingår i avgiften

Sjukhusvistelse för mamma och barn Minst 3 dygn, 300 kr/dygn, max 365 dygn Kristerapi/Psykologtjänster Max 10 besök. Vårdkostnadsersättning Upp till 1 pbb, längst i 1 år 47

Sjukhusvistelse för mamma och barn Minst 3 dygn, 300 kr/dygn, max 365 dygn. Kristerapi/Psykologtjänster Max

Avgiften är lika med avgiftsutrymmet, dock max högkostnadsskyddet: en tolftedel av 0,5392 x prisbasbeloppet eller max kommunens timkostnad, som räknas ut genom att

Du som har hemtjänst eller bor på ett särskilt boende betalar en avgift för de insatser du får i form av service, omsorg och stöd.. Hur mycket du betalar i omsorgsavgift beror på

Reglerna innefattade en högsta avgift för insatser i såväl ordinärt boende (hemvård/boendestöd) som korttid, särskilt boende, dagverksamhet och kommunal hälso- och